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Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2e édition© 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Chap i t re 19

Dyscrasies plasmocytairesA . Cotten, T . Facon, X . Leleu

Les dyscrasies plasmocytaires constituent une gamme de pathologies hématologiques de sévérité variable ayant en commun la prolifération, au sein de la moelle osseuse, d'un clone de plasmocytes anormaux sécrétant dans la plupart des cas une immunoglobuline monoclonale ou une chaîne légère (10-20 %) quantifiable dans le sang et/ou les urines (pic monoclonal) .

Gammapathie monoclonale de signification indéterminéeLa gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS pour Monoclonal Gammapathy of Undetermined Significance) représente la forme la plus fréquente des dys-crasies plasmocytaires . Elle est 100 fois plus fréquente que le myélome et est décelée chez 3 à 4 % de la population géné-rale après 50 ans . Elle est caractérisée par (HAS) : ■ une population plasmocytaire monoclonale médullaire

faible (< 10 %) ; ■ un pic monoclonal peu important (< 30 g/L) ; ■ la conservation des immunoglobulines polyclonales ; ■ son caractère asymptomatique ; ■ un faible risque d'évolution en myélome [106] . Celle-ci

est de 1 % par an . Ainsi, à 25 ans de suivi, un quart des patients développent un myélome .Elle nécessite une surveillance clinicoradiologique tous

les 12 à 24 mois, à vie .L'IRM du rachis et du bassin apporte des éléments

prono stiques intéressants . L'absence d'anomalie de la moelle osseuse s'accompagne en effet d'un risque évolutif très faible alors que la présence de lésions focales ou d'un aspect « poivre et sel » s'accompagne d'un risque plus important d'évolution

vers un stade plus grave de dyscrasie plasmo cytaire [8, 109] . Cependant, l'incidence élevée de cette gammapathie et le faible risque de transformation maligne rendent peu rai-sonnable la réalisation systématique d'une IRM chez tous ces patients . Elle pourrait en revanche être intéressante chez les patients présentant un risque évolutif plus élevé que les autres (présence d'une protéinurie de Bence Jones, diminu-tion du taux sérique des autres immunoglobulines, isotype IgA surtout > 20 g/L, élévation significative du dosage des chaînes légères libres sériques [sFLC]) . La TEP pourrait éga-lement s'avérer intéressante dans cette indication mais son utilisation n'est pas validée à ce jour [30] .

MyélomeLe myélome multiple (MM) ou maladie de Kahler est une hémopathie maligne incurable caractérisée par une proli-fération plasmocytaire monoclonale envahissant la moelle osseuse hématopoïétique . Cette prolifération s'accompagne, en général, de la sécrétion d'une immunoglobuline mono-clonale complète ou parfois seulement de la chaîne légère, qui peut être décelée dans le sang et/ou les urines .

Le myélome est précédé d'une MGUS (99 % des cas) (cf. supra) et/ou parfois d'un plasmocytome, solitaire ou mul-tiple, osseux ou des tissus mous . Son étiologie reste incon-nue et aucun facteur de prédisposition n'a pu être identifié (en dehors d'une exposition à de fortes doses de radiations ionisantes ou à des toxiques tels que les pesticides) . Des cas familiaux ont été rapportés mais ils sont exceptionnels [40] .

Le myélome est la conséquence de plusieurs événements oncogéniques chromosomiques et moléculaires concernant la lignée lymphocytaire B . Les plasmocytes présentent de

PLAN DU CHAP ITRE

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée . . . . . . . 633Myélome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633

Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634Signes cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634Diagnostic et formes cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636Formes particulières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640Évaluation pronostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641

Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643

« POEMS » syndrome . . . . . . . . . . . . . . . 643Amylose de type AL . . . . . . . . . . . . . . . 643Maladie des chaînes lourdes . . . . . . . . 644Macroglobulinémie de Waldenström . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645

Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645Cas particulier du syndrome de Schnitzler . . . . . . . . 645

634 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

nombreuses anomalies cytogénétiques dont aucune n'est spécifique . Le progrès le plus important dans la compré-hension de la physiopathogénie du myélome est venu de la mise en évidence de l'importance de la moelle osseuse (micro-environnement médullaire) dans le développement des cellules tumorales plasmocytaires, dans les mécanismes de survie et de prolifération mais aussi de résistance aux traitements anticancéreux . À ce titre, l'IL-6 joue un rôle pri-mordial dans la prolifération tumorale . Elle induit la diffé-renciation des cellules B en plasmocytes et inhibe leur mort par apoptose . C'est le facteur de croissance essentiel des cel-lules myélomateuses [18] .

ÉpidémiologieL'incidence du myélome multiple est de l'ordre de 4 à 5 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants dans les pays développés . Il représente 1 % de l'ensemble des cancers et 10 % des hémopathies malignes (soit 5 000 nouveaux cas/an en France) . L'incidence s'accroît avec l'âge et l'âge moyen au diagnostic est de 70 ans . Cependant, le myélome peut toucher des sujets plus jeunes (2,8 % des cas avant 40 ans) . Il existe une discrète prédominance masculine (1,1 à 1,5 homme pour 1 femme) .

La médiane de survie, longtemps de l'ordre de 2 à 4 ans, s'est allongée dans certains sous-groupes mais elle reste infé-rieure à 10 ans . Les décès sont le fait de complications infec-tieuses, rénales et de décubitus .

Signes cliniquesDécouverte fortuiteLe diagnostic de myélome est évoqué de plus en plus souvent chez des patients asymptomatiques (près d'un tiers des cas), par exemple lors d'un bilan biologique révélant une anémie normochrome normocytaire arégénérative, une augmenta-tion de la vitesse de sédimentation (liée à l'anémie et/ou au pic monoclonal), une dysglobulinémie monoclonale à l'élec-trophorèse des protéines sériques, plus rarement une hyper-calcémie, une insuffisance rénale, une hypoalbuminémie ou une protéinurie [53, 92] .

Altération de l'état généralLorsque le myélome est symptomatique, c'est souvent l'alté-ration de l'état général (asthénie notamment) et les douleurs osseuses qui dominent le tableau clinique .

Douleurs osseusesElles sont présentes au diagnostic chez 70 % des patients . L'infiltration plasmocytaire s'accompagne d'une résorption ostéoclastique très augmentée mais surtout d'une inhibition profonde de la fonction reconstructrice osseuse des ostéo-blastes [91, 95] . Les lésions osseuses sont la cause majeure de morbidité dans le myélome en raison des douleurs et de leurs fréquentes complications (fractures ou fissures patho-logiques, compression médullaire, hypercalcémie), parfois à l'origine de douleurs à distance des traitements .

Les douleurs sont sans horaire particulier et se déve-loppent rapidement, souvent à un endroit précis du sque-lette mais elles peuvent être diffuses . Elles sont volontiers

résistantes aux antalgiques de palier 1 . Elles touchent l'en-semble du squelette axial mais principalement les côtes, le rachis et le bassin .

Le site de fracture spontanée le plus fréquent est le rachis (55 à 70 % des cas), particulièrement lombaire et thoracique bas [58] . Les tassements vertébraux peuvent être graves, rai-son pour laquelle ils ne doivent pas être confondus avec les tassements entrant dans le cadre d'une ostéoporose bénigne . Les autres sites fréquents de fracture incluent le fémur, le bassin, les côtes et l'humérus .

Signes cliniques liés aux cytopénies touchant les lignées hématopoïétiques■ Un syndrome anémique (asthénie, pâleur, tachycardie,

dyspnée d'effort) est un motif de découverte fréquent de la maladie . Le mécanisme de cette anémie de type normocytaire normochrome arégénérative est de cause multifactorielle [66] . Les cytopénies liées à l'insuffisance médullaire sont tardives dans l'évolution de la maladie .

■ Un syndrome hémorragique peut être secondaire à une thrombopénie, une thrombopathie induite par l'hyper-protidémie et des troubles de la coagulation induits par les propriétés de l'immunoglobuline monoclonale .

Syndrome d'hypercalcémieIl est essentiellement lié à l'hyperostéoclastose . Un tableau cli-nique d'hypercalcémie (anorexie, douleurs abdominales, consti-pation puis nausées, syndrome polyuropolydipsique, déshydra-tation notamment) révèle le myélome dans près de 20 % des cas .

Atteintes neurologiquesLes compressions médullaires et radiculaires sont essentielle-ment liées au tassement vertébral et/ou à l'épidurite, plus rare-ment à l'infiltration leptoméningée ou à un hématome [28] . Des atteintes des nerfs périphériques peuvent également s'ob-server [111] . Il s'agit le plus souvent d'une polyneuro pathie sensitive plus ou moins associée à des douleurs de type neu-ropathique . Elles peuvent être d'origine iatrogène (traitement par thalidomide ou bortézomib) ou liées à d'autres étiologies, notamment dans le cadre d'une amylose AL .

Syndrome infectieuxToute fièvre témoigne a priori d'un état infectieux, dont le traitement est urgent . L'infection est présente au diagnostic chez environ 10 % des patients, les infections récidivantes à pneumocoques restant une circonstance de découverte clas-sique et grave [11, 88] . Elle demeure la première cause de décès (dans 20 à 50 % des cas) . Elle est favorisée par le déficit des immunoglobulines polyclonales, la neutropénie induite par la chimiothérapie et l'utilisation des glucocorticoïdes . Les localisations les plus fréquentes sont pulmonaires et urinaires .

Syndrome d'insuffisance rénaleL'insuffisance rénale est multifactorielle (protéinurie de Bence Jones, hypercalcémie, déshydratation, iatrogénie) et de type tubulaire, à la différence de l'amylose AL où le profil est glomérulaire [11, 24] .

Chapitre 19 . Dyscrasies plasmocytaires 635

Complications thromboemboliquesElles intéressent 3 à 10 % des patients et sont multifacto-rielles mais surtout liées à l'utilisation des IMID (drogues immunomodulatrices) [39] .

Syndrome d'hyperviscositéIl est exceptionnel, surtout observé dans les myélomes à IgA et IgM .

Ostéonécrose aseptiqueElle intéresse la mâchoire (complication du traitement par biphosphonates) [32] et la hanche et/ou l'épaule (corticothé-rapie) .

Diagnostic et formes cliniquesLe diagnostic de myélome multiple repose sur deux critères : ■ en premier lieu la présence d'une plasmocytose médullaire

supérieure à 10 % ; ■ mais aussi la présence d'une immunoglobuline mono-

clonale dans le sérum et/ou les urines, quelle que soit sa concentration .Le myélogramme par ponction et aspiration médullaire

(sternale ou iliaque) constitue donc l'examen de référence pour poser le diagnostic de myélome . Il permet de détecter une infil-tration plasmocytaire quantitativement en excès (≥ 10 %) et qui très souvent présente aussi des anomalies morphologiques (qualitativement anormale) . Le matériel médullaire permet également l'analyse cytogénétique réalisée à visée pronostique .

Le caractère symptomatique du myélome dont dépend l'indication du traitement repose sur l'existence de symp-

Tableau 19.1 Classification du myélome et dyscrasies a

Forme clinique Clinique/Critères CRAB

MGUS Pas de symptôme clinique

Myélome indolent Pas de symptôme clinique ou d'atteinte d'o

Myélome symptomatique

Symptômes cliniques avec au moins une attd'organe

Maladie des dépôts de chaînes légères, de chaînes lourdes ou des deux

Souvent associée à un myélome indolentSouvent une atteinte d'organe essentiellemrénale

Plasmocytome et localisations extramédullaires

Localisation unique (parfois multiple) de plabiopsie du plasmocytome et moelle osseuserachis et du bassin sans autre lésion (à l'exceabsence de critères CRAB et TEP-TDM sans a

Syndrome POEMS Présence d'un désordre plasmocytaire monà au moins une des anomalies suivantes : osendocrinopathie, œdèmes, modifications c

tômes cliniques ou d'une atteinte d'organe définie par au moins une des anomalies suivantes (critères CRAB) : ■ C : hypercalcémie ; ■ R : insuffisance rénale ; ■ A : anémie ; ■ B : atteinte osseuse (Bone) .

Les critères de classification du myélome et dyscrasies apparentées ont été définis par l'International Myeloma Working Group (tableau 19 .1) [106] .

Myélome indolentIl se caractérise par un pic monoclonal supérieur à 30 g/L, une plasmocytose médullaire supérieure à 10 % mais aucun signe d'activité selon les critères CRAB (asympto-matique) . Le taux de transformation en myélome symp-tomatique est de 10 % par an les 5 premières années, 3 % par an les 5 années suivantes, puis de 1 à 2 % par an les 10 ans suivants [54] . L'électrophorèse des protéines sériques de ces patients doit être contrôlée très régulière-ment, au moins annuellement . Un bilan radiographique et une IRM du rachis et du bassin sont aujourd'hui recommandés pour identifier les myélomes avec lésions osseuses asymptomatiques cliniquement, donc considé-rées à tort comme indolents .

Myélome symptomatiqueIl se caractérise par une plasmocytose médullaire supérieure à 10 %, un pic monoclonal supérieur à 30 g/L et l'existence d'au moins un critère CRAB, condition nécessaire pour entreprendre un traitement (tableau 19 .1) .

pparentées [106].

Critères diagnostiques

Immunoglobuline monoclonale < 30 g/L si IgGetplasmocytose médullaire < 10 %

rgane Immunoglobuline monoclonale > 30 g/L si IgG ou IgA ou IgD monoclonaleet/ouplasmocytose médullaire ≥ 10 %

einte Immunoglobuline monoclonale dans le sérum et/ou les urineset/ouplasmocytose médullaire ≥ 10 %

ent

smocytes monoclonaux osseux ou tissulaires confirmée par normale (absence de plasmocytes monoclonaux) et IRM du ption de l'atteinte unique si rachidienne ou pelvienne) et utre lésion hypermétabolique

oclonal et d'une neuropathie périphérique associée téosclérose, maladie de Castleman, organomégalie,

utanées, œdème papillaire


Fig. 19.2 Myélome : présence de deux lacunes fémorales infra-centrimétriques « à l'emporte-pièce » érodant la face endostée de la corticale.

Encadré 19.2 Principales lésions associées à des scallopings endostés de la corticale

�Enchondrome/chondrosarcome�Myélome/plasmocytome�Histiocytose langerhansienne

ImagerieRadiographiesElles sont indispensables lors du bilan initial [25, 26] mais elles ne permettent d'identifier que les lésions osseuses macroscopiques (30 à 50 % de perte osseuse) . Le bilan com-prend des radiographies du crâne, du rachis complet, du gril costal, du bassin, des humérus et des fémurs . Une douleur osseuse brutale justifie à tout moment la réalisation d'une nouvelle radiographie du site douloureux .

On recherche (encadré 19 .1) [117] : ■ de multiples lésions ostéolytiques arrondies ou ovalaires

de taille sensiblement identique et de contours nets (« à l'emporte-pièce »), caractéristiques de l'affection (70 % des cas) . Elles ne sont pas entourées d'un liseré d'ostéo-condensation et ne sont pas associées à une réaction périostée . Elles sont particulièrement bien objectivées à la voûte du crâne (fig . 19 .1) et au squelette appendi-culaire proximal (fig . 19 .2) . Elles peuvent entraîner des érosions endostées de la corticale adjacente, ce qui est particulière ment évocateur du diagnostic (encadré 19 .2 ; fig . 19 .2) . Leur taille varie de quelques millimètres à plu-sieurs centimètres . Lorsqu'elles sont de très petite taille et s'accumulent dans une zone, elles peuvent donner un aspect « vermoulu » à l'os (fig . 19 .3) ;

■ des lésions ostéolytiques expansives dont l'aspect radio-logique est similaire à celui du plasmocytome osseux (fig . 19 .4 à 19 .6) (cf. infra) . L'aspect peut cependant être peu spécifique, avec une ostéolyse très agressive . Une masse des parties molles est classiquement visualisée, notamment en regard de lésions vertébrales, costales ou du bassin ;

Encadré 19.1 Lésions classiquement observées dans le myélome en radiographies

�Lésions ostéolytiques à l'emporte-pièce�Lésions ostéolytiques avec scalloping endosté�Lésion ostéolytique expansive avec un évidement osseux

contrastant avec la préservation ou l'épaississement de la corticale et la présence de travées intralésionnelles

�Ostéopénie homogène ou microgéodique, avec ou sans tassement vertébral

Fig. 19.1 Myélome : lacunes de la voûte du crâne bien limitées, « à l'emporte-pièce ».

Fig. 19.3 Myélome : ostéolyse étendue de l'extrémité proximale de l'humérus.

Fig. 19.4 Myélome : lésion ostéolytique de côte modérément expansive, avec amincissement de la corticale. Notez l'extension de l'ostéolyse contrastant avec la relative préservation de la corticale.


Fig. 19.5 Myélome : lésion ostéolytique expansive de la 2e côte.

Fig. 19.6 Myélome : lésion ostéolytique expansive de la scapula.

Fig. 19.7 Myélome : ostéopénie axiale homogène avec multiples tassements vertébraux.

Fig. 19.8 Myélome : aspect microlacunaire de la trame osseuse de plusieurs corps vertébraux et disparition de la corticale du mur antérieur de plusieurs vertèbres (flèches).

Fig. 19.9 Myélome : présence de trois lésions ostéolytiques (flèches) dont deux sont fracturées. La troisième, la plus distale, amincit considérablement la corticale et fragilise également le fémur.

■ une ostéopénie diffuse qui prédomine sur les corps ver-tébraux (10–15 % des patients) . Il peut s'agir d'une raré-faction osseuse homogène (difficile à différencier d'une ostéoporose commune, d'où l'intérêt de rechercher un myélome devant tout nouveau diagnostic d'ostéoporose) (fig . 19 .7) ou plus évocatrice lorsqu'elle est « microgéo-dique » (fig . 19 .8) . Elle témoigne d'une résorption ostéo-clastique accrue en raison de la sécrétion, par les cellules tumorales, de facteurs stimulant les ostéoclastes et inhi-bant les ostéoblastes [17] ;

■ des fractures et tassement vertébraux secondaires à la raré-faction osseuse diffuse et/ou aux lésions ostéolytiques (fig . 19 .7 à fig . 19 .9) . Les tassements vertébraux peuvent parfois entraîner une importante cyphose thoracique ;

■ des lésions ostéocondensantes, rares en l'absence de trai-tement (cf . Myélome condensant) . Elles peuvent être uniques ou multiples et sont ou non associées à des lésions ostéolytiques . Il peut également s'agir d'une osté-ocondensation diffuse .Les radiographies peuvent enfin être normales . En effet,

la sensibilité de cette technique est faible avec 30 à 70 % de faux négatifs rapportés dans la littérature [117] . De plus, les lésions ne sont bien détectables que lorsqu'elles affectent la corticale, les lésions trabéculaires isolées étant très difficile-ment identifiables [117] . Enfin, si les lésions ostéolytiques focales sont relativement spécifiques, les radiographies manquent de spécificité pour différencier la raréfaction osseuse du myélome de celle de l'ostéoporose . Par ailleurs, elles sont sans intérêt pour étudier la réponse au traite-ment . En effet, si l'apparition ou l'augmentation de taille des lésions ostéolytiques témoigne de la progression de la


Fig. 19.11 Myélome en rechute. Notez l'ostéolyse agressive du sacrum et l'extension dans les tissus mous.

a b c d

Fig. 19.10 Myélome. Sur le cliché EOS (a), notez les multiples lésions ostéolytiques costales, claviculaires et fémorale gauche ainsi que la masse des tissus mous supraclaviculaire droite (flèches). Sur l'IRM corps entier, notez les lésions costales et lymphonodales en hypersignal T2 (b, c) et les plages de fixation sur la séquence de diffusion (flèches) (d).

maladie, leur reminéralisation sous traitement est très rare, y compris chez les patients répondeurs .

On signalera l'intérêt potentiel du système EOS, permet-tant une évaluation plus rapide et moins pénible du sque-lette, notamment chez les sujets fragiles (fig . 19 .10) [14] .

ScannerIl est utilisé pour préciser le degré de destruction osseuse d'une lésion (fig . 19 .11), le risque fracturaire et lorsqu'une vertébroplastie est envisagée [69] . Plusieurs publications font également état de l'intérêt du scanner basse dose pour la détection des lésions ostéolytiques du squelette axial, notamment de petite taille, en remplacement potentiel des radiographies [31, 37] . Cette indication mérite d'être davan-tage étudiée, d'autant que le scanner ne permet pas d'éva-luer la réponse au traitement ni de détecter les lésions de la moelle osseuse [9, 10, 37, 117] . Il peut en revanche être utilisé en cas de contre indication à l'IRM [117] .

IRMC'est l'imagerie la plus performante pour rechercher une infiltration de la moelle osseuse .

ProtocoleL'exploration doit porter sur le rachis thoracolombaire et le bassin et comporter des séquences pondérées en T1 et T2 avec saturation du signal de la graisse ou STIR . L'injection de gadolinium n'est pas indispensable au diagnostic mais elle peut être utile pour le suivi sous traitement des patients . Cette injection n'est pas sans risque chez des patients sus-ceptibles d'avoir ou de développer une insuffisance rénale .

D'autres séquences sont en cours d'évaluation (cf . infra Nouveaux développements) .

Évaluation initialeDix à 20 % des patients myélomateux n'ont pas de lésions osseuses en radiographie . Chez ces patients, l'IRM met en évidence des anomalies dans la moitié des cas, définissant un groupe de patients dans le myélome indolent dont la pro-gression se fera plus rapidement vers un stade avancé [73, 105] . On peut objectiver : ■ des lésions focales arrondies, de taille et de nombre

variables (d'au moins 5 mm pour limiter les faux posi-tifs) [112], hypointenses en T1, hyperintenses en T2 et se rehaussant après injection de gadolinium (fig . 19 .12) . Certaines peuvent intéresser l'ensemble du corps ver-tébral et être expansives . On signalera la possibilité très rare de lésions hypointenses en T1 et T2 en l'absence de calcifications ou de dépôts amyloïdes, notamment dans les myélomes à chaînes légères ;

■ un aspect « poivre et sel » avec anomalies de signal dis-crètes, punctiformes, secondaires à la présence de mul-tiples petits îlots graisseux au sein d'une moelle osseuse faiblement infiltrée (moins de 20 %) . Les séquences en écho de gradient pourraient être utiles pour différencier cet aspect d'une moelle osseuse normale hétérogène ;


Fig. 19.12 Myélome : multiples nodules hypointenses en T1 (a) et hyperintenses en T2 (b) (flèches). Il s'y associe des tassements vertébraux de type « porotique ».

Fig. 19.13 Myélome : infiltration diffuse hétérogène de la moelle osseuse avec présence de deux tassements vertébraux s'accompagnant d'une épidurite débutante (coupes sagittales pondérées en T1 (a), T2 (b) et T1 après injection de gadolinium (c)).

Fig. 19.14 Myélome : infiltration essentiellement leptoméningée et épidurale postérieure (flèche) (coupes sagittales pondérées en T1 (a) et T1 après injection de gadolinium (b)).

■ une infiltration diffuse de la moelle homogène (témoi-gnant d'une infiltration de la moelle osseuse de plus de 50 %) ou hétérogène (infiltration de 20 à 50 %) en hyposi-gnal T1 et hypersignal T2 (fig . 19 .13) . Des lésions focales peuvent être associées ;

■ une moelle osseuse d'aspect normal, ce qui témoigne d'une infiltration médullaire de moins de 20 % .On peut également objectiver :

■ des tassements vertébraux, fréquents (80 % des patients) et potentiellement graves puisque 10 à 15 % d'entre eux se compliquent d'une compression médullaire ou radiculaire . Ils présentent un aspect en IRM le plus souvent de type ostéoporotique (fig . 19 .12) [58], même si leur étude ana-tomopathologique révèle une infiltration myélomateuse et une destruction des travées osseuses . L'IRM médul-laire constitue l'examen de choix pour confirmer l'étiolo-gie de la compression médullaire ou radiculaire et servir de base à la décision thérapeutique (radiothérapie ou neuro-chirurgie) . Sa sensibilité est de 70 % dans le myélome ;

■ une infiltration épidurale tumorale, une infiltration lepto-méningée (fig . 19 .14) ou un hématome ;

■ une atteinte osseuse périphérique volontiers aspécifique, notamment au genou [67] . Une infiltration de la syno-viale adjacente est possible [67] .

Intérêt pronostiqueLa présence d'anomalies de signal de la moelle osseuse en IRM étant corrélée avec le stade de la maladie, leur mise en évidence constitue un facteur pronostique péjoratif indé-pendant [58, 102, 109, 112] . De plus, les patients avec une moelle osseuse normale en IRM présentent une meilleure réponse à la chimiothérapie initiale .

Il semble que les lésions focales soient associées à une progression plus rapide de la maladie et à un risque plus important de fracture vertébrale que l'infiltration diffuse [12, 73] . Cependant, une étude récente a rapporté que l'infil-tration diffuse de la moelle en IRM était associée à des ano-malies cytogénétiques de mauvais pronostic [82] .

Évaluation thérapeutiqueUne réponse complète à la chimiothérapie se traduit par une disparition des lésions ou par la persistance de lésions ne se rehaussant pas . La présence d'un rehaussement péri-phérique sans rehaussement central peut être associée à la persistance de cellules tumorales viables en anatomopatho-logie [59] . La transformation d'une infiltration diffuse en lésions focales ou la diminution de l'infiltration médullaire témoigne d'une réponse incomplète [5, 47, 81, 89] .

Cependant, les lésions focales peuvent rester hyperintenses en T2 à la fois chez les répondeurs et les non- répondeurs pendant plusieurs mois après le traitement en raison de la nécrose et de l'inflammation [42] . De plus, un aspect de pseudo-infiltration diffuse de la moelle peut s'observer lors de traitements par des facteurs de croissance [117] .

Nouveaux développementsIls paraissent prometteurs mais ils n'ont pas encore été validés : ■ l'IRM corps entier . Son intérêt dans la mise an évidence

de lésions extra-axiales, osseuses ou extra-osseuses paraît évident mais son indication dans le myélome doit être précisée (fig . 19 .10) [31] ;


Fig. 19.15 Myélome condensant. La condensation est diffuse et hétérogène.

■ l'étude IRM du rehaussement dynamique de la moelle osseuse après injection de gadolinium (pouvant être appli-quée à l'IRM corps entier) [63, 64] . Elle permet une ana-lyse indirecte de l'angiogenèse, considérée comme un facteur de prolifération et de survie des cellules tumo-rales dans le myélome [35, 44, 63] .Les valeurs du rehaussement maximal des lésions pour-raient être corrélées à l'activité de la maladie lors du bilan initial [63] et pourraient permettre, chez les patients pré-sentant une MGUS ou un myélome indolent, d'indivi-dualiser ceux qui présentent une angiogenèse importante [45] . Cette technique pourrait également permettre de détecter précocement une progression de la maladie, une rechute ou une maladie résiduelle après greffe de moelle [64] . Elle pourrait enfin identifier les patients pouvant bénéficier d'un traitement antiangiogénique [73] ;

■ l'imagerie de diffusion . Elle pourrait être utile pour la détection des lésions, notamment extra-osseuses (IRM corps entier) (fig . 19 .10) [61] et pour le suivi des patients (modification significative de l'ADC chez les bons répondeurs) [46, 74] .

TEP-TDMLa TEP-TDM paraît très prometteuse pour l'évaluation du myé-lome mais il n'existe pas ce jour de recommandations fermes quant à son utilisation à visée diagnostique ou pronostique [26] . Les deux seules indications reconnues sont le myélome non sécrétant si la TEP est positive au départ et l'évaluation des plas-mocytomes osseux et extra-osseux . Cet examen permet [1] : ■ d'objectiver les atteintes osseuses et extra-osseuses du myé-

lome avec une sensibilité et une spécificité qui oscillent entre 80 et 100 % [13, 108, 113] . En revanche, elle pré-sente des faux négatifs : lésion infracentimétrique, atteinte du crâne et atteinte diffuse (en cas d'infiltration trop faible) [68, 73], ce qui explique probablement la pré-férence actuelle de l'IRM [30, 99, 101, 115] ;

■ de différencier une maladie active de remaniements cicatri-ciels, nécrotiques et post-radiques [73] . Dans cette indica-tion, elle est vraisemblablement supérieure à l'IRM, cette dernière objectivant les lésions non viables persistantes (faux positifs) [22] ;

■ de différencier un myélome actif d'un myélome indolent ou d'une MGUS (qui ne fixent pas) ;

■ d'évaluer rapidement la réponse au traitement [6, 116] . La persistance de plus de trois lésions à J7 du traitement d'induction est associée à un pronostic péjoratif [107] .

ScintigraphieLa scintigraphie au technétium n'est plus indiquée dans le myé-lome car elle est moins sensible que les radiographies pour détecter les lésions ostéolytiques, notamment de petite taille .

La scintigraphie au 99Tc-MIBI (léthoxy-isobutylisonitrile) lui est bien supérieure [73] . Elle est moins performante que la TEP-TDM au FDG pour les lésions focales mais lui est supérieure pour les lésions diffuses [36] . Elle pourrait la remplacer lorsque cette dernière n'est pas disponible .

Formes particulièresMyélome condensantIl représente 3 à 4 % des myélomes . Il se traduit par des lésions ostéocondensantes uniques ou multiples ou plus souvent par

une ostéocondensation diffuse (fig . 19 .15) [24, 41] . Des lésions ostéolytiques peuvent être associées . Il survient chez des patients plus jeunes et est volontiers associé à une neuropathie périphérique (85 % des cas) . Il peut s'intégrer dans le POEMS syndrome (cf. infra) . La raison de cette condensation reste encore incertaine mais elle pose des problèmes de diagnostic différentiels avec les métastases et le lymphome . La scintigra-phie au technétium, si elle est réalisée, est habituellement posi-tive, avec parfois un aspect de « superscan » (hyperfixation dif-fuse du squelette contrastant avec l'absence de fixation rénale) .

Myélome non sécrétantExceptionnel, il se caractérise par des lésions osseuses et une plas-mocytose médullaire sans composant monoclonal sanguin ou urinaire . Il existe souvent une hypogammaglobulinémie (favori-sant les infections) . Son diagnostic repose sur le myélogramme et son évaluation sur la TEP si elle était positive au départ .

Lésions musculosquelettiques extra-osseusesElles sont rares . On citera : ■ les tumeurs épidurales compressives [50, 86] et la myé-

lomatose méningée en dépit parfois d'une IRM normale [52, 110] ;

■ une atteinte des nerfs périphériques . L'IRM et l'échogra-phie peuvent objectiver une masse des tissus mous cen-trée sur un nerf épaissi [87] ;

■ les masses des tissus mous, notamment lympho nodales (habituellement chez des patients en rechute) (cf. fig . 19 .10) .

PlasmocytomeIl est rare . Il s'agit d'une tumeur plasmocytaire (clone de plasmocytes prouvé histologiquement) osseuse (70 %) ou extra-osseuse (30 %), sans infiltration plasmocytaire de la moelle osseuse [27] . Il affecte typiquement des sujets plus jeunes que le myélome (50 ans en moyenne) . Il peut être solitaire ou multiple . Il est associé, dans 30 % des cas, aux mêmes anomalies biologiques que le myélome mais à un moindre degré (plasmocytome sécrétant) .

Le plasmocytome solitaire est habituellement traité par radiothérapie locale (ou parfois exérèse chirurgicale) . Cependant, 50 % des cas évoluent vers un myélome dans les 5 années qui suivent . Cette évolution est plus fréquente en cas de plasmocytome osseux . Les plasmocytomes multiples


Encadré 19.3 Principales tumeurs vertébrales à extension transdiscale

�Plasmocytome/myélome�Chordome�Tumeur à cellules géantes

sont d'emblée considérés comme des myélomes symptoma-tiques et donc traités par chimiothérapie et greffe comme un myélome symptomatique de mêmes âge et conditions générales . C'est dire l'intérêt de l'IRM corps entier ou de la TEP-TDM car il existe une autre localisation dans un tiers des cas [13, 80, 84] .

Le plasmocytome osseux prédomine au squelette axial et notamment au rachis . Il siège essentiellement au corps ver-tébral et peut se compliquer d'un tassement vertébral et/ou d'une infiltration épidurale (signes neurologiques dans 1/4 des cas) . Il peut infiltrer une vertèbre adjacente en passant par le disque (fig . 19 .16 ; encadré 19 .3) . L'aspect radiogra-phique est évocateur en cas de lésion ostéolytique expansive avec une corticale ou une coque périostée respectée [4], voire épaissie (mais volontiers discontinue par endroits) et quelques cloisons intratumorales persistantes épaisses (fig . 19 .16 et 19 .17) . Le scanner et l'IRM peuvent également confirmer le contraste entre l'évidement osseux et le respect relatif de la corticale et de quelques travées intralésionnelles verticales (fig . 19 .16 et 19 .17) [70, 94, 98] . Comme en radio-graphie, la présence de petites érosions de la face endostée de la corticale est également évocatrice de la nature myélo-mateuse de la lésion (fig . 19 .18 ; cf . encadré 19 .2) . L'aspect peut cependant être moins spécifique : ostéolyse isolée plus ou moins agressive, lésion ostéocondensante .

Fig. 19.16 Plasmocytome vertébral. En radiographie (a), notez l'ostéoleure où il existe une disparition des contours osseux. En revanche, il existeosseuses (flèches). Les séquences sagittales T1 avant (b) et après (c) injecbraux et des disques correspondants, avec préservation de grosses travépondérée en T1 après injection de gadolinium (d).

Fig. 19.17 Plasmocytome du corps vertébral de L4. Notez en radiograpcorporéal et, d'une part la persistance intralésionnelle de travées épaissecorticale, voire même son épaississement par endroits (flèches). Une métbeaucoup plus marquée.

Le plasmocytome peut également être découvert sous la forme d'une plage de signal anormal en IRM, sans ostéolyse décelable en scanner [21], ou se traduire par une lésion tumo-rale aspécifique du squelette périphérique (fig . 19 .19) [16, 55] .

Le plasmocytome extraosseux (EMD : Extra Medullary Disease) siège essentiellement aux voies aérodigestives supé-rieures mais d'autres topographies sont possibles : nœuds lymphatiques, espaces épiduraux [56], paroi thoracique et épaule notamment [78] .

Évaluation pronostiqueDe nombreux critères permettant de prédire l'évolution de la maladie et les chances de réponse aux différents traite-ments ont été rapportés dans le passé : âge, état général, hémoglobine, calcium, taille du pic monoclonal des chaînes légères dans les urines, protéine C réactive, lésions osseuses .

yse de trois corps vertébraux contigus prédominant à leur partie antéri- une préservation et un épaississement paradoxal de certaines corticales tion de gadolinium confirment l'atteinte contiguë des trois corps verté-es osseuses intralésionnelles, également objectivées sur la coupe axiale

hie (a) et en scanner (b, c) le contraste entre l'importance de l'évidement s verticales (têtes de flèches), d'autre part la préservation relative de la astase ostéolytique de cette taille entraînerait une destruction corticale


Fig. 19.18 Plasmocytome de l'acétabulum. Notez le caractère expansif de la lésion la présence d'érosions endostées (flèches).

Fig. 19.19 Plasmocytome du genou. Ostéolyse épiphysométaphy-saire agressive aspécifique.

Tableau 19.2 Définition des stades des patients selon leur taux de β2-microglobuline (β2-M) et d'albumine [38].

Stade Paramètres

I β2-M < 3,5 mg/L ET albumine > 3,5 g/dL

II β2-M < 3,5 mg/L ET albumine > 3,5 g/dLOU β2-M = 3,5 à 5,5 mg/L

III β2-M > 5,5 mg/L

Ces marqueurs sont abandonnés . Seules les LDH couplées à la β2-microglobuline et la cytogénétique gardent un impact important . Un score pronostique international a été déve-loppé [38] . Il tient compte de deux facteurs afin de tenter de prédire la réponse au traitement . Ces facteurs sont l'al-bumine et la β2-microglobuline, toutes deux pouvant être mesurées au moyen d'un simple bilan sanguin . La mesure de ces deux paramètres biologiques permet de classer les patients en trois catégories, avec une très bonne corrélation avec le pronostic (tableau 19 .2) .

β2-microglobulineElle est utilisée comme marqueur de la quantité de cellules tumorales présentes car son taux est un indicateur de la charge tumorale (reflet de l'activité du myélome) . Ce mar-

queur tumoral augmente lorsque la maladie évolue : des taux élevés correspondent à un stade avancé . Cette évaluation est donc essentielle pour établir un pronostic personnalisé .

AlbumineUne diminution du taux de cette protéine dans le sang est associée à un moins bon pronostic .

CytogénétiqueLes évolutions les plus marquantes des 10 dernières années restent la découverte d'anomalies génétiques des plasmo-cytes tumoraux caractérisées par un pronostic moins favo-rable, avec surtout des rechutes plus précoces . La perte du bras court du chromosome 17 (appelée délétion 17p), la translocation de matériel génétique entre les chromosomes 4 et 14 ainsi que la translocation entre les chromosomes 14 et 16 sont les anomalies qui sont, à ce jour, considérées comme possédant un pronostic moins favorable [3] . Il en existe d'autres en cours d'étude et de caractérisation .

Altération de la fonction rénaleElle reste, surtout lorsqu'elle est grave, un facteur pronos-tique important pour de nombreuses raisons, notamment en raison des difficultés d'effectuer avec sécurité certains traitements du myélome .

TraitementEn l'absence de symptôme, aucun traitement n'est néces-saire . Une surveillance clinique, biologique (et parfois radiologique) est réalisée tous les 3 à 6 mois .

Traitement spécifiqueLorsque le myélome est symptomatique, le traitement dépend essentiellement de l'âge et de la condition générale du patient (facteurs de comorbidité) .■ Chez les patients de moins de 65 ans, il associe une

chimiothérapie d'induction puis une chimiothérapie intensive suivie d'une autogreffe hématopoïétique . Les études actuelles posent la question d'un traitement de consolidation après la greffe, d'une deuxième greffe dite en tandem et de la maintenance .

■ Chez les patients de plus de 65 ans, le traitement repose sur une chimiothérapie en induction et en consolidation mais sans greffe . Les études actuelles posent la ques-tion d'un traitement de maintenance et de la possibilité de greffer des patients sans limite d'âge tant qu'ils sont considérés comme fit au moins jusqu'à 70 ans . Le pronos-tic du myélome est amélioré par l'utilisation de nouvelles molécules (thérapies ciblées) .

Traitement symptomatiqueLes biphosphonates sont de puissants inhibiteurs de la résorption osseuse . Ils possèdent un pouvoir antalgique et diminuent le risque de survenue d'événements osseux (hypercalcémie, fracture et fissure pathologiques, compres-sion médullaire dans le sens où un effet antitumoral direct leur est attribué et parce qu'ils diminuent le risque de frac-ture tassement vertébral) . Ils doivent être proposés chez tous les patients recevant un traitement anti-myélomateux, qu'il y ait ou non des lésions ostéolytiques en radiographie .


Cependant, on ignore à l'heure actuelle si ce traitement est efficace en l'absence d'anomalie osseuse détectée en IRM ou à la TEP-TDM . On rappellera le risque de toxicité rénale et d'ostéonécrose de la mâchoire de ce type de traitement .

L'érythropoïétine (EPO) est recommandée lorsque le taux d'hémoglobine est compris entre 9 et 11 g/dL chez un patient symptomatique (syndrome anémique) .

Le traitement chirurgical vise à stabiliser les lésions (arthrodèse rachidienne, enclouage préventif en cas d'os-téolyse focale sur plus d'un tiers de la circonférence d'une diaphyse) et à traiter une compression médullaire (laminec-tomie décompressive) .

La vertébroplastie et la kyphoplastie sont particulièrement indiquées chez les patients présentant des douleurs rachi-diennes avec ou sans fracture [2, 19, 20, 72, 104, 118] . Elles peuvent également stabiliser une lésion préfracturaire . Une sacroplastie est également possible pour les lésions ostéoly-tiques sacrées [7] .

Diagnostic différentielLes métastases ostéolytiques constituent le principal diag-nostic différentiel, que ce soit en radiographie ou en IRM . Elles sont typiquement de tailles différentes, de contours mal limités, de distribution plus asymétrique que le myé-lome . Elles ne sont que rarement responsables d'érosions corticales endostées (car elles détruisent rapidement la cor-ticale) ou d'ostéopénie diffuse .

On citera également l'ostéoporose sévère, la macroglobuli-némie de Waldenström et les lymphomes au sens large (sur-tout les lymphomes diffus à grandes cellules de phénotype B), les leucémies, l'histiocytose langerhansienne, la maladie de Gaucher, les tumeurs vasculaires, la tuberculose pluri focale, l'hyperparathyroïdie et la maladie de Weber-Christian .

« POEMS » syndromeCet acronyme désigne l'association d'une polyneuropathie sensitivomotrice (P), d'une organomégalie (O) (hépato-splénomégalie, adénopathies, maladie de Castleman), d'une endocrinopathie (E) (hypogonadisme, atteinte hypophy-saire, hypothyroïdie, diabète essentiellement), de la présence d'un composant monoclonal (IgA ou IgG et de chaînes légères presque exclusivement lambda) (M) et d'anoma-

Fig. 19.20 « POEMS » syndrome. Lésion ostéolytique expansive des l'épaississement de la corticale en regard et la présence de travées intraléde la lésion et le contraste entre l'évidement osseux et l'épaississement objectivés en scanner (b). L'aspect en imagerie de cette lésion principale

lies cutanées (S pour skin) (mélanodermie, hypertrichose, atteinte sclérodermiforme) [29, 41, 76] . Ce syndrome est rare, ce qui explique le retard diagnostique habituel de plu-sieurs années . Il existe une prédominance masculine et les sujets sont souvent plus jeunes que dans le myélome .

Les lésions osseuses sont quasi constantes mais à la diffé-rence du myélome, elles sont habituellement condensantes, plus rarement ostéolytiques (fig . 19 .20) [85] . La présence d'enthésopathies ossifiantes rachidiennes (structures posté-rieures) costovertébrales et sacro-iliaques et des appositions périostées tibiales ont également été rapportées . L'apport des différents types d'imagerie varie en fonction des lésions observées [62] . L'échographie des atteintes nerveuses n'est pas spécifique [65, 114] .

Amylose de type ALL'amylose AL systémique est une maladie primitive (et non secondaire comme dans l'amylose AA) mais elle peut com-pliquer l'évolution de 5 à 20 % des myélomes (classiquement indolents) et de la maladie de Waldenström [71, 93] . Elle se caractérise par le dépôt tissulaire de chaînes légères d'im-munoglobuline le plus souvent de type lambda . Elle résulte d'une prolifération monoclonale de plasmocytes (myélome) ou de lymphocytes B (lymphoplasmocytes de la maladie de Waldenström) . Les patients bénéficient d'une chimio-thérapie équivalente à celle du myélome ou de la maladie de Waldenström, dont le but est de stopper la production des chaînes légères amyloïdogènes . Des traitements sont en cours de développement pour favoriser la « clairance » et l'élimination des dépôts dans les organes (classiquement net-toyés lentement dans le temps surtout par les macrophages) .

L'amylose AL est une maladie systémique pouvant tou-cher tous les organes (dépôts de substance amyloïde), prin-cipalement le cœur (de pronostic sombre) et le rein (80 % des cas), mais aussi le système nerveux (neuropathie sensi-tivomotrice progressive distale et symétrique, canal carpien, dysautonomie neurovégétative), le tube digestif et les arti-culations . Le diagnostic repose sur les biopsies tissulaires . Le dosage des chaînes légères libres sériques est l'examen de référence pour évaluer la production amyloïdogène . Il existe des formes rares localisées (tractus bronchopulmonaire et ORL surtout) sans aucune caractéristique systémique .

branches ilio et ischiopubiennes gauches en radiographie (a). Notez sionnelles. Il existe d'autres lésions mixtes (flèches). Le caractère expansif des corticales et la présence de travées intralésionnelles sont également est tout à fait superposable à celui d'un plasmocytome osseux.


Le diagnostic d'amylose repose sur les biopsies tissulaires : caractère congophile et biréfringent en lumière polarisée du matériel protéique . Le caractère AL de l'amylose repose sur l'étude en immunofluorescence d'un matériel frais/congelé (type de chaîne légère dans le dépôt amyloïde) .

L'atteinte musculosquelettique consiste en [51, 71, 93] : ■ une atteinte périarticulaire. Elle témoigne de l'accumulation

de dépôts amyloïdes dans les tissus mous et bourses périar-ticulaires . Ces dépôts peuvent être à l'origine de nodules de grande taille, particulièrement dans la région olécrânienne, aux mains, aux poignets et aux épaules (aspect en « épau-lette ») . Ces masses nodulaires des parties molles sont bien objectivées par l'échographie et l'IRM, dont l'échogénicité et le signal ne sont pas spécifiques (fig . 19 .21) [34] . Ces masses sont peu vascularisées . Les dépôts au sein du canal carpien (intra et/ou périarticulaires) peuvent entraîner un syndrome du canal carpien . Une ténosynovite des fléchis-seurs est volontiers associée . Les infiltrations sont habituel-lement peu efficaces et la décompression chirurgicale est de règle (nécessité d'envoyer systématiquement le matériel tissulaire en anatomopathologie) ;

■ une atteinte articulaire. Elle témoigne de l'accumula-tion intrasynoviale des dépôts amyloïdes . Elle se traduit par une arthrite peu inflammatoire, bilatérale et symé-trique des petites et grosses articulations . À la ponction, le liquide synovial est mécanique . En radiographie, on peut observer une raréfaction osseuse périarticulaire, une préservation, voire un élargissement de l'inter-ligne articulaire en raison de l'hypertrophie synoviale (notamment à l'épaule), des kystes sous-chondraux bordés ou non d'un liseré d'ostéocondensation, des éro-sions en regard de dépôts amyloïdes (fig . 19 .22) [33] .

Fig. 19.21 Amylose de type AL. Distension très importante de la bourse sous acromiodeltoïdienne par un matériel échogène hétérogène (peu vascularisé en Mode Doppler) (flèches).

Fig. 19.22 Amylose de type AL. Raréfaction osseuse modérée du poignet, tuméfaction synoviale secondaire à l'accumulation de dépôts amyloïdes, érosions et lacunes sous-chondrales bordées d'un liseré d'ostéocondensation en regard.

Une subluxation articulaire, des lésions ostéolytiques et des fractures pathologiques sont d'autres signes éga-lement observés . Une destruction articulaire sévère est rarement objectivée . En IRM, les dépôts amyloïdes pré-sentent un signal variable sur les séquences pondérées en T2 mais un hyposignal est très évocateur [15, 77, 83, 100] . La synoviale peut se rehausser après injection de gadolinium mais habituellement de façon modérée, cer-taines parties ne se rehaussant pas en raison des dépôts amyloïdes ;

■ une atteinte osseuse secondaire aux dépôts amyloïdes périvasculaires . Elle est rare et se traduit par : ■ une ostéoporose avec tassements vertébraux,■ des lésions ostéolytiques corticospongieuses de taille

variable, visibles notamment à la partie proximale des fémurs et humérus . Elle peut mimer un myé-lome [97],

■ une ostéonécrose avec possible enfoncement épiphysaire,■ une lésion tumorale solitaire ou amyloïdome . Elle a été

rapportée au rachis, à la base du crâne, à l'os temporal, au bassin, au tibia, à la scapula et à la tête fémorale [15] . Elle est rarement de topographie périostée [83] . Elle se traduit par une ostéolyse bien limitée, de signal IRM non spécifique . Des calcifications ou ossifica-tions peuvent s'observer en son sein . Une masse épi-durale ou paravertébrale peut être associée, de même qu'un rehaussement leptoméningé après injection de gadolinium,

■ une fracture pathologique compliquant un amyloïdome ; ■ une myopathie . Elle est rare et se traduit par une fati-

gabilité et une hypertrophie musculaire . En IRM, les anomalies de signal sont modérées . On peut noter une hypertrophie des muscles affectés, une disparition des contours musculaires normaux et un aspect réticu-laire grossier hypointense de la graisse sous-cutanée [48, 75] .Le diagnostic différentiel concerne :

■ les lésions osseuses : myélome, maladie de Waldenström et métastases ;

■ les lésions articulaires : polyarthrite rhumatoïde, arthrite goutteuse, xanthomatose ou synovite villonodulaire .

Maladie des chaînes lourdesIl s'agit d'un syndrome lymphoprolifératif caractérisé par la production d'une immunoglobuline monoclonale de struc-ture anormale, constituée uniquement de 2 chaînes lourdes incomplètes, sans chaîne légère associée . Trois sous-types sont individualisés, correspondant aux trois principales classes d'immunoglobulines : ■ la maladie des chaînes lourdes alpha (chaîne lourde

l'IgA), la plus fréquente ; ■ la maladie des chaînes lourdes gamma (chaîne lourde de

l'IgG), rare ; ■ et la maladie des chaînes lourdes mu (chaîne lourde de

l'IgM) qui est la forme la plus rare .Les radiographies peuvent objectiver des lésions ostéo-

lytiques prédominant au squelette axial . La survenue d'une polyarthrite rhumatoïde au cours de cette affection est fréquente [49] .


Fig. 19.23 Syndrome de Schnitzler. Notez les appositions périostées de type chronique chez ce patient.

Macroglobulinémie de WaldenströmLa maladie de Waldenström (ou macroglobulinémie de Waldenström) est un lymphome lymphoplasmocytaire avec une gammapathie monoclonale IgM, une infiltration de la moelle osseuse et parfois une organomégalie dont des adénopathies . Elle est 7 à 10 fois moins fréquente que le myélome, son incidence annuelle étant de 0,53/100 000 habitants . Elle affecte les sujets âgés avec une légère prédo-minance masculine . Elle peut être précédée d'une MGUS de type IgM . La majorité des patients sont et restent indolents pendant des années . La présentation clinique dans la forme symptomatique est très polymorphe (altération de l'état général, syndrome d'hyperviscosité, syndrome tumoral aux dépens des organes hématopoïétiques) .

ImagerieOn peut noter : ■ une atteinte osseuse spécifique, rare (10 à 20 % des cas),

similaire à celle du myélome : lésions ostéolytiques uniques ou multiples, notamment en situation périacéta-bulaire, encoches endostées, ostéopénie diffuse avec tas-sements vertébraux ;

■ des ostéonécroses secondaires à l'hyperviscosité sanguine . Elles sont particulièrement fréquentes aux têtes fémo-rales et humérales ;

■ une amylose AL associée avec atteinte ostéoarticulaire ; ■ des arthropathies nerveuses dans un contexte de neuro-

pathie périphérique ou une atteinte articulaire par exten-sion tumorale directe [96] ;

■ une infiltration médullaire vertébrale détectable par l'IRM . Celle-ci était observée chez 91 % des sujets examinés dans l'étude de Moulopoulos et al . [79] . Elle était diffuse et homogène dans 56 % des cas, hétérogène dans 35 % des cas . Les lésions étaient hypointenses en T1, hyperin-tenses en T2 et se rehaussaient après injection de gadoli-nium ;

■ une atteinte leptoméningée focale ou diffuse avec synthèse intrathécale d'immunoglobuline monoclonale (syn-drome de Bing et Neel) [103] . Les lésions sont essentiel-lement localisées à la base du crâne et au tronc cérébral mais elles peuvent également affecter les méninges péri-médullaires . L'IRM après injection de gadolinium permet d'en faire le diagnostic et le bilan d'extension . Des masses épidurales peuvent également survenir et être compres-sives .

Cas particulier du syndrome de SchnitzlerIl s'agit d'une affection rare caractérisée par des douleurs osseuses, une urticaire chronique non prurigineuse, une ostéocondensation radiographique et une gammapathie monoclonale à IgM sans signe de désordre lymphoproliféra-tif ou entrant dans le cadre d'une maladie de Waldenström .

La douleur osseuse est présente chez 70 % des patients et peut affecter le bassin, les fémurs, les tibias, le rachis, les clavicules et les avant-bras . Une hyperfixation scinti-graphique s'observe chez 40 % des patients . En radiogra-phie, on observe essentiellement au départ des appositions

périostées de la corticale des os longs (fig . 19 .23) . Les lésions ostéolytiques sont rares . L'IRM montre une infiltration de la moelle osseuse de la métaphyse distale des fémurs et de la métaphyse proximale des tibias . Il s'agit habituellement d'une affection bénigne même si l'évolution vers une hémo-pathie lymphoproliférative a été rapportée chez certains patients . Le traitement est symptomatique mais chez cer-tains patients, une thérapie par immunoglobulines à haute dose ou une plasmaphérèse peut être nécessaire . Le traite-ment qui semble présenter un intérêt dans cette pathologie est celui de la maladie de Waldenström .

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