3 s2.0-b978229471458050dhf014 x-main

PARTIE 14

PNEUMOLOGIE

Asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249• Débitmètre de pointe (Peak Flow) . . . . 1252• Aérosol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1253

Corticoïdes inhalés . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254Associations de corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs de longue action . . . . 1256Antileucotriènes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1256Cromones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257Bronchodilatateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258β-2-stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259Anticholinergiques . . . . . . . . . . . . . . . . . 1262Associations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263

Bronchopneumopathie chronique obstructive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263• Oxygénothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . 1266• Oxygénothérapie à domicile . . . . . . . . 1267

Anti-inflammatoires bronchiques divers . . 1268Vaccin antipneumococcique . . . . . . . . . . 1269

Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1269• Tubage gastrique . . . . . . . . . . . . . . . . 1272

Antituberculeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273Associations d’antibiotiques . . . . . . . . . . 1278

Vaccin BCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1279

Pneumonies bactériennes . . . . . . . . . . . 1279• Aspirations bronchiques . . . . . . . . . . . 1281

Pleurésie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284• Ponction pleurale . . . . . . . . . . . . . . . . 1286

Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1288

Hémoptysie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1290• Fibroscopie bronchique. . . . . . . . . . . . 1291

Sarcoïdose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293

Pathologies respiratoires liées à l’amiante . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1295

Toux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1297Antitussifs opiacés . . . . . . . . . . . . . . . . . 1298Antitussifs antihistaminiques . . . . . . . . . . 1300Antitussifs non opiacés et non antihistaminiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1301Fluidifiants bronchiques . . . . . . . . . . . . . 1302

Sevrage tabagique . . . . . . . . . . . . . . . . 1304Substituts nicotiniques . . . . . . . . . . . . . . 1306Bupropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1308

ASTHME 1249

PNEUMOLOGIE

ASTHME

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’asthme est une maladie inflammatoire chro-nique des voies aériennes, provoquant uneobstruction bronchique réversible.Il s’agit d’une maladie fréquente dont l’inci-dence est en augmentation, en particulierchez l’enfant et l’adulte jeune (prévalence del’ordre de 5 à 10 % en France).L’asthme est une maladie potentiellementmortelle (entre 1 500 et 2 000 décès par anen France).

CAUSES ET MÉCANISMES

L’existence d’une inflammation chronique desvoies aériennes est constante ; elle est à l’ori-gine de l’hyperréactivité bronchique et cons-titue la cible du traitement de fond.À cette inflammation chronique, s’associeune hyperréactivité bronchique qui corres-pond à la contraction exagérée des voies aé-riennes en réponses à différents stimuli.Des facteurs de risque de l’asthme ont étéclairement individualisés :• des facteurs de risque individuels, commeune prédisposition génétique ou la notiond’atopie (terrain allergique) ;• des facteurs de risque environnementaux :exposition aux allergènes respiratoires, au ta-bac (rôle du tabagisme maternel) et à la pol-lution.L’asthme est lié en partie à des facteurs héré-ditaires, comme en témoigne parfois un nom-bre élevé de personnes atteintes au sein d’unemême famille.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Le diagnostic d’asthme est généralement poséau décours d’une crise d’asthme. La crised’asthme se caractérise par une dyspnée pa-roxystique sifflante d’apparition brutale.

L’auscultation retrouve des râles sibilants bi-latéraux.En dehors de la crise, l’asthme peut se présen-ter sous des formes moins caractéristiques, ex-pliquant que le diagnostic d’asthme estsouvent posé tardivement par rapport aux pre-miers symptômes.La toux sèche récidivante survenant à l’effortou de manière spontanée peut être un équi-valent d’asthme.L’asthme d’effort se caractérise par la surve-nue de symptômes exclusivement à l’effort. Ilconcerne principalement l’enfant et le sujetjeune ; la crise survient classiquement à l’arrêtde l’effort.L’asthme à dyspnée continue constitue clas-siquement l’évolution d’un asthme sévère nontraité. Il se manifeste par l’existence d’unedyspnée d’abord d’effort puis de repos.Lors d’une crise d’asthme, il est essentiel desavoir reconnaître les signes de gravité, défi-nissant un asthme aigu grave (cf. encadré ci-dessous).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

� Débit expiratoire de pointe (DEP, ou Peak Flow)

La mesure du DEP, ou Peak Flow, permetd’évaluer de manière simple l’obstructionbronchique. Il peut être utile dans le suivi desmalades ou lors d’une crise afin d’en évaluer

SIGNES DE GRAVITÉ

• Débit expiratoire de pointe (Peak Flow)< 150 L/min.• Impossibilité de parler.• Fréquence respiratoire > 30/min.• Tachycardie > 120/min.• Tirage inspiratoire.• Insuffisance ventriculaire droite.• Troubles neurologiques (agitation, troubles de conscience).

1250 ASTHME

la sévérité (valeurs normales du DEP : cf. fi-gure p. 1252 de la Fiche technique).

� Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)

Les EFR permettent une étude précise des dé-bits et volumes respiratoires. En dehors de lacrise, les EFR sont normales. Lors d’une crise,elles mettent en évidence un syndrome obs-tructif réversible en partie ou totalement aprèstraitement bronchodilatateur.

� Radiologie du thorax

Au cours de la crise, elle met en évidence unedistension thoracique et permet d’éliminerune complication (pneumothorax, pneumo-pathie).

� Gaz du sang artériel

Les gaz du sang n’ont d’intérêt qu’en cas decrise (cf. Fiche technique, chapitre Emboliepulmonaire, specialité Cardiologie) ; ils re-trouvent une hypoxie associée à une hypo-capnie. La présence d’une normocapnie oud’hypercapnie témoigne d’un épuisement res-piratoire, traduisant la gravité de la crise.

� Biologie

La numération montre souvent une hyperéo-sinophilie isolée modérée.

TRAITEMENT

TRAITEMENT DE LA CRISE SIMPLE

En cas de crise simple, il est recommandé aupatient de prendre deux bouffées de β2-mimé-tiques de courte durée d’action (salbutamol,terbutaline).En l’absence d’amélioration satisfaisante, ilest nécessaire de renouveler la prise par inter-valles de 10 min.En cas de non-amélioration après 6 à 8 bouf-fées, il faut considérer qu’il s’agit d’un asthmeaigu grave et appeler le « 15 ».En cas de crise sévère, il est essentiel qu’unecorticothérapie orale soit débutée afin de di-minuer les risques de récidives et de« rebonds » du bronchospasme.Si le patient dispose d’un Peak Flow à domi-cile, la mesure du DEP lui permet d’objectiverla réponse au traitement bronchodilatateur.

TRAITEMENT DE L’ASTHME AIGU GRAVE

L’asthme aigu grave nécessite la prise encharge dans une unité de surveillancecontinue ; la mise en place de voies veineusesest systématique.Le traitement comprend l’oxygénothérapie,les nébulisations répétées de bronchodilata-teurs (salbutamol, VENTOLINE, ou terbuta-line, BRICANYL, possiblement associés àl’ipratropium bromure, ATROVENT). En casde résistance, les β2-mimétiques peuvent êtreadministrés par voie SC ou IV.Une corticothérapie est systématiquement as-sociée (initialement IV relayée par voie orale).En cas de signes infectieux, une antibiothéra-pie probabiliste est débutée.

TRAITEMENT DE FOND

Le but du traitement est le contrôle de l’asthme(absence de symptômes chroniques, rares crises,absence de limitation des activités).La voie inhalée est la voie privilégiée de l’ad-ministration des traitements de fond (plusgrande efficacité et peu d’effets secondaires).La mise en place de consensus internationauxa permis de classer les patients en quatregroupes de risque en fonction de leurssymptômes :• intermittent ;• persistant léger ;• persistant modéré ;• persistant sévère.Seuls les sujets présentant un asthme intermit-tent (= asthme contrôlé) ne nécessitent pas detraitement de fond.Pour tous les sujets présentant un asthme per-sistant, la corticothérapie inhalée est la basedu traitement. La dose de traitement est adap-tée à la sévérité du patient et diminuée à ladose minimale efficace.En cas de contrôle imparfait des symptômes,un traitement par bronchodilatateurs de lon-gue durée d’action peut être associé à la cor-ticothérapie inhalée.L’absence de contrôle de l’asthme malgré untraitement maximal doit faire rechercher unfacteur déclenchant ou la prise incorrecte destraitements.

ASTHME 1251

PNEUMOLOGIE

TRAITEMENT DES FACTEURS FAVORISANTS

Il est indispensable de limiter l’exposition auxallergènes en cas d’allergie connue. Demême, l’exposition aux irritants doit êtrelimitée ; l’arrêt du tabac est impératif.La présence d’un reflux gastro-œsophagienou d’une sinusite chronique doit être recher-chée systématiquement et ils doivent être trai-tés car ils constituent un facteur dedécompensation classique de l’asthme.

COMPLICATIONS ET PRONOSTIC

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË

Le recours à la ventilation mécanique lorsd’une crise d’asthme est un tournant dans laprise en charge car il s’agit d’une ventilation,

difficile du fait de l’obstruction bronchique,associée à de nombreuses complications. Lacrainte reste le décès par un bronchospasmeaigu non amélioré par les traitements.

PNEUMOTHORAX OU PNEUMOMÉDIASTIN

Le pneumothorax est une complication grave,en particulier en cas de ventilationmécanique ; il nécessite la réalisation d’uneexsufflation en urgence suivie d’un drainage(cf. Pneumothorax p. 1288).Un pneumomédiastin est parfois retrouvé lorsd’une crise ; il s’agit en général d’une compli-cation bénigne qui nécessite une simple sur-veillance.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Débitmètre de pointe (Peak Flow) : cf. Fichetechnique p. 1252.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

À la différence de la BPCO, les nébulisationspeuvent être réalisées sous oxygène en l’ab-sence d’hypercapnie. En cas de crise, les né-bulisations sont répétées de manièrerapprochée lors de la première heure, puis es-pacées (le plus souvent toutes les 4 h).La précocité de l’administration de la cortico-thérapie dans l’asthme aigu grave est essen-tielle, le traitement doit être administré le plusrapidement possible après sa prescription.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

La surveillance de l’efficacité du traitement re-pose essentiellement sur la mesure du DEP et lessymptômes du patient. En cas de crise, le DEPest réalisé avant et après chaque aérosol.

EFFETS SECONDAIRES

Une surveillance accrue des patients présentantune crise d’asthme est nécessaire afin de recher-

cher une aggravation (cf. encadré « Signes degravité » en Fiche maladie p. 1249).En cas de corticothérapie inhalée, il est né-cessaire de se rincer la bouche après chaqueprise afin d’éviter le développement de my-cose buccale.

ÉDUCATION ET CONSEILS

PRISE DES TRAITEMENTS INHALÉS

L’absence de contrôle d’un asthme malgré uneprise en charge adaptée est le plus souvent liéeà une prise incorrecte des traitements inhalés.Les médicaments inhalés nécessitent un appren-tissage et la vérification régulière de la bonneprise du traitement. Tous ces traitements néces-sitent une coordination correcte du patient.Les systèmes en sprays doseurs nécessitent decoordonner l’inspiration au déclenchementdu spray. En cas de difficulté, il est possibled’administrer ces sprays à l’aide de chambred’inhalation ce qui permet de s’affranchir dece problème (le patient respire dans la cham-bre après avoir déclenché le spray).Les systèmes inhalateurs en poudre sont deplus en plus utilisés, ils permettent au patient

1252 ASTHME

de choisir le moment de l’inhalation aprèsl’avoir enclenché (systèmes Diskus, Turbuha-ler, inhalateur type Foradil).Malgré la multitude des systèmes, il n’existeaucun système parfait et seule une bonneéducation permet une prise correcte.

ÉDUCATION

Il est nécessaire de rappeler au patient le rôleaggravant pour l’asthme de l’exposition au ta-

bac. L’infirmier doit être en mesure d’expli-quer l’utilisation des différents substitutsnicotiniques et d’orienter le malade vers uneconsultation spécialisée.La bonne utilisation du débitmètre de pointedoit être vérifiée.Une vaccination grippale annuelle est con-seillée aux sujets asthmatiques.

DÉBITMÈTRE DE POINTE (Peak Flow)

Il permet de mesurer le débit expiratoire maximal lors d’une expiration forcée. Il existe desvaleurs théoriques du DEP (fonction de l’âge, de la taille et du sexe, cf. figure ci-dessous),permettant d’exprimer les valeurs en pourcentage de la théorique.La mesure est réalisée en position debout, en s’assurant que la main du patient ne bloquepas le curseur indiquant les valeurs. Le patient prend une inspiration profonde maximalepuis place l’embout dans la bouche et expire le plus fort et le plus rapidement possible. Lamanœuvre est répétée à 3 reprises et la meilleure valeur est retenue.

Débit expiratoire de pointe

FICHE TECHNIQUE

Enfants âgés de 5 à 18 ans Adultes sains600

500

400

300

200

100110 120 130 140 150 160 170

Taille (cm)

Dé

bit

ex

pir

ato

ire

de

po

inte

(L

/min

)

2 DS

2 DS

Taille(cm)

Filles et garçons 650

600

550

500

450

400

350

20 30 40 50 60 70 80Âge (ans)

152cm

60pouces

160 63

69175

160

cm

63

pouces

175 69

75190Taille

Hommes

Femmes

Enfants âgés de 5 à 18 ans Adultes sains600

500

400

300

200

100110 120 130 140 150 160 170

Taille (cm)

Dé

bit

ex

pir

ato

ire

de

po

inte

(L

/min

)

2 DS

2 DS

Taille(cm)

Filles et garçons 650

600

550

500

450

400

350

20 30 40 50 60 70 80Âge (ans)

152cm

60pouces

160 63

69175

160

cm

63

pouces

175 69

75190Taille

Hommes

Femmes

ASTHME 1253

PNEUMOLOGIE

AÉROSOL

DéfinitionL’aérosol est un dispositif non invasif qui permet une meilleure fluidité des sécrétions bron-chiques grâce à l’humidification des voies respiratoires supérieures par inhalation d’unebrume (brouillard).C’est un acte infirmier exécuté sur prescription médicale.L’aérosol permet une grande rapidité d’action médicamenteuse, avec des résultats cliniquessouvent immédiats.Son action locale atténue les effets secondaires. Par ailleurs, les composés parfois fragilesévitent les sucs digestifs grâce à ce procédé.Certains médicaments passent dans la circulation et peuvent avoir le même effet qu’uneinjection intraveineuse.Ils sont indiqués dans les syndromes obstructifs bronchiques et notamment l’asthme et labronchite chronique.

Matériel nécessaire• Manomètre à air à brancher sur la prise murale adaptée, située à la tête du lit du patient.• Embout spécifique permettant d’adapter directement le raccord de l’aérosol.• Masque naso-buccal avec nébuliseur médicamenteux.• Mouchoirs, crachoirs.• Produits pour l’aérosol : flacon d’eau stérile ou ampoule d’eau stérile, médicaments selonla prescription médicale (antiseptique bronchique, broncho-dilatateur).

Préparation du patient• Prévenir le patient du soin, il dure environ 15 minutes.• Planifier le soin en fonction des repas : réaliser un aérosol à distance des repas : une heureavant ou après car il existe un risque de vomissement et respecter un délai régulier (selonla fréquence prescrite) entre les séances d’aérosol.• Évaluer l’état clinique et s’assurer de la participation du patient.• Installer le patient : assis ou demi-assis confortablement.• Donner des conseils : se moucher, garder la position pendant toute la séance d’aérosol etéviter de parler, de bouger le masque.

Le soin• Faire moucher et cracher avant de commencer, réaliser une aspiration bucco-pharyngée sibesoin.• Réaliser le montage du masque.• Vérifier le bon fonctionnement du système : absence de fuite d’air (connections de la tu-bulure au nébuliseur) et formation d’un brouillard sortant du masque.• Branchement du système auprès du patient : réglage du masque à l’aide de l’élastique defaçon atraumatique, expliquer au patient de respirer normalement pendant la séance. • Le brouillard doit être projeté directement en face de la bouche du patient.• Mettre à portée de main les mouchoirs, le crachoir et la sonnette.• Noter l’heure du branchement.

FICHE TECHNIQUE

1254 ASTHME

À la fin du soin• Fermer le manomètre.• Enlever le masque du patient, il sera changé toutes les 24 heures.• Sécher le visage si nécessaire et proposer au patient de se moucher.• Débrancher le système de la source murale (sauf si le patient doit recevoir plusieurs aéro-sols par jour).• Noter sur les transmissions l’état du patient : amélioration de la respiration.

FICHE PHARMACOLOGIE

CORTICOÏDES INHALÉS

� Béclométasone

� Budésonide

� Fluticasone

MIFLASONEpdre pour inhal. buccale. Asthme, traitement de fond : idem BÉCOTIDE

60 gél. pdre. 200 μg60 gél. pdre. 400 μg60 gél. pdre. 100 μg

7,4914,424,19

III

65 %65 %65 %

0,120,240,07

PULMICORT TURBUHALERInhalateur/pdre. Asthme, traitement de fond : 1 inhal./j à 4 inhal. à 200 μg x 2/j ou 1 à 3 inhal. à 400 μg x 2/j (en fonction du stade de la maladie)

200 bouf. à 200 μg200 bouf. à 100 μg100 bouf. à 400 μg

42,4525,9642,45

III

65 %65 %65 %

0,210,120,42

NOVOPULMON NOVOLIZERAérosol-doseur. Asthme, traitement de fond :1 bouf./j à 4 bouf. x 2/j (en fonction du stade de la maladie)

200 bouf. à 200 μg100 bouf. à 400 μg

31,131,1

II

65 %65 %

0,160,31

MIFLONILInhalateur / pdreAsthme, traitement de fond : 1 à 4 bouffées/j

60 gél. pdre 400 μg60 gél. pdre 200 μg

18,879,71

II

65 %65 %

0,310,16

PULMICORTTraitement continu de l’asthme persistant de l’enfant 0,5 à 2 mg/j en 2 aérosols

20 bouf. susp. p. inhal. 0,5 mg/2 mL20 bouf. susp. p. inhal. 1 mg/2 mL

27,62

37,98

I

I

65 %

65 %

1,38

1,89

FLIXOTIDEAérosol-doseur. Asthme, traitement de fond : 1 à 4 bouf. x 2/j (en fonction du stade de la maladie)

120 bouf. à 125 μg120 bouf. à 250 μg

23,47

42,79

II

65 %65 %

0,20,20,360,3

6

ASTHME 1255

PNEUMOLOGIE

Propriétés

Corticoïdes associant une action locale puis-sante (sur l’inflammation bronchique) à unetrès faible activité systémique (métabolisationhépatique en dérivés inactifs) pour des doses< 2 000 μg/j.

Indications

Traitement de fond de l’asthme.Toux spasmodique, BPCO spastique.

Mises en garde

Prudence et surveillance rapprochée en casde tuberculose ou infection mycotique pul-monaire évolutive, ou ulcère digestif nontraité.Grossesse 1er trimestre et allaitement : n’utili-ser qu’en cas de nécessité absolue.

Précautions d'emploi

Éducation : vérifier l’utilisation correcte dusystème d’inhalation ; éventuellement, s’aiderd’une chambre d’inhalation pour les sprays.Prévenir le patient que ce n’est pas un traite-ment de la crise d’asthme ! L’effet des corti-coïdes inhalés nécessite un délai dequelques jours et est maximal après quelquesmois. Prévention des candidoses : rincer la bouche,gargariser, puis avaler un verre d’eau aprèschaque prise. Préférer 2 prises/j.

Effets secondaires

Uniquement locaux, réversibles à l’arrêt : ir-ritation pharyngée, raucité de la voix, candi-dose oropharyngée (5 à 10 % ; prévenue pardes mesures d’hygiène buccale simples).Rare : réaction paradoxale (toux, broncho-spasme) liée aux excipients (gaz propulseur).

FLIXOTIDE DISKUSInhalateur/pdre. Asthme, traitement de fond : idem BÉCOTIDE

60 doses à 100 μg 12,06 I 65 % 0,2

Inhalateur/pdre. Asthme sévère : 1 à 2 inhal. x 2/j

60 doses à 250 μg60 doses à 500 μg

22,5742,79

II

65 %65 %

0,380,71

MODE D’EMPLOI

DES AÉROSOLS-DOSEURS

Retirer le capuchon, agiter l’aérosol-doseur.Puis inspirer lentement (4 s) et profondément en déclenchant la pulvérisation (au début de l’inspiration).Retenir la respiration pendant 5 à 10 s (poumons « remplis »), puis reprendre sa respiration normale.Attendre 30 à 60 s avant la bouffée suivante.50 % des patients ne savent pas les utiliser.Il y a 3 possibilités qui suppriment le problème de la coordination « mains-poumons », mais qui doivent être expliquées au patient :– aérosol-doseur à autodéclenchement, typeAutohaler (nécessité d’un débit inspiratoireminimal) ; – système d’inhalation de poudre, type Turbu-haler, Diskus ou Clickhaler ; – utilisation du spray avec une chambre d’in-halation, type Nebuhaler, Aéroscopic, Volu-matic, Aérochambre. Dans ce cas, la boufféeest pulvérisée dedans, et l’inspiration pro-fonde doit être faite dans les 5 s suivant le dé-clenchement.

1256 ASTHME

ASSOCIATIONS DE CORTICOÏDES INHALÉS ET DE B2 DE LONGUE DURÉE D’ACTION

� Budésonide + formotérol

� Salmétérol + fluticasone

ANTILEUCOTRIÈNES

� Montélukast

Propriétés

Antagoniste des récepteurs des leucotriènes(substances pro-inflammatoires broncho-constrictrices) ; inhibition de la broncho-constriction induite par l’effort. L’effetbronchodilatateur est observé 2 h après laprise orale.

Indications

Traitement de fond de l’asthme léger à mo-déré, en adjonction aux corticoïdes inhaléslorsque ceux-ci ne permettent qu’un contrôleinsuffisant de l’asthme. Traitement préventif de l’asthme d’effort.

Contre-indications

Hypersensibilité à l’un des composants.

SYMBICORT TURBUHALERAsthme, traitement de fond : 1 à 4 inhal. x 2/j (en fonction du palier de sévérité)

120 doses : 100 μg de budésonide + 6 μg de formotérol120 doses : 200 μg de budésonide + 6 μg de formotérol120 doses : 400 μg de budésonide + 12 μg de formotérol

47,4754,4853,48

Pour la pharmacologie de ces associations, se référer aux pharmacologies respectives des corticoïdes inhalés et des bronchodilatateurs de longue durée d'action.

III

65 %65 %65 %

0,40,450,45

INNOVAIRIdem SYMBICORT TURBUHALER 120 doses : 100 μg de

budésonide + 6 μg de formotérol

45,32 I 65 % 0,38

SERETIDE DISKUSAsthme, traitement de fond : 1 à 2 inhal. x 2/j (en fonction du palier de sévérité)

60 doses : 250 μg de salmétérol + 50 μg de fluticasone60 doses : 500 μg de salmétérol + 50 μg de fluticasone

48,7464,8

Pour la pharmacologie de ces associations, se référer aux pharmacologies respectives des corticoïdes inhalés et des bronchodilatateurs de longue durée d'action.

II

65 %65 %

0,811,08

SINGULAIRAsthme, traitement de fond : 1 cp./j (A. : 10 mg ; E. 6-14 ans : 5 mg) au coucher

28 cp. 5 mg28 cp. 10 mg50 cp. 10 mg50 cp. 5 mg28 sach. glé. 4 mg

38,3938,39HOPHOP38,39

IIIII

65 %65 %NRNR

65 %

1,371,37

1,37

ASTHME 1257

PNEUMOLOGIE

Mises en garde

Prévenir le patient qu’ il ne s'agit pas d'un trai-tement de la crise d'asthme !Grossesse et allaitement : n’utiliser qu’en casde nécessité absolue.


Enfant : prendre à distance du repas (2 h).

Effets secondaires

Bénins et rares : douleurs abdominales, cépha-lées.

OMALIZUMAB

� Omalizumab

Propriétés

L’omalizumab est un anticorps monoclonalhumanisé qui se fixe de manière sélective auximmunoglobulines E (IgE) humaines. Il empê-che la fixation des IgE aux récepteurs de hauteaffinité FcepsiRI, réduisant ainsi la quantitéd’IgE circulantes pouvant déclencher lachaîne de réactions allergiques.

Indications

Traitement additionnel, pour améliorer lecontrôle de l’asthme chez les adultes et lesadolescents (à partir de 12 ans) atteintsd’asthme allergique persistant sévère, ayantun test cutané positif ou une réactivité in vitroà un pneumallergène perannuel, et qui, mal-gré un traitement quotidien par un corticoïdeinhalé à forte dose et un bêta2-agoniste in-halé à longue durée d'action, présententune réduction de la fonction pulmonaire(VEMS < 80 % de la valeur théorique), dessymptômes diurnes ou des réveils nocturnesfréquents, et des exacerbations sévères, mul-tiples et documentées de l’asthme. Le traitement par omalizumab ne doit êtreenvisagé que chez les patients présentant un

asthme dont la dépendance aux IgE a été éta-blie sur des critères probants.

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou àl’un des excipients.


Dose et fréquence d’administration adaptéeset déterminées en fonction du taux initiald’IgE (UI/mL), mesuré avant le début du trai-tement, et du poids corporel (kg).Les injections SC seront faites dans la régiondeltoïde du bras. En cas d’impossibilité, ellespourront être réalisées dans la cuisse.

Effets secondaires

Lors des essais cliniques, les événements in-désirables le plus fréquemment rapportés ontété des réactions au point d’injection, notam-ment une douleur, un gonflement, unérythème et un prurit au point d’injection,ainsi que des maux de tête. La plupart de cesréactions ont été d’intensité légère ou modé-rée.

XOLAIRAsthme allergique persistant sévère non contrôlé: dose adaptée au poids et au dosage d’IgE totales

1 amp. 150 mg/2 mL (pdre et solvant)1 ser. 150 mg/1 mL1 ser. 75 mg/0,5 mL

430,99

430,99224,23

I

II

65 %

65 %65 %

430,99

2,872,99

1258 ASTHME

BRONCHODILATATEURS – THÉOPHYLLINE ET DÉRIVÉS

� Théophylline

� Bamifylline

DILATRANE APAsthme, traitement de fond (en association aux corticoïdes inhalés), BPCO spastiquesþ: 8 à 12þmg/kg/j en 2þprises (car libération prolongée)

30 gél. à 50þmg30 gél. à 100þmg30 gél. à 200þmg30 gél. à 300þmg

1,742,222,572,94

35þ%35þ%35þ%35þ%

0,060,070,090,1

DILATRANEIdem DILATRANE APþ: 1þsup. xþ1 à 2/j 10 sup. à 350þmg 6,41 NR 0,64

Idem DILATRANE AP en 3þprises 40 c-mes. à 50þmg 3,5 65þ% 0,09

EUPHYLLINEIdem DILATRANE AP 30 gél. à 50þmg

30 gél. à 100þmg30 gél. à 200þmg30 gél. à 300þmg30 gél. à 400þmg100 gél. à 100þmg100 gél. à 200þmg100 gél. à 300þmg100 gél. à 400þmg100 gél. à 50þmg

1,962,062,153,073,44HOPHOPHOPHOPHOP

35þ%35þ%35þ%35þ%35þ%NRNRNRNRNR

0,070,070,070,1

0,11

THÉOSTATIdem à DILATRANE AP 30 cp. séc. à 100þmg

30 cp. séc. à 200þmg30 cp. séc. à 300þmg150 cp. 100þmg100 cp. 200þmg100 cp. 300þmg

2,082,153,29HOPHOPHOP

35þ%35þ%35þ%NRNRNR

0,070,070,11

XANTHIUMIdem à DILATRANE AP 30 gél. à 200þmg

30 gél. à 300þmg30 gél. à 400þmg

2,152,813,33

IIIIII

35þ%35þ%35þ%

0,070,090,11

PNEUMOGEINE7 à 12 mg/kg/j en 3 prises 22 c.à.c. sirop 1 %

(1 cuillère mesure = 50 mg de théophylline)

TEDRALAN7 à 12 mg/kg/j en 2 prises 30 gél. 200 mg 2,15 35 % 0,07

TRENTADILAsthme, traitement de fond (en association aux corticoïdes inhalés), BPCO spastiques : 2 à 3 cp. x 2/j (ou 1 sup. x 2/j)

20 cp. à 300 mg 3,32 II 35 % 0,17

ASTHME 1259

PNEUMOLOGIE

Propriétés

Bronchodilatateur (par relaxation du musclelisse bronchique) inhibiteur de la phospho-diestéraseþ; la bronchodilatation est inférieureà celle des β2-stimulants (en partie en rai-son de la limitation des doses). Action anti-inflammatoire à des doses infé-rieures aux doses « bronchodilatatrices ».Action stimulante centrale (et analeptique res-piratoire), sauf pour la bamifylline. Absorption irrégulière par voie rectale ; méta-bolisation hépatique puis excrétion urinaire ;délai d’action > 1 h, demi-vie de 5 h (10 hpour formes LP).

Indications

Traitement symptomatique continu (utilisé « en3e ligne ») de l’asthme (si corticoïdes inhalésseuls insuffisants, éventuellement associés à desβ2-mimétiques inhalés de longue duréed'action), et des BPCO spastiques. Remarque : la théophylline n’a pas d’indica-tion en 1re intention dans la crise d’asthme !(c’est pourquoi les formes injectables n’ontpas été mentionnées ici).

Contre-indications

Intolérance à la théophylline. Surtout : interactions médicamenteuses.


La marge thérapeutique des théophyllines estétroite (taux efficace proche du taux toxique),imposant une posologie adaptée à chaque cas(terrain, survenue d’effets indésirables) et uncontrôle des taux sériques : commencer à 8à 10 mg/kg/j (poids idéal, chez l’obèse) ; di-minuer de 50 % si insuffisance hépatique.

Théophyllinémie efficace : 10 à 15 mg/l.Théophyllinémie toxique : 20 mg/l.Utiliser avec prudence en cas de coronaropa-thie, insuffisance cardiaque, hyperthyroïdie,comitialité, fièvre, ulcère gastroduodénal, finde grossesse, âge avancé.Préférer les formes à libération prolongée.

Effets secondaires

Variables, aux doses thérapeutiques : nervosité,excitabilité, pesanteur gastrique, céphalées.À plus forte dose : tachycardie, nausées, vo-missements, diarrhée, insomnie, tremble-ments (peuvent révéler un surdosage !)Surdosage : agitation, confusion mentale,convulsions, hyperthermie, troubles durythme cardiaque, hypotension.Prise en charge en réanimation !

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées : énoxacine ettroléandomycine (risque de surdosage enthéophylline). Associations déconseillées : érythromycineet viloxazine (risque de surdosage en théo-phylline). Associations augmentant la théophyllinémie :allopurinol, cimétidine, fluoroquinolone,fluconazole, fluvoxamine, mexilétine, ti-clopidine, clarithromycine, josamycine,roxithromycine. Les inducteurs enzymatiques ( phénobarbi-tal, carbamazépine, phénytoïne, rifampi-cine) diminuent la théophyllinémie. Le tabagisme et l’alcool diminuent la demi-vie d’élimination de la théophylline.

BÊTA-2-STIMULANTS

Bêta-2-stimulants d'action brève

� Salbutamol

VENTOLINECrise d’asthme : 2 bouf. à répéter 15 min après si besoin Asthme d’effort : 2 bouf. 15 min avant l’effort

200 bouf. à 100 μg 5,08 I 65 % 0,03

Crise d’asthme résistant au « spray » à domicile : 1 amp. SC ou IM

6 amp. (mL) à 0,5 mg 2,49 I 65 % 0,42

1260 ASTHME

� Terbutaline

Propriétés

Agonistes spécifiques des récepteurs β2-adré-nergiques des muscles lisses, donc broncho-dilatateursþ; très peu d’effet sur les récepteursβ1-cardiaques. Voie inhalée : action dès la première minute,maximale à 15 min, et persistant pendant 6 à8 h. Passage systémique infime.Voie SC : délai < 20 min, durée 6 h.

Indications

Voie inhalée : traitement de la crised’asthme ; traitement de fond de l’asthme (sicorticoïdes inhalés seuls insuffisants :3 prises/j), des BPCO spastiques ; préventionde l’asthme d’effort.

Nébulisation : traitement de choix de la crised’asthme sévère ; décompensation de BPCO.Voie SC : crise d’asthme résistant au spray, àdomicile.Perfusion IV : asthme aigu grave (enréanimation !).

Contre-indications

Aucune si indication formelle !


Formes injectables : éviter en cas d’infarctusmyocardique en phase aiguë, angor instable ;prudence en cas de cardiopathie obstructive,coronaropathie, hyperthyroïdie, HTA, diabè-tes.

Crise d’asthme sévère (ou décompensation de BPCO) : nébuliser 1 unidose avec un générateur d’aérosol ; répéter selon les besoins

20 unidoses de 2,5 mL à 1,25 mg60 unidoses de 2,5 mL à 5 mg

4,1523,78

II

65 %65 %

0,210,4

VENTILASTIN NOVOLIZERIdem VENTOLINE 200 doses pdre pour inh.

à 100 μg10,4 I 65 % 0,05

ASMASAL CLICKHALERIdem VENTOLINE 100 μg 200 doses à 90 μg 12,24 I 65 % 0,06

SALBUMOL FORTAsthme aigu grave : perfusion IV continue 0,5 à 1 mg/h en réanimation sous scope

10 amp. 5 mL (5 mg)5 amp. 5 mg/5 mL

HOPHOP

II

NRNR

AIROMIR AUTOHALERIdem VENTOLINE 100 μg 200 bouf. à 100 μg 11,74 I 65 % 0,06

BRICANYLAsthme aigu grave (ou décompensation de BPCO) : nébuliser 1 unidose avec un générateur d’aérosol ; répéter selon les besoins

50 unidoses (2 mL) à 5 mg

21,04 I 65 % 0,42

Crise d’asthme résistant au « spray », à domicile : 1 amp. SC Asthme aigu grave : perfusion IV continue 0,5 à 1 mg/h en réanimation sous scope

8 amp. 1 mL (0,5 mg) 3,1 I 65 % 0,39

BRICANYL TURBUHALERAvec système d’inhal. TurbuhalerCrise d’asthme : 1 inhalation, à répéter 15 min après si besoin Asthme d’effort : 1 inhalation 15 min avant l’effort

200 doses à 500 μg 14,62 I 65 % 0,07

ASTHME 1261

PNEUMOLOGIE

Voie inhalée : consulter si plus de 10 à15 bouffées par jour (= asthme instable) ; vé-rifier la prise correcte des sprays (moded’emploi : cf. corticoïdes inhalés) ; traitertoute surinfection bronchique. Sportifs : réaction positive au contrôle antidopage.

Effets secondaires

Exceptionnels par voie inhalée : tremble-ments, palpitations, tachycardie sinusale,nausées, nervosité, vertiges.

Voie parentérale : hyperglycémie, hypokalié-mie.


Voie parentérale : ne pas associer avec l’ha-lothane ; incompatibilité avec d’autres spé-cialités, ou solutés alcalins.

Bêta-2-stimulants de longue durée d'action

� Formotérol

� Salmétérol

� Bambutérol

� Terbutaline

FORADILinhalateur + pdre. Asthme, traitement de fond (en association avec corticoïdes inhalés), BPCO spastiques : 1 gél. à inhaler x 2/j Prévention de l’asthme d’effort : 1 gél. à inhaler 30 min avant l’effort

30 gél. à 12 μg60 gél. à 12 μg

16,1730,29

II

65 %65 %

0,540,5

FORMOAIRfl. pressurisé. Asthme, traitement de fond (en association avec corticoïdes inhalés), BPCO spastiques : 1 bouf. x 2/j

100 doses à 12 μg 42,45 I 65 % 0,42

ASMELOR NOVOLIZERIdem FORMOAIR 60 doses à 12 μg 25,68 I 65 % 0,43

SEREVENTAsthme, traitement de fond (en association avec corticoïdes inhalés), BPCO spastiques : 2 à 4 bouf. (ou 1 à 2 doses à inhaler) x 2/j Prévention de l’asthme d’effort : 2 bouf. (ou 1 dose) 30 à 60 min avant l’effort

120 bouf. à 25 μg60 doses à 25 μg

28,9 II

65 %NR

0,24

SEREVENT DISKUS50 à 100 mg matin et soir 60 doses à 50 μg 30,53 I 65 % 0,51

OXÉOLIdem FORADIL : 1 (à 2) cp./j en 1 prise le soir (max. 20 mg/j)

30 cp. à 10 mg (LP)30 cp. à 20 mg (LP)

8,2915,25

II

65 %65 %

0,280,51

BRICANYLIdem FORADIL : 1 cp. x 2/j (repas) 30 cp. à 5 mg 4,07 I 35 % 0,14

1262 ASTHME

Propriétés

Agonistes spécifiques des récepteurs β2-adré-nergiques des muscles lisses, doncbronchodilatateurs ; très peu d’effet sur les ré-cepteurs β1-cardiaques. Voie inhalée : action en 5 min (FORADIL) à15 min (SEREVENT), persistant pendant aumoins 12 h. Passage systémique très faible.

Voie orale : action en 1 à 3 h, persistant 12 h(bambutérol : 24 h).

Indications

Traitement symptomatique continu del’asthme (en association avec corticoïdes in-halés) quand il nécessite des β2-stimulantsquotidiens, ou asthme nocturne. BPCO spas-tique. Prévention de l’asthme d’effort.

Contre-indications

Aucune si indication formelle.Grossesse et allaitement (bambutérol).


Prudence si cardiopathie obstructive, corona-ropathie, hyperthyroïdie, HTA, diabètes.Voie inhalée : vérifier la prise correcte dessprays (cf. corticoïdes inhalés ; pour FORA-DIL : percer la gélule dans l’inhalateur puisinhaler) ; traiter toute surinfection bronchi-que.

Sportifs : réaction positive au contrôle antido-page.

Effets secondaires

Exceptionnels par voie inhalée (et rares parvoie orale) : tremblements, palpitations, ta-chycardie sinusale, nausées, nervosité,vertiges, céphalées, hyperglycémie, hypo-kaliémie, crampes musculaires.


Halothane, digitaliques : troubles du rythmeventriculaire.

ANTICHOLINERGIQUES

� Ipratropium bromure

Propriétés

Bronchospasmolytiques anticholinergiquesagissant sur les récepteurs muscariniquesbronchiques ; passage systémique infime.Effet bronchodilatateur moindre que celui desβ2-stimulants , plus retardé (max. après30 min), mais plus prolongé (6 à 10 h).

Indications

Traitement symptomatique continu del’asthme (en association aux corticoïdes in-halés), des BPCO spastiques. Crise d’asthme, en complément des β2-mi-métiques ou en cas de contre-indication deceux-ci.

Contre-indications

Nébulisation : glaucome à angle fermé.

NE TRAITENT PAS LA CRISE D’ASTHME !

ATROVENTArérosol-doseur. Asthme, traitement de fond (en association à corticoïdes inhalés), BPCO : 2 bouf. x 3 à 4/j

200 doses à 20 μg (fl. press. + embout)

7,67 I NR 0,04

ATROVENT UDVAsthme aigu grave, BPCO décompensée (associer β2-stimulants) : nébuliser 1 unidose avec générateur d’aérosol x 3/j max.

10 unidoses (2 mL) à 0,5 mg10 unidoses (2 mL) à 0,25 mg (enf.)

HOP

HOP

I

I

NR

NR

BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE 1263

PNEUMOLOGIE


Grossesse 1er trimestre et allaitement : décon-seillé. Traiter toute surinfection bronchique.Vérifier la prise correcte des sprays.

Effets secondaires

Rares : bouche sèche, irritation pharyngée (at-ténués par le rinçage de la bouche).

� Tiotropium bromure

Propriétés

Antagoniste spécifique des récepteurs musca-riniques (« anticholinergique ») de longue du-rée d’action.

Indications

Traitement bronchodilatateur continu destinéà soulager les symptômes des patients présen-tant une bronchopneumopathie chroniqueobstructive.

Contre-indications

Antécédent d’hypersensibilité (allergie) aubromure de tiotropium, à l’atropine ou àses dérivés (ipratropium ou oxitropium), ou aulactose (excipient).

Effets secondaires

Bouche sèche, irritation pharyngée (atténuéspar le rinçage de la bouche), constipation.Rares : dysurie, rétention aiguë d’urine.

ASSOCIATIONS DE BÊTA-2-STIMULANTS ET D'ANTICHOLINERGIQUES

� Fénotérol + ipratropium bromure

BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE

OBSTRUCTIVE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le terme bronchopneumopathie chroniqueobstructive (BPCO) désigne un groupe de ma-ladies des voies respiratoires caractérisées par

l’obstruction ou la limitation irréversible dupassage de l’air. Il s’agit principalement de labronchite chronique obstructive, de l’emphy-sème et des dilatations des bronches.

SPIRIVABPCO : 1 gél. à inhaler /j 30 gél. 18 μg 40,76 I 65 % 1,36

BRONCHODUAL100 μg salbutamol + 40 μg ipratropiumAsthme, traitement de fond (en association avec corticoïdes inhalés), ou BPCO : 2 bouf. (ou 1 à 2 gél.) x 3 à 4/j Crise d’asthme : 2 bouf. (ou 1 gél.)

30 gél.30 gél. + inhalateur

6,588,28

Pour la pharmacologie de ces associations, se référer aux pharmacologies respectives des bêta-2-stimulants d'action brève et des anticholinergiques.

II

65 %65 %

0,220,28

1264 BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

La BPCO est liée à l’atteinte des petites voiesaériennes, responsable d’une obstructionbronchique.


TABAC

Le tabac (intoxication active ou passive) est leprincipal polluant respiratoire et il est le fac-teur de risque principal de la BPCO (environ90 % des cas). D’autres facteurs de risque ontété individualisés (aérocontaminants profes-sionnels, déficit en α1-antitrypsine, mucovis-cidose).

BRONCHITE CHRONIQUE SIMPLE

La bronchite chronique simple est une mala-die fréquente (environ 2,5 millions de person-nes en France), principalement liée àl’intoxication tabagique. Elle est définie par laprésence d’expectorations quotidiennes3 mois par an deux années successives. À cestade, il n’existe pas encore de dyspnée. Ellen’appartient pas au sens strict aux BPCO caril n’existe pas de trouble obstructif mais cons-titue le premier stade de la maladie.

BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

La bronchite chronique obstructive est l’évo-lution de la bronchite chronique à laquelles’associe une dyspnée.

EMPHYSÈME

L’emphysème est caractérisé par une destruc-tion des lobules pulmonaires. Il peut être :• centrolobulaire (sans atteinte des vais-seaux), le plus souvent secondaire à une bron-chite chronique obstructive ;• ou panlobulaire (atteinte associée des vais-seaux), en particulier en cas de déficit congé-nital en a1-antitrypsine.

DILATATIONS DES BRONCHES

Les dilatations des bronches correspondent, dupoint de vue anatomique, à une augmentationfixée du calibre des bronches, associée à une ex-pectoration abondante. Ces dilatations peuventêtre diffuses, en particulier en cas de mucovis-cidose ou de maladies ciliaires. Les dilatationsdes bronches peuvent être localisées, séquellai-

res ou secondaires à un obstacle (tumeur, tuber-culose, corps étranger).

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

L’insuffisance respiratoire chronique obstructivecorrespond à l’évolution des BPCO, elle se ma-nifeste en général par une hypoxie nécessitantune oxygénothérapie de longue durée.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La dyspnée est le principal symptôme ; ellesurvient initialement pour des efforts impor-tants puis peut s’aggraver, gênant les patientsdans leur vie quotidienne.La toux est fréquente : persistante ou intermit-tente, le plus souvent productive.



La radiographie met en évidence une disten-sion thoracique (aplatissement des coupoles,augmentation des espaces clairs rétrocardia-que et rétrosternal). Elle peut mettre aussi enévidence des bulles correspondant à des zo-nes de parenchyme détruit (emphysème) oudes dilatations de bronches.Des pathologies associées peuvent être dé-couvertes (cancer pulmonaire, hypertensionartérielle pulmonaire, pneumothorax).

� Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)

Les EFR mettent en évidence une obstructionbronchique.

� Scanner thoracique

Le scanner thoracique avec réalisation decoupes fines permet d’évaluer plus finementl’atteinte pulmonaire et permet aussi de dé-pister des pathologies associées (en particulierun cancer pulmonaire).

� Gaz du sang

Les gaz du sang réalisés en air ambiant per-mettent de dépister les sujets insuffisants res-piratoires qui nécessiteront un traitement paroxygène de longue durée (cf. Fiche techni-que, chapitre Embolie pulmonaire, specialitéCardiologie). L’apparition d’une hypercapnie


PNEUMOLOGIE

(augmentation de la pCO2) est un critère degravité dans l’évolution de la maladie.En cas de décompensation aiguë, les gaz dusang permettent d’évaluer la gravité et la tolé-rance du malade. L’apparition d’une acidose(pH < 7,40) traduit une impossibilité du maladeà s’adapter à son insuffisance respiratoire.

� Examen cytobactériologique des crachats (ECBC)

Il n’est pas indispensable mais peut permettre,lorsqu’il est réalisé dans de bonnes condi-tions, d’adapter l’antibiothérapie lors desbronchites aiguës infectieuses des sujetsBPCO. L’ECBC permet aussi de rechercherune colonisation bronchique à des germes ré-sistants aux antibiotiques usuels (en particu-lier dans les dilatations des bronches).

COMPLICATIONS

BRONCHITES AIGUËS ET PNEUMONIES

La diminution des défenses locales est à l’ori-gine d’épisodes infectieux, touchant les bron-ches (bronchites aiguës) ou le parenchymepulmonaire (pneumonies).

HÉMOPTYSIES

Elles sont plus fréquemment observées dansles dilatations des bronches et peuvent enga-ger le pronostic vital.

PNEUMOTHORAX

Il doit être systématiquement recherché encas de décompensation respiratoire aiguë.

COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES

Les phlébites et les embolies pulmonaires sontplus fréquentes chez ces malades et généra-lement plus difficiles à confirmer.

TRAITEMENT

L’élément principal de la prise en charge con-siste en l’arrêt de l’intoxication tabagiquedans les pathologies liées au tabac (BPCOpost-tabagique, emphysème pulmonaire).L’arrêt du tabac est efficace sur les symptômeset permet de stabiliser la maladie. Les substi-tuts nicotiniques (patchs, gommes) et les con-sultations spécialisées permettent d’améliorerles chances de sevrage.

Du fait d’une diminution des défenses localesau niveau pulmonaire, il est recommandé devacciner ces patients contre la grippe annuel-lement et contre le pneumocoque tous les5 ans.

BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE ET EMPHYSÈME

Il n’existe pas de traitement étiologique de lamaladie, en dehors de l’arrêt de l’intoxicationtabagique.Les traitements sont destinés à diminuer lessymptômes (dyspnée, toux, expectorations) etle nombre de décompensations.Les traitements bronchodilatateurs (β2-mimé-tiques, atropiniques) permettent une diminu-tion de la sensation de dyspnée. Chez lespatients présentant des décompensations res-piratoires aiguës répétées, une corticothérapieinhalée permet de diminuer le nombre d’exa-cerbations. De même, la kinésithérapie respi-ratoire régulière peut apporter uneamélioration clinique.Dans certaines formes d’emphysème (bulles lo-calisées, principalement), un traitement chirur-gical de « réduction de volume pulmonaire »peut être discuté.

DILATATIONS DES BRONCHES (DDB)

Les dilatations des bronches sont responsa-bles d’une diminution des mécanismes de dé-fenses des bronches, ce qui peut entraînerl’apparition d’une infection chronique (colo-nisation bronchique). Il peut être nécessairede réaliser des cures d’antibiothérapie prolon-gées et répétées.La kinésithérapie respiratoire est essentielle etdoit être réalisée quotidiennement car ellepermet le drainage bronchique.Dans les formes localisées de DDB, un traite-ment chirurgical est parfois nécessaire.

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

L’oxygénothérapie est indiquée en cas d’hy-poxémie confirmée :• PO2 inférieure à 55 mm Hg ;• PO2 inférieure à 60 mm Hg avec insuffi-sance cardiaque droite.


L’oxygène doit être utilisé par le patient pen-dant une durée supérieure à 16 h/j pour ap-porter un bénéfice.

DÉCOMPENSATION RESPIRATOIRE AIGUË

L’existence d’une décompensation respira-toire mal tolérée nécessite l’hospitalisation.En cas d’hypoxie, une oxygénothérapie estdébutée et adaptée à l’oxymétrie du patient etaux contrôles gazométriques. Un apport ex-

cessif d’oxygène peut être délétère en aggra-vant l’hypercapnie.Le traitement bronchodilatateur est majoré etadministré initialement sous la forme de né-bulisations (β2-mimétiques et atropiniques).Une corticothérapie orale à faible dose peutêtre nécessaire en cas de bronchospasme ré-sistant aux bronchodilatateurs.Une antibiothérapie est instaurée en cas decontexte infectieux.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

Les gaz du sang sont une ponction artérielle(artère radiale ou fémorale) qui permet d’étu-dier les gaz du sang artériel et d’évaluer leséchanges gazeux du patient : cf. Fiche tech-nique, chapitre Embolie pulmonaire, spécia-lité Cardiologie page 77.



� Oxygénothérapie

L’oxygénothérapie doit être considéréecomme un médicament : il ne s’agit pas d’unethérapeutique dénuée d’effets secondaires.L’oxygénothérapie doit être adaptée à la satu-ration en oxygène avec pour objectif une sa-turation supérieure ou égale à 92 %.Chez les sujets hypercapniques, une augmen-tation des débits en oxygène peut être à l’ori-gine d’une encéphalopathie hypercapnique

pouvant nécessiter le recours à la ventilationmécanique.

� Nébulisations

Les aérosols sont réalisés sous air afin de li-miter les apports excessifs en oxygène.

SURVEILLANCE DE LA PRISE MÉDICAMENTEUSE

Les patients bénéficient souvent de traitementsinhalés délivrés par différents systèmes. Il est né-cessaire de vérifier lors de chaque hospitalisa-tion la prise correcte de ces systèmes.


Il est essentiel que le malade comprenne lagravité de sa pathologie et la nécessité abso-lue d’arrêter l’intoxication tabagique. L’hospi-talisation est souvent un moment privilégiépour cesser l’intoxication. L’infirmier doit êtreen mesure d’expliquer l’utilisation des diffé-rents substituts nicotiniques et d’orienter lemalade vers une consultation spécialisée.

OXYGÉNOTHÉRAPIE

DéfinitionL’oxygénothérapie consiste à faire pénétrer l’oxygène dans l’arbre trachéobronchique d’unpatient afin de rétablir ou maintenir un taux normal d’oxygène dans le sang.Elle est indiquée en cas de : dyspnée, cyanose, marbrures, chute de la saturation en oxygène,anémie car l’hémoglobine est le transporteur de l’oxygène dans le sang, asthme et insuffisancerespiratoire aiguë ou chronique.

FICHE TECHNIQUE


PNEUMOLOGIE

MéthodeMatériel nécessaireUn manomètre détendeur à oxygène que l’on branche sur la source d’oxygène située à latête du lit du malade.Un appareil d’oxygénation (lunettes à oxygène, masque à oxygène ou un masque à oxygèneà haute concentration) muni d’un prolongateur que l’on adapte directement au manomètreà oxygène.Un prolongateur que l’on adapte directement au manomètre à oxygène.Technique et conduite à tenirL’oxygène est en général utilisé en continu et le débit est fixé par le médecin.Appliquer la prescription médicale (débit, matériel à utiliser).Prévenir le patient du soin.Le faire moucher avant de lui installer le masque ou les lunettes.SurveillanceCliniqueObservation de l’état du patient pendant l’oxygénothérapie : cyanose, polypnée, agitation,sueurs, céphalées.BiologiqueGaz du sang (cf. Fiche technique, Gaz de sang).Recommandations incontournablesVeiller à ce que le patient ne fume pas dans la chambre (risque d’explosion).Ne pas utiliser de vaseline sur un patient oxygéné car risque de brûlures.Les lunettes à oxygène ou le masque seront changés chaque jour.

OXYGÉNOTHÉRAPIE À DOMICILE

DéfinitionL’oxygénothérapie consiste à faire pénétrer l’oxygène dans l’arbre trachéobronchique d’unpatient afin de rétablir ou de maintenir un taux normal d’oxygène dans le sang.Elle est indiquée en cas de dyspnée, cyanose, marbrures, chute de la saturation en oxygène,anémie car l’hémoglobine est le transporteur de l’oxygène dans le sang, asthme et insuffisancerespiratoire aiguë ou chronique.À domicile, on utilise de l’oxygène en phase liquide contenu dans une réserve cryogéniqueportable afin de permettre au patient de se promener à l'extérieur et ainsi conserver sonautonomie.MéthodeMatériel nécessaireUn manomètre détendeur à oxygène que l’on branche sur la source d’oxygène située à latête du lit du patient.Un appareil d’oxygénation avec prolongateur : lunettes à oxygène, masque à oxygène ou unmasque à oxygène à haute concentration que l’on adapte directement au manomètre.Technique et conduite à tenirL’oxygène est en général utilisé en continu et le débit est fixé par le médecin.Appliquer la prescription médicale (débit, matériel à utiliser).

FICHE TECHNIQUE


Prévenir le patient du soin.Le faire moucher avant de lui installer le masque ou les lunettes.Cette technique doit faire l’objet de toute une éducation auprès du patient et son entouragelorsqu’elle s’applique à domicile.SurveillanceCliniqueObservation de l’état du patient pendant l’oxygénothérapie : cyanose, polypnée, agitation,sueurs, céphalées.BiologiqueGaz du sang.Recommandations incontournablesVeiller à ce que le patient ne fume pas dans la chambre (risque d’explosion).Ne pas utiliser de vaseline sur un patient oxygéné car risque de brûlures.ConseilsLes sociétés qui installent le dispositif d’oxygène à domicile proposent généralement uneformation auprès des proches et du patient sur le bon usage de l’appareil qui est loué.Enfin, les services de ces sociétés sont constamment joignables 24 h/24 et 7 jours sur 7.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTI-INFLAMMATOIRES BRONCHIQUES DIVERS

� Fenspiride

Propriétés

Antibronchoconstricteur et anti-inflamma-toire (réduction de la production du mucus etde l’œdème) par plusieurs mécanismes (anti-H1, spasmolytique, diminution de la produc-tion de facteurs pro-inflammatoires). Demi-vie : 12 h.

Indications

Traitement des signes fonctionnels (toux, ex-pectoration) au cours des bronchopneumopa-thies (aiguës ou chroniques).


Grossesse et allaitement.

Effets secondaires

Troubles digestifs : nausées, épigastralgies.Somnolence.Rare : tachycardie (diminuer la dose).Peu utilisé dans la BPCO, en partie en raisonde ses effets sédatifs.

PNEUMORELToux/expectoration liées à une bronchopneumopathie : 1 cp. x 2 à 3/j

100 cp. à 80 mg100 cp. à 80 mg

HOPHOP

IIII

NRNR

1 à 2 càs x 3/j 10 càs à 30 mg (fl. 150 mL)

5,49 II NR 0,550,18

TUBERCULOSE 1269

PNEUMOLOGIE

VACCIN ANTIPNEUMOCOCCIQUE

� Vaccin pneumococcique polyvalent

Propriétés

Vaccin préparé à partir d’antigènes purifiésdes 23 sérotypes (principaux en pathologiehumaine) de pneumocoques.L’immunité acquise vis-à-vis de ces sérotypesapparaît dès le 10e -15e j après l’injection, etdure 5 ans.

Indications

Prévention des infections à pneumocoques,en particulier respiratoires, chez les sujets « àrisque » (après l’âge de 2 ans), notamment lespatients souffrant de bronchopneumopathiechronique obstructive ou d’insuffisance respi-ratoire chronique, splénectomisés ou aspléni-ques (ou patients devant subir unesplénectomie), drépanocytaires, etc.

Contre-indications

Grossesse. Forte réaction après une injection antérieure.Injection antérieure ou infection à pneumo-coque datant de moins de 5 ans.


Conserver entre + 2 °C et + 8 °C.Respecter le délai de 5 ans avant de revacci-ner (risque de réactions sévères, type« phénomène d’Arthus », en cas de revacci-nation précoce).

Effets secondaires

Possibilités de réactions d’hypersensibilité.Réactions locales fréquentes : rougeur, dou-leur, induration au point d’injection (disparaîten 24-48 h) ; plus rarement associées à unefièvre à 38 °C (voire myalgies, asthénie, fris-sons, céphalées) pendant 24 h.Réactions majorées en cas de revaccinationtrop précoce.


Les traitements immunosuppresseurs peuventdiminuer ou même annuler la réponse immu-nitaire.Le vaccin peut être effectué (à des sites d’in-jection différents) en même temps que le vac-cin antigrippal.

TUBERCULOSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La tuberculose est une maladie infectieuse àtransmission interhumaine. Le nombre de casde tuberculose en France est de l’ordre de8 000 cas par an avec de grandes disparitésrégionales (région parisienne fortement tou-chée). La tuberculose tue encore 3 millions depersonnes chaque année dans le monde (cin-quième cause de décès au niveau mondial).


La tuberculose est une maladie transmissiblesecondaire à l’infection par une mycobacté-rieþ: Mycobacterium tuberculosis (bacille deKoch).Les sujets présentant une baisse de l’immunitésont particulièrement à risque de développerla maladie :• personnes âgées ;

PNEUMO 23Prévention des infections à pneumocoques : 1 inj. SC ou IM tous les 5 ans

1 ser. 0,5 mL 13,87 65 % 13,87

1270 TUBERCULOSE

• sujets éthylo-tabagiques ;• immunodéprimés (sida, néoplasie, hémo-pathie, immunosuppresseurs).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Les signes cliniques dépendent de sa localisa-tion mais associent en général une fièvre, unealtération de l’état général, une asthénie etune anorexie. La porte d’entrée est en généralrespiratoire, ce qui explique sa localisationpréférentielle au niveau pulmonaire.• La primo-infection tuberculeuse correspondau premier contact infectant ; elle est le plussouvent latente mais peut évoluer d’embléevers une tuberculose maladie.• La tuberculose maladie correspond le plussouvent à une atteinte pulmonaire isolée(80 %) ou à une atteinte pleurale.• Une dissémination par voie hématogènepeut être à l’origine d’atteintes diverses : mi-liaire pulmonaire (atteintes micronodulairesdisséminées), osseuses (mal de Pott), urinai-res, surrénaliennes, hépatiques, cérébrales.


� Bactériologie

Le diagnostic de tuberculose repose sur l’iso-lement de Mycobacterium tuberculosis dansles prélèvements bactériologiques de sujetssuspects de tuberculose. Il s’agit principale-ment de prélèvements respiratoires (expecto-rations, tubages gastriques, aspirationsbronchiques perfibroscopiques, liquide pleu-ral), mais d’autres prélèvements peuvent êtrenécessaires selon la localisation (urines, li-quide céphalorachidien, biopsies d’organes).Un examen direct est réalisé sur ces prélève-ments à la recherche de bacilles acido-al-coolo-résistants (BAAR) après coloration deZiehl-Nielsen ou immunofluorescence. Cetexamen direct est complété systématique-ment par la mise en culture des prélèvements.Du fait d’une croissance lente, l’identificationde Mycobacterium tuberculosis et l’obtentiond’un antibiogramme nécessitent plusieurs se-maines, mais on n’attendra pas les résultatspour débuter le traitement.


Dans la forme pulmonaire, elle montre clas-siquement la présence d’infiltrats et de nodu-les prédominant dans les sommets, associésparfois à des cavernes et des adénopathiesmédiastinales.Elle peut mettre en évidence un épanchementpleural (pleurésie tuberculeuse) ou des micro-nodules disséminés (miliaire tuberculeuse).

� Intradermoréaction à la tuberculine

Une réaction phlycténulaire témoigne d’uncontact infectant avec Mycobacterium tuber-culosis.

� Test QuantiFERON

Ce test est plus sensible et plus spécifique quel’intradermoréaction à la tuberculine. Il s’agitd’un dosage d’interféron dans le sang. Le ré-sultat est obtenu en 24 h (cf. Fiche technique,p. 1272).Le résultat peut être positif, négatif ou indé-terminé.

� Sérologie VIH

L’infection par le VIH est un facteur de risquede tuberculose : une sérologie VIH doit êtreproposée systématiquement au patient.

TRAITEMENT

TUBERCULOSE MALADIE

Le traitement est constitué le plus souventd’une trithérapie associant l’isoniazide, la ri-fampicine et le pyrazinamide pour une du-rée de 2 mois, suivie d’une bithérapie parisoniazide et rifampicine pendant 4 mois.En cas de contre-indication au pyrazina-mide, l’éthambutol est utilisé en remplace-ment. Le traitement des formes autres quepulmonaires nécessite une durée de traite-ment supérieur à 1 an. L’antibiothérapie estsecondairement adaptée à l’antibiogramme.Le bilan préthérapeutique comprend un bilanhépatique (transaminases), une fonction ré-nale (urée, créatinine), un bilan ophtalmolo-gique (en cas de traitement parl’éthambutol).Il existe des associations d’antituberculeuxpermettant de simplifier la prise médicamen-teuse et donc d’améliorer l’observance.

TUBERCULOSE 1271

PNEUMOLOGIE

PRONOSTIC

Lorsque le traitement est pris de manière cor-recte et pour une durée satisfaisante, la gué-rison est habituelle. En cas de prise

anarchique du traitement, des résistances deMycobacterium tuberculosis peuvent appa-raître, pouvant rendre la prise en charge ulté-rieure difficile.

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

PRÉLÈVEMENTS BACTÉRIOLOGIQUES

La probabilité d’isoler Mycobacterium tubercu-losis dépend en grande partie de la qualité desprélèvements et donc de leurs conditions de réa-lisation. Les prélèvements doivent être recueillisdans des tubes stériles et acheminés rapidementau laboratoire ; quand cela est nécessaire, lesprélèvements peuvent être conservés 24 h à 4 C.Ces prélèvements sont réalisés trois jours desuite afin d’augmenter leur rentabilité.

� Expectorations

Le recueil des expectorations se fait au mieuxle matin, dans un effort de toux, après avoiréliminé la salive de la bouche. Ce prélève-ment a une sensibilité supérieure au tubagegastrique lorsque le patient est capable d’ex-pectorer de manière satisfaisante.

� Tubage gastrique

Cf. Fiche technique p. 1272.

INTRADERMORÉACTION À LA TUBERCULINE (IDR)

Après désinfection de la peau à l’éther, uneinjection intradermique stricte de 0,1 mL (soit10 unités) de tuberculine est réalisée à la faceantéro-externe de l’avant-bras à distanced’une veine. L’aiguille intradermique courteest introduite sous l’épiderme tangentielle-ment à la peau et provoque un « phénomènede peau d’orange ». La zone est entourée d’untrait de crayon et la largeur de l’induration estmesurée après 72 h. On considère une IDRinférieure à 5 mm comme négative et une IDRsupérieure à 7 mm comme positive.

� Test QuantiFERON

Il s’agit d’un prélèvement sanguin pour détecterl’interféron. Le sang est prélevé sur des tubes hé-

parinés. Le résultat est obtenu en 24 h de façonqualitative : positif, négatif, indéterminé.



� Isolement

En cas de suspicion de tuberculose pulmo-naire, un isolement respiratoire est mis enplace jusqu’à ce que trois prélèvements res-piratoires confirment l’absence de BAAR àl’examen direct.En cas de positivité de l’examen direct, l’iso-lement respiratoire est maintenu au moins15 jours ou jusqu’à négativation des prélève-ments. Le patient est placé en chambre indi-viduelle et l’entrée dans la chambre nécessitele port d’un masque de protection pour lessoignants et les visites.Il n’y a pas lieu de prendre des mesures d’iso-lement pour les sujets atteints de tuberculoseautre que pulmonaire ou laryngée.

� Surveillance de la prise médicamenteuse

La prise des médicaments se fait en une foispar jour, en dehors de tout repas (par exem-ple, le matin à jeun). La coloration orange desurines par la rifampicine peut permettre des’assurer de la prise des médicaments.


La surveillance de l’efficacité du traitementrepose principalement sur l’amélioration cli-nique (apyrexie, disparition des signes respi-ratoires, reprise de poids). En cas de positivitédes examens bactériologiques, il est néces-saire de vérifier la négativation des prélève-ments.

1272 TUBERCULOSE

EFFETS SECONDAIRES

La surveillance de la tolérance porte essentielle-ment sur le dosage des transaminases. Une per-turbation du bilan hépatique nécessite laréadaptation du traitement antituberculeux. Encas de traitement par l’éthambutol, une sur-veillance ophtalmologique est nécessaire à la re-cherche d’altération de la vision des couleurs.Des épisodes d’hémoptysies peuvent survenirdans l’évolution d’une tuberculose pulmonaire.


Il est nécessaire de rappeler au patient l’im-portance d’une prise régulière et constante le

matin, au réveil, des médicaments pour unedurée minimale de 6 mois afin d’éviter les ris-ques de récurrences et de résistance.Il s’agit d’une affection de longue durée priseen charge à 100 %.La tuberculose est une maladie à déclarationobligatoire, le cas est déclaré aux services delutte antituberculeuse afin de réaliser une en-quête à la recherche du sujet contaminant et dessujets contaminés.Pour l’entourage familial et collectif proche,il est proposé de réaliser un examen clinique,une IDR et une radiologie de thorax.

TUBAGE GASTRIQUE

Le tubage gastrique est destiné à recueillir les sécrétions bronchiques dégluties pendant la nuit.Il est réalisé obligatoirement à jeun, au réveil, avant toute vidange gastrique, ce qui nécessitedonc une hospitalisation.Le patient est installé en position demi-assise et une sonde siliconée graduée est introduitepar le nez jusqu’à l’estomac. Il est conseillé au patient de déglutir de manière régulièrejusqu’au positionnement de la sonde. Un contrôle de la position de la sonde gastrique estréalisé par auscultation du creux épigastrique après injection d’air. Après vérification, onréalise une aspiration à l’aide d’une seringue à gros embout adapté au bout de la sonde. Leliquide ainsi obtenu est recueilli dans des tubes stériles et envoyé au laboratoire.

TEST QUANTIFERON

DéfinitionLe quantiFERON, précisément dénommé quantiFERON-TB Gold In Tube est un prélève-ment sanguin à visée diagnostique pour dépister une infection à Mycobacterium tuberculosis(tuberculose). Il s’agit d’une méthode de dépistage complémentaire aux examens de dépis-tage de la tuberculose qui existent déjà comme la radiographie pulmonaire.L’analyse de ce prélèvement consiste à mettre en contact le sang du patient avec des anti-gènes particuliers ; en cas de tuberculose, les lymphocytes du patient vont reconnaître lesantigènes du quantiFERON et produire de l’interféron-gamma..L’analyse du prélèvement porte alors sur la quantification de l’interféron-gamma produit.Les résultats permettent ensuite d’orienter les médecins sur la nécessité ou non d’instaurerun traitement préventif contre le développement de tuberculose – maladie en cas de conta-mination dépistée.

Réalisation du prélèvementChaque étape du prélèvement est commune à tous les prélèvements sanguins, pour rappel,il est important de :

FICHE TECHNIQUE

FICHE TECHNIQUE

TUBERCULOSE 1273

PNEUMOLOGIE

– vérifier la prescription médicale ;– préparer les documents nécessaires : demande d’examen, étiquettes du patient ;– vérifier l’identité du patient : il est impératif de faire décliner au patient son identité (s’il

en est capable), c’est-à-dire son nom, son prénom, sa date de naissance et également lenom de jeune fille pour les femmes mariées.

Conditions particulières du prélèvement quantiFERONLa réalisation du prélèvement pour quantiFERON nécessite d’utiliser 3 tubes de prélève-ments à gel très spécifiques dont les conditions de conservation sont particulières : les tubesse conservent avant usage entre + 2° et + 8þ°C afin de garantir la qualité du réactif contenudans chaque tube.Chaque tube a un réactif distinct :

– un tube à bouchon gris : il s’agit d’un tube de contrôle ;– un tube à bouchon rouge : il contient un réactif porteur d’antigènes TB ;– un tube à bouchon pourpre : il s’agit d’un tube de contrôle complémentaire (contrôle

mitogène).Ces tubes ont une contenance de 1 mL (les tubes portent une ligne indiquant le volume desang à prélever). La vitesse de remplissage des tubes est connue pour être particulièrementlente : il faut compter environ 3 secondes pour aspirer 1 mL de sang par tube. Il est parti-culièrement important de remplir les tubes jusqu’à la ligne indicatrice pour garantir les ré-sultats de l’analyse.Attention, il est impératif de mettre les tubes à température ambiante 30 minutes avantde réaliser le prélèvement afin d’éviter la destruction des antigènes (un choc thermiqueentre le lieu de stockage (2 à 4 °C) et le contact du sang du patient (37 °C) provoqueraitla destruction des antigènes et le test serait ininterprétable).

Le prélèvement s’effectue toujours après avoir utilisé un tube de purge, notamment si l’onutilise des aiguilles « butterfly » (à ailettes) pour réaliser le prélèvement. Effectivement, latubulure de l’aiguille de type « butterfly » doit être purgée afin de pouvoir remplir convena-blement les tubes dédiés au quantiFERON.Les réactifs étant collés à la paroi des tubes, il est ensuite important d’agiter chaque tube pen-dant au moins 5 secondes pour assurer un contact optimal entre le réactif et le sang prélevé.Une fois prélevés, les tubes sont acheminés directement au laboratoire qui les placera enincubateur à 37 °C. Il ne faut en aucun cas mettre les prélèvements réalisés au réfrigérateur.Leur acheminement immédiat au laboratoire est impératif pour garantir la qualité des ré-sultats d’analyse.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTITUBERCULEUX – ANTIBIOTIQUES

� Isoniazide

RIMIFON LAPHALTuberculose chez l’adulteþ: 4-5þmg/kg/j en 1þprise le matin à jeun(en généralþ: 2þcp./j) ou perf. IV ou IM(enfantþ: 10þmg/kg/j)

200 cp. à 50þmg100 þcp. à 150þmg6 amp. à 500þmg (5þmL)

43,7250,23HOP

III

65þ%65þ%NR

0,220,5

1274 TUBERCULOSE

Propriétés

Antituberculeux majeur, bactéricide, avectrès bonne diffusion tissulaire, pénétrationintracellulaire ; catabolisation hépatique parN-acétylation (génétiquement déterminée) ;dose idéale = 3 mg/kg chez acétyleurs lents(le plus fréquent en Europe), 6 mg/kg chezacétyleurs rapides ; taux sérique efficace : 1 à2 μg/mL à la 3e h.

Indications

Tuberculose (en association avec d’autresantituberculeux) ; chimioprophylaxie pri-maire ou secondaire de la tuberculose ; trai-tement des infections à mycobactériesatypiques sensibles (M. kansasii).

Contre-indications

Hypersensibilité connue à l’isoniazide (rare). Insuffisance hépatique sévère.


Grossesse : éviter au 1er trimestre (saufnécessité) ; adjoindre de la pyridoxine ( VITA-MINE B6 RICHARD). Allaitement : éviter (passage important dansle lait maternel). Prise unique quotidienne le matin, à jeun (at-tendre 30 min pour déjeuner).Insuffisance rénale : réduire les doses initialesde moitié (adapter à l’isoniazidémie).Surveillance régulière (x 1/sem. le 1er mois,puis x 1/mois) des transaminases : si > 3N, di-minuer de moitié la dose ; si > 6N, arrêt. Prudence en cas d’antécédents convulsifs oupsychiatriques.Ne pas boire d’alcool.Chez l’éthylique, adjoindre : pyridoxine ( VI-TAMINE B6 RICHARD, 50 mg/j) en préventiondes neuropathies.

Effets secondaires

Nausées, vomissements, épigastralgies.

Hépatotoxicité : élévation fréquente destransaminases ; hépatite cytolytique plus rare,généralement aiguë (avec ou sans ictère, réver-sible à l’arrêt), pouvant être sévère ; favoriséepar la rifampicine (inducteur enzymatique), lepyrazinamide, l’alcoolisme. Neuropathies (par carence en vit. B6) périphéri-ques, annoncées par des paresthésies distales,favorisées par la dénutrition, l’alcoolisme (etacétyleurs lents) ; troubles psychiques (insom-nie, euphorie, excitation, accès maniaques, dé-lires aigus, surtout en association avec ledisulfirame, l’éthionamide, ou le niridazole) ;plus rarement, convulsions, névrite optique. Réactions d’hypersensibilité (très rares) : fiè-vre, éruption cutanée, acné, éosinophilie.Exceptionnels : algodystrophie (syndromeépaule-main), syndrome lupique, myalgies,arthralgies, anorexie.Surdosage : vomissements, vertiges, hallucina-tions, troubles visuels, voire coma convulsif, hy-perglycémie avec acidocétose. Nécessiteréanimation, traitement symptomatique, pyri-doxine à fortes doses.


Contre-indiqué : niridazole. Déconseillé : phénytoïne et carbamazépine,dont les taux sériques sont augmentés (adapterla posologie) ; disulfirame ; anesthésiques vo-latils halogénés (augmentent l’hépatotoxicité del’isoniazide). Utiliser avec précaution : corticoïdes (aug-mentation de leur efficacité, et diminution destaux sériques d’isoniazide) ; kétoconazole(dont le taux plasmatique est diminué) ; gri-séofulvine, rifampicine, pyrazinamide, ettout médicament hépatotoxique ou inducteurenzymatique ( barbiturique). Topiques gastro-intestinaux : intervalle de2 h entre les prises.

TUBERCULOSE 1275

PNEUMOLOGIE

� Rifampicine

Propriétés

Antituberculeux majeur (< 1 % de résistanceprimaire), activité bactéricide intra- et extra-cellulaire (également antilépreux, antimyco-bactéries atypiques, et bactéricide sur cocciGram+ et cocci Gram-, Listeria monocytoge-nes, Brucella, Legionnella pneumophila, Chla-mydia trachomatis, entre autres) ; excellentediffusion tissulaire (surtout poumons, foie,reins) ; désacétylation hépatique, auto-induc-tion enzymatique.

Indications

Tuberculose (en association avec d’autresantituberculeux) ; chimioprophylaxie antitu-berculeuse (+ isoniazide) ; autres infections àmycobactéries atypiques sensibles ; lèpre(polythérapie) ; brucellose ; infections sévères(polythérapie) à bactéries sensibles (dontlégionellose) ; prophylaxie des méningites à mé-ningocoque.

Contre-indications

Hypersensibilité à la rifamycine ; porphyrie.


Grossesse (dernières semaines) : VITAMINE K1chez la mère en fin de grossesse et l’enfant àla naissance (prévention de syndromehémorragique) ; allaitement : éviter. Pas de prise discontinue (risque d’hypersensi-bilité).Insuffisance hépatique : débuter à 5 mg/kg/j(max. 900 mg/j), avec rifampicinémie.Insuffisance rénale avec clairance< 30 mL/min : espacer les prises.Surveiller : bilan hépatique et NFS-plaquettes(à J8, J30, puis x 1/mois).

La forme buvable contient du sucre (2 g/c-mes.) et des sulfites (risque d’allergie).

Effets secondaires

Coloration rouge des urines (= observance !),crachats, larmes, lentilles de contact.Nausées, vomissements, troubles gastro-intestinaux ; perturbation du cycle menstruel.Manifestations allergiques (surtout si prisediscontinue) : fièvre, prurit, urticaire, syn-drome grippal, dyspnée asthmatiforme, col-lapsus, thrombopénie (rares cas de purpura :arrêt du traitement), éosinophilie, leucopénie,anémie hémolytique.Hépatotoxicité faible en monothérapie, maisaugmentation de l’hépatotoxicité de l’isonia-zide.


C’est un inducteur enzymatique !Contre-indiqué : didanosine. Déconseillée : contraception orale (diminu-tion de son efficacité). Associer avec précaution (en raison de l’induc-tion enzymatique, diminuant l’efficacité) : anti-coagulants oraux, inhibiteurs calciques,quinidiniques et disopyramide, digitoxine, ci-closporine, gluco- et minéralo corticoïdes ,fluconazole, itraconazole, kétoconazole, hor-mones thyroïdiennes, méthadone, phénytoïne,terbinafine, théophylline, tolbutamide ( sul-famides hypoglycémiants), bêta-bloquants àbiotransformation hépatique principale (alpré-nolol, métoprolol, propranolol). Augmentation de l’hépatatoxicité de l’isonia-zide : surveillance clinico-biologique.

RIFADINETuberculose chez l’adulte : 10 mg/kg/j en une prise le matin à jeun (en général 2 gél./j) ou perf. IV lente (1 h 30) dans 250 mL G5 %

30 gél. à 300 mg24 c-mes. à 100 mg (susp. buv. 120 mL)8 gél. 300 mg1 amp. à 600 mg60 gél. 300 mg

17,497,04

5,965,71HOP

II

III

65 %65 %

65 %65 %NR

0,580,29

0,75

RIMACTANIdem RIFADINE 8 gél. à 300 mg

30 gél. à 300 mg5,07

15,08II

65 %65 %

0,630,5

1276 TUBERCULOSE

� Rifabutine

Propriétés

Antimycobactérien bactériostatique, actif surle BK même multirésistant (1/3 des souches ré-sistant à la rifampicine sont sensibles à la rifa-butine) et les mycobactéries atypiques(M. fortuitum, M. xenopi, M. kansasii, M. aviumintracellulare) ; diffusion ubiquitaire (saufcerveau) ; pénétration intracellulaire ; élimina-tion principalement urinaire ; demi-vie = 40 h.

Indications

Tuberculose multirésistante, en particulier àla rifampicine (en association avec d’autresantituberculeux) ; prévention des infectionsà Mycobacterium avium complex (MAC) chezles patients VIH+ avec CD4 < 100/mm3.

Contre-indications

Hypersensibilité à la rifamycine. Insuffisance rénale.


Grossesse et allaitement : éviter par précau-tion (médicament nouveau). Avant d’instituer un traitement préventif desinfections à MAC chez le patient VIH+, élimi-ner une infection à mycobactérie évolutive.Insuffisance hépatique sévère : réduire ladose.Surveillance régulière : NFS-plaquettes, bilanhépatique.

Si association à la clarithromycine (ou autresmacrolides) ou au fluconazole : réduire ladose à 300 mg/j, et surveiller l’apparitionéventuelle d’uvéite.

Effets secondaires

Coloration rouge des urines (= observance),crachats, larmes, lentilles de contact.Myalgies, arthralgies, rash cutané, fièvre.Modification du goût (3 %).Neutropénie (2 %) nécessitant l’arrêt ; throm-bopénie, anémie.Surtout en association avec d’autres antitu-berculeux : troubles digestifs (nausées, vo-missements, dyspepsie) ; troubles hépatiques(augmentation des transaminases, ictère). Exceptionnel : uvéite réversible, parfois sé-vère, lors d’utilisation de fortes doses, en as-sociation avec la clarithromycine (ou autresmacrolides) ± fluconazole.


C’est un inducteur enzymatique (cependantbeaucoup plus faiblement que larifampicine) : donc il accélère le métabo-lisme des médicaments par le foie. Déconseillée : contraception orale (envisagerune autre méthode de contraception).Associer avec précaution : anticoagulantsoraux, ciclosporine, digitoxine, corticoïdes ;le fluconazole et la clarithromycine (ils aug-mentent les taux sériques de rifabutine).

� Pyrazinamide

Propriétés

Antituberculeux bactéricide, surtout sur lesBK intracellulaires (car milieu acide : macro-phages), inactif sur les mycobactéries atypi-

ANSATIPINETuberculose multirésistante : 3 à 4 gél. x 1/j Prévention des infections à Mycobacterium avium complex (MAC) chez les patients VIH+ (CD4 < 100/mm 3) : 2 gél. x 1/j

30 gél. à 150 mg 104,39 I 65 % 3,48

PIRILÈNETuberculose chez l’adulte : 30 mg/kg/j en 1 prise le matin à jeun (max; 2 g/j) soit en général 3 à 4 cp./j

60 cp. séc. à 500 mg 13,35 I 65 % 0,22

TUBERCULOSE 1277

PNEUMOLOGIE

ques et M. bovis ; bonne diffusion tissulaire(et LCR) et pénétration intracellulaire ; méta-bolisation hépatique en dérivé actif, élimina-tion urinaire ; demi-vie = 9 h.

Indications

Tuberculose sous toutes ses formes (en asso-ciation avec d’autres antituberculeux).

Contre-indications

Grossesse et allaitement (aucune donnée !) Insuffisance hépatique.Hyperuricémie non contrôlée.Insuffisance rénale.Porphyrie.


Bilan préthérapeutique minimal : bilan hépa-tique, uricémie, bilan rénal.Surveillance des transaminases (surtout siéthylisme ou antécédent d’hépatite) à J8, J15,J21, J30, J45, J60 et si apparition de troublesdigestifs ou subictère ; si transaminases > 3N,arrêt immédiat du PIRILÈNE. Surveillance mensuelle de la fonction rénale.

Ne pas dépasser 2 mois de traitement.

Effets secondaires

Hépatite cytolytique : élévation des transami-nases fréquente ; rares cas d’hépatites sévèresvoire fulminantes (surtout en association avecl’isoniazide) ; l’apparition de signes digestifs(anorexie, nausées, vomissements, douleursabdominales), d’asthénie marquée, de fièvre,ou a fortiori de subictère, doit alerter : faire enurgence bilan hépatique avec TP. Hyperuricémie très fréquente (> 50 % des cas,attestant de l’observance) [v oir aussi : précau-tions d’emploi ] ; arthralgies dans 1 % des cas,répondant à un traitement symptomatique(aspirine) ; si arthralgie persistante ou goutteusemalgré uricosurique : arrêt du PIRILÈNE. Rare : rash, érythème, photosensibilisation.


Associer avec précaution : isoniazide (addi-tion de la toxicité hépatique), ainsi que toutautre médicament hépatotoxique, éthiona-mide.

� Éthambutol

Propriétés

Antituberculeux majeur, bactériostatique,actif aussi sur M. kansasii, M. avium ; excel-lente diffusion tissulaire et pénétrationintracellulaire ; demi-vie = 4 h, éliminationurinaire ; pas de passage dans le lait maternel.

Indications

Tuberculose sous toutes ses formes (en asso-ciation avec d’autres antituberculeux) ; in-fections à mycobactéries atypiquessensibles ; la posologie peut être portée à25 mg/kg/j (durée max. : 2 mois) en cas de

rechute ou de résistance du BK aux autresantituberculeux.

Contre-indications

Hypersensibilité connue à l’éthambutol. Névrite optique.


Insuffisance rénale : diminuer les doses, à15 mg/kg/j si clairance créatinine < 100 mL/min, et 10 mg/kg/j si clairance créatinine< 70 mL/min ; si dialyse : 5 mg/kg/j (et 7 mg/kg/jles jours de dialyse) ; surveiller les taux sériques.

DEXAMBUTOLTuberculose chez l’adulte : 20 mg/kg/j en 1 prise le matin à jeun (max. 2 g/j) soit en général 2 à 3 cp. x 1/j

50 cp. à 500 mg 5,43 I 65 % 0,11

MYAMBUTOLIdem ; si voie orale impossible : 20 mg/kg/j en 1 inj./j IM ou perf. IV dans 250 mL G5 %

50 cp. à 400 mg50 amp. à 1 g

4,44HOP

II

65 %NR

0,09

1278 TUBERCULOSE

Donc : bilan rénal avant traitement !Examen ophtalmologique initial, puis à J15,J30, puis tous les mois (surtout si alcoolisme,tabagisme, diabètes, lésions oculaires anté-rieures, traitement conjoint par l’isoniazide,le disulfirame, les anti-inflammatoires, lesantipaludéens de synthèse) : acuité visuelle,champ visuel, vision des couleurs, fondd’œil ; arrêt immédiat de l’éthambutol aumoindre signe de névrite optique (les troublesrégressent généralement en quelques mois) ;cette toxicité est favorisée par le surdosage etl’insuffisance rénale. Grossesse et allaitement : utilisation possible.

Effets secondaires

Rares : troubles oculaires à type de névrite op-tique rétrobulbaire (souvent axiale), avecbaisse de l’acuité visuelle, scotome central,rétrécissement du champ visuel, et dyschro-matopsie rouge/vert.Exceptionnels : nausées, vomissements, rashcutané allergique, vertiges, confusion, hype-ruricémie, leucopénie.


Topiques gastro-intestinaux : espacer la prisede 2 h au moins.

ASSOCIATIONS D'ANTIBIOTIQUES

� Isoniazide + rifampicine + pyrazinamide

� Isoniazide + rifampicine

Propriétés

Voir pour chaque DCI.

Indications


Contre-indications




Effets secondaires



Voir pour chaque DCI.L’hépatotoxicité de leurs composants s’accu-mule, donc surveillance clinico-biologiquerapprochée !D’autres antituberculeux (tels l’éthambutol,la streptomycine) peuvent être associés.

RIFATERTuberculose chez l’adulte : 1 cp./10 à 12 kg de poids corporel en 1 prise/j le matin, pendant les 2 premiers mois de traitement (en général : 5 cp./j)

60 cp. à : 50 mg isoniazide+ 300 mg pyrazinamide+ 120 mg rifampicine

25,24 I 65 % 0,42

RIFINAHTuberculose chez l’adulte : 1 cp./30 kg de poids corporel en 1 prise/j le matin, pendant les 4 derniers mois de traitement (en général : 2 cp./j)

30 cp. à 150 mg isoniazide + 300 mg rifampicine

22,01 I 65 % 0,73

Ces formes combinées permettent une administration simplifiée, et a priori une meilleure observance ; par ailleurs, en cas de mauvaise observance, elles évitent la sélection d’un mutant résistant.

PNEUMONIES BACTÉRIENNES 1279

PNEUMOLOGIE

VACCIN BCG

� BCG

Propriétés

Vaccin préparé à partir de bacilles vivants at-ténués (souche de Calmette et Guérin) ; effi-cacité estimée à 50 % pour les formespulmonaires et à 80 % pour les formes dissé-minées, surtout chez l’enfant.

Indications

Prévention de la tuberculose de primo-infec-tion ( cf. Propriétés) ; obligatoire avant l’en-trée en collectivité (décret n o 96-775 du05/09/96) et avant 6 ans.

Contre-indications

Déficit de l’immunité cellulaire, comme lesida (enfants de mère VIH+ : attendre quel-ques mois pour connaître le statut VIH del’enfant ; vacciner si séronégatif).Contre-indication temporaire : dermatoseévolutive.


Grossesse : à éviter (vaccin vivant). Vérifier (sauf chez le nouveau-né) la négati-vité des réactions tuberculiniques.Conserver à l’obscurité et au froid (+ 4 à+ 8 °C) ; ne pas conserver > 4 h après recons-titution.Technique : injection intradermique stricte(donnant une papule « en peau d’orange ») de

0,1 mL de vaccin reconstitué (demi-dose =0,05 mL chez l’enfant < 1 an), à la face ex-terne du tiers moyen du bras gauche.Contrôler les tests tuberculiniques 3 à 12 moisplus tard ; si positifs, recontrôler à 11 ans ; sinégatifs (5-10 % des cas) : revacciner une foispar voie intradermique.

Effets secondaires

Suites normales : un nodule apparaît après 2à 4 sem., pouvant s’ulcérer (puis il s’assèche,laissant une cicatrice indélébile, dans 90 %des cas) : pansements secs.Dans 10 % des cas : adénite (disparaît en1 mois ; ne pas ponctionner), rarement sup-purée.Très rare : ostéite.Exceptionnel : BCGite généralisée (terrain :immunodépression majeure) → traitementanti-BK.


Cette vaccination peut être associée à touteautre vaccination.

PNEUMONIES BACTÉRIENNES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Les pneumonies sont des infections touchantle parenchyme pulmonaire. L’incidence an-

nuelle est de 1 à 10 pour 1 000 habitants enFrance, il s’agit d’une infection potentielle-ment grave (première cause de décès par

VACCIN BCG SSIPrévention de la tuberculose : inj. intradermique de 0,05 mL (enfant < 1 an) à 0,1 mL (enfant > 1 an, adulte)

1 fl. pdre + solv. + nécess. inj. (1 mL)5 fl. pdre + solv. + nécess. inj. (1 mL)

11,1

HOP

65 %

NR

11,1

Le dépistage et le traitement efficace, bien suivi, des patients contagieux atteints de tuberculose-maladie constituent l’arme majeure contre la dissémination de la maladie.

1280 PNEUMONIES BACTÉRIENNES

maladie infectieuse). Elles peuvent être com-munautaires ou nosocomiales (survenueaprès 48 h d’hospitalisation).


Les bactéries responsables de pneumonie sont lepneumocoque, les germes dits « atypiques »(Chlamydia et mycoplasme) et l’Haemophilusinfluenzae. La fréquence de ces bactéries dépenddu terrain sous-jacent (germes « atypiques »chez le sujet jeune, Haemophilus et pneumo-coque chez les patients atteints de bronchitechronique, légionellose et germes anaérobieschez le sujet débilité).Des pneumopathies virales, en particulier lagrippe, peuvent mimer une infection bacté-rienne, elles sont parfois graves chez les sujetsfragilisés.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Classiquement, il existe un début brutal asso-ciant une fièvre (> 39 °C), des frissons, une toux,possiblement associés à une dyspnée et à la pré-sence d’expectorations. Parfois, le tableau peutêtre trompeur, en particulier chez le sujet âgé(absence de fièvre, peu de signes respiratoires,symptômes généraux au premier plan).Certains éléments peuvent orienter le dia-gnostic mais aucun critère clinique ou radio-logique ne permet de réaliser un diagnosticbactériologique.



Il existe classiquement un syndrome alvéo-laire. Elle permet de rechercher des élémentsde gravité ou des complications (atteinte bila-térale, épanchement pleural associé, abcès).La radiologie de thorax permet de surveillerl’évolution, en particulier l’absence d’exten-sion après le début du traitement.

� Biologie

La numération retrouve le plus souvent unehyperleucocytose associée à un syndrome in-flammatoire (augmentation de la CRP et du fi-brinogène).

� Bactériologie

• Les hémocultures recherchent une septicé-mie associée ; elles ne doivent pas retarderl’instauration de l’antibiothérapie.• Une recherche d’antigènes urinaire (antigé-nurie) de pneumocoque ou de légionelle peutorienter le diagnostic.• Un examen cytobactériologique des cra-chats ou un prélèvement réalisé lors d’une fi-broscopie bronchique peut permettre dedéterminer le germe responsable.• Les sérologies (légionelle ou germes atypi-ques) permettent un diagnostic rétrospectif del’infection.

� Gaz du sang artériel

Les gaz du sang permettent d’évaluer le reten-tissement de la pneumonie sur les échangesgazeux, en particulier en cas de pathologiepulmonaire sous-jacente (cf. Fiche technique,chapitre Embolie pulmonaire, specialité Car-diologie).

TRAITEMENT

Le traitement repose sur une antibiothérapieprécoce adaptée au terrain et à la gravité.L’antibiothérapie sera secondairement adap-tée à l’antibiogramme en cas d’identificationdu germe responsable et poursuivie pour unedurée de 10 à 15 jours. En cas de pneumoniegrave, l’antibiothérapie est débutée par voieIV et relayée per os après 48 h d’apyrexie.Une oxygénothérapie peut être nécessaire encas d’hypoxie.

PRONOSTIC

L’évolution est en règle favorable lorsqu’uneantibiothérapie adaptée est débutée précoce-ment.La survenue d’une insuffisance respiratoireaiguë ou d’un sepsis nécessite une prise encharge en réanimation et parfois une ventila-tion mécanique.La présence d’un épanchement pleural néces-site une ponction pleurale exploratrice dia-gnostique, voire un drainage pleuralthérapeutique.


PNEUMOLOGIE

FICHE INFIRMIÈRE

EXAMENS

PRÉLÈVEMENTS BACTÉRIOLOGIQUES

Les hémocultures (aérobies et anaérobies)doivent être réalisées rapidement, au mieuxlors de pics fébriles, et ne doivent pas retarderla mise en route du traitement.

GAZ DU SANG

Il s’agit d’une ponction artérielle (artère ra-diale ou fémorale) qui permet d’étudier lesgaz du sang artériel et d’évaluer les échangesgazeux du patient : cf. Fiche technique, cha-pitre Embolie pulmonaire, specialité Cardio-logie.



Le pronostic des pneumonies bactériennes estdirectement lié au délai de prise en charge eten particulier du début de l’antibiothérapie.Ainsi, l’antibiothérapie doit être débutée leplus rapidement possible après la prescrip-tion.Une surveillance accrue des patients atteintsde pneumonies doit être réalisée dans les pre-mières heures à la recherche de signes dechoc (hypotension, marbrures, tachycardie)ou de signes de détresse respiratoire (polyp-née, cyanose, troubles de conscience).

Une déshydratation est souvent associée à lapneumonie, il est donc nécessaire de sur-veiller la prise régulière d’eau par le malade.Des troubles de déglutition, en particulierchez le sujet âgé, peuvent être à l’origine depneumonie d’inhalation. En cas de trouble dedéglutition, l’alimentation sera adaptée (semi-liquide) et donnée en position assise.


La surveillance de l’efficacité du traitementrepose essentiellement sur la fièvre. En cas detraitement adapté, l’apyrexie est obtenue en72 h. Les signes respiratoires cliniques, les si-gnes radiologiques et le syndrome inflamma-toire biologique sont en général plus long àdisparaître.


Il est nécessaire de rappeler au patient le rôlefavorisant de l’intoxication tabagique dans lasurvenue des pneumonies.Une vaccination antigrippale annuelle estconseillée aux sujets de plus de 65 ans ouprésentant des pathologies respiratoires chro-niques.Pour les sujets à risque (BPCO, splénectomie,insuffisance cardiaque ou respiratoire), il estconseillé de réaliser une vaccination anti-pneumococcique (PNEUMO 23 une fois tousles 5 ans).

ASPIRATIONS BRONCHIQUES

DéfinitionL’aspiration bronchique consiste à évacuer les sécrétions bronchiques stagnant au niveau dela trachée du patient qu’il soit sous ventilation spontanée ou sous ventilation assistée (intubéou trachéotomisé).Ce soin s’effectue avec trois grands objectifs :• restaurer la perméabilité des voies aériennes du patient ;• maintenir une ventilation efficace du patient ;• prévenir toute infection broncho-pulmonaire.

FICHE TECHNIQUE

1282 PNEUMONIES BACTÉRIENNES

Les aspirations bronchiques dites également aspirations trachéales ou endotrachéales, sontindiquées dans le cadre d’un encombrement bronchique du patient intubé ou trachéotomiséou du patient en ventilation spontanée qui n’a pas la capacité d’expectorer naturellement.Les signes de l’encombrement bronchique se caractérisent par :• un tirage thoraco-abdominal ;• un bruit hydro-aérique ;• une diminution de la saturation.

Préparation des produits et matériels• Un régulateur de vide (manomètre d’aspiration) dont le niveau de dépression s’étend de0 à 1000 mbar/hPa.• Un tuyau d’aspiration qui liera le régulateur de vide au recueil d’aspiration.• Un sac d’aspiration muni d’un système antireflux.• Un réceptal pour insérer le sac d’aspiration.• Un support mural de réceptal d’aspiration pour garantir le maintien droit et sécurisé durecueil d’aspiration.• Un digivide appelé aussi « stop-vide ».• Des sondes stériles d’aspiration trachéale de divers calibres (n° 14, n° 16 et n° 18).• Un flacon de silicone en spray (SILISONDE).• Une paire de gants non stériles à usage unique.• Un paquet de compresses stériles.• Un flacon d’eau stérile de 500 mL ou d’1 litre pour rincer le circuit d’aspiration.• Un antiseptique iodé en monodoses.• Un adaptateur de flacon pour aspirer la solution de rinçage de type Clean-vac.• Des masques à usage unique.• Un sac poubelle type Dasri.

Préparation du patient• Expliquer le soin au patient afin d’obtenir sa coopération.• Chaque étape du soin sera clairement expliquée au patient afin de limiter son angoisselors du soin.• Installer le patient confortablement en position demi-assise.

Réalisation du soin• Vérifier la prescription médicale.• Procéder à une friction hydro-alcoolique des mains.• Préparer le système d’aspiration : adapter le sac d’aspiration dans le réceptal, relier le tuyaubranché au niveau du régulateur de vide au système de recueil d’aspiration, brancher untuyau sur le sac d’aspiration et y adapter à l’extrémité terminale le « stop-vide ».• Préparer la solution de rinçage du circuit : intégrer une monodose d’antiseptique iodé dansle flacon d’eau stérile et le fermer avec l’adaptateur de rinçage d’aspiration.Dans le cas d’un patient ventilant spontanément qui n’expectore pas naturellement• Procéder à une friction hydro-alcoolique des mains.• Mettre un masque et une paire de gants non stériles.• Oter stérilement la sonde trachéale de son étui tout en l’adaptant au « stop-vide ».


PNEUMOLOGIE

• Saisir la sonde stérilement au moyen d’une compresse stérile et en la maintenant solide-ment en forme de boucle.• Lubrifier la sonde de silicone à distance.• Introduire la sonde stérilement par une narine avec douceur tout en rassurant le patientet la descendre sans aspirer jusqu’au carrefour aéro-pharyngé, ne pas aller au-delà de lacarène.• Tourner légèrement la sonde sur elle-même et la remonter doucement tout en aspirant(en obstruant le stop-vide) jusqu’à sortir de la narine.• Laisser le patient se reposer tout en le rassurant.• Désadapter la sonde et la jeter aussitôt avec la compresse utilisée.• Rincer le circuit d’aspiration en aspirant une dose de solution antiseptique préalablementpréparée.• Jeter les gants et le masque.Dans le cas d’un patient ventilé artificiellement intubé ou trachéotomisé• Procéder à une friction hydro-alcoolique des mains.• Mettre un masque et une paire de gants non stériles.• Vérifier la pression du ballonnet de la sonde d’intubation.• Oter stérilement la sonde trachéale de son étui tout en l’adaptant au « stop-vide ».• Saisir au moyen d’une compresse stérile la sonde et la maintenir solidement en forme deboucle.• Lubrifier la sonde de silicone à distance.• Oter le bouchon de l’opercule du raccord annelé de la sonde d’intubation.• Introduire la sonde stérilement par une narine avec douceur tout en rassurant le patientet la descendre sans aspirer jusqu’à la carène (ne pas aller au-delà sinon l’on aspire unebronche souche).• Tourner légèrement la sonde sur elle-même et la remonter doucement tout en aspirant(en obstruant le stop-vide) jusqu’à sortir de la narine.• Réadapter le bouchon de l’opercule du raccord annelé de la sonde d’intubation.• Laisser le patient se reposer tout en le rassurant.• Désadapter la sonde et la jeter aussitôt avec la compresse utilisée.• Rincer le circuit d’aspiration en aspirant une dose de solution antiseptique préalablementpréparée afin d’éliminer toute sécrétion adhérant aux parois du circuit.• Jeter les gants et le masque.

Surveillance et évaluation• Surveiller tout au long du soin la saturation en oxygène du patient.• Observer l’aspect et la texture des sécrétions bronchiques aspirées.• Détecter les signes d’encombrement bronchique.• Évaluer le bénéfice du soin : disparition du tirage et du bruit hydroaérique, meilleure ven-tilation du patient (il est adapté au rythme respiratoire de la ventilation artificielle, la satu-ration, la fréquence respiratoire sont optimales).• Évaluer la douleur car ce soin peut être traumatisant pour le patient.• Évaluer le degré d’anxiété du patient car ce soin donne au patient l’impression d’étouffe-ment, c’est pourquoi il doit être réalisé de façon douce et brève.

1284 PLEURÉSIE

PLEURÉSIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La pleurésie est définie par la présence d’unépanchement liquidien dans la cavité pleu-rale. La cavité pleurale est physiologiquementvirtuelle, la présence d’un épanchement pleu-ral est donc toujours pathologique.


On distingue les pleurésies exsudatives (ri-ches en protides), les pleurésies trans-sudati-ves (pauvres en protides) et les pleurésiespurulentes.

PLEURÉSIES EXSUDATIVES

Les pleurésies exsudatives sont le plus sou-vent liées à une inflammation de la plèvre etpeuvent être liées à des causes diverses :• Les pleurésies néoplasiques correspondentle plus souvent à des localisations secondairesde cancer autre que pleural, mais peuventêtre aussi secondaires à un cancer primitif dela plèvre (mésothéliome).• Les causes infectieuses pouvant se révélerpar une pleurésie exsudative comprennent latuberculose, les pleurésies compliquant unepneumonie bactérienne (para-pneumonique)ou une pleurésie virale.• L’embolie pulmonaire ou les maladies sys-témiques (en particulier le lupus ou la poly-arthrite rhumatoïde) peuvent se compliquerde pleurésie exsudative.

PLEURÉSIES TRANS-SUDATIVES

Les causes principales de pleurésies trans-su-datives sont l’insuffisance cardiaque, la cir-rhose et l’insuffisance rénale.

PLEURÉSIES PURULENTES

Les pleurésies purulentes sont dues à l’infec-tion par des bactéries de la cavité pleurale, enparticulier le pneumocoque et les germesanaérobies.

HÉMOTHORAX

La présence de sang dans la cavité pleurale(hémothorax) peut faire suite à un trauma-tisme ou à un geste pleural (ponction, biopsieou drainage).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La présence d’un épanchement pleural peutêtre totalement asymptomatique. Le motif deconsultation habituelle est la survenue d’unedouleur thoracique de type pleurale (augmen-tée à la toux et à l’inspiration). Une toux estsouvent présente, augmentée aux change-ments de position. En cas d’épanchement im-portant, une dyspnée peut révéler lapleurésie.L’examen clinique retrouve une abolition desvibrations vocales, une abolition du murmurevésiculaire et une matité.Des signes de mauvaise tolérance cliniquerespiratoire ou hémodynamique doivent êtresystématiquement recherchés.



La radiologie est réalisée en position deboutou assise et met en évidence une opacité ho-mogène concave en haut et en dedans. En casd’épanchement important, elle peut mettre enévidence une opacité complète d’un hémi-thorax avec refoulement de la silhouette car-diaque.

� Ponction pleurale

Il s’agit de l’examen de référence pour orienterle diagnostic, le liquide pleural prélevé est en-voyé en bactériologie, en biochimie (protides,LDH, glycopleurie) et en anatomopathologie.La pleurésie exsudative est définie par un rap-port protides pleuraux/protides plasmatiques> 0,5 ou par un rapport LDH pleural/LDHplasmatique > 0,6.

PLEURÉSIE 1285

PNEUMOLOGIE

� Ponction-biopsie pleurale

La biopsie pleurale permet de prélever àl’aveugle des morceaux de plèvre afin de réa-liser un examen anatomopathologique. Cetexamen est particulièrement rentable en casde tuberculose pleurale ou de pleurésie néo-plasique.

� Échographie pleurale

En cas de doute sur un épanchement cloi-sonné, une échographie pleurale permet deconfirmer le diagnostic et de réaliser un repé-rage avant ponction ou drainage.

TRAITEMENT

En cas de pleurésie exsudative, l’objectif dutraitement est l’évacuation du liquide pleurale(ponction évacuatrice ou drainage thoraci-que) associée au traitement de la maladiecausale.En cas de pleurésie trans-sudative, le traite-ment repose principalement sur le traitementde la cause.

En présence d’un épanchement purulent, undrainage thoracique doit être réalisé dans lesdélais les plus brefs, associé à une antibiothé-rapie probabiliste secondairement adaptée àl’antibiogramme.Dans tous les cas, la kinésithérapie respira-toire constitue l’élément essentiel dutraitement ; elle permet de plus de limiter lesséquelles de la pleurésie (en particulier en casde pleurésie purulente).Les antalgiques et l’oxygénothérapie peuventêtre nécessaires.

COMPLICATIONS ET PRONOSTIC

Les complications sont principalement re-présentées par les séquelles fonctionnelles,surtout en cas de pleurésie purulente. Cesséquelles correspondent à une pachypleu-rite (épaississement de la plèvre) limitantles mouvements respiratoires, pouvantaboutir à une insuffisance respiratoire chro-nique.

FICHE INFIRMIÈRE



� Assister le médecin dans la réalisation de la ponction pleurale

La ponction pleurale est réalisée dans desconditions d’asepsie stricte (désinfectioncutanée, champs et gants stériles). Aprèsanesthésie locale, une aiguille est introduiteen aspiration dans la cavité pleurale auniveau de la matité, en règle général2 doigts au-dessous de la pointe de l’omo-plate. Le liquide prélevé est adressé en bac-tériologie après avoir été ensemencé surdes flacons d’hémoculture (aérobie et ana-érobie), en biochimie et en anatomopatho-logie.

� Assister le médecin dans la réalisation des biopsies pleurales

Après anesthésie locale, l’épanchementpleural est repéré par ponction pleurale. La

peau est ensuite incisée à l’aide d’un bis-touri et une aiguille à biopsie pleurale estintroduite afin de prélever plusieurs frag-ments de plèvre. Lors des manœuvres deretrait de l’aiguille pour retirer les prélève-ments, il est demandé au patient de garderl’apnée afin d’éviter l’entrée d’air dans lacavité pleurale. Le plus souvent, un drainthoracique est placé dans la plèvre par l’ori-fice réalisé pour les biopsies pleurales afind’évacuer le liquide restant.

� Assister le médecin dans la réalisation d’un drainage thoracique

L’objectif est de placer dans la cavité pleu-rale un drain thoracique relié à un systèmed’aspiration (– 20 cm d’eau). Après anes-thésie locale, la mise en place du drain sefait dans des conditions d’asepsie stricte. Le

Les troubles de l’hémostase sont une contre-indication à la réalisation de ce geste.

1286 PLEURÉSIE

drain thoracique est ensuite mis en placedans le 5e espace intercostal sur la ligneaxillaire antérieure, et dirigé vers le bas enarrière.En cas d’épanchement purulent, il peut êtrenécessaire de réaliser des lavages quotidiensau sérum physiologique auquel peut être as-socié un traitement fibrinolytique (en casd’épanchement cloisonné).Le drain thoracique est laissé en place jusqu’àl’assèchement de la pleurésie (en pratiquemoins de 100 cm3 de liquide par jour).Le pansement de drain doit être refait tous lesjours.


Une radiologie de thorax au lit est réaliséequotidiennement lors d’un drainage thoraci-que.La dépression dans le bocal d’aspiration doitêtre de l’ordre de 20 cm d’eau. La quantité deliquide recueillie et l’existence d’un bullage

dans le bocal d’aspiration doivent être régu-lièrement contrôlées et notées.

EFFETS SECONDAIRES

Les ponctions ou biopsies pleurales peuventse compliquer de pneumothorax ou d’hémo-thorax.Une radiologie thoracique est réalisée de ma-nière systématique après ponction ou biopsiepleurale.


En cas de drainage, il faut apprendre au pa-tient à se déplacer avec le drain en vérifiantl’absence de désadaptation du système d’as-piration.Le patient doit être clairement informé du dé-roulement des différents gestes qui vont êtreréalisés.Il est nécessaire d’expliquer au patient que ledrainage thoracique peut être poursuivi plu-sieurs jours voire plusieurs semaines.

PONCTION PLEURALE

MéthodePréparation du matérielPonction pleurale exploratrice :• Solution hydro-alcoolique.• Antiseptique fort (BÉTADINE, HIBITANE), compresses stériles, gants stériles, champs stériles.• Un ou deux cathéters de gros calibre, un robinet trois voies et une à deux seringues de50cc.• Tubes de prélèvement : bactériologie, biochimie et anatomopathologie.• Un pansement occlusif stérile transparent (type TÉGADERM).• Une protection absorbante.• Un sac d’élimination des déchets type Dasri.• Un conteneur à aiguilles.Ponction pleurale évacuatrice :• Solution hydro-alcoolique.• Antiseptique fort (BÉTADINE, IBITANE), compresses stériles, gants stériles, champs stériles.• Un ou deux cathéters de gros calibre, et une à deux seringues de 50cc.• Tubes de prélèvement : bactériologie, biochimie et anatomopathologie.• Un pansement occlusif stérile transparent (type TÉGADERM).• Une protection absorbante.

FICHE TECHNIQUE

PLEURÉSIE 1287

PNEUMOLOGIE

• Un sac d’élimination des déchets type Dasri.• Un conteneur à aiguilles.• Xylocaïne 1 %, une seringue 10cc et une aiguille sous-cutanée.• Un robinet trois voies muni d’un prolongateur.• Plusieurs redons (type BIOREDON) et les tubulures adaptées.Réalisation de la ponctionInformer le patient du déroulement du soin, qu’il est rapide et non douloureux.Lui demander de s’installer à califourchon sur une chaise, penché vers l’avant, dos rond, brasrepliés sur un oreiller.Mettre une protection absorbante au bas du dos.Faire une friction hydro-alcoolique des mains.Préparer l’ensemble du matériel sur un champ stérile pour le médecin, en respectant lesconditions de stérilité des dispositifs médicaux.Imbiber les compresses stériles d’antiseptique fort.Réaliser une large antisepsie de la zone cutanée à ponctionner (antisepsie en 3 temps).Le médecin s’habille d’une surblouse à usage unique, un masque à usage unique et des lu-nettes de protection.Il fait un lavage antiseptique des mains, puis enfile les gants stériles.Il réalise le quatrième temps de l’antisepsie.S’il s’agit d’une ponction évacuatrice, il procède à l’anesthésie locale.Il ponctionne la zone d’épanchement et réalise les prélèvements nécessaires à l’analyse duliquide.S’il s’agit d’une ponction évacuatrice, il branche ensuite le système d’aspiration au robinettrois voies connecté au prolongateur lié au cathéter collé à la peau le temps de l’évacuation.À l’issu de l’acte, le médecin procède au retrait du cathéter et fait un pansement sec occlusifstérile et compressif au point de ponction.Faire une friction hydro-alcoolique des mains.SurveillanceSi la ponction est évacuatrice : surveiller les paramètres hémodynamiques (pression artérielle,fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation en oxygène) et surveiller, quantifieret qualifier le volume de liquide évacué.À l’issu de la ponction pleurale, aider le patient à se réinstaller confortablement.Une radiographie de contrôle post-ponction est réalisée pour déceler tout pneumothoraxiatrogène.Contrôler la fonction respiratoire : fréquence respiratoire et saturation.Acheminer rapidement les tubes de prélèvements au laboratoire avec les demandes d’examen.Réaliser la décontamination, l’élimination du matériel selon la procédure et son rangement.Écrire dans les transmissions l’acte, son déroulement avec la quantité et la qualité du volumeévacué et l’état clinique du patient.ConseilsIl faut savoir identifier rapidement la survenue de tout incident ou accident lors du gesteou au décours et alerter le médecin aussitôt :• ponction hémorragique ;• pneumothorax : survient le plus souvent au décours de la ponction ;

1288 PNEUMOTHORAX

• lipothymie : survient surtout avec l’angoisse du patient par rapport au geste. Interromprele geste, allonger le patient en surélevant les membres inférieurs ;• OAP : se manifeste par une toux quinteuse. Il faut arrêter immédiatement la ponction ;• embolie gazeuse : manifestée généralement au cours de ponctions difficiles avec crise convulsive,hémiplégie. Dans ce cas arrêter immédiatement la ponction et mettre le patient tête en bas.

PNEUMOTHORAX

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Le pneumothorax est défini par la présenced’air dans la cavité pleurale, secondaire à unebrèche des espaces alvéolaires (effraction in-terne) ou un traumatisme de la paroi thoraci-que (effraction externe).La présence d’air peut être associée à unépanchement pleural liquidien (hydropneu-mothorax), à un épanchement de sang (hémo-pneumothorax) ou à un épanchementpurulent (pyopneumothorax).


• Le pneumothorax idiopathique survient leplus souvent spontanément chez un sujetjeune de morphotype longiligne. Il s’agit engénéral de rupture de « blebs » (petits bullesdans la plèvre). Le tabagisme en est le princi-pal facteur favorisant.• Le pneumothorax secondaire survient en pré-sence d’une maladie respiratoire sous-jacente(emphysème, asthme, fibrose, pneumonie,cancer) ; il est en général moins bien toléré.• Le pneumothorax peut être iatrogène etfaire suite à un acte médical ou chirurgical(pose de cathéter en particulier sous-clavier,ponction pleurale, biopsie pleurale, ponctionsous scanner, biopsie transbronchique, venti-lation assistée).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Le motif de consultation habituelle est la surve-nue d’une douleur thoracique pleurale en

« coup de poignard » augmentée à la toux et àl’inspiration, pouvant s’associer à une dyspnée.L’examen clinique retrouve une abolition desvibrations vocales, une abolition du murmurevésiculaire et une hypersonorité d’un hémi-thorax. Il peut s’y associer un emphysèmesous-cutané (présence d’air dans les tissussous-cutanés).Il est important de rechercher des signes demauvaise tolérance clinique respiratoire ouhémodynamique.

EXAMEN COMPLÉMENTAIRE : RADIOLOGIE DU THORAX

Elle doit être réalisée de face, en inspirationuniquement (risque d’aggravation du pneu-mothorax en cas d’expiration forcée). Elle meten évidence un décollement du poumon (hy-perclarté) et permet de rechercher des signesde gravité (déviation du médiastin, décolle-ment bilatéral, brides, hémopneumothorax).

TRAITEMENT

L’objectif du traitement est l’évacuation del’air présent dans la cavité pleurale spontané-ment, par exsufflation à l’aiguille ou drainagethoracique. Les antalgiques sont prescrits demanière systématique et l’oxygénothérapiepeut être nécessaire.

EN PRÉSENCE DE SIGNES DE GRAVITÉ

Une « décompression » en urgence peut êtreréalisée par ponction à l’aide d’une aiguilleIM au niveau du 2e espace intercostal en mé-dioclaviculaire. L’aiguille est laissée en place,faisant communiquer la cavité pleurale à l’air

PNEUMOTHORAX 1289

PNEUMOLOGIE

ambiant en attendant la mise en place d’undrain thoracique. Une oxygénothérapie et lamise en place d’une voie veineuse sont né-cessaires.

EN L’ABSENCE DE SIGNES DE GRAVITÉ

La prise en charge dépend de la taille dupneumothorax, de la tolérance et des antécé-dents du patient :• En cas de premier épisode de pneumotho-rax minime (< 15 %), une abstention théra-peutique est préconisée, associée à du repos,des antalgiques et une surveillance radiologi-que.• En cas de premier épisode de pneumotho-rax complet ou partiel (> 15 %), le pneumo-

thorax doit être évacué par exsufflation àl’aiguille ou drainage thoracique.• En cas de récidive homo-ou controlatérale,un drainage thoracique sera réalisé et un trai-tement chirurgical pourra être proposé (pleu-rodèse chirurgical).

PRONOSTIC

La récidive est la principale complication despneumothorax : elle survient dans plus de30 % des cas après un premier pneumotho-rax.La persistance d’un bullage après drainagethoracique signe l’existence d’une brèchepleurale persistante pouvant nécessiter la réa-lisation d’une pleurodèse chirurgicale.

FICHE INFIRMIÈRE


ASSISTER LE MÉDECIN DANS LA RÉALISATION D’UN DRAINAGE THORACIQUE

L’objectif est de placer dans la cavité pleuraleun drain thoracique relié à un système d’as-piration. La mise en place du drain se fait dansdes conditions d’asepsie stricte. Une anesthé-sie locale est réalisée à l’aide de XYLOCAÏNE1 %. Le drain thoracique est ensuite mis enplace dans le 5e espace intercostal sur la ligneaxillaire antérieure ou dans le 2e espace inter-costal sur la ligne médioclaviculaire, et dirigévers le haut. Le pansement de drain doit êtrerefait tous les jours.


Une radiologie de thorax au lit doit être réa-lisée quotidiennement lors d’un drainage tho-racique.La dépression dans le bocal d’aspiration doitêtre de l’ordre de – 20 cm d’eau. L’existenced’un bullage dans le bocal d’aspiration doitêtre régulièrement contrôlée car elle témoi-gne de la persistance d’air dans la cavité pleu-rale.

EFFETS SECONDAIRES

Le principal risque est la récidive après drai-nage. En cas de douleur thoracique, une ra-diologie thoracique doit être réalisée à larecherche d’une récidive.Un traitement antalgique doit être systémati-quement instauré et adapté à la douleur dupatient.


Il est indispensable d’informer le patient surles risques de récidives (un tiers des patientsrécidivent dans les 2 ans suivant le premierépisode).Il est nécessaire de rappeler au patient le rôlefavorisant de l’intoxication tabagique dans lasurvenue des pneumothorax et conseiller unarrêt définitif permettant de diminuer la fré-quence des récidives.Les efforts à glotte fermée (instruments à vent)peuvent être à l’origine de récidives.La plongée sous-marine est formellement in-terdite en cas d’antécédent de pneumothorax,de même que la très haute montagne et le pa-rachutisme.

1290 HÉMOPTYSIE

HÉMOPTYSIE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’hémoptysie est le rejet de sang par la bou-che provenant des voies aériennes sous-glottiques ; il s’agit classiquement d’un cra-chat de sang rouge survenant lors d’un effortde toux.


L’hémoptysie doit toujours être considéréecomme pathologique et faire rechercher unecause.Rarement, la cause est évidente :• traumatismes thoraciques ;• complications iatrogènes (ponction,biopsies) ;• inhalation d’un corps étranger.En dehors de ces situations, les causes les plusfréquentes sont :• le cancer bronchique primitif ;• la tuberculose pulmonaire active ;• les dilatations des bronches (en particulierséquellaires de tuberculose) ;• les pneumopathies infectieuses (abcès pul-monaire).Un traitement anticoagulant constitue un fac-teur de risque de ne pas contrôler le saigne-ment, mais il ne peut pas expliquer à lui seulla survenue d’une hémoptysie (même en casde surdosage).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

L’hémoptysie survient classiquement lorsd’un effort de toux, mais il est parfois difficilede confirmer l’origine sous-glottique du sai-gnement. Il faut distinguer l’hémoptysie desautres rejets de sang par la bouche, en parti-culier de l’hématémèse (origine digestive) etde l’épistaxis déglutie (origine ORL).


� Radiologie du thorax, scanner du thorax

La radiologie de thorax permet parfoisd’orienter le diagnostic (tuberculose, cancer,dilatations des bronches). Le scanner du tho-rax permet de dépister des anomalies non vi-sibles sur la radiologie.

� Fibroscopie bronchique

La fibroscopie bronchique est systématique ;elle permet de confirmer le diagnostic, de lo-caliser le saignement (permet de guider l’ar-tériographie) et de rechercher la cause.En cas de saignement actif lors de la fibroscopie,elle peut permettre de réaliser l’hémostase parinstillation locale de vasoconstricteurs (enpratique : adrénaline diluée).

� Artériographie bronchique

L’artériographie bronchique est réalisée encas de saignement abondant ; elle recherchel’artère à l’origine du saignement et permetson embolisation.

TRAITEMENT

Dans tous les cas, la survenue d’une hémop-tysie nécessite l’hospitalisation pour sur-veillance et réalisation d’exploration à viséediagnostique.

EN CAS D’HÉMOPTYSIE ABONDANTE OU RÉCIDIVANTE

Il est nécessaire de mettre en place une voieveineuse et une oxygénothérapie. Un traite-

L’hémoptysie est une urgence médicale car elle peut mettre en jeu le pronostic vital.

Il est indispensable de quantifier l’importance de l’hémoptysie en évaluant le volume de sang rejeté :• Hémoptysie de faible abondance : stries desang et crachats hémoptoïques.

• Hémoptysie de moyenne abondance : del’ordre d’un demi-verre.• Hémoptysie de grande abondance : plus de200 mL, mettant en jeu le pronostic vital.

HÉMOPTYSIE 1291

PNEUMOLOGIE

ment vasoconstricteur IV (terlipressine), ré-pété toutes les 4 h si nécessaire, est débuté.La réalisation d’une fibroscopie bronchiquepermet de confirmer l’arrêt du saignement etde réaliser l’hémostase le cas échéant.En cas d’échec du traitement médical, une ar-tériographie avec embolisation est réalisée. Ilest exceptionnellement nécessaire de réaliserune thoracotomie d’hémostase en casd’échec de toutes les autres thérapeutiques.

EN CAS D’HÉMOPTYSIE CATACLYSMIQUE

Une intubation sélective à l’aide d’une sondede Carlens peut être nécessaire.

PRONOSTIC

Le risque vital lié à l’hémoptysie n’est pas lechoc hémorragique mais l’inondation alvéo-laire à l’origine d’une asphyxie.

FICHE INFIRMIÈRE



La surveillance du malade ayant présenté unehémoptysie est essentielle. Elle recherche dessignes de mauvaise tolérance (saturation, fré-quence respiratoire).L’infirmier(e) assiste le médecin dans la réali-sation de la fibroscopie bronchique : cf. Fichetechnique ci-dessous.En cas d’hémoptysie récidivante, le matérielnécessaire à la réalisation d’une seringue devasoconstricteur (terlipressine) est disposédans la chambre du malade.


Une feuille de surveillance des hémoptysiesdoit être mise en place, détaillant le nombre,le volume et les circonstances de chaque hé-moptysie.

EFFETS SECONDAIRES

L’injection de terlipressine doit être réaliséede manière IV stricte (risque de nécrose en casd’extravasation). Elle peut être à l’origine depoussées hypertensives et d’angor chez le su-jet coronarien.


Lors de l’hospitalisation, il faut expliquer au pa-tient l’importance d’appeler en cas d’hémopty-sie (quelle que soit la quantité) et de recueillirl’ensemble de ces expectorations (pour quanti-fication).Après sa sortie, le patient doit être prévenuqu’il peut persister pendant quelques joursdes crachats de sang noir (correspondant àl’évacuation des caillots initialement formés).Toute récidive d’hémoptysie de sang rouge estune urgence nécessitant une prise en charge im-médiate.

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

La fibroscopie bronchique est un examen endoscopique qui permet de visualiser la trachée,les bronches et d’effectuer des prélèvements si nécessaire (bactériologiques ou histologiques,à partir de biopsies).Il s’agit d’un acte médical qui peut parfois être mal toléré et nécessite donc certaines pré-cautions et une étroite surveillante.

Indications• Hémoptysies (afin de visualiser l’origine du saignement).• Diagnostic par biopsies (cancer principalement).

FICHE TECHNIQUE

1292 HÉMOPTYSIE

• Prélèvements à la recherche d’infection pulmonaire.• Extraction d’un corps étranger.Contre-indications• Insuffisance respiratoire sévère.• Troubles de coagulation sévères, surtout en cas de biopsies (plaquettes < 50 000/mL, AS-PIRINE, anticoagulants).Réalisation de l’examenLe patient doit être à jeun ; il est positionné en position assise ou semi-assise.Une anesthésie locale est réalisée au niveau des voies aériennes supérieures (nez, larynx).Le fibroscope est introduit par le nez et avancé jusqu’aux cordes vocales avant d’entrer dansla trachée puis les bronches.Il ne s’agit pas d’un examen douloureux (le poumon ne possédant pas de récepteurs de ladouleur), mais la présence du fibroscope dans les bronches peut provoquer un réflexe detoux, généralement diminué par l’anesthésie locale.Des prélèvements bactériologiques peuvent être réalisés :• Aspiration bronchique : les sécrétions sont aspirées par le fibroscope et recueillies dans un piège.• Lavage broncho-alvéolaire : du sérum physiologique est instillé dans les bronches du ma-lade puis aspiré.• Brosse bactériologique ou prélèvement distal protégé : ces examens permettent de fairedes prélèvements distaux sans contamination par les voies aériennes supérieures.En cas d’anomalies visualisées lors de l’examen, des biopsies des bronches peuvent être réa-lisées à l’aide d’une pince. Ce type de prélèvement peut se compliquer de saignements im-portants et est contre-indiqué en cas de troubles de l’hémostase sévères.Rôle de l’infirmier(e)Avant l’examen :• S’assurer que le patient est à jeun.• Vérifier la présence d’examen biologique d’hémostase.• En cas de suspicion de tuberculose, s’assurer que 3 examens des crachats ont été réaliséset qu’ils n’ont pas mis en évidence de tuberculose à l’examen direct.• Expliquer le déroulement de l’examen.• Prendre les constantes (fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation).• Retirer les prothèses dentaires.• Vérifier que l’ensemble du matériel est fonctionnel.• S’assurer que le chariot d’urgence est accessible.Pendant l’examen :• Vérifier l’évolution des constantes (absence de désaturation).• Port de masque et de gants non stériles.• Rassurer le patient.• Assister le médecin dans les différents actes (biopsies, prélèvements bactériologiques).Après l’examen :• Surveillance des constantes (fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation).• Vérifier l’absence d’hémoptysie : en cas de biopsies, des crachats de sang peuvent être ex-pectorés par le malade dans les heures qui suivent l’examen.

SARCOÏDOSE 1293

PNEUMOLOGIE

• S’assurer que le patient reste à jeun au moins 2 h après l’examen (risque de fausses routesà cause de l’anesthésie du larynx).• Si un lavage broncho-alvéolaire a été réalisé, expliquer au malade qu’il peut avoir de lafièvre dans les heures qui suivent.• S’assurer de l’envoi rapide des prélèvements aux différents laboratoires.• Désinfection et décontamination du fibroscope.

SARCOÏDOSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La sarcoïdose est une maladie granuloma-teuse systémique d’étiologie inconnue. Elletouche principalement le poumon et le mé-diastin, mais elle peut toucher d’autres orga-nes. L’incidence de la sarcoïdose est estiméeà 6 à 7 pour 100 000 habitants en France. Elletouche principalement les sujets entre 20 et40 ans. Les sujets Noirs (Caraïbes, Afriquenoire) sont plus fréquemment atteints et pré-sentent des formes plus sévères.


La sarcoïdose est secondaire à un conflit im-munitaire dont l’origine n’a pas encore étéidentifiée. La responsabilité de différentsagents infectieux a été invoquée mais aucunn’a été formellement retenu.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de sarcoïdose est évoqué devantun faisceau d’argument (manifestationscliniques, radiologiques et biologiques). Lediagnostic est confirmé par l’examen histolo-gique mettant en évidence un granulometuberculoïde sans nécrose et après exclusiondes autres pathologies susceptibles d’être as-sociées à une granulomatose.

SIGNES CLINIQUES

� Atteinte médiastino-pulmonaire

L’atteinte médiastino-pulmonaire est la plus fré-quente (90 % des cas) et est, dans deux tiers descas, asymptomatique. Elle peut être révélée par

des symptômes respiratoires (toux, dyspnée), parune manifestation extrathoracique associée oudevant une altération de l’état général.

� Autres organes

L’ensemble des organes peut être touché parcette atteinte granulomatose diffuse. Ces loca-lisations sont souvent à l’origine du pronosticde la pathologie :• Localisations oculaires : uvéite.• Localisations cardiaques : trouble de con-duction.• Localisations neurologiques : atteinte péri-phérique (paralysie faciale) ou centrale.• Localisations hépatiques, cutanées, osseu-ses, rénales.



Elle est essentielle dans les formes médias-tino-pulmonaire, car elle est un facteur pro-nostique d’évolution.• Type 0 : radiographie normale (10 % descas).• Type I : adénopathies médiastinales isolées(50 % des cas).• Type II : adénopathies et atteinte pulmo-naire interstitielle (15 % des cas).• Type III : atteinte interstitielle sans adéno-pathie (15 % des cas).• Type IV : fibrose pulmonaire (10 % des cas).En cas d’atteinte pulmonaire, la radiographie dethorax peut être complétée par un scanner tho-racique afin de mieux caractériser les lésions.

1294 SARCOÏDOSE

� Anatomie pathologique

Le diagnostic repose en partie sur la mise en évi-dence de la lésion histologique caractéristique,le granulome tuberculoïde sans nécrose.Les zones accessibles et suspectes d’être at-teintes doivent être biopsiées (biopsies bron-chiques, cutanées, ponction d’adénopathieou ponction-biopsie hépatique).

� Électrocardiogramme

L’ECG permet de dépister des atteintes cardia-ques asymptomatiques pouvant mettre en jeule pronostic vital.

� Exploration fonctionnelle respiratoire et gaz du sang

Ils évaluent le retentissement respiratoire del’atteinte pulmonaire.

� Biologie

Les examens biologiques sont peu spécifiqueset sont peu utiles au diagnostic.L’enzyme de conversion sérique est en géné-ral élevée et peut aider au suivi (diminutiondes taux lors du contrôle de la maladie).Une lymphopénie modérée est souvent re-trouvée.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Avant de poser le diagnostic de sarcoïdose, ilest essentiel d’éliminer une tuberculose pul-monaire qui peut se présenter sous des formesradiologiques et histologiques proches (cf. Tu-berculose p. 1269).D’autres pathologies plus rares peuvent être àl’origine d’une granulomatose diffuse : syphi-lis, lèpre, infection fongique, berryliose.

TRAITEMENT

Dans la plupart des cas, une simple sur-veillance clinique et radiologique sans traite-

ment permet de s’assurer de la guérisonspontanée de la sarcoïdose (en particulier sielle est asymptomatique et de stade I ou II).Une corticothérapie peut être indiquée en cas :• de localisations graves (oculaires, cardia-ques, neurologiques) ;• d’atteinte respiratoire grave évolutive ;• d’évolutivité avec des signes généraux (fiè-vre, amaigrissement).Cette corticothérapie est débutée à fortes do-ses et diminuée très progressivement (durée> 18 mois).

PRONOSTIC

La plupart des cas de sarcoïdose guérissentspontanément sans séquelle.Dans les atteintes médiastino-pulmonaires, lepronostic est étroitement lié au staderadiologique :• Évolution spontanément favorable dans les2 ans dans plus de 70 % des cas de type 0, Iou II.• Possibilité d’évolution vers la fibrose pul-monaire pour les stades II ou III.• Absence de guérison pour les stades IV quipeuvent évoluer vers l’insuffisance respira-toire chronique.Certaines atteintes extrapulmonaires peuventmettre en jeu le pronostic fonctionnel de l’or-gane atteint (atteinte oculaire, neurologiqueou rénale) ou le pronostic vital (atteinte car-diaque).

FICHE INFIRMIÈRE



La surveillance de l’efficacité du traitementrepose sur l’évolution clinique et radiologi-que. En cas de traitement par corticothérapie,

il faut rappeler au patient que le traitement estlong mais le plus souvent efficace.

EFFETS SECONDAIRES

La prescription au long cours de corticoïdesdoit s’accompagner de mesures associées afin

Avant le début du traitement, il faut s’assurer de l’absence de tuberculose qui pourrait s’aggraver sous corticothérapie.

PATHOLOGIES RESPIRATOIRES LIÉES À L’AMIANTE 1295

PNEUMOLOGIE

de diminuer la fréquence des effets secondai-res (prévention de l’ostéoporose, surveillancedes glycémies, vaccinations) (cf. Corticothé-rapie par voie générale).En cas d’intradermoréaction à la tuberculinepositive, il est conseillé de réaliser une pro-phylaxie antituberculeuse lors de la mise enroute de la corticothérapie.


Du fait du risque d’hypercalcémie liée à lasarcoïdose, il est conseillé au patient un ré-gime pauvre en calcium et la vitamine D estcontre-indiquée.

PATHOLOGIES RESPIRATOIRES

LIÉES À L’AMIANTE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Les pathologies respiratoires liées à l’amiantesont liées à l’inhalation des poussièresd’amiante (fibres). Il s’agit le plus souvent demaladies professionnelles (utilisation commeisolant thermique, fibrociments ou dans laconfection des systèmes de freinage). Depuis1996, la France a interdit la fabrication et lecommerce de fibres d’amiante.L’amiante est responsable de plusieurs patho-logies respiratoires :• l’asbestose (fibrose pulmonaire) ;• les plaques pleurales et la fibrose diffuse dela plèvre ;• la pleurésie bénigne ;• le cancer pulmonaire ;• le mésothéliome pleural.


Les fibres d’amiante sont généralement fineset peuvent atteindre l’espace alvéolaire aprèsinhalation. Ces fibres sont à l’origine de deuxphénomènes, pouvant toucher les poumonsou la plèvre : elles ont un effet fibrosant et uneffet cancérogène.

PATHOLOGIES NON MALIGNES

� Asbestose

Il s’agit d’une fibrose interstitielle pulmonairediffuse, débutant en général 10 ans après le

début de l’exposition. Cette pathologie peutévoluer vers l’insuffisance respiratoire chroni-que.

� Plaques pleurales et fibrose diffuse de la plèvre

Ces lésions sont les atteintes les plus fréquem-ment retrouvées chez les sujets exposés àl’amiante. Elles sont en général asymptomati-ques, mais peuvent s’associer à des atélecta-sies pulmonaires en regard.La fibrose diffuse de la plèvre correspond àun épaississement des feuillets pleuraux ; ellepeut faire suite à une pleurésie bénigne.

� Pleurésie bénigne

L’exposition à l’amiante peut être responsablede pleurésie exsudative bénigne récidivante.Dans ces circonstances, se pose toujours lediagnostic d’une atteinte néoplasique (méso-théliome).

PATHOLOGIES MALIGNES

� Cancer pulmonaire

L’exposition aux fibres d’amiante est un facteurde risque majeur de cancer pulmonaire. En casd’exposition isolée, le risque de développer uncancer pulmonaire est de 10, mais de 100 encas d’intoxication tabagique associée.

� Mésothéliome pleural

Le mésothéliome pleural est directement lié àl’exposition à l’amiante. Il s’agit d’une patholo-

1296 PATHOLOGIES RESPIRATOIRES LIÉES À L’AMIANTE

gie néoplasique au pronostic très péjoratif. Lediagnostic est posé en général grâce à des biop-sies pleurales réalisées lors d’une thoracoscopie.

DIAGNOSTIC



Elle peut mettre en évidence une fibrose pul-monaire (asbestose), des épaississementspleuraux avec des calcifications (plaquespleurales) ou un épanchement pleural (pleu-résie bénigne ou néoplasique). Elle permetaussi de diagnostiquer un cancer pulmonaireou l’apparition d’un mésothéliome pleural.La radiographie de thorax est un examen de dé-pistage et de surveillance indispensable pour lessujets suspects d’avoir été exposé à l’amiante.

� Tomodensitométrie du thorax

Elle permet d’évaluer plus précisément les attein-tes pleurales et respiratoires des sujets exposés.


Une fibroscopie bronchique peut être réaliséeen cas de suspicion d’exposition à l’amiante,avec réalisation d’un lavage broncho-alvéo-laire. Le liquide recueilli permet de confirmerl’exposition à l’amiante (fibres d’amiante dansle lavage).

� Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) et gaz du sang

Ces examens permettent d’évaluer le retentis-sement respiratoire en cas d’asbestose.

TRAITEMENT

Il n’existe pas de traitement spécifique des pa-thologies liées à l’exposition aux fibresd’amiante.En cas de cancer pulmonaire, le traitement estidentique à celui des sujets non exposés. Pourle mésothéliome pleural, les possibilités thé-rapeutiques sont limitées.

SURVEILLANCE ET PRÉVENTION

La prise en charge repose principalement surle dépistage des sujets exposés (médecine dutravail, suivi des patients exposés) et la sur-veillance clinique et radiologique des patientsayant une exposition confirmée.La prévention repose sur le respect des loisinterdisant l’utilisation de l’amiante et lesseuils d’exposition en milieu de travail.Ces affections font l’objet de réparation entant que maladie professionnelle et les sujetssuspects d’avoir été exposés doivent être prisen charge dans le cadre des pathologies pro-fessionnelles.

PRONOSTIC

Les complications sont nettement marquéespar le risque de développer des pathologiesnéoplasiques (cancer pulmonaire et mésothé-liome pleural).En cas de fibrose pulmonaire, l’évolution peutse faire vers l’insuffisance respiratoire chroni-que.

FICHE INFIRMIÈRE


Le tabagisme constitue un facteur de risquemultiplicatif en association avec l’amiante

pour le cancer pulmonaire, il est donc indis-pensable d’aider tous les sujets exposés à ar-rêter l’intoxication tabagique.

TOUX 1297

PNEUMOLOGIE

TOUX

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La toux est un mécanisme de défense normalde l’appareil respiratoire. Il s’agit d’une causefréquente de consultation en pneumologie. Latoux peut être banale mais aussi le premiersymptôme d’une pathologie respiratoire sé-vère.


La toux est secondaire à la stimulation de ré-cepteurs spécifiques situés à différents ni-veaux de l’appareil respiratoire :• voies aériennes supérieures : nez, pharynx,larynx ;• voies aériennes inférieures : trachée,bronches ;• plèvre, péricarde et diaphragme.L’activation de ces récepteurs va transmettreune stimulation au centre de la commande dela toux (au niveau du tronc cérébral), qui vaà son tour stimuler le nerf phrénique et dé-clencher le réflexe de toux.La toux est un mécanisme de défense utile carelle permet le drainage trachéobronchique,en particulier en cas de sécrétions bronchi-ques abondantes ou d’inhalations potentielle-ment dangereuses (corps étranger, liquidegastrique, sécrétions ORL, substances toxi-ques).La toux peut devenir très invalidante lorsqu’ils’agit d’une stimulation inadaptée et répétéedu réflexe.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La toux est un réflexe se décomposant en troisphases :• Inspiration profonde.• Blocage de l’air inspiré au niveau du larynxpar contraction des muscles expiratoires etfermeture de la glotte.

• Expiration rapide par ouverture brutale dela glotte, permettant l’expulsion de l’air et dessécrétions bronchiques.Deux situations cliniques sont à différencier :• Toux aiguë : en particulier en cas d’infec-tions banales des voies aériennes (rhinite, la-ryngite, bronchite) ou d’infections plus graves(pleurésie, pneumonie).• Toux chronique (> 3 semaines) : la touxpeut être la première manifestation d’une pa-thologie respiratoire grave (cancer, bronchitechronique, asthme) et nécessite donc des ex-plorations complémentaires.Le tabac est la cause la plus fréquente de touxchronique car il s’agit d’un irritant des voiesrespiratoires. La toux du fumeur peut aussiêtre le premier signe d’une bronchite chroni-que post-tabagique.Il est nécessaire de rechercher des médica-ments pouvant entraîner une toux (cause fré-quente et souvent oubliée) : les inhibiteurs del’enzyme de conversion, en particulier.Les causes de toux sont multiples et variées ;il est donc important de caractériser au mieuxla toux pour orienter les examenscomplémentaires :• Toux sèche ou productive : la présenced’expectorations abondantes témoigne d’unehypersécrétion bronchique.• Facteurs déclenchants : lors des repas (trou-bles de déglutition), position allongée (refluxgastro-œsophagien), nocturne ou à l’effort(asthme, insuffisance cardiaque), au change-ment de position (plèvre).


Les examens complémentaires seront orientéspar les caractéristiques et les facteurs déclen-chant la toux. En cas de toux aiguë isolée, iln’est pas nécessaire de réaliser des explora-tions.

1298 TOUX


La radiologie de thorax permet d’orienter lediagnostic vers une cause pulmonaire (bron-chite chronique, dilatations des bronches,cancer, pleurésie). En cas d’anomalies radio-logiques, cet examen peut être complété parun scanner thoracique.

� Épreuves fonctionnelles respiratoires

Les épreuves fonctionnelles respiratoires sontparticulièrement utiles en cas de doute sur unasthme ou une bronchopneumopathie chro-nique obstructive.


La fibroscopie bronchique est utile en cas dedoute sur l’inhalation d’un corps étranger (cf.Fiche technique, chapitre Hémoptysie). Ellepeut aussi être nécessaire dans l’explorationd’anomalies radiologiques (syndrome intersti-tiel, suspicion de cancer).Les autres examens seront réalisés en fonctiondu contexte : pH-métrie à la recherche d’un

reflux gastro-œsophagien, échographie car-diaque en cas de doute sur une insuffisancecardiaque, scanner des sinus en cas de suspi-cion de sinusite chronique.

TRAITEMENT

Le traitement de la toux est celui du facteurdéclenchant. Dans la majorité des cas, la touxest un phénomène réflexe utile et les traite-ments antitussifs sont à éviter.

Chez le fumeur, l’intoxication tabagique doitêtre stoppée dans tous les cas. La persistancede la toux après arrêt de l’intoxication néces-site des investigations complémentaires.Chez les patients présentant une toux chroni-que, il existe le plus souvent plusieurs facteursimpliqués : tous les facteurs déclenchants doi-vent être traités pour faire disparaître la toux.

PRONOSTIC

En cas de toux productive ou chez l’insuffi-sant respiratoire, les traitements antitussifspeuvent se compliquer d’encombrementbronchique par la perte du réflexe de toux etdonc la stagnation des sécrétions bronchiquesdans les voies aériennes.Un effort de toux peut parfois se compliquerde pneumothorax, pouvant nécessiter uneprise en charge spécifique (cf. Pneumotho-rax). En cas d’ostéoporose importante, en par-ticulier chez le sujet âgé, la toux peutentraîner des fractures de côtes.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTITUSSIFS – OPIACÉS

� Codéine

ÉTIOLOGIE DES TOUX CHRONIQUES

• Tabac.

• Pathologie ORL chronique : écoulementpostérieur, sinusite chronique, rhinite.• Asthme.• Reflux gastro-œsophagien.• Bronchite chronique, bronchopneumopa-thie chronique obstructive.• Pathologies interstitielles chroniques.• Tuberculose.• Médicaments.• Cancer pulmonaire ou ORL.• Pleurésie.• Insuffisance cardiaque gauche.

Les traitements antitussifs sont contre-indiqués chez l’insuffisant respiratoire, le sujet âgé et en cas de toux productive.

NÉO-CODIONToux sèche : 1 cp. ou 1 càs × 2 à 4/j 20 cp. à 15 mg

12 càs à 15 mg (1 fl. 180 mL)

3,502,67

NR35 %

0,180,22

TOUX 1299

PNEUMOLOGIE

� Codéthyline ou éthylmorphine

� Dextrométhorphane

� Pholcodine

Propriétés

Antitussifs opiacés (action dépressive sur lescentres respiratoires et de la toux). Demi-vied’environ 3 h.Le dextrométhorphane est moins puissant quela codéine, la codéthyline, et la pholcodine :non dépresseur respiratoire à dose thérapeuti-que (60 à 120 mg/j, en espaçant les prises d’aumoins 4 h), moindre risque de somnolence.

Indications

Traitement symptomatique des toux sèchesnon productives gênantes.

Contre-indications

Allaitement : risque d’hypotonie ou de pauserespiratoire pour l’enfant.

PECTORAL ÉDULCOR sans sucreToux sèche : 1 càs × 3 à 4/j 13 càs à 15 mg

(1 fl. 200 mL)

ÉPHYDION2 cp. à renouveler au bout de 6 h en cas de besoin, sans dépasser 8 cp./j

30 cp. à 8 mg40 càc (1 fl. 200 mL)

4,684,58

NRNR

0,160,11

TUSSIPAXAdulte et enfant > 15 ans : 1 cp. × 3/j 15 cp. à 10 mg + 10 mg

de codéine2,38 35 % 0,16

ATUXANEIdem NÉO-CODION : 2 à 3 c-mes. × 2 à 4/j

25 c-mes. à 10 mg (1 fl. 125 mL)

5,73 NR 0,23

DEXIRIdem NÉO-CODION : 1 à 2 càc × 3 à 4/j

25 càc à 15 mg (1 fl. 125 mL)

5,43 NR 0,22

DRILLIdem NÉO-CODION : existe sans sucre : 2 c-mes. × 3 à 4/j

30 c-mes. à 15 mg (1 fl. 125 mL)

5,15 NR 0,17

TUXIUMIdem NÉO-CODION : 1 caps. × 2 à 4/j 12 caps. à 30 mg 2,32 35 % 0,19

TUSSIDANE3 à 4 c-mes./j espacées d’au moins 4 h 25 c-mes. à 1,5 mg/mL

(1 fl. 125 mL)50 c-mes. à 1,5 mg/mL (1 fl. 250 mL)

2,352,94

35 %35 %

0,090,06

NODEX1 dose à renouveler toutes les 4 h, max. 4/j

10 unidoses de 10 mL 5,31 NR 0,53

RESPILÈNEIdem NÉO-CODION : 1 à 2 càc × 3 à 6/j, max. 90 mg/j

40 càc à 6 mg (1 fl. 200 mL)

3,40 35 % 0,09

1300 TOUX

Grossesse : éviter, surtout en fin de grossesse(risque de dépression respiratoire ou syn-drome de sevrage chez le nouveau-né).Insuffisance respiratoire.Toux de l’asthmatique ou toux productive.


Avant de prescrire un antitussif, rechercherles causes de la toux qui requièrent un traite-ment spécifique.Respecter les toux productives.Pas de traitement prolongé au-delà de quel-ques jours (risque de dépendance, surtout àforte dose).Ne pas boire d’alcool.Prudence chez les conducteurs et utilisateursde machines (somnolence) ou en cas d’hyper-tension intracrânienne (pourrait être majorée).Diabète : préférer les spécialités sans sucre.Sujets âgés ou insuffisance hépatique : réduirela posologie initiale de moitié.Réaction positive au contrôle antidopage.

Effets secondaires

Constipation, somnolence, vertiges, nausées,vomissements.Rares : risque de bronchospasme, réactionscutanées allergiques, dépression respiratoire.À doses supra-thérapeutiques : risque de dé-pendance et de syndrome de sevrage à l’arrêt.Surdosage (intoxication opioïde) : myosis,bradypnée (risque d’arrêt respiratoire), cya-nose, somnolence, rash, vomissements, pru-rit, ataxie ® assistance respiratoire, naloxone.


IMAO : association contre-indiquée avec ledextrométhorphane.Déconseillé : alcool (majoration de l’effet sé-datif).Prendre en compte (majoration de la dépres-sion centrale) : analgésiques morphiniquesou autres dépresseurs du SNC.

ANTITUSSIFS – ANTIHISTAMINIQUES

� Alimémazine

� Oxomémazine

Propriétés

Antihistaminique H1 (récepteurs centraux etpériphériques), ayant une action antitussive,antisérotoninergique, sédative, et faiblementanticholinergique. Demi-vie = 4 h.

Indications

Traitement symptomatique des toux sèchesgênantes non productives, en particulier noc-turnes ou allergiques/irritatives.

NOTE : Les spécialités associant un ou plusieurs autres principes actifs n’ont pas été citées ici. Seules les formes adultes ont été citées (ne pas donner aux enfants < 15 ans).

THÉRALÈNEToux sèche : 1 à 2 cp. × 1 à 4/jou 5 à 10 gttes × 1 à 4/jou 1 càs × 1 à 6/jEnfant : 0,5 à 1 mg/kg/j en 2 à 4 prises

50 cp. séc. 5 mg1200 gttes à 1 mL (fl. 30 mL)30 càc à 2,5 mg (fl. sirop 150 mL)

1,782,00

3,10

IIII

35 %35 %

NR

0,040,010,10

TOPLEXILToux sèche : A. : 10 mL × 1 à 4/jE. : 1 mL/kg de poids

30 càc à 0,33 mg/mL (fl. sirop 150 mL avec gobelet dos.)

3,21 35 % 0,11

TOUX 1301

PNEUMOLOGIE

Contre-indications

Liées à l’effet anticholinergique : risque deglaucome par fermeture de l’angle, ou de ré-tention aiguë d’urine (troubles urétro-prostati-ques).Insuffisance respiratoire.Toux productive.Grossesse (1er et 3e trimestre) et allaitement :à éviter.


Avant de prescrire un antitussif, rechercherles causes de la toux qui requièrent un traite-ment spécifique.Respecter les toux productives.Pas de traitement prolongé au-delà de quel-ques jours (réexaminer la situation clinique).Ne pas boire d’alcool.Prudence chez les conducteurs et utilisateursde machine (somnolence).Diabète : tenir compte de la présence de sac-charose dans la solution buvable et le sirop.Sujets âgés : réduire la posologie initiale demoitié.

Effets secondaires

Somnolence diurne.

Effets atropiniques : augmentation de la visco-sité des sécrétions bronchiques, sécheressebuccale, troubles de l’accommodation (risquede glaucome aigu), constipation, rétentionurinaire, confusion mentale ou excitationchez le sujet âgé.Rares : allergies cutanées, photosensibilisa-tion, leucopénie.Rarement, après administration prolongée defortes doses : syndromes parkinsoniens.Exceptionnel : agranulocytose.Surdosage : coma ou excitation, convulsions,mydriase, parfois rougeur des téguments(face), hyperthermie, ∅ anticonvulsivants,assistance respiratoire.


Déconseillé : alcool (majoration de l’effet sé-datif).Prendre en compte (majoration de la dépres-sion centrale) : analgésiques morphiniques,ou autres dépresseurs du SNC, hypnotiques.Prendre en compte (addition des effetsatropiniques) : autres anticholinergiques.

ANTITUSSIFS – NON OPIACÉS ET NON ANTIHISTAMINIQUES

� Clobutinol

� Oxéladine

Propriétés

Antitussifs d’action centrale, non opiacés nonantihistaminiques, non dépresseurs respiratoi-res à doses thérapeutiques ; l’action antitus-sive du clobutinol est équivalente à celle de

la codéine ; demi-vie : 30 h pour le clobuti-nol.

Indications

Traitement symptomatique des toux sèchesnon productives gênantes.

NOTE : Les spécialités associant un ou plusieurs autres principes actifs ne sont pas citées ici. Seules les formes adultes sont citées.

SILOMATToux sèche : 1 à 2 cp. × 3/jou 1 càs × 3/jou 30 à 40 gttes × 3/j

30 cp. à 40 mg50 cp. à 40 mg10 càs à 50 mg (sirop 125 mL)60 gttes. à 2 mg

2,20HOP2,23

2,31

IIIIII

II

35 %

35 %

35 %

0,07

0,22

0,04

PAXÉLADINEToux sèche : 1 gél. × 2 à 3/j 15 gél. LP à 40 mg 2,78 35 % 0,19

1302 TOUX

Contre-indications

Grossesse : 1er trimestre.Clobutinol : épilepsie, antécédents convulsifs.


Ces antitussifs peuvent être utilisés en casd’insuffisance respiratoire.Avant de prescrire un antitussif, rechercherles causes de la toux qui requièrent un traite-ment spécifique.Respecter les toux productives.

Effets secondaires

Clobutinol : nausées, vomissements, agita-tion, troubles du sommeil, rash, urticaire ; ex-ceptionnellement, hypertonie, convulsions(surtout à doses supra-thérapeutiques).


Clobutinol : ne pas associer à d’autres médi-cations exposant à un risque convulsif.

FLUIDIFIANTS BRONCHIQUES

� Acétylcystéine

� Carbocistéine ou carbocystéine

� Diacétylcystéine

NOTE : Les spécialités associant un ou plusieurs autres principes actifs ne sont pas citées ici. Seules les formes adultes sont citées.

MUCOMYSTTraitement d’appoint des troubles de la sécrétion bronchique : 1 sach. ou 1 cp. × 3/j

30 sach. à 200 mg30 cp. efferv. 200 mg24 c-mes. à 200 mg

4,723,883,28

35 %35 %35 %

0,160,130,14

Prévention ou traitement de l’encombrement bronchique : 1/2 amp. × 1 à 4/j en aérosol (ou instillation trachéale de 1 à 2 mL/1 à 4 h)

6 amp. (5 mL) à 1 g 4,41 II 35 % 0,74

RHINATHIOLTraitement d’appoint des troubles de la sécrétion bronchique : 15 mL × 3/j

8 càs à 750 mg (fl. sirop 125 mL)13 càs à 750 mg (fl. sirop 200 mL)20 càs à 750 mg (fl. sirop 300 mL)

4,27

5,54

6,01

NR

NR

NR

0,53

0,43

0,30

PECTOSAN EXPECTORANTIdem RHINATHIOL3 càs × 3/j max. 5 j

16 càs à 5 % (fl. sirop 250 mL)

5,23 NR 0,33

1 càc × 3/j 1 fl. sirop enfant 150 mL à 2%

4,70 NR 4,70

MUCOTHIOL1 cp. × 3/jou 1 sach. × 4/j

30 cp. à 200 mg20 sach. à 150 mg

4,053,40

35 %35 %

0,140,17

TOUX 1303

PNEUMOLOGIE

� Érdostéine

� Guaiétoline

� Letostéine

� Mesna

Propriétés

Action mucorégulatrice ou mucolytique : rup-ture des liaisons entre glycoprotéines. Dimi-nuent la viscosité du mucus, favorisantl’expectoration des sécrétions bronchiques.

Indications

Traitement d’appoint des troubles de la sécré-tion bronchique au cours d’affections bron-chiques (surtout aiguës).

Contre-indications

Ulcère gastroduodénal évolutif (acétylcys-téine, carbocistéine, létostéine).Voies inhalée ou intratrachéale contre-indi-quées en cas de bronchospasme.Erdostéine : insuffisance rénale ou hépati-que.


Grossesse et allaitement : à éviter.Diabète : utiliser les formes « sans sucre ».

Formes locales : à diluer dans du sérum phy-siologique.S’assurer d’un drainage bronchique efficacepar la toux et/ou la kinésithérapie.Ne pas associer avec des antitussifs ni avecdes substances asséchant les sécrétions (atro-piniques).

Effets secondaires

Gastralgies, nausées/vomissements, diarrhée :réduire la dose.Risque d’inondation bronchique chez le ma-lade incapable d’expectorer, indiquant uneaspiration bronchique en urgence.Exceptionnels : céphalées, vertiges, somno-lence, réactions allergiques.Voie locale : toux, bronchospasme.


Aérosols : ne pas mélanger avec d’autres pro-duits (sauf β2-stimulants).

VECTRINEIdem MUCOMYST : 1 gél. ou 1 sach. × 2/j

20 sach. à 300 mg20 sach. à 300 mg

4,984,98

35 %35 %

0,250,25

GUÉTHURALIdem MUCOMYST : 1 cp. × 2 à 3/j 40 cp. à 300 mg 2,81 35 % 0,07

VISCOTIOLIdem MUCOMYST : 1 gél. × 3/j 30 gél. à 50 mg 5,62 NR 0,19

MUCOFLUIDIdem MUCOMYST : 1 à 4 amp./j (nébulisation ou instillation trachéale)

30 amp. à 600 mg HOP II

1304 SEVRAGE TABAGIQUE

SEVRAGE TABAGIQUE

FICHE MALADIE

GÉNÉRALITÉS

Le tabagisme est un problème de santé publi-que majeur, il s’agit de la première cause« évitable » de maladies et de mortalité. Le ta-bagisme est à l’origine de pathologies cardio-vasculaires, de pathologies pulmonaires(bronchite chronique post-tabagique) et decancers (pulmonaire, ORL, vessie).On distingue :• le tabagisme actif qui correspond à la con-sommation de tabac directe ;• le tabagisme passif qui est l’inhalation pas-sive de fumée de tabac provenant des fu-meurs.On sait actuellement que le tabagisme passifentraîne les mêmes risques que le tabagismeactif.En France, la consommation régulière detabac touche un homme sur 3 et une femmesur 4. La consommation de tabac a diminuéprogressivement ces dernières années chezles hommes mais elle reste actuellement enaugmentation chez les jeunes et les fem-mes.La consommation de tabac est responsabled’environ 60 000 morts par an en France(en particulier par cancers, insuffisan-cesþrespiratoires et maladies cardiovascu-laires).

PATHOLOGIES LIÉES À LA CONSOMMATION DE TABAC

En général, le risque est proportionnel à laquantité de tabac consommé ; cette quantitéest estimée par le nombre de paquets années(nombre de paquets années = nombre depaquets quotidiens × durée en années del’intoxication).

PATHOLOGIES RESPIRATOIRES

• Bronchopneumopathie chronique post-tabagique.• Cancers bronchiques.

• Pneumothorax.• Autres : histiocytose X, bronchiolite du fu-meur.

PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES

• Infarctus, angine de poitrine.• Hypertension artérielle.• Artérite des membres inférieurs.

AUTRES CANCERS

• Cancer ORL.• Cancer de l’œsophage.• Cancer de la vessie.

PATHOLOGIES MATERNO-FŒTALES

• Grossesses pathologiques, hypotrophie fœ-tale.• Mort subite du nourrisson.L’arrêt du tabac peut diminuer le risque decesþpathologies ou améliorer leur évolution,justifiant l’importance d’une prise en chargespécifique du sevrage tabagique.

DÉPENDANCE

L’inhalation de fumée de tabac provoque :• un passage rapide de nicotine dans le sangentraînant un effet psychoactif ;• une dépendance physique (manque denicotine) ;• une dépendance psychique par condition-nement, survenant au long terme.L’évaluation de la dépendance peut se faire àl’aide du test simplifié de Fargerström (cf. en-cadré).

SEVRAGE TABAGIQUE

Les autorités publiques ont pris différentesmesures de prévention :• Campagnes d’information.• Loi antitabac : réglementation de la publi-cité, interdiction de fumer dans les lieux pu-blics, mentions obligatoires sur les paquets decigarettes.• Augmentation du prix du tabac.

SEVRAGE TABAGIQUE 1305

PNEUMOLOGIE

• Réglementation sur la vente du tabac auxadolescents.Le sevrage tabagique doit être proposé systé-matiquement à tout fumeur, quels que soientson âge, sa consommation et les pathologiesassociées.Les chances de succès du sevrage tabagi-que dépendent de la volonté du sujetmaisþles traitements pharmaceutiques et lesuiviþspécialisé peuvent améliorer les résul-tats.

SUBSTITUTS NICOTINIQUES

Ils permettent de remplacer la nicotine ap-portée par la fumée de cigarettes et doncd’éviter les symptômes de manque liés au se-vrage.De nombreuses formes de substituts sont dis-ponibles (patch, gomme, tablette sublinguale,inhaleur). Chaque dispositif a ses avantages etses inconvénients et le choix doit se portervers celui qui a le plus de chance d’être ac-cepté par le patient.La dose est adaptée au score de dépen-dance.

BUPROPRION

Le bupropion est un antidépresseur qui amontré son efficacité en association avec lessubstituts nicotiniques. Il est débuté 2 semai-nes avant le début du sevrage et poursuivipendant plusieurs semaines.

FICHE INFIRMIÈRE

SEVRAGE TABAGIQUE HOSPITALIER


Au cours d’une hospitalisation, le sevrage ta-bagique est obligatoire. Les équipes médica-les et paramédicales sont donc sensibiliséespour informer et accompagner les patients fu-meurs lors du séjour à l’hôpital pour cesser

de fumer. Pour cela, divers dispositifs sontproposés au patient.Rappeler au patient qu’il est interdit de fumerdans l’enceinte de l’hôpital.Des supports médicamenteux seront prescritspar le médecin en fonction de la dose de ni-cotine quotidiennement inhalée par l’usage

TEST SIMPLIFIÉ DE FARGERSTRÖM

1. À quel moment après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?• Moins de 5 minutes 3

• 6 à 30 minutes 2• 31 à 60 minutes 1• Après 60 minutes 02. Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits ?• Oui 1• Non 03. Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable ?• La première 1• Une autre 04. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?• 10 ou moins 0• 11 à 20 1• 21 à 30 2• 31 ou plus 35. Fumez-vous de façon plus rapprochée dans les premières heures après le réveil que pendant le reste de la journée ?• Oui 1• Non 06. Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ?• Oui 1• Non 0

Score de dépendance :• 0-2 : Pas de dépendance.• 3-4 : Dépendance faible.• 5-6 : Dépendance moyenne.• 7-8 : Dépendance forte.• 9-10 : Dépendance très forte.


de la cigarette : patchs nicotiniques, gommesà mâcher, comprimés sublinguaux.Un accompagnement psychologique est éga-lement proposé si le patient le souhaite.Des consultations antitabac existent de plusen plus au sein des établissements de santé :proposer au patient un rendez-vous pour as-

surer une meilleure efficacité et tolérance ausevrage tabagique. Ce type de consultationpeut être négocié en urgence par le médecinau cours de l’hospitalisation. Il est en revan-che recommandé de proposer un rendez-vousau patient à sa sortie pour un suivi optimal àl’issu de son séjour.

FICHE PHARMACOLOGIE

SUBSTITUTS NICOTINIQUES

� Nicotine

NICOPATCHTraitement de la dépendance nicotinique au cours du sevrage tabagique : application d’un dispositif adhésif transdermique (= pch.) chaque matin, à doses décroissantes(cf. Précautions d’emploi)

7 pch. 7 mg (10 cm2)28 pch. 7 mg (10 cm2)7 pch. 14 mg (20 cm2)28 pch. 14 mg (20 cm2)7 pch. 21 mg (30 cm2)28 pch. 7 mg (10 cm2)

23,61HOP23,6087,8423,6187,84

NRNRNRNRNRNR

3,373,143,373,143,373,14

NICORETTEIdem NICOPATCH (retirer au coucher) 7 pch. 5 mg (10 cm2)

7 pch. 10 mg (20 cm2)7 pch. 15 mg (30 cm2)

23,6123,6123,61

NRNRNR

3,373,373,37

NICORETTE SANS SUCRETraitement de la dépendance nicotinique au cours du sevrage tabagique : mâcher une gomme chaque fois qu’est ressenti le besoin de fumer8 à 12/j sans dépasser 30/j pour les gommes à 2 mg et 15/j pour celles à 4 mg

36 gom. 2 mg96 gom. 2 mg36 gom. 4 mg36 gom. menthe 2 mg96 gom. menthe 2 mg36 gom. menthe 4 mg96 gom. menthe 4 mg36 gom. orange 2 mg96 gom. orange 2 mg

10,6023,7711,3210,9624,2411,7026,8910,6023,77

NRNRNRNRNRNRNRNRNR

0,290,250,310,300,250,330,280,290,25

NICOTINELL TTSTraitement de la dépendance nicotinique au cours du sevrage tabagique : application d’un dispositif adhésif transdermique (= pch.) chaque matin, à doses décroissantes (cf. Précautions d’emploi)

7 pch. 7 mg (10 cm2)28 pch. 7 mg (10 cm2)7 pch. 14 mg (20 cm2)28 pch. 14 mg (20 cm2)7 pch. 21 mg (30 cm2)28 pch. 21 mg (30 cm2)

23,6187,8523,6187,8523,6187,85

NRNRNRNRNRNR

3,373,143,373,143,373,14


PNEUMOLOGIE

� Nicotine

Propriétés

Délivrance de nicotine visant à éviter lessymptômes de « manque » lors du sevragetabagique (irritabilité, agressivité, difficul-tés de concentration). Patch : absorption

systémique transcutanée, débutant 1 haprès l’application, atteignant un plateauaprès 8-10 h. gomme, cp. ou inhaleur : ab-sorption immédiate par la muqueuse buc-cale.

NIQUITINCLEARTraitement de la dépendance nicotinique au cours du sevrage tabagique : application d’un dispositif adhésif transdermique (= pch.) chaque matin, à doses décroissantes (cf. Précautions d’emploi)

7 pch. 7 mg14 pch. 7 mg7 pch. 14 mg14 pch. 14 mg28 pch. 14 mg7 pch. 21 mg14 pch. 21 mg28 pch. 21 mg

27,0551,3827,0551,3880,3027,0551,3880,30

NRNRNRNRNRNRNRNR

3,863,673,863,672,873,863,672,87

NICOGUM SANS SUCREIdem NICORETTE SANS SUCRE 12 gom. 2 mg

36 gom. 2 mg96 gom. 2 mg

3,938,99

22,48

NRNRNR

0,330,250,23

NICORETTE INHALEURTraitement de la dépendance nicotinique au cours du sevrage tabagique : inhaler une cartouche à la façon d’une cigarette, 20 min. chaque fois qu’est ressenti le besoin de fumer

6 cart. + inhal. buccale18 cart. + inhal. buccale

12,0522,72

NRNR

2,011,26

NICOTINELLGommes sans sucreIdem NICORETTE SANS SUCRE

24 gom. fruit 2 mg96 gom. fruit 2 mg24 gom. menthe 2 mg96 gom. menthe 2 mg24 gom. menthe 4 mg96 gom. menthe 4 mg36 cp. à sucer menthe à 1 mg

7,0225,157,02

25,178,53

27,6413,94

NRNRNRNRNRNRNR

0,290,260,290,260,360,290,39

NIQUITINIdem NICOPATCH (retirer au coucher)Phase initiale de traitement : 1 cp. à sucer toutes les 1 à 2 hSuivi : 1 cp. à sucer toutes les 2 à 4 hSevrage : 1 cp. à sucer toutes les 4 à 8 h

14 pch. 7 mg/24 h14 pch. 14 mg/24 h14 pch. 21 mg/24 h36 cp. sans sucre 2 mg72 cp. sans sucre 2 mg36 cp. sans sucre 4 mg72 cp. sans sucre 4 mg

51,3851,3851,3814,0426,6414,0426,64

NRNRNRNRNRNRNR

3,673,673,670,390,370,390,37

NIQUITINCLEARIdem NICOPATCH (retirer au coucher) 7 pch. 7 mg/24 h

14 pch. 7 mg/24 h7 pch. 14 mg/24 h14 pch. 14 mg/24 h14 pch. 21 mg/24 h14 pch. 21 mg/24 h

27,0551,3827,0551,3827,0527,05

NRNRNRNRNRNR

3,863,673,863,671,931,93


Indications

Traitement de la dépendance nicotinique(évaluée par exemple par le test de Fagers-tröm-voir sevrage tabagique p. 1305), lors dusevrage tabagique.

Contre-indications

Grossesse et allaitement ; enfants.Infarctus du myocarde en phase aiguë, angorinstable, AVC récent, arythmie sévère.


Arrêt complet du tabac !

Prudence si maladie cardiovasculaire.Patch : appliquer le matin sur peau glabre(bras, tronc), laisser 16 à 24 h ; patch à30 cm2 si fume > 20 cigarettes/j (ou 20 cm2 si

< 20 cigarettes/j) pendant 1 mois, puis dimi-nuer de 10 cm2 tous les mois (durée totale= 3 mois).Gommes, cp. ou inhaleur : respectivementmâcher lentement (30 min), sucer ou inhaler« à la manière d’une cigarette » chaque foisqu’est ressenti le besoin de fumer (enmoyenne 10/j ; maximum 30/j, ou 15/j à 4 mgou 12/j pour la forme inhaleur), puis diminu-tion progressive.

Effets secondaires

Céphalées, insomnie (dans ce cas : retirer lepatch au coucher), irritabilité, anxiété, verti-ges, nausées, douleurs abdominales, trou-bles du transit ; gommes : irritationpharyngée ; patchs : prurit, érythème léger(changer le site d’application chaque jour) ;plus rares : rash cutané localisé (retirer lepatch), somnolence.

BUPROPION

� Chlorhydrate de bupropion

Propriétés

Inhibiteur sélectif de la recapture neuronale descathécolamines (noradrénaline et dopamine),classé comme antidépresseur. [La dépen-dance psychique au tabac serait médiée par lavoie dopaminergique, et la dépendance physi-que (responsable des symptômes de manque)impliquerait le système noradrénergique.]Demi-vie 20 heures, état d’équilibre en 5 à8 jours, métabolisation hépatique, élimina-tion urinaire (métabolites).

Indications

Aide au sevrage tabagique, accompagné d’unsoutien de la motivation, chez les patientsprésentant une dépendance à la nicotine.Débuter le traitement avant l’arrêt effectif dutabac, et décider d’une date précise d’arrêt aucours de la 2e semaine ; la posologie initialeest de 150 mg/j pendant les 6 premiers jours,

puis de 300 mg/j en 2 prises quotidiennes es-pacées d’au moins 8 heures.Le soutien psychologique et l’accompagnementdu fumeur vers l’arrêt font partie intégrante dela prise en charge médicale. Il existe de plus deslivrets d’information destinés au patient.Peut être utilisé en association avec des subs-tituts nicotiniques (ce qui augmente le tauxde succès), sous surveillance (TA).

Contre-indications

Hypersensibilité connue au bupropion ou undes excipients.Trouble convulsif évolutif ou antécédentconvulsif ; ou tumeur du SNC connue.Sevrage alcoolique ou des benzodiazépinesen cours.Boulimie, anorexie mentale (ou antécédent)ou trouble bipolaire.Insuffisance hépatique sévère.

Doit s’insérer dans une stratégie globale d’arrêt du tabac.

ZYBAN LPSevrage tabagique : 1 cp./j pendant 6 jours, puis 1 cp × 2/j pendant 6 à 8 sem.

60 cp. à 150 mg 101,19 I NR 1,69


PNEUMOLOGIE


Grossesse et allaitement : déconseillé.Sujets < 18 ans : déconseillé.Utilisation de psychostimulants ouanorexigènes : déconseillé.Ne pas boire d’alcool.Prudence en cas de facteurs de risque abais-sant le seuil épileptogène (antécédent de trau-matisme crânien, diabète traité), et chez lesconducteurs et utilisateurs de machines.Sujet âgé, insuffisance rénale, insuffisance hé-patique légère à modérée : réduire la posolo-gie à 1 cp./j.Ne pas poursuivre si inefficace après7 semaines.

Effets secondaires

Nausées, vomissements, sécheresse buccale,trouble du goût, douleur abdominale,constipation ; fièvre, sueurs.Insomnie, tremblements, troubles de la con-centration, céphalées, vertiges, dépression,agitation, anxiété, confusion.

Tachycardie, élévation de la TA (parfois sévère)Convulsions (incidence 1/1 000) : arrêter letraitement.Réactions d’hypersensibilité (éruption cuta-née, prurit, dyspnée, douleur thoracique,etc.) : arrêter le traitement.Surdosage : hallucinations, somnolence, voirecoma : réanimation, traitement symptomatique.


Contre-indiqués : IMAO.Déconseillés : psychostimulants ou ano-rexigènes.À utiliser avec précaution : médicaments abais-sant le seuil épileptogène (corticoïdes, antipsy-chotiques, antidépresseurs, antipaludéens,tramadol, théophylline, quinolones, antihis-taminiques, sédatifs), inducteurs enzymatiques(barbituriques, carbamazépine, phénytoïne)ou inhibiteurs enzymatiques (valproate), lévo-dopa, insuline et hypoglycémiants, β-blo-quants, propafénone, flécaïnide.

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