Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2e édition© 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Chap i t re 22

J. Aucourt, E. Spas-Defasque, A. Cotten

Hémoglobinopathies et autres anémies

HémoglobinopathiesL'hémoglobine, principal composant de l'hématie, est une protéine de structure quaternaire. Elle est constituée  de 4  chaînes  polypeptidiques de globines, identiques 2 à 2. À l'état normal, 4 types de globine sont identifiés. L'hémoglobine A est constituée de 2 α globines et de 2 β glo­bines ; l'hémoglobine A2 de 2 α globines et 2 δ globines et l'hémoglobine F de 2 α globines et 2 γ globines [17].

Chez le fœtus, l'hémoglobine (Hb) est essentiellement de type F. À la naissance, l'hémoglobine F représente 80 % de l'hémoglobine ; elle est remplacée par l'HbA dans les 6 mois qui suivent [56]. Chez l'adulte, le sang contient essentielle­ment de l'hémoglobine A (> 95 %), un peu d'hémoglobine A2 (2,5 %) et des traces d'hémoglobine F [72].

Le gène codant pour l'α globine est dupliqué sur chacun des 2 chromosomes 16. Quatre gènes contribuent donc à la production des chaînes α. Les gènes codant pour les autres globines (β, δ, γ) sont situés sur le chromosome 11, avec un seul gène par chromosome [41].

Chacune des chaînes de globine héberge un groupement prosthétique : l'hème, constitué d'un ion fer (Fe2+) complexé par une porphyrine. C'est ce complexe qui fixe le dioxygène de l'air des poumons et le transporte.Deux types d'hémoglobinopathies sont à distinguer [51] : ■ les anomalies de structure, qui correspondent à la pré­

sence d'une hémoglobine « anormale » (l'HbS de la dré­panocytose) ;

■ les anomalies de synthèse de l'hémoglobine, qui corre s­pondent à un déficit de production des chaînes de glo­bine (thalassémies).

DrépanocytoseGénétiqueLa drépanocytose est une anémie hémolytique constitution­nelle, autosomique récessive. Elle résulte de la mutation d'un acide aminé en position 6 de la chaîne β globine (acide glu­tamique remplacé par une valine). Il en résulte une hémo­globine anormale, l'hémoglobine S (HbS, S pour Sickle cell disease) [53]. Il existe plusieurs formes génétiques de la dré­panocytose ; nous ne citerons que les plus fréquentes : ■ la forme homozygote HbS/HbS (70 % des cas) ; ■ la forme hétérozygote composite HbS/HbC (25 %), l'HbC

étant également une hémoglobine anormale réduisant la plasticité des hématies ;

■ la forme hétérozygote composite HbS/Hb­β­thalassémie (5 %) [17, 81].Les sujets homozygotes HbS/HbS présentent des mani­

festations cliniques sévères, à savoir un syndrome drépa­nocytaire majeur. Les formes hétérozygotes composites ont des manifestations cliniques un peu atténuées mais elles font également partie des syndromes drépanocytaires majeurs [41]. Les sujets hétérozygotes sains (HbA/HbS) sont des sujets transmetteurs. On parle alors de trait drépanocytaire.

PLAN DU CHAP ITRE

Hémoglobinopathies . . . . . . . . . . . . . . . 713Drépanocytose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713

Génétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714Biologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722

Syndromes thalassémiques intermédiaires et majeurs . . . . . . . . . . 723

Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723Biologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723Manifestations ostéoarticulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727

Autres anémies constitutionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . 728

Anomalies de la membrane érythrocytaire . . . . . . . . 728Déficits enzymatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728Anémie de fanconi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728

714 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

Encadré 22.1 Complications aiguës de la drépanocytose

�Crise douloureuse vaso-occlusive (os)�Autres accidents vaso-occlusifs (cérébraux, abdominaux, etc.)�Syndrome thoracique aigu�Complications infectieuses�Nécrose médullaire étendue�Épisodes de déglobulisation aiguë

Ce trait présente un bénéfice en milieu impaludé puisqu'il permet une résistance accrue au Plasmodium falciparum. Ceci expliquerait les similitudes de la répartition géogra­phique de la drépanocytose et du paludisme [54].

PhysiopathologieLa présence de l'hémoglobine S provoque une série de modi­fications structurales de l'hématie, à l'origine d'une cascade d'événements dont l'aboutissement est la survenue d'occlu­sions microvasculaires [69]. On observe notamment : ■ une falciformation des hématies [32]. En situation désoxy­

génée, les molécules d'hémoglobine S se polymérisent et s'agrègent, ce qui modifie l'aspect morphologique de l'hématie qui devient falciforme (drépanocyte). Cette fal­ciformation est réversible pendant plusieurs cycles, avant de devenir irréversible (perte de plasticité des hématies) ;

■ une hyperhémolyse secondaire à la fragilisation des héma­ties et à de nombreuses altérations membranaires favori­sant leur reconnaissance par les macrophages [69, 81] ;

■ une augmentation de l'adhérence des hématies à l'endothélium vasculaire, ce qui provoque un ralentissement circulatoire et favorise la falciformation et la vaso­occlusion [20, 85] ;

■ des anomalies du tonus vasculaire, notamment une vaso­constriction de la microvascularisation, réduisant la per­fusion tissulaire [40, 46] ;

■ une augmentation de la viscosité du sang [53] ; ■ une diminution de l'affinité de l'HbS pour l'oxygène ; ■ des phénomènes d'activation de la coagulation [8, 69].

Les conséquences cliniques de tels processus sont : ■ des ischémies et nécroses tissulaires, notamment osseuses.

La croissance squelettique peut en être affectée [33] ; ■ une anémie résultant :

■ essentiellement de l'hémolyse, avec augmentation du renouvellement cellulaire des hématies par le système réticulo­endothélial (durée de vie des hématies réduite à 1/10 de leur espérance de vie normale),

■ d'une érythroblastopénie due à une susceptibilité accrue aux infections par le parvovirus B19 en raison de l'asplénie fonctionnelle (cf. infra) [81],

■ de nécroses médullaires,■ d'une allo­immunisation par transfusions répétées [69] ;

■ une augmentation de l'hématopoïèse intra et extramédul-laire, réactionnelle à l'anémie chronique ;

■ une susceptibilité aux infections bactériennes (100 fois supé­rieure à la population générale) et en particulier aux germes encapsulés (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus de type B, Haemophilus influenzae de type b, Neisseria menin-gitides, klebsielles et salmonelles) en raison de : ■ l'asplénie fonctionnelle due aux infarctus spléniques

répétés [15],■ l'altération de la voie alterne du complément avec

diminution du pouvoir opsonisant du sérum et donc de la phagocytose [4],

■ une diminution du chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles [11],

■ des hospitalisations répétées [33].

ÉpidémiologieLa drépanocytose représente la principale maladie génétique de l'Afrique intertropicale. C'est également la plus fréquente

des maladies génétiques en France. On estime entre 6 000 et 7 000 le nombre de sujets atteints de syndrome drépanocytaire majeur en France métropolitaine et dans les DOM­TOM. La fréquence la plus élevée se situe en région Île­de­France où 185 à 200 nouveaux cas sont diagnostiqués par an [10]. La drépanocytose s'observe dans la population afrocaraïbéenne noire (90 % des cas) et méditerranéenne (10 % des cas) [41].

BiologieEn dehors de toute complication aiguë, la drépanocytose homozygote est caractérisée par une anémie normochrome, normocytaire et régénérative plus ou moins sévère (7 à 9 g/dL). Les frottis retrouvent quelques drépanocytes spon­tanés, des corps de Jolly (témoins de la faible fonctionna­lité de la rate), une poïkilocytose et une érythroblastose. L'électrophorèse de l'hémoglobine met en évidence la pré­sence d'HbS (75–95 %), HbF et HbA2 ; il n'y a pas d'HbA. Le test d'Emmel (hématies incubées dans un milieu privé d'oxygène) objective le phénomène de falciformation.

Les porteurs sains ne présentent pas d'anomalie de la lignée érythrocytaire. Cependant, le test d'Emmel fait appa­raître la falciformation des hématies. L'électrophorèse de l'hémoglobine montre une fraction prédominante d'HbA (55 à 60 %), une fraction importante d'HbS (40 à 45 %) et de l'HbA2 (2–3 %). Chez ces sujets, le problème principal est, en fait, celui du conseil génétique [53, 57].

CliniqueLes patients drépanocytaires présentent une alternance de phases de stabilité [53], pendant lesquelles la symptomato­logie clinique est essentiellement en rapport avec l'anémie, et de complications aiguës. Celles­ci peuvent survenir pré­cocement mais pas avant l'âge de 4 mois puisque la présence d'HbF inhibe la polymérisation de l'HbS [41]. Ces complica­tions aiguës sont (encadré 22.1) : ■ la crise douloureuse vaso-occlusive. Il s'agit de la complica­

tion la plus fréquente. Elle se traduit par l'apparition plus ou moins brutale de douleurs intenses provoquées par des phénomènes d'occlusion microvasculaire d'un ou, plus souvent, plusieurs os (os longs, bassin, rachis, côtes, etc.). La douleur peut migrer d'une région à l'autre. Un facteur favorisant cette crise vaso­occlusive est parfois retrouvé (encadré 22.2) [43, 53]. Des signes inflammatoires locaux peuvent exister, en particulier en cas d'infarctus sous­périostés. Une fièvre ne dépassant habituelle­ment pas 38,5 °C s'observe chez la moitié des patients. L'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et le syndrome inflammatoire biologique habituellement pré­

Chapitre 22. Hémoglobinopathies et autres anémies 715

Encadré 22.2 Facteurs favorisant une crise vaso-occlusive

�Déshydratation�Variations de la météo : vent, sécheresse, froid, canicule�Vie en altitude, voyages en avion�Effort intense ou prolongé�Infection, hyperthermie�Stress physique ou psychologique�Grossesse�Consommation d'alcool, tabagisme�Périodes de menstruations�Hypoxémie, désaturation nocturne, apnées du sommeil�Anesthésie générale

Encadré 22.3 Principales complications musculosquelettiques de la drépanocytose

�Hyperplasie de la moelle osseuse�Hématopoïèse extramédullaire (rare)�Occlusions vasculaires (syndrome main-pied, infarctus

osseux et musculaires, vertèbres en « H », ulcères cutanés)�Troubles de la croissance�Infections (ostéomyélite, arthrite, pyomyosite)�Arthropathies aiguës aseptiques�Divers (goutte, fractures, ostéoporose/ostéosclérose, effets

secondaires du traitement)

sents ne permettent pas de différencier de façon fiable cette crise vaso­occlusive d'une ostéomyélite ;

■ les accidents vaso-occlusifs, qui peuvent être graves (céré­braux, abdominaux, priapisme, etc.) ;

■ le syndrome thoracique aigu. Il représente la deuxième complication aiguë en fréquence chez l'adulte mais la pre­mière cause de mortalité. Il se traduit par un ou plusieurs signes fonctionnels ou physiques respiratoires (toux, dys­pnée, fièvre, douleur thoracique, etc.). Plusieurs hypo­thèses physiopathogéniques ont été avancées (embolies graisseuses à partir de foyers de nécrose médullaire, vaso­occlusion, infection, etc.) [54] ;

■ les complications infectieuses, fréquentes, notamment chez l'enfant. Elles sont essentiellement pulmonaires, osseuses et urinaires. L'ostéomyélite se greffe volontiers sur des infarctus osseux et affecte surtout les os longs. Elle est souvent multifocale et peut évoluer vers la chro­nicité. Salmonella et Staphylococcus aureus sont souvent en cause. Le diagnostic différentiel entre crise vaso­occlu­sive et ostéomyélite peut être difficile. Des méningites et septicémies peuvent également s'observer ;

■ la nécrose médullaire étendue, rare mais grave. Elle s'ob­serve essentiellement chez des patients présentant une crise vaso­occlusive sévère, diffuse, et peut s'accompa­gner d'une défaillance multiviscérale ;

■ des épisodes de déglobulisation aiguë (hyperhémolyse ou séquestration splénique aiguë) [43, 53].La répétition des thromboses et infarctus tissulaires mul­

tiples aggrave l'état viscéral et induit de graves défaillances organiques séquellaires. Chez l'enfant, la maladie retentit inconstamment sur la croissance (retard staturopondéral) et la puberté. Chez l'adulte, des complications chroniques apparaissent : ulcères de jambe, ostéonécroses épiphysaires multiples, insuffisance rénale, respiratoire, cardiaque, réti­nopathie, etc. Cependant, l'espérance et la qualité de vie des patients drépanocytaires se sont considérablement accrues ces dernières années, notamment en raison de l'améliora­tion de l'organisation des soins et des pratiques préventives et avec l'efficacité de traitements de fond [53].

ImagerieElle permet d'objectiver un certain nombre de complica­tions musculosquelettiques de la maladie (encadré 22.3).

Hyperplasie de la moelle osseuseÀ l'état normal, la proportion moelle rouge/moelle jaune varie avec l'âge mais aussi avec les besoins hématopoïé­tiques de l'organisme. Après la naissance, il se produit une conversion progressive de la moelle rouge en moelle jaune, jusqu'à l'âge adulte. Cette conversion est centripète. Elle débute aux extrémités du squelette appendiculaire et est symétrique pour un même individu. Aux os longs, elle débute aux apophyses et épiphyses ; elle intéresse ensuite les diaphyses, puis la métaphyse distale et enfin la métaphyse proximale. Sur la section transversale de l'os, la conversion débute au centre, la moelle rouge persistant en situation sous­corticale. Chez l'adulte, la moelle rouge est normale­ment présente au crâne, au rachis, aux os plats et possible­ment à la partie proximale de l'humérus et du fémur. En IRM, la moelle jaune possède un signal de type graisseux (hypersignal en T1 et T2). La moelle rouge présente un signal intermédiaire en T1 (égal ou légèrement supérieur à celui du muscle) sauf chez le nouveau­né où le signal T1 est plus faible que celui du muscle [34]. Son signal est intermé­diaire en T2 et se rehausse de manière discrète après injec­tion de gadolinium [18, 34].

L'anémie chronique, résultant de la destruction excessive des hématies, entraîne une élévation du taux d'érythropoïé­tine, principal stimulus de l'expansion de la moelle rouge. La conversion graisseuse physiologique de la moelle est freinée, voire même stoppée, avec persistance de moelle rouge aux chevilles, poignets et à la diaphyse des os longs. Ce défaut de conversion graisseuse est bien objectivé en IRM (fig. 22.1). De plus, la stimulation constante de la moelle rouge est res­ponsable d'un élargissement de la cavité médullaire, d'un amincissement cortical de l'os et d'une raréfaction osseuse, ce qui peut favoriser une fracture pathologique, et d'un épaississement grossier de la trabéculation résiduelle [32]. Ces modifications sont parfois détectées en radiographie, notamment au squelette axial.

Crâne et massif facialL'élargissement du diploé est associé à un amincissement des tables externe et interne. Un aspect moucheté du crâne est parfois observé, décrit à tort comme une « ostéopo­rose » alors qu'il témoigne de l'hyperplasie médullaire [76]. L'aspect en « poils de brosse » de la voûte du crâne, classique dans la thalassémie, est moins souvent observé [48, 70]. Des zones radiotransparentes focales dues à une hyperplasie ou à un infarctus sont parfois objectivées. Rarement, une

716 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

a b

c d

Fig. 22.1 Drépanocytose chez une jeune fille de 17 ans : coupes frontales pondérées en T1 (a), T2 (b) et T1 après injection de gado-linium (c). Notez l'hyposignal très marqué, diffus de la moelle osseuse du bassin en pondération T1, témoignant de l'hyperplasie médullaire. En revanche, la plage de signal graisseux, visible au sein de la tête fémorale droite, témoigne de la présence d'une ostéonécrose. Par comparaison, notez la conversion graisseuse physiologique quasi complète d'un bassin d'une fille de 12 ans (d : coupe frontale pondérée en T1).

ostéocondensation focale ou diffuse témoignant d'une myé­lofibrose est présente [70]. L'atteinte mandibulaire est habi­tuelle mais les autres os de la face sont en général respectés, à la différence de la thalassémie [63].

RachisOn observe une augmentation de la raréfaction osseuse des corps vertébraux, avec un amincissement cortical parfois marqué. La compression des plateaux vertébraux par les disques intervertébraux adjacents est à l'origine d'une défor­mation uni ou biconcave des corps vertébraux [36, 65]. Il peut s'y associer une hypercyphose thoracique et une hyper­lordose lombaire [13]. Avec le temps, il peut exister une ostéocondensation vertébrale en raison de la myélofibrose secondaire aux infarctus médullaires (apparition de calcifi­cations médullaires dystrophiques et non renouvellement de l'os) [33].

Os longsL'atteinte classique, qui associe amincissement cortical et élargissement de la cavité médullaire, prédomine aux extrémités. Elle n'est habituellement retrouvée que chez l'enfant.

Hématopoïèse extramédullaireChez le sujet drépanocytaire, il est exceptionnel d'observer une hématopoïèse extramédullaire, sauf en cas de sujet hété­rozygote composite HbS-β-thalassémie [33]. Sa sémiologie radiologique sera traitée dans le chapitre consacré à la tha­lassémie.

Occlusions vasculairesElles constituent une complication majeure de la drépano­cytose. Elles peuvent être révélées par une crise douloureuse vaso­occlusive ou être asymptomatiques, de découverte fortuite. Leur siège dépend de la distribution de la moelle hématopoïétique, ce qui est à l'origine de tableaux cliniques et radiologiques différents selon l'âge. Chez le petit enfant, les extrémités sont préférentiellement touchées, à l'origine du syndrome main­pied. Chez le grand enfant, l'occlusion intéresse préférentiellement les os longs, à l'origine d'infarc­tus osseux. À l'adolescence et chez l'adulte, les épiphyses sont fréquemment atteintes (ostéonécroses) [4, 33].

Infarctus osseux métaphysodiaphysairesLe syndrome main-pied révèle la drépanocytose dans un cas sur deux en Afrique [82]. Il correspond à l'infarctus spon­

Chapitre 22. Hémoglobinopathies et autres anémies 717

gieux, cortical ou périosté des os tubulaires des extrémités. Il atteint préférentiellement les enfants de 6 mois à 2 ans (persistance de moelle rouge à ce niveau à cet âge). Il est rarement observé après l'âge de 6 ans. Il serait favorisé par le froid qui induit une vasoconstriction ou un shunt artério­veineux des extrémités. Cliniquement, ce syndrome se tra­duit par une tuméfaction douloureuse des mains et/ou des pieds, avec limitation de la mobilité articulaire et fébricule. Les radiographies initiales peuvent être normales, hormis l'épaississement des tissus mous. Après une à deux semaines, on observe une réaction périostée active, un amincissement cortical et une ostéolyse mouchetée des métacarpiens, méta­tarsiens et des phalanges (fig. 22.2). Les petits os du carpe et du tarse peuvent également être affectés. L'atteinte est habituellement assez symétrique. L'évolution peut parfois se faire vers une disparition du contour osseux. Avec le temps, le remodelage osseux aboutit à la reconstruction d'un os normal mais des déformations peuvent persister [9, 25].

Les infarctus métaphysodiaphysaires et costaux sur­viennent chez l'enfant plus grand, à partir de 3 ans. Ils sont 50 fois plus fréquents que l'ostéomyélite [56]. Souvent très étendus, ils intéressent l'os spongieux, plus rarement l'os cortical. Tous les os peuvent être affectés mais le fémur, le tibia et l'humérus sont les localisations les plus habituelles. L'atteinte est volontiers bilatérale, parfois symétrique. Cliniquement, il peut exister une douleur intense et des signes inflammatoires locaux, plus rarement généraux. Un infarctus massif avec nécrose étendue expose à un risque d'embolie graisseuse chez l'enfant. On signalera des douleurs thoraciques avec hypoventilation alvéolaire secondaires aux infarctus costaux, pouvant simuler une pathologie pulmo­naire (embolie) ou cardiaque. Ces infarctus peuvent égale­ment être silencieux.

Fig. 22.2 Drépanocytose : syndrome main-pied. Notez l'ostéolyse focale du 5e métacarpien, l'apposition périostée subaiguë (en voie d'incorporation) et la tuméfaction des tissus mous en regard.

Les signes radiographiques, inconstants, sont retardés par rapport aux signes cliniques. Ces infarctus peuvent se traduire par une ostéolyse mouchetée, une lésion de type mixte ou une ostéocondensation parfois extrêmement mar­quée (fig. 22.3). Aux os longs, ils sont volontiers circonscrits par un liseré dense ou radiotransparent. Les infarctus corti­caux se traduisent par des anomalies de la transparence cor­ticale et une réaction périostée.

En IRM, ces infarctus de l'os spongieux peuvent être dif­ficiles à détecter en T1 en raison de l'hyposignal de la moelle rouge (fig. 22.4). Ils sont mieux détectés en T2 mais l'infarctus récent est cependant volontiers hyperintense, dans une moelle osseuse également spontanément également hyperintense. Le liseré hypointense périphérique apparaît secondairement. La différenciation avec une ostéomyélite est par conséquent dif­ficile, d'autant que des anomalies de signal périostées et des parties molles adjacentes peuvent également être observées mais sans collection identifiable [14, 35, 88]. Certains signes peuvent néanmoins aider à cette différenciation (tableau 22.1). La réalisation de séquences pondérées en T1 avec satu­ration du signal de la graisse, avant injection de gadolinium, pourrait notamment être utile [2, 49]. En effet, en raison de la séquestration des hématies au sein de la moelle osseuse, des plages intramédullaires en hypersignal T1 spontané peuvent être visualisées en cas d'infarctus. Elles témoignent de la présence de produits de dégradation de l'hémoglobine [2]. Ce type de signal peut également s'observer au sein des par­ties molles adjacentes ou dans un hématome sous­périosté. L'injection de gadolinium pourrait également être utile : rehaussement en anneau dans l'infarctus, rehaussement en plage géographique ou plus irrégulier en cas d'ostéomyélite [88] mais ceci est discuté. Les images en soustraction (avant

Fig. 22.3 Drépanocytose : infarctus de la diaphyse fémorale.

718 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

a b c

Fig.  22.4 Drépanocytose : infarctus de la diaphyse tibiale – coupes frontales pondérées en T1 (a), T2 (b) et T1 après injection de gadolinium (c). Chez ce patient, l'hypersignal de type graisseux de l'infarctus est bien identi-fiable en T1 au sein de la moelle rouge hypointense, ce qui est un élément contre le diagnostic d'ostéomyélite aiguë. Notez les anomalies de signal tibiales peu spécifiques en T2 et après injection de gadolinium, ainsi que l'apposition périostée débutante et les anomalies de signal réaction-nelles, modérées des tissus mous juxtacorticaux.

Tableau 22.1 Principaux éléments radiologiques différentiels entre les infarctus métaphysodiaphysaires et l'ostéomyélite.

Infarctus Ostéomyélite

Atteinte osseuse multifocale et synchrone

++ Rare

Prise de contraste Rehaussement périphérique

Rehaussement en plages

Hypersignal T1 spontané(séquence T1 avec satura-tion du signal de la graisse)

+++ Non

Collections intra-osseuses Non +

Atteinte périostée Décollement stratifié possible sans collection

Abcès sous-périosté

Atteinte des parties molles + ++ (collections) Fig. 22.5 Drépanocytose : ostéonécrose de la tête fémorale avec importante impaction de la zone nécrosée.

et après injection) permettraient de mieux l'étudier [14]. Avec le temps, les infarctus deviennent hypointenses sur toutes les séquences en raison du développement d'une fibrose.

On signalera l'intérêt potentiel de l'échographie, notam­ment dans le but de démontrer l'absence de collection sous­périostée ou des tissus mous [16, 74].

Infarctus épiphysairesIls s'observent surtout à partir de l'âge de 10 ans et sont très fréquents chez l'adulte. Ils sont habituellement bilatéraux et symétriques. Ils siègent le plus souvent aux têtes fémorales et

humérales mais les condyles fémoraux, les plateaux tibiaux, les talus et les os du tarse peuvent également être touchés. À l'âge de 35 ans, environ la moitié des patients présentent une nécrose épiphysaire [84]. Chez l'adulte, l'aspect radio­graphique est similaire à celui des ostéonécroses classiques mais leur évolution est plus rapide, nécessitant une prise en charge chirurgicale précoce (fig. 22.5) [47, 83]. Chez le grand enfant et l'adolescent, l'aspect peut être celui d'une maladie de Legg­Perthes­Calvé (mais l'âge est plus élevé), avec possibles séquelles (coxa plana, coxa magna, col fémo­ral court, coxa vara) (fig. 22.1, 22.6 et 22.7).

Chapitre 22. Hémoglobinopathies et autres anémies 719

a b c

Fig. 22.6 Drépanocytose : ostéonécrose de la tête fémorale qui est hétérogène et impactée en radiographie (a), bordée d'un œdème réactionnel en IRM (coupes frontales pondérées en T1 (b) et T2 (c)). Notez l'important hyposignal de la moelle osseuse en T1, témoignant de l'hyperplasie médullaire.

Fig.  22.7 Drépanocytose. Notez la coxa plana, magna et valga pouvant mimer une maladie de Legg-Perthes-Calvé.

Fig. 22.8 Drépanocytose. Notez la déformation pluriétagée en « H » des corps vertébraux.

Atteinte ischémique vertébraleLa déformation en « H » des corps vertébraux est attri­buée à un infarctus de la partie centrale des plateaux ver­tébraux. La dépression centrale est plus anguleuse que la déformation concave des plateaux due à l'hyperplasie médullaire [33]. Elle est évocatrice de la drépanocytose (60 % des patients adultes) (fig. 22.8 et 22.9) mais elle n'est pas spécifique (encadré 22.4). Elle est associée à une aug­mentation progressive de la densité osseuse en raison de la myélofibrose.

Nécrose musculaireC'est une complication rare de la drépanocytose. Elle peut être aiguë ou chronique et affecte le plus souvent la région de l'épaule ou de la hanche. Elle se traduit par une douleur brutale intense et des signes inflammatoires locaux (œdème, chaleur, induration) d'un muscle ou d'un groupe musculaire,

720 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

a b c

Fig. 22.9 Drépanocytose : déformation pluriétagée en « H » des corps vertébraux en IRM chez un homme de 29 ans – coupes sagittales pondérées en T1 (a), T2 (b) et T1 après injection de gadolinium (c). Notez les anomalies de signal de signal des corps vertébraux globalement hypointenses en T1, hétérogènes en T2 et après injection de gadolinium, témoignant d'infarctus osseux.

Encadré 22.4 Principales étiologies des vertèbres en « H »

�Drépanocytose�Thalassémie�Sphérocytose héréditaire�Maladie de Gaucher�Homocystinurie

susceptible de mimer une pathologie septique ou une throm­bose veineuse. Cependant, les patients ne sont pas fébriles. Une élévation des CPK peut être présente. En échographie, le muscle conserve son échostructure fibrillaire sauf en cas de liquéfaction du foyer de nécrose. En IRM, le muscle est tuméfié et le siège d'une réaction œdémateuse marquée en hypersignal T2, se rehaussant après injection de gadolinium [84, 90]. Des foyers de liquéfaction peuvent être visualisés. La graisse sous­cutanée et les fascias sont souvent œdéma­tiés. Rarement, le muscle infarci peut être hémorragique [33]. Des anomalies ischémiques de l'os adjacent sont fré­quemment associées. Au stade chronique, les muscles sont atrophiés et indurés.

Ulcères de jambeIls seraient secondaires à des phénomènes ischémiques et à une stase veineuse. Ils prédominent en regard des proémi­nences osseuses et sont particulièrement difficiles à traiter. Ils favorisent les infections.

Troubles de la croissanceIls sont habituellement attribués aux occlusions vasculaires intéressant les cartilages de croissance, plus rarement à leur atteinte septique [33, 79]. Leur fusion prématurée est

donc possible, notamment à leur partie centrale [33]. Ce type d'atteinte est particulièrement fréquent aux mains et aux pieds, à l'origine de déformations épiphysaires et épi­physométaphysaires (épiphyses en cône, brachymétacarpie, radiotransparence accrue du tiers moyen des métacarpiens, déformation talocrurale, etc.). Une protrusion acétabulaire résultant de l'ischémie du cartilage en Y serait présente chez 20 % des sujets drépanocytaires [59].

Au rachis, on peut observer une augmentation compen­satrice de la hauteur des corps vertébraux adjacents à une vertèbre en H (Tower vertebra des Anglo­Saxons) [58]. Plusieurs formes sont décrites : hypertrophie concentrique du corps vertébral, hémihypertrophie (hypertrophie d'un seul plateau vertébral) ou « ballonnement » central. Cet aspect n'est pas spécifique de la drépanocytose puisqu'il se rencontre également dans d'autres pathologies de l'enfant et de l'adolescent : maladies du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, etc.), désordres neuromusculaires (poliomyélite, myasthénie, etc.) et inactivité prolongée notamment.

InfectionsOstéomyélitesLe sujet drépanocytaire présente une susceptibilité augmen­tée aux infections bactériennes, en particulier aux germes encapsulés (cf. Physiopathologie page 714). Il s'agit essen­tiellement de salmonelles mais Staphylococcus aureus (10 % des ostéomyélites) et les bactéries à Gram négatif sont égale­ment impliqués. La contamination s'effectue principalement par voie hématogène. Une ischémie digestive expliquerait la contamination du sang par les salmonelles et bacilles Gram négatif. Plus rarement, une infection osseuse directe de l'os par des germes cutanés (ulcères cutanés) peut se produire (Staphylococcus aureus, germes anaérobies). Des ostéomyé­lites tuberculeuses ont également été rapportées [19, 33, 67].

Chapitre 22. Hémoglobinopathies et autres anémies 721

Fig.  22.11 Drépanocytose : aspect séquellaire d'une arthrite septique du genou. Notez également les remaniements de la trame osseuse témoignant d'infarctus associés.

Ces ostéomyélites affectent essentiellement la diaphyse, plus rarement la métaphyse des os longs, principalement des fémurs, tibias et humérus. L'atteinte des petits os tubulaires des extrémités est propre au petit enfant. L'ostéomyélite du bassin, du rachis ou de la face est plus rare. L'atteinte peut être bilaté­rale et symétrique ; elle est multifocale dans 40 à 50 % des cas.

L'ostéomyélite peut simuler cliniquement et radiographi­quement l'infarctus avec douleur, fièvre, hyperleucocytose, ostéolyse mal limitée et réaction périostée [80]. Elle peut également se développer sur une nécrose préexistante. Les hémocultures ne sont positives que dans 50 % des cas [33]. La persistance de la fièvre, la destruction osseuse, la séque­stration corticale et les abcès des tissus mous sont des élé­ments tardifs du diagnostic.

L'échographie peut mettre en évidence des anomalies des tissus mous aspécifiques et des réactions périostées mais elle peut également objectiver des collections sous­périostées ou au sein des parties molles [16, 78]. Elle occupe une place fondamentale lorsque l'accès à l'IRM est difficile.

L'IRM peut être utile pour distinguer l'ostéomyélite de l'infarctus (tableau 22.1). Le diagnostic est aisé en cas de col­lections intramédullaires (avec ou sans séquestre) en hyposi­gnal T1, hypersignal T2, prenant le contraste en périphérie ou de défect cortical communiquant avec une collection des parties molles (fig. 22.10). En revanche, l'œdème intramédul­laire, la présence d'infiltration liquidienne des parties molles et la visibilité d'anomalies de rehaussement du périoste, des muscles, des fascias et de la graisse sous­cutanée sont totale­ment aspécifiques. Certains auteurs différencient l'infarctus osseux et l'ostéomyélite par leurs caractéristiques de rehaus­sement après injection de gadolinium : fin rehaussement en couronne périphérique en cas d'infarctus osseux, rehausse­ment en plages floues et/ou en épaisse couronne périphé­rique en cas d'ostéomyélite [88]. Hélas, ces signes n'appa­raissent qu'après une semaine d'évolution et de toute façon, une antibiothérapie est le plus souvent systématiquement instaurée au moindre doute clinique [2, 35, 49, 88].

Les différentes techniques de scintigraphie osseuse, d'un apport précieux au diagnostic précoce des infections ostéoarticulaires chez l'enfant, sont d'interprétation difficile en cas de drépanocytose [66].

a b

Fig. 22.10 Drépanocytose : ostéomyélite humérale à salmonelle, en voie dinjection de gadolinium et saturation du signal de la graisse. L'import

Arthrites septiquesLes arthrites septiques sont moins fréquentes que les ostéomyélites (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, enterobacter, salmonelles, plus rarement germes anaé­robies). Elles surviennent souvent conjointement à des crises vaso­ occlusives osseuses [33]. Leur différenciation avec des arthropathies aseptiques, également rencon­trées au cours de la drépanocytose (cf. infra), peut être difficile. La sémiologie radiologique n'est pas spéci­fique au terrain (fig. 22.11 ; encadré 22.5). Le diagnostic repose en premier lieu sur la ponction articulaire et/ou les hémocultures.

'abcédation – coupes frontale (a) et axiale (b) pondérées en T1 après ant rehaussement des tissus mous adjacents est en faveur de l'infection.

722 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

Encadré 22.5 Étiologies des arthropathies du sujet drépanocytaire

�Arthrite septique (Staphylococcus aureus, salmonelles, bacilles à Gram négatif, etc.)

�Arthropathie aseptique (vaso-occlusion synoviale, infarctus osseux adjacent)

�Arthropathie goutteuse (rare)�Maladie auto-immune (à évoquer devant des arthrites ou

arthralgies récurrentes)�Hémochromatose (traitement)

PyomyositeSa fréquence est peut­être sous­estimée. Elle est souvent due à une infection par une salmonelle. L'IRM permet de faire le bilan de son extension et de détecter d'éventuels abcès intra­musculaires [92].

Arthropathies aiguës aseptiquesElles surviennent chez l'adolescent et l'adulte et sont habi­tuellement contemporaines d'une crise douloureuse vaso­occlusive. Elles sont le plus souvent monoarticulaires et affectent essentiellement le genou. Les radiographies sont normales en dehors de l'épanchement intra­articulaire. Ces arthropathies pourraient être réactionnelles à la présence d'un infarctus juxta­articulaire ou secondaires à une isché­mie synoviale. Une hémarthrose est parfois objectivée à la ponction articulaire. Par ailleurs, la drépanocytose aggrave l'évolution d'une maladie auto­immune, lorsqu'elle lui est associée. Cette association pose des problèmes thérapeu­tiques car la corticothérapie peut être responsable de crises vaso­occlusives et semble moins efficace sur les manifesta­tions rhumatismales inflammatoires [21].

Autres anomaliesGoutteUne hyperuricémie est fréquente chez les sujets drépanocy­taires (20 à 40 % des cas) en raison de l'augmentation du tur­nover cellulaire (hémolyse chronique et hyper érythropoïèse compensatrice) et de la diminution de l'excrétion de l'acide urique par atteinte tubulaire (complication rénale chronique classique de la drépanocytose) [6]. Cependant, elle est rare­ment responsable du développement d'une maladie gout­teuse (1 % des patients). Moins d'une dizaine d'observations rapportent des crises de goutte touchant ces patients, parfois sous forme de polyarthrite [6, 71].

Ostéoporose/ostéoscléroseIl existe une forte prévalence de la diminution de la densité minérale osseuse chez les patients drépanocytaires. Celle­ci ne semble pas liée à leur âge ; elle serait corrélée à un faible indice de masse corporelle et peut­être à la sévérité de l'ané­mie (diminution, voire destruction de l'os trabéculaire par l'hyperplasie médullaire) [60, 75]. En raison des infarctus osseux répétés, une myélofibrose et une ostéosclérose s'ins­tallent peu à peu [91].

FracturesL'amincissement cortical secondaire à l'hyperplasie médullaire, l'ostéoporose et la diminution de l'activité physique au cours des différents épisodes douloureux sont responsables d'une fragilisation osseuse pouvant être à l'origine de fractures du squelette axial ou appendi­culaire. Elles peuvent être spontanées, post­traumatiques ou survenir sur une ostéomyélite ou un infarctus. Aux os longs, elles sont le plus souvent transversales et diaphy­saires. Une épiphysiolyse de la tête fémorale a rarement été rapportée [77].

Effets secondaires des traitementsL'hémochromatose est secondaire aux transfusions répétées. Elle peut être à l'origine d'arthropathies caractéristiques (mais également de discopathies dégénératives doulou­reuses lombaires) (cf. Thalassémie page 727) [33].

TraitementLe traitement des crises vaso­occlusives osseuses repose sur : ■ la prise en charge de la douleur avec possibilité de recours

aux morphiniques ; ■ la lutte contre la falciformation des hématies (hydratation

abondante) ; ■ un apport systématique de folates ; ■ une antibiothérapie en cas d'infection ou de doute sur

une infection ; ■ une transfusion, traitement le plus efficace des crises

vaso­occlusives graves, diminuant le taux d'HbS patho­logique et rompant ainsi le cercle vicieux de la falcifor­mation. Elle est réservée à des indications très strictes (anémie profonde mal tolérée, crise vaso­occlusive résis­tante au traitement symptomatique, infection sévère intercurrente, grossesse, etc.). Afin de limiter le risque d'allo­immunisation, elle doit être réalisée avec du sang phénotypé dans les systèmes les plus immunogènes (Rh Kell) et de préférence compatibilisé. Si la transfusion est indiquée mais si le taux d'hémoglobine du patient est voisin de celui observé à l'état basal, il faut proscrire une transfusion simple qui risque d'augmenter de manière trop importante le taux d'hémoglobine et de favoriser la survenue d'un accident vaso­occlusif grave par aug­mentation de la viscosité sanguine. On réalise alors un échange transfusionnel (saignée de 400 à 500 cm3 puis transfusion de concentrés érythrocytaires) [43].Certains traitements sont utilisés au long cours afin de

prévenir la survenue de crises vaso­occlusives dans les dré­panocytoses sévères. Il s'agit essentiellement d'agents aug­mentant le taux d'hémoglobine fœtale qui est un inhibiteur de la polymérisation de la désoxyHbS. La seule molécule actuellement utilisée est l'hydroxyurée, et son utilisation ne se conçoit qu'en centre de référence. Elle permet une dimi­nution du nombre d'hospitalisations, des crises douloureuses et des transfusions sanguines. Les effets à long terme de cette thérapeutique restent cependant encore mal connus.

D'autres traitements font l'objet d'évaluations et de recherches, avec des agents : ■ prévenant la déshydratation des hématies (senicapoc,

supplémentation en magnésium, ICA­17053) ;

Chapitre 22. Hémoglobinopathies et autres anémies 723

■ augmentant le monoxyde d'azote qui est un vasodila­tateur (surtout dans les crises vaso­occlusives pulmo­naires : NO, L­arginine) ;

■ inhibant l'adhésion des leucocytes à l'endothélium ; ■ inhibant l'agrégation plaquettaire ; ■ améliorant la fonction endothéliale, etc. [7, 27].

La greffe de moelle osseuse est réservée aux situations graves. Elle permet, au prix d'une thérapeutique lourde, de remplacer les hématies malades par celles d'un donneur sain obligatoirement issu de la fratrie. Elle représente le seul trai­tement curatif [27]. Enfin, des mesures simples d'hygiène de vie, une hydratation abondante, l'éviction de facteurs ris­quant de provoquer une crise (stress physique et psychique, etc.) peuvent avoir un impact majeur sur l'évolution de la drépanocytose.

Syndromes thalassémiques intermédiaires et majeursPhysiopathologieLe sang de l'adulte sain contient essentiellement de l'hémo­globine A (96–98 %), qui comporte 2 chaînes de globines α et 2 chaînes de globines β. Le terme thalassémie vient du grec : thalassa (mer) et hémie (sang). Les syndromes tha­lassémiques constituent un groupe hétérogène de mala­dies génétiques, de transmission autosomique récessive, caractérisées par l'insuffisance de production de chaînes α (α­thalassémie) ou β (β­thalassémie). De nombreux défauts moléculaires sont en cause et aboutissent à déséquilibrer le ratio entre les chaînes α et β, normalement autour de 1,00 ± 0,1 chez l'adulte. Ce sont, en fait, les chaînes « céli­bataires » non appariées (dont la synthèse n'est pas altérée) qui provoquent les diverses manifestations de la maladie, la sévérité clinique des syndromes thalassémiques étant corré­lée à l'importance du déséquilibre du ratio α/ non α [28]. En effet, ce déséquilibre aboutit à la précipitation des chaînes non appariées sur la membrane érythrocytaire, altérant la déformabilité cellulaire des hématies. Leur plasticité n'étant plus suffisante pour circuler dans les microvaisseaux, les hématies sont hémolysées. En altérant la membrane érythro­cytaire, les chaînes de globine en excès génèrent également des radicaux libres de l'oxygène, favorisant l'hémolyse. Dans la β­thalassémie, il existe également une érythropoïèse inef­ficace, conséquence d'une apoptose accélérée, qui majore l'anémie. Le nombre de précurseurs érythroïdes est alors multiplié par 5 ou 6 et le nombre de cellules apoptotiques par 15. L'augmentation de l'apoptose serait moins marquée dans les α­thalassémies. L'inflation érythroïde des espaces médullaires est responsable des déformations osseuses caractéristiques de la maladie [28, 73].

α-thalassémiesÀ l'état normal, il existe 2 gènes α (α1 et α2) sur chaque chro­mosome 16, donc 4 gènes α fonctionnels. Selon le nombre de gène inactivé, on distingue la forme silencieuse (un gène atteint), la forme mineure (2 gènes atteints), l'hémoglobinose H (α­thalassémie majeure, 3 gènes atteints) de sévérité inter­médiaire (anémie hémolytique et splénomégalie) et la forme létale avec anasarque fœtale (4 gènes atteints). On signalera que

les anomalies géniques affectant α2 ont des conséquences plus sévères que celles affectant α1 (quantité plus importante d'ARN messager α­globine produite par α2). Les α­thalassémies sont surtout observées en Asie du Sud­Est et en Chine. Elles s'ob­servent également en Afrique équatoriale. Elles sont peu fré­quentes en Afrique du Nord et australe [28, 73].

β-thalassémiesLe gène codant pour la chaîne β est situé sur le bras court de chaque chromosome 11. Plus de 200 mutations ont été recensées. L'atteinte d'un gène (patient hétérozygote) aboutit à une β­thalassémie mineure cliniquement asymptomatique (anémie modérée, splénomégalie discrète). L'atteinte des deux gènes (patient homozygote) aboutit, selon la mutation, soit à une diminution, soit à une suppression de la synthèse des chaînes β. C'est l'importance de l'anémie et des besoins transfusionnels qui permettent de classer les thalassémies en formes majeures (maladie de Cooley) ou intermédiaires. Cette distinction ne peut être faite qu'après quelques mois de vie, lorsque la synthèse d'HbF ne peut plus masquer l'ano­malie de synthèse de l'HbA. Les formes hétérozygotes com­posites, c'est­à­dire comportant une association à une autre mutation pathologique (E/β­thalassémie notamment), pro­voquent une maladie dont l'expression clinique est de gravité variable mais le plus souvent sévère [28, 73].

Les β­thalassémies se rencontrent surtout autour du Bassin méditerranéen et en Afrique du Nord et équatoriale mais également en Asie du Sud­Est, sur le continent indien et aux Antilles. Elles sont rares dans les populations origi­naires du nord de l'Europe [28, 41, 73].

CliniqueLes thalassémies intermédiaires et majeures se révèlent le plus souvent dans la petite enfance par une anémie sévère et une altération de l'état général. Les anomalies morpholo­giques dépendent de la sévérité de l'anémie, puisqu'elles sont la conséquence de l'inflation érythroïde. L'hyperplasie des os plats de la face confère aux enfants un aspect asiatique. Les complications de la maladie sont dues à l'hématopoïèse inef­ficace, elle­même responsable d'une hématopoïèse extramé­dullaire, d'une atteinte osseuse caractéristique et d'une sur­charge en fer secondaire à la thérapeutique transfusionnelle avec atteinte cardiaque, hépatique et polyendocrinienne.

Biologieα-thalassémiesLa synthèse des hémoglobines contenant une chaîne α est altérée (HbA, HbA2 et HbF). Il en résulte une formation d'Hb anormales ne se composant que de chaînes dont la synthèse n'est pas entravée (HbH : tétramère β4, et Hb Bart's : tétra­mère γ4).

Dans la forme silencieuse (un gène α atteint), il existe, durant la période néonatale, un taux très modérément augmenté (1 à 2 %) d'hémoglobine Bart's (Hb Bart's). À l'âge adulte, le pourcentage d'HbA et HbA2 est normal. L'hémogramme est normal (50 % des cas) ou révèle une hypochromie et une microcytose modérées.

Dans la forme mineure (2 gènes α atteints), les nouveau­nés ont un taux plus élevé d'Hb Bart's (5 à 10 %). À l'âge

724 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

Fig.  22.12 β-thalassémie : élargissement considérable du dip-loé avec amincissement de la table externe en raison de l'hyperplasie médullaire.

Tableau 22.2 Principaux éléments différentiels entre la drépanocytose et la thalassémie.

Drépanocytose Thalassémie

Chaînes de la globine Structure anormale

Synthèse insuffisante

Hyperplasie de la moelle osseuse

++ +++

– voûte « en poils de brosse »

Rare +++

– atteinte du massif facial

Non (sauf la mandibule)

+++

Hématopoïèse extramédullaire

Rare ++

Occlusions vasculaires +++ Rare

– vertèbres en « H » ++ Rare

Infections +++ Rares

Transparence osseuse Ostéocondensa-tion progressive

Raréfaction

adulte, le pourcentage d'HbA est normal, celui de l'HbA2 un peu faible. L'hémogramme révèle une microcytose et une hypochromie.

Dans l'hémoglobinose H (3 gènes α atteints), il existe une anémie hémolytique microcytaire, hypochrome de gravité variable (6 à 10 g/dL). Les hématies incubées 1 heure à 37 °C en présence de bleu de crésyl brillant à 1 % prennent un aspect muriforme. Elles sont ponctuées de petits précipités en motte, les corps de Heinz, qui sont formés par des tétramères β4. L'électrophorèse montre la présence de 1 à 30 % d'HbH et de 10 à 30 % d'Hb Bart's à la naissance. À l'âge adulte, on retrouve un pourcentage plus ou moins important d'HbH. Le pourcentage d'HbA est diminué.

Le diagnostic de certitude des thalassémies peut être confirmé par l'étude de la synthèse des chaînes in vitro, ou par l'étude du génome α en biologie moléculaire [28, 73].

β-thalassémiesL'anémie est plus ou moins sévère, microcytaire, hypo­chrome. La réticulose est voisine de 100 × 109/L, moins éle­vée que ne le voudrait l'anémie. La bilirubine non conjuguée est augmentée du fait de l'hémolyse chronique. La sidérémie est élevée, même en l'absence de transfusion, du fait de l'hy­perabsorption intestinale du fer secondaire à la dysérythro­poïèse. La bilirubine non conjuguée est augmentée du fait de l'hémolyse chronique. Les frottis sanguins montrent une microcytose importante, une anisocytose, une poïkilocytose, des ponctuations basophiles fréquentes et une érythroblas­tose majeure.

L'étude de l'hémoglobine permet le diagnostic : le pourcen­tage d'HbF est constamment très augmenté pour l'âge et il per­siste (forme intermédiaire) ou non (forme majeure) de l'HbA, seule hémoglobine dont la synthèse est entravée [28, 73].

Manifestations ostéoarticulairesLes manifestations ostéoarticulaires, classiques dans la maladie de Cooley, sont devenues plus rares grâce aux traitements transfusionnels. En revanche, on les observe dans les thalassémies intermédiaires habituellement moins transfusées. Elles résultent de l'hyperplasie médullaire due à l'érythropoïèse inefficace, qui est plus marquée que dans la drépanocytose (tableau 22.2). En revanche, à l'inverse de la drépanocytose, les infarctus osseux et infections ostéoarti­culaires sont moins fréquents (tableau 22.2).

Hyperplasie médullaireL'hyperplasie médullaire est plus marquée que dans la drépanocytose. Avec l'âge et la conversion graisseuse cen­tripète progressive de la moelle rouge en moelle jaune, les signes observés s'estompent progressivement au squelette périphérique pour se concentrer au squelette axial. Ainsi, chez le nourrisson et le jeune enfant, les lésions prédo­minent aux extrémités (mains, pieds) mais elles peuvent intéresser l'ensemble du squelette. Chez le grand enfant et l'adolescent, on observe une atteinte préférentielle des os longs et du squelette axial (crâne et massif facial). Chez l'adulte, le rachis, le bassin et les côtes peuvent être atteints [52].

CrâneL'hyperplasie médullaire est d'abord objectivée à l'os frontal, puis elle s'étend à l'ensemble de la voûte. Elle est responsable d'un élargissement du diploé avec amincisse­ment de la table externe (fig. 22.12). L'aspect de la voûte en « poils de brosse » est beaucoup plus fréquent que dans la drépanocytose. Il s'agit de striations denses radiaires secondaires à la disposition perpendiculaire des travées osseuses du fait de l'orientation de la pression médullaire avec, par endroits, rupture de la table externe et proliféra­tion osseuse sous­périostée radiaire (fig. 22.13) [48]. Un aspect d'« ostéoporose granuleuse » secondaire à la pré­sence de petites plages ostéolytiques circonscrites peut également être observé [87].

Chapitre 22. Hémoglobinopathies et autres anémies 725

a

b

Fig.  22.13 β-thalassémie : aspect en « poils de brosse » de la voûte (striations denses radiaires) en radiographie (a) et IRM (coupe sagittale pondérée en T1) (b). Notez le caractère hypoin-tense du diploé témoignant de la reconversion de la moelle.

a b

Fig. 22.14 β-thalassémie chez un patient de 34 ans. Notez l'importabrale marquée, avec épaississement des travées résiduelles verticales (a) et

Massif facialL'hyperplasie médullaire des os plats de la face, de l'os fron­tal et des os temporaux entraîne une faible pneumatisation des sinus maxillaires. Cette expansion osseuse des os plats de la face confère aux enfants un aspect mongoloïde ou un « faciès de rongeur » : les os malaires sont élargis, la base du nez est aplatie, il existe un hypertélorisme et une protrusion du maxillaire supérieur. Il peut s'y associer des anomalies de l'implantation des dents avec troubles de l'articulé den­taire. Contrairement à celles du crâne, les anomalies de la face sont rarement rencontrées dans les autres syndromes anémiques [28].

Squelette axialL'hypertransparence osseuse, souvent marquée, et l'amin­cissement cortical des corps vertébraux prédisposent aux tassements (fig. 22.14). Un épaississement des travées rési­duelles peut également s'observer (fig. 22.13). La déforma­tion en « H » est rarement observée [61].

Les côtes peuvent présenter une expansion importante, notamment de leur arc postérieur, avec amincissement cortical en raison de l'hyperplasie médullaire intense à ce niveau (fig. 22.14). Elles peuvent également avoir un aspect d'« os dans l'os » secondaire à l'hyperplasie extramédullaire sous­périostée [87].

Squelette appendiculaireLa transparence osseuse est excessive. Chez le petit enfant, les os longs sont le siège d'une expansion médullaire avec amincissement de la corticale, raréfaction trabéculaire et épaississement des travées résiduelles. Il s'y associe des troubles du modelage avec des déformations en « flacon d'Erlenmeyer » et un aspect tubulé, cylindrique des os (pha­lange, fémur) [87]. Un aspect en « poils de brosse » est éga­lement possible aux os longs. On note un élargissement des foramens nourriciers des phalanges de la main en rapport avec l'augmentation de l'apport artériel et du retour veineux d'une moelle osseuse hyperactive et hyperhémiée.

c

nte hyperplasie médullaire responsable d'une raréfaction osseuse verté- d'une expansion considérable des côtes (b et c). Collection B. Maldague.

726 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

IRML'IRM permet d'apprécier le degré d'hyperplasie de la moelle osseuse qui perd son signal graisseux et devient hypoin­tense en T1 et hyperintense en T2. Elle permet également de suivre son évolution sous traitement. La surcharge en fer peut, cependant, modifier le signal de la moelle osseuse en raison des propriétés paramagnétiques de l'hémosidérine et de la ferritine, responsables d'un hyposignal T2, notamment sur les séquences en écho de gradient [31]. La quantification de cette surcharge ferrique en IRM est communément effec­tuée au myocarde et au foie mais elle ne l'est pas en pratique clinique au niveau de la moelle osseuse [31].

Hématopoïèse extramédullairePhysiopathologieL'hématopoïèse extramédullaire est une prolifération non néoplasique du tissu hématopoïétique en dehors de la moelle osseuse, réactionnelle à divers désordres hématolo­giques (encadré 22.6). Elle résulte d'un déficit de produc­tion ou d'une anomalie de fonction de la moelle osseuse [42, 68].

L'hématopoïèse extramédullaire est rare dans les formes graves de thalassémie car elles nécessitent des transfusions. En revanche, elle est plus souvent observée dans les formes intermédiaires car l'anémie chronique, plus modérée (7–8 g/dL), motive rarement la transfusion sanguine [62]. Elle est habituellement microscopique, le plus souvent localisée aux organes du système réticuloendothélial (95 %) tels que le foie, la rate, le thymus et les nœuds lymphatiques qui pos­sèdent une fonction hématopoïétique durant la vie fœtale. Elle peut également s'observer aux séreuses (plèvre, péri­carde, péritoine), aux glandes surrénales, au tractus gastro­intestinal, à l'épididyme, aux reins, à l'utérus, au cartilage et à la peau.

Occasionnellement, elle se traduit par des masses tis­sulaires macroscopiques, notamment paravertébrales. On ignore si ces masses témoignent d'une stimulation de résidus embryogéniques à ce niveau ou s'il s'agit de l'extrusion du tissu hématopoïétique de la moelle osseuse vertébrale ou cos­tale adjacente [26]. Ces masses sont souvent localisées dans

Encadré 22.6 Principales étiologies d'hématopoïèse extramédullaire

�Anémies hémolytiques constitutionnelles : thalassémie (drépanocytose, sphérocytose, déficit en glucose 6-phosphate-deshydrogénase : rares)

�Anémies hémolytiques acquises�Anémies chroniques (érythroblastose fœtale, anémie par

carence en fer, anémie inflammatoire, déficit en folates, vitamine B12)

�Perte de contrôle de la différenciation des cellules souches sanguines (myélofibrose, polyglobulie essentielle)

�Destruction des précurseurs des lignées sanguines par invasion médullaire de cellules non hématopoïétiques (lymphome, leucémie, carcinomatose)

�Individus sains (rare)

le médiastin postérieur mais elles peuvent également affec­ter le rétropéritoine, la région présacrée et, moins souvent, l'espace épidural (11 à 15 % des cas) [3, 5, 26, 38, 42, 68].

CliniqueLes masses pré et latérovertébrales progressent lentement et sont habituellement asymptomatiques [12]. Une toux chro­nique par irritation pleurale est rarement rapportée.

Celles qui affectent le canal rachidien peuvent également être longtemps asymptomatiques [3]. Cependant, avec le temps, elles peuvent se compliquer de compression médullaire ou radiculaire, notamment à l'étage thoracique. Ce siège de prédilection s'expliquerait par la petite taille de l'espace sous­arachnoïdien, l'extension du tissu hématopoïétique à travers les fins tubercules costaux proximaux ou les corps vertébraux adjacents, voire le développement de tissu hématopoïétique à partir des branches des veines intercostales [3, 89].

ImagerieEn cas d'hématopoïèse extramédullaire costovertébrale, la radiographie de thorax, le scanner et l'IRM objectivent des masses tissulaires paravertébrales bien limitées, sous­pleurales, arrondies ou ovalaires, polylobées, relativement symétriques, parfois de grande taille, sans lyse osseuse en regard [19, 70]. Lorsque l'espace épidural est affecté, l'IRM révèle des masses arrondies ou ovalaires plurifocales, ou une infiltration sur une hauteur importante de l'espace épidural postérieur.

La densité et le signal de l'hématopoïèse extramédullaire dépendent de la proportion respective en moelle rouge active et jaune inactive (comportant de la fibrose, du tissu adipeux et des dépôts de fer), déterminée par les besoins hémato­poïétiques de l'organisme, la durée d'évolution de l'anémie et le nombre de transfusions [86, 89]. Une compression médullaire ou radiculaire sera recherchée (fig. 22.15) [64]. Le rachis et les côtes adjacentes présentent, par ailleurs, des remaniements trabéculaires et médullaires caractéristiques de l'anémie chronique.

a b

Fig.  22.15 β-thalassémie avec hématopoïèse extramédullaire responsable d'une compression médullaire (même patient que fig. 22.13). Collection B. Maldague.

Chapitre 22. Hémoglobinopathies et autres anémies 727

OstéoporoseElle touche 40 à 50 % des patients adultes et concerne les deux sexes. Sa physiopathogénie est multifactorielle (hypo­gonadisme, hyperplasie médullaire, surcharge osseuse en fer, hypothyroïdie, hypoparathyroïdie, etc.) [45].

FracturesElles s'observent essentiellement dans les formes sévères. Elles sont alors volontiers multiples et récidivantes. Elles affectent principalement les corps vertébraux, les os de l'avant­bras et le fémur. Elles sont secondaires à l'ostéoporose et à l'amincissement cortical dû à l'hyperplasie médullaire.

Troubles de la croissanceOutre les troubles du modelage dus à l'hyperplasie médul­laire, les os peuvent également présenter un retard de matu­ration osseuse, des stries d'arrêt de croissance et une fusion prématurée des épiphyses. Cette dernière complication s'observe le plus souvent après l'âge de 10 ans, notamment chez les patients transfusés tardivement. Elle affecte volon­tiers l'humérus proximal et le fémur distal (15 à 45 % des patients selon les séries) et peut être à l'origine de déforma­tions osseuses [87].

Dysplasie osseuse vertébrale et des os longsC'est une complication du traitement chélateur du fer. Le mécanisme lésionnel en serait une atteinte de l'ossifica­tion enchondrale par effet antiprolifératif (inhibition de la phase S proliférative de la mitose, notamment des ostéo­blastes) [22]. Il en résulte des remaniements osseux sus­ceptibles de mimer une dysplasie spondylométaphysaire en raison de la platyspondylie [23] et de l'atteinte du cartilage de croissance et de la métaphyse des os longs, notamment aux genoux. En radiographie, on observe des irrégularités du versant métaphysaire du cartilage de croissance qui peut être élargi, des remaniements osseux adjacents de type kys­tique mais surtout ostéocondensant en bandes, et un élargis­sement de la métaphyse [22].

Atteinte articulaireElle peut être secondaire à une arthrite septique, une ostéo­nécrose, une fracture ostéochondrale, une hémochromatose (avec chondrocalcinose en radiographie) ou une arthropa­thie secondaire au traitement chélateur du fer. Cette der­nière affecte principalement les deux genoux mais d'autres localisations sont possibles (chevilles, hanches, épaules, coudes, poignets, petites articulations des pieds et des mains) [50]. Elle serait plus fréquente en cas d'instauration précoce, de longue durée et à forte concentration du ché­lateur du fer [50]. La cause de cette arthropathie n'est pas encore élucidée. Elle pourrait être due à un effet toxique médié par des radicaux libres résultant de la formation de complexes ferriques. Les patients présentent des arthralgies parfois associées à une tuméfaction articulaire. En radiogra­phie, on peut observer un aspect irrégulier et des méplats des surfaces articulaires. En IRM, on peut observer : ■ des anomalies synoviales : épaississement et rehausse­

ment après injection de gadolinium, hyposignal T2 de

la face articulaire de la synoviale, compatible avec des dépôts d'hémosidérine dans des macrophages synoviaux ;

■ des plages plurifocales hyperintenses en T2 situées dans le cartilage articulaire et l'os sous­chondral sous­jacent [50] ;

■ ostéophytes supra­patellaires (patellar beaking) [24, 50].Chez la plupart des patients, l'arrêt du traitement ou par­

fois la diminution des doses administrées entraîne une réso­lution des symptômes.

On citera enfin la possibilité, au cours de l'évolution de la thalassémie, d'hyperuricémie et de manifestations gout­teuses (mains, pieds mais également des sites inhabituels tels que les articulations sacro­iliaques).

Atteinte des disques intervertébrauxLes patients présentent volontiers une atteinte discale dégé­nérative sévère lombaire pluriétagée. Bien que sa cause soit encore discutée, elle pourrait être secondaire au traitement chélateur du fer (atteinte de l'anneau fibreux) mais égale­ment à l'effet délétère direct de la surcharge ferrique en rai­son de la synthèse de radicaux libres [45]. Des troubles de la nutrition des disques intervertébraux ont également été incriminés [45].

On rapportera, enfin, une fréquence plus importante de scoliose dans cette population [45].

TraitementLe traitement actuel de la thalassémie comporte deux volets principaux : le traitement conventionnel et la transplanta­tion médullaire.

Traitement conventionnelIl repose sur trois mesures principales : la transfusion san­guine, la chélation du fer et la splénectomie. L'objectif de la transfusion sanguine est de maintenir le taux d'hémoglobine en permanence au­dessus de 10 g/dL pour corriger l'ané­mie et chez l'enfant pour éviter les déformations morpho­logiques (craniomégalie, déformations du massif facial) et l'hépatosplénomégalie. Elle est réalisée en moyenne tous les 3 à 4 semaines. Ces transfusions répétées ont pour consé­quence une surcharge ferrique qui peut être responsable de complications cardiaques, hépatiques, endocriniennes (hypogonadisme, hypothyroïdie, hypoparathyroïdie) et ostéoarticulaires (cf. ci­après). Une allo­immunisation et des complications infectieuses, notamment virales post­transfusionnelles, peuvent également survenir.

La déféroxamine (Desféral) est le traitement chélateur du fer le plus utilisé. Il est administré par voie parentérale plu­sieurs fois par semaine. Il s'accompagne également d'effets secondaires (douleurs, prurit, rash, réactions anaphylactiques au point d'injection, complications oculaires et auditives, sus­ceptibilité aux infections par Yersinia enterocolitica). Des trai­tements chélateurs par voie orale sont en cours d'évaluation.

La splénectomie est envisagée en cas d'hypersplénisme (augmentation progressive des besoins transfusionnels d'année en année, associée parfois à une leucopénie ou une thrombopénie) [39].

Transplantation médullaireElle pose le problème du choix entre :

728 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

■ un traitement susceptible de guérir la thalassémie mais au prix d'un éventuel décès à court terme et de compli­cations sérieuses (réaction greffon contre hôte, stérilité à long terme) ;

■ et un traitement par transfusion – chélation du fer sans complication grave à court terme mais avec un risque létal à long terme et les inconvénients d'un traitement astreignant.Les informations suivantes influencent le choix :

1. le donneur doit être un frère ou une sœur HLA compa­tible ;

2. les meilleurs résultats sont observés chez les patients avec ferritinémie < 3 000 ng/mL sans hépatomégalie ni fibrose hépatique et qui ont reçu une chélation du fer régulière.La probabilité de décès est corrélée à la présence ou l'ab­

sence de ces critères favorables avec, pour les patients ne présentant que des critères favorables, un risque de décès à 12 ans de 5 %, un taux de guérison de 90 %, de rejet de greffe de 5 % [39, 55]. La thérapie génique représente un grand espoir thérapeutique pour les patients atteints de forme sévère qui n'auraient pas de donneur HLA compatible [28].

Traitement de l'hématopoïèse extramédullaire intracanalaireIl repose sur plusieurs méthodes : ■ la radiothérapie. Elle constitue une solution durable et

rapidement efficace. Elle permet une décompression rapide mais elle expose au risque d'irradiation médullaire ;

■ la chimiothérapie à base d'hydroxyurée. Elle permet la production d'HbF dans le but de réduire le volume des foyers d'hématopoïèse ;

■ l'hypertransfusion sanguine. Elle permet, en obtenant un taux d'Hb au­dessus de 9 g/dL, de réduire le volume de la masse. Elle est surtout utilisée pour préparer la chirurgie et compenser les pertes sanguines peropératoires ;

■ l'exérèse chirurgicale. Elle est indiquée en urgence en cas de détérioration sévère de l'état neurologique [44, 89].

Autres anémies constitutionnellesElles sont moins fréquentes. On citera : ■ les anémies hémolytiques d'origine membranaire ; ■ les anémies hémolytiques dues à des déficits enzyma­

tiques de la glycolyse érythrocytaire ; ■ les aplasies médullaires de cause génétique (anémie de

Fanconi).

Anomalies de la membrane érythrocytaireSphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard)Il s'agit d'un groupe hétérogène sur le plan de la sévérité clinique, du défect protéique membranaire et du mode de transmission. Cette anémie affecte essentiellement des sujets d'Europe du Nord. La membrane des hématies, anor­malement rigide, ne se déforme pas dans les capillaires spléniques, d'où une hémolyse chronique légère ou modé­rée chez la plupart des patients. Le tableau clinique associe anémie, ictère et splénomégalie. Des ulcères des jambes et des lithiases biliaires sont également possibles [29]. En

radiographie, une hyperplasie médullaire modérée peut être observée aux os longs et au crâne. L'hématopoïèse extramé­dullaire est rare [1]. Les signes cliniques et radiographiques disparaissent après splénectomie.

AutreOn signalera d'autres affections similaires : elliptocytose héréditaire, poïkilocytose, stomatocytose héréditaire [29].

Déficits enzymatiquesLes plus fréquents sont les déficits en glucose 6­phosphate­déshydrogénase [29] et en pyruvate­kinase, seuls documen­tés sur le plan radiologique (lithiase biliaire, splénomégalie, rare hyperplasie médullaire) [30].

Anémie de FanconiIl s'agit d'une aplasie médullaire constitutionnelle de trans­mission autosomique récessive. Les patients présentent typi­quement : ■ un retard staturopondéral ; ■ une dysmorphie faciale ; ■ un syndrome du rayon radial, présent chez la moitié des

patients, ce qui explique que cette anémie soit classée dans les ostéochondrodysplasies. Ce syndrome peut se traduire par une hypoplasie ou une aplasie du pouce, des os du carpe et du radius. D'autres anomalies squelettiques peuvent plus rarement s'observer : spina bifida, dysplasie luxante de hanche, microcéphalie ;

■ des anomalies cutanées (taches « café au lait », mélanoder­mie) ;

■ une pancytopénie d'apparition secondaire, s'aggravant avec l'âge. L'anémie ne se manifeste jamais avant une dizaine d'années et peut même être asymptomatique avant 30 ans.

Le pronostic est dominé par l'atteinte hématologique (évo­lution vers un tableau d'insuffisance médullaire sévère) et le risque de néoplasie (leucémies et cancers) [37].

Références [1] Abe T, Yachi A, Ishii Y, et al. Thoracic extramedullary hematopoiesis asso­

ciated with hereditary spherocytosis. Intern Med 1992 ; 31 : 1151–4. [2] Alaoui N, Nessib N, Jalel C, et al. Douleurs osseuses fébriles chez l'enfant

drépanocytaire : apport de l'IRM. J Radiol 2005 ; 86 : 1693–7. [3] Aliberti B, Patrikiou A, Terentiou A, et al. Spinal cord compression due to

extramedullary haematopoiesis in two patients with thalassaemia : com­plete regression with blood transfusion therapy. J Neurol 2001 ; 248 : 18–22.

[4] Almeida A, Roberts I. Bone involvement in sickle cell disease. Br J Haematol 2005 ; 129(4) : 482–90.

[5] Alorainy IA, Al­Asmi AR, Del Carpio R. MRI features of epidural extra­medullary hematopoiesis. Eur J Radiol 2000 ; 35 : 8–11.

[6] Arlet JB, Ribeil JA, Chatellier G, et al. Hyperuricémie chez les patients dré­panocytaires suivis en France. Revue Med Interne 2011 ; 33(1) : 13–7.

[7] Ataga KI. Novel therapies in sickle cell disease. Hematology 2009 ; 54–61. [8] Atage KI, Key NS. Hypercoagulopathy in Sickle Cell Disease : New

approaches to an Old Problem. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007 ; 91–6.

[9] Babhulkar SS, Pande K, Babhulkar S. The hand foot syndrome in sickle­cell haemoglobinopathy. J Bone Joint Surg Br 1995 ; 77 : 310–2.

[10] Bardakdjian J, Wajcman H. Epidémiologie de la drépanocytose. Rev Prat 2004 ; 54 : 1531–3.

[11] Bégué P, Castello­Herbreteau B. Infections graves chez l'enfant drépanocy­taire : aspects cliniques et prévention. Arch Pediatr 2001 ; 8(S4) : 732–41.

Chapitre 22. Hémoglobinopathies et autres anémies 729

[12] Nasr Ben Ammar C, Belaïd A, Kochbati L, et al. Hématopoïèse extramédul­laire : à propos de deux cas. Cancer Radiother 2007 ; 11 : 490–4.

[13] Bennett OM, Namniak SS. Bone and joint manifestations in sickle cell ane­mia. J Bone Joint Surg Br 1990 ; 72b(3) : 494–9.

[14] Bonnerot V, Sebag G, de Montalembert M, et  al. Gadolinium­DOTA enhanced MRI of painful osseous crises in children with sickle cell anemia. Pediatr Radiol 1994 ; 24(2) : 92–5.

[15] Booth C, Inusa B, Obaro SK. Infection in sickle cell disease : a review. Int J Infect Dis 2010 ; 14 : 2–12.

[16] Booz MM, Hariharan V, Aradi HAJ, et al. The Value of Ultrasound and Aspiration in Differentiating Vaso­occlusive Crisis and Osteomyelitis in Sickle Cell Disease Patients. Clin Radiol 1999 ; 54 : 636–9.

[17] Borel JP, Maquart FX, Le Peuch C, et al. Biochimie dynamique. Paris, Bruxelles : De Boeck et Larcier ; 1997 p. 195.

[18] Boulet B, Caramella C, Couanet D, et al. Approche didactique de la moelle osseuse en IRM. J Radiol 2010 ; 91(9) : 935–49.

[19] Burnett MW, Bass JW, Cook BA. Etiology of osteomyelitis complicating sickle cell disease. Pediatrics 1998 ; 101 : 296–7.

[20] Cartron JP, Elion J. Erythroid adhesion molecules in sickle cell disease : effect of hydroxyurea. Transfus Clin Biol 2008 ; 15 : 39–50.

[21] Catonné Y. Aspects orthopédiques de la drépanocytose. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. Conférences d'enseignement. Elsevier SAS 2002 ; 260.

[22] Chan YL, Li CK, Pang LM, et  al. Desferoxamine­induced long bone changes in thalassaemic patients­radiographic features, prevalence and relations with growth. Clin Radiol 2000 ; 55 : 610–4.

[23] Chan YL, Pang LM, Chik JC, et al. Patterns of bones diseases in transfusion­dependant homozygous thalassaemia major : predominance of osteoporosis and desferrioxamine­induced bone dysplasia. Pediatr Radiol 2002 ; 32 : 492–7.

[24] Chand G, Chowdhury V, Manchanda A, et  al. Deferiprone­induced arthropathy in thalassemia : MRI findings in a case. Indian J Radiol Imaging 2009 ; 19(2) : 155–7.

[25] Cotten A, Tlilane Z, Rose C, et al. Manifestations ostéoarticulaires de la drépanocytose. Feuill Radiol 1995 ; 35 : 466–71.

[26] Das D, Andi AC, Van der Walt JD, et al. MRI appearances of extramedul­lary haematopoiesis presenting with cauda equina syndrome in sickle cell. Clin Radiol 2011 ; 66 : 1219–22.

[27] De Montalembert M. Options thérapeutiques dans la drépanocytose. Rev Prat 2004 ; 1557–66.

[28] De Montalembert M. Syndromes thalassémiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hématologie 2008 ; 13­006­D­17.

[29] Delaunay J, Garçon L. Anémies hémolytiques d'origine membranaire. EMC (Elsevier Masson SAS). Hématologie 2009 ; 13­006­D­05.

[30] Dorche C. Pathologie des enzymes de la glycolyse érythrocytaire. Revue française des Laboratoires 2000 ; 324 : 37–43.

[31] Drakonaki EE, Maris TG, Papadakis A, et al. Bone marrow changes in beta­thalassemia major : quantitative MR imaging findings and correlation with iron stores. Eur Radiol 2007 ; 17 : 2079–87.

[32] Eaton WA, Hofrichter J. Hemoglobin S gelation and sickle cell disease. Blood 1987 ; 70 : 1245–66.

[33] Ejindu VC, Hine AL, Mashayekhi M, et al. Musculoskeletal manifestations of sickle cell disease. Radiographics 2007 ; 27 : 1005–21.

[34] Foster K, Chapman S, Johnson K. MRI of the marrow in the paediatric ske­leton. Clin Radiol 2004 ; 58 : 651–73.

[35] Frush DP, Heyneman LE, Ware RE, et al. MR features of soft­tissue abnor­malities due to acute marrow infarction in five children with sickle cell disease. AJR Am J Roentgenol 1999 ; 173(4) : 989–93.

[36] Ganguly A, Boswell W, Aniq H. Musculoskeletal manifestations of sickle cell anaemia : a pictorial review. Anemia 2011 ; 1–9.

[37] Genin G. Anomalies osseuses constitutionnelles. Paris : Sauramps Médical ; 2008.

[38] Ginzel AW, Kransdorf MJ, Peterson JJ, et al. Mass­like extramedullary hematopoiesis : imaging features. Skeletal Radiol 2012 ; 41(8) : 911–6.

[39] Girot R, De Montalembert M. Thalassémies chez l'enfant. EMC (Elsevier SAS, Paris), Pédiatrie 2006 ; 4­080­A­30.

[40] Gladwin MT, Schechter AN, Shelhamer JH, et al. The acute chest syndrome in sickle cell disease. Possible role of nitric oxide in its pathophysiology and treatment. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1368–76.

[41] Godeau B, Galactéros F. Principales Hémoglobinopathies EMC AKOS ; 2003 : 4–0040.

[42] Gupta P, Eshagi N, Ghole V, et al. Presacral extramedullary hematopoiesis : report of a case and review of the literature. Clin Imaging 2008 ; 32 : 487–9.

[43] Habibi A, Bachir D, Godeau B. Complications aigues de la drépanocytose. Rev Prat 2004 ; 1548–56.

[44] Haidar R, Mhaidli H, Taher AT. Paraspinal extramedullary hematopoiesis in patients with thalassemia intermedia. Paraspinal extramedullary hema­topoiesis in patients with thalassemia intermedia. Eur Spine J 2010 ; 19 : 871–8.

[45] Haidar R, Musallam K, Taher A. Bone disease and skeletal complications in patients with β thalassemia major. Bone 2011 ; 48 : 425–32.

[46] Hammerman SI, Kourembanas S, Conca TJ, et al. Endothelin­1 production during the acute chest syndrome in sickle cell disease. Am J Respir Crit Care Med 1997 ; 156 : 280–5.

[47] Hernigou P, Bachir D, Galacteros F. The natural history of symptomatic osteonecrosis in adults with sickle­cell disease. J Bone Joint Surg Am 2003 ; 85­A : 500–4.

[48] Hollar MA. The Hair­on­end sign. Radiology 2001 ; 221(2) : 347–8. [49] Jain R, Sawhney S, Rizvi SG. Acute bone crises in sickle cell disease : the

T1 fat­satured sequence in differentiation of acute bone infarcts from acute osteomyelitis. Clin Radiol 2008 ; 63 : 59–70.

[50] Kellenberger CJ, Schmugge M, Saurenmann T, et al. Radiographic and MRI features of Deferiprone­Related Arthropathy of the Knees in Patients with β­thalassemia. AJR Am J Roentgenol 2003 ; 989–94.

[51] Labie D, Elion J. Bases moléculaires et physiopathologiques des maladies de l'hémoglobine. EMC (Elsevier Masson SAS), Hématologie 2005 ; 13­000­S­10.

[52] Labrune M, Khalifa G. Imagerie du rachis de l'enfant. Paris : Masson ; 1999. [53] Lionnet F, Stankovic K, Girot R. Drépanocytose de l'adulte. EMC (Elsevier

Masson SAS), Hématologie 2009 ; 13­006­D­16. [54] Lonergan GJ, Cline DB, Abbondanzo SL. Sickle cell anemia. Radiographics

2001 ; 21 : 971–94. [55] Lucarelli G, Galimberti M, Giardini C, et al. Bone marrow transplantation

in thalassemia. The experience of Pesaro. Ann N Y Acad Sci 1998 ; 850 : 294–9.

[56] Madani G, Papadopoulou AM, Holloway B, et al. The radiological manife­stations of sickle cell disease. Clin Radiol 2007 ; 62 : 528–38.

[57] Maier­Redelsperger M, Bardakdjian­Michau J, Neonato MG, et  al. Diagnostic biologique des syndromes drépanocytaires. In : Girot R, Bégué P, Galactéros F, editors. La drépanocytose. Paris : John Libbey ; 2003. p. 13–29.

[58] Marlow TJ, Brunson CY, Jackson S, et al. « Tower vertebra » : a new observa­tion in sickle cell disease. Skeletal Radiol 1998 ; 27 : 195–8.

[59] Martinez S, Apple JS, Baber C, et al. Protrusi acetabuli in sickle cell anemia. Radiology 1984 ; 151 : 43–4.

[60] Miller RG, Segal JB, Ashar BH, et al. High prevalence and correlates of low bone mineral density in young adults with sickle cell disease. Am J Hematol 2006 ; 81(4) : 236–41.

[61] Molyvda­Athanasopoulou E, Sioundas A, Karatzas N, et al. Bone mineral density of patients with thalassemia major : four year follow­up. Calcif Tissue Int 1999 ; 64 : 481–4.

[62] Moncef B, Hafedh J. Management of spinal cord compression caused by extramedullary hematopoiesis in beta­thalassemia. Intern Med 2008 ; 47 : 1125–8.

[63] Mourshed F, Tuckson CR. A study of the radiographic features of the jaws in sickle cell anemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974 ; 132(37) : 812–9.

[64] Niggemann P, Krings T, Hans F, et al. Fifteen­year follow­up of a patient with beta thalassaemia and extramedullary haematopoietic tissue com­pressing the spinal cord. Neuroradiology 2005 ; 47 : 263–6.

[65] Ntagiopoulos PG, Moutzouris DA, Manetas S. The « fish­vertebra » sign. Emerg Med J 2007 ; 24 : 674–5.

[66] Palestro CJ, Love C, Tronco G, et al. Combined labeled leukocyte and tech­netium 99 m sulfur colloid bone marrow imaging for diagnosing musculo­skeletal infection. Radiographics 2006 ; 26 : 859–70.

[67] Piehl FC, Davis RJ, Prugh SI. Osteomyelitis in sickle cell disease. J Pediatr Orthop 1993 ; 101 : 225–7.

[68] Rajiah P, Hayashi R, Bauer TW, et al. Extramedullary hematopoiesis in unusual locations in hematologically compromises and noncompromised patients. Skeletal Radiol 2011 ; 947–53.

[69] Rees DC, William TN, Gladwin MT. Sickle­cell disease. Lancet 2010 ; 376 : 2018–31.

[70] Resnick D. Hémoglobinopathies and other anemias. In : Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 4th ed. Philadelphie : WB Saunders ; 2002. p. 2147–87.

[71] Reynolds MD. Gout and hyperuricemia associated with sickle­cell anemia. Semin Arthritis Rheum 1983 ; 12 : 404–13.

[72] Rosa J, Wajcman H, Blouquit Y. Hémoglobine. EMC (Elsevier Masson SAS), Hématologie 1993 ; 13­000­S­10.

[73] Rund D, Rachmilewitz E. Beta­thalassemia. N Engl J Med 2005 ; 353 : 1135–46.

730 Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

[74] Sadat­Ali M, al­Umran K, al­Habdan I, et al. Ultrasonography : can it dif­ferentiate between vasoocclusive crisis and acute osteomyelitis in sickle cell disease ? J Pediatr Orthop 1998 ; 18(4) : 552–4.

[75] Sarrai M, Duroseau H, D'Augustine J, et al. Bone mass density in adults with sickle cell disease. Br J Haematol 2007 ; 136(4) : 666–72.

[76] Sebes JI, Diggs LW. Radiographics changes of the skull in sickle cell anemia. AJR Am J Roentgenol 1979 ; 132 : 373–7.

[77] Segal LS, Wallach DM. Slipped capital femoral epiphysis in a child with sickle cell disease. Clin Orthop Relat Res 2004 ; 419 : 198–201.

[78] Sidhu PS, Rich PM. Sonographic detection and characterization of mus­culoskeletal and subcutaneous tissue abnormalities in sickle cell disease. Br J Radiol 1999 ; 72 : 9–17.

[79] Siffert RS. The growth plate and its affections. J Bone Joint Surg Am 1966 ; 48 : 546–63.

[80] Skaggs DL, Kim SK, Greene NW, et al. Differentiation between bone infarc­tus and acute osteomyelitis in children with sickle cell disease with use of sequential radionuclide bone marrow and bone scans. J Bone Joint Surg Am 2001 ; 83­A(12) : 1810–3.

[81] Steinberg MH. Sickle Cell Anemia, the First Molecular Disease : Overview of molecular etiology, pathophysiology and therapeutic approaches. Scientific World Journal 2008 ; 8 : 1295–324.

[82] Stevens MC, Padwick M, Sergeant GR. Observations on the natural history of dactylitis in homozygous sickle cell disease. Clin Pediatr (Phila) 1981 ; 20 : 311–7.

[83] Styles LA, Vichinskyy EP. Core decompression in avascular necrosis of the hip in sickle­cell disease. Am J Hematol 1996 ; 52 : 103–7.

[84] Tageja N, Racovan M, Valent J, et al. Myonecrosis in sickle cell anemia – overlooked and underdiagnosed. Case Report Med 2010 ; 659031.

[85] Telen MJ. Sickle Cell Anemia. Role of adhesion Molecules and Vascular Endothelium in the Pathogenesis of Sickle Cell Disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007 ; 84–90.

[86] Tsitouridis J, Stamos S, Hassapopoulou E, et al. Extramedullary paraspinal haematopoiesis in thalassemia : CT and MRI evaluation. Eur J Radiol 1999 ; 30 : 33–8.

[87] Tunaci M, Tunaci A, Engin G, et al. Imaging features of thalassemia. Eur Radiol 1999 ; 9 : 1804–9.

[88] Umans H, Haramati N, Flusser G. The diagnostic role of gadolinium enhanced MRI in distinguishing between acute medullary bone infarct and osteomyelitis. Magn Reson Imaging 2000 ; 18(3) : 255–62.

[89] Varlet G, N'dri Oka D, Drogba KL, et al. Beta­thalassémie intermédiaire compliquée d'une compression médullaire. Étude de trois observations et méta­analyse. Neurochirurgie 2010 ; 56 : 315–23.

[90] Vicari P, Achkar R, Oliveira KR, et al. Myonecrosis in sickle cell ane­mia : case report and review of the literature. South Med J 2004 ; 97(9) : 894–6.

[91] Voskaridou E, Stoupa E, Antoniadou L, et al. Osteoporosis and osteosclero­sis in sickle cell/beta­thalassemia : the role of the RANKL/osteoprotegerin axis. Hematologica 2006 ; 91(6) : 813–6.

[92] Wong VK, Lissack M, Turmezei TD, et  al. Salmonella pyomyositis complicating sickle cell anemia : a case report. J Med Case Rep 2010 ; 4 : 198.