Chapitre 14

Fractures de la tête radiale

•Leprofilpeutêtrecomplétépardes3/4pourdélimiterunfragmentdorsolatéral.•Un cliché de tout l’avant-bras doit permettred’étudierlaradio-ulnairedistale.

Fig. 14.1. Classification des fractures de la tête radiale.

Ce que vous savez déjà

•Quellequesoitleurgravité,ellesonttendanceàenraidirtrèsrapidementlecoudedanstoussesdegrés de liberté. Elles doivent être mobiliséesimmédiatement.•Les fractures simples déplacées doivent êtreostéosynthésées.•Lesfracturescomplexesrelèventdelarésectionsimpleoudelaprothèseàcupulemobile,suivantlaprésenceounondelésionsassociées.•Le bon choix thérapeutique doit être fait enurgence.Encasdereprise,lesrésultatsseronttou-joursmoinsbons.

Ce que nous pouvons préciser

Leur classification (Mason : en 3 stades) (figure14.1)

•Sansdéplacement.•Àunseulfragment(dedimensionsvariables).•Comminutives, avec des lésions associées trèsfréquentes:– auniveauducoude:– luxation huméro-ulnaire (constitue le stade IV) ;– rupturedeLM;– fracturedel’olécrane;– 1/3proximaldel’ulna;

– au niveau du poignet : dislocation radio-ulnairedistale(syndromed’Essex-Lopresti).

Leur bilan radiologique

•Leclichédefacedoitêtreprisenlégèreflexionducoude.

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Leur traitement

Vous avez à votre disposition :

•L’immobilisation plâtrée en position de fonc-tionparattellebrachio-anti-brachialependant2à3semaines:elleauneffetenraidissantcertain[ ] etdoitêtreexceptionnelle.•Lamobilisation précoce (Mason), vers le 3e ou 4e jour, après lamise en place immédiate d’uneattelleprovisoireàtitreantalgique.Elleapourbutderemodelerlacupuleradialesurlecondylehumé-ral.Entrelesséancesdemobilisation,uneécharpemaintient le coude fléchi à90°.Ellenedoit pasêtregardéeplusde10à12jourssouspeined’uneraideurenflexiondifficileàvaincreparlasuite[ ].•Lachirurgie : – reconstructrice:– vissageparvisàpetitsfragmentsenutilisantune voie latérale ou dorso-latérale (figures14.2à14.7);attentionaveccettedernièreà

74 Traumatismes du membre thoracique

Fig. 14.2. Vissage d’un éperon cervical dorsal.

Fig. 14.3. Vissage (vue proximale).

Fig. 14.4. Voie de Cadenat. Voies dorsolatérale et dorsomédiale.

Fig. 14.5. Incision de l’épicondyle latéral vers la crête de l’ulna en distal et en médial.1. Épicondyle latéral. 2. Crête de l’ulna.

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Fig. 14.6. Voie d’abord (suite) : les 3 types d’incision (la voie de Cadenat est au milieu).1. Triceps brachial. 2. Anconé. 3. Extenseur ulnaire du carpe. 4. Extenseur du V. 5. Long extenseur radial du carpe. 6. Court extenseur radial du carpe. 7. Long extenseur des doigts. 8. Long abducteur du 1.

nepascréerdelésioniatrogèneduligamentexterne, source d’instabilité chronique ducoude(lesfragmentssonttoujoursplusvolu-mineuxquesurlesradios)[ ] ;– l’embrochage condylo-radial est à décon-seillersaufexceptionnellementchezl’enfant.L’embrochage centromédullaire rétrograde

parlastyloïderadialepeutpermettredefixerdesfracturesducol;

– d’exérèse:– simple:peutrarementprocéderàl’extrac-tiondefragmentscéphaliquesintra-articulai-resapparemmentgênantsetnonmodelables;peut aboutir à l’ablation totale de la têteradiale, en laissantunehauteurdecol suffi-santepourmaintenirlastabilitéradio-ulnaire,ensupprimantminutieusementtouteesquille

Chapitre 14. Fractures de la tête radiale 75

Fig. 14.7. Voie d’abord (suite).1. Anconé. 2. Supinateur. 3. Épicondyliens latéraux. 4. Capsule.

outoutdébrissusceptibled’ossificationssecon-dairesetd’enraidissement[ ],ens’assurantdel’absencedetouteslescausesd’instabilité(lésionduLM,delamembraneinterosseuseetdel’articulationradio-ulnairedistale)[ ] ;– avec remplacement prothétique : dans lesfractures complexes nécessitant une résec-tiondelatêteradiale,laprésencedelésionsassociéesoud’une instabilité importanteducoudeimposelamiseenplaced’uneprothèseà cupule flottante,pour s’opposer au risquede récidive de la luxation ou de migrationproximaleduradius;

– nousavonségalementconstatéquetoutactechirurgical doit être très rapidement suivi demobilisationactiveetpassivesil’onveutlimiterl’enraidissementrésiduel.

Comment choisir ?

Nousavonsdonctrèslargementétendulesindica-tionsdelamobilisationprécoce.•Stade I : attelleantalgiquependant3à4jourspuismobilisationprécoce.•Stade II : – tout fragment déplacé entraînera une gênemécanique évidente : vissage systématique,mobilisationprécoce;– si d’autres lésions traumatiques du coudesontassociées(notammentencasdeluxation),

onprofitedel’abordpourlesréparer(LL,coro-noïdedifficileàsynthéserparvoielatérale).

•Stade III : ilfautopéreretlefairerapidement,autrement dit la chirurgie ne doit pas être unrecours à un échec du traitement orthopédiquecarsonrésultatseramoinsbon.L’ostéosynthèsedes fractures totales, complexes,est rarement satisfaisante et donne de mauvaisrésultats (débricolage, raideur). Ces fracturesimposentunerésectiondelatêteradiale.Enpré-sence de lésions associées (coude, avant-bras etpoignet), il faut la remplacerparuneprothèseàcupule, flottante ou mobile, pour stabiliser lecompartiment latéraldu coudeet s’opposer à lamigrationproximaleduradiusetàl’instabiliéenvalgus. En l’absence de lésion associée, chez lesujetâgé,onpeutaccepterlarésectionsimple.

Quelques chiffres pour informer le malade et son médecin

•Hospitalisation : – nulleencasdetraitementorthopédique;– 2à5joursencasd’actechirurgical.

•Consolidation (en cas d’ostéosynthèse) : 4 à6 semaines.•Rééducation (pas de massage) : associée auxanti-inflammatoires,précoce,etprolongéede6à10 semaines.•Arrêt de travail moyen (chez un travailleurmanuel):4à10semaines.•Pas d’ablation du matériel.•AIPP résiduelle : – elle se juge sur 3 séquelles essentielles : lalimitationdel’extensionducoude,lalimitationdelaprono-supination,lasouffrancetardivedela radio-ulnaire distale ;–mouvementsducoudeconservésentre70°et140°:– à droite : 8 à 10 % en AT, 5 à 10 % enDC;– àgauche:6à8%enAT,4à8%enDC;

– prono-supinationlimitée:– àdroite:13à40%enAT,25%enDC;– àgauche:10à30%enAT,15%enDC.

76 Traumatismes du membre thoracique

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