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DOULEUR THORACIQUE

Suspicion d’embolie pulmonaire

L’embolie pulmonaire (EP) est une complication grave des maladies vei-neuses thromboemboliques : obstruction d’une artère pulmonaire, sup-pression du débit sanguin par un thrombus (membres inférieurs, pelvis,veine cave inférieure, cavités cardiaques, membres supérieurs), altérationdes échanges gazeux.

• Dyspnée (polypnée), douleur basi-thoracique, toux, hémoptysie,anxiété.

• Autres signes :

– Tachycardie > 100/min.

– Insuffisance cardiaque droite.

– Thrombose veineuse profonde.

– Douleur abdominale (hypochondre droit, hépatalgie).

– Fièvre > 38 °C.

Aucun signe clinique n’est spécifique d’une EP.L’absence de thrombose veineuse profonde n’élimine pas le diagnostic d’EP.

• Signes de gravité (cf. tableau) :

– Choc cardiogénique.

– Insuffisance respiratoire aiguë.

– Insuffisance cardiaque droite.

– Troubles de la conscience.

• L’entretien doit révéler les facteurs et/ou situations à risque (cf. tableau).

Objectifs

Contribuer à établir le diagnostic précocement.

Diminuer la morbidité et la mortalité.

Définition

Signes

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Suspicion d’embolie pulmonaire24

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DOULEUR THORACIQUE

Facteurs de risque et situations à risqueFacteurs de risque Situations à risques

Oui Non Oui Non

Thrombophilie héréditaire : Contexte traumatologique récent :

Mutation facteur V Leiden – Traumatisme grave

Mutation facteur II Leiden – Immobilisation fixe ou amovible

Mutation C677T du gène MTHFR – Pansement étendu d’un membre inférieur (brûlure, plaie)

Anti-thrombine (ATIII), protéine C (PC), Protéine S (PS)

Contexte médical :

Dysfibrinogénémie (rare) – Insuffisance cardiaque décompensée (stade III ou IV)

Élévation facteurs VIII, IX, XI, I – Infarctus du myocarde récent

Antécédents de maladie thromboembolique

– Insuffisance respiratoire aiguë

Insuffisance veineuse – Déficit neurologique récent d’un membre inférieur

Obésité (IMC > 30) – Infection aiguë récente

Grossesse, post-partum < 6 mois – Maladie inflammatoire intestinale

Traitement contraceptif oral ou traitement hormonal

– Hyperstimulation ovarienne

Cancer en évolution ou traité depuis moins d’1 an

– Déshydratation importante

Insuffisance cardiaque – Cathéter veineux central

Insuffisance respiratoire chronique

– Syndrome néphrotique (alb. < 20 g/l)

Résistance à la protéine C activée (non expliqué par une thrombophilie), syndrome primaire des antiphospholipides, hyperhomocystéinémie

– Suites de chirurgie

– Suites de couches

– Voyage long

Pilule + cigarette

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24DOULEUR THORACIQUE

❚ Premiers gestes

Rôle propre• Installation du patient en respectant le lit strict avec position semi-assise.

• Rassurer le patient pendant tout le processus.

• Prise des paramètres : poids, fréquence cardiaque, pression artérielleaux 2 bras, fréquence respiratoire, SaO2, température, évaluation de ladouleur (EN ou EVA).

• Surveillance clinique sous électroscope.

Sur precription médicale• Pose d’une voie veineuse périphérique : 500 mL NaCl 0,9 %.

• Réalisation d’un bilan sanguin minimum en fonction de la probabilitéclinique :

– NFS (rechercher une anémie et une thrombopénie).– Ionogramme urée-créatinine (recherche d’une insuffisance rénale).– TQ (INR, valeur de base pour le suivi du traitement antivitamine K) et

TCA (recherche d’un allongement révélateur d’une maladie de la coa-gulation).

– D-dimères (traduit l’activation de la coagulation).• Réalisation d’un ECG dix-huit dérivations.

• Oxygénothérapie.

Critères de gravité

Forme massive Forme plus insidieuse

Syncope initialeTachypnée majeureCyanoseCollapsus, choc (extrémités froides, marbrures, hypotension artérielle)Arrêt cardiaque

Tachycardie > 120/minHypotension artérielle (< 90 mm Hg ou différentielle de 30 mm Hg par rapport à la PA habituelle)Insuffisance ventriculaire droite (déviation axiale droite, bloc de branche droit)Hypoxie et acidose métabolique,Facteurs associés : cardiopathie décompensée, BPCOMode de révélation par un malaise ou une syncope

Premiers gestes – Questions au patient

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DOULEUR THORACIQUE

❚ Interrogatoire

L’interrogatoire identifie les facteurs de risque et les situations à risque.Les critères de gravité sont évalués par le médecin.

❚ Bilans

Calcul de la probabilité cliniqueLe médecin utilise le score de Genève révisé ou le score de Wells.

L’évaluation du score de probabilité doit être impérativement prise en compte dans l’arbre décisionnel et noté sur le dossier médical.

Examens complémentaires sur prescription médicale• D-dimères : n’ont d’intérêt que si le résultat est négatif (sensibilité) car

peu spécifiques.• ECG : tachycardie, déviation axiale droite (aspect S1Q3) ; il peut être

normal.• Radiographie thoracique : surévaluation des coupoles diaphragmati-

ques, épanchement pleural, infarctus pulmonaire ; elle peut être nor-male.

• Gaz du sang : n’ont pas d’intérêt diagnostique ; hypoxie-hypocapnie.• Échographie-Doppler veineuse : la présence d’une thrombose veineuse

profonde suffit à confirmer l’EP ; son absence n’élimine pas l’EP.• Angioscanner thoracique : identifie les EP proximales et permet le dia-

gnostic différentiel.• Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion : élimine l’EP si elle

est négative.• Angiographie pulmonaire : examen de référence, de moins en moins

réalisé.

Les examens seront réalisés en fonction de la démarche clinique avec calcul du score de probabilité.

❚ Prise en charge

• Toute suspicion d’EP de forte probabilité clinique doit être traitéejusqu’à confirmation du diagnostic.

Prise en charge – Bilans, traitement

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24DOULEUR THORACIQUE

• Toute suspicion d’EP de faible probabilité clinique doit être confirméeavant traitement.

• L’héparine non fractionnée ou une HBPM peut être utilisée.• Les thrombolytiques doivent être utilisés dans l’EP grave.

Toute suspicion d’EP doit être confirmée ou infirmée.

L’hospitalisation sera systématique et adaptée à la gravité : réanimationmédicale pour les formes graves, cardiologie ou autre service de médecinepour les autres formes cliniques.

Thrombus au niveau de l’artère pulmonaire visualisé par l’angioscanner.

Orientation

Thrombus