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1 Photo DT London 20051lundi 23 avril 2012

Le sujet âgé qui voyageDominique Tessier, md, ccfp, fcfp

Clinique de prophylaxie post-exposition du CHUM St-LucCliniques Santé voyage de la Clinique A et du Quartier Latin

Groupe de médecine familiale du Quartier LatinBleu, Réseau d’experts

2lundi 23 avril 2012

• Je suis fréquemment invitée en tant que conférencière et membre de comités aviseurs pour les compagnies suivantes:

• Abbott Virology; Bayer; Boerhinger; Bristol-Myers Squibb; Crucell; Gilead; Glaxo-Smithkline, divisions Vaccins et VIH (Viiv); Hoffman Laroche; Merck, division vaccin; Novartis; Pfizer, division vaccins; Roche; Sanofi Aventis, division vaccin.

• Je participe à plusieurs essais cliniques en lien avec le VIH, les vaccins et la santé des voyageurs

Divulgation


• Connaître les recommandations de base avant le départ

• Discuter de la conduite • En cas de diarrhée • En présence de comorbidités• Avec la prise de médications

• Savoir quand déconseiller de partir

Objectifs


Voyageur de 62 ans

Photo DT 2011

« Docteur, pourriez-vous jeter un coup d’oeil à ces lésions?

Elles sont apparues il y a 5 jours à la fin de notre séjour de camping près de Barcelone. On avait dormi les 2 jours précédents dans un hamac dans une hutte en bois»


Quel est votre diagnostic?

1. Piqûres par punaises de lit

2. Phytophotodermatite

3. Dermatite de contact de type herbe à puce

4. Brûlure 2ème degré (coup de soleil)

5. Zona


Photo DT Bhoutan 2006


Voyageur âgéSpécificités

• Conditions médicales pré-existantes? • Risques de complications • Risques liés au stress, au décalage horaire

• Risques infectieux• Risques de blessures (pied diabétique)• Fournitures médicales et médications

• Transport, lettre • Mobilité réduite?


Planifier le voyage

• Préparation• Déplacements• Séjours• Alimentation• Soin des pieds• Infections transmises sang et sexe (ITSS)• Assurances• Surveillance au retour


“Catch me if you can”


Photo DT Sydney 07

Aptitude à voyager en avion


Décès en cours de vol• 1 : 1~3 millions passagers • 1000 morts / année (tous pays)

• Causes:•Cardiaques (FV) 56%•Conditions médicales Pré existantes 19%•Pulmonaires 8%•Neurologiques 0.5%•Intox./Suicide 0.5%•Autres 15.5%


Contre-indications absolues au vol

Rares:

• Angor instable• Maladie cardio-vasculaire aiguë• Dyspnée sévère au repos• Troubles ORL avec risque de baro-

trauma• Chirurgie récente avec risque d’air

encloisonné

Aviation, Space, and Environmental Medicine • Vol. 74, No. 5, Section II • May 2003


Conditions cardiovasculaires aigües

• Aucun vol pour au moins 7 jours après un infarctus

• Voyage permis 3 à 5 jours après une angioplastie

• L’Angor stable n’est pas une contre-indication


Stimulateurs cardiaques et autres appareils implantés

• Les défibrillateurs automatiques implantés sont sensibles aux appareils manuels de détection à la sécurité.

• Aviser l’agent de contrôle du port d’un dispositif médical implanté (ex. stimulateur cardiaque, pompe à perfusion, défibrillateur)

• L’agent de contrôle permettra de contourner le portique de détection de métal et effectuera une fouille manuelle

• Les anciens modèles de stimulateurs cardiaques à mode unipolaire peuvent être susceptibles à des interférences électroniques durant le vol ou au passage de sécurité.

• Les porteurs de modèles bi-polaires peuvent passer dans les portails à la sécurité sans précautions particulières.

• Apporter un document confirmant la condition médicale www.acsta.gc.ca


Les Scanners corporels sont sans danger

www.acsta.gc.ca


Médecine nucléaire

• Les autorités aéroportuaires sont au courant de cet effet de la médecine nucléaire, et acceptent habituellement de laisser les passagers prendre leur avion s'ils ont une preuve qu'ils ont subi un traitement ou un test. Il suffit de garder une copie de la prescription de l'examen.

• Technicium: 1/2-vie de 6 heures, peut activer les appareils pendant 1 journée

• Iode 131: peut activer les détecteurs des aéroports pendant près de trois mois

BMJ 333 : 293 doi: 10.1136/bmj.333.7562.293


Maladie respiratoire

Un truc simple pour évaluer la capacité cardio-respiratoire à faire un vol d’avion :

Monter un étage d’escalier sans arrêter, à pas normal.

Si le patient ne peut compléter une phrase sans pause, il devrait recevoir de l’oxygène en vol.



• Indications pour oxygène pendant le vol:• Utilisation oxygène au niveau de la mer• Baseline PaO2 < 70 mm Hg• Angine CCS classe III–IV• Maladie cardio-vasculaire congénitale cyanosante• Hypertension pulmonaire primaire• Autres conditions cardiovasculaires associées avec

with hypoxie

Aviation, Space, and Environmental Medicine • Vol. 74, No. 5, Section II • May 200319lundi 23 avril 2012


• Oxygène pendant le vol:• Prescription au moins 7 jours avant le départ • Inclure des recommandations quant au débit, au mode

d’administration intermittent ou continu.• Prévoir au moins 30 à 60 minutes de plus avant

l’embarquement en raison des délais possibles. • Les équipements personnels ne sont pas permis. • Prévoir un approvisionnement à destination au besoin.

Aviation, Space, and Environmental Medicine • Vol. 74, No. 5, Section II • May 200320lundi 23 avril 2012

!"

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!! Les seringues et les aiguilles hypodermiques sont permises dans les

bagages de cabine pourvu que les aiguilles soient recouvertes d’une

gaine et que la personne a en sa possession le médicament qui doit être

injecté au moyen d’un de ces articles.

!! Pour usage personnel seulement. Le matériel doit être placé dans des

contenants portant le nom du

médicament et de la pharmacie ou du fabricant du médicament

!! Les médicaments sur ordonnance doivent porter le nom du patient

correspondant au nom sur la carte

d’embarquement

Seringues et aiguilles

• Permises dans les bagages de cabine pourvu que les aiguilles soient recouvertes d’une gaine et que la personne ait en sa possession le médicament qui doit être injecté

• Pour usage personnel seulement. • Le matériel doit être placé dans des

contenants portant le nom du médicament et de la pharmacie ou du fabricant du médicament

• Les médicaments sur ordonnance doivent porter le nom du patient correspondant au nom sur la carte d’embarquement

www.acsta.gc.ca


Voyageur diabétique:Garder dans bagage de cabine

• Insuline

• Matériel d’injection

• Lettre du médecin

• Glucomètre et bandelettes

• Glucagon ou collation


Décalage horaire vers l’ouest

http://www.astrium.com/maladies/diabete.htm


Voyageur Diabétique Décalage horaire vers l’ouest

•Nécessité de compenser pour un jour plus long

• Ajouter une injection (insuline rapide, 20 à 35 % de la dose quotidienne)

• Apporter une collation à prendre 2 heures aprés la dose additionnelle d’insuline.

• À l’ arrivée, reprendre immédiatement la routine habituelle à l’heure locale.



Jour plus court:

• Remplacer une dose d’insuline intermédiaire par 1 dose d’insuline de courte action.


Voyageur Diabétique Décalage horaire vers l’est


Hémodialyse

• Des services de dialyse sont disponibles dans tous les pays développés. Plusieurs sont très contingentés et il faudra réserver une place plusieurs mois avant le déplacement prévu.

• L’itinéraire devra être planifié en conséquence.

• Des appareils portatifs peuvent être utilisés dans certains cas


Sonde urinaire et canules

Toujours remplir les ballonnets avec de l’eau et non de l’air (distension en vol)


Deep vein thrombosis

Hypercoagulability

•! dehydratation (ROH - !

fluids – dry air)

•! Hypoxia " !

fibrinolytic ¢ endothelial

activity

Veinous stasis

Venous compression

(poplit) Alitalia


Thromboses veineuses profondes

• Prévention des thromboses profondes• Exercices en vol• Hydratation• Bas de soutien: demi-jambe, 20 à 25 mm Hg


Mobilité réduite

• Les personnes se déplaçant en chaise roulante traditionnelle ou motorisée doivent prendre des arrangements spécifiques avant leur départ

• Les bateaux de croisières modernes peuvent maintenant accommoder ces véhicules

• En avion, le véhicule personnel devra être enregistré• Certaines compagnies permettent leur utilisation

jusqu’à la porte d’embarquement avec transfert manuel au siège


Vision ou audition réduite

• Les personnes avec une vision ou une audition significativement réduite peuvent se voir refuser l’accès à un bateau de croisière si elles sont seules.

• En voyage, l’utilisation de la traditionnelle canne blanche peut être envisagée.

• La présence d’un chien guide ne sera pas tolérée dans toutes les situations. Toujours vérifier avant de compléter les réservations.


Conseils généraux

• Informer les patients que si une personne accompagnante est requise, des tarifs réduits sont possibles.

• À l’arrivée à l’aéroport, une assistance est possible gratuitement. En faire la demande à l’avance.

• Les grands aéroports internationaux offrent un service de transport par voiturettes électriques qui est gratuit et peut être utilisé par tous.

• Un voyageur en bonne santé qui se sent fatigué après un voyage peut aussi s’en prévaloir.


Photo DT Bhoutan

Maladies cardio-vasculaires

• Chez les fumeurs, suggérer des outils pour les longs vols• Le rôle de l’ASA avant le vol pour prévenir les thromboses veineuses n’est pas démontré. Non recommandé

Journal of Travel MedicineVolume 11, Issue 4, pages 243–250, July 2004


En voyage!Photo DTPunakaBhoutan 06


Mal des transports35lundi 23 avril 2012

Mal des transports• Il existe très peu d’études publiées qui pourraient aider à définir

l’incidence relative du mal des transports chez les personnes âgées. • Des anticholinergiques, antidopaminergiques et antihistaminiques,

avec ou sans agents sympathomimétiques pour combattre la somnolence, sont couramment employés pour traiter le mal des transports.

• Risque • D’interactions médicamenteuses qui constituent des contre-

indications. • D’effets indésirables: précipiter ou aggraver un glaucome;

provoquer de la constipation, de la rétention urinaire et de la confusion.

• Les médicaments devraient être essayés avant le départ

http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/11vol37/acs-2/pdf/oldtravellers-voyageursage-fra.pdf


Planifier le voyage

• Séjours• Altitude, climat• hôtel vs appartements• ascenseurs• environnement• proximité des soins médicaux


• Haute altitude: …2000m – 3500m• Très haute altitude: ...3500m – 5500m• Altitude extrême: ...Plus de 5500m• 7000m et plus = Zone de la mort(aucune adaptation/ aucune acclimatation)

La haute altitude définie par les chiffres


L’hypoxie hypobarique

Lieu Altitude SaO2

Mer 0 >95%

Cabine avion de ligne

Équivalent à 2500 m ~90%

La Paz 3600 m ~ 80%

Kilimandjaro 5895 m ~ 65%

Everest (Camp III) 7300 m ~ 50%


• Maladie coronarienne instable

• HTA sévère instable• Insuffisance cardiaque,• Arythmies sévères• Hypertension pulmonaire• Absence artère pulmonaire • Cardiopathies cyanogènes• Antéc. ischémie cérébrale• Insuffisance respiratoire

chronique• Antécédents psychiatriques

majeurs

• Insuffisance respiratoire chronique

• Artériopathie des membres inférieurs

• Drépanocytose homozygothe

• Anémies sévères• Insuffisance rénale• Troubles sévères de

coagulation• Atteintes antérieures sévères

de MAM

Contre-indications à un séjour au-delà de 3000m


Prévention du MAM

• Ascension progressive en paliers

• Hydratation

• Éviter ROH, hypnotiques

• Medications: acétazolamide, salmétérol, dexaméthasone, nifédipine, sildénafil,


Diamox (Acétazolamide) Mal aigu des montagnes (MAM) RCT

• Inhibiteur de l’anhydrase carbonique

• Provoque une acidose métabolique qui minimise l’alcalose respiratoire et facilite l’hyperventilation

• Inhibe la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (chez le rats et le chien)

• Contre indiqué si insuffisance rénale, hépatique ou respiratoire

• 125 mg hs ou bid en prévention du MAM

• 250 mg bid à qid en traitement


(A) Placebo

(B) Acétazolamide

Schéma respiratoire

Schéma respiratoire

SaO2(%)

SaO2(%)

Traduction libre de la présentation de Peter Hacket et Ken ZafrenThe Wilderness Medical Society presents High Altitude Medicine by Ken Zafren, MD and Peter Hacket,

MD.©1992,2001. Wilderness Medical Society

Acétazolamide et réduction de l’apnée du sommeil


Prévention de l’ Œdème pulmonaire

Serevent (salmétérol)

• 2 inhalations 50 µg (100 µg) bid

↓ 50% (74% à 33%) le risque d’œdème pulmonaire lorsque débuté 24h avant le départ


Décalage horairePhoto DT Bhoutan 2006


Décalage horaire

• Augmentation des troubles d’adaptation avec l’âge• Encourager les méthodes non pharmacologiques

d’adaptation• Benzodiazépines à prescrire avec précautions:

• risque accru d’évènements indésirables • notamment de troubles cognitifs ou

psychomoteurs• potentialisés dans un milieu inconnu et qui

peuvent accroître le risque de chutes et de blessures


Photo DT India 200648lundi 23 avril 2012

Planifier le voyage

• Alimentation• choix adaptés• diarrhée du voyageur et complications

• déshydratation et complications• traitement adaptéàautres infections


Jusqu’à 50% des voyageurs en provenance de pays industrialisés vers un pays en développement, pendant un séjour de 2 semaines

• Au moins 20% de ces voyageurs devront être alités une partie de leur voyage

Diarrhée du voyageur


Diarrhée et déshydratation

• La diarrhée, avec ou sans déshydratation, peut entraîner une décompensation de plusieurs problèmes de santé.

• Elle peut nuire à l’absorption des médications.

• Traiter de cette question avec attention chez tous ces patients.

• Certaines médications prédisposent à l’hyperthermie et au coup de chaleur qui seront aggravés par la déshydratation


In real life hygienic precautions are of rather limited efficiency in the prevention of TD.

Studies on the incidence and speed of gut colonisation with local enteropathogens both in travellers with and without TD indicate that hygienic precautions will only be effective when they are applied in a strict manner not feasible for the average traveler.

Nevertheless, hygienic precautions concerning food, water and beverages are still a meaningful advice to travellers in order to reduce the risk of oral infection with pathogens causing other diseases than TD.

«Cook it Boil It, Peel it, or Forget It!» Should you forget It?

T. Löscher53lundi 23 avril 2012

Photo DT Paro, Bhoutan 2006


Photo DT Bangalore 2010


DV Traitement• Les diarrhées du voyageurs sont majoritairement

causées par des infections: • Un traitement empirique avec un antibiotique

visant les bactéries pathogène retrouvées à destination demeure donc le meilleur soin

• Les bénéfices de traiter la DV avec des antibiotiques ont été démontrés dans de nombreuses études

• L’efficacité d’un antibiotique spécifique dépendra du profil microbien et de la sensibilité retrouvés à destination

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-257lundi 23 avril 2012

Traitement de la DV• Fluoroquinolone: ciprofloxacine ou levofloxacin

• Le traitement de la DV avec une dose-unique ou traitement d’un jour ont été clairement démontrés dans des études et par l’expérience clinique

• L’augmentation de la résistance bactérienne aux fluoroquinolones, particulièrement pour les isolats de Campylobacter, limite leur utilité dans certaines destinations telles que la Thaïlande. Cette augmentation de la résistance est aussi observée dans d’autres destinations (Chine, Inde, ...)

• Comme alternative aux fluoroquinolones, l’azithromycine est recommandée.

• La posologie idéale pour le traitement de la DV avec l’azithromycine n’est pas encore établie.

• Une étude a utilisé une dose unique de 1,000 mg, mais les effets secondaires (++ nausées) limitent l’acceptabilité de cette forte dose.

• 500 mg par jour pour 1–3 jours, apparait efficace

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-258lundi 23 avril 2012

Photos DT Tibet, Taiwan, Pérou et Inde


60

Ciprofloxacine Contre-indications chez personnes âgées

• Hypersensibilité ou allergie à la ciprofloxacine, à tout autre quinolone ou à ses dérivés

• Hypersensibilité à l’une des composantes du médicament.

• Maladie hépatique active (hépatite, cirrhose)

• Utilisation de médicaments ou de substances dont le métabolisme peut être entravé par la ciprofloxacine :

• anticoagulants oraux


Photo DT Darjeeling, 2006


Photo DT Mumbai

2010


Durée de la protection :

• Protège pendant 2 ans contre le choléra

• Protège pendant 3 mois contre les cas de diarrhée causée par ECET-TL grave

Monographie de Dukoral®. Sanofi pasteur, février 2003.

VaccinETEC - Cholera


Planifier le voyage• Soin des pieds

• choix des chaussures

• bas de soutien

• varier les chaussures

• utilisation des transports en commun

• trousse de base

• bicarbonate


65

Photo : DT, Kolkatta 2006Maladies transmises par des insectes


http://www.healthmap.org/dengue/index.php

Aug 2011

Fièvre dengue


67

• Papouasie-Nouvelle-Guinée: 1/30

• Afrique sub-saharienne: 1/50

• Sous-continent indien: 1/250

• Asie du S-E: 1/1 000

• Amérique du Sud: 1/2 500

• Amérique centrale et Antilles: 1/10 000

Paludisme dans le monde


68

• DEET• 20 à 35 % dure de 8 à 12 heures• <10 % dure de 1 à 3 heures• Prolongé si base de polymère (libération soutenue)• CCMTMV recommande qu'une concentration de DEET

jusqu'à 35 % puisse être utilisée pour tous les groupes d'âge

• MANCHES LONGUES, PANTALON : couleurs claires• Moustiquaires (imprégnées de perméthrine)

• Ou écrans et conditionneurs d'air

RMTC. Suppléments : Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux. http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/04vol30/30s1/page2_e.html

Prévention malariaMesures de protection personnelle


Échec de la prophylaxieMalaria surveillance data can be used to detect prophylaxis failures that might indicate emergence of drug resistance. However, approximately 71.7% of imported malaria cases among U.S. residents for whom prophylaxis use was known occurred among patients who did not take prophylaxis, took prophylaxis but not the recommended prophylaxis, or took a recommended prophylactic regimen incorrectly. Information on prophylactic drug levels among patients who reported adherence to a recommended regimen is not generally available; therefore, differentiating inaccurate reporting of adherence from malabsorption of the antimalarial drug or emerging drug resistance is difficult. There is no conclusive evidence to indicate failure of a particular chemoprophylactic regimen.


Échec de la prophylaxieMalaria surveillance data can be used to detect prophylaxis failures that might indicate emergence of drug resistance. However, approximately 71.7% of imported malaria cases among U.S. residents for whom prophylaxis use was known occurred among patients who did not take prophylaxis, took prophylaxis but not the recommended prophylaxis, or took a recommended prophylactic regimen incorrectly. Information on prophylactic drug levels among patients who reported adherence to a recommended regimen is not generally available; therefore, differentiating inaccurate reporting of adherence from malabsorption of the antimalarial drug or emerging drug resistance is difficult. There is no conclusive evidence to indicate failure of a particular chemoprophylactic regimen.

71,7 % des cas survenus chez patients n’ayant pas

pris correctement la prophylaxie

recommandée


31

• Généralement bien tolérée, malgré son goût amer

• Avaler rapidement ou masquer avec un sirop sucré

• Nausées et céphalées

• Prendre avec des aliments

• Personnes de race noire : prurit généralisé

• pas une allergie

• Vue brouillée au début seulement

• C.i. chez photographe « professionnel

• Hypersensibilité ou allergie à la chloroquine ou à ses dérivés ; Hypersensibilité à l’une des composantes du médicament.

• Séjour en zone de résistance à la chloroquine (selon l’OMS)

• Antécédents de modifications de la rétine ou du champ visuel sous chloroquine ou un de ses dérivés ;

• Maladie hépatique active (hépatite, cirrhose)

• Déficit connu en G-6-PD• Psoriasis

Chloroquine


72

• Association fixe de 250 mg d'atovaquone et de 100 mg de proguanil

• Effet synergique• atovaquone inhibe les mitochondries• proguanil inhibe la synthèse du folate du

parasite• Agent prophylactique causal (agissant au

stade hépatique) et suppresseur (agissant au stade sanguin)

• Doit être prise tous les jours

Atovaquone-proguanil : mode d’action


73


74

• Excellent profil d'innocuité et de tolérabilité en chimioprophylaxie

• Digestif : de 8 % à 15 % • nausées et vomissements• douleurs abdominales• diarrhée

• Hépatique : 5 % à 10 % • élévation asymptomatique et transitoire des taux de transaminases

et d'amylase• Effets rares :

• convulsions ou éruptions cutanées surtout chez VIH+ (interrompre Tx)

• effets tératogènes démontrés chez le lapin mais non chez le rat (médicament classé C par la Food and Drug Administration)

• aphtes

Atovaquone-proguanil : effets indésirables


75

• Hypersensibilité ou allergie à l’atovaquone, au proguanil ou à l’une des composantes du médicament.

• Atteinte rénale grave

• Antécédents d’épilepsie ou de convulsions

Atovaquone-proguanil Contre-indications chez la personne âgée


Phot

o D

T G

uyan

a 20

01


38

• Généralement bien tolérée

• Effets mineurs dans 20 % à 30 % environ des voyageurs

• nausées, rêves anormaux, étourdissements, sautes d'humeur, insomnie, céphalées, diarrhée

• Pour environ de 1 % à 4 % doit être interrompue

• Convulsions

• Épisodes de psychose (variant de 1 cas pour 10 000 à 1 cas pour 13 000)

• Réaction neuropsychologique peu grave mais incommodante : anxiété, sautes d'humeur (1 cas pour 250 à 500 utilisateurs, ++ femmes)

• Le CCMTMV ne recommande pas systématiquement la méfloquine pour le traitement du paludisme

Méfloquine Effets indésirables


Médications contre la malaria

• Pour le détail des doses, indications et contre-indications, consulter

• CDC’s Yellow book: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3

• CATMAT: Canadian Recommendations for the Prevention and Treatment of Malaria Among International Travellers: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/09vol35/35s1/page4-eng.php


Zones à risque de Malaria

• fitfortravel.nhs.uk


Contrefaçon

Photo DT, Delhi India 10


Avis aux voyageurs

• Certains médicaments en vente libre à l’étranger peuvent causer des réactions allergiques, peuvent être des produits de contrefaçon ne contenant aucun ingrédient actif ou peuvent avoir été retirés du marché au Canada pour des raisons de toxicité ou autres problèmes d’innocuité ou d’efficacité.

• Ayez toujours sur vous une liste de vos médicaments (nom générique ) ainsi que de l’information sur la posologie et sur la raison pour laquelle vous prenez les médicaments.


Médications et contrefaçon

• WHO:Medicines: spurious/falsely-labelled/ falsified/counterfeit (SFFC) medicines. Fact sheet N°275; January 2010

• CDC: http://www.cdc.gov/malaria/travelers/counterfeit_drugs.html


Vaccins et voyages

Photo DT : Punaka, Bhoutan 2006


Immunisations


Immunosénescence

• Diminution de la réponse immunitaire avec l’âge (risque d’échec vaccinal)

• Retard dans la réponse immunitaire (jusqu’à 4 semaines pour hépatite A)

• Diminution des effets indésirables secondaire à la vaccination, sauf pour VFJ

RMTC 2011: Déclaration sur les voyageurs âgésGuide canadien d’immunisation


Vaccination contre la fièvre jaune Réactions possibles et effets indésirables

• Depuis 1990 plus de 500 millions de doses ont été distribuées dans le monde.

• Dans la grande majorité des cas il ne se produit aucune réaction.

• Cependant des effets indésirables peuvent survenir dans le mois suivant la vaccination.


Vaccination contre la fièvre jaune

• De 1970 à 2010, un total de 9 cas de FJ ont été rapportés chez des voyageurs non vaccinés aux ÉUA et en Europe, ayant voyagé en Afrique de l’Ouest (5 cas) ou en Amérique du sud (4 cas)

• Huit (88%) des ces 9 voyageurs sont décédés

• Il n’y a eu qu’un seul cas de fièvre jaune rapporté chez un voyageur vacciné. Ce cas sans mortalité est survenu chez un voyageur espagnol qui s’est rendu dans plusieurs pays de l’Afrique de l’ouest en 1988.


Maladie viscérotrope associée au vaccin contre la fièvre jaune (YEL-AVD)

•YEL-AVD est ue maladie grave semblable à la fièvre jaune à virus sauvage, causée par prolifération du virus vaccinal dans de multiples organes et menant souvent au choc multisystémique et au décès.

•Depuis la première déclaration de YEL-AVD en 2001, > 50 cas ont été rapportés dans le monde.

•YEL-AVD ne semble survenir qu’après une première dose du vaccin.

•L’incidence de YEL-AVD (ÉUA) par doses de vaccin administrées

•Population générale: 0.4 cas par 100,000 •60–69 ans: 1.0 par 100,000 •≥70 ans: 2.3 par 100,000


Type of immune suppression Cautions Suggestions

Travelers with solid organ transplants

Avoid traveling <1 year post-transplant

Pneumococcal,meningococcal,H.influenzae B vaccines. Hepatitis B and influenza vaccines

pre-transplant.

Travelers with hematological malignancies

No live virus vaccine<3 months after last therapy

Pneumococcal,H influenza B vaccines (ideally 2 ws before suppressive therapy), DTaP,Td,influenza,IPV as indicated.MMR

and varicella if not severely immunosuppresed.

Congenital immune disorders No live vaccines

Intravenous immunoglobulin is used in the management of a number of these disorders. The

benefit only last for 2-3 ws

Drug-induced immunosuppression

No live vaccine if taking >20 mg/d steroids for > 2 ws

Vaccinate 1 month after last dose of steroid therapy.

Other immunosuppressive drugs/therapy

No live vaccines; suppression may last up to 3 months from last dose; can use

double dose for Hepatits B vaccine.

Vaccinate>1month after last dose.If vaccinated while receiving immunosuppressive Rx or in the 2 ws preceding

Rx,re-vaccinate>3month after Rx is discontinued.Immunoze as normal

Autoimmune disorders:Multiple sclerosis, Chronic diseases and drugs associated with immune defects,

Hyposplenism

No live vaccines with significant immuno-suppression or durin

exacerbation of MS

Pneumococcal,meningococcal, influenza,H.influenza B,Hepatitis B vaccines.

Prophylactic Penicillin V.

Travel Medicine:Preparation of immunocompromised Travelers, chapter 2590


Immunosuppression sévère (non-VIH)

Immunosuppression sévère due au VIH/Sida symptomatique

Maladie chronique avec déficiences immunitaires

limitées

Personnes considérées comme n’ayant aucun déficit

immunitaire

Leucémie ou lymphome actif Anémie aplastique CD4 <200 cells/µl Asplénie

Stéroïdes à court terme (<2s) (attendre 2 s avant vaccination)

Cancer généralisé Antécédent de maladie définissant le SIDA

Maladie rénale chronique VIH >500 CD4/ µl

Immunodéficience congénitale ou Graft-Versus-Host-Disease

Clinical manifestation of symptomatic HIV

Maladie hépatique chroniqueLeucémie/Lymphome ou cancer en rémission (>3 mois depuis

chimiothérapie)

Radiothérapie en cours ou récente Diabète Transplantation moelle (> 2 ans après )

Transplantation d”organe récente (<1 a)

Déficiences nutritionnellesPt avec maladie autoimmune ne

prenant pas d’agent immunosuppresseur

Transplantation de moelle récente (<2 a)

Classes de médications (exemple) - Stéroides à haute dose

- Agents alkylants (cyclophosphamide)- Agents anti-rejet (tacrolimus)

- Tx sclérose en plaque (mitoxantrone)- Antimétabolites

- Chimiothérapie (Méthotrexate, tamoxifen)

- Anti-rejet (Mitoxantrone)- inhibiteur du TNF-alpha (Etanercept)











>2 mg/kg ou ≥20 mg/jour de prednisone ou équivalent chez personnes de >10 kg

91


Vaccinations de base

• Assurer une protection adéquate contre influenza et pneumocoques chez personnes à risque élevé


Vaccin %Couverture % Cible

Influenza >65 <65 Trav. Santé

703864

808080

Pneumococque 39 80>65

Canadian National Immunization Survey 2006

Vaccins contre les maladies respiratoires


94

Hépatite BÂge et réponse immunitaire

• 20 - 29 ans : 95%

• 30 - 39 ans : 90%

• 40 - 49 ans : 86%

• 50 - 59 ans : 71%

• > 60 ans : 50% à 70 %.

Can. Immu. Guide, NACI. www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p04-hepb-eng.php#effimm


ICU, Darjeeling

ICU Georgetown

Hôpital, Lhassa


96

Use of injections in healthcare settings worldwide, 2000: literature review and regional estimates

• In 10 regions, the annual ratio of injections per person ranged from 1.7 to 11.3.

• Of these, the proportion administered with equipment reused in the absence of sterilisation ranged from 1.2 percent to 75.0 percent.

• Reuse was highest in

• South East Asia • Eastern Mediterranean region• Western Pacific

Hutin YJF, Hauri AM, Armstrong GL.


Photo DT Rome 2005

Vaccination contre le zona

Photo DT Punaka, Bhoutan 2006


Voyageur de 62 ans

Photo DT 2011

« Docteur, pourriez-vous jeter un coup d’oeil à ces lésions

Elles sont apparues il y a 5 jours à la fin de mon séjour à Barcelone

Ça a complètement gâché la fin de mes vacances! »


Zona Facteurs de risque

• Vieillissement1,2

• L’immunité à médiation cellulaire (IMC) spécifique contre le VZV diminue naturellement avec l’âge2

• La gravité du zona s’accroît avec l’âge1

• Immunosuppression1

• VIH – SIDA1

• Transplantation d’organes1

• Tumeurs malignes1

• Traitements immunosuppresseurs1

•Voyages?1. Gnann JW, et al. New Engl J Med 2002; 347:340-6.2. Arvin A, et al. New Engl J Med 2005; 352:226-67.


Photo DT, Darjeeling 2006


Pour les adultes > 65 ans, en estimant:Efficacité contre le zona à 63%

Efficacité contre la névralgie post zoster (NPZ) à 67%Aucune baisse d’efficacité avec le temps

Pour prévenir 1 cas de zona Pour prévenir 1 cas de NPZ

11 43

NPV pour vaccin Zona?


Influence de la recommandation d’un professionnel de la santé

% d

e pa

tient

s

* Ceux qui ont consulté un professionnel de la santé depuis octobre 2005 (n = 1 551)** Ceux de 65 ans et plus et de 18 à 64 ans présentant une affection chronique autre

que l’asthme (n = 599)Environics Research Group. Enquête nationale sur la vaccination des adultes au

Canada (ENV des adultes). Ottawa, ON; 2006.

93

7

88

14

79

24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ont reçu le vaccin

antipneumococcique**

Ont reçu le vaccinantigrippal*

Recommandationdu médecin

Aucune recommandationdu médecin

Ont reçu le vaccin

contre le tétanos


Planifier le voyage

• L’assurance soins de santé en voyage est essentielle

• Attention particulière aux chaussures et sacs à main, pour appareil photo, etc

• Plus souvent la cible des voleurs


Enregistrement auprès des Affaires consulaires• Ce service gratuit et confidentiel vous

permettra de garder le contact avec le Canada dans le cas d’une urgence à l’étranger, telle qu’un tremblement de terre ou des troubles civils, ou d’une urgence familiale au Canada

• www.voyage.gc.ca


Ressources pour les patients

• www.aafp.org/afp/20000415/2447ph.html• www.healthlinkbc.ca/kbase/topic/major/hw75433/

descrip.htm • www.niaid.nih.gov/factsheets/shinglesFS.htm• www.cdc.gov/ncidod/diseases/list_varicl.htm• www.vzvfoundation.org• www.aftershingles.com/index.html• www.herpes.org.uk/shingles/• www.patient.co.uk/showdoc/871• www.shinglesinfo.ca


• S’assurer que la condition médicale de base est stable

• Résumé du dossier médical• INR

• Récent et adéquat• Contrôle possible à

destination?• Auto-contrôle• Évaluation rapide au

retour• Ressources médicales de

qualité à l’étranger

• Médications habituelle et de voyage• Liste à jour (noms

génériques)• Transport, entreposage

• Vaccins: indications particulières• Hépatite B• ETEC

• Conseils préventifs• Alimentation• Traumas

• Assurance médicale

Aide-mémoire Voyageur anticoagulé


Liens utiles

• RMTC: Déclaration sur les voyageurs âgés. Juillet 2011 • Volume 37 • ACS-2 www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/11vol37/acs-2/pdf/oldtravellers-voyageursage-fra.pdf

• Association canadienne du diabète

• www.diabetes.ca/about-diabetes/living/guidelines/travel/


Ressources: Maladies Chroniques

• British Airways:

• www.britishairways.com/travel/healthmedcond/public/en_gb" \l "pwd#pwd" Passengers with disabilities

• www.britishairways.com/travel/healthmedcond/public/en_gb" \l "medical#medical" Medical clearance and fitness to fly

• www.britishairways.com/travel/healthmedcond/public/en_gb" \l "flying#flying" Flying after an illness or operation

• www.britishairways.com/travel/healthmedcond/public/en_gb" \l "traveling#traveling" Travelling with medicines/medical equipment

• www.britishairways.com/travel/healthcare/public/en_gb" Medical care in the air

• www.britishairways.com/travel/medicalmeals/public/en_gb" Ordering medical meals


Thrombosis and air travel

• Thrombosis and Air Travel . Paul L.F. Giangrande • Travelers' Thrombosis − A State of Practice in Germany . Juergen

Ringwald, Claudia Schifferdecker, Christiane Raemsch, Julian Strobel and Reinhold Eckstein

• Travelers − Thrombosis: A Systematic Review. Mohammed T. Ansari, Bernard M.Y. Cheung, Jia Qing Huang, Bo Eklof and Johan P.E. Karlberg

• Could Prolonged Air Travel Be Causally Associated with Subclavian Vein Thromboembolism? . Theodore Teruya, Berndt Arfvidsson and Bo Eklof

• Deep Venous Thrombosis Associated with Corporate Air Travel. Lennart A. Dimberg, Kenneth A. Mundt, Sandra I. Sulsky and Bernhard H. Liese

• Formation of Edema and Fluid Shifts During a Long-haul Flight . Markus Mittermayr, Dietmar Fries, Petra Innerhofer, Beatrix Schobersberger, Anton Klingler, Hugo Partsch, Uwe Fischbach, Hanns-Christian Gunga, Eberhard Koralewski, Karl Kirsch and Wolfgang Schobersberger

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Photo DT Inde

Questions?


Photo DT Tibet 2001Ressources supplémentaires111lundi 23 avril 2012

1 photo dt london 2005 - cliniquesantevoyage.com€¦ · photo dt 2011 « docteur, pourriez-vous...

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