16 ÉTUDE PHYSICO-CHIMIQUE, ADF 2008 Dr Alain VILLETTE, responsable scientifique de l’Afpad

DENTOSCOPE 43 - 23 JANVIER 2009

[ FONCTIONNEMENT DES ANESTHÉSIES ]

Le gradient de dilution participe à la diminution de la concentration en principe anesthésique, la puissance est donc fortement abaissée. Quels sont alors les autres éléments influant sur le gradient de dilution ? Pas à pas.

a première notion est d’ordre phy-sico-chimique. C’est le gradient dedilution qui se définit comme une

« variation, progressivement décroissanteà partir d’un point maximal, de la concen-tration d’une substance dans un biotope,une cellule ou un organisme » (Larousse).Ce gradient de dilution intervient lorsquel’on injecte un liquide dans un substratqui lui-même contient des liquides. C’estce que nous faisons lorsque nous réali-sons une anesthésie. Cette notion inté-resse toutes les injections, y compris lestronculaires. Cette donnée suggère que laconcentration en principe actif est inver-sement proportionnelle au cube de la dis-tance séparant l’injection de la cible(Fig.1). Cette variable évolue de façontrès rapide (Fig.2).

ÉLÉMENTS INFLUANT LE GRADIENT DE DILUTION - La quantité injectée : plus la quantitéinjectée augmente, plus la dilution maxi-male périphérique est « rejetée » à dis-tance du point d’injection.- La masse liquidienne : c’est la quantitéde liquides physiologiques (cellulairesextracellulaires et vasculaires) contenusdans le tissu dans lequel est réalisée l’in-jection. Plus un tissu est chargé enliquide, plus la dilution du principe actifsera importante et inversement.- Le flux sanguin et le vasoconstricteur :le vasoconstricteur ralentit la circulationsanguine autour du point d’injection etagit sur le flux sanguin. Le principe actifétant « mélangé » à une moindre quan-tité de liquides physiologiques, il estplus concentré car moins dilué. La pré-sence et la concentration en vasoconstric-teur participe à la diminution du gra-dient de dilution. Il augmente donc laconcentration du principe actif et donc lapuissance et la durée de l’anesthésie.

L CARACTÉRISTIQUES BIOLOGIQUES Il faut noter que la masse liquidienne etle flux sanguin sont des caractéristiquesphysiologiques du tissu dans lequel nousallons injecter. Les trois leviers que lepraticien pourra actionner, et qui per-mettront de rendre l’anesthésie plus oumoins puissante, sont :- La distance du point d’injection par rap-port à la cible.

- La concentration en vasoconstricteur.- La quantité injectée.La formule suivante (Fig.3) donne laconcentration en principe anesthésiqueen fonction des caractéristiques biolo-giques du tissu et des éléments surlequel le praticien peut intervenir. Ladeuxième notion à prendre en considéra-tion est de nature histologique. Ce sontles canaux de Volkmann ou canaux inter-communicants. Ils relient les canaux deHavers entre eux et font communiquer lamédula et le périoste. Ce sont eux quifont qu’une para apicale fonctionne etnon la faible épaisseur de celle-ci.

PARA APICALE MANDIBULAIREComment fonctionnent alors ces deuxéléments lors de la réalisation d’une paraapicale mandibulaire ? Lors de l’injec-tion d’une cartouche en para apicale,une partie du produit anesthésie lalèvre, l’autre partie migre à travers lescanaux inter-communicants pour anes-thésier l’os spongieux (diploé) et éven-tuellement la dent. On comprend quel’on vient de réaliser fondamentalementune anesthésie intra osseuse. Si l’on com-prend qu’une anesthésie para apicale esten fait une anesthésie intra-osseuse, onréalise, qu’à l’exception des tronculaires,toutes les autres anesthésies sont desintra-osseuses. La nomenclature desanesthésies doit donc être actualiséeselon le schéma indiqué dans la figure 4.

Fig.2 : Variation de la concentration en fonction de la distance entre le point d’injection et la cible.

Fig.1 : Gradient de dilution : la concentration en principe actif est inversementproportionnelle au cube de ladistance entre le site d’injectionet la cible à atteindre.

Anesthésie diploïque pour les dents mandibulaires

Fig.3 : Formule définissant la concentration en principe actif ; elle s’applique à toutes les techniques anesthésiques.

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DENTOSCOPE 42 - 25 NOVEMBRE 2008

CANAUX INTER-COMMUNICANTSSi le gradient de dilution est trop fort(mandibule plus volumineuse), l’anes-thésie vestibulaire est insuffisante(Fig.5), il faudra alors réaliser un com-plément lingual pour obtenir auniveau de l’apex un gradient de dilu-tion plus faible et un complémentcontro-latéral sera éventuellementréalisé, voire deux trous mentonniers.Si, selon le schéma de la figure 5,nous réalisons une anesthésie ostéo-

centrale (Fig.6). On se rend compteque dans ce type d’injection, le gra-dient de dilution est minimal et quela dent est anesthésiée immédiate-ment ainsi que les afférences « para-sites » des nerfs mylo-hyoïdien, lin-gual et digastrique. On observeégalement que l’anesthésique diffu-sant à travers les canaux inter-com-municants dans le sens médula-périoste, anesthésie la muqueuseattachée linguale et vestibulaire sansanesthésier les tissus mous. Les tissusinflammatoires sont caractérisés parune acidification de leur milieu quifait que la pharmacodynamie d’uneanesthésie classique ne fonctionnepas bien, voire pas du tout. Dans cecas, il faut diminuer le gradient de

dilution au maximum. Il faudra aug-menter la quantité injectée, augmen-ter le vasoconstricteur et diminuer ladistance entre l’apex et le point d’in-jection. C’est la stratégie qu’il faudraemployer, particulièrement pour lesdents en pulpite. La seule différenceentre un enfant et un adulte est levolume osseux. L’enfant possède lesmêmes canaux de Volkmann, il estsoumis au gradient de dilution, il pré-sente des tissus sains et des tissusinflammatoires. Les principes que

nous venons de voir pourl’adulte seront donc appli-qués à l’identique chezl’enfant, si ce n’est levolume injecté qui nedépassera pas, en général,un quart de cartouche.

ANESTHÉSIESDIPLOÏQUES

Les anesthésies ostéocentrales ettranscorticales permettent :- De s’affranchir des variations anato-miques (nerf mylo-hyoïdien, lingual,digastrique).- D’anesthésier les pulpites par l’utili-sation, sans risque, de solution à1/80 000e.- De supprimer le rappel lingual, sansanesthésier la joue ou la lèvre.- L’ostéocentrale est la plus puissantecar elle place l’anesthésique au plusprès des apex (Fig.7). I

Je remercie le Pr Gaudy pour avoirclairement dit qu'il était impossiblede perforer une racine lors de la réali-sation d’une anesthésie transcorti-cale, sauf à utiliser un Beutelrock.

Fig.5 : Double anesthésie para apicale :la dilution du produit estimportante au niveau de la cible(apex), les risques d’échec sont importants.

Fig.6 : Anesthésie ostéocentrale : la dilution du produit estminimale au niveau de la cible(apex) et les risques d’échec sont inexistants.Fig.4 : Nouvelle nomenclature des anesthésies.

Fig.7 : Injection très proche des apex pour une anesthésiepuissante et efficace.

L'anesthésie ostéocentrale est la plus puissante car elle place l'anesthésique au plus près des apex

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