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Technique opératoire pour arthroplastie totale de genou postéro-stabilisée

Zimmer®

NexGen® 4-en-1 MIS™

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Avertissement

La présente brochure s’adresse uniquement aux médecins et en aucun cas aux non professionels.

Les informations sur les produits et procédures qui figurent dans cette brochure sont d’ordre général et ne sont pas constitutives d’avis médical et ne doivent pas être interprétées comme tel. Puisque ces informations ne sont nullement rédigées à des fins de diagnostic ou de traitement d’un cas clinique précis, chaque patient doit être examiné et conseillé de façon individuelle. Ce document ne remplace nullement, en tout ou partie, le besoin d’un examen et/ou d’un avis médical.

Les données contenues dans cette brochure ont été obtenues et rassemblées par des experts médicaux et par le personnel qualifié de Zimmer. Les informations figurant dans cette brochure sont correctes d’après les meilleures connaissances de Zimmer et des experts et personnels impliqués dans cette réalisation. Cependant, Zimmer décline toute responsabilité quant à l’exactitude, l’exhaustivité ou la qualité des informations fournies dans ce document et Zimmer n’est responsable d’aucun dommage, matériel et immatériel, qui pourrait résulter de l’utilisation de ces informations.

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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire 1

Sommaire

Principaux temps opératoires 2

Introduction 4

Planification pré-opératoire 5

Abord 5

Installation/Préparation du patient 6

Les différentes voies d’abord 6

Voie mini-invasive (MIS) Mid-vastus 7

Voie mini-invasive (MIS) Sub-vastus 8

Voie mini-invasive (MIS) para-patellaire interne 9

Technique opératoire 10

Temps 1 : Alignement fémoral 10

Temps 2 : Coupe fémorale distale 12

Temps 3 : Détermination de la taille fémorale 13

Temps 4 : Règlage de la rotation externe & Finitions fémorales 14

Technique avec référence antérieure 14

Technique avec référence postérieure 16

Coupe intercondylienne postéro-stabilisée 18

Temps 5 : Coupe tibiale 19

Temps 6 : Contrôle des espaces en flexion/extension 25

Temps 7 : Préparation de la rotule 26

Résection de la rotule 27

Finition de la rotule 28

Temps 8 : Rotation & finition tibiale 29

Temps 9 : Réduction d’essai 31

Temps 10 : Implants définitifs 32

Temps 11 : Fermeture 34

Zimmer® NexGen®

4-en-1 MIS™

Technique opératoire

Cette technique opératoire a été

élaborée en collaboration avec :

Thomas M. Coon, M.D.Orthopedic Surgical InstituteRed Bluff, Californie

Mark Hartzband, M.D.Director, Total Joint ServiceHackensack University Medical CenterHackensack, New Jersey

Carl L. Highgenboten, M.D.Ortho Neuro Consultants, PADallas, Texas

Charles Rutherford, M.D.Ortho Neuro Consultants, PADallas, Texas

John N. Insall, M.D.Insall Scott Kelly InstituteNew York, New York

Giles R. Scuderi, M.D.Insall Scott Kelly InstituteNew York, New York

Aaron G. Rosenberg, M.D.Professor Orthopaedic SurgeryRush University Medical CollegeChicago, Illinois

Alfred J. Tria, M.D.Clinical Professor of Orthopaedic SurgeryUniversity of Medicine and Dentistry –New JerseyRobert Wood Johnson Medical SchoolNew Brunswick, New Jersey

Luke M Vaughan, M.D.Clinical Associate Professor ofOrthopaedic SurgeryUniversity California San DiegoSchool of MedicineLa Jolla, Californie

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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire2

5aRéglage de la rotation externe (référence antérieure)

1 Perçage de l’avant-trou Ø 8 mm 2 Mise en place et fi xation

du guide de coupe fémorale distale Mini

5bRéglage de la rotation externe (référence postérieure)



14

3

2

Détermination de la taille de l’implant fémoral

3 Coupe fémorale distale 4

6 Mise en place du guide de fi nition fémorale ; centrage médio-latéral et fi xation par clous (référence antérieure)

Finition du fémur

1. Coupe antérieure

2. Coupe postérieure

3. Chanfrein postérieur

4. Chanfeins antérieurs

7



Introduction

Le succès d’une arthroplastie totale

de genou repose sur la restauration

de l’alignement global du membre,

le dessin et le positionnement correct

des implants, la qualité de l’ancrage,

et enfin l’équilibre et la stabilité des

parties molles. Le système NexGen

et l’instrumentation Multi-Reference

4-en-1 permettent au chirurgien

d’atteindre ces objectifs en combinant

précision de l’alignement et simplicité

de la technique.

Instrumentation et technique

permettent de retrouver un axe

mécanique neutre avec le centre

de la hanche, du genou et de la

cheville dans le même alignement.

Les implants fémoral et tibial sont

positionnés à 90° par rapport à l’axe

mécanique. La rotation de l’implant

fémoral est déterminée par rapport

à l’axe bicondylien ou l’axe trans-

épicondylien. Les ancillaires assurent

des coupes osseuses précises

permettant d’obtenir une fixation

optimale des implants. Le large

éventail des tailles d’implant permet le

bon équilibrage des parties molles en

effectuant les libérations nécessaires.

La technique est basée sur des

coupes tibiale, fémorales et

rotulienne indépendantes (sans ordre

spécifique), et respecte le principe de

la résection contrôlée (épaisseur de la

coupe correspondant à l’épaisseur de

l’implant). Des ajustements mineurs

sont parfois nécessaires.

L’instrumentation Multi-Reference

4-en-1 permet de réaliser les

coupes de finition fémorale avec

référence antérieure ou référence

postérieure (au choix). Dans la

technique avec référence antérieure,

le positionnement A/P de l’implant

fémoral est défini par rapport, à

la corticale antérieure, la coupe

postérieure des condyles représentant

l’élément variable. Dans la technique

avec référence postérieure, le

positionnement A/P est défini par

rapport aux condyles postérieurs ;

dans ce cas, la variable est la coupe

antérieure.

La technique mini-invasive (MIS)

présente l’avantage de conjuguer :

respect des principes d’alignement de

l’arthroplastie totale de genou (ATG),

et traumatisme minimum des parties

molles.

La technique MIS convient aux

patients ayant un poids corporel

normal et une amplitude de flexion

pré-opératoire de plus de 90°. Elle

est contre-indiquée chez les patients

présentant un genu varum de plus de

17° ou un genu valgum de plus de 13°.

Pour de plus amples informations

(contre-indications, recommandations,

précautions, et effet indésirables),

veuillez consulter la notice

d’utilisation.



6°

Axe transversal

Axe

mé

can

iqu

e

90°

Planification pré-opératoire

L’angle formé par l’axe anatomique et

l’axe mécanique du fémur est mesuré

à l’aide des calques radiologiques et

reproduit en per-opératoire.

La technique opératoire décrite ci-après

assure une coupe fémorale distale

perpendiculaire à l’axe mécanique

et, une fois l’équilibrage ligamentaire

réalisé, parallèle au plan de coupe

tibial.



Installation / Préparationdu patient

Dans une arthroplastie totale de genou

mini-invasive, il est indispensable

d’obtenir un bon relâchement

musculaire. Un relaxant musculaire

non dépolarisant d’action rapide

est parfaitement adapté. Le dosage

est déterminé par l’anesthésiste en

fonction du poids et du type de patient,

et doit assurer une myorelaxation d’une

durée de 30-40 minutes minimum.

L’injection doit impérativement

être effectuée avant le gonflage du

garrot. L’anesthésie péridurale et la

rachianesthésie produisent également

le même effet.

L’opérateur peut, s’il le souhaite, poser

un garrot en haut de la cuisse et le

gonfler avec le genou en hyperflexion

pour obtenir un effet maximum sur la

partie du quadriceps en aval du garrot.

Note : Le fait de ne pas utiliser de

garrot, permet d’obtenir un réglage

de la tension de l’appareil extenseur

plus fiable, et d’éviter la sidération du

quadriceps en post- opératoire.

La préparation étant achevée et les

champs stériles mis en place, on

identifie les repères anatomiques pour

le tracé de l’incision avec le membre en

extension.

Les différentes voies d’abord

L’incision peut être pratiquée

indifféremment avec le membre

inférieur en extension ou en flexion

(selon la préférence du chirurgien).

De même, l’opérateur peut choisir la

voie d’abord mid-vastus, sub-vastus,

ou para-patellaire interne ; la rotule

peut être éversée ou subluxée.

La longueur de l’incision dépend de

la taille planifiée de l’implant fémoral.

Bien que l’intérêt et l’objectif de la

technique mini-invasive soient de

limiter l’incision à environ 10-14 cm,

il est parfois nécessaire de l’étendre

pour avoir une bonne visibilité, ou si la

rotule ne peut être éversée sans risque

d’avulsion au niveau de la tubérosité

tibiale. Dans ce cas, l’extension

de l’incision devra se faire très

progressivement et seulement dans la

limite nécessaire. Pour tirer profit d’une

technique MIS, il est indispensable de

préserver les insertions de l’appareil

extenseur.

L’incision para-patellaire a un tracé

légèrement oblique. Elle débute

environ 2 cm au-dessus et en dedans

du pôle supérieur de la rotule et

s’étend sur environ 10 cm jusqu’au

point d’insertion du tendon rotulien, au

milieu de la tubérosité tibiale (Fig. 1);

veiller soigneusement à ne pas

sectionner l’insertion tendineuse.

Ce tracé facilite l’accès au vaste interne

oblique et le préserve au maximum.

Il assure en outre une meilleure

visualisation (de biais) de la face

externe de l’articulation avec la rotule

éversée.

Fig. 1

L’incision doit en principe se répartir

de manière égale de part et d’autre

de l’interligne articulaire. Dans le cas

contraire, la partie la plus longue de

l’incision s’étendra, de préférence,

au-dessous de l’interligne.

La dissection des tissus sous-cutanés

se poursuit jusqu’à l’aileron rotulien.

Note : L’utilisation du bistouri

électrique pour compléter l’exposition

permet de minimiser le saignement à

la levée du garrot et pendant tout le

temps de l’intervention.



Voie mini-invasive (MIS) Mid-vastusDéveloppée en collaboration avec le Dr Luke M. Vaughan

L’incision para-patellaire interne de

la capsule préserve environ 1 cm

du paratenon et de la capsule en

dedans du tendon rotulien. Ce détail

est important dans la mesure où cela

permet ensuite la fermeture complète

de la capsule.

Inciser l’aponévrose superficielle du

quadriceps en percutané vers le haut

sur environ 6 cm, ce qui mobilise

le muscle et permet une translation

externe beaucoup plus importante tout

en minimisant la tension sur l’insertion

du tendon rotulien.

Inciser la vaste interne oblique sur

environ 1,5-2 cm (Fig. 2).

Effectuer une dissection mousse sur

environ 1-2 cm tout autour de la rotule.

Fléchir légèrement le genou et réséquer

le tiers profond du ligament adipeux de

Hoffa.

La rotule peut être soit éversée, soit

subluxée. L’éversion et la translation

externe de la rotule seront facilitées

par une libération de l’aileron rotulien

externe. L’éversion de la rotule

s’effectue prudemment à l’aide de

crochets à 2 ou 3 griffes, en évitant

de léser les insertions de l’appareil

extenseur ; pour faciliter la manoeuvre,

amener doucement le genou en flexion

et le tibia en rotation externe tout en

appliquant une pression contrôlée.

Une fois la rotule éversée, placer un

écarteur de Hohmann standard ou deux

petits écarteurs de Hohmann contre le

bord externe de la métaphyse tibiale

pour maintenir en même temps la

rotule et l’appareil extenseur.

Note : Surveiller la tension du tendon

rotulien pendant toute la durée de

l’intervention, et plus particulièrement

lors de l’installation du patient et de

l’éversion de la rotule.

Réséquer les volumineux ostéophytes

rotuliens (éventuels).

Libérer le ligament croisé antérieur

(LCA) s’il a été conservé. Effectuer

une dissection sous-périostée le

long des plateaux tibiaux externe et

interne jusqu’au niveau de l’insertion

tendineuse. Puis effectuer une

libération limitée de la capsule externe

(< 5 mm) pour minimiser la tension sur

l’appareil extenseur.

Fig. 2



Voie mini-invasive (MIS) Sub-vastusDéveloppée en collaboration avec le Dr Mark W. Pagnano

La voie interne sub-vastus a été

légèrement modifiée pour la technique

MIS. Elle assure une excellente

exposition tout en préservant les

4 sites d’insertion du quadriceps

sur la rotule. Cette voie ne nécessite

pas d’éversion de la rotule, lèse un

minimum la bourse supra-patellaire,

et permet une fermeture rapide

et aisée de l’articulation.

La dissection des tissus sous-cutanés

s’étend jusqu’à l’aponévrose (sans

l’entamer) qui recouvre le vaste interne.

Repérer le bord inférieur du vaste

interne et inciser l’aponévrose environ

5-8 cm en dedans du bord de la rotule

(Fig. 3) pour permettre de glisser un

doigt entre le ventre du muscle et la

membrane synoviale sous-jacente,

et de soulever le vaste interne oblique

en le maintenant en légère tension.

Séparer au bistouri électrique le vaste

interne de l’aileron rotulien interne,

en laissant une petite collerette de

tissu myofascial fixée au bord inférieur

du vaste interne.

La partie tendineuse du vaste

interne s’insère en bas au milieu

du bord interne de la rotule, et doit

être impérativement préservée pour

protéger le vaste interne lors des temps

suivants. Une incision menée le long

du bord inférieur du vaste interne

jusqu’au pôle supérieur de la rotule

entraînerait une déchirure, une fente,

ou une dilacération du muscle par

les écarteurs. Inciser la membrane

synoviale sous-jacente légèrement

plus haut que pour une voie sub-vastus

standard. Cela permet de refermer

l’articulation en deux plans : membrane

synoviale dans le plan profond, et

dans le plan superficiel l’aileron

rotulien interne et la collerette de tissu

myofascial restée solidaire du bord

inférieur du vaste interne.

Prolonger l’incision de la membrane

synoviale jusqu’au bord interne de

la rotule, puis obliquer vers le bas

et suivre le bord interne du tendon

rotulien jusqu’au plateau tibial.

Relever les parties molles internes

le long du plateau tibial selon la

technique habituelle.

Placer un écarteur courbe de Hohmann

dans la gouttière externe pour prendre

appui sur le bord robuste du tendon

qui a été préservé juste en dedans

et au-dessus de la rotule. Ramener

la rotule et l’appareil extenseur dans

la gouttière externe. Si nécessaire,

mobiliser le vaste interne soit au niveau

de son insertion sous-jacente sur la

membrane synoviale et le canal de

Hunter, soit à sa face supérieure en cas

de solides adhérences aponévrotiques

aux tissus sous-cutanés et cutanés.

L’excision ou la conservation du paquet

adipeux est laissée à la discrétion du

chirurgien.

Placer le genou en flexion, la rotule

toujours maintenue dans la gouttière

externe par l’écarteur courbe de

Hohmann, le tendon quadricipital

et le vaste interne reposant sur la

face antérieure du fémur distal. Pour

obtenir une meilleure visualisation

de cette région, placer un écarteur

fin à la face antérieure du fémur

et soulever doucement l’appareil

extenseur pendant les temps critiques

de l’intervention. Une autre option

consiste à positionner le genou à

différentes amplitudes d’extension,

ce qui a pour effet de détendre l’appareil

extenseur et d’améliorer la visibilité.

Fig. 3



Voie mini-invasive (MIS) Para-patellaire interneDéveloppée en collaboration avec le Dr Giles R. Scuderi

L’arthroplastie totale de genou

mini-invasive (MIS) peut également

être réalisée par voie para-patellaire

interne. L’incision médiane de

10-14 cm débute en haut de la

tubérosité tibiale et se termine au

bord supérieur de la rotule. Après la

dissection des tissus sous-cutanés,

réaliser des lambeaux interne et

externe, et poursuivre la dissection

en directions proximale et distale pour

exposer l’appareil extenseur. Cela

permet de mobiliser la peau et les

tissus sous-cutanés en per-opératoire,

si nécessaire. En outre, avec le genou

fléchi, l’incision se distend de 2-4 cm

grâce à l’élasticité de la peau, ce qui

améliore encore l’exposition.

L’objectif de la chirurgie mini-invasive

est de limiter la dissection sans

pénaliser le geste opératoire.

L’arthrotomie para-patellaire interne

permet d’exposer l’articulation,

mais la division proximale du tendon

quadricipital doit se limiter à ce qui

est nécessaire pour la subluxation

externe de la rotule, sans éversion

(Fig. 4). Inciser initialement le tendon

quadricipital sur 2-4 cm.

Si la translation externe de la

rotule pose des difficultés ou qu’il

y a un risque de rupture du tendon

rotulien, il est recommandé d’étendre

l’arthrotomie vers le haut le long du

tendon quadricipital jusqu’à obtenir

une bonne exposition.

Fig. 4



Temps N° 1 :

Alignement fémoral

Forer le point d’entrée du canal

médullaire au centre de la trochlée à

l’aide de la mèche Ø 8/12 mm (Fig. 1a),

parallèlement à l’axe longitudinal

du fémur (de face comme de profil).

Ce point se situe environ 0,5-1 cm

en avant de l’insertion du ligament

croisé postérieur (LCP), mais peut être

légèrement médialisé ou latéralisé en

fonction de la planification

pré-opératoire (cliché de face).

L’utilisation de la mèche Ø 8/12 mm

permet d’élargir le trou d’entrée

à 12 mm de diamètre, diminuant

ainsi la pression médullaire lors de

l’introduction ultérieure des guides

IM. Aspirer le contenu du canal

médullaire.

Le guide d’alignement IM réglable,

sur lequel sera fixé la plaque de

coupe distale standard (fig.1b), est

disponible en deux longueurs de tige

IM : guide standard avec tige de

229 mm, et un guide court avec tige de

165 mm (sur demande). Dans un fémur

anatomiquement modifié par une

prothèse de hanche ou un cal vicieux

après fracture, il est recommandé

d’utiliser le guide court.

Note : Il est préférable d’utiliser la tige

IM la plus longue pour reproduire au

mieux l’axe anatomique.

Régler le guide sur l’angle de valgus

déterminé lors de la planification pré-

opératoire en respectant l’indication

“Right” (“Droite”) ou “Left” (“Gauche”)

(Fig. 1c) pour verrouiller le système

(Fig. 1d).

Fig. 1a

Fig. 1b

Fig. 1c

Fig. 1d



Monter la platine de coupe standard

sur le guide d’alignement IM réglable

pour une coupe fémorale distale

standard (c’est-à-dire 9 mm). La plaque

doit être fermement vissée sur le guide

à l’aide du tournevis hexagonal (elle

devra être desserrée pour le passage

en stérilisation) (Figs. 1e & 1f). En cas

de flessum sévère, la platine peut être

retirée, ce qui permet d’augmenter la

coupe distale de 3 mm.

Fig. 1e

Fig. 1f

Insérer le guide IM dans le canal

fémoral. Lorsque les épicondyles sont

bien visibles, l’axe trans-épicondylien

constitue une excellente référence

pour régler l’orientation du guide

d’alignement IM. Le chirurgien peut,

s’il le souhaite, viser les poignées

au guide en les orientant par rapport

aux épicondyles. Cela ne détermine

pas la rotation de l’implant fémoral,

mais permet de maintenir l’orientation

correcte de la coupe distale.

Impacter ensuite le guide IM sur

le condyle le plus proéminent, et

s’assurer que l’angle de valgus n’a pas

varié. Le guide doit être en contact

avec au moins un des condyles

distaux pour assurer une coupe distale

correcte.

Note : Il est possible d’utiliser l’arceau

et la tige d’alignement EM pour

contrôler l’alignement, mais cela

nécessite d’avoir repéré le centre

de la tête fémorale avant la mise

en place des champs. L’alignement

fémoral exclusivement avec

visée extramédullaire (EM) exige

l’utilisation d’un marqueur radiopaque

palpable et d’un cliché de face pour

bien localiser la tête fémorale.

Note : Si la planification pré-

opératoire laisse prévoir un implant

Micro (taille fémorale A ou B), utiliser

la platine de coupe Mini Micro.

En effet, lorsque la platine de coupe

Mini Micro est montée sur le guide

IM, l’épaisseur de la coupe distale est

réduite de 1 mm. Il faut cependant

garder à l’esprit qu’en cas de flessum

sévère, en l’absence de la platine,

l’épaisseur de la coupe distale sera

augmentée de 4 mm. Pour diminuer

l’épaisseur de la coupe, utiliser les

orifices +2mm/-2mm du guide de

coupe distale Mini.



Temps N° 2 :

Coupe fémorale distale

Pendant que le chirurgien positionne

le guide d’alignement IM réglable sur

le fémur distal, l’instrumentiste visse

le guide de positionnement 0° sur le

guide de coupe fémorale distale

(Fig. 2a).

La vis de connexion doit être serrée à

fond. Insérer l’ensemble dans le guide

d’alignement IM et amener le guide

de coupe au contact de la corticale

antérieure du fémur (Fig. 2b). Le guide

de coupe distale a été étudié pour

éviter tout conflit avec les parties

molles.

Option : Le guide de positionnement

3° peut être utilisé pour placer le

guide de coupe distale à 3° de flexion,

afin de pas entailler la corticale

antérieure.

Forer deux trous avec la mèche Ø 3,2

mm à travers les orifices standards

“0” du guide de coupe distale et

insérer deux clous de fixation sans

tête (Fig. 2c).

L’épaisseur de la coupe distale

peut être augmentée ou diminuée

par paliers de 2 mm en utilisant les

orifices -4, -2, +2, +4 du guide de

coupe. La quantité d’os ajoutée ou

retirée par rapport à la coupe distale

standard réalisée avec le guide

d’alignement IM et la platine de coupe

standard, est indiquée en clair

(en mm) sur la face supérieure du

guide de coupe.

Note : Le guide de coupe peut

également être fixé latéralement par

des pins ou par des vis à ressort.

(Fig. 2d).

Le guide IM peut rester en place

pendant la coupe distale, à condition

de ne pas toucher la tige IM avec la

lame de scie.

Fig. 2a

Fig. 2c

Fig. 2b

Fig. 2d

Fig. 2e

Fig. 2f

Fig. 2g

Desserrer complètement la vis de

connexion (Fig. 2e) du guide de

positionnement, puis retirer le guide

IM à l’aide de la masselotte (Fig. 2f).

Effectuer la coupe distale à la scie

oscillante à travers la fente du guide

de coupe avec une lame de 1,27 mm

d’épaisseur (Fig. 2g). Retirer le guide

de coupe.

Vérifier la planéité de la coupe et

effectuer les ajustements nécessaires

pour obtenir une surface parfaitement

plane. Ceci est extrêmement important

pour le positionnement correct des

guides suivants ainsi que pour la

bonne adaptation de l’implant.

Note : Il est possible d’effectuer la coupe tibiale avant de procéder aux autres coupes fémorales (voir page 19).



Temps N° 3 :

Détermination de la taille de l’implant fémoral & Réglage de la rotation externe

Genou fléchi à 90°, visser la poignée

MIS sur le gabarit de taille fémorale, et

plaquer le gabarit sur le plan de coupe

distal (Fig. 3a) tout en glissant les

patins sous les condyles postérieurs.

Ajuster la position du gabarit dans le

plan M/L : le gabarit est correctement

positionné lorsque l’entrée du canal

médullaire n’apparaît pas dans les

fenêtres du gabarit.

Note : Réséquer les ostéophytes

gênant la mise en place du gabarit.

Fixer le gabarit en place à l’aide de

pins ou de vis filetées à tête Ø 3,2 mm,

insérés dans les orifices inférieurs

du gabarit. Serrer modérément pour

permettre à la partie supérieure du

gabarit de coulisser sur le plan de

coupe distal.

Placer le genou en légère extension

et écarter les parties molles pour

exposer la corticale antérieure, que

l’on prend soin de dégager. Le membre

inférieur ne doit pas être fléchi à plus

de 70-80° ; ceci permet de détendre

légèrement le tendon rotulien pendant

le temps d’exposition et d’utilisation

du mesureur de taille.

Assembler le palpeur au gabarit.

Veiller à ce qu’aucune pression ne

s’exerce sur le palpeur et ne modifie

sa position. En effet, c’est la position

du palpeur qui détermine le point

d’émergence de la lame de scie lors

de la coupe antérieure, ainsi que la

position finale de l’implant fémoral.

La pointe du palpeur doit être

en contact avec la partie la plus

proéminente de la corticale antérieure,

donc en légère latéralisation, au-

dessus du condyle externe, là où

la gorge trochléenne commence à

s’aplanir.

Une fois le palpeur correctement

positionné, tourner la molette pour le

verrouiller (Fig. 3b).

Note : Le palpeur télescopique peut

être utilisé du côté gauche interne/

droit externe ou droit interne/gauche

externe.

Fig. 3a

Fig. 3b

Fig. 3c

La taille de l’implant fémoral est

déterminée par lecture directe sur

l’échelle graduée de la tour (Fig. 3c).

Il existe 8 tailles identifiées par les

Lettres “A” à “H”. Si l’indicateur se

situe entre deux tailles, choisir la taille

la plus proche.

Note : Choix entre deux tailles.

En cas de référencement antérieur,

choisissez la taille fémorale

inférieure. Pour un référencement

postérieur, préférez la taille fémorale

supérieure.

Dans le cas de l’utilisation de la

technique de détermination de

la rotation externe par référence

antérieure, laisser le mesureur en

place.

Pour la technique de détermination

de la rotation externe par référence

postérieure, retirer le gabarit de taille

fémorale Mini, et passer au Temps

N° 4 - Finition fémorale. En cas de

référencement



Fig. 3d

Fig. 3e

Temps N° 4 :

Réglage de la rotation externe & Finition fémorale

Technique avec référence antérieure

Il existe 4 plaques de rotation externe :

0°/3° Left (“Gauche”), 0°/3° Right

(“Droite”), 5°/7° Left (“Gauche”),

et 5°/7° Right (“Droite”). Sélectionner

la plaque droite ou gauche

correspondant à la rotation externe

souhaitée.

On utilisera l’option 0° si le

positionnement prend référence sur

l’axe A/P ou l’axe trans-épicondylien.

L’option 3° est destinée au genu

varum, et l’option 5° au genu valgum

avec déformation de 10° à 13°.

L’option 7° nécessite une exposition

standard et s’adresse aux pathologies

fémoro-patellaires avec perte de

substance et valgus supérieur à 20°.

Dans ce cas, effectuer un second

contrôle de la rotation en utilisant

l’axe A/P.

Assembler la plaque de rotation

sélectionnée au gabarit de taille

fémorale Mini (Fig. 3d). Insérer et

impacter deux clous de fixation dorés

sans tête à travers les orifices de la

plaque correspondant à la rotation

externe souhaitée (Fig. 3e), en les

laissant dépasser de la plaque.

Note : Les clous doivent dépasser de

la plaque de rotation externe.

Il est important d’insérer les clous

de fixation dans les bons orifices de

la plaque, car ces clous déterminent

également la position A/P du guide

de finition fémorale dans le temps

suivant. Vérifier la position de la

pointe du palpeur sur la corticale

antérieure pour éviter tout risque

d’impaction de la corticale lors de

la coupe fémorale antérieure. Le fait

de placer la pointe du palpeur sur la

partie la plus proéminente, donc en

légère latéralisation, permet souvent

de minimiser le risque d’impaction de

la corticale.



Lorsque le guide de finition est

correctement positionné, mettre en

place deux pins filetés Ø 3,2 mm, de

part et d’autre du guide de finition.

(Fig. 4o).

Note : La largeur du guide de finition

Flex correspond à la largeur des

implants fémoraux NexGen.

Fig. 4a

Déverrouiller et faire pivoter le palpeur

au-dessus du condyle interne avant

de le retirer, en laissant les deux clous

sans tête en place. Ces deux clous

définiront en effet la position A/P et

l’alignement en rotation du guide de

finition fémorale.

Sélectionner le guide de finition

fémorale de la taille appropriée.

Insérer le guide de finition sur les

clous dorés sans tête fichés dans le

fémur distal (Fig. 4a), ce qui définit

correctement la position A/P et la

rotation du guide. Réséquer les

éventuels ostéophytes externes

gênant la mise en place du guide.

Faire glisser latéralement le guide sur

les clous sans tête pour ajuster sa

position médio-latérale.

Fig. 4o



Fig. 4m

Technique avec référence postérieure

Sélectionner le guide de finition

fémorale de la taille préalablement

déterminée avec le gabarit de taille

fémorale.

Régler la rotation du guide de

finition parallèlement à l’axe trans-

épicondylien. Vérifier la rotation du

guide sur le rapporteur. La rotation

externe de l’axe trans-épicondylien

par rapport aux condyles postérieurs

varie entre 0° et 8° (4±4°). La rotation

externe peut également être pré-

déterminée en réglant l’angle souhaité

sur le rapporteur.

Lorsque le guide de finition est

correctement positionné (rotation,

positions A/P et M/L), mettre en place

deux pins filetés Ø 3,2 mm, de part et

d’autre du guide de finition. (Fig. 4o).

Positionner le guide de finition sur

le fémur distal et amener les patins

du guide de rotation au contact des

condyles postérieurs (Fig. 4m).

Fig. 4k

Fig. 4l

Fixer le guide de rotation/référence

postérieure sur le guide de finition

fémorale (Fig. 4k). Verrouiller le

positionneur du guide de rotation en

position “0” (Fig. 4l).

Fig. 4o



Fig. 4c

Fig. 4e

Fig. 4f

Finition fémorale

Une fois le guide de finition

correctement positionné, insérer deux

vis Ø 6,5 mm dans les orifices pour

plots d’ancrage pour le fixer.

Retirer les clous sans tête (Fig. 4c) à

l’aide de l’arrache-clous.

Note : Pour vérifier la position de la

coupe antérieure et évaluer le risque

d’impaction de la corticale antérieure,

fixer le support du palpeur sur le

guide de finition. Le support doit être

plaqué sur la face du guide (Fig. 4e).

Assembler le palpeur à son support

(Fig. 4f). C’est la position du palpeur

qui détermine le point d’émergence

de la lame de scie lors de la coupe

antérieure.

Insérer la lame-jauge dans la fente

supérieure du guide de finition en

interne et en externe pour s’assurer

qu’il n’y a aucun risque d’impaction de

la corticale antérieure (Fig. 4d).

Fig. 4d

Les coupes qui suivent doivent être

réalisées dans l’ordre indiqué (pour

une stabilité optimale du guide de

finition) à la scie oscillante avec une

lame étroite de 1,27 mm d’épaisseur

(Fig. 4p) :

1. Coupe antérieure

2. Coupe postérieure

3. Chanfrein postérieur

4. Chanfreins antérieurs

23

4

1

Fig. 4p



Fig. 4q

Percer les trous des plots de

positionnement à l’aide de la mèche

fémorale/rotulienne (Fig. 4q).

Les coupes trochléennes sont

amorcées à la scie alternative

avec une lame étroite de 1,27 mm

d’épaisseur (Figs. 4r & 4s). Retirer

le guide de finition pour compléter

les coupes.

Fig. 4r

Fig. 4s

Coupe intercondylienne postéro-stabilisée

Placer le guide de coupe

intercondylienne de la taille appropriée

sur le fémur distal. Les faces antérieure

et distale du guide doivent être

plaquées contre les surfaces de

coupe, à l’exception des chanfreins

antérieurs. La coupe trochléenne et/ou

les trous des plots d’ancrage guident le

positionnement M/L du guide.

Fixer le guide en place à l’aide de 2 vis

à tête Ø 3,2 mm ou 2 clous de fixation

Ø 3,2 mm (après pré-perçage) (Fig. 4b).

Réaliser la découpe de l’échancrure

(côtés et fond) à la scie alternative

(Fig. 4c). Retirer ensuite le guide

(Fig. 4d).

Fig. 4b

Fig. 4c

Fig. 4d



Temps N° 5 :

Coupe tibiale

Technique Extra-Medullaire (EM)

Faire coulisser la pince à cheville sur

la queue d’aronde en bas de la tige

télescopique distale.

Tourner la molette à l’opposé

de la queue d’aronde pour fixer

temporairement la pince (Fig.1).

La position médio-latérale de la tige

pourra être réglée en desserrant cette

molette.

Lorsque la position finale sera

déterminée, la molette peut être serrée

à fond.

Fig. 1

Faire coulisser le pointeau sur la

queue d’aronde au sommet de la tige

télescopique et le fixer temporairement

en tournant la molette en haut de la

tige (Fig. 2).

Fig. 2

Choisir le bloc de coupe 7° droit ou

gauche selon le côté opéré. Ce guide

déterminera la pente postérieure de la

résection tibiale à 7°.

Abaisser l’écrou de réglage au milieu

de la tige télescopique vers le bas de la

partie filetée.

Insérer le bloc de coupe sur la partie

filetée de la tige, au-dessus de l’écrou

de réglage, et le faire coulisser, vers le

haut, sur toute la longueur de la queue

d’aronde (Fig. 3). Pour maintenir le bloc

de coupe en place, visser l’écrou de

réglage vers l’extrémité supérieure de

sa course. Cela permettra une liberté de

positionnement du bloc de coupe après

la fixation du guide d’alignement.

Fig. 3

La tige télescopique du pointeau et

la tige télescopique distale portent

des flèches gravées pour indiquer

l’orientation correcte pendant

l’assemblage (Fig. 4). Insérer la tige

télescopique du pointeau sur la tige

télescopique distale.

Fig. 4

Pour faciliter le dégagement de la

surface tibiale, utiliser le rétracteur

tibial pour soulever le tibia.

Cet instrument doit être soigneusement

positionné contre le cortex postérieur

du tibia, sous le périoste, pour éviter

toute lésion neurovasculaire. Utiliser

le rétracteur rotulien pour déplacer

latéralement la rotule.

Placer les bras à ressort de la ponce

autour de la cheville, à proximité

des malléoles (Fig. 5), et desserrer la

molette permettant le réglage médio-

latéral sur la cheville.

Fig. 5



Pour positionner le bloc de coupe sur

le tibia proximal : desserrer la molette

au milieu de la tige télescopique et

ajuster la longueur du guide jusqu’à

ce que la pointe longue du pointeau

soit exactement au contact du plateau

tibial. Le bloc de coupe doit être

proximal par rapport à la tubérosité

tibiale. Centrer médio-latéralement la

pointe longue sur la surface de l’os,

en avant de l’épine tibiale. Cela devrait

aligner la tige avec le tiers médian de

la tubérosité tibiale. Stabiliser le guide

d’alignement en tapotant le pointeau

jusqu’à ce que seule la pointe longue

s’engage dans le plateau tibial. Ne pas

pousser la pointe longue trop loin

(Fig. 6).

Fig. 6

Ajuster la pièce coulissante au pied de

la tige en position médio-latérale de

manière à ce que le guide soit aligné

sur l’axe mécanique du tibia. L’axe

longitudinal de la tige se trouvera

généralement juste au point médian de

la tubérosité tibiale et sera centré sur

l’éminence intercondylaire. Le pied de

la tige doit être positionné à environ

5 – 10 mm du point médian, entre les

malléoles médiane et latérale.

L’extrémité doit pointer sur le deuxième

orteil. Lorsque la bonne position

médio-latérale est trouvée, resserrer la

molette pour fixer la pince à cheville sur

la tige.

Dans le plan sagittal, aligner la tige

parallèlement à l’axe tibial antérieur, en

la faisant coulisser aux deux extrémités

(Fig. 7). Serrer alors les molettes

pour les deux réglages. S’il existe un

bandage volumineux autour de la

cheville, régler la tige de manière à ce

qu’elle s’adapte sur le bandage.

Ainsi, le tibia sera réséqué selon

l’angle approprié.

Régler la position finale du guide

d’alignement extramédullaire en

tapotant sur le pointeau jusqu’à ce

que les pointes longue et courte

soient totalement enfoncées dans

le tibia proximal (Fig. 8). Resserrer

ensuite la molette au milieu de la tige

télescopique (Fig. 7).

Fig. 7

Fig. 8

Chaque pointe du palpeur indique une

profondeur différente. La pointe de

2 mm permet de vérifier la profondeur

du condyle tibial défectueux pour une

coupe minimale. La pointe de 10 mm

sert à vérifier la profondeur du condyle

tibial le moins usé, pour une coupe

anatomique.

Insérer le palpeur au sommet du

bloc de coupe, en utilisant le trou

correspondant au condyle tibial

défectueux (Fig. 9).

Fig. 9

Le palpeur vient se cliquer dans le trou

(Figs. 9a et 9b). Vérifier qu’il est bien en

place et correctement orienté. La pointe

de 2 mm doit reposer sur le condyle

tibial (Fig. 10). Cela positionne la fente

du bloc de coupe de telle sorte qu’il

résèquera 2 mm d’os au-dessous de la

pointe du palpeur.

Fig. 9a

Fig. 9b

Fig. 10



Alternativement, reposer la pointe de

10 mm du palpeur sur le cartilage du

condyle le moins touché (Fig. 11).

Fig. 11

Ces deux points de résection ne

coïncident généralement pas. Le

chirurgien doit déterminer le niveau

de résection approprié en fonction de

l’âge du patient, de la qualité de l’os et

du type de prothèse prévu.

Ajuster le bloc de coupe à la profondeur

voulue en tournant l’écrou de réglage.

Insérer ensuite une broche sans tête de

75 mm dans le trou marqué ‘’0’’ sur un

côté du bloc (Fig. 12).

Pin 1Pin 3

Pin 2

Pour confirmer l’alignement, insérer

l’arche d’alignement extramédullaire

sur le bloc de coupe et passer la tige

d’alignement avec le coupleur dans

l’arche. L’extrémité distale de la tige

doit pointer vers le deuxième orteil

(Fig. 13).

Fig. 13

Fig. 12

Insérer une seconde broche sans tête

de 75 mm dans l’autre trou marqué

‘’0’’.

Abaisser l’écrou de réglage au-dessous

du bloc de coupe jusqu’à ce qu’il se

trouve en bas de la partie filetée de

la tige. Desserrer ensuite la molette

de la tige télescopique. Utiliser une

masselotte pour dégager les pointes du

pointeau. Soulever la tige télescopique

jusqu’à ce que la queue d’aronde soit

dégagée du bloc de coupe. Ouvrir

ensuite les bras à ressort de la pince

à cheville et retirer l’ensemble, en

laissant le bloc de coupe en place sur

l’os.

Si on le souhaite, l’arche d’alignement

et la tige d’alignement avec coupleur

peuvent être utilisés à nouveau

sur le bloc de coupe pour vérifier

l’alignement.

Des ajustements peuvent s’opérer

en utilisant la série de trous marqués

-2, +2 et +4. Ces repères sur le bloc

de coupe indiquent, en millimètres,

la quantité de résection osseuse

que l’on obtiendra par rapport à la

résection tibiale standard donnée par

le palpeur. Une fois la résection tibiale

déterminée, utiliser les broches à tête

hexagonale ou les broches à ressort

argentées pour mieux stabiliser le

guide.

Utiliser une lame de scie de 1,27 mm

dans la fente du bloc de coupe pour

effectuer une résection place de la

surface proximale du tibia (Fig. 14).

Retirer ensuite le bloc de coupe.

Fig. 14



Technique Intra-Medullaire (IM)

Pour faciliter le dégagement de la

surface tibiale, utiliser le rétracteur

tibial pour soulever le tibia. Cet

instrument doit être soigneusement

positionné contre le cortex postérieur

du tibia, sous le périoste, pour éviter

toute lésion neurovasculaire. Utiliser

le rétracteur rotulien pour déplacer

latéralement la rotule.

Une radiographie préopératoire du

tibia est nécessaire pour s’assurer que

l’axe tibial est droit et pourra accepter

la tige tibiale IM.

Certains tibias sont courbes ou ont

un canal médullaire trop petit et

n’accepteront pas cette tige.

Au moyen de la poignée universelle,

faire un pré-trou dans le tibia proximal,

juste en avant du point d’insertion du

ligament croisé antérieur et centré

médio-latéralement (Fig. 32).

Cette position peut sembler trop

antérieure ; toutefois, c’est l’extension

proximale en droite ligne du canal

médullaire tibiale. Si le trou est entamé

plus postérieurement, le risque est de

réséquer le tibia proximal selon une

pente postérieure excessive.

Fig. 32

Percer un trou avec le forêt IM de 8 mm.

Aspirer le canal médullaire pour en

retirer le contenu.

Insérer lentement la tige tibiale IM

(5977-44) dans le canal. Les rainures

de la tige faciliteront la décompression

du canal pendant l’insertion.

Fixer le support de guide 7° (5787-10)

sur la tige intramédullaire. Ce guide,

assemblé à un bloc de coupe 0°,

déterminera une pente postérieure de

résection tibiale à 7°. (Fig. 33)

Note : Seul le bloc de coupe à 0°

s’adaptera sur le guide d’alignement

IM. Le bloc de coupe à 7° ne s’y

adaptera pas.

Fig. 33

Abaisser l’écrou de réglage du guide

d’alignement IM vers le bas de la partie

filetée.

Insérer le bloc de coupe à 0° sur la

partie filetée du guide d’alignement,

au-dessus de l’écrou de réglage, et le

faire coulisser, vers le haut, sur toute

la longueur de la queue d’aronde

(Fig. 34).

Pour maintenir le bloc de coupe

en place, visser l’écrou de réglage

vers l’extrémité supérieure de sa

course. Cela permettra une liberté de

positionnement du bloc de coupe après

la fixation du guide d’alignement.

Fig. 34



Faire coulisser le barillet du guide

l’alignement IM sur le support de guide

7°, en s’assurant que la molette de

serrage soit ajustée de telle sorte à

avoir le barillet ouvert (Fig. 35). Faire

pivoter le support de guide sur la tige

IM, jusqu’à ce que le bloc de coupe

soit correctement positionné médio-

latéralement sur le tibia antérieur.

Utiliser le tiers médian de la tubérosité

tibiale comme repère. Puis serrer

fermement la molette latérale du

support de guide.

Fig. 35

Pour déterminer l’alignement en varus/

valgus, insérer l’arche d’alignement

extramédullaire sur le bloc de coupe

et passer la tige d’alignement avec

coupleur au travers de l’arche (Fig. 36).

L’extrémité distale de la tige doit

pointer vers le deuxième orteil.

Fig. 36

Si l’on souhaite positionner le bloc de

coupe à un angle de 90° par rapport à

la tige IM, serrer la molette au sommet

du guide d’alignement IM dans le sens

des aiguilles d’une montre vers ‘’90°’’

gravé en haut de la molette (Fig. 37).

Ne pas serrer excessivement.

Fig. 37 Fig. 38

Si le contrôle d’alignement suggère

un ajustement en varus/valgus,

faire pivoter le barillet du guide

d’alignement IM sur le support de

manière à aligner la tige d’alignement

sur le deuxième orteil. Lorsque

l’alignement en varus/valgus approprié

est obtenu, resserrer la molette au

sommet du guide d’alignement IM

dans le sens inverse des aiguilles

d’une montre, vers ‘’var-valg’’ marqué

en haut de la molette (Fig. 38). Cela

maintiendra la position varus/valgus

sur le bloc de coupe. Ne pas serrer

excessivement.

Chaque pointe du palpeur indique une

profondeur différente. La pointe de

2 mm permet de vérifier la profondeur

du condyle tibial défectueux pour une

coupe minimale. La pointe de 10 mm

sert à vérifier la profondeur du condyle

tibial le moins usé, pour une coupe

anatomique.



Insérer le palpeur au sommet du

bloc de coupe en utilisant le trou

correspondant au condyle tibial

défectueux (Fig. 39). Le palpeur vient

se cliquer dans le trou (Figs. 39a &

39b). Vérifier qu’il est bien en place

et correctement orienté. La pointe

de 2 mm doit reposer sur le condyle

tibial (Fig. 40). Cela positionne la fente

du bloc de coupe de telle sorte qu’il

résèquera 2 mm d’os au-dessous de la

pointe du palpeur.

Fig. 39

Fig. 39a

Fig. 39b

Fig. 40

Alternativement, reposer la pointe de

10 mm du palpeur sur le cartilage du

condyle le moins touché (Fig. 41). Cela

permettra de retirer la même quantité

d’os que le plus petit composant tibial

puisse remplacer.

Fig. 41

Ces deux points de résection ne

coïncident généralement pas. Le

chirurgien doit déterminer le niveau

de résection approprié en fonction de

l’âge du patient, de la qualité de l’os et

du type de prothèse prévu.

Fig. 42

Des ajustements peuvent s’opérer en

utilisant la série de trous marqués -2,

+2 et +4. Ces repères sur le bloc de

coupe indiquent, en millimètres, la

quantité de résection osseuse que l’on

obtiendra par rapport à la résection

tibiale standard donnée par le palpeur.

Une fois la résection tibiale déterminée,

utiliser les broches à tête hexagonale

ou les broches à ressort argentées pour

mieux stabiliser le guide.

Utiliser une lame de scie de 1.27 mm

dans la fente du bloc de coupe pour

effectuer une résection place de la

surface proximale du tibia (Fig. 14).

Retirer ensuite le bloc de coupe.

Ajuster le bloc de coupe à la profondeur

voulue en tournant l’écrou de réglage.

Insérer ensuite une broche sans tête de

75 mm dans le trou marqué ‘’0’’ sur un

côté du bloc (Fig. 42).

Fig. 14



Temps N° 6 :

Contrôle des espaces en flexion/extension

Utiliser les tiges d’alignement

et les entretoises pour contrôler

les espaces en flexion et en

extension. Si nécessaire, augmenter

progressivement l’épaisseur de

l’entretoise jusqu’à la mise en tension

des parties molles :

- en extension, insérer l’entretoise la

plus fine dans l’espace articulaire

et assembler les deux tiges

d’alignement à la poignée (Fig. 6a);

vérifier l’alignement de la coupe

tibiale,

- en flexion, vérifier l’équilibre

ligamentaire et l’alignement de

l’articulation.

Fig. 6a

Fig. 6b

Si l’on a utilisé le guide de finition

fémorale MIS Flex, il est normal

d’avoir un intervalle de flexion

supérieur d’environ 2 mm à l’intervalle

d’extension. Par exemple, si l’intervalle

d’extension mesure 10 mm, l’intervalle

de flexion mesurera 12 mm.

Si les parties molles sont nettement

plus tendues en extension qu’en

flexion, il est nécessaire de reprendre la

coupe distale du fémur (en utilisant les

ancillaires appropriés), ce qui ouvrira

l’espace en extension.

Si au contraire, les parties molles

sont nettement moins tendues en

extension qu’en flexion, il convient

d’opter pour l’implant fémoral de taille

inférieure ou d’effectuer des libérations

ligamentaires complémentaires.



Fig. 7a

Temps N° 7 :

Préparation de la rotule

Inciser la bourse pré-rotulienne pour

exposer la face antérieure de la rotule

et positionner le clamp rotulien.

Réséquer tous les ostéophytes et

insertions synoviales péri-rotuliens en

veillant à ne pas léser les insertions

tendineuses. Mesurer l’épaisseur de

la rotule à l’aide du pied à coulisse

(Fig. 7a). Pour déterminer l’épaisseur

de la rotule résiduelle, il suffit de

soustraire l’épaisseur de l’implant de

cette mesure.

Epaisseur de la rotule - Epaisseur de l’implant rotulien = Epaisseur de la rotule résiduelle

Epaisseur des implants rotuliens

Note : La fraise rotulienne (si elle est

utilisée) laisse au moins 11 mm de

rotule résiduelle pour l’ancrage des

plots.

Micro Standard

26 mm 7,5 mm –

29 mm 7,5 mm 8,0 mm

32 mm 8,0 mm 8,5 mm

35 mm 8,0 mm 9,0 mm

38 mm – 9,5 mm

41 mm – 10,0 mm



Technique de résection de la rotule avec le guide de coupe rotulienne universel

Insérer le guide de coupe rotulienne

dans l’axe du tendon rotulien. Amener

la rotule entre les mors du guide. La

rotule étant correctement positionnée

et bien horizontale, serrer la vis à

ailettes pour verrouiller le guide.

La quantité d’os à réséquer doit être à

peu près égale sur tous les côtés de

la rotule. Faire pivoter la jauge 10 mm :

elle ne doit pas passer sous la

face antérieure de la rotule, mais

au contraire buter contre la face

antérieure de manière à garantir une

épaisseur d’os résiduelle d’au moins

10 mm après résection (Fig. 7b).

Plaquer la lame de scie sur les mors

du guide afin d’assurer une surface de

coupe parfaitement plane (Fig. 7c).

Fig. 7b

Fig. 7d

Fig. 7e

Orienter le clamp rotulien

perpendiculairement à l’axe de la

rotule, le guide de Patella Reamer

entourant la surface articulaire de la

rotule. Presser les branches du clamp

jusqu’à ce que la face antérieure de

la rotule soit en contact intime avec

la plaque de fixation et enchâssée

sur les pointes de la plaque (Fig. 7f).

Serrer la vis du clamp pour maintenir

la position.

Fig. 7f

Technique de résection de la rotule avec le guide de coupe Patella Reamer

Utiliser les guides Patella Reamer

comme gabarits pour déterminer la

taille appropriée du guide et de la

fraise. Choisir la plus petite taille

de guide enserrant étroitement la

rotule (Fig. 7d). Si la rotule est très

légèrement plus large que le guide

dans le plan M/L, retailler le bord

externe ou interne de la rotule à l’aide

d’un rongeur pour l’adapter au guide.

Assembler le guide de Patella Reamer

de la taille appropriée au clamp

rotulien (Fig. 7e) et serrer la vis de

verrouillage pour fixer le guide en

place.

Fig. 7c



Fig. 7h

Fig. 7g

Faire pivoter le sélecteur (éventail) du

clamp rotulien pour choisir le chiffre

correspondant à l’épaisseur résiduelle

de la rotule après fraisage (Fig. 7g).

Monter la lame de fraise de la taille

appropriée sur le manche porte-fraise

correspondant (Fig. 7h) et verrouiller la

lame manuellement.

Ne jamais verrouiller la lame en

force. Introduire l’ensemble dans le

guide de Patella Reamer. Maintenir

la fraise au-dessus de la surface et

non en contact avec l’os pour mettre

le moteur en marche (vitesse rapide).

Abaisser lentement la fraise sur l’os

pour araser la surface, et continuer à

fraiser doucement jusqu’à ce que le

palier du manche porte-fraise bute sur

le sélecteur du clamp. Retirer alors

le clamp rotulien.

Finition de la rotule

Centrer le guide de perçage approprié

sur la surface de coupe, la poignée

du guide tournée du côté interne de

la rotule et perpendiculaire au tendon

rotulien. Maintenir fermement le guide

de perçage en place pour forer les

trous des trois plots d’ancrage à l’aide

de la mèche fémorale/rotulienne

(Fig. 7m).

Fig. 7m



Temps N° 8 :

Rotation et finition tibiale

La coupe tibiale étant achevée,

sélectionner l’embase tibiale d’essai

assurant le meilleur recouvrement

du plan de coupe tibial. Consulter

le tableau de compatibilité

(correspondant au type d’implant

NexGen utilisé) pour connaître les

combinaisons autorisées.

Mettre en place : l’implant fémoral

d’essai, l’implant rotulien d’essai, le

gabarit d’embase tibiale d’essai, et

l’insert tibial d’essai.

Vérifier l’amplitude de mouvement

et la stabilité des parties molles, en

flexion et en extension. Réaliser les

éventuelles libérations ligamentaires

indispensables. Si l’équilibre

ligamentaire est correct, l’implant

tibial aura tendance à s’auto-centrer

par rapport au fémur (Fig. 8a).

Note : Lors de la réduction d’essai,

vérifier la position relative de

l’implant fémoral d’essai sur

l’insert tibial d’essai en se référant

aux repères gravés sur les deux

composants (Fig. 8a).

Ces repères permettent de s’assurer

que : l’enroulement fémoral s’effectue

correctement, le LCP est fonctionnel,

et le contact fémoro-tibial se produit

au bon endroit. Si le LCP est bien

équilibré, le repère de l’implant

fémoral d’essai doit normalement

se situer en regard du repère tibial

antérieur ou médian en extension, et

en regard du repère tibial postérieur

en flexion.

Si le repère fémoral est

systématiquement postérieur aux

repères tibiaux, il se peut que le

LCP soit trop tendu ou l’insert tibial

d’essai trop épais. Si le repère fémoral

est systématiquement antérieur aux

repères tibiaux, il se peut au contraire

que le LCP soit trop laxe.

Une fois cet auto-centrage réalisé,

repérer la position de l’implant d’essai

avec du bleu de méthylène ou un

bistouri électrique (Fig. 8b), puis

retirer les implants d’essai. Utiliser

l’extracteur fémoral pour retirer

l’implant fémoral d’essai.

Repositionner le gabarit de

préparation tibial suivant le repère

précédemment effectué, et le fixer à

l’aide de deux clous courts à tête

(Fig. 8b).

Fig. 8a

Fig. 8b

Note : La technique présentement

décrite, expose les généralités de la

préparation tibiale NexGen.

Se reporter à la technique opératoire

spécifique au type d’embase tibiale

choisie (à quille fixe ou mobile, Mini

Keel, TM, …), pour plus de détails.



- Perçage de la quille avec la mèche

adaptée (Fig. 8c).

Fig. 8c

- Assemblage du ciseau à os sur

l’impacteur tibial (Fig. 8d).

Fig. 8d

- Placer l’ensemble impacteur/ciseau

défonceur sur la partie antérieur du

gabarit de préparation tibiale

(Fig. 8e).

Fig. 8e

- Veillez à ce que l’impacteur ne dévie

pas. Contrôler la force d’impaction

pour ne pas fracturer le tibia. Arrêter

l’impaction dès que la plaque

supérieure de l’impacteur est au

contact de la plaque inférieure

(Fig. 8f encart)

Fig. 8f

Fig. 8f



Temps N° 9 :

Réduction d’essai

La réduction d’essai effectuée à ce

stade permet de vérifier la position

des implants, la course rotulienne,

l’amplitude de mouvement, et la

stabilité de l’articulation.

L’embase tibiale d’essai est en place.

Genou à 70°-90° de flexion

Placer l’écarteur pour ligaments

latéraux en externe, un écarteur

Farabeuf à l’avant, et un écarteur à

griffes sur le lit méniscal en interne.

Déplacer légèrement l’implant fémoral

d’essai pour que le plot d’ancrage

externe s’engage dans le trou foré dans

le condyle externe. Engager ensuite le

plot d’ancrage interne. Veiller à ce qu’il

n’y ait pas d’interposition de parties

molles entre l’implant d’essai et l’os.

Genou en extension

S’assurer que l’implant fémoral

d’essai repose bien à plat sur les

deux condyles (côté interne, puis côté

externe). L’implant d’essai doit être

parfaitement centré sur le fémur distal

dans le plan M/L.

Mettre en place l’insert tibial d’essai

approprié. Vérifier la stabilité

ligamentaire en extension et à 30°,

60°, et 90° de flexion. Essayer de

distracter l’articulation en flexion pour

s’assurer de sa parfaite stabilité. Placer

le genou en hyperflexion et vérifier la

fonctionnalité du système came/butée.

Mettre en place l’implant rotulien

d’essai sur la surface de coupe

rotulienne. Mobiliser l’articulation en

flexion/extension pour contrôler la

course rotulienne.

Une fois que la position des implants,

l’amplitude de mouvement, et la

stabilité de l’articulation ont été

confirmées, tous les implants d’essai

peuvent être retirés.

Note : Lors de la réduction d’essai,

et lors de la mise en place de

l’implant fémoral définitif/essai,

veiller soigneusement à ce que ni le

quadriceps ni aucun tissu mou ne

s’interpose entre l’implant et l’os.



Fig. 10a Mise en place de l’embase tibiale à l’aide de l’impacteur tibial.

Temps N° 10 :

Implants définitifs

Ce temps est consacré à la mise en

place des implants définitifs.

En cas d’implantation cimentée, il est

recommandé d’utiliser deux lots de

ciment.

Les implants définitifs étant

sélectionnés, vérifier une dernière fois

leur compatibilité : implant fémoral,

embase tibiale, insert tibial. Pour une

implantation cimentée, procéder au

mélange du premier lot de ciment.

Le ciment est prêt à l’emploi lorsqu’il a

une consistance pâteuse.

Embase tibiale

Dans le cas de l’utilisation d’une

embase tibiale à quille avec tige

d’extension, fixer la tige sélectionnée à

l’embase et appliquer UN SEUL coup de

maillet pour verrouiller la connexion.

Si l’on utilise un insert tibial de 10-14 mm

d’épaisseur, introduire la vis de

verrouillage pour la tige d’extension.

Dans le cas de l’utilisation d’une

embase tibiale à quille sans tige

d’extension, il est recommandé de

retirer le bouchon obturateur en

plastique et de le remplacer par un

bouchon métallique (livré avec le

kit d’implants). Seul un bouchon

métallique ou une tige d’extension

adaptée sur la quille d’ancrage

permettra le verrouillage d’une vis

de fixation d’une surface articulaire

≥ 17 mm. En outre, si l’insert tibial

devait être ultérieurement repris par

un insert plus épais (17 ou 20 mm),

le bouchon métallique sera déjà en

place, ce qui peut éviter la reprise de

l’embase tibiale. Assembler le bouchon

métallique à l’embase en appliquant

quelques coups de maillet afin de

stabiliser efficacement le bouchon

dans son logement.

Placer l’écarteur pour LCP à l’arrière, le

protecteur pour ligaments latéraux en

externe, et l’écarteur pour ligaments

latéraux en interne. Subluxer le tibia

vers l’avant. Appliquer une couche de

ciment à la fois sur la face inférieure

de l’embase tibiale et sur l’os. Placer

l’embase sur la surface de coupe et

impacter à l’aide de l’impacteur tibial

(Fig. 10a). Eliminer soigneusement

l’excès de ciment.

Implant fémoral

Genou à 70°-90° de flexion

Placer l’écarteur pour ligaments

latéraux en externe, un écarteur

Farabeuf à l’avant, et un écarteur à

griffes sur le lit méniscal en interne.

Appliquer le ciment à la fois sur la face

interne de l’implant et dans les trous

des plots d’ancrage.

Positionner l’implant sur le fémur distal

en légère latéralisation afin que le plot

d’ancrage externe s’engage facilement

dans le trou foré dans le condyle

externe. Veiller à ne pas rayer l’implant

lors de sa manipulation et à ce qu’il

n’y ait pas d’interposition de parties

molles entre l’implant et l’os. Impacter

l’implant à l’aide d’un maillet.

Retirer les écarteurs. Vérifier le parfait

ancrage de l’implant tant en interne

qu’en externe. Eliminer soigneusement

l’excès de ciment.

Les implants définitifs étant

sélectionnés, vérifier une dernière fois

que tous sont correctement appariés :

implant fémoral, embase tibiale, insert

tibial.



Insert tibialGenou à 70°-90° de flexion

Note : à l’aide de l’introducteur pour

insert fixe (Fig. 10d).

Technique d’assemblage des inserts tibiaux 17 mm et 20 mm

Dans le cas de l’utilisation d’un implant

fémoral Flex, l’assemblage de l’insert

tibial 17 ou 20 mm à l’embase impose

l’utilisation d’une vis de verrouillage.

Ces inserts très épais doivent donc

obligatoirement être associés à une

embase tibiale à quille avec tige

d’extension ou bouchon métallique

(Fig. 10e). On évite ainsi le risque de

décollement (“lift-off”) de l’insert en

flexion prononcée.

Un bouchon métallique avec cône

Morse peut également être utilisé avec

les inserts de 10 à 14 mm d’épaisseur.

Seul un bouchon métallique ou une

tige d’extension adaptée sur la quille

d’ancrage permettra le verrouillage

d’une vis de fixation d’une surface

articulaire ≥ 17 mm. En outre, si l’insert

tibial devait être ultérieurement repris

par un insert plus épais (17 ou 20 mm),

le bouchon métallique sera déjà en

place, ce qui peut éviter la reprise de

l’embase tibiale.

Si l’embase tibiale est cimentée,

attendre la prise complète du ciment

pour mettre l’insert tibial en place.

Sélectionner la clé pour embase

tibiale LCCK correspondant à la taille

de l’implant à assembler. Appliquer

l’extrémité de la clé sur le côté de

l’embase, en la maintenant bien

parallèle à la face inférieure de

l’embase.

Insérer la vis de verrouillage dans

l’orifice de l’insert. Assembler la clé

dynamométrique LCCK au tournevis

hexagonal 4,5 mm, et serrer la vis à

10,76 Nm (ni plus, ni moins).

Fig. 10d Mise en place de l’insert tibial sur l’embase.

Insert fixe moulé

Fig. 10e

Insert fixe Prolong

Si l’insert ne peut être mis

correctement en place à la première

tentative, changer d’insert. En effet,

l’insert NE DOIT JAMAIS être

re-positionné une seconde fois.

Note : L’embase tibiale à plots n’est

pas compatible avec l’insert tibial

17 ou 20 mm.

Pour l’insert tibial fixe en polyéthylène

hautement réticulé Prolong™

(17 mm et 20 mm uniquement), le

clip métallique de verrouillage et la vis

sont conditionnés séparément, mais

inclus dans l’emballage de l’insert.

Avant de mettre l’insert tibial en place,

glisser le clip métallique dans la fente

antérieure de l’insert en alignant

correctement le rail ; la flèche gravée

sur la face supérieure du clip indique

le sens d’introduction. Le rail garantit

l’assemblage correct du clip qui doit

glisser sans difficulté dans la fente. Un

“clic” témoigne du verrouillage du clip.

En ce qui concerne l’insert moulé fixe,

le clip métallique de verrouillage est

pré-assemblé.



Implant rotulienGenou à 70°-90° de flexion

Appliquer le ciment sous forme

pâteuse sur la face antérieure et

les plots de l’implant. Repérer

l’emplacement des trous d’ancrage

dans l’os, et insérer l’implant à l’aide

du clamp rotulien. Ouvrir en grand

les mors du clamp, positionner

correctement la plaque de fixation

sur la face antérieure de la rotule et

ancrer les pointes dans l’os, puis

appliquer l’anneau de pressurisation

en plastique sur la face postérieure de

l’implant.

Refermer le clamp sur l’implant et

maintenir une pression ferme pour

que l’implant s’ancre solidement dans

l’os. Retirer soigneusement l’excès de

ciment.

Vérifier à nouveau l’amplitude

de mouvement et la stabilité de

l’articulation.

Commentaires & Conseils des auteurs

• Veiller à éviter tout conflit entre

les écarteurs et l’embase tibiale,

surtout au niveau du PAPE, pour ne

pas risquer de desceller l’embase.

• Vérifier la stabilité de l’implant

fémoral avant de refermer l’incision.

• Vérifier l’absence d’interposition de

parties molles (appareil extenseur)

entre l’implant fémoral et l’os.

Temps N° 11 :

Fermeture

Irriguer abondamment le site

avec la solution de son choix.

Placer éventuellement un drain

intracapsulaire, puis suturer l’incision

et appliquer un bandage.


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Pour de plus amples informations sur cette technique, notamment : contre-indications, avertissements et précautions, veuillez consulter la notice d’utilisation.

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