XIV éme Séminaire Atelier National de Formation en Hépato gastroentérologie

12-13 janvier 2011

Dr. OULED CHEIKH

Dr. GUESSAB

Définition:

↗ du gradient de pression entre la veine porte et la VCI

(Gradient porto-cave > 5 mm Hg ou pression porte 15 >mm Hg)

due à une cause intra ou extra-hépatique en absence

de cirrhose

Le mécanisme principale étant du à une ↗ de la

résistance au flux de la veine porte

Hypertension portale non cirrhotique

SARIN&KUMAR : Noncirrhotic Portal Hypertension , Clin Liver Dis 10 (2006) 627–651

Entité anatomo-clinique peu connue

Orient 20% > occident 5 %

Inde+++ (20-25% /RVO )

Enfant+++

Hypertension portale non cirrhotique

SARIN&KUMAR :Noncirrhotic Portal Hypertension , Clin Liver Dis 2006

Suprahépatique obstruction flux veineux

efférent

Intrahépatique

Infrahépatique

Obstruction V porte extra hépatique

Classification

R. de Franchis ;Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 762–768

Classification

Bloc post- sinusoïdal Bloc i sinusoïdal Bloc pré- sinusoïdal

Circonstances de découverte

Svt asymptomatique:

Signes cliniques d’HTP: SPM, CVC Découverte fortuite de VO Perturbation du bilan hépatique ( svt ↗ PAL , δ GT)

Hypersplénisme ( thrombopénie +++) : 1/3 cas

Complications: 80 %

Hémorragie digestive / RVO +++ ≈ 70 % cas

Ascite, ictère, EH…(rares, transitoires-post hémorragiques)

•SARIN& al ; APASL recommendations for diagnosis and treatment, Hep Intl (2007) •SARIN &KUMAR : Clin Liver Dis 10 (2006) 627–651

Clinique - Signes d’HTP - Absence de signes d’hépatopathie chronique (IHC)

Biologique - Pas d’IHC (TP & FV peuvent être ↘) - Bilan des hépatopathies chroniques (-)

Endoscopique - VO ≈ 85-90% svt larges - VG ≈ 25%, GHTP est + rare -Varices ectopiques + frq /cirrhose = >Prévalence des varices anorectales (89% v 56%)

Diagnostic (1)

YChawla, J B Dilawari ;Gut, 1991,32,309-311 Sarin & Wadhawan;Clinical Gastroenterology: Portal Hypertension 2005

Diagnostic (2)

Echo-doppler hépatique+++ / TDM:

• Signes d’HTP:

↗ calibre TP > 15mm

une circulation veineuse collatérale

SPM, ascite, inversion du flux

• une dysmorphie hépatique en absence de cirrhose

• Éliminer une thrombose portale ou des veines sus hépatiques

•SARIN &KUMAR : Clin Liver Dis 10 (2006) 627–651 •S. HILLAIRE & D.VALLA ; FMC 2006

HTP sans cirrhose sans IHC

Sans thrombose Des gros vaisseaux

Anomalies isolées

du bilan hépatique

Thrombose portale aigue

Dysmorphie hépatique

HTP intra-hépatique non cirrhotique?

Diagnostic (3)

•SARIN& al ; APASL recommendations for diagnosis and treatment, Hep Intl (2007) •K Okuda Non-cirrhotic portal hypertension J of Gastroenterol & Hepatology (2002)

Diagnostic histologique

Larges fragments non s/capsulaires

Biopsie transpariétale +++ Avantage: mesure des pressions Inconvénient: petits fragments sous capsulaires

Affirme l’absence de cirrhose Précise le diagnostic

Anomalies de la microcirculation ou de l’architecture hépatique

HTP intra-hépatique non cirrhotique

•S. HILLAIRE & D.VALLA ; FMC 2006 •K Okuda Non-cirrhotic portal hypertension J of Gastroenterol & Hepatol (2002)

HTP intra hépatique non cirrhotique: étiologies

SARIN &KUMAR : Clin Liver Dis 10 (2006)

HTP intra hépatique non cirrhotique: étiologies

1. Secondaire à une maladie générale

2. Secondaire à une maladie hépatique

3. Anomalies de la microcirculation hépatique

4. Anomalies de l’architecture hépatique

1. Sarcoïdose: L’atteinte hépatique≈ 30-45% => Prévalence de l’HTP : 3% +ieurs mécanismes étiopathogéniques:

Le trt précoce / CTC n’influence pas l’évolution de l’HTP.

Geri G, Cacoub P. Granulomatose hépatique. Rev Med Interne (2010)

HTP entrant dans le cadre d’une maladie générale (1)

Stade précoce

Inflammation et compression des veinules

portes/ granulomes

Bloc présinusoïdal

Stade avancé Fibrose extensive

septale Bloc

sinusoïdal

2. Infiltration tumorale massive du foie:

HTP est une complication rare/ IHC

Infiltration des sinusoïdes hépatiques

par des cellules tumorales malignes

exp: hémopathies lymphoïdes ou myéloïdes,

carcinomes mammaires…

3. Mastocytose systémique

Infiltration massive des sinusoïdes hépatiques

/les mastocytes tumoraux et à la fibrose

extensive portale et péri portale

HTP entrant dans le cadre d’une maladie générale (2)

K Okuda Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002)

4. Amylose hépatique:

Cause rare d’HTP

Dépôts péri sinusoïdaux de substances fibrillaires

(amylose, chaînes légères)

5. Maladie poly kystique du foie

6. Maladie de Rendu Osler …

HTP entrant dans le cadre d’une maladie générale (3)

•K Okuda Non-cirrhotic portal hypertension Journal of Gastroenterol & Hepatol (2002)

1. Maladies chroniques du foie: Au stade de fibrose portale et périportale (F3)

Exp: Hépatites chroniques actives, alcoolique,

NASH, hémochromatose, CBP,

obstacle biliaire chronique…

2. Bilharziose: (Schistosoma mansoni++)

Cause majeure d’HTP en zones tropicales

Compression des veinules par les œufs du

parasite et les granulomes

à un stade tardif à la fibrose perivasculaire

HTP entrant dans le cadre d’une maladie hépatique (1)

•K Okuda Non-cirrhotic portal hypertension Journal of Gastroenterol & Hepatol (2002) •F.Klotz ;L ’hypertension portale des schistosomoses , Bull Soc Pathol Exot, 2003

3. Fibrose hépatique congénitale:

Affection héréditaire, rare, autosomale récessive Malformation de la plaque ductale

(défaut de régression et remodelage)

Forte association à - une PK rénale récessive+++ ou dominante - d’autres malformations congénitales des voies

biliaires (caroli, les complexes de Von Meyenburg ou les kystes du cholédoque)

HTP entrant dans le cadre d’une maladie hépatique (2)

K Okuda Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002)

3. Fibrose hépatique congénitale (2)

• Sa définition est histologique :

un élargissement fibreux des EP

la présence de nombreux canaux

biliaires parfois dilatés

• Signes d’HTP sont svt au 1er plan

(du à l’hypoplasie et la compression

des veinules portes)

Risque d’hémorragie digestive + important

Le 1er épisode de RVO survient svt entre 5- 20 ans

1. Syndrome d’obstruction sinusoïdale (1):

(Maladie veino-occlusive)

Obstruction non thrombotique des veinules hépatiques / atteinte des cellules endothéliales sinusoïdales

épaississement concentrique sous-endothélial

fait d’œdème, d’hématies, puis de fibrose lâche

congestion + nécrose hémorragique des zones centrolobulaires

• l’HTP est cste ≈ un bloc supra hépatique

Anomalies de la microcirculation

•F. Kuhnowski & al ; Syndrome d’obstruction sinusoïdale; j.reaurg.2007.08.002 •DELEVE & al; Vascular Disorders of the Liver HEPATOLOGY, 2009

1. Syndrome d’obstruction sinusoïdale (2):

• Les causes sont en majorité toxiques :

• Alcaloïdes de la pyrrolizidine (plantes )

• Irradiation hépatique

• Chimiothérapie (Oxaliplatine)

• Conditionnement pour l’allogreffe de moelle osseuse+++

• Azathioprine …

2. Fibrose périsinusoïdale:

• Accumulation de fibres de collagène

dans l’espace de Disse

• Exp: maladies alcooliques du foie,

Diabète, intoxication par la vitamine A

Anomalies de la microcirculation

DELEVE & al; Vascular Disorders of the Liver HEPATOLOGY, 2009

Anomalies de la microcirculation

3. Péliose hépatique 4. Dilatation sinusoïdale

Cavités remplies de sang Bordées d’hépatocytes Destruction des cell endothéliales Répartition non systématisée

Lésions du sinusoïde hépatique Dilatation sinusoïde Cell endothéliales conservées Non systématisés

Médicaments - toxiques+++: stéroïdes anabolisants,

oestro-progestatifs, androgènes, AZT, arsenic, chlorure de vinyle

Affection thrombogène: SAPL

Affection inflammatoire sévère- maladie chronique: cancers, infections, tuberculose, sida, crohn, sclérodermie…

1. Hyperplasie nodulaire régénérative (1):

• Rare , ≈ 2,6% des autopsies

• Caractérisée par une transformation nodulaire du parenchyme

hépatique en l’absence de fibrose périnodulaire

• liée à une perfusion hépatique hétérogène / thrombose des

veinules portes

↘ du flux portal => lésions parenchymateuses atrophiques

↗ compensatrice de la vascularisation => régénération hépatocytaire (HNR)

Anomalies de l’architecture hépatique

SARIN &KUMAR : Clin Liver Dis 10 (2006)

1. Hyperplasie nodulaire régénérative (2):

Travées hépatocytaires épaissies (nodules) séparés par des travées hépatocytaires atrophiés sans fibrose

Focales, prédominants à la région péri-hilaire+++ - Associée à diverses affections:

• Dysimmunitaires++: LED, PR, PAN, sclérodermie, CBP…

• Syndromes myéloprolifératifs, SAPL

• Agents toxiques et médicaments: arsenic, chlorure de vinyle,

stéroïdes, CO, immunosuppresseurs, chimiothérapie…

• Autres: gammapathie monoclonale, crohn, transplantation rénale, diabète… K Okuda Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002)

Anomalies de l’architecture hépatique

2. Cirrhose septal incomplète:

Présence de nodules séparés par des

septa fibreux très minces en l’ absence

de nodulation complète du parenchyme

hépatique et de fibrose annulaire

Dg difficile sur une biopsie à l’aiguille

Etiopathogénie inconnue:

forme évoluée de sclérose hépatoportale ou une cirrhose encours de régression ?

S. HILLAIRE & D.VALLA ; Les maladies des vaisseaux du foie en dehors des thromboses des gros vaisseaux FMC 2006

3. Sclérose hépatoportale (1):

Syndrome de Banti

Fibrose portale non cirrhotique( inde)

HTP idiopathique ( japon)

Définie comme une HTP sans cirrhose et sans étiologie connue

La prévalence la + ↗: Inde et japon (20- 25% d’HTP)

Le primum movens lésionnel est l’oblitération des branches distales de la veine portale => veinopathie portale oblitérante

Anomalies de l’architecture hépatique

SARIN&KUMAR ; Clin Liver Dis 2006 Okuda Journal of Gastroenterology and Hepatology (2002)

3. Sclérose hépatoportale (2):

Rétrécissement fibreux intimal des veines et veinules portes

Phlébosclérose des branches distales des veines portes+++

Cause : inconnue, +ieurs hypothèses Europe: activation de la coagulation(affection prothrombotique)

Inde/ Japon: maladies auto-immunes ( causes infectieuses)

SARIN&KUMAR :Noncirrhotic Portal Hypertension , Clin Liver Dis (2006)

• Eliminer une cause d’hépatopathie classique: OH, BAI, sérologie virale, NASH, bilan martial, cuprique…

• Rechercher la notion de prise de toxique et de médicaments, hémopathie, cancers…

• PBF+++: MEV une maladie générale

Rechercher une cause vasculaire

Ne permet pas tjs de conclure (prélèvement exigu+++)

Une biopsie chirurgicale de grande taille, peut s’avérer utile

La collaboration entre le clinicien et un anatomo-pathologiste avisé aux pathologies vasculaires hépatiques est indispensable

Bilan étiologique

•S. Hillaire &al Hypertension portale non cirrhotique hepato-gastro vol 11, N°3, 2004 • Sarin & al noncirrhotic portal fibrosis:APASL recommendations for diagnosis and treatment, Hep Intl (2007)

• En cas d’atteinte de la microcirculation ou de l’architecture hépatique :

Syndrome myéloprolifératif

Recherche mutation JAK2 : 26 %

PBO: culture de moelle, mégacaryocytes dystrophiques

Autres affections prothrombotiques 26 %

(prt S,C, ATIII, facteur V Leiden, dosage facteurs VIII, IX, X, mutation gène

facteur II, dosage de l’homocystéine, HPN, anti-transglutaminases, SAPL…)

Auto-immunité (LED, sclérodermie, PR, maladie cealiaque, SAPL…)

• Auto anticorps 12 %,

• Hyper gamma-globulinémie 26 %

• Anti phospholipides 13 %

Bilan étiologique

Hillaire & al ; Gut 2002;51:275–280 Saito K et al. Hepato-Gastroenterol ; 1993; 40: 163-6

• Se fait progressivement vers l’atrophie hépatique alors que la fonction hépatique est longtemps préservée

• L’espérance de vie>> cirrhotiques mais << témoins néanmoins elle est de 100% à 5 ans

• Le pronostic est bon, sauf pour la cirrhose septale incomplète où il est identique à celui d’une cirrhose macro-nodulaire

Evolution

N Shiv Kumar Sarin & al Hep Intl (2007) 1:398–413

• Principalement liées à l’HTP:

Le risque de RVO est ↗ ( 32- 95%)

La mortalité est faible en raison des Fx hépatiques conservées

Ascite, EH, SHP : rares

• Insuffisance hépatocellulaire: exceptionnelle

Liée à l’atrophie hépatique progressive et la création de shunts porto-systémiques+++

• Thrombose VSH et surtout TVP (1/3 des cas)

• Macronodules de régénération? avec risque de CHC?

Complications

•Sarin & Wadhawan: Noncirrhotic Portal Hypertension Clinical Gastroenterology 2005 •Hillaire & al ; Gut 2002; 51:275–280

• Non consensuel • Comporte 2 volets: Traitement de la cause: • lorsqu’elle est connue (maladie générale ou hépatique) • Si HTP non cirrhotique associée à une maladie thrombogène

Discuter la mise en route d’un traitement anticoagulant (risque d’apparition dans 1/3 des cas d’une TVP dans l’évolution)

Le bénéfice- risque doit être discuté au cas par cas

Traitement des complications:

essentiellement de l’HTP semblable à l’HTP sur cirrhose

Traitement

N Shiv Kumar Sarin & al Hep Intl (2007) 1:398–413 S. HILLAIRE & D.VALLA ;FMC 2006

• Annuelle:

• FOGD: recherche de VO

• Echo doppler hépatique: thrombose porte, nodules hépatiques

• Signes d’IHC

Surveillance

•Sarin et al : APASL recommendations for diagnosis and treatment, Hep Intl (2007) •HILLAIRE & VALLA ;FMC 2006

• L’HTP intra-hépatique non cirrhotique est une entité peu connue, constituée par un groupe de maladies rares

• Symptômes non spécifiques évoquée devant des signes d’HTP svt sévères en absence de cirrhose et en absence de thrombose des gros Vx

• Le diagnostic est histologique, mais pas toujours aisé

• La confrontation anatomo-clinique est indispensable fragment de bonne qualité et anatomopathologiste avisé en pathologies Vx

• Etiologies nombreuses Bilan étiologique complet

• En absence de causes habituelles recherche une affection thrombogène ou une pathologie auto-immune

• Pronostic bon, IHC est exceptionnelle

• Complications: essentiellement HTP (RVO+++)

• Traitement: de la cause et des CPC

conclusion