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La gestion des lits dans les hôpitaux et cliniques

CH de BloisCHU de RouenCHU de ToulouseCHU de MontpellierCH du Puy en VelayPolyclinique de RillieuxCH du Raincy-MontfermeilFondation Hôpital Saint-Joseph de Marseille

INEUMconsulting Dominique DejeanB.P.I François Lévy

MeaH François Engel (ENSMP)Dr Maxime Cauterman

ARH Centre / le 26 janvier 2006

Ordre du jour

La gestion des lits : – Les attentes des établissements et les objectifs du chantier ;– une problématique largement transverse ;

Les principaux constats et axes de travail :– Deux gisements de journées-lit ;– Deux pistes pour concilier urgences et programmé ;– Des gains potentiels intéressants ;– Les plans d’actions des équipes ;

les écueils rencontrés ;

les premiers progrès constatés ;

Ordre du jour

La gestion des lits : – Les attentes des établissements et les objectifs du chantier ;– une problématique largement transverse ;

Les principaux constats et axes de travail :– Deux gisements de journées-lit ;– Deux pistes pour concilier urgences et programmé ;– Des gains potentiels intéressants ; – Les plans d’actions des équipes ;



Les attentes et les objectifs

Les attentes des huit établissements sélectionnés :– Des problèmes « classiques » :

• L’aval des Urgences ;• L’aval de l’aigu, notamment pour les personnes âgées ;• Concilier Urgences et programmé ;• Limiter les hébergements de patients de médecine en chirurgie ;• DMS > DMS nationale ;

– Des attentes plus spécifiques :• Optimiser l’utilisation des hôpitaux de semaines ;• Mettre en œuvre des « chemins cliniques » ;• Mettre en œuvre une gestion centralisée et prévisionnelle des lits ;

– Des périmètres d’intervention variables : du pôle d’activité à l’établissement dans son intégralité…

Les objectifs du chantier :– Identifier et mobiliser des « journées-lits » non utilisées pour :

• Augmenter l’activité à moyens constants ;• Adapter les ressources à l’activité ;

– Identifier des modalités de gestion des lits pour concilier urgence et programmé.

Sur quelles hypothèses repose notre travail ?

Gestion de l’aval des Urgences : 1. le besoin en lits des urgences est stable pour un jour donné de la semaine ;2. le flux quotidien d’hospitalisation depuis les Urgences est plus stable que le flux d’admissions

directes ;3. l’impression de manque de lits pour les patients des urgences est très largement due à un

manque « d’heures de lits » au cours de la journée ;

Planification et programmation des séjours :4. la programmation des admissions et des sorties ne permet pas de lisser le taux d’occupation et la

charge de travail des équipes ;5. la DMS des patients est variable selon leur jour d’arrivée dans la semaine ;6. il existe des journées d’hospitalisation non-pertinentes ;7. les séjours longs représentent une part peu importante de séjours mais une part élevée de

journées ;

Organisation de la sortie des patients, au cours de leur séjour et au cours de leur dernière journée d’hospitalisation :8. il y a peu de sorties le matin ;9. la DMS des patients est variable selon leur jour de sortie dans la semaine ;10. la date du premier contact avec les assistantes sociales est un déterminant important de la DMS

des patients.

Ordre du jour

La gestion des lits : – des objectifs à expliciter ;– une problématique largement transverse ;

Les principaux constats et axes de travail :– Deux gisements de journées-lit ;– Deux pistes pour concilier urgences et programmé ;– Des gains potentiels intéressants ; – Les plans d’actions des équipes ;



Les « gisements » de « journées-lit » :les journées de fin de semaine

Cas d’un établissement :– En bleu les admissions– En rose les sorties

Traduction en termes d’évolution du TO au cours de la semaine (huit établissements)

Comment programmer les séjours pour utiliser au mieux lacapacité d’hospitalisation ?

Mouvements au cours de la semaine (H3)

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche

Evolution de l'occupation des services au cours de la semaineLundi = base 100

40

50

60

70

80

90

100

110


H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

H8

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8nb de séjours de plus de 30j 2,0% 2,9% 1,1% 2,2% 7,6% 4,0% 0,7% 1,0%part des journées consommées par ces séjours 17,0% 39,7% 9,7% 19,0% 29,8% 19,0% 5,4% 22,4%

répartition du nombre de séjours selon leur durée

2,9%

97,1%

séjours de plus de 30jours

séjours de moins de 30jours

répartition des journées selon la durée des séjours

39,7%

60,3%

séjours de plus de 30jours

séjours de moins de 30jours

Un phénomène rare…

…immobilisant beaucoup de capacité d’hospitalisation !

L’importance de l’immobilisation de la capacité d’hospitalisation justifie-t-elle un suivi particulier de ces quelques cas ?

Les « gisements » de « journées-lit » :les séjours longs

Hypothèse travailléedans 3 établissements

Plus le « point d’équilibre » entre le besoin des Urgences et les sorties des services est tôt et (pour un % du besoin quotidien exprimé bas), moins l’hospitalisation des patients des Urgences le matin est difficile…

Est-il possible de rendre les lits d’hospitalisation disponibles plus tôt dans la journée ?

H2

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

0h00 à

0h59

1h00 à

1h59

2h00 à

2h59

3h00 à

3h59

4h00 à

4h59

5h00 à

5h59

6h00 à

6h59

7h00 à

7h59

8h00 à

8h59

9h00 à

9h59

10h00 à

10h59

11h00 à

11h59

12h00 à

12h59

13h00 à

13h59

14h00 à

14h59

15h00 à

15h59

16h00 à

16h59

17h00 à

17h59

18h00 à

18h59

19h00 à

19h59

20h00 à

20h59

21h00 à

21h59

22h00 à

22h59

23h00 à

23h59

besoin en litsdes Urgences

sorties desservicesd'hospitalisation

H2 H3 H7

horaire d'équilibre "besoin des Urgences" / "sorties des services"

15h 13havant

9h

niveau du besoin quotidien des Urgences à cet horaire d'équilibre

40% >30% <10%

A : délais moyen d'obtention d'un lit (mn) 46 171 121

B : délais moyen d'obtention d'un lit pour la tranche horaire 7h - 15h (mn)

107 259 159

C : ratio B/A (=surplus de difficulté pour hospitaliser les patients le matin)

2,33 1,51 1,31

AVAL DES URGENCES

Friction horaire

Délais d'aval des Urgences

Des pistes pour concilier urgence et programmé :faire sortir les patients des services le matin

La variabilité du flux d’admissions dans les services…

… semble d’avantage due aux admissions directes !

le lissage de l’activité « programmée » est-il une clef pour concilier urgence et programmé ?

Des pistes pour concilier urgence et programmé :lisser le programmé

Nombre moyen d'entrées selon le jour de la semaine et l'origine

-

50

100

150

200

250

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

Domicile

SAU

Mutation

Mouvements au cours de la semaine (H3)

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%


…Pour aller mobiliser les marges d’amélioration identifiées

Chiffrage des gains potentiels :

NB : 5% d’activité en plus à ressources constantes, pour un établissement présentant un financement de 150 millions d’euros = 5 000 000 €(hypothèses : T2A = 100%, charges variables = 30% des coûts, coût de production = tarif)

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8

Séjours longs 1,7% 4,0% 1,0% 1,9% 3,0% 1,9% 0,5% 2,2%

planification des sorties au cours de la semaine

1,6%* 1,8% 4,9% 1,6%* 2,0% 1,6%* 1,6% 1,6%*

Planification des admissionsau cours de la semaine

2,6% 1,1% 4,7% 0,4% 4,0% 1,0% 2,0% 1,0%

Sorties le matin 1,3% 1,6% 0,4%* 0,4% 0,4%* 0,8% 0,4%* 1,6%

7,2% 8,4% 10,9% 4,2% 9,4% 5,2% 4,5% 6,5%

Hypothèses d'amélioration

Dimitution de 10% de la part des journées d'hospitalisation immobilisées par des séjours de plus de 30 joursLes patients sortant le lundi ont la Même DMS que les patients sortant le mardi

Occupation du vendredi = occupation du jeudi

un tiers des sorties sont réalisées avant 13h, permettant une admission plus précoce des entrants et entraînant une diminution de durée de séjour de 1 jour pour la moitié d'entre-eux

Exemples de libération potentielle de capacité d'hospitalisation

supplément de "journées-lit" rendues disponibles

Face à ces constats, des axes d’amélioration partagés…

Développer la planification et l’ordonnancement des ressources ;

Améliorer l’organisation de la sortie au cours du séjour (fluidité vers l'aval) ;

Améliorer l’organisation de la sortie au cours de la journée ;

Améliorer l'hospitalisation des patients en aval des urgences ;

Outiller le management :– Suivre les séjours longs ;– Suivre le TO du vendredi ;– Suivre les horaires de sortie ;– Suivre la DMS ;– …

…Et déclinés en plans d’actions…

Tableau de bord de suivi des plans d’actions

Ordre du jour


Les principaux constats et axes de travail :– des phénomènes pointant explicitement vers l’action ;– un large consensus sur les actions à mettre en œuvre ;– des gains potentiels plus que substantiels ;



Un chantier très difficile

Il impacte tous les acteurs et toutes les lignes hiérarchiques ;

Le périmètre est large et les objectifs peut-être insuffisamment précisés par la MeaH ;

Les lits représentent un « actif » essentiel de l’hôpital qui détermine sa capacité d’hébergement et donc son potentiel de prise en charge, mais :

– ils véhiculent également une notion de pouvoir : « J’ai une unité de 16 lits ».

– ils sont synonymes d’une charge de travail pour les soignants (cf..ratio usuellement utilisés en gestion hospitalière – interne et planification)

Malgré l’importance des gains potentiels, le projet n’est pas toujours une priorité pour des établissements très occupés par des chantiers plus institutionnels ;

L’importance de la conduite du changement

Du côté des praticiens, gérer les lits c’est :– Travailler sur un ensemble de lits supérieur à une taille critique ;– Bannir l’indicateur «nombre de lits» du dialogue de gestion et parles activité ;– Accepter des contraintes nouvelles sur la programmation des séjours et l’organisation

des visites et CV ; Pour les soignant la gestion des lits c’est :

– Un pari : plus d’activité VS meilleur confort de travail ;– Apporter plus d’attention à la sortie qu’à l’admission et donc, revoir les priorité dans son

organisation quotidienne ; Pour les cadres, c’est :

– Accepter de perdre un pouvoir et recentrer son activité sur l’encadrement ; Pour les assistantes sociales, c’est :

– Accepter d’être au service de l’institution autant que du patient ;– Accorder plus d’importance à la sortie qu’à l’élaboration d’un projet de vie ;

Pour les directions, c’est :– Veiller à l’adéquation lits / plateaux techniques ;– être vigilant sur l’émergence de nouvelles fonctions ;– Aligner les différentes lignes hiérarchiques.

Ordre du jour


Les principaux constats et axes de travail :– des phénomènes pointant explicitement vers l’action ;– un large consensus sur les actions à mettre en œuvre ;– des gains potentiels plus que substantiels ;


les premiers progrès constatés.

Quelques progrès constatés

H1, fluidifier l’aval :– Actions :

• Rencontrer les établissements d’aval ;• Uniformiser les demandes ;• Travailler avec les collectivités territoriales ;• Faire les demandes d’aval avant l’admission

– Résultats : Fluidifier l'aval

1,5

1,7

1,9

2,1

2,3

2,5

2,7

2,9

3,1

2004 2005 2006

no

mb

re d

e d

eman

des

par

p

atie

nt

0

5

10

15

20

25

Dél

ai d

'ob

ten

tio

n d

'un

ava

l

nombre moyen de demandes par patient

délais d'obtention (en jours)

Quelques progrès constatés

H3 : utiliser toutes les journées-lit :– Actions :

• Connaître et se servir des DPS ;• Utiliser un outil visuel et partager de programmation des séjours ;

– Résultats : en cours…

H4 : faire sortir les patients le matin :– Actions :

• Formaliser le processus de sortie des patients ;• Le mettre en œuvre…

– Résultas : 50% des sorties réalisées avant 11h en HGE…

Processus de sortie du matinDescription du processus

Sen

ior

Secré

tair

e

Méd

icale

AS

IDE /

C

AD

RE

AS

H O

uti

ls &

m

oyen

s

Information du patient et

de l'IDE

J-1 J0

Inte

rne

Gestion de la logistique de sortie

•Information de la famille

•Transmission des ordonnances de matériel médical•Organisation du

transport

Rédaction du CR

d’hospitalisation

Début Préparation de papiers de sortie

Information sur les sortiespour l’

organisation de l'équipe

du matin(IDE, AS,

ASH)

•Planification murale

Prise de RV

médecins et

examens

Signature des CR

Confirmation de la sortie à l’AS & ASH

Information :patient, famille,

ambulance…

Toilette du patient sortant

•CR d’hospitalisatio

n•Dossier patient

Sortie patient

Remise des papiers au patient ou

famille

Bio nettoyage

chambre du patient sortant

A partir de 13h

•Dossier patient

Remise des documents à

l'IDE

Entrée patient

Prescription ou

confirmation de la

prescription de la sortie du patient

•Prescription écrite

Visite ou contre visite

•Réunion Pluridiscipli,aire

•Kit papiers

de sorties

Transmissions

Confirmation ou non de la sortie

Si non

Si oui

Modalités de saisie,

corrections et signature des CR et codage

du séjouret

Dernières prises de RDV médecins et

examens

Remisedes papiers de sorties à

l'IDE

Saisie du mouvement

•Système d'information

CD2P

•Système d'information

CD2P

R1R1

R2R2

R3R3

11h

J-n

Traçabilité dans

dossier patient++

planification

Processus de sortie du matinPrécisions sur le processus

Critères de démarrage du processus et typologie de patients :– Le processus décrit ci-joint démarre lorsque les solutions d’aval pour le patient ont été trouvées : le patient est

médicalement et socialement sortant.– De plus, l'équipe doit avoir l'accord du patient et de son entourage pour la sortie le matin– Les soins et les examens à effectuer le matin de la sortie ne doivent pas être trop importants– Au-delà de ces critères, chaque service définira ses priorités

Organisation des équipes : – La planification murale indique dès la veille au soir les sorties du lendemain matin afin que toute l’équipe soit au

courant– Transmissions entre les équipes, médecin / IDE / AS / ASH afin que chacun ait l’information sur les sortants le

matin et anticipe son activité (visite, soins, toilettes)– Point de vigilance : le ménage doit être fait par l’équipe ASH et AS du matin après la sortie du patient ou bien par

l’équipe d’après-midi dès sa prise de fonction selon la charge de travail

Logiciel Repas :

possibilité de déverrouillage du système afin de ne pas annuler le repas du soir (à étudier)

R2R2

R3R3

R1R1

Conclusions

Les gains théoriques peuvent-ils être mobilisés ?– Capacité des direction à aligner les acteurs ;– Problème des autres priorités du moment ;– Approche « lean » : les autres activités sont-elles capables de se

réorganiser ?– …

La suite des travaux avec cette première vague d’établissements – Jusqu’en mars 2007 : finalisation de la mise en œuvre des plans

d’actions ;– Puis évaluation et capitalisation…

L’avenir de ce thème de travail pour la MeaH : approfondissement en 2007 dans le cadre du chantier « gestion opérationnelle des pôles » :

– Périmètre d’intervention mieux défini ;– Marges d’amélioration et actions possibles connues ;– Convergence avec les thèmes « temps médical » et « temps des

soignants »

Merci de votre attention

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