Ventilation artificielleVentilation artificielle

«Bases et principes«Bases et principes » »

Dr L. TUALSAR CHU Jean Verdier, Pr Gilles DHONNEUR

SMUR CH de Gonesse.

www.airway-educ.org11/2006

Mécanique ventilatoire en VSMécanique ventilatoire en VSVS = Ventilation en pression VS = Ventilation en pression négativenégative

En fin d ’expiration : * P pl négative (-5 cm H20)* P ao = P alv = 0 aucun flux de gaz

Pendant l ’inspiration :* P pl sous l ’action des muscles inspiratoires (-8 cm H20)* P alv (-2 cm H20)* P ao (0)* Palv < P ao génère débit inspiratoire (entrée de gaz)

En fin d ’inspiration : * P pl (-8 cm H20) cesse de s’abaisser car l ’action des muscles respiratoires

diminue* P ao = P alv = 0 aucun flux de gaz

Pendant l ’expiration : * P pl (-5 cm H20)* P alv (+2 cm H20) sous effet des forces rétractiles du poumon* P ao (0)* P alv > P ao génère débit expiratoire (sortie de gaz)

Physiologie respiratoire Physiologie respiratoire

en VAen VA

Mécanique ventilatoire en VAMécanique ventilatoire en VAVA = Ventilation en pression VA = Ventilation en pression positivepositive

En fin d ’expiration : * P pl négative (-5 cm H20)* P ao = P alv = 0 aucun flux de gaz

Pendant l ’inspiration :* P ao par insufflation du respirateur * P alv devient positive* P pl devient positive par transmission* Pao > P alv génère débit inspiratoire (entrée de gaz)

En fin d ’inspiration : * P ao = P alv = 15-20 cm H20 aucun flux de gaz

Pendant l ’expiration : * P ao par arrêt de l ’insufflation du respirateur* P alv sous effet des forces rétractiles du poumon* P alv > P ao génère débit expiratoire (sortie de gaz)* P pl devient négative par transmission

Indications de VAIndications de VA

Respiratoires : Défaillances respiratoires aiguës

* Par atteintes parenchymateuses : SDRA, PNP infectieuses,

contusion pulmonaire

* D’origine centrale : IRC décompensées, morphiniques

* Par atteinte de la mécanique ventilatoire : pathologies neuro-

musculaires

* OAP

Hémodynamiques : états de choc

Neurologiques : coma

Objectifs de VAObjectifs de VA

Assurer les échanges gazeux :

* Oxygénation artérielle (PaO2)

* Ventilation alvéolaire (PaCO2, pH)

Objectifs de VAObjectifs de VA

Assurer les échanges gazeux :

* Oxygénation artérielle (PaO2)

* Ventilation alvéolaire (PaCO2, pH)

Minimiser ses propres effets

délétères (Pression de plateau)

Effets de la ventilation Effets de la ventilation artificielle-1artificielle-1

Effets respiratoires attendus* recrutement alvéolaire : ouverture d’unités

alvéolaires pathologiques

échanges gazeux* mise au repos des muscles respiratoires

Effets de la ventilation Effets de la ventilation artificielle-1artificielle-1

Effets respiratoires attendus* recrutement alvéolaire : ouverture d’unités

alvéolaires pathologiques

échanges gazeux* mise au repos des muscles respiratoires

Effets respiratoires délétères * barotraumatisme et volotraumatisme* cisaillement (lésions de fermeture/réouverture)

Effets de la ventilation artificielle-Effets de la ventilation artificielle-22

Effets hémodynamiques retour veineux par des pressions intra-thoraciques

DC

postcharge du VG

Effets de la ventilation artificielle-Effets de la ventilation artificielle-22

Effets hémodynamiques retour veineux par des pressions intra-thoraciques

DC

postcharge du VG

Effets métaboliques consommation d’O2 par muscles respiratoires

SvO2, PaO2

* rétention hydrosodée

En pratiqueEn pratique

Paramètres ventilatoiresParamètres ventilatoires

Ventilation alvéolaire * Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg* Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PaCO2 : 14 à 20 /min* I/E : 1/2* Trigger

Paramètres ventilatoiresParamètres ventilatoires

Ventilation alvéolaire * Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg* Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PCO2: 14 à 20 /min* I/E : 1/2* Trigger

Oxygénation artérielle * FiO2 SpO2 >90%, mais toxicité… * PEEP: Minimum? Maximum?

Paramètres ventilatoiresParamètres ventilatoires

Ventilation alvéolaire * Volume courant (VT) : 8 à 10 ml/kg* Fréquence respiratoire (FR) adaptée à la PaCO2 : 14 à 20 /min* I/E : 1/2* Trigger

Oxygénation artérielle * FiO2 SpO2 >90% * PEEP

Limiter le barotraumatisme * Pression de plateau < 28-35 cm H2O* Pression de pic < 50 cm H2O

Modes ventilatoiresModes ventilatoires

Modes en volume

* VC : Ventilation contrôlée

* VAC : Ventilation assistée

contrôlée

* VACI : Ventilation

assistée contrôlée

intermittente

Modes en pression* PC : pression contrôlée

* PAC : pression assistée

contrôlée

* BIPAP

* VS AI : Ventilation

spontanée avec aide

inspiratoire

Ventilation : Contrôlée Ventilation : Contrôlée spontanéespontanée VC : ventilation totalement contrôlée (sédation)

VT, FR

Ex: 500 ml x 12/min

temps

pression

Ventilation : Contrôlée Ventilation : Contrôlée spontanéespontanée VC

VAC : + possibilité de déclenchement de cycles

respiratoires par le patient (sédation + légère)

VT, FR, Trigger

Ex: 500 ml x 12/min au minimum

temps

pression

Ventilation : Contrôlée Ventilation : Contrôlée spontanéespontanée VC

VAC

VACI : + possibilité d ’avoir des cycles

respiratoires spontanés (sevrage)

VT, FR, Trigger, Aide inspiratoire

temps

pression

Ex: 500 ml x 8/min au minimum + cycles spontanés

Ventilation : Contrôlée Ventilation : Contrôlée spontanéespontanée VC

VAC

VACI

VS AI: Ventil. spontanée (sevrage) AI, Trigger

temps

Pression

AI pour VT = 10 ml/kg (de 12 à 20 cmH2O)

Ventilation non invasiveVentilation non invasive

CPAP: Pression continue = OAP

VS AI + PEEP = décompensation BPCO

* Doivent être précoce* L’efficacité doit être étroitement surveillée pour

dépister l’échec à temps* Qualité du masque et de l’accompagnement du patient

= réussite

Ventilation : sevrageVentilation : sevrage

Doit être protocolisé

Nécessite une réévaluation très régulière

FiO2 50%, PEEP 6, T° <38°5, NAdré

2 mg/h, dobu 5 /kg/min.

Test PEEP = 3-5, AI = 8 OK?

Extubation échec? AI = 20, PEEP = 5,

quand FR < 20, baisser AI de 2 cmH2O

Cas CliniqueCas Clinique

Homme 80 ans, 80 kg ATCD : HTA HDLM : dyspnée + fièvre à 39°C depuis 48 h Clinique :

* Hémo : PA : 170/90, FC : 110/min, * Respi : FR = 45/min, sueurs, cyanose, tirage sus

sternal, balancement thoraco-abdominal, MV base dte

* Neuro : GSG = 14 Bio :

* GDS s/s O2 3l/min : PO2 = 48, PCO2 = 70, pH = 7,20, HCO3- = 24* GB = 18000

Diagnostic ? Détresse respiratoire aiguë sur pneumopathie basale droite

Facteurs de gravité ? Sueurs, cyanose, polypnée superficielle, balancement, tirage, acidose

respiratoire, hypoxémie

Echec de la VNI il est décidé de l ’intuber et le ventiler. Quelle préO2? Quel mode ventilatoire ?

VS-AI + PEEP

VC ou VAC

Réglages : VT, FR, I/E, PEEP, FiO2, Trigger,

débit inspiratoire, P plateau, P pic VT : 700 ml, FR : 15, PEEP : 5 cm H2O, FiO2 : 70%, Trigger : 0,3 l/min,

P plat : 28 cm H20, P pic : 55 cm H2O

H+1 de IOT : contrôle des GDS

PO2 = 65, PCO2 = 60, pH = 7,24, HCO3- = 24

Que pensez-vous de sa ventilation et de son oxygénation et comment modifiez-vous votre respirateur ?

Pas assez ventilé => VT: idem, FR : 20, Pas assez oxygéné => PEEP : 8, FiO2 : 100 %

J+7 : apyrétique, sous sédation

GDS en VC, FiO2 30 % : PO2 : 90, PCO2 : 43, pH : 7, 38, HCO3- : 24

Arrêt de la sédation, quels modes de sevrage connaissez-vous?

VACI ,VS

On choisit la VS, quel réglage ? FiO2, AI, trigger, PEEP ? AI : 8-20, Trigger minimal : 0,3, FiO2 : 30 %, PEEP = 5

FINFIN