DFGSM3 TIXIER AlisonMED0501 – Agents infectieux, Aspects généraux VAUTRELLE ChloéPr. NGUYEN et DECHAMPS (Correction : CRETTÉ Martin)01/10/2020

Cours n°21 : Infections cutanées : Staphylocoques, Streptocoques A, anaérobies (ED)I) La peau et les lésions élémentaires

QRM 1

Vous reprenez à votre arrivée en garde aux urgences à 18h Mme V. 75 ans présentant depuis le matin un placard érythémateux siégeant au niveau de la jambe. Quelle(s) est(sont) l’(les) affirmation(s) vraie(s) parmi les suivantes ?

- Un placard est une lésion plane.

- L’érythème est une lésion en relief.

- L’érythème fait partie des macules.

- Un placard fait partie des lésions à contenu liquidien clair.

- La vitropression permet de faire la différence entre un purpura et un érythème.

CORRECTION

-FAUX (c’est une lésion en relief)

-FAUX (c’est une lésion sans relief)

-VRAI

-FAUX (un placard ne contient pas de liquide)

-VRAI (un érythème disparait à la vitropression contrairement au purpura)

a) Rappel histologique de la peau

Couches de la peau

Épiderme

Tissu épithélial

Épithélium malpighien pluristratifié kératinisé (avec une lame basale)

Nourri par capillarité par les vaisseaux présents dans le derme

Derme

Tissu conjonctif

Lieu d’arrivée des vaisseaux

Hypoderme

Au contact du muscle ; présence de corps gras

Structures annexes

Follicule pilo-sébacé

Invagination dans le derme d’une couche épithéliale jusqu’au bulbe pilo-sébacé : différenciation et spécialisation des cellules qui vont former le follicule pileux. Il existe des petits muscles autour permettant de garder la chaleur en se contractant (physiologique).

Des pathologies touchent ce follicule pileux.

Glande sudoripare

Elle est constituée d’un canal excréteur pour évacuer la chaleur, entraînant une perte d’eau et de sel

Avec relief

Sans Liquide

Papules

· Élévations saillantes et circonscrites

· Lésions solides ne contenants pas de liquide

· Généralement de petite taille < 1 cm

Ex. : urticaire = lésions érythémato-papuleuses

Nodules

· Elévations saillantes et circonscrites

· Lésions solides ne contenants pas de liquide

· Taille importante > 1cm

Placard

· Élévations non circonscrites de grande taille

· Lésions solides

Avec Liquide

Vésicules

· Élévations saillantes et circonscrites

· Lésions contenantes du liquide : sérosité claire

· De petite taille

· Lésions fragiles et transitoires

· Pendant liquide de la papule

Bulles

· Élévations saillantes et circonscrites

· Lésions contenant du liquide : sérosité claire

· De grande taille : 1/2cm

· Pendant liquide du nodule

Pustules

· Élévations saillantes et circonscrites

· De taille variable

· Lésions contenant du pus, contenu liquidien verdâtre

· Souvent des vésicules, rarement des bulles

Attention : Parfois, il y a une association de lésions primaires :

· Lésion érythématopapuleuse = papule inflammatoire

c) Flore commensale de la peau

QRM 2

Parmi les réponses suivantes, quelle(s) est(sont) l’(les) espèce(s) faisant partie de la flore commensale de la peau ?

· Staphylocoque coagulase négative

· Staphylocoque aureus

· Clostridium perfringens

· Escherichia coli

· Propionibacterium acnes

Correction

· VRAI

· VRAI

· VRAI (en anaérobie c’est possible)

· FAUX (normalement non, en dehors des antibiothérapies…)

· VRAI

Modifications de la flore en fonction de la localisation, du réservoir, du pathogène…

La flore dominante contient P.acnes et S.epidermis. Lorsque l’on fait une hémoculture d’un patient qui a de la fièvre et que l’on voit apparaître une hémoculture isolé à S.epidermis on se demande si cela est une bactériémie avec la bactérie dans le sang ou bien si c’est une bactérie que l’on a attrapée à cause d’une infection.

Ex : Le staphylocoque doré peut être cherché avant des chirurgies dans les aisselles, derrière les oreilles, dans le pli inter-fessier ou encore le nez.

S. aureus et Strepto. A possibles en portage sain.

II) Les Infections cutanées à pyogènes

QRM 3

Parmi les suivantes, quelle(s) est(sont) l’(les) espèce(s) pourvoyeuse(s) d’infection de la peau et des tissus mous ?

· Staphylocoque coagulase négative

· Staphylocoque aureus

· Clostridium perfringens

· Escherichia coli

· Propionibacterium acnes

CORRECTION

· FAUX (ce n’est pas un pathogène vrai de la peau, peut être responsable d’infection nosocomiale par cathéter)

· VRAI

· VRAI (peut être un pathogène vrai gravissime)

· FAUX

· VRAI (responsable d’une réaction inflammatoire pendant l’adolescence : l’acné)

Les agents responsables des infections de l’épiderme, du derme et de l’hypoderme sont généralement des Cocci GRAM+ :

· Streptococcus pyogenes

· Staphylococcus aureus

· Clostridium perfringens (rare)

a) Streptocoques

Généralités

· Cocci à gram positif, en chaînette ou de façon isolée, de longueurs variables

· C’est une bactérie anaérobie aérotolérante (ce qui lui confère une résistance aux aminoglycosides)

· Culture sur milieux riches et en atmosphère pauvre en oxygène du fait du caractère anaérobie préférentiel

Classification

· Ils sont classés selon leurs résultats d’hémolyse sur gélose du sang :

· Streptocoques β-hémolytiques : hémolyse complète (gélose blanche) —> capacité à léser les hématies, donc plus virulents

· Streptocoques α-hémolytiques (ou viridans) : hémolyse incomplète (gélose verdâtre) —> moins pathogènes (peu pathogènes, sauf exception)

· Streptocoques non-hémolytiques -> non pathogènes.

· Pneumocoque : hémolyse complète

· Selon les antigènes, il y a la classification via les groupes sérologiques de Lancefield : uniquement pour les streptocoques β-hémolytiques.

· Caractères antigéniques du polyoside C

· A et T non groupables

· Autres antigènes : sérotypes dans certains groupes ou certaines espèces

· Streptocoque B : pathogène majoritairement trouvé chez le nouveau-né : risque de méningite

· La β-hémolytique du groupe A est la plus pathogène

Espèces

Groupes de Lancefield

Hôte

Habitat

S. pyogenes

A

Humains

Gorge, Peau

S. agalactiae

B

Humains

Bovins

Vagin, Intestin

S. dysgalactiae equismilis

C et G

Humains

Pharynx

S. anginosus

A, C, F, F

Aucun

Humains

Oropharynx, Génital

Streptococcus pyogenes ou Streptocoques du groupe A

Habitat

· Espèce humaine (essentiellement)

· Pharynx, peau

· Il existe de nombreux porteurs sains

Transmission

· Par voie aérienne

· Par contact direct cutané

Pouvoir pathogène

Pouvoir pathogène

Infections courantes +

· Infection cutanée et des tissus mous

· Angine dont la scarlatine (donnant des éruptions)

· Bactériémie

Infections graves

· Endométrite

· Fièvre puerpérale

· Syndrome de choc streptococcique (femme enceinte)

· Infections génitales (endomètre) : fièvres post-partum (accouchements à domicile), décès…

Complications post-streptococciques

Il existe un intervalle libre de 1 à 4 semaines

Glomérulonéphrite aigue :

· Après infection muqueuse (angine) ou cutanée (impétigo, érysipèle)

· Maladie inflammatoire qui abime le glomérule, le filtre glomérulaire est donc abimé. Le patient se retrouve donc en insuffisance rénale avec du sang dans les urines, des œdèmes, de l’hypertension sévère. C’est une réaction de l’organisme face à l’agression du Streptocoque A

· Existence d’un dépôt de complexe immuns sur le glomérule

· Limité à quelques types antigéniques (12 (+++), 1, 2, 4, 25, 49...)

· L’insuffisance rénale à une évolution souvent favorable.

· Avant bandelette urinaire 3 semaines après infection au streptocoque A, après une angine, érysipèle…

· Le patient en guérit

Erythème noueux : peu grave

Maladie inflammatoire post-streptococcique :

· RAA, cardite, chorée, après une angine.

· RAA = rhumatisme articulaire aigu, la plus grave.

· Elle touche plusieurs organes dont les articulations

· Typiquement, le patient guérit de l’angine à Strepto. A sans antibiotique tout seul et va faire une atteinte multiviscérale associant : un rhumatisme avec douleurs asymétriques, nodules aux poignets et des dégâts de valves cardiaques

· Les anticorps créés contre le Strepto. A, par mimétisme, vont attaquer les valves cardiaques créant des fuites (insuffisance) ou rétrécissements. Aujourd’hui rarissime mais à l’époque beaucoup plus fréquent

· C’est quasiment une maladie auto-immune

Beaucoup d’angines rouges érythémateuses d’enfants ont été traitées par antibiotiques pour éviter ces complications.

Facteurs de pathogénicité

Structures externes

La capsule empêche la phagocytose. (Particulièrement chez le pneumocoque).

C’est un polysaccharide qui peut être utilisé pour fabriquer des vaccins (il n’y en a pas chez Strepto. A mais existent chez Pneumocoques).

Les antigènes de la paroi :

· Le polyoside C (groupe de Lancefield)

· La protéine M

· Rôle dans l’adhésion

· Réactions immunologiques croisées avec des constituants de l’organisme : syndromes réactionnels

· Elle a une action antiphagocytaire.

· Il existe différents sérotypes de cette protéine M.

· Anticorps anti-M, immunité durable et protectrice.

Enzymes

· Il existe deux hémolysines : les streptolysines O et S.

· La streptodornase (désoxyribonucléase) qui dépolymérise de l’ADN.

· La streptokinase qui a une action fibrinolytique : lyse le fibrinogène de la peau (et des tissus mous) lors d’infections cutanées

· La hyaluronidase

Les anticorps de ces différentes enzymes ont été utilisés pour faire des sérologies et faire le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu.

Toxines

Les superantigènes : Antigènes qui vont activer sans rétrocontrôle la réponse immunitaire, qui va donner une réaction inflammatoire exagérée avec libération de beaucoup de cytokines pro-inflammatoires expliquant la possibilité de choc

· La toxine érythrogène: On la retrouve dans la scarlatine dans le cadre d’une angine

· Toxine A exoenzyme scarlatine

· Souches lysogènes : prophage = fragment d’ADN virus de bactéries (phage) inséré dans le chromosome bactérien et porteur d’un gène d’une toxine

· La toxine Spe (Streptococcal pyogenic exotoxin) qui est responsable du syndrome de choc toxique streptococcique (rarissime mais dramatique : exemple d’un enfant décédé d’un choc après une brûlure)

Toxine qui active en même temps l’antigène et le récepteur : réaction pas toujours appropriée, d’où le risque de choc

b) Staphylocoque

Généralités

· Le staphylocoque est un cocci à Gram positif en amas

· Il s’agit d’une bactérie non capsulée

· Forte résistance en milieu extérieur

· Peu exigeant en culture :

· S.aureus ( « Staphylocoque doré ») pouvant être très pathogène

· Staphylocoque à coagulase négative (35 espèces) : opportuniste, infections en milieu hospitalier chez des patients non immunisés

· Peut se développer un peu partout (sur un cathéter, peau à côté d’une plaie soignée au sérum physiologique…)

Staphylococcus aureus

Culture

La bactérie se cultive facilement

· Sur milieux usuels

· Sur milieux riches en NaCl : peut être une méthode de sélection

Colonies souvent pigmentées, dorées, d’où le nom.

Production de :

· Coagulase (staphylocoque dans du plasma frais entraîne une coagulation) spécifique du S.aureus

· Toxines

Donc à retenir :

- Staphylocoque aureus donne colonie dorée et coagulase positive : coagulations pouvant avoir un effet néfaste dans l’organisme

- Staphylocoque à coagulase négative

- Staphylocoque blanc (epidermidis) : pas de coagulase

Habitat

· Homme

· 1/3 sont porteurs sains

· Zones chaudes et humides

· Essentiellement au niveau des muqueuses et des zones cutanées humides (périnée, aisselles, ailes du nez)

· Également chez de nombreuses espèces animales

Transmission

· Directe : interhumaine par contact direct

· Indirecte : par les vêtements, la literie « au lit du patient » ou les aliments

· Chirurgies propres (cardiaque, orthopédique, prothétique) : Il faut bien décontaminer le patient du S. aureus avant de l’emmener au bloc (attention au portage)

Pouvoir pathogène

· Lésions suppurées cutanées

· Infections de cathéter

· Bactériémies

· Endocardites et arthrite sceptique

· Infections ostéoarticulaires

Infections secondaires

· Infections des valves

· Pneumopathie (pneumonie)

· Manifestations d’origine toxinique

= Pathogène potentiel : cathéter -> peut coloniser de la peau, former un caillot, contaminer ce caillot puis le libérer dans le sang à l’aide d’enzymes -> bactériémies et infections secondaires

Manifestations d’origine toxinique

· Choc toxique staphylococcique (toxine proche du Strepto. A) :

· Patient tout rouge

· Historiquement, concernait souvent les jeunes filles : tampons gardés trop longtemps -> choc, fièvre, insuffisance rénale

· Syndrome d’exfoliation généralisée :

· Dermite exfoliatrice du nouveau-né (maladie de Ritter)

· Syndrome peau ébouillantée du nourrisson

· Décollement de la peau : ressemble à une allergie grave mais ce n’est pas très grave

· Nécrolyse épidermique toxique de l’immunodéprimé

· Intoxications alimentaires

· TIAC à Incubation très courte

· Cas typique : un cuisinier infecté manipule la mayonnaise que vous mangez et 6h après vous vomissez

· Entérocolite nécrosante pseudomembraneuse

PAS DE MANIFESTATION COMPLIQUEE POST-TOXIQUE, post infectieux, contrairement au streptocoque

Facteurs de pathogénicité

Facteurs de pathogénicité

Paroi

Les éléments de paroi permettent d’orienter le diagnostic vers le S. aureus ou le S. à coagulase négative : tests antigéniques par réactions d’agglutination.

· Protéine A qui se fixe sur le fragment Fc des anticorps et empêche leur reconnaissance par le complément

· Les adhésines qui sont des protéines de liaison (forte adhérence) au collagène de type I, II et IV, à la fribronectine et au fibrinogène (Clumping Factor).

Enzymes

· La coagulase a deux actions :

· Inhibe la phagocytose

· Active la coagulation (avec les effets délétères que ça peut avoir : inhibe la prothrombine thrombose)

· Catalase : entraine une résistance à la phagocytose 

· Test de la catalase [pour les cocci gram+ que l’on n’arrive pas à différencier] : on met de la catalase sur les colonies ; si ça mousse c’est du staphylocoque. Si ça ne mousse pas, réaction chimique due peut-être au streptocoque

· Lipase

· Protéases hyaluronidase

Exotoxines

· Les hémolysines

· La Leucocidine de Panton Valentin (LPV) : toxine qui donne des folliculites très épidémiques à répétition qu’on retrouve dans les familles, dans les salles de sport, chez les militaires. Très difficile à éliminer. Elle est cytolytique pour les cellules phagocytaires. Elle est présente chez 2% des souches ; ce gène est véhiculé par un phage.

Elle entraine :

· Une infection cutanée primitive avec furonculose chronique

· Une pneumonie nécrosante

· Un tableau de furonculose à répétition, difficulté pour s’en débarrasser

· Des abcès cutanés à répétition : la LPV inhibe complètement les polynucléaires

· Une ostéoarthrite, infection ostéoarticulaire

· Le traitement est un antibiotique inhibiteur de la synthèse et sécrétion de toxines (transcription + traduction des toxines) :

· Macrolides souvent

· Rifampicine (inhibe la transcription)

Exotoxines responsables de syndrome spécifiques

· Exfoliatine qui entraine un décollement intra-épidermique

· Impétigo bulleux et syndrome de la peau ébouillantée)

· L’épiderme se décolle en « linge mouillé » moins grave que le syndrome de Lyell

Diagnostic différentiel :

· Grands brûlés

· Présence d’un signe de Nikolski : syndrome de Lyell = forme la plus grave des allergies des toxidermies

· Exotoxine C responsable du syndrome de choc toxique staphylococcique ou d’un rash scarlatiniforme

Superantigènes

· TSS-T1 (Toxic shock syndrom toxin) :

· Fréquence 20%

· Syndrome de choc toxique menstruel (lié à la première utilisation des tampons aux Etats-Unis) ou non-menstruel associé à des surinfections (post-chirurgical, associé à la grippe, cathéters, SIDA)

· Mortalité : 10%

Explication : Le super antigène prolonge la durée de contact entre l’antigène et l’anticorps, ce qui induit une augmentation de la coagulation, de la perméabilité vasculaire et de l’adhésion des polynucléaires neutrophiles.

· Entérotoxines responsables de toxi-infections alimentaire : 6 toxines différentes agissant comme des superantigènes

Réponses TH1 et TH2 validées chez la souris = modèle.

Le superantigène se passe de la stimulation avec un co-récepteur : hyperfonctionnement du système immunitaire par simple contact avec le récepteur des lymphocytes T.

· Augmentation de la coagulation

· Augmentation perméabilité vasculaire

· Augmentation de l’adhésion des PNN

Quand la bactérie est phagocytée, certains antigènes bactériens sont ensuite exprimés à la surface de la cellule = cellule présentatrice d’antigènes.

c) Clostridium perfringens

Généralités

· Toxinogène et pathogène

· Bacille Gram positif sporulé (spores= formes de résistances des bactéries quand elles sont dans de mauvaises conditions environnementales, paroi comparable à la carapace des insectes)

· Anaérobie strict avec une relative tolérance à l’oxygène : rend la culture plus difficile pour les Clostridium mais c’est possible

· Chez l’Homme : toxine de type A +++

Historique

· 1892 - 1893 : Agent de la gangrène gazeuse

· 1898 : Agent responsable d’appendicite aiguës

Habitat des Clostridium

· Bactéries de l’environnement

· On trouve le Clostridium tetani (tétanos, aussi une bactérie du sol), Clostridium botulinum (paralysies flasques, infections alimentaires, plutôt dans les aliments),

· Anaérobie la plus ubiquitaire (sol, eau, boue, air, poussière…)

· Tube digestif des hommes et des animaux

· Contaminant des produits alimentaires

· Gangrène gazeuse = atteinte des tissus mous

Ces bactéries sporulent = forme de résistance de la bactérie. Quand elle est dans de mauvaises conditions environnementales, elle arrête de se multiplier et forme une enveloppe comparable à la carapace des insectes (très dure).

Caractères culturaux

· Gélose au sang en anaérobiose 24 à 48h

· Bouillon anaérobie 24 à 48h avec production de gaz

· Température optimale à 37°C

· Observation de bactéries en coloration GRAM + (bleues), allongées formant un cil. La partie autour de la bactérie ne prenant pas la coloration est la capsule.

Pouvoir pathogène

Sans traitement = infection grave à 100% mortelle

Gangrènes gazeuses (myonécrosante)

· Rares mais grave

· 80% dues à Clostridium perfringens

· Souvent post-traumatique, post chirurgicale (viscérale) et post-injection

· 20 à 80% des plaies contaminées

· Diagnostic précoce :

· Douleur disproportionnée/ lésions observées

· Syndrome de réponse inflammatoire systémique avec tachycardie

· Production de toxines létales : phospholipase C (alpha-toxine)

· Bactéries anaérobioses s’étendant et provoquant un choc par production de toxines délétères à l’organisme

· = infection anaérobie d’une zone non perfusée

Septicémie post-abortum en milieu non médicalisé

Entérite non nécrosante (type C) chez le jeune enfant

· Rôle de la dénutrition, nématodes, patates douces

· β-toxine

· 1 à 4 jours après ingestion, atteinte de l’intestin grêle : douleur et ballonnement de l’abdomen, vomissements, selles sanglantes

Toxi-infection alimentaire (type A) bénigne

· Viandes laissées à température ambiante 18 à 24 heures ou végétaux occasionnellement (25 foyers/an USA)

· Incubation de 6 à 20 heures

· Diarrhée aqueuse

· Douleurs abdominales

· Vomissements absents en général

Bactéries au niveau des tissus mous :

Streptococcus pyogènes

Staphylococcus aureus

Clostridium perfringens

Gram

Cocci gram + en chaînettes

Cocci Gram + en amas

Bacille Gram + sporulé

Métabolisme

Anaérobie aérotolérant

Aéro-anaérobie

Anaérobie strict

Culture

Gélose au sang

β-hémolyse

Milieux usuels (MH) = « pousse sur tout »

Milieux riches en sel

Gélose au sang

Anaérobiose

Tests complémentaires

Catalase –

Sérogroupe

Catalase +

Coagulase

Recherche méticillinorésistance

Fréquence dans les infections cutanées et des infections des tissus mous

+++

++

-

Test à la catalase en cas de doute entre un Staphylocoque et un Streptocoque : positif chez les Staphylocoques.

Recherche de coagulase et de résistance à la méticilline en cas de Staphylocoque.

Dans les hôpitaux, on s’intéresse aux S. aureus méticillinorésistants épidémiques : isolement du patient, recherche sur l’antibiogramme de la résistance.

III) Les infections cutanées à pyogènes

QRU 4

Madame V a comme antécédents une insuffisance veineuse avec un ulcère proche de son placard inflammatoire. Quelle affection parmi les suivantes présente Mme V ?

· Un impétigo

· Un impétigo bulleux

· Une folliculite profonde

· Une dermohypodermite bactérienne streptococcique ou érysipèle

· Une dermohypodermite bactérienne nécrosante

CORRECTION

· Une dermohypodermite bactérienne streptococcique (dite non nécrosante) ou érysipèle

(à privilégier au terme « érysipèle »)

Il y a 2 groupes d’infections cutanées :

· Infections primaires survenant sur une peau indemne (impétigo, folliculite [furoncle] et hypodermite)

· Infections secondaires ou « sur-infections » survenant sur une peau lésée (lésion traumatique ou dermatose chronique)

Exemple d’infections secondaires : infection cutanée superficielle de type impétigo (infection de l’épiderme) secondaire à un grattage d’un eczéma phénomène d’impétiginisation.

Exemple : Une femme a un trou dans la peau car mauvaise circulation, un ulcère veineux, ce trou est colonisé par les bactéries de la peau, si c’est du Strepto. A il peut rentrer et disséminer dans le derme et l’hypoderme. Comme il est reconnu localement : réaction inflammatoire, ça gonfle, ça devient rouge donc il y a apparition d’un placard érythémateux.

a) Infection cutanées primaires à pyogènes

· Infection de l’épiderme (dermo-épidermite) : impétigo dû plus souvent à un Streptocoque A ou parfois au Staphylococcus aureus

· Folliculite (infection du follicule pilo-sébacé) superficielle ou profonde (furoncle) et abcès : infections dû à un staphylocoque aureus

· Infection du derme et de l’hypoderme (Dermohypodermite bactérienne) : Infection due au Sstreptocoque A > Staphylococcus aureus > Clostridium perfringens.

· Si infection au streptocoque : isolement

Il existe des complications (découverte tardive) :

· Fascite

· Myonécrose

· Ténosynovite

· Lymphangite

· Bactériémie

Dermohypodermite bactérienne non nécrosante (aiguë)

ou

Erysipèle

Dermohypodermite bactérienne non nécrosante (aiguë)

ou

Erysipèle

Caractéristiques

· Infection du derme et de l’hypoderme, aiguë, localisée, non nécrosante, d’origine bactérienne

· Essentiellement dû au Streptocoque pyogenes

· Infection commune chez l’adulte de plus de 40 ans essentiellement Strepto. A

Forme typique

= Streptocoque

· Surtout chez les femmes obèses, diabétiques, insuffisantes veineuses avec ulcères = « érysipèle vrai » avec Strepto. A ++ probable

· Début brutal

· Signes généraux :

Fièvre > 38°C, frissons

· Signes locaux : placard inflammatoire érythémateux ou oedémateux, douloureux, chaud, en relief

· Adénopathie satellite sensible ± lymphangite associée

· Bulles (par hyperpression) et purpura (du sang sort en dehors) sont parfois retrouvées à la surface

Formes topographiques

· Face avec le bourrelet périphérique

· Périnée (rare)

· Grosse jambe rouge aiguë ou « jambite » ++

Diagnostic différentiel

Il est recommandé de considérer une autre étiologie que streptococcique dans les cas suivants :

· Portes d’entrées particulières : morsure animale, exposition marine, voie veineuse périphérique, toxicomanie IV …) = forme atypique

· Certaines localisations (face, région périnéo-fessière)

· Certains terrains (enfant, immunodépression)

Traitements

Chez l’adulte, le traitement antibiotique curatif par voie orale recommandé dans une infection à Streptocoque est :

· En 1ère intention : Amoxicilline 50mg/kg/jour en 3 prises avec un maximum de 6g/jour

· En cas d’allergie à la pénicilline : Pristinamycine (1g x 3/jour) ou Clindamycine (600mg x 3/jour et jusqu’à 600mg x 4/jour si poids > 100kg).

· Il est recommandé de prescrire ce traitement pour une durée de 7 jours.

· Si allergie à l’amoxicilline, pas d’autres pénicillines

Si l’amoxicilline fonctionne : c’est du Streptocoque.

Pour savoir si l’antibiotique fonctionne, on marque au stylo et on vérifie que le placard érythémateux régresse : vérification clinique.

Ce traitement ne s’applique pas sur les toxicomanes, brûlures, morsure animale si on n’est pas sûr de la présence du gène du streptocoque.

La régression complète des signes cutanées est souvent retardée (2, voire 3 semaines) par rapport aux signes généraux, et un tel délai ne doit pas conduire à prolonger l’antibiothérapie.

Il est recommandé ne pas prescrire d’antibiothérapie locale.

Patient gardé hospitalisé si comorbidité associée.

Folliculites

Caractéristiques

Infection du follicule pilo-sébacé par Staphylococcus aureus.

Folliculite superficielle

· Pustule centrée par un poil

· Erythème maculeux en périphérie de la lésion

· Siège caractéristique : régions pileuses cuisses, périnée, bras, dos, paupière (orgelet)

· Sycosis de la barbe lié à la répétition chronique de folliculites au niveau de la zone de rasage Nécessite une antibiothérapie

· Non douloureuse

Folliculite profonde

· Papule ou nodule inflammatoire douloureux centré par une pustule elle-même centrée par un poil

· Douloureuse, c’est le furoncle (avec gonflement)

Furoncle, Anthrax, Furonculose

Furoncle, Anthrax, Furonculose

Furoncle

Furoncle

· Folliculite profonde et nécrosante du follicule pilo-sébacé entraînant une nécrose et une élimination du follicule pileux

· Cela peut évoluer vers un abcès

· Spontanément, la pression monte et on observe une libération du pus : le bourbillon

· Papulonodule très inflammatoire et douloureux qui en quelques jours de maturation, va former une zone nécrotique en son centre : le bourbillon (contenu du pus)

· Son traitement se fait par antibiothérapie et une chirurgie peut être envisagée

· Banal mais peut se compliquer

Anthrax

· Conglomérat de plusieurs furoncles

· A ne pas confondre avec la maladie du charbon car anthrax signifie charbon en anglais

Furonculose chronique

· Répétition de furoncles, liée à un portage chronique de Staphylococcus aureus (creux axillaires, narines, anus et périnée)

· Recherche du diabète, VIH et portage de Staphylococcus aureus

Complications

· Locales et loco-régionales : abcès cutané, lymphangite

· Générales : bactériémie, arthrite hématogène...

Formes compliquées de furoncles

· Anthrax

· Multiplication des lésions

· Apparition d’une dermohypodermite péri-lésionnelle

· Abcédation secondaire

· Présence de signes systématique comme la fièvre

Situations à risque de complication

· Age inférieur à 1 an

· Immunodépréssion

· Présence de comorbidités (diabète, obésité …)

· Localisation rendant le drainage difficile (face, main, siège péri-orificiel) ou pouvant se compliquer d’une thrombophlébite de la face

· Absence de réponse au traitement initial

Traitements des formes compliqués

Des mesures d’hygiène rigoureuses (changement de linge et toilette à l’eau et au savon tous les jours) doivent être systématiquement associées.

Il est recommandé de ne pas utiliser d’antibiothérapie locale. Chez l’adulte, dans le cas d’un furoncle compliqué ou d’un risque de complication, une antibiothérapie par voie générale est recommandée après la réalisation d’un prélèvement bactériologique et, sans attendre les résultats :

· Clindamycine

· Pristinamycine

La durée du traitement recommandée est de 5 jours.

Ce traitement antibiotique sera si nécessaire réadapté en fonction de l’évolution clinique et du résultat des prélèvements bactériologiques.

Chez l’enfant, un avis spécialisé est recommandé car les formes compliquées abcédées sont plus fréquentes.

Staphylococcie de la face

· Complication redoutable, maligne

· Secondaire à la manipulation intempestive d’un furoncle centrofacial

· Il ne faut pas toucher un furoncle dans les zones de la racine du nez jusqu’à la lèvre supérieure (forme un triangle). Ce triangle est drainé par une veine qui va se loger dans le sinus caverneux

· La thrombophlébite du sinus caverneux est la complication majeure : conséquences ophtalmologiques (exophtalmie, ophtalmoplégie, mydriase, œil parétique…)

· Urgence médico-chirurgicale

Lymphangite

Caractéristiques

· Due à un Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes

· Traînée linéaire inflammatoire partant en général de l’origine de l’infection et se dirigeant vers le relai ganglionnaire locorégional

Signes associés

· Adénopathie satellite

· Fièvre

Abcès

Caractéristiques

· Placard érythémateux très inflammatoire et très douloureux, avec douleur pulsatile

Circonstances de survenue

· Complication d’un furoncle

· Inoculation directe accidentelle

· Toxicomanie IV

Les patients décrivent une douleur plus facilement, on sent le pouls à l’intérieur.

Signes associés

· Fièvre

· Adénopathies satellites

· Altération de l’état général dans les formes graves

Traitements

Le traitement des abcès cutanés repose sur une incision, un drainage chirurgical et le renforcement des mesures d’hygiène.

Une antibiothérapie de courte durée (5 jours) est recommandée en complément du geste chirurgical :

· Clindamycine par voie orale ou en IV

· Pristinamycine par voie orale

· Oxacilline ou Cloxacilline en IV

· Cefazoline en IV

Impétigo 

(dermohypodermite)

Impétigo 

(dermohypodermite)

Impétigo 

(dermohypodermite)

Généralités

Généralités

· Infection de l’épiderme (cutanée superficielle) due au Staphylococcus aureus ou au Streptococcus pyogenes : plus souvent à Strepto. A

· S. aureus plus fréquent chez l’enfant en milieu défavorisé

· Contagieux (auto-inoculation, épidémies familiales ou en collectivité, entre enfants)

· État général conservé, sans fièvre, prurigineux avec parfois adénopathie satellite

· Bulles puis érosion suintante puis croûtes (verdâtres, mélicérique), d’extension centrifuge, plusieurs localisations car les gens se grattent et répandent la bactérie

Formes cliniques

Pemphigus épidémique des crèches

(Impétigo bulleux)

· Chez les nourrissons

· Peau qui se décolle

· Bulles superficielles dues aux toxines exfoliantes du staphylococcus aureus

Impétiginisation

· Infection secondaire

· Evolution en impétigo d’une dermatose habituellement prurigineuse (eczéma, varicelle, pédiculose, gale...)

Ecthyma

· Impétigo creusant, ulcération profonde dans le derme

· Dû au Streptocoque pyogène

Formes graves

· Ecthyma (forme nécrotique creusante)

· Impétigo avec une surface cutanée atteinte > 2% de la surface cutanée totale

· Impétigo ayant plus de 6 lésions

· Extension rapide des lésions

Traitements

Traitements

L’antibiothérapie par voie générale est recommandée uniquement dans les formes graves d’impétigo (plus de 3 lésions) et pour une durée de 7 jours. Elle sera réévaluée en fonction des résultats des prélèvements bactériologiques.

Chez l’adulte :

· Pristinamycine ou C1G (Céfalexine) sont les antibiotiques de choix par voie orale

Chez l’enfant :

· Amoxicilline + Acide clavulanique ou une C1G (Céfadroxil) sont les antibiotiques de choix par voie orale.

· En cas d’allergie à la pénicilline, la josamycine pourra être proposée.

Dermohypodermite bactérienne nécrosante

ou

Fasciite nécrosante

Caractéristiques

· Infections rares mais graves (mortalité 30% et séquelles fonctionnelles lourdes)

· Dû à Streptococcus pyogènes, anaérobies +++

· Début similaire à un érysipèle

· Puis, nécrose hypodermique avec thrombose vasculaire, nécrose aponévrose superficielle sous-jacente puis nécrose du derme

· Formation d’œdèmes écrasant les vaisseaux du derme : vaisseaux collabés et thrombosés, le derme n’est plus perfusé => souffrance tissulaire et mise en anaérobiose du Strepto. => gangrène…

· Macules noirâtres, hypoesthésie, crépitations cutanées

· Caractère extensif des lésions et évolution vers un tableau infectieux généralisé grave (sepsis)

Terrains à risque

· Âge > 50 ans

· Diabète

· Immunodéprimés

· Alcooliques

Diagnoctic clinique

(Pris sur le cours de l’an dernier car pas évoqué cette année)

Le diagnostic clinique de la fasciite nécrosante et des dermohypodermites bactériennes nécrosante est difficile.

Il est recommandé de suspecter ce diagnostic devant une dermohypodermite présentant les caractéristiques cliniques suivantes :

· Signes généraux de choc toxinique ou de sepsis —> score de qSOFA ≥ 2 chez l’adulte

· Troubles de conscience

· Fréquence respiratoire > 22/minute

· PAS < 100mmHg

· Douleur particulièrement intense, discordante avec les signes locaux

· Impotence fonctionnelle

· Signes locaux de gravité :

· Lividités

· Tâches cyaniques

· Crépitations sous-cutanées

· Hypo- ou anesthésie locale

· Induration dépassant l’érythème

· Nécrose locale

· Extension rapide des signes locaux en quelques heures

· Aggravation des signes locaux 48 heures après l’introduction de la 1ère antibiothérapie, malgré un traitement adapté

La suspicion d’une fasciite nécrosante nécessite d’appeler le 15 pour une hospitalisation en urgence dans un service spécialisé.

IV) Diagnostic

QRU 5

Quel moyen permis les suivants avez-vous pour confirmer avec certitude l’implication d’une souche de Streptocoque A dans la dermohypodermite bactérienne non nécrosante de Mme V ?

· Aucun

· Ponction hypodermique au sérum hypertonique et aspiration

· Hémoculture

· Sérologie ASLO

· Test de dépistage rapide

· Réponse au traitement d’épreuve par Amoxicilline

CORRECTION

· FAUX

· FAUX

· FAUX (peut être un moyen mais non obligatoire, si on a du Strepto. A on est sûr mais si on ne trouve rien on ne peut pas trancher entre Strepto. et Staph.)

· FAUX (elle ne se fait plus et elle ne sert pas au diagnostic d’une infection bactérienne à un instant t)

· FAUX (sauf pour le dépistage d’angine)

· VRAI

a) Diagnostic micro biologique par site

Impétigo

· Clinique

· Examen cytobactériologique du liquide de la bulle

Folliculite ou abcès

· Clinique

· Sur prélèvement de bourbillon/ pus/ bulles

Dermohypodermite

· Clinique

· Densité bactérienne trop faible pour prélèvement au site de l’infection

· Hémoculture

· Si réponse à l’Amoxicilline => infection avérée au streptocoque A

b) Diagnostic biologique direct pour le streptocoque A

Diagnostic

· Isolement de la bactérie :

· Culture sur gélose au sang pendant 24/48h

· Test de diagnostic rapide (TDR) antigènes spécifiques du groupe A (Strepto-test pour les angines uniquement) sur écouvillon.

· Sérologies pour complication post streptococciques

Sérologie

· Anticorps anti-streptolysine O (ASLO)

· Sensibilité 80%

· Apparition 10 jours après le début de l’infection

· Maximum 3 à 4 semaines

· Retour à la normale après 3 à 6 mois

· Préférer les ASD

· Anticorps anti-streptodornase (ASD)

· Apparition et disparition plus lente

· Sensibilité 89% lors des infections cutanées

· Autres anticorps anti-enzymes sont moins spécifiques

ASLO n’est plus utilisé maintenant en théorie, mais peut être retrouvé dans les vieux livres.

Pas utile en infection aigüe car les anticorps ne sont pas encore présents (pas utile pour le diagnostic de l’angine, …) mais utilisé en post-antibiotique et en post-infection après plusieurs jours/ semaines pour avoir des Ac à analyser + si le tableau clinique laisse penser à une infection à Streptocoque…

Sensibilité aux antibiotiques

· S.pyogenes très sensible à la pénicilline G (aux aminopénicillines)

· Résistance acquise de 10 à 15% pour les macrolides : utilisés en alternative à la pénicilline A dans les angines

· Du fait du métabolisme anaérobie préférentiel, on observe une résistance naturelle aux aminosides (ex : gentamicine) en monothérapie car il ne peut pas internaliser l’aminoside qui a une efficacité sur les ribosomes. Nécessité d’une combinaison avec les bêta-lactamines qui peuvent trouer la paroi et restaurer l’activité des aminosides

· Contre Strepto. A : Amoxicilline + gentamicine (synergie)

c) Diagnostic biologique Staphylococcus aureus

Diagnostic

· Examen microscopique :

· Leucocytes, pus

· Cocci en amas

· Coloration Gram +

· Culture :

· Sur milieux usuels (pus)

· Sur milieux sélectifs (NaCl)

· Sur milieux chromogènes (mannitol)

· Etude de la sensibilité aux antibiotiques :

· Indispensable

· Recherche de la résistance chromosomique à la méticilline (caractère méti-R) par antibiogramme ou recherche du gène mecA

· Recherche de la résistance aux glycopeptides par concentration minimum inhibitrice ou recherche des gènes van

· Recherche de toxines (PCR, CNR)

Sensibilité

S. aureus méti-S producteur de pénicillinase

S. aureus méti-R

Pénicilline G

R

R

Pénicilline M

S

R

Amoxicilline

R

R

Céphalosporines de 1ère génération injectables

S

R

Céfuroxime

S

R

Céfotaxime, Ceftriaxone

S

R

Céfixime

R

R

Cefpodoxime

MS

R

Céfépime, Cefpirome

S

R

Imipénème

S

R

Fluoroquinolones

S

80

Macrolides

S

22

S : SensibleMS : Modérément sensibleR : résistant

22 et 80 sont des valeurs approchées de la fréquence de résistance acquise.

Chez un Staphylococcus aureus méti-R on utilise de la vancomycine.

Staphylococcus aureus méti-S est historiquement sensible à tout mais il a fait émerger une pénicillinase non naturelle : 90% des souches en communautaire sont :

· Pénicilline G résistantes

· Amoxicilline résistantes

· Pénicilline M sensibles (= « pénicilline trafiquée »)

Non impactées par la pénicillinase

· Sensibles aux céphalosporines

V) Questions Isolées

Q1

Streptococcus : quelles sont les réponses exactes ?

· Sont des cocci à Gram –

· Sont des cocci à Gram +

· Sont des bacilles à Gram +

· Sont groupés en grappe

· Sont groupés en chaînettes

CORRECTION

· FAUX

· VRAI

· FAUX

· FAUX

· VRAI

Q2

Streptococcus : quelles sont les réponses exactes ?

· Sont aérobies stricts

· Poussent sur milieux ordinaires

· Sont sensibles à l’amoxicilline en monothérapie

· Sont classées selon l’hémolyse sur gélose au sang

· Sont naturellement sensibles aux aminoglycosides en monothérapie

· Sont naturellement sensibles aux glycopeptides en monothérapie

CORRECTION

· FAUX (anaérobie ou aérotolérant)

· FAUX (milieu riche)

· VRAI

· VRAI

· FAUX (résistance naturelle)

· VRAI (les glycopeptides sont des anti-Gram+ purs)

Q3

Streptococcus pyogenes : quelles sont les réponses exactes ?

· Est dans les 3 bactéries les plus fréquentes dans les infections urinaires

· Est dans les 3 bactéries les plus fréquentes dans les diarrhées

· Est impliqué́ dans l’érysipèle

· Est impliqué́ dans l’impétigo

· Est responsable de complications post infectieuses

· Est responsable d’angine contagieuse

CORRECTION

· FAUX

· FAUX

· VRAI

· VRAI

· VRAI

· VRAI

Q4

Staphylococcus : quelles sont les réponses exactes ?

· Sont des cocci à Gram -

· Sont des cocci à Gram +

· Sont des bacilles à Gram +

· Sont groupés en grappe

· Sont groupés en chaînettes

· Sont des bactéries sporulées

CORRECTION

· FAUX

· VRAI

· FAUX

· VRAI

· FAUX

· FAUX (Ce sont plutôt les bacilles qui sont sporulés)

Q5

Staphylococcus : quelles sont les réponses exactes ?

· Sont aérobies stricts

· Poussent sur milieux ordinaires

· Sont toujours sensibles à l’amoxicilline en monothérapie

· Sont classés selon la production de coagulase

· Sont naturellement sensibles aux aminoglycosides en monothérapie

· Sont naturellement sensibles aux glycopeptides en monothérapie

CORRECTION

· FAUX

· VRAI

· FAUX

· VRAI

· FAUX (résistants)

· VRAI

Q6

Staphylococcus aureus : quelles sont les réponses exactes ?

· Est dans les 3 bactéries les plus fréquentes dans les infections urinaires

· Est dans les 3 bactéries les plus fréquentes dans les diarrhées

· Est impliqué dans l’érysipèle

· Est impliqué dans l’impétigo

· Est responsable de complications post infectieuses

· Est responsable de syndromes toxiniques graves

CORRECTION

· FAUX (il n’intervient pas dans les infections urinaires)

· FAUX

· FAUX (les érysipèles sont dus au Streptocoque A mais les S. aureus peuvent donner des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes non-érysipèles)

· VRAI (forme bulleuse)

· FAUX

· VRAI

Q7

Vous avez mis Mme V sous Amoxicilline mais l’évolution est défavorable avec apparition de sepsis sévère, d’un purpura nécrotique au niveau de son placard inflammatoire initial avec crépitations à la palpation et insensibilité. Vous suspectez l’évolution vers une dermohypodermite bactérienne nécrosante.

Quelle(s) est (sont) l’(les) affirmations exacte(s) concernant le traitement à proposer à Mme V ?

· Remplissage vasculaire

· Élargissement de l’antibiothérapie vers anaérobies

· Transfert en USI

· Prise en charge au bloc opératoire en urgence pour incision/ excision

· Oxygénothérapie hyperbare

CORRECTION

TOUT EST VRAI

· Incision/excision : on ouvre là où c’est noir, on gratte, puis on arrête dès que ça saigne

· Caisson hyperbare (supplémentaire) : apport d’oxygène important, non favorable pour les bactéries anaérobies strictes

Plaies d’autant plus longues à traiter que l’on est vieux (surface plus importante…).

Toutes les illustrations ne sont pas présentes dans ce ronéo.

Pour mieux visualiser les photographies, consultez le diaporama du prof.

Page 1 sur 21

Page 2 sur 21

Page 2 sur 21