DOCUMENT DE TRAVAILPISTES DE RÉFLEXION POUR

L’ACTUALISATION DU PROJET MÉDICALVersion revue et corrigée, 12 décembre 2016

L’ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ MENTALE DE LA RÉUNION (EPSMR, PÔLE SANITAIRE OUEST)

« Mettre en œuvre les recommandations du dossier FILAOS, en tirant les conclusions des évolutions

récentes et du nouveau contexte législatif »

« Réaffirmer l’attachement de la communauté médicale à la psychiatrie de secteur, en accord avec le

courant de pensée incarné par L .BONAFÉ puis J-L. ROELANDT, tout en acceptant une délégation de prise

en charge pour la phase critique »

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LES AXES STRATÉGIQUES PROPOSÉS PAR LA CME POUR LA SANTÉ MENTALE

Vocation régionale réaffirmée, place reconnue et spécificité préservée au sein du GHT, rôle clé d’établissement pivot de la future communauté psychiatrique de territoire, stratégies de développement concertées avec les partenaires publics et privés, amélioration du diagnostic précoce, solutions innovantes (HAD psychiatrique)

LA CONCEPTION DU SOIN PSYCHIQUE ET LES OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE

Approche holistique du soin, prestations diversifiées, harmonisation des pratiques, coopération

interprofessionnelle renforcée, dispositif de ressources fondé sur les principes suivants : recentrage sur les

CMP, développement des soins psychiques de proximité (CATTP), recherche de solutions alternatives à l’hospitalisation temps plein (HDJ, AFT), respect de

l’éthique et des libertés impliquant des unités de crise dédiées, sécurité renforcée, inscription de la démarche qualité au cœur de nos pratiques, fluidité du parcours patient, articulation étroite avec les réseaux de santé,

renforcement des partenariats

LA RÉORGANISATION DES SERVICES, DU MANAGEMENT MÉDICAL ET DES MODALITÉS

DE COOPÉRATION INTERNE

Organisation de type matriciel, mise en œuvre coordonnée et efficiente du projet par les responsables

de pôles et de services, décloisonnement des corps professionnels, réorganisation des unités de soins,

créations de nouvelles unités

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CE DOCUMENT COMPREND TROIS PARTIES FACILEMENT REPÉRÉES PAR

DES COULEURSOBJECTIFS STRATÉGIQUES ET

OPÉRATIONNELS DU PROJET MÉDICAL

AMÉLIORER LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES SOINS

Veiller à l’éthique du soin psychique Préserver les droits de l’usager des services de santé

mentale (meilleure information, liberté de circulation pour les hospitalisations en soins libres)

Inclure les questions relatives à l’éthique du soin en santé mentale au sein d’un comité d’éthique du PSO (pôle sanitaire ouest)

Améliorer la qualité de l’accueil dans toutes nos unités Améliorer le service rendu grâce à des unités intrahospitalières adaptées au profil clinique du patient (principe de l’hospitalisation salutaire et non délétère)

Assurer une prise en charge complète et sécurisée de nos usagers

Mieux gérer la prise en charge des affections somatiques intriquées ou associées à la maladie mentale

Promouvoir la remédiation cognitive Promouvoir les psychothérapies intégratives

Promouvoir les prestations de soins psychocorporels dans les HDJ, CMP et CATTP

Privilégier la psychopharmacologie écologique Lancer des actions de psychoéducation et de soutien

des familles

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Prendre en compte la gestion des risques liés aux soins

Promouvoir une hygiène alimentaire correcte

Améliorer le diagnostic précoce des affections mentalesHDJ régional expertal d’évaluation et de remédiation cognitive, avec imagerie cérébrale, bilan neuropsychologique, bilan somatique

Améliorer la traçabilité du dossier patient

Améliorer la sécurité du circuit du médicament

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RÉORGANISER LE DISPOSITIF DE RESSOURCES EN SANTÉ MENTALE

Optimiser le recrutement des professionnels de la santé mentale Améliorer le fonctionnement de la CARFIM (site internet, circulation rapide de l’information entre Direction des affaires médicales, PCME, chefs de pôles, chefs de services)

Optimiser la gestion de crise Optimiser la gestion de crise et harmoniser les

pratiques et les procédures dans les CAP ouest et nord-est Réorganiser les unités de crise en identifiant à moyens constants et dans nos structures existantes des unités de prise en charge spécifiques à des profils cliniques : Identifier une unité (ouverte) de revalidation psychoaffective pour chaque pôle polyvalentIdentifier une unité (fermée) de revalidation psychocomportementale pour chaque pôle polyvalentIdentifier une unité psychiatrique régionale intersectorielle de soins aigus pour adolescents (15-18)Identifier dans l’avenir une unité psychiatrique régionale intersectorielle de gériatrie comportementale aigue dans le cadre de la coopération sanitaire du GHT? Améliorer la réponse des CMP aux situations de crise et aux demandes urgentes

Enrayer les situations de crise en activant le système pare feux

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Redynamiser l’AFT (accueil familial thérapeutique) Améliorer l’efficience des HDJ polaires à vocation péricritique Identifier une unité de revalidation psychosociale type SSR avec un turn over rapide Intensifier les consultations et les entretiens péricritiques dans les CAP, les sites intrahospitaliers et les CMP Créer dans l’avenir une activité d’HAD psychiatrique

Prévenir les complications de la maladie mentale en assurant un meilleur suivi des patients et en évitant la rupture avec leur milieu de vie Améliorer l’accueil et la prévention dans les CMP Faciliter le maintien et l’insertion des usagers dans leur milieu de vie socio-professionnel (CATTP sur les sept bassins de population) Développer les visites à domiciles (évaluation éco-systémique, interventions pluri-professionnelles)

Améliorer l’interface entre notre dispositif de ressources et notre réseau partenarial grâce au service de psychiatrie partenariale Fluidifier les interfaces entre l’EPSMR et le réseau des établissements, institutions et professionnels concernés par la santé mentale - liens renforcés avec les professionnels de santé

libéraux- régulation centralisée des places en EMS- régulation centralisée de l’AFT (accueil familial

thérapeutique avec la formation des familles- liens renforcés avec la justice- liens renforcés avec l’éducation nationale- participation à des projets de contrats locaux de

santé avec les communes Créer une unité d’HDJ pénitentiaire ?

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Renforcer le dispositif de santé mentale de la personne âgée Constituer avec le CHGM dans le cadre du projet médical partagé un pôle gérontologique inter-établissements du territoire ouest de la Réunion : court séjour gériatrique, projet d’unité de SLD ouest, EHPAD du CHGM + EHPAD de l’EPSMR sur un même site, équipe mobile de gériatrie du CHGM, équipe mobile de gérontopsychiatrie ouest, peut-être un jour un HDJ gérontopsychiatrique ouest, unité psychiatrique régionale de gériatrie comportementale Identifier des HDJ gérontopsychiatriques spécifiques ? une activité dédiée au sein des HDJ polyvalents ? Identifier une unité régionale d’hospitalisation temps-plein de gérontopsychiatrie aigue ?Externaliser le dispositif de réhabilitation, et lui donner la mission de venir en appui des CMP et CATTPÉquipe mobile de réhabilitation venant en appui également du SSR psychiatriqueRéorganiser la filière santé mentale adolescents Lisibilité de cette offre de soins spécifique, filière spécifique HTTP, HDJ, CMP, CATTP)

Réfléchir à la création d’un dispositif spécifique pour la prise en charge des patients difficilesProjet d’USIP régionale porté par le CHM ?

Dynamiser la recherche en santé mentale, en partenariat avec le CHU

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DÉFINIR UNE POLITIQUE MÉDICALE DE SANTÉ MENTALE PARTENARIALE ET CENTRÉE SUR L’USAGER Donner à l’usager toute sa place au centre du dispositif et en tant qu’acteur du soin

Promouvoir une vraie psychiatrie de proximité

Élargir et renforcer les coopérations avec les acteurs de terrain

Affirmer la place de l’EPSMR au sein du GHT-OI

Construire un projet territorial de santé mentale ambitieux et porteur d’avenir, support de la communauté psychiatrique de territoire de l’océan indien

Élaborer un livre blanc de la prise en charge en santé mentale à la Réunion, partageable entre tous les acteurs de la future CPT (communauté psychiatrique de territoire)

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LES AXES STRATÉGIQUES PROPOSÉS PAR LA CME POUR LA SANTÉ MENTALE

L’EPSMR ET SES MISSIONS DANS LE PAYSAGE SANITAIRE DE LA RÉUNION

LE DISPOSITIF DE RESSOURCES EN SANTÉ MENTALE ACTUEL ET SON ÉVOLUTION

LA QUALITÉ AU CŒUR DU SOIN PSYCHIQUE

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L’EPSMR ET SES MISSIONS DANS LE PAYSAGE SANITAIRE DE LA RÉUNION

Présentation de l’établissement public de santé mentale de la réunion (EPSMR) Rappelons en préambule, que les troubles de la santé mentale représentent à la Réunion comme en métropole, un problème majeur de santé publique, raison pour laquelle la CSA (commission santé autonomie) qui s’est tenue en septembre 2015, a fait de la santé mentale un de ses trois axes prioritaires d’action.Citons les récents propos de Madame La Ministre de la Santé :« Nous attendons, que la déclinaison des objectifs nationaux de santé ne pénalise pas la santé mentale, qui doit rester une grande cause nationale mais aussi une priorité dans le projet de loi. Que le Directeur général de l’agence régionale de santé de l’océan indien soit notre porte parole auprès de la ministre de la Santé, pour que le pôle sanitaire Ouest (PSO) demeure vraiment cette offre de service public de soins à la hauteur des besoins de la population Ouest et de l’océan indien »Mme Marissol TOURAINE, Ministre de la Santé, le 27

sept. 2015

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Comme le rappelle l’ANAP (agence nationale d’appui à la performance) : notre pays présente un constat préoccupant qui peut être illustré par quelques chiffres: 18 % de nos concitoyens présentent des troubles psychiatriques. Les troubles de la santé mentale sont la troisième cause de morbidité après le cancer et les maladies cardio-vasculaires, le second motif d’arrêt de travail et la première cause de mise en invalidité. Si la psychiatrie publique montre la voie à d’autres disciplines hospitalières, puisque près de 80 % des patients sont suivis en ambulatoire, il reste que cette spécialité est encore trop enclavée au regard de son environnement et des autres acteurs sociaux et médico-sociaux, les coordinations restant imparfaites pour favoriser des parcours de santé mentale sans ruptures, au sein d’une société inclusive »

Conscient de ce constat, l’EPSMR, principal dispositif public régional de ressources en santé mentale (DRSM) de l’île de la Réunion, est actuellement en voie de mutation. Toujours soucieuse d’être au plus près du patient et d’inscrire la démarche qualité au cœur de son projet de développement, la communauté médicale présente ce document de travail support d’un futur projet réactualisé et clarifié, centré sur les attentes et les besoins des usagers, et en particulier sur le respect de leurs droits et leurs libertés, conformément aux recommandations de la HAS (haute autorité de santé). L’EPSMR doit en effet enrichir ses connexions avec son environnement sanitaire, médicosocial et social. Historiquement, l’établissement couvrait les 4 secteurs, mais depuis quelques années, le sud du département a été rattaché au GHSR (groupe hospitalier sud Réunion). Il intervient donc aujourd’hui sur 3 des 4 secteurs de l’île, et dans 2 des 3 territoires de santé (l’ouest et le nord-est). Nous souhaiterions que, pour des raisons logiques de respect de la spécificité de notre discipline,

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d’harmonisation des pratiques et d’organisation efficiente l’EPSMR redevienne, en accord avec le CHU, un établissement régional, donc que le pôle sud réintègre son giron d’origine (comme cela se profile en Guadeloupe et en Martinique), tout en renforçant nos liens avec les autres établissements. Spécificité de la discipline psychiatrie n’est pas synonyme de repli sur soi et de protectionnisme frileux. L’EPSMR doit par ailleurs et c’est désormais acquis, devenir l’établissement pivot de la future communauté psychiatrique de territoire de l’île de la Réunion, constituée avec le sud et associant les cliniques, les établissements médicosociaux, les professionnels de santé libéraux, les municipalités et les usagers. Si l’on analyse l’environnement sociétal, il faut bien dire que nous vivons une période de transition, avec une situation financière tendue, la perspective prochaine d’un GHT océan indien, les exigences de l’HAS (haute autorité de santé) pour une qualité et une sécurité des soins renforcée, qui s’est traduite par les résultats de par la visite des experts en octobre 2015 (sur la base de la certification V 2014, le respect des nouvelles règlementations ministérielles (loi HPST), la mise en place depuis le 1 octobre 2015 d’une direction commune EPSMR/CHGM, la perspective du PSO (pôle sanitaire ouest) dont le chantier est lancé. En outre de nombreuses conventions sont signées ou à signer avec le CHU, le GHER, les cliniques psychiatriques (Groupe les Flamboyants et cliniques somatiques), les établissements médicosociaux accueillant des handicapés psychiques, les municipalités et d’autres partenaires. Ce document de travail, même s’il a été rédigé (puis diffusé à la demande de la CME) par le Président de la CME est le fruit de réflexions personnelles et partagées, menées depuis des années, et d’ailleurs nombre d’analyses et de constats figurent dans le document

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FILAOS 1 (un travail multidisciplinaire considérable qui méritait mieux que de rester dans un tiroir) relancé avec la phase 2 de cette démarche. La réflexion se poursuit dans des groupes de travail (ANAP : agence nationale d’appui à la performance), et au sein des instances de l’établissement. Nous avons analysé les besoins que les usagers expriment quand on les encourage à le faire, les propositions des équipes soignantes, sur les échanges entre les médecins publics ou libéraux. Notre politique médicale est volontariste (nécessité de rénover le projet et le management, de décloisonner les secteurs et les corporations) mais elle recherche bien sûr le plus large consensus car c’est une démarche qui se passe d’abord en interne (c’est pour cela que le Directeur, le PCME et le Directeur des soins se rendent régulièrement sur le terrain, à l’écoute du personnel, témoignant ainsi de leur préoccupation de valoriser et d’écouter les acteurs du soin, et de leur souci de transparence). Le document sur l’actualisation du projet de prise en charge du patient de l’EPSMR donne clairement la démarche et la méthodologie à suivre, en soulignant les thèmes transversaux (priorités en matière de qualité des soins, réorganisations des prise en charge polyvalente et spécifiques, intra et extrahospitalières, alternatives à l’hospitalisation). Les mots d’ordre institutionnels sont :- l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

psychiques et somatiques- l’efficience des circuits de décision- la lisibilité des parcours patients- le souci d’une bonne traçabilité du dossier patient- une meilleure coopération et partage d’information

(entre acteurs des unités de soins, entre médecins et direction, entre établissement et usagers, partenaires et grand public).

- Des préconisations ou solutions innovantes dans la prise en charge des patients, que ce soient les

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prestations ou les organisations : panoplie thérapeutique incluant les soins psychocorporels, organisation du soin psychique et du temps médical optimisées, partenariats à développer dans l’océan indien, dans les DOM-TOM, et avec la métropole.

FAIRE ÉVOLUER LE DISPOSITIF DE RESSOURCES EN SANTE MENTALE L’EPSMR offre un dispositif varié mais incomplet de ressources en santé mentale couvrant toutes les phases de la maladie et du handicap psychique. Le DRSM (dispositif de ressources en santé mentale) est constitué de 12 services dont deux médico-techniques (DIM + pharmacie) et dix cliniques, avec au sein de chacun des trois pôles territoriaux un service de psychiatrie adultes et un de psychiatrie infanto-juvénile, ce qui fait au total six services de psychiatrie polyvalente. LE DISPOSITIF POLYVALENT DE RESSOURCES EN SANTE MENTALETrois dispositifs complémentaires : - un dispositif de réponse à la phase critique des

troubles de la santé mentale (urgences psychiatriques et décompensations aigues). Ce sont les CAP, implantés aux urgences du CHU et du CHGM, et les unités d’hospitalisation à temps plein, implantées sur les sites hospitaliers de Cambaie et Bras fusil

- un dispositif de réponse aux situations péricritiques (soins de suite et réadaptation, phase de consolidation dans des unités de transition entre l’hôpital et la ville). Ce sont les unités d’HDJ (hospitalisation de jour), les unités d’HTP et les équipes mobiles, dont l’objectif est la stabilisation psychique)

- un dispositif d’accompagnement des patients dans les périodes paracritiques (soins de longue durée préventifs dans les CMP). Ce sont les unités fonctionnelles de CATTP = centres d’accueil

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thérapeutique à temps partiel, et les équipes mobiles de réhabilitation ou de précarité.

Chaque service des pôles polyvalents (pour la psychiatrie adultes) comprendrait des de unités fonctionnelles (UF) de soins critiques (CAP, CUMP, unités de soins aigus de revalidation affective ou comportementale), de soins péricritiques (hôpitaux de jour, accueil familial thérapeutique, unité de revalidation psychosociale) et de soins paracritiques préventifs (le suivi et la prévention constituent une solide protection par rapport au risque de rechute) telles que les CMP et CATTP implantées au cœur des villes. Les chefs de service peuvent confier à des médecins référents la responsabilité déléguée de groupes d’unités fonctionnelles partageant la même finalité de prise en charge (ce sont des structures internes thématiques incluses au sein des services). Au sein de ce dispositif, les CMP, structures pivots, seront répartis sur 7 sites, dans nos 3 pôles territoriaux. Ils assureront des soins polyvalents de proximité et le suivi des usagers. En périphérie de ces unités fondamentales que représentent les centres médico-psychologiques, sont connectées toutes les autres unités fonctionnelles, comme les moyeux d’une roue. Cette stratégie du projet médical se veut donc non hospitalocentriste, et à ce sujet, il est bon de rappeler que le médecin généraliste est bien le professionnel pivot du système de santé, et donc aussi de l’ensemble du dispositif de santé mentale (lui-même axé sur le psychiatre référent du CMP). Nous tenons à souligner encore que nos confrères libéraux sont des partenaires incontournables dans la politique que nous voulons mener de privilégier la psychiatrie de proximité, préventive et réhabilitative. Le dispositif de ressources en santé mentale distingue donc un dispositif de soins psychiatriques polyvalent mis en œuvre par nos trois pôles territoriaux (nord, ouest et est), et un dispositif de soins psychiatriques spécifiques, porté par

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le pôle intersectoriel, qui vient en appui des trois autres pôles. Une Prise en charge pensée en fonction des phases du processus morbide. Selon les phases du processus morbide jusqu’au handicap constitué, on distingue :La Psychiatrie de criseGestion des urgences psychiatriques dans les centres d’accueil de crise (CAP) et pour les urgences psychotraumatiques par la CUMPGestion de la phase critique du processus morbide dans les unités de soins intrahospitalièresLa Psychiatrie péricritiqueConsolidation psychique dans une unité de soins de type soins de suite à temps plein ou à temps partiel dans nos hôpitaux de jours et parfois simplement la nuitLa Psychiatrie préventiveSuivi et prévention dans les CMP avec intervention des VAD (visites à domicile) qui sont des équipes mobiles depsychiatrie polyvalente (prise en charge individuelle) constituées d’infirmières, mais parfois de l’assistante sociale et du médecin (et pourquoi pas du psychologue)Soutien des CATTP (prise en charge groupaleLE DISPOSITIF SPÉCIFIQUE DE RESSOURCESEN SANTÉ MENTALELe pôle intersectoriel de psychiatrie spécifique est découpé en 4 services :Le Service de Psychiatrie partenariale Sanitaire, médicosociale et psychosocialeInterfaces EPSMR-établissements médicosociaux (équipe mobile de liaison médicosociale)Psychiatrie médico-judiciaire (SMPR)Interfaces EPSMR-établissements scolairesInterfaces EPSMR-familles d’accueil thérapeutiquesInterfaces EPSMR-soins de ville avec le SAMSAH, et Pourquoi pas ultérieurement distinguer la psychiatrie de liaison de la psychiatrie d’urgence mettant ainsi en

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exergue le l’interface EPSMR-établissements sanitairesLe Service de Ressources Auteurs-VictimesCRAVS, CUMP et psychotraumatologieLe Service de Psychiatrie réhabilitativeRéhabilitation psychosociale (Vétiver, équipe mobile psychiatrie précarité, CRR, équipe mobile de liaison réhabilitation)Il s’agit d’accompagner la personne cliniquement stable, porteuse d’un handicap psychique et faciliter son insertion sociale (phase extracritique)Le dispositif d’aides médico-psychosociales aux handicapés psychiques adulte ou SAMSAH.L’EPSMR assure des consultations de psychiatres dans les structures médico-psychosociales accueillant des patients souffrant de troubles mentaux non évolutifs avec un handicap psychocomportemental : ESAT, foyers d’accueil occupationnels, et foyers d’accueil médicalisés, IME, IMPROLe dispositif de réhabilitation et de réinsertion pour les patients stabilisés dans leur pathologie, porteurs d’un handicap psychique. L’unité « Vétiver » est destinée à s’externaliser avec divers scénarios extrahospitaliers parmi lesquels elle deviendrait, conformément aux souhaits des promoteurs dun projet de réhabilitation, un hôtel étape au cœur de la cité, couplé avec le centre de consultations spécialisées. On peut aussi imaginer que les équipes viennent en appui des CMP et des CATTP. L’objectif de ce dispositif de réhabilitation est de relancer les investissements pour améliorer l’autonomie et faciliter la réinsertion familiale et sociétale. Ainsi, « de l’asile à la ville », les équipes interviennent au cœur de la cité et au domicile dans les situations de crise ou en suivi régulier. Les équipes de réhabilitation (le mot étant pris au sens large depuis la réadaptation jusqu’à la réinsertion en passant par la rééducation) réaliseraient donc des évaluations avec les outils de cette spécialité grâce au

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CSRP (centre de soins de réhabilitation psychosociale. Ce savoir-faire devrait être mis à disposition des CMP, des CATTP et des HDJ, comme c’est le cas de tous les dispositifs de psychiatrie spécifique. La Case étape est un élément du dispositif de ressources qui permet à des patients stabilisés de bénéficier d’appartements associatifs, pendant une certaine durée suffisante pour leur permettre d’être a même de vivre seul dans un appartement. L’offre de soins devrait pour cela être renforcée et diversifiée, réactive et préventive, et c’est à ces conditions que l’hospitalisation deviendra moins incontournable, qu’elle sera une option possible pour la gestion de la phase aigue, et dont l’indication devra être soigneusement pesée pour qu’elle soit réellement utile au patient. Le patient est bien sûr au cœur du DRSM (dispositif de ressources en santé mentale) dans le lieu de vie qu’il investit positivement (domicile, appartement associatif ou thérapeutique, famille d’accueil, foyer, maison de retraite). L’organisation de ce dispositif privilégie donc le DRSMP, ou dispositif de ressources en santé mentale de proximité, qui repose pour la prise en charge individuelle, sur une structure interne qui est la pierre de fondation de l’édifice : le CMP. Pour la prise en charge groupale, c’est le CATTP. Le CMP accueille les usagers, tandis que le CATTP les accompagne au cœur des cités. Nous privilégions donc le maintien de l’usager dans son lieu de vie, si ce dernier est viable et fiable. Le SESPAG ou Service de Santé mentale de la Personne Âgée GérontopsychiatrieDeux UF : les équipes territoriales ouest et nord-estL’EPSMR dispose aussi dans l’est d’un EHPAD (28 lits) pour les personnes âgées souffrant d’une dépendance psychique liée à une maladie psychiatrique non démentielle. Cet EHPAD reste rattaché au pôle est.La prise en charge des populations spécifiques

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Pedopsychiatrie : prise en charge des enfants et des adolescents en consultation ou en hospitalisation de jour ou à temps plein et psychiatrie périnatale : prise en charge des mères et des nourrissons (unités de périnatalogie)GérontopsychiatriePsychiatrie pénale : prise en charge des délinquants par le SMPR (détenus) et par le CRAVS (agresseurs sexuels)Psychiatrie victimologique : prise en charge des victimes de psychotraumatismes aigus et des complications à

long terme (unité de psychotraumatologie)

UN PROJET AMBITIEUX ET NOVATEUR DE PSYCHIATRIE PARTENARIALENotre Dispositif de ressources est bien entendu partenaire de tous les hôpitaux publics, mais aussi des cliniques privées (les flamboyants et autres cliniques, des établissements pénitentiaires, des EHPAD, des ESAT, de l’éducation nationale, de la justice (expertises) et de l’emploi. Dans sa logique de couverture territoriale, l’EPSMR doit tenir compte en effet des projets du dispositif de ressources offert par le secteur privé. Comme tous les hôpitaux de la Réunion, et celui de Mayotte, l’EPSMR est régulé par l’ARS-océan indien (agence régionale de santé). Ce dispositif ayant pour ambition de s’ouvrir de plus en plus sur son environnement sanitaire, médicosocial et social dans l’océan indien (GCS-PSO, GHT), nous envisageons de constituer rapidement une communauté psychiatrique de territoire océan indien (CPT Réunion-Mayotte) - EPSMR- service de psychiatrie du GHSR- service de psychiatrie du CHM- les établissements médico-sociaux avec lesquels nous

sommes en interface

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- les municipalités signataires de contrats locaux de santé mentale

- les professionnels de santé libéraux- les associations d’usagersUn projet médical commun de CPT sera rédigé, avec en plus un projet de psychiatrie partenariale (avec les établissements médicosociaux, les associations d’usagers, les médecins de ville, les mairies). Ainsi le projet médical de l’EPSMR (au cœur du projet d’établissement de cet hôpital) serait connecté de manière verticale et transversale aux projets suivants :LES CONNEXIONS VERTICALES (sur le modèle des poupées gigognes)Le projet médical de l’EPSMR est intégré dans le projet médical territorial de santé mentale.Le projet médical territorial de santé mentale est intégré dans le projet médical de santé (axe du PRS ou plan régional de santé)LES CONNEXIONS TRANSVERSALESLes connexions psychiatrie ESMR-santé mentale Le projet médical de l’EPSMR est connecté au projet médical de la future CPT (connexions avec les projets médicaux des établissements et professionnels partenaires) pour ce qui est de l’axe spécifique santé mentaleIl est interfacé en particulier avec le projet médical du pôle de psychiatrie du CHU (sud) et avec celui du CHM (centre hospitalier de Mayotte sur deux ou trois sujets très spécifiques)Le projet médical de l’EPSMR est connecté aux projets des contrats locaux de santé mentale toujours pour cet axe spécifique.Les connexions psychiatrie EPSMR-santé somatique (CHU sites nord, est et sud et CHGM)Le projet médical de l’EPSMR est connecté aux projets médicaux des établissements sanitaires assurant une mission principale de soins somatiques pour l’axe

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coopération santé mentale-santé somatique (psychiatrie partenariale interventionnelle aux urgences et dans les services MCO). Le projet médical de l’EPSMR est connecté aux projets médicosociaux (psychiatrie partenariale avec les EHPAD, et les établissements accueillant les handicapés psychiques adultes et enfants). Ce sont des projets médicaux partagés qui n’enlèveront pas à la psychiatrie son rôle spécifique et sa place bien identifiée dans les dispositifs de santé existants. Tous ces projets sont au cœur des différents réseaux d’établissements, les réseaux de santé de proximité et les réseaux thématiques. Tenant compte de ce tous les éléments précités, et des évolutions récentes (changement de Directeur fin 2014 puis de PCME début 2015), et suite aux journées managériales, il est nécessaire et opportun d’actualiser le projet médical de l’EPSMR, de l’enrichir d’une réflexion sur le soin psychiatrique, de repenser l’organisation sanitaire, d’inscrire la démarche qualité au cour de nos pratiques, de réfléchir sur le parcours patient, de réfléchir à de nouveaux partenariats. C’est en partie à l’aide de ce document que la nouvelle plaquette de présentation de l’établissement sera rédigée et publiée, plaquette qui sera destinée à tous les professionnels de santé, aux usagers et au grand public, d’ou l’importance qu’il faut attribuer à la qualité des informations qu’elle contiendra. Notre projet médical est revu et corrigé de telle sorte qu’il réponde aux objectifs fixés par le plan régional de santé mentale (dans l’élaboration duquel il souhaite contribuer fortement) ainsi qu’aux réflexions de l’ANAP (agence nationale d’appui à la performance) mais en veillant très attentivement sur la sauvegarde de la spécificité psychiatrique et au maintien de notre politique de secteur pour ce qui concerne les soins paracritiques et intercritiques.

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Rappelons que le SROS, le schéma régional d’organisation des soins constitue un outil opérationnel de mise en œuvre des plans stratégiques régionaux de santé (PSRS) qui comportent :L’évaluation des besoins de santéL’évaluation de l’offre de soinsLa détermination des orientations stratégiques de la région en matière de santéBien entendu ont été repris la plupart des projets inscrits dans le CPOM (contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens)Retenons, concernant la psychiatrie, que les SROS-PRS ont pour objectif de structurer l’offre de soins autour des alternatives à l’hospitalisation complète, ce que font les HDJ, unités fonctionnelles à vocation sanitaire péricritique et les CMP, unités de proximité (à vocation de prévention et de suivi mais qui doivent être en mesure de gérer des situations crises et d’assurer des consultations antécritiques et postcritiques) et ce à quoi contribuent encore les équipes mobiles et les CATTP.C’est un des objectifs aussi de l’accueil familial thérapeutique.En effet, les SROS-PRS insistent, dans le cadre de l’organisation de l’offre ambulatoire, sur le renforcement du premier recours. Ceci implique donc la disponibilité des CMP grâce aux infirmières d’accueil, et à la possibilité d’un avis médical urgent si nécessaire +++. L’enjeu majeur du plan 2011-2015 était de prévenir les ruptures dans les parcours de soins et de vie des personnes concernées, quel que soit leur lieu de résidence, y compris celles en grande précarité ou en milieu pénitentiaire. L’objectif est de permettre à ces personnes de mieux vivre avec des troubles psychiques, troubles dont l’impact et la prévalence sont souvent sous-estimés, notamment chez les personnes placées sous main de justice ou faisant l’objet d’un suivi éducatif.

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Le plan régional actuel décline 4 axes stratégiques   :1) Prévenir et réduire les ruptures au cours de la vie de

la personne2) Prévenir et réduire les ruptures selon les publics et

les territoires3) Prévenir et réduire les ruptures entre la psychiatrie

et son environnement sociétal4) Prévenir et réduire les ruptures entre les savoirs

Conçu comme un plan de nouvelle génération qui intègre pleinement les principes et les outils de la loi Hôpital Patients Santé et Territoires, il trace des grandes lignes stratégiques et passe le relais aux agences régionales de santé (ARS) et aux acteurs de terrain pour traduire ces grandes orientations dans leurs réalités locales. Les ARS ont ainsi à décliner le plan en mesures opérationnelles dans les 26 projets régionaux de santé en cours d’élaboration. Une conférence annuelle de suivi de la mise en œuvre de ce plan sera organisée et présidée par le ministre chargé de la santé et le ministre chargé des solidarités. L’évaluation de ce plan est d’ores et déjà prévue, un premier bilan sera établi en 2016. Notre dispositif de ressources priorise la psychiatrie de proximité. Il offre des compétences spécifiques intéressantes (soins aux victimes et aux auteurs de violences, psychiatrie pénale, pédopsychiatrie, gérontopsychiatrie) en appui aux prestations de psychiatrie polyvalente avec les médecins, psychologues, infirmiers et pharmaciens libéraux.

LA QUALITÉ AU CŒUR DU SOIN PSYCHIQUE

La démarche qualité au cœur du soin psychique est portée par les praticiens hospitaliers et leurs équipes, coopérant étroitement

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Il est nécessaire de valoriser le travail des soignants, de renforcer l’attractivité de l’établissement pour les praticiens, et de définir une politique active et réactive de recrutements médicaux, en sachant garder les bons praticiens. Il convient d’améliorer l’attractivité de l’établissement pour les médecins comme pour les autres professionnels : rénovation du site internet, qualité de l’accueil des nouveaux praticiens, conditions matérielles correctes. La création en 2016 de la CARFIM (cellule d’aide au recrutement et à la fidélisation des médecins) va dans ce sens. Pour faciliter l’intégration des médecins, praticiens comme internes, l’établissement doit savoir bien accueillir les nouveaux arrivants, leur donner des informations sur la structuration de l’offre de soins à l’EPSMR, sur les prestations, et évaluer les besoins éventuels de formation complémentaire.Il fut donc promouvoir une politique de formation médicale coordonnée, cohérente avec les plans de formation des autres professionnels (DPC). La formation professionnelle est en effet le catalyseur du dispositif de ressources et de prestations, et constitue un axe primordial du projet d’établissement. Pour les médecins, la sous-commission du savoir-faire (évaluation et formation) est chargée de recenser l’ensemble des formations, de les réguler, de les valider

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(DPC) et de veiller à leur conformité au projet d’établissement, sans exclure pour autant des formations individuelles plus marginales. Ce qui est nouveau à l’EPSMR, c’est la mise en place d’une coordination des plans de formation des diverses catégories de professionnels : médecins, cadres, infirmiers, psychologues psychomotriciens, ergothérapeutes, diététiciennes, éducateurs, assistantes sociales, éducateurs spécialisés, secrétaires, aides-soignants et agents des services.Il faut décloisonner des corps de métiers qui, sur le terrain, coopèrent, mais sans que cela ne suive réellement au niveau institutionnel. Il est indispensable que les professionnels de santé de l’établissement travaillent réellement ensemble et c’est la raison pour laquelle les liens entre l’encadrement et le corps médical sont en train de se renforcer (réunions régulières PCME-DSI, réunions médecins-cadres). Cette volonté de coopération interne de la CME s’est traduite récemment par l’ouverture des 4 sous-commissions de la CME (savoir, savoir-faire, sécurité sanitaire, organisation des soins) aux directeurs, aux cadres de santé, aux psychologues, aux infirmiers, aux aides soignants, aux qualiticiens, et aux autres professionnels. La sous-commission du savoir-faire est très active pour veiller à la formation des médecins (DPC, FMC)Les psychiatres de l’EPSMR ont toujours participé à la formation professionnelle des internes et des personnels soignants de notre établissement, ainsi qu’aux cours délivrés aux IFSI. Les médecins psychiatres peuvent être amenés également à former les médecins généralistes ou les personnels des établissements concernés par les troubles de santé mentale.La CME est et restera d’ailleurs partie prenante pour l’association Réuni-psy que préside notre confrère le Dr Erick Gokalsing, et qui contribue à l’enrichissement des

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connaissances de tous les professionnels de santé. Il est possible, tenant compte de l’existant, de nous organiser pour assurer des formations professionnelles rémunérées en nous appuyant sur l’établissement, et en veillant à ce que toutes les compétences internes puissent être exploitées. L’idée est tout simplement de recenser les compétences spécifiques internes et à cet effet de constituer un répertoire de ces compétences concernant les médecins mais aussi l’ensemble du personnel. Il est étrange de constater qu’au sein de l’établissement personne ne sait exactement, en dehors des petites unités, quelles compétences existent à l’EPSMR et qui possède le savoir. Les usagers du service public en consultant le site internet ou en feuilletant les livrets d’accueil ont bien peu d’informations qualitatives. L’objectif est de valoriser les professionnels de santé et d’extraire des informations précieuses sur les savoir-faire de chacun. Nous devrions recenser (sur la base de l’accord préalable des médecins bien entendu) les praticiens qui sont formés en psychotraumatologie, en psychiatrie d’urgence, en psychogériatrie, en thérapie cognitive et comportementale, en expertise de bipolarité, en hypnose, en thérapie familiale, en thérapie analytique, en EMDR, en réhabilitation, en thérapies psychocorporelles, en art-thérapie, en musicothérapie, dans la prise en charge des agresseurs sexuels, en suicidologie, en expertise de dangerosité psychiatrique etc. Ces informations devront figurer sur le site internet et les livrets d’accueil de l’établissement et des structures internes.Ensuite, il faudrait recenser aussi les compétences spécifiques externes complémentaires. Un certain nombre de prestations, pourtant utiles pour les usagers, ne sont pas incluses (ou pas encore) dans le « bouquet EPSMR » (cela dépend des secteurs).

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Voici une liste à titre d’exemple : orthophonie, ergothérapie, psychomotricité, musicothérapie, hypnose, thérapies corporelles, soins psychocorporels, soins esthétiques. Constituer un répertoire de ces prestations externes serait donc très utile et pourrait déboucher sur l’attribution de certaines vacations.

LA CONCEPTION DU SOIN PSYCHIQUE ET LES OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE

QUEL SOIN PSYCHIQUE À L’EPSMR ?Nous faisons le choix d’une approche holistique et intégrative, respectueuse des pratiques de chacun, mais en proposant un socle commun d’objectifs de soins et de stratégies thérapeutiques associant psychothérapies, soins psychocorporels, pharmacologie et réhabilitation. À l’EPSMR, existe depuis longtemps une culture de la réhabilitation, de la remédiation psychosociale, des thérapies analytiques, du soutien aux familles. Les nouveaux médecins ont apporté leurs connaissances en psychopharmacologie, en thérapies cognitives, méditation en pleine conscience, EMDR, hypnose, autres. Le projet de prise en charge doit intégrer aussi dans la réflexion et la pratique les neurosciences et donc développer l’imagerie cérébrale et la biochimie neuronale. Le mélange de cultures psychiatriques est ainsi une richesse pour le dispositif de soins. Les équipes soignantes peuvent asseoir leur savoir-faire sur des soins relationnels inspirés de l’école de Palo Alto (Californie), qui préconise une prise en charge cathartique émotionnelle centrée sur la personne en souffrance, donc une approche humaniste, et sur certaines méthode de gestion des troubles du comportement.

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Pour ce qui est de la réhabilitation, le projet médical de l’EPSMR est philosophiquement en accord avec le courant de pensée incarné par L .BONAFÉ puis J-L. ROELANDT qui donne à l’usager et à ses proches une place centrale et une participation active au projet.Pour ce qui est de l’organisation, elle respecte la logique des bassins de populations définie par la sectorisation psychiatrique, Cette optique implique le nécessaire renforcement du dispositif de proximité. Lorsque les CMP ne peuvent plus gérer localement certaines situations de crise, il faut changer de logiciel et adopter une organisation de type hospitalier. Pendant la phase critique au sens large (phases aigue et postcritique), le psychiatre de secteur doit accepter de déléguer la prise en charge à un confrère habitué à gérer des crises psychiques (CAP et unités intrahospitalières). Il faut mettre en place un système de praticiens référents affectés dans ces unités, (mais pouvant évidemment assurer un temps restreint de consultation en CMP pour ne pas rester en permanence dans une unité de soins intra-hospitalière, le psychiatre référent du CMP pouvant lui-même prêter main forte à son collègue). Sinon, il y a dispersion des médecins, gaspillage du temps médical et désorganisation pour les équipes. La prime de secteur devrait être remplacée par une prime de l’efficience organisationnelle afin de ne pas dévoyer le système.Le cœur de notre réflexion doit porter sur le parcours patient, sa pertinence et sa fluidité. Le projet médical abordera donc les problématiques soulignées dans un récent document de l‘ANAP (agence nationale d’appui à la performance dont il nous a paru utile de retranscrire le prologue : « La notion de parcours en psychiatrie et santé mentale est récente et elle est peu encore usitée.

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L’ANAP a voulu mettre en exergue cette dimension du prendre soin, qui implique aussi bien les patients eux-mêmes, les familles, les aidants, les soignants du sanitaire et du médico-social et les acteurs de l’environnement social. Ce travail a pu se faire en identifiant 5 portes d’entrée dans le parcours, qui impliquent et interrogent l’ensemble des acteurs :- L’accès au diagnostic et aux soins psychiatriques - Les hospitalisations inadéquates - L’accès aux accompagnements sociaux et médico-sociaux - L’accès aux soins somatiques - La prévention et la gestion des situations de crisePartant de cette approche, plusieurs constats ont été réalisés, dont par exemple :- La régulation séparée des secteurs sanitaire, médico-social et social est une entrave à la visibilité des parcours - La non-demande de nombreux patients - Le handicap psychique est une réalité encore méconnue des professionnels du sanitaire et médico-social ;La faiblesse des outils de mesure fait obstacle à une objectivation du service rendu. Des propositions ont été élaborées qui permettent aussi bien de tenir compte de la complexité des problématiques, que d’aider au questionnement concret des acteurs »La mise a jour du compte qualité de l’établissement à partir de l’analyse des dysfonctionnements, de l’évaluation des pratiques professionnelles, doit aboutir à des actions d’amélioration et de réajustement, chaque pilote d’un processus de prise en charge étant de façon pérenne, responsable de la vigilance qualité (es actions reposent sur un schéma fondamental, la roue de Deming le principe de base sur lequel reposent toutes les exigences de la norme ISO 14001.

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QUELS OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE ?Le DRSM s’attache à maintenir la qualité des soins psychiques qu’il dispense, et à diversifier ses prestationsConstruire avec l’usager un projet de soins pertinent et

valide, dument tracé dans le dossier patient (PSI) Optimiser la gestion des risquesProposer aux usagers un panel de prestations

diversifiées, adaptées aux problèmes décelés lors d’une évaluation intégrative, holistique et scientifiqueRenforcer le dispositif de prise en charge des

adolescents et des personnes âgéesAméliorer la prise en charge préventive du suicide Améliorer la prise en charge immédiate et le suivi des

personnes victimes de traumatismes psychiques Protéger les usagers des risques sanitaires physiques (le manque d’hygiène, les troubles nutritionnels, les

médications toxiques) et psychiques (la maltraitance psychologique, la contention abusive, le défaut de surveillance, rupture de suivi) auxquels ils sont exposés au décours de leur prise en chargeAméliorer le dépistage et le diagnostic précoce des

troubles de la santé mentale : vers de futurs centres experts dans le cadre d’un projet médical

partenarial et territorial (projet à moyen terme). Développer, en lien avec le CHU, la recherche et participer à l’enseignementPromouvoir des campagnes partenariales de santé

publique comme la prévention des agressions et la lutte contre les additions

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Une politique volontariste de protection des patients vulnérables et de réhabilitation des personnes affectées

d’un handicap psychique

Les objectifs du dispositif de ressources sont d’apaiser la souffrance psychique, de mieux gérer les perturbations induites par les troubles psycho-comportementaux, et de faciliter le rétablissement de la personne

Comment apaiser la souffrance   ? En instituant un PROGRAMME DE REVALIDATION AFFECTIVE, fondé sur l’antalgie psychique (pacification), le réconfort, et la restauration de l’image de soi qui peut être proposé dans les unités (ouvertes) de revalidation psychoaffective accueillant des patients anxieux, déprimés, psycho-traumatisés, souffrant de troubles de la personnalité (borderlines), mais qui transitent aussi par les centres d’accueil psychiatrique ou CAP (qui sont

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des unités de temporisation de la crise) ou qui viendront se rétablir en phase post-critique dans la future unité intersectorielle de revalidation psychosociale (consacrée aux patients restant en en souffrance psychique mais sans désadaptation socio-comportementale). Ces deux unités spécifiées, l’une de très court séjour, l’autre de court séjour, sont des URA (unités de revalidation affective)

Comment améliorer la gestion des troubles psycho-comportementaux   ? En instituant un PROGRAMME DE REVALIDATION COMPORTEMENTALE C’est un programme fondé sur l’antalgie psychique (pacification) , la réduction de la charge anxieuse, l’assistance cognitive à la dysperception environnementale, et la régulation des conduites sociales, et qui serait appliqué dans des unités spécifiques de revalidation comportementale (URC)La méthode Oméga s’applique ici parfaitement bien.

Comment faciliter la réinsertion de la personne dans son milieu de vie familial ou socioprofessionnel   ? En instituant un PROGRAMME DE REVALIDATION PSY LE PROGRAMME DE REVALIDATION PSYCHOSOCIALEC’est un programme fondé sur la consolidation psychique, le retour progressif à l’autonomie, le déploiement des ressources et compétences cognitives mobilisables, le rétablissement des liens interpersonnels. Il existe aussi une mission de répit (vis à vis d’un lieu de vie toxique), et de réinsertion (trouver des solutions de relais en sortie d’hospitalisation via les établissements médico-sociaux, ou vers des familles d’accueil ou des appartements). Il serait appliqué dans une unité intersectorielle dédiée de stabilisation et de réinsertion type SSR. Sur cette unité, l’équipe de liaison et de

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réhabilitation interviendrait préférentiellement, de même que les assistantes sociales. La réhabilitation est d’abord une philosophie du soin psychique, une vision ni réductrice, ni limitative de son devenir, mais fondée sur l’espoir de la guérison et le dépassement de soi par la restauration de la confiance. Une confiance retrouvée qui devient la préoccupation essentielle des accompagnants (soignants et aidants). Dans cette optique, les représentants des usagers sont les garants des libertés fondamentales et devront être par conséquent de plus en plus associés à nos travaux. L’EPSMR continuera ainsi à promouvoir la réhabilitation du patient souffrant de troubles mentaux. Cette prise en charge fait appel à des compétences spécifiques pour évaluer ses ressources, proposer de la remédiation cognitive et sociale, relancer les investissements, pour qu’il gagne en bien-être et en autonomie. Certaines structures comme les CATTP, l’appartement Viaduc, la case relais, les appartements thérapeutiques, le futur foyer-étape permettront de réaliser ces objectifs avec l’équipe de liaison et de réhabilitation en soutien des CMP. La réhabilitation est ciblée en priorité sur les patients stabilisés, bien qu’elle puisse intervenir dans certains cas dans des situations de crise ou en phase postcritique, la prise en soins s’orientant vers la gestion du handicap psychique et son adaptation optimale à l’environnement humain et social. Dans ce sens, l’EPSMR a l’ambition d’être un conservatoire du bon usage en santé mentale, c‘est-à-dire de la riche tradition d’une psychiatrie de secteur humaniste et proximale, et de devenir un laboratoire de pratiques et de procédures nouvelles. La promotion d’une réflexion thématique à traduire dans l’organisation des soins (voir 2ème chapitre) va dans ce sens, puisque cette option permettrait de réaliser concrètement l’harmonisation des pratiques et

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la diffusion immédiate des procédures qualité dans les unités fonctionnelles de même nature.

Prendre soin d’une personne souffrant d’un trouble mental c’est déjà poser sur elle un regard respectueux et bienveillant, et c’est aussi faire en sorte qu’elle soit actrice de son projet d’accompagnement individualisé, élaboré conjointement avec l’équipe des professionnels. Ce ne sont pas les professionnels qui gravitent autour de l’usager passivement placé au centre (vision intrusive parfois du dispositif des prestataires), mais c’est l’usager qui devrait être considéré par nos équipes comme étant le cœur vivant et rayonnant du dispositif de ressources dont il actionne la circulation. « Il est, dirions nous poétiquement, l’étoile d’un système solaire, dont les soignants et les aidants, à l‘écoute de ses besoins réels et de ses attentes, sont les planètes, vecteurs de son épanouissement personnel » Le DRSM affiche son ambition d’inverser le mouvement qui conduit souvent, a la phase aigue de la maladie mentale, du domicile a l’hôpital, au bénéfice d’un travail en profondeur sur la prévention des crises et sur la stabilisation de l’tat psychique après son séjour, facilitant la sortie de l’asile et le retour a la ville, mais surtout évitant cette issue.Le projet médical de l’EPSMR priorise par conséquent la prise en charge renforcée au domicile par rapport à l’hospitalisation, la prise en charge en hospitalisation partielle (HDJ), par rapport à l’hospitalisation à temps-plein (l’HTP n’est qu’une option dont l’indication devrait être soigneusement réfléchie en terme de réelle plus value sanitaire)Bien sûr, il y aura toujours un taux incompressible d’hospitalisations à temps plein, et parvenir à une répartition 1/3 intra (crise et péricrise) et 2/3 extra serait déjà serait un objectif ambitieux. C’est peut-être

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possible avec le renforcement des interventions au domicile et l’intensification de l’activité des CMP, avec des CATTP dynamiques, des hôpitaux de jour efficients, un accueil familial thérapeutique bien organisé, un partenariat solide avec les réseaux de santé de proximité, une interface vigilante avec les établissements médicosociaux accueillant nos patients… Mais c’est surtout la qualité des soins psychiques qui est déterminante, sans laquelle la meilleure organisation ne produirait aucun résultat… C’est pourquoi il est nécessaire de reconnaître et de valoriser le travail accompli par les soignants, et d’encourager et d’honorer ceux qui s’investissent le plusLe DRSM et les cliniques du groupe Les Flamboyants proposent, comme tous les dispositifs de ressources en santé mentale les prestations de base suivantes :- Les soins psychopharmacologiques (neurobiochimie cérébrale)- Les soins psychothérapiques (dont l’efficacité repose sur la qualité de la relation entre le patient et son thérapeute)On peut distinguer « les psychothérapies dimensionnelles »,qui utilisent un vecteur interne préférentiel (métacognitif, cognitif, infracognitif, émotionnel, corporel), les psychothérapies « interactives » qui utilisent un vecteur externe préférentiel, reposant sur les interactions conjugales, familiales, parentales, environnementales, sociétalesQuant aux psychothérapies intégratives, elles combinent simultanément ou successivement les deux grands vecteurs, interne et externe.Citons quelques psychothérapies pratiquées ici et là dans notre établissement :Psychothérapie analytiques, émotionnelles, corporelles, systémiques, institutionnelle, EMDR,

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hypnose, la thérapie psychomotrice (relation du patient avec la motricité et la sensorialité de son corps), l’ergothérapie (relation handicap-environnement)Le dispositif de santé mentale repose toujours sur le concept, traditionnel et essentiel aux yeux de notre communauté médicale, du psychiatre de secteur qui offre à l’usager des soins de proximité dispensés par un médecin référent dans son parcours au sein d’une filière structurelle. Le psychiatre référent peut donc suivre son patient au CMP, en HDJ, en HTP même si pour chacune de ces structures internes, un médecin référent est en place.Il faut continuer de promouvoir un véritable esprit d’équipe, avec la notion bien ancrée d’une chaîne de soins au service du patient, dans l’intérêt de celui-ci, et c’est ce qui fait la force du service public. En effet, pour les professionnels qui oeuvrent au sein de ce dispositif (médecins, cadres de santé, infirmières, aide soignantes, ASH, psychologues, psychomotriciens, ergothérapeutes, assistantes sociales, éducateurs, secrétaires) ce travail pluridisciplinaire et concerté est une valeur fondamentale, permettant d’enrichir la réflexion autour du patient, et de proposer des approches relationnelles et thérapeutiques complémentaires

QUELS OBJECTIFS DE PRISE EN CHARGE, SELON LA PERSPECTIVE MÉDICALE, POUR LES ÉQUIPES SOIGNANTES ?La qualité du recueil de données est un point de départ essentiel, d’ou l’importance d’une bonne formation en sémiologie pour les infirmier(e)sNous devons impérativement intégrer, dans notre démarche de réflexion, l’évaluation des risques cliniques, biologiques, socio-environnementaux, organisationnels etc…

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Il manque des outils d’évaluation globale pour la santé mentale : nous en proposerons un dans ce documentPar exemple, pour la schizophrénie, explorer systématiquement les 5 axes :Symptômes positifs (idées délirantes et hallucinations)Symptômes négatifs (retrait sur soi, apathie)Symptômes comportementaux (agitation et agressivité)Symptômes émotionnels (anxiété, dépression, manie)Symptômes sociaux (désorganisation, errance)En soulignant les risques de suicide, de dangerosité, autres Par exemple, pour la dépression, explorer systématiquement :Symptômes émotionnels (tristesse, anxiété, irritabilité)

Symptômes conatifs (anhédonie, manque d’énergie, perte d’initiative)Symptômes cognitifs (troubles mnésiques, troubles attentionnels, perte de l’anticipation)Symptômes comportementaux (agitation et agressivité)Symptômes somatiques (douleurs, insomnie, troubles de l’appétit)Symptômes sociaux (retrait social, échec professionnel)En soulignant les risques de suicide, de virage maniaque, autresLES ACTIONSLes actions qui découlent de ces données sont les suivantes:- Apaiser la douleur morale- Libérer la mémoire traumatique- Stimuler les diverses mémoires (attentionnelle, mémoire de travail, mémoire épisodique)- Aider le malade à gagner en lucidité et en

discernement, développer ses stratégies cognitives de résilience.

- Aider le patient à mieux appréhender la relation du patient avec son corps et

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- Faciliter l’expression du langage verbal et non verbal- Aider le patient à mieux réguler ses conduites- Améliorer les habiletés sociales- Faciliter l’insight, la prise de conscience du trouble, travailler en profondeur sur la relation du malade avec sa maladie- Tenir compte des interactions négatives ou positives du système familial et du fonctionnement conjugal- Faciliter l’adaptation du patient atteint d’un handicap psychique à un environnement stressant, prônant la performance et souvent normatifLa gestion des crises psychiques peut être appuyée par la philosophie et la méthodologie OMÉGA, formation qui progressivement, se diffuse dans l’établissement. En ce qui concerne les actions à visée thérapeutique pour les schizophrènes, le Dr Romain Padovani (retourné depuis en Corse) nous rappelait, lors des dernières journées RÉUNIPSY, que les meilleurs résultats psychothérapeutiques étaient obtenus en associant la psychothérapie individuelle, la réhabilitation psychosociale et le soutien familial, ce triptyque s’ajoutant à la prescription pharmacologique.Optimiser la prise en charge nutritionnelle des patientsMettre en place un dépistage systématique des troubles nutritionnels, majoritairement l’obésité chez les adultes, et l’anorexie chez les adolescents ou les personnes très âgées. Poids et IMC en début et en fin de prise en charge, tous les mois pour les hospitalisations durables, tous es ans dans les CMP Il s’agit d’un IPAQS. À l’ouest et au nord, convention avec la clinique Oméga, laquelle va proposer des consultations décentralisées. À l’est, convention avec le GHER pour des vacations d’endocrinologue. Le DRSM respecte des règles de prudence lors de la prescription des psychotropes, certains ayant des effets secondaires plus marqués sur la prise de poids. Toute prescription

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génère une surveillance nutritionnelle. Il existe dans l’établissement une sous-commission de la sécurité des soins qui contient le CLAN. Des consultations cliniques de diététique sont accessibles mais il n’y a qu’un équivalent temps-plein, ce qui limite fortement cet accès. Promouvoir l’hygiène alimentaire et une bonne hygiène de vie en général (les naturopathes sont reconnus dans les pays germaniques ou anglo-saxons).Optimiser la prise en charge de la douleur physique et moraleDépistage systématique de la douleur physique avec des échelles adaptées au profil clinique et surtout cognitifÉvaluation de la douleur morale (outil en cours d’expérimentation dans un CMP)Importance de ce dépistage pour les patients agités et incohérents, la douleur physique (non verbalisée) pouvant générer des troubles du comportement.Optimiser la prise en charge pharmacologiqueRéduire le risque iatrogénique +++Choix des molécules : rapport bénéfice/risques, indications cibléesSurveillance effets secondairesDistribution des traitementsÉviter les ruptures des soins pharmacologiquesInformations et éducationVeille pharmacologiqueInfirmiers au domicile pour assurer le suiviInjections retardOptimiser la prise en charge médicosocialeRéduire le risque socialMettre en place dès que nécessaire sauvegarde de justice , tutelle ou curatelleProposer l’AAHMettre en place une prise en charge ALDProposer des aides socialesFaire appel au SAMSAH

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Améliorer la traçabilité et faire du projet de soins individualisé (psi) la pierre de fondation du dossier patientIl est essentiel de remplir correctement les dossiers patients et de renseigner les indicateurs qualité. Un des outils essentiels de la démarche qualité à l’EPSMR, traduite dans le dossier patient, est le projet de soins individualisé. Ce qui est intéressant dans le PSI c’est son contenu, c’est pourquoi nous traitons de ce sujet dans le chapitre de l’amélioration de la qualité du soin psychique.Le PAI (projet d’accompagnement individualisé) intègre le projet de soins (PSI) incluant psychothérapie et pharmacologie, et le projet de vie (réhabilitation). On devrait faire dés l’admission le PSI dit « objectif » avec l’équipe du matin, lors des transmissions, pour chaque entrée. Il est utile de le refaire en cas d’évolution notable de la situation clinique ou sociale de l’usager. On devrait refaire, en plus du « PSI soignant » un « PSI patient » : l’usager se raconte, exprime son vécu de la maladie et de son parcours de soins. Après s’être assuré de l’absence de pathologie tumorale, vasculaire, traumatique, métabolique, hormonale, toxique susceptible d’expliquer ou d’aggraver la symptomatologie psychocomportementale, le PSI va cibler les objectifs de la prise en charge psychiatrique. Le PSI peut aussi inclure des objectifs dérivés d’un PSG (projet de soins groupal type CATTP ou HDJ ou HTP) ou d’un PSC (projet de soins collectif pour l’ensemble des usagers de la santé mentale) ;Le PSI indique le parcours de soins, dans la perspective temporelle des phases successives du processus morbide : précritique, critique, urgence, post-critique, paracritique, extracritique, la totalité de ces phases pouvant être prise en charge au domicile ou au CMP donc ne faire intervenir que le DP-RSM, ou l’ensemble du DRSM y compris le DC-RSM (dispositif de crise intra-

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hospitalier) et le DR-RSM (dispositif de réhabilitation)Le DRSM est l’outil institutionnel qui permet de réaliser les objectifs de prise en charge, décrits et précisés dans ces PSI (projets de soins individualisés). Les prescripteurs devront nécessairement les rédiger soigneusement, car le PSI est la clé de voûte du DPI (dossier patient informatisé)

Un projet pour le futur : identifier une équipe mobile extra-hospitalière de crise et de veilleL’une pour l’ouest et une pour le nord-est, pouvant se déplacer et rester au domicile pour accompagner les situations de détresse psychique, et dans certains cas éviter des hospitalisations, si l’environnement est soutenant ou pour des personnes seules. Une fois sa mission de « pompier des incendies psychiques » menée à bien, elle devra accompagner l’usager au CMP, afin que soit organisé efficacement le relais. Si les risques principaux sont suffisamment réduits pour qu’une sortie soit envisageable, mais que le malade a besoin d’une surveillance spécialisée, notre dispositif de ressources modernisé pourrait prévoir l’intervention de l’équipe mobile territoriale (ouest ou nord-est) de crise et de veille, avec le relais ensuite par les équipes mobiles de proximité. Ces options dépendent étroitement de la qualité du réseau de soutien des proches et aidants, qu’il est important de soutenir et de former à l’accompagnement du handicap psychique.

LE DRSM ÉTABLIT DES PARTENARIATS PORTEURS

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Renforcer les partenariats avec les dispositifs de ressources de santé physique, publics ou privés : développement de la psychiatrie de liaisonRenforcer les partenariats avec les dispositifs privés de ressources en santé mentale : adolescents, personnes âgées, centres experts, technologie Renforcer le partenariat avec le dispositif pénal en créant un hôpital de jour, et en améliorant la prise en charge postpénale des détenus Renforcer le partenariat avec les établissements

médicosociaux gérant le handicap psychique (ESAT, IMPRO, CAT, Foyers, MAS, EHPAD), en instituant une régulation d’interface sanitaire-médicosociale centralisée Poursuivre et enrichir les partenariats avec les dispositifs de l’éducation et de la sécurité Cela concerne l’ensemble des interventions du dispositif de ressources psychiatrique dans des dispositifs de ressources d’une autre nature :- dispositifs sanitaires somatiques (CHU, CHGM, GHER,

cliniques)- dispositifs médicosociaux (IMPRO, ESAT, EHPAD)- dispositifs de ressources éducatives (écoles,

collèges, lycées)- dispositifs de ressources judiciaires+ Pédopsychiatrie partenariale, Psychiatrie pénale, CRAVS, Psychiatrie de liaison, Gérontopsychiatrie partenariale (EHPAD, centres hospitaliers)

Il faut faire vivre le projet de service de gérontopsychiatrie, en partenariat avec les personnes âgées au domicile ou placées en familles d’accueil, EHPAD des territoires ouest et nord-est, avec les unités somatiques des hôpitaux, avec la gériatrie, grâce à ses deux équipes mobiles ouest et nord-est, intervenant

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sur les EHPAD Hibiscus, et disposant d’une unité de gériatrie comportementale aigue à vocation régionale, qui permettrait de compléter le dispositif existant (unités de gériatrie cognitive) et d’accueillir dans des conditions optimales les malades âgés perturbateurs. Il est nécessaire de construire un projet médical partagé avec le GHER (groupe hospitalier est-réunion). Pour le PSO, un projet de ce type est déjà rédigé et depuis peu rénové. Nous avons à construire dans un avenir proche, un projet médical partagé du territoire Réunion-Mayotte. Dans la perspective du GHT (groupement hospitalier de territoire), la rédaction d’un projet de santé mentale territorial s’impose La RECHERCHE MÉDICALE et PARAMÉDICALE est un

axe précieux et nécessaire dans le partenariat territorial

Le PROJET MÉDICAL TERRITORIAL assumera des missions préventives de santé publique, de dépistage et d’information.

Ce projet territorial s’appuiera sur un DOSSIER PATIENT INFORMATISE UNIQUE (DPI)

Dans le cadre de ce projet, il convient de développer LES PRESTATIONS INTERVENTIONNELLES COOPERATIVES MUTUELLES (téléconsultations, télé-expertises via GCS TESIS

LE PARTENARIAT AVEC LES FLAMBOYANTSÉvaluationLogiciel trajectoireUrgences psychiatriquesLe CAP ouest gère les patients en crise adressés par la clinique des flamboyants en horaires de nuitOrientation de l’usager à l’issue d’un séjour au CAPLes CAP adressent régulièrement des patients à la clinique des Flamboyants. Le projet médical de l’EPSMR prévoit l’individualisation prochaine, parmi les

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pavillons existants, d’une unité intersectorielle de revalidation affective (ouverte en permanence) sur le site de Cambaie, et d’une unité de stabilisation psychique (type SSR psychiatrique convalescence/réadaptation). Cette réorganisation aura un impact sur le parcours de soins entre les deux établissements, offrant aux CAP une possibilité d’accueil (pour les personnes cohérentes) et concernant l’unité de stabilisation, une solution pour les CAP comme pour la clinique. Admissions en clinique priorisées pour les patients sortant du CAP.Consultations de postcrise après un séjour aux FlamboyantsApres une hospitalisation aux flamboyants, un certain nombre d’usagers arrivent parfois dans les CMP. Il est nécessaire dans ce dernier cas, que le lien soit établi entre la clinique et le CMP. Toujours à propos des transmissions public-privé, un certain nombre d’usagers ont transité par le CAP ouest ou le CAP nord, avant d’être admis en clinique, sachant qu’un nombre important de patients hospitalisés à l’UHTCD (durée de séjour de 72H maximum) font l’objet d’une demande de transfert sur les Flamboyants. À noter que le CAP souhaite recevoir systématiquement les comptes rendu de sortie (de la clinique) des patients qu’ils ont adressés, ce qui est normal, mais aussi parce que il est possible qu’ils circuitent dans un CMP, et dans ce cas, nous aurons les informations. Ceci implique que le CAP devrait scanner les comptes rendus et les rentrer dans notre base de données.Psychiatrie technologiqueConvention pour la sismothérapie et plus tard pour la TMS (stimulation magnétique transcrânienne)Imagerie spécialisée (GHSR)Gérontopsychiatrie

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En principe, en 2015, ce sont les plus de 75 ans (parfois moins si l’âge physiologique ne correspond pas à l’âge civil)Flamboyants : une unité à l’ouest ?EPSMR : une unité à l’estCréer un hôpital de jour gériatrique d’évaluation et prise en charge mixte, physique et psychiquePédopsychiatrie (adolescents)Flamboyants : une unité à l’ouest jeunes adultes dans 18 moisEPSMR : une unité à l’estSud : la clinique reçoit 16-25 (équipe dédiée)HDJ expertal multi-partenarialL’EPSMR pourrait participer avec le CHGM (PSO), le CHU, et les Flamboyants à un projet de centre expert du diagnostic précoce de la schizophrénie. A l’échelle de l’océan indien….Projets communs de recherche et d’épidémiologieToujours dans le cadre d’un projet territorial et avec l’IROI

LA PARTICIPATION DE L’EPSMR A LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE, À L’ENSEIGNEMENT ET AUX ACTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE EST RÉAFFIRMEEL’EPSMR compte un certain nombre de praticiens très impliqués dans ce domaine et il enrichit ses partenariats avec le secteur public (pôles sanitaires ouest et est, CHU) et avec les cliniques privées, et s’inscrit dans des réseaux de santé de proximité et ultramarins

LES RELATIONS AVEC LES USAGERS ET LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX DE TERRAINLes relations avec les usagersL’établissement communique d’avantage sur son savoir-faire et intègre de plus en plus les usagers et

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leurs représentants dans les choix stratégiques et les améliorations à apporter.Les relations avec les médecins généralistes Elles doivent être plus partenariales car nos confrères constituent le premier maillon de la chaine des soins. Ce sont eux qui nous adressent leurs patients, qui assurent leur suivi somatique et parfois nous aide précieusement sur certaines situations de crise survenant au domicile. Les transmissions de nos comptes rendus d’hospitalisation ou de consultation doivent être rapides, voir en temps réel. L’EPSMR devra mobiliser les partenaires du réseau municipal et des structures médico-psychosocialesLe déficit de places dans ces établissements pèse lourdement sur l’activité et le dynamisme de l’EPSMR, obligeant notre établissement à se déporter de ses missions sanitaires pour assumer l’accompagnement de la dépendance psychique. Un médecin et un cadre seront chargés, pour les deux territoires de santé, des interfaces entre le DRSM qui cherche des places pour ses patients handicapés psychiques et les établissements médicosociaux susceptibles de les accueillir en hébergement et ou pour des activités professionnelles ou ludiques. Ainsi sera mise en place une régulation centralisée et efficace. La coordination du soin au sein des centres locaux de santé mentale, portés par les municipalités, peut améliorer l’organisation de notre dispositif.

Pour synthétiser ce que nous voulons faire : - Améliorer la régulation des circuits patients- Appliquer sur l’ensemble du territoire des

procédures qualité communes sur certains thèmes partagés

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- Fluidifier le parcours du patient dans sa filière de soins de proximité (les unités fonctionnelles de cette filière constituent des structures internes longitudinales

- Travailler en étroite coopération avec le réseau de santé de proximité

Le fonctionnement optimal du DRSM implique qu’il devrait être mis en œuvre sur la base d’un diagnostic médical plus finement établi (clinique neuropsychiatrique, imagerie cérébrale, bilan psychométrique cognitif et comportemental) et d’une évaluation pertinente et complète des réels besoins du patient (tels qu’ils sont définis par exemple par Abraham Maslow et Virginia Henderson), de ses ressources et de ses limitations (bilan ergothérapique et psychométrique tourné vers les capacités d’investissement).C’est le PSI (programme de soins individualisés) qui est l’outil permettant d’établir le bilan et le projet d’accompagnement (aides et soins prodigués aux usagers). Le dispositif est également conçu pour exercer un autocontrôle régulier et rigoureux (le « check » de la roue de Deming) qui porte sur :- La coordination inter-structures, au sein des filières de soins qui irriguent les bassins de populations (CMP, CATTP, HDJ, HTP, CAP, équipes mobiles)

- L’évaluation du niveau d’efficience des prestataires- L’évaluation du degré de satisfaction des usagers (questionnaires)

Le renforcement des CMP, structures pivots du dispositif de ressourcesLes CMP assurent le dépistage et le suivi des troubles de la santé mentale, dans le cadre des consultations ou des visites à domicile (équipe mobile polyvalente de psychiatrie préventive). Le

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constat est partout le même dans ces unités fonctionnelles : des délais d’attente trop longs pour les médecins et les psychologues en particulier, et ce malgré des efforts d’optimisation de notre organisation.

Quoi qu’on dise, les besoins en santé mentale augmentent à la Réunion comme ailleurs mais ici, la progression démographique, le manque de professionnels libéraux, la précarité sociale, la médiatisation nationale et locale assez récente de notre profession… majorent ce phénomène du recours accentué aux prestations de l’EPSMR. Il est indispensable de renforcer les moyens, prioritairement en temps médical et en temps psychologue. Il faut dire que 1,5 ETP de PH pour un bassin de population de 70000 habitants (un secteur en métropole) C’est très insuffisant, et la seule possibilité que nos avons est de nous appuyer sur les infirmiers et les psychologues, les médecins ne gérant que la « psychiatrie lourde ». A défaut de créations de postes à court terme, il est nécessaire de revoir la répartition des moyens dans l’ensemble de l’établissement et de privilégier certaines unités fonctionnelles ou les divers intervenants (psychologues, psychomotriciens, ergothérapeutes, assistantes sociales, secrétaires) doivent se positionner prioritairement.

LA PSYCHIATRIE COOPÉRATIVE INTERVENTIONNELLECe terme inclue l’ensemble des interventions de la psychiatrie dans des unités de soins somatiques ou des structures médicosociales ; il s’agit donc d’équipes opérationnelles dans les EHPAD, au CHU, au CGM, au GHER, dans des ESAT, les IMPRO, les cliniques, les écoles…La Psychiatrie partenariale hospitalière comprend :

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- une équipe mobile de gestion des urgences psychiatriques (EMOGUP)

- une équipe mobile de psychiatrie de liaison, pas encore identifiée en tant qu’unité

fonctionnelle, mais qui devra l’être pour que cette coopération avec les unités de médecine, de chirurgie, de maternité ou de gériatrie, voir avec les consultations externes (douleur, nutrition) ne soit pas le parent pauvre du

dispositif- une équipe mobile de pédopsychiatrie incluant une

équipe de périnatalité- une équipe mobile de gérontopsychiatrie- une équipe mobile de psychotraumatologie ? (à

développer en lien avec la psychologue victimologue de l’Institut médicolégal)La Psychiatrie partenariale judiciaire comprend une

équipe mobile régionale de psychiatrie pénale, couvrant les établissements pénitentiaires de l’île, et assurant aussi des consultations postpénales à demande des CMP pour des situations complexes. Le CRAV prend en charge les auteurs d’agressions et propose des formations régulières et très intéressantes aux acteurs du soin.

DÉVELOPPER LA PSYCHIATRIE PARTENARIALE

Partenariat EPSMR-SANITAIREDÉVELOPPER LE PARTENARIAT AVEC LES HÔPITAUX SOMATIQUES (Psychiatrie interventionnelle dans les hôpitaux somatiques dite de liaison)

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Partenariat EPSMR-MEDICOSOCIALDÉVELOPPER LE PARTENARIAT AVEC LES ÉTABLISSEMENTS MÉDICOSOCIAUX ACCUEILLANT LES ADULTES ET ENFANTS SOUFFRANT D’UN HANDICAP PSYCHIQUE (Psychiatrie interventionnelle en établissements médicosociaux, en ESAT)DÉVELOPPER LE PARTENARIAT AVEC LES SERVICES D’AIDE ET DE SOINS A LA PERSONNE (SESSAD, SAMSAH)DÉVELOPPER LE PARTENARIAT AVEC LES FAMILLES D’ACCUEIL THÉRAPEUTIQUEIl convient de redynamiser l’AFT qui représente une intéressante solution pour récupérer un patient en sortie d’une HTTP, ou en complément d’une hospitalisation à temps partiel, à condition que les familles soient bien formées et bien soutenues par les équipes des CMP. Une régulation centralisée doit être proposée tant pour les admissions en AFT que pour la programmation des consultations au CMP ou des visites à domicile. Il est important de réunir régulièrement ces familles pour les écouter, les motiver et leur rappeler régulièrement les bonnes pratiques. Dés que le patient est stabilisé, il doit être placé en famille d’accueil sociale (à moins que la FAT ne devienne une FAS). Il est nécessaire que le médecin et le cadre de l’AFT assurent une coordination efficace entre les équipes des VAD des trois pôles territoriaux. L ‘unité de soins de revalidation psychosociale, l’hôpital de jour et l’AFT constituent un triptyque indissociable pour contenir la crise psychique.

Partenariat EPSMR-SOCIALDÉVELOPPER LES PARTENARIATS AVEC LES MUNICIPALITÉS ET LES ASSOCIATIONSL’EPSMR doit établir des liens étroits avec les dispositifs municipaux ou associatifs pour faciliter la réinsertion familiale et professionnelle en s’appuyant dans les situations complexes sur le dispositif spécifique de

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réhabilitation (avec ses outils d’évaluation et ses stratégies de réinsertion), service transversal qui vient en appui des CMP.

Partenariat EPSMR-JUSTICEDévelopper le partenariat avec la justice (Psychiatrie médico-judiciaire : SMPR et CRAVS)

Partenariat EPSMR-ÉDUCATION NATIONALERenforcer le partenariat avec les établissements scolairesLins avec les psychologues et infirmières scolairesÉducation thérapeutique à l’écoleSensibilisation des enseignants au repérage et à la gestion des élèves en difficulté psychique

DÉVELOPPER L’AXE GÉRONTOPSYCHIATRIE Dans les EHPAD, dans les hôpitaux, au domicileRenforcement de l’équipe mobile de gérontopsychiatrie

RENFORCER LE DISPOSITIF DE SOINS HOSPITALIERS PÉRICRITIQUES Regrouper les hôpitaux de jour pour les transformer en unités de soins innovantes et performantes, centrées sur la prise en charge de la phase péricritique, au sein de chacun des trois pôles territoriaux. Ces hôpitaux de jour nouvelle formule auront donc une mission sanitaire affirmée, à orientation diagnostique et thérapeutique, multidisciplinaires (nouveaux acteurs du soin), offrant des prestations diversifiées à partir du projet de soins individualisé avec une double polarité de psychothérapie intégrative et de psychiatrie scientifique en partenariat avec le CHGM, le GHER, le GHSR et le CHU (neurosciences, imagerie, psychopharmacologie)Dans ces HDJ pourraient être offertes les prestations

suivantes :

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Psychothérapies métacognitives (hypnose, sophrologie), cognitives et comportementales, émotionnelles (Carl Rogers, Gestalt), neurosensorielles (EMDR), familiales Prise en charge ergothérapique Prise en charge psychomotriceSoins psychocorporels (relaxation, méditation)Promotion d’une hygiène alimentaire pour les personnes souffrant de troubles de la santé mentaleÉducation thérapeutiqueCes HDJ travailleront en étroite coopération avec l’intra-hospitalier, les CMP, les CATTP et les équipes transversales spécialisées.

RENFORCER LE DISPOSITIF DE SOINS PRÉVENTIFS ET DE SUIVI DE PROXIMITE Pour le dispositif sanitaire, il est nécessaire et urgent de renforcer la couverture des CMP et le dispositif de soutien à domicile.

Il faudrait revoir l’affectation du temps soignant des psychologues en établissant des priorités claires :

> Pour les prises en charge individuelles sur les CMP

> Pour les prises en charge groupales sur les HDJ et sur la future unité de revalidation psychosociale (de convalescence et de consolidation) Pour le dispositif médicosocial, il est nécessaire et

urgent de lancer les activités CATTP adultes, à raison de dix demi-journées par semaine, sur

chacun des sites extrahospitaliers de proximité :

3 CATTP dans l’ouest, 2 CATTP dans le nord,2 CATTP dans l’est.

Concernant la pédopsychiatrie, le schéma est le même : à noter par exemple, qu’il n’y a aucun CATTP enfants dans le nord. Pour mémoire, les CATTP sont des unités

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fonctionnelles (très mobiles) accueillant des patients stabilisés, avec un handicap psychique fixé ou peu fluctuant, pour lesquels le projet de soins individualisé est essentiellement un projet psychosocial de réhabilitation et de réinsertion (ergothérapeute, éducateurs spécialisés, assistantes sociales). Rien à voir donc, avec les hôpitaux de jour, structures à vocation sanitaire accueillant des patients fragilisés par la crise psychique (avant ou après cette phase critique et donc cela peut constituer aussi une alternative à l’hospitalisation à temps plein) et dont le projet de soins est médical, orienté vers la convalescence et la consolidation.Ainsi on pourrait dire que : « Les personnes récupèrent en HDJ et se réinsèrent en CATTP »La nouvelle organisation prévoit le regroupement en proximité, sur chaque bassin de population, des unités fonctionnelles qui oeuvrent de manière coopérative et coordonnée autor d’objectifs communs pour le bénéfice des adultes, des personnes âgées, des femmes enceintes et de leurs bébés, des enfants petits ou grands, des victimes et des auteurs d’agression (détenus ou en liberté surveillée), des détenus et des auteurs de violences. Ces unités sont les CMP, plaques tournantes du dispositif de psychiatrie de proximité, assurant des soins polyvalents, aidées par les évaluations des ressources et des compétences préservées par la maladie, (consultations et visites de l’équipe de liaison et de réhabilitation) et de certaines compétences très spécifiques (psychotraumatologie, consultations postpénales.Le dispositif de santé mentale de l’EPSMR dépasse les conceptions binaires, « psychiatrie de secteur » et « psychiatrie hospitalière », vision qui a engendré parfois des querelles entre courants de pensée, en mettant en évidence la complémentarité entre un dispositif externe,

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ultra-proximal et super-réactif et un dispositif interne optimisé et centralisé, mieux régulé et diversifié, sur nos deux pôles hospitaliers de Cambaie et Bras fusil.Nous savons aussi, dans le cadre du projet de vie de l’usager, que le maintien à domicile n’est pas toujours possible ni souhaitable s’il est délétère, s’il ne constitue plus un espace positivement investi et sécurisant pour le patient, soit du fait de l’insalubrité des locaux, soit du fait d’une cohabitation familiale conflictuelle voir violente, soit du fait d’un environnement à risque que le patient à tendance à fréquenter (toxicomanes ou délinquants).Ajoutons que notre projet ne cloisonne pas la psychiatrie de crise et la psychiatrie de proximité. Au contraire nous prévoyons la mise en place de conférences téléphoniques et d’échanges de soignants pour une durée limitée, afin que les personnels de l’intra-hospitalier soient en immersion dans les structures extrahospitalières et vice-versa. Les chefs de pôles et cadres de pôles veilleront à la coopération étroite de ces unités fonctionnelles et chaque médecin pourra suivre son patient tout le long du parcours de soins, même s’il faudra identifier un médecin référent pour chaque unité

IDENTIFIER UN AXE FORT DE REHABILITATIONAu sein du pôle de psychiatrie de proximité, ou au sein d’un pôle de psychiatrie partenariale, voir même un pôle spécifique et autonome de psychiatrie communautaire. Cet axe inclut les CATTP et les équipes mobiles de réhabilitation et de précarité, ainsi que l’unité Vétiver, destinée à devenir un foyer d’étape thérapeutique. Il s‘agit donc de relancer sur tous les sites les activités CATTP, plutôt conçues comme des équipes mobiles. Les CATTP sont des unités fonctionnelles orientées vers la réhabilitation, et qui ont pour objectif la réinsertion des usagers qui résident soient à leur domicile, soit dans

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leurs familles, soit dans une famille d’accueil, soit dans un foyer, soit dans des appartements associatifs (case-relais) ou dans des appartements thérapeutiques, et travaillent soit en tant que salarié classique soit en tant que travailleur handicapé reconnu (RQTH), dans une entreprise classique ou dans un ESAT ou un CAT. Les soins réadaptatifs pourraient être assurés à l’avenir dans des foyers-étapes à l’ouest et au nord-est, avec le soutien d’une équipe de liaison et de réhabilitation. Il est souhaitable que les forces vives de la réhabilitation viennent en renfort des prestations des CMP adultes et enfants, structures pivots du dispositif, pour dépister les maladies mentales et, grâce à un suivi efficace, de prévenir leurs complications. Assurant des soins polyvalents, ces structures peuvent faire appel à des compétences spécifiques complémentaires sanitaires (psychiatrie victimologique, gérontopsychiatrie, psychiatrie mère-enfant) ou médicosociales (CATTP, unités et équipes de réhabilitation). Comme dans tout dispositif de ressources en santé mentale, les prestations assurées sont des soins psychiques individualisés (psychothérapies métacognitive, cognitive, affective, comportementale, corporelles, thérapies systémiques, thérapies de groupe) et des aides pédagogiques et psychosociales (travail des assistantes sociales dans les CMP, SAMSAH, équipe mobile de précarité, appartements thérapeutiques).Dans le projet médical réactualisé, le déploiement des ressources en extrahospitalier est clairement une priorité : il convient de renforcer les équipes mobiles en diversifiant leurs missions et même de promouvoir l’hospitalisation psychiatrique à domicile. La condition nécessaire est le dynamisme et la disponibilité des équipes. Il est indispensable pour atteindre cet objectif d’optimiser la gestion des situations de crise en améliorant la régulation des flux de patients et en accentuant les actions péricritiques grâce à des

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consultations et des visites à domicile, à une unité psychiatrique de convalescence et de réadaptation (UCR) et à des hôpitaux de jour véritablement sanitaires, centralisés, implantés sur les sites des unités intrahospitalières. D’un point de vue qualitatif l’EPSMR prévoit de spécifier les unités de soins critiques et péricritiques par objectif de prise en soins et non par la provenance géographique, ce qui mettra fin à la sous-sectorisation tout en évitant de soigner en vrac patients cohérents et incohérents, adaptés et perturbateurs Les équipes de réhabilitation s’attacheront à trouver un lieu de vie médicosocial adapté pour certains patients affectés d’un handicap psychique et qui ont du rester des mois ou des années dans les unités de crise, puis d’assurer le suivi une fois les personnes placées.

APERÇUS SUR LE PROJET DE RÉHABILITATIONLa psychiatrie à l’EPSMR a depuis des années, pris en compte la dimension de la réhabilitation et de la réinsertion de l’usager dans la société. La question des droits et de la liberté des patients est au cœur de cette philosophie de l’accompagnement de l’usager. Récemment, à ce sujet, une importante réflexion a eu lieu sur les chambres de soins intensifs, qui a abouti à l’élaboration de procédures rigoureuses. Dans le même sens, une étude sur l’ouverture permanente d’une unité de soins sur le site de Cambaie a eu lieu et devrait déboucher sur une prise en charge qui ne sera plus sous-sectorisée, les psychiatres pouvant toujours suivre leurs patients là ou ils seront. Un mot quand même sur la « déstigmatisation en psychiatrie » : ce n’est pas tant le lieu du soin ou le diagnostic posé, mais c’est notre attitude, à nous soignants et notre qualité de relation, qui est essentielle en la matière.

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Cela ne nous interdit pas de sortir d’une certaine confidentialité sociétale (malades mentaux, pour vivre heureux, vivons cachés), de revendiquer la signalétique de nos structures, de décrire clairement ce qu’on y fait, d’identifier des filières spécifiques de prise en charge et en particulier de différentier les lieux du soin selon le profil cognitif et comportemental… Les soins de santé mentale communautaire (réhabilitation et réinsertion des personnes souffrant d’un handicap psychique plus ou moins sévère) seront gérés par un dispositif de réhabilitation gradué, qui permettra d’évaluer les ressources et les compétences cognitives et sociales, un dispositif possédant aussi :Des lits d’accueil médicosocial (foyer-étape thérapeutique résultant de l’externalisation du pavillon Vétiver)Un appartement test (le viaduc), des appartements relaisUn accès aux CATTP (unités fonctionnelles à vocation mobile) Des équipes mobiles de réhabilitation susceptibles d’intervenir à la demande des psychiatres référents.Récemment, la venue du Pr FARKAS dans notre établissement a permis au personnel de l’établissement de mieux comprendre la philosophie du soin réadaptatif et ses enjeux sociétaux.

APERÇUS SUR LE DISPOSITIF DE SOINS AUX ENFANTS ET ADOLESCENTS L’EPSMR assure des soins pour les enfants, depuis le premier âge jusqu’à l’adolescence (qui peut se prolonger) et ici, comme en psychiatrie adulte, il faut des semaines pour obtenir un rendez-vous. Il existe une unité d’hospitalisation (Vanille), susceptible de recevoir quelques patients du sud. Ici se pose le problème de la cohabitation entre les différentes tranches d’âge.

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Les CMPEA sont les unités fonctionnelles de consultation, et il existe aussi des unités d’accueil de jour thérapeutique, les unes, médicosociales, pour des enfants porteurs d’un handicap psychique, les autres, sanitaires pour des enfants malades.En pédopsychiatrie, comme en psychiatrie adultes, la prise en charge des enfants et adolescents atteints d’un trouble de la santé mentale, est opérante pour la crise, pour la période péricritique (accueil de jour thérapeutique, HDJ pédopsychiatrique très sanitaire, en relais d’une hospitalisation à Vanille ou en alternative), pour la période intercritique (dépistage et suivi dans les CMPEA), pour la période péri-sanitaire (handicap psychique séquellaire du processus pathologique stabilisé : accueils de jour médicosociaux avec des profils cliniques très différents pour les hôpitaux de jour de proximité et pour les CATTP enfants)Nous devons améliorer la coopération entre la psychiatrie adultes et la pédopsychiatrie. Il est prévu d’organiser des rencontres d’équipes régulières notamment pour les adolescents et très jeunes adultes qui basculent du CMEA au CMP adultes. La réflexion sur les thématiques spécifiques et transversale comme la périnatalité ou la psychiatre de l’adolescent sera approfondie. Certains dysfonctionnements pourront donc être corrigés grâce à un pilotage transversal sur ces questions pourrait faciliter la coordination interne et l’harmonisation des pratiques, comme pour la psychiatrie adultes. Des soins pour les femmes pendant la gestation et en période postnatale (0-3 ans) sont assurés par les psychiatres de CMP, de liaison et les équipes de périnatalité. Les pédopsychiatres s’entendent pour différencier les prises en charge selon les tranches d’âge, les étapes du développement constituant en soi des thématiques

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spécifiques incluses dans la thématique de la psychiatrie du développement.Rapporteur : S SELOD avec inclusions des commentaires apportés par les confrères des secteursLa pratique de la pédopsychiatrie diffère considérablement de celle de la psychiatrie adulte. Les hospitalisations temps plein sont exceptionnelles alors que les prises en charge ambulatoires sont la règle. Les urgences sont rares elles ont donc été organisées non pas 24 heures sur 24, mais en lien avec les services de pédiatrie des hôpitaux généraux de chaque territoire où consulte en journée un pédopsychiatre ou un infirmier de liaison. Une réflexion est en cours, suivie d'une mise en oeuvre d'un travail d'élaboration et dans la mesure du possible d'harmonisation des pratiques en travaillant, entre autres, ensemble les transversalités thématiques suivantes :1. le travail en périnatalité et la petite enfance2. la prise en charge des adolescents et en particulier le renforcement des liens avec la psychiatrie adulte dans les situations de relais ou les situations complexes.3. Une réflexion sur les indications et partage des savoirs faires sur les CATTP et les hôpitaux

LE DISPOSITIF DE RESSOURCES EN SANTÉ POUR LES DÉTENUS (SMPR)Le SROS et le plan régional santé mentale abordent largement les soins psychiatriques aux détenus (accès aux soins, organisation). Les directives nationales prévoient 3 niveaux de prise en charge pour les détenus:Le niveau 1 les soins ambulatoires (consultation et CATTP) actuellement assurés par le SMPR dans les 3 établissements pénitentiaires, le niveau 2 c'est un HDJ régional et le niveau 3 concerne l’hospitalisation temps plein des détenus.Pour résumer le projet de développement du service, il existe depuis 2012 un projet d HDJ au CP de St Denis qui

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a été approuvé par l administration pénitentiaire pour la partie immobilier; coté ARS, cet hôpital de jour correspond aux orientations stratégiques nationales et a été appuyé.Concernant le niveau 3, les détenus doivent être hospitalisés dans des unités spécialement aménagées (UHSA, UMD, autres).Les DOM ne sont pas concernés par le programme UHSA (ARS), mais le projet médical actuel comporte une USIP pour faire face a la demande locale.

INSCRIRE LA DÉMARCHE QUALITÉ AU CŒUR DU PROJET DE SOINSPour que vive la démarche qualité et ses processus répertoriés dans les documents de l’HAS, il est indispensable que chaque pilote de processus établisse sa cartographie des risques, évalue la criticité et propose le plan d’actions correctives.Il est nécessaire de constituer un bureau pour valider les axes stratégiques de l’établissementIl est fondamental de réfléchir sur le concept central de parcours patientsIl convient de structurer la démarche par des lettres de missionsIl est nécessaire de repérer les risques sur le terrain, de faire remonter puis de traiter les informations par le pilote, enfin d’établir le plan d’actions correctivesIl faut penser aussi au retour des informations sur les EI (évènements indésirables) à ceux qui les ont signalé…

LA RÉORGANISATION DES SERVICES, DU MANAGEMENT MÉDICAL ET DES MODALITÉS

DE COOPÉRATION INTERNE

Cette réorganisation appelle les points suivants :

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Renforcer les compétences spécifiques des acteurs du DRSM en mettant en œuvre de manière coordonnée, cohérente, et organisée, une politique de formation ambitieuse et planifiée. Renforcer les structures pivots du dispositif de ressources en santé mentale : les centres médico-psychologiques (CMP) Renforcer l’axe réhabilitation grâce aux équipes mobiles de réhabilitation, disposant de centres d’accueil (CATTP) et de places en hébergement thérapeutique Augmenter l’efficience du dispositif de crise en intensifiant les interventions péricritiques, en amont et en aval de la décompensation psychique

Les axes du soin psychique peuvent être déclinés selon deux perspectives, longitudinale et transversale.Dans la perspective longitudinale, l’accent est mis sur le suivi du patient et son parcours de soins au sein d’une filière de santé : la prise en charge intervient à une phase précise de l’histoire de la maladie et dans un lieu précis. La filière de soins comprend le suivi externe du patient plus ou moins stabilisé, la gestion des situations de crise dans les CAP puis dans les unités d’hospitalisation à temps plein, la phase de convalescence et de réadaptation dans une nouvelle unité de SSR, puis le retour dans le circuit externe, avec soit sortie simple, soit sortie renforcée (VAD) soit inclusion dans un hôpital de jour. La phase de réhabilitation et de réinsertion est gérée par le pôle intersectoriel avec ses appartements thérapeutiques et par les CATTP. Il existe des filières longitudinales spécifiques pour la prise en charge des victimes de traumatismes psychiques et une autre pour les victimes d’addictions. En créant une unité

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départementale de gériatrie comportementale, il se constituerait alors une troisième filière spécifique.Dans la perspective transversale, l’accent est d’avantage mis sur l’expertise de la pathologie dont souffre le patient, et l’organisation du soin est alors fondée sur une approche thématique. Ce sont des équipes soignantes pluridisciplinaires intervenant à la demande des services de l’EPSMR qui assurent ces missions transversales. Les équipes mobiles spécifiques, les consultations somatiques et les CS psychiatriques hyperspécialisées. Concernant des équipes possédant une compétence psychiatrique spécifique, il en existe pour la psychotraumatologie ou la gérontopsychiatrie. Concernant des équipes possédant une compétence somatique, il pourrait en exister pour l’algologie, l’infectiologie ou la nutrition (en faisant appel au CHGM) permettant ainsi un fonctionnement opérationnel optimisé du CLUD, du CLIN et du CLAN au sein de l’hôpital psychiatrique. Les malades mentaux sont surtout concernés par les troubles nutritionnels. Les expertises neurologiques et cardiologiques sont assez souvent requises ; mas cela rentre plutôt dans le cadre de vacations. Il importe de synchroniser et d’harmoniser les unités fonctionnelles thématiques homothétiques (qui constituent des structures internes transversales) sur l’ensemble des territoires de santé de l’île.Les soins psychiques pour les personnes âgéesLes troubles de la santé mentale chez les personnes âgées constituent déjà et seront de plus en plus un problème majeur de santé publique, non seulement du fait de leur fréquence dans le grand âge, mais aussi à cause de leur retentissement familial.LES TROUBLES COGNITIFS sont pris en charge au sein de que l’on pourrait appeler le « RÉSEAU VIEILLISSEMENT CÉRÉBRAL » qui met en relation un ensemble de services de gériatrie appartenant au CHU, au GHER, et au CHGM.

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Les maladies qui entrent dans ce champ du vieillissement cérébral : maladie d’Alzheimer, maladies à corps de Lewy, syndromes démentiels divers, syndromes confusionnels…LES TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX sont pris en charge au sein d’un département de gérontopsychiatrie couvre les zones géographiques couvertes par l’EPSMR, les territoires ouest et nord-est (Dépression, Trouble bipolaire, Trouble anxieux et phobiques, Schizophrénies vieillies ou d’apparition tardive) VEILLER À L’EFFICIENCE DU PARCOURS DE SOINSVerticalement, les chefs de pôles et les cadres de pôles pilotent toutes les filières de prise en charge des bassins de population de leurs territoires. S’assurer de l’efficience de la régulation verticale ou régulation du parcours, implique que les chefs de services et cadres de services se réunissent régulièrement (sous l’égide des chefs de pôles et des cadres de pôles) et s’assurent de l’absence de dysfonctionnements dans les parcours de soins, donc d’une circulation fluide entre les structures internes antithétiques, et d’une coordination efficace entre elles VEILLER À LA SYNCHRONISATION DES UNITÉS FONCTIONNELLES THÉMATIQUESHorizontalement, les chefs de services et les cadres de services sont chargés du pilotage des unités fonctionnelles homothétiques (unités de crise ou hôpitaux de jours et AFT ou classées en fonction du stade de la maladie). S’assurer de l’efficience de la régulation horizontale, ou synchronisation des processus et des données au sein des unités fonctionnelles dont le projet thérapeutique est identique (les procédures qualités de chaque structure homothétique sont simultanément appliquées) sous l’égide de chaque responsable de structure interne VEILLER À LA COHÉRENCE INTERPOLAIRES’assurer de l’harmonisation des pôles, c’est :

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- Réunir régulièrement les chefs de pôles et les cadres de pôles- Réunir régulièrement les responsables des structures internes de chaque pôle (tous les chefs des CMP Nord, Ouest, et Est, tous les chefs des HDJ des trois pôles, tous les chefs des unités de psychiatrie de crise, le chef de service du service de réhabilitation.Un des chefs de service pilotant le même type de structure interne s’assure, à tour de rôle, de la coordination générale de la dite structure (alternativement une année chacun ?) VEILLER À LA QUALITÉ PÉRENNE DU DISPOSITIF MANAGÉRIAL MATRICIELCe système de contrôle de l’efficience du dispositif managérial est le C (check) de la roue de Demming (PDCA)Les réunions vont déboucher sur les réajustements nécessaires (A) sous la supervision du Directeur et du PCME, responsable de la qualité et de la sécurité des soins à l’échelle de l’établissement, qui validera les décisions inter-polairesLE MANAGEMENT MÉDICALL’ÉQUIPE MÉDICALE MANAGÉRIALE DE L’EPMRAppliquer la démarche qualité par un pilotage efficace des pôle et des structures internesLe Président de la CMELe Vice-Président de la PCMELes 4 chefs de pôlesLes 12 chefs de services dont 10 services cliniquesAfin de mettre en œuvre cette politique qualité, la Direction et la CME souhaitent valoriser et d’enrichir les compétences techniques et relationnelles des professionnels qui font vivre ce dispositif, pour moderniser cet établissement et l’adapter à l’évolution du système de santé (projet territorial) et aux exigences régionales (ARS) et nationales (Ministère et HAS) en matière de qualité des soins et de coopération sanitaire

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et médicosociale. D’ou l’importance de la formation continue et de l’évaluation des pratiques professionnelles (savoir et savoir-faire) et du management médical (organisation sanitaire) LA CARFIMPour que la mutation de notre dispositif de ressources en santé mentale soit une réussite, il a été nécessaire de réorganiser le recrutement (CARFIM) et le management des médecins (sous commission de l’organisation des soins)Concernant le recrutement médical, il est désormais centralisé et régulé par la CARFIM, cellule qui gère les candidats à la mutation ou à des remplacements, en

veillant à l’équitable répartition des ressources médicales, et qui repose sur un binôme Directeur des affaires médicales/médecin représentant la CME. Après traitement des informations, la cellule propose les candidats au PCME et au Directeur UNE NOUVELLE ORGANISATION MÉDICALE ?Concernant l’organisation médicale, l’EPSMR, le dispositif de ressources et de prestations en santé mentale, est constitué actuellement de pôles territoriaux, avec des structures sanitaires spatialement répertoriées (par exemple un CMP ou un CAP). Ces pôles pourraient inclure des axes thématiques fondés sur les différentes étapes temporelles des processus pathogènes (dépistage, suivi, déstabilisation, urgence, crise aigue, convalescence) que gèrent à tour de rôle les unités fonctionnelles. Le projet médical prévoit dans un premier temps d’introduire ces transversalités pour les chefferies de services, mais en conservant des pôles territoriaux. Cela impliquera pour les praticiens et les cadres une certaine mobilité. Un directoire thématique pourrait ainsi voir le jour, afin de réunir tous les mois le Directeur, le PCME, la PCSIRT, les chefs de pôles et les cadres de pôles pour s’assurer de la parfaite coopération des pôles sanitaires de l’EPSMR. Si cette option était

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retenue par le Directeur, elle serait je pense, favorablement accueillie par la CME, comme l’instance stratégique commune Direction-CME en évitant la multiplication des commissions et groupes de travail !LE MODELE MATRICIEL D’ORGANISATION SANITAIRE PEUT S’APPLIQUER AU MANAGEMENT DE L’EPSMR La mise en application de ce modèle d’organisation sanitaire requiert donc la rénovation du système managérial, ainsi déclinée : l’établissement conserve toujours, en tout cas dans le court terme, des pôles territoriaux redistribuésLa création d’un pôle spécifique de pédopsychiatrie sous-tendu par un nouveau projet plus thématique et partenarial avec la psychiatrie adultes n’a pas été retenue par la Direction de l’établissement.

La réflexion actuelle porte sur des prises en charge par tranche d’âge: périnatalité et petite enfance (de 0 à 6 ans), enfants de 6 à 12 ans, et adolescence (12-16) en incluant les thématiques de la psychiatrie adulte. Un autre aspect important est la distribution des structures extrahospitalières dans les futurs sites de nos deux territoires de santé. Voici comment pourrait fonctionner ce modèle matriciel : Le médecin chef de pôle et le cadre de pôle veillent, dans le territoire de santé qu’ils pilotent (ouest, nord ou est) à la régulation des patients dans les filières géographiques. Les chefs de services et les cadres transversaux organisent et synchronisent les soins dans les diverses phases du processus morbide (critique, péricritique, paracritique, extracritique).Une coordination inter-polaire des diverses thématiques sera bien sûr mise en place préfigurant la psychiatrie thématique transversale territoriale.

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ORGANISER LA PRISE EN CHARGE EN FONCTION DES PHASES DU PROCESSUS MORBIDEPHASE CRITIQUE LA REVALIDATION PSYCHIQUE INTERVENTION DE L’ÉQUIPE MOBILE INTERNE DE CRISE ET DE SOUTIENÉquipe mobile intra-hospitalière intervenant au sein des urgences des hôpitauxL’INTERVENTION D’UNE ÉQUIPE MOBILE EXTERNE DE CRISE ET DE SOUTIEN ?Équipe mobile extra-hospitalière intervenant au domicileLa CUMP est une équipe mobile spécialisée de crise et de soutien extrahospitalière spécialiséePRISE EN CHARGE INTRA-HOSPITALIÈRE PAR LES ÉQUIPES DES UNITÉS DE GESTION DES CRISES (Unités de très court séjour ou unités de court séjour)UN PROGRAMME DE REVALIDATION AFFECTIVE Soit dans l’unité du CAP (unité de temporisation de la crise) Soit dans une unité intersectorielle consacrée à un profil de patients déterminé (en souffrance psychique mais sans désadaptation socio-comportementale). Ces deux unités sont donc des URA (unités de revalidation affective)UN PROGRAMME DE REVALIDATION COMPORTEMENTALE dans les URC ou unités de revalidation comportementale pour les personnes présentant une désadaptation socio-comportementaleLe DCRSM, ou dispositif de crise des ressources en sante mentale assure la gestion de l’urgence psychiatrique en phase hypercritique, pour réduire un risque psychiatrique ou juguler une menace d’auto-agression ou d’hétéro-agression, relève de l’admission sécurisée aux urgences par le CAP (ou par la CUMP via le SAMU pour les situations de catastrophes)

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À part, l’unité Vetiver destinée à être externalisée et transformée en hôtel-étape, avec un projet de réhabilitation.La réorganisation préconisée efface, concernant la gestion des crises, le principe de la sous-sectorisation (et même de la sectorisation) en ne distinguant plus « les unités d’intra » selon la provenance géographique de l’usager mais selon son profil clinique et le type de prise en charge proposée.

Ainsi on distinguerait deux types d’unités de soins aigus psychiatriques :Des unités de REVALIDATION AFFECTIVE pour les personnes cohérentes admises pour une situation de détresse psychique : dans un premier temps, une seule unité (intersectorielle) pour tout l’EPSMR devrait suffire.Des unités de REVALIDATION COMPORTEMENTALE pour les personnes incohérentes admises pour des troubles sévères du cours de la pensée ou des conduites sociales perturbatricesSite de Cambaie : 2 unités ouvertes et 2 unités fermées Site de Bras fusil : 1 unité ouverte et 1 unité fermée Soit trois unités ouvertes sur sept unités de crise…

LA PHASE PÉRICRITIQUE   : LA STABILISATION PSYCHIQUE URPS = Unité de revalidation psychosociale dont l’objectif est la convalescence et la consolidation HDJ = Hôpital de Jour = unité hospitalière de stabilisation psychique à temps partiel

Le DRSM a besoin de redynamiser l’accueil familial thérapeutiqueL’accueil familial thérapeutique est une option intéressante soit pour une période transitoire de

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restauration psychique et socio-relationnelle, soit pour accompagner au long cours les malades chroniques (alternative aux unités psychiatriques de soins de longue durée). Ces familles doivent être reçues régulièrement et bénéficier d’ateliers pédagogiques, espaces aussi ou la parole peut s’exprimer. En sortie d’une hospitalisation à temps plein ou pendant la prise en charge en hôpital de jour, c’est l’équipe territoriale de crise et de soutien qui peut intervenir pour le suivi de proximité, là ou le patient réside. Lorsque le patient est stabilisé, il devrait en principe soit retourner dans sa famille naturelle, soit

dans une famille d’accueil social, soit placé dans un appartement thérapeutique ou associatif, avec le soutien du CMP et l’expertise ajoutée possible de l’équipe mobile de réhabilitation.

Le regroupement des hôpitaux de jour adultes (1 par pôle) dotés d’une mission sanitaire péricritique est en cours.Regrouper les hôpitaux de jour adultes et réduire leur capacité globale en places, territoire par territoire, on augmenterait leurs performances et on récupèrerait des moyens humains pour les redistribuer sur des interventions de type CATTP, du soutien au domicile ou du renfort des CMP. En attendant que le dispositif soit renforcé (temps infirmier, psychologue, psychomotricien, ergothérapeute)

LA PHASE INTERCRITIQUE   : LE SUIVI RÉGULIER ET LA PRÉVENTIONLe patient est suivi au CMP = Centre Médicopsychologique, structure pivot du dispositif de soinsLA PHASE EXTRACRITIQUE DE RÉHABILITATIONCATTP = Centres d’accueil thérapeutique à TPCSRP = Centre de réhabilitation de proximité

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Projet de Foyer étape, structure destinée soit au diagnostic rapide de réhabilitation pour 1 mois périodes de 6 mois renouvelablesAppartements diagnostiques (le viaduc) ou thérapeutiquesSAMSAH (service aide médicosociale aux adultes handicapés)

AUGMENTER L’EFFICIENCE DU DISPOSITIF DE RESSOURCES EN SANTÉ MENTALECet objectif d’efficience implique de jouer sur les trois leviers suivants :Qualité du soin psychiqueOrganisation du soin psychiquePartenariatsNous souhaitons augmenter l’efficience du dispositif de crise, en améliorant la régulation des admissions, notamment en semaine. Cette régulation pourrait reposer sur un cadre de santé chargé de cette importante mission.

Les unités de soins d’hospitalisation à temps plein doivent être adaptées à la problématique et au profil cognitif et comportemental des patients qu’elles accueillent. Cela signifie qu’on ne doit plus accepter la cohabitation entre des personnes perturbatrices et des personnes perturbées, pour protéger ces dernières tout simplement. Il n’y a aucun bénéfice, sauf dans l’imaginaire de certains penseurs peu empathiques, à tolérer qu’un patient très déprimé, hospitalisé une première fois dans un service de psychiatrie soit confronté à la dure réalité des conduites sociales gravement désadaptées, à l’incohérence et à la bizarrerie des malades psychotiques. Nous devons déjà déployer des efforts pour que la population accepte ces derniers, alors comment peut-on attendre des patients

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en souffrance psychique, lucides mais très fragiles, une tolérance obligée ? Éthiquement, il n’est pas envisageable de poursuivre dans cette voie, et le fait de « casser » la sous-sectorisation dans la gestion de la phase aigue de la maladie, n’a rien à voir avec la pris. Ce constat conduit à identifier au moins une unité ouverte en permanence pour l’ensemble de l’EPSMR, donc intersectorielle, pour accueillir dignement et soigner correctement les usagers ne souffrant pas d’une désadaptation comportementale sévère, jouissant d’un certain discernement, et pour lesquels la cohabitation avec des malades très perturbateurs serait, nous le répétons, délétère et préjudiciable. C’est dans ce type d’unités que de vraies solidarités peuvent s’établir entre patients, ceux qui sont en fin de crise pouvant soutenir parfois ceux qui sont en période ascendante. Dans l’estimation des besoins en lits pour accueillir des patients souffrant de troubles anxieux ou dépressifs ou borderlines non perturbateurs, nous devons bien sûr tenir compte, dans nos choix stratégiques, de l’offre de soins privée. Les cliniques des flamboyants accueillent des personnes de toute condition sociale et prennent en charge ces pathologies mais aussi des schizophrènes. Bien sûr, ils ne peuvent accueillir des malades présentant des troubles sévères du comportement. Il est donc logique, ici comme ailleurs, que certaines pathologies génératrices de troubles des conduites sociales soient surreprésentées à l’EPSMR.

Identifier au moins une unité intersectorielle dont le projet thérapeutique est la revalidation psychoaffectivePartant de ces considérations, il est raisonnable de prévoir au moins une unité ouverte intersectorielle de revalidation affective pour tout l’établissement, qui s’ajoute aux deux UHTCD des CAP ouest et nord (séjours de 72H maximum).

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Identifier les unités dont le projet thérapeutique est la revalidation psychocomportementalePresque toutes les unités qui fonctionnent actuellement sont orientées sur ce type de prise en charge. Ces unités accueilleraient les patients désadaptés (schizophrènes ou bipolaires en crise). Il est envisageable mais pas nécessairement souhaitable, de spécialiser une de ces unités (une unité hypercritique) pour les malades difficiles, ce qui rejoindrait le projet d’USIP mais avec des arguments contradictoires, bien sur le plan projet de soins, mais difficile pour les soignants.

Identifier une unité intersectorielle dont le projet thérapeutique est la stabilisation psychique péricritiqueConcernant la phase postcritique, il faut prévoir dans le dispositif, une hospitalisation à temps-plein dans une unité de restauration ou de régénération psychique, mais aussi de répit conjugal, familial, vicinal, dont le projet est la convalescence et la consolidation. Lorsque le milieu de vie est soutenant, ou du moins non délétère, et qu’il n’y a pas de troubles nocturnes des conduites sociales, il est préférable de privilégier l’hospitalisation de jour. Une admission directe en phase précritique devrait être également possible.

L’ORGANISATION DES SOINS PÉRICRITIQUES Le DPRSM, Dispositif paracritique de Proximité desRessources en Santé Mentale pour le suivi et la prévention des rechutesSon objectif est la rééquilibration postcritique et la gestion anticipatrice (précritique) des décompensations

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Ce dispositif comprend deux types de structures d’accueil :

- les unités d’hospitalisation à temps partiel (hôpitaux de jour)

- l’unité d’hospitalisation à temps plein de stabilisation psychique et d’orientation médicosociale (équivalent psychiatrique d’une unité somatique) de type soins de suite-réadaptation 

Quelque soit la modalité d’hospitalisation, admission via une UHTCD, via une UHCD, ou admission directe via les CMP l’objectif est la restauration psychologique et énergétique du malade après la phase aigue ou au contraire la prévention d’une décompensation.Le dispositif comprend également l’accueil familial thérapeutique

COMMENT ORGANISER LE SUIVI ET LA PRÉVENTIONDANS LES UNITÉS FONCTIONNELLES DE PROXIMITÉLes CMP et les CATTP-Le dispositif de proximité comprend le CMP (PEC individuelle) et le CATTP (prise en charge groupale), ainsi qu’une équipe mobile polyvalente d’intervention (VAD) avec les objectifs suivants:Revalidation psychocomportementale en phase critiqueRenforcement psycho-énergétique en phase post-critiqueRéhabilitation en phase de réinsertionSuivi régulier et prévention des rechutes dans la phase intercritiqueLe CATTP, structure plutôt placée sur l’axe réhabilitation, fait le lien entre le soin prodigué au CMP et la vie sociale des usagers.Tous les CMP seront pilotés par un chef de service (aidé d’un binôme de cadres de santé ?)

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Ce DRPSM assure des prestations individualisées (CMP) ou collectives (CATTP), dans le cadre d’une intervention in situ ou mobile (domicile)Le CMP qui assure des soins individualisés préventifs, réadaptatifs et parfois critiques, a une activité fixe de CS sur place, et une activité mobile (classiques VAD). Il est couplé au CATTP, qui assure des soins collectifs pour des groupes de patients, dont l’objectif est la réinsertion familiale et sociale grâce, sur le plan psychique, à la relance des investissements, laquelle va améliorer la qualité de vie de l’usager considéré comme un citoyen. Le CATTP assure des interventions sur place, dans la ville au domicile des usagers. Il a donc une vocation plutôt mobile.Le médecin référent peut faire appel à des compétences spécifiques offertes par nos équipes mobiles thématiquesSelon la phase de la maladie, qu’il intervienne dans le suivi et la prévention, au niveau de la crise, à la période post-critique, il applique à chaque étape les procédures qualité élaborées par les pôles thématiques qui veillent à l’harmonisation des pratiques dans les structures de soins homothétiques (CMP, HDJ, unités d’intra, CAP). De plus, il est chargé de coordonner la prise en charge pour son patient dans la filière de soins, le chef de service supervisant les praticiens de son secteur. Les chefs de services des CMP sont donc chargés des procédures thématiques concernant les usagers pour harmoniser les soins dans les structures.Les chefs de pôles sont chargés de veiller à à la fluidité et à l’organisation du parcours de soin pour chaque patient de leur territoire (ouest, nord ou est).Le développement des interventions au domicile

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Intervention d’équipes mobiles polyvalentes et spécialiséesContrat individualisé d’objectifs et de moyens pour chaque hospitalisation afin d’améliorer la pertinence et l’efficacitéConcernant l’organisation du soin psychiatrique, l’EPSMR, fidèle aux principes de la psychiatrie de secteur, place au cœur du DRSM dispositif de ressources en santé mentale, le dispositif de ressources de proximité constitué d’un médecin psychiatre référent et de l’équipe soignante (infirmiers, psychologue, secrétaire, assistante sociale)

COMMENT ORGANISER LES SOINS PSYCHIQUES EN PHASE CRITIQUE La première ligne de prise en charge pour les urgences est l’équipe mobile de gestion des urgences psychiatriques (EMOGUP)Sa mission est donc d’évaluer, d’orienter, de prodiguer les premiers soins. L’équipe réalise une évaluation spécialisée et une orientation, tout en administrant les premiers soins spécifiquement psychiatriques. Un programme d’antalgie psychique et de réconfort est proposé et c’est le travail essentiel des unités de gestions de crise, que ce soit les UHTCD ou les UTTP classiques. Durant cette phase, contact est pris avec la personne ressource, celle qui connaît bien le patient et qui jouit de sa confiance

Les situations fréquemment rencontrées sont les suivantes :Crises suicidaires, décompensations psychotiques, états d’agitation, désadaptation sévère réactionnelle à un évènement stresseur, crises d’angoisse, épisodes dépressifs ou maniaques, troubles psychiatriques addictifs…

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En dehors de patients connus et suivis (pour lesquels une admission directe via les CMP est parfois possible), il est nécessaire de réaliser un bilan biologique, toxicologique, voir radiologique pour s’assurer de l’absence d’une cause organique. En effet un état d’agitation inhabituel , dans une démarche clinique correcte, c’est d’abord de la biologie comportementale ou de la neurologie comportementale avant d’être un trouble psy avéré !On pourrait imaginer que cette équipe puisse pour des situations très complexes, intervenir à l’extérieur avec le SMUR

L’EVALUATION ETANT RÉALISEE, ET LA PRISE EN CHARGE AMORÇÉE, L’EQUIPE PROPOSE UNE ORIENTATION1) PAS D’HOSPITALISATION Un entretien de « décharge émotionnelle » et « de

réassuranceimmédiate » peut suffire à désamorcer la crise : le

patient n’estpas hospitalisé, mais il sera revu soit au CMP de

proximité soitdans le cadre d’une consultation post-critique réalisée

dans unbureau sis aux locaux des lits porte (il sera ensuite

adressé auCMP). Il est important de noter d’ailleurs, que 2/3 des patients transitant par les CAP ne seront pas hospitalisés.

L’hospitalisation est indiquée pour mettre en sécurité un malade présentant un risque pour lui-même ou pour les autres, pour stabiliser des troubles du comportement perturbateurs, pour réduire une angoisse envahissante, pour établir en toute sécurité de nouveaux protocoles thérapeutiques parce qu’un répit.

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Il est important de bien préciser l’intérêt de l’hospitalisation, de bien décrire les objectifs de prise en charge, les bénéfices attendus. Parmi les améliorations que l’on pourrait apporter au dispositif de ressources, il serait imaginable qu’un psychologue de l’établissement libère tous les matins, en début de matinée, un créneau pour recevoir certains patients sortant des CAP. Le patient peut aussi être orienté vers un psychiatre ou une psychologue libérale. On peut lui proposer une hospitalisation en clinique, s’il le souhaite, mais il faut tenir compte d’un délai d’admission parfois incompressible À noter qu’un nombre croissant de patients ayant été antérieurement admis dans un CAP revient de lui-même directement pour demander un entretien

2) UNE HOSPITALISATION EST PRÉCONISÉECelle ci peut se faire sur le mode toujours souhaitable du consentement éclairé ou parfois, sur le mode d’une hospitalisation sous contrainte (SDRE si dangerosité manifeste, SDT en urgence ou simple, exceptionnellement en SPI si aucun tiers n’est disponibleLa deuxième ligne de prise en charge au sein des unités d’admission en phase aigue de la maladie après la gestion initiale de la crise par l’EMOGUPLe patient peut être hospitalisé dans l’une des deux unités de très court séjour psychiatrique (4 lits à l’ouest et 10 lits au nord) - À l’ouest le patient peut être hospitalisé 72H maximum dans l’UHTCD du CAP au CHGM (les patients relevant de ce type de prise en charge ont besoin d’un séjour rapide de « décompression » à l’exclusion des situations à haut risque (hétéro-agressivité)

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- Au nord, c’est l’UHTCD du CAP du CHU qui reçoit les patients

- À l’est, il n’y a pas de CAP, ni d’EMOGUP mais le patient est vu par un psychiatre et peut être hospitalisé dans l’UHTCD somatique du GHER (2 lits « réservés »ou libérables)Le patient peut être hospitalisé dans l’un des deux sites de l’EPSMR soit Cambaie (ouest et nord) soit Bras fusil (est)Sur le site de Cambaie existent 5 unités, trois relevant actuellement du secteur ouest (Jamrose, Cardamome et Jacaranda) et 2 relevant du secteur nord (Jasmins et Ylang Ylang) et sur le site de Bras fusil, on trouve 2 unités (Alamanda et Acacias)Il est possible (suivant la logique du territoire de santé nord-est) mais que les deux unités du nord soient relocalisées ultérieurement à l’est, mais il est possible aussi qu’elles restent implantées à l’ouest, puisque la route du littoral n’est pas, pour un certain nombre de personnes du nord, un obstacle plus grand que la route qui mène à St-BenoitÀ ce dispositif il faut ajouter une troisième ligne de prise en charge péricritique de soins de stabilisation et d’orientation médico-psychosociale C’est l’unité Jamrose dont la vocation péricritique la rapproche des unités somatiques similaires de « soins de suite et réadaptation » Les patients y seront souvent admis en provenance des unités aigues mais des admissions directes seront possibles (en précritique ou pour certaines hospitalisations de répit). Dans la mesure où les troubles du comportement ne seront pas perturbateurs, la cohabitation entre personnes cohérentes et moins cohérentes sera ici possible. Le projet social prend bien sûr une importance particulière.

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UN POINT SUR LA NAVETTE DES PRATICIENS DANS LES UNITÉS LORSQUE LEURS PATIENTS SONT DÉLOCALISÉSDans les sites hospitaliers, et en particulier à Cambaie, il est absurde et contreproductif de demander aux praticiens hospitaliers chargés d’une unité, de devoir se déplacer dans une autre unité au prétexte que ce sont « ses patients »C’est une surcharge de travail et surtout une mauvaise organisation, mettant en péril la sécurité des soins, car la population de patients exilée dans une autre unité risque d’être victime d’une inégalité de traitement concernant sa prise en charge. Donc dès lors qu’un usager est hospitalisé dans une unité, c’est le PH référent, qui, quel que soit le secteur géographique de provenance, devra assurer sa prise en charge.Dans tous les cas, ce qui est important c’est que les praticiens fassent des TRANSMISSIONS d’unité fonctionnelle à unité fonctionnelle, entre l’intra et l’extrahospitalier.La création d’une équipe mobile externe de crise et de veille, voir même d’un service d’hospitalisation psychiatrique a domicile est très souhaitable. Cette équipe devrait exister dans chaque pôle et travailler en lien étroit avec les équipes des CMP avec l’HDJ, avec les familles naturelles et les familles d’accueil et bien sûr avec les médecins traitants. Pour favoriser le maintien au domicile, les plans de soins doivent inclure l’éducation thérapeutique et le travail avec les familles (notamment en pédopsychiatrie) cette alliance étant essentielle pour atteindre nos objectifs. Une équipe mobile intervenant a domicile pour les patients connus pourrait être très utile pour éviter certaines hospitalisations ou réduire leur durée à condition d’une forte présence en pré et en post critique. Cela

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nécessiterait de nouveaux et importants moyens pour couvrir les heures de fermeture des CMP

LE DRSM SE RÉORGANISE AUTOUR DE FILIÈRES DE SOINS SPÉCIFIÉES

URPA : unité de revalidation psychoaffectiveURPC : unité de revalidation psychocomportementaleURPS : unité de revalidation psychosociale (stabilisation psychique et orientation médicosociale)HDJ : hôpital de jour

★une filière de soins psychoaffective pour les patients cohérents en souffrance psychique★une filière de soins psychocomportementale pour

les patients socialement désadaptés, ★les deux filières convergeant en phase post-

critique, vers une unité de revalidation psychosociale

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On peut distinguer dans la crise psychique, le stade hypercritique qui correspond à l’urgence ressentie, le stade critique et le stade post-critique. Le parcours patient l’amène, après le passage aux urgences, et en cas d’hospitalisation soit vers l’UHTCD, soit vers une unité de revalidation, puis éventuellement vers une unité de consolidation.La nouvelle organisation de la psychiatrie de crise dans les sites hospitaliers concrétise une évolution du projet médical vers des unités dotées de projets spécifiques de prise en charge. Sur l’ensemble de l’EPSMR, Vétiver à part, nous pourrions avoir dans un futur proche, le scénario suivant, dans lequel, au niveau de la gestion des crises, et uniquement pour la gestion des crises, il n’y a plus aucune sous-sectorisation. Quant aux unités du nord, l’une d’elles pourrait être ultérieurement relocalisée dans l’est, sur le site de Bras fusil. Ainsi nous aurions trois unités de crise pour chacun des sites (ouest et nord-est)L’objectif est non seulement de proposer des projets d’unités fonctionnelles intéressants mais aussi d’éviter les cohabitations délétères dont se plaignent les patients cohérents et les représentants des usagers

ORGANISER UNE FILIERE DE SOINS DE REVALIDATION PSYCHOAFFECTIVE★Les unités fonctionnelles de psychiatrie critique,

dont l’objectif de PEC est la revalidation psychoaffective

Ce sont les unités d’hospitalisation de très courte durée du CAP ouest et du CAP nord-est

et l’unité intersectorielle de revalidation psychoaffective sur Cambaie (Jacaranda ?)

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Les unités des cliniques du groupe des flamboyants (secteur privé)

★Les unités fonctionnelles de psychiatrie péricritique, dont l’objectif de PEC est la

restauration psychoaffectiveUne unité intersectorielle de revalidation

psychosociale (l’unité Jamrose ?)Les unités fonctionnelles d’hospitalisation de jour

(HDJ) des deux territoires de santéL’hôpital de jour des flamboyants (privé)★ Les unités fonctionnelles de psychiatrie

paracritique de prévention dont l’objectif de PEC est la consolidation psychoaffective

ORGANISER UNE FILIERE DE SOINS DE REVALIDATION PSYCHOCOMPORTEMENTALE★ Les unités fonctionnelles de psychiatrie critique consacrées à cet l’objectif

- 3 URPC (unité de revalidation psychocomportementale) sur Cambaie

(Cardamome, Jasmins et Ylang-Ylang)- 2 URPC sur Bras fusil (Acacias et Alamandas)

★ Les unités fonctionnelles de psychiatrie péricritique- 1 USPS unité intersectorielle de stabilisation

psychosociale (l’unité Jamrose) - 1 HDJ sur Cambaie- 1 HDJ sur le nord- 1 HDJ sur l’est

Pour l’ouest, il serait bien de regrouper dans un premier temps les HDJ de la Possession et de St-Paul sur le site de l’ancien hôpital, à St-Paul, et d’en confier la responsabilité à un seul praticien

LE PARCOURS PATIENT DANS LE DISPOSITIF DE RESSOURCES EN SANTÉ MENTALEMieux réguler le parcours de soins

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Dans la phase critique de la maladie, le malade perd momentanément le contrôle de son appareil psychique : c’est une panne ou un accident. Le rôle du médecin psychiatre, assisté de son équipe, est de devoir procéder aux réparations nécessaires pour que le véhicule puisse être remis en état avec le moins de dégâts possibles, et cela en expliquant au conducteur (s’il est en état de comprendre) qu’il doit d’abord se reposer avant de pouvoir élaborer sur les raisons de la panne ou de l’accident. Dés que le patient a pu récupérer suffisamment d’autonomie, de lucidité et de capacité à exprimer ses besoins, il « reprend le pilotage de son parcours de vie », sans besoin de copilote (c’est la phase de convalescence et de consolidation, de reprise en main de l’appareil psychique).

Il pourra poursuivre sa route en se ressourçant régulièrement « les stations essence » (les CMP) afin de bien « faire ses révisions » (évaluation de l’appareil psychique et de ses performances) pour éviter l’accident qui le conduirait de nouveau au garage (unités de séjour hospitalier) via les services de dépannage…

LA PSYCHIATRIE DE CRISE À L’EPSMR : ÉTAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES

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Les situations de crise psychique (on distingue les phases hypercritique, critique et péricritique) suivent actuellement le circuit suivant : un patient en crise peut se présenter dans un CMP, connu ou inconnu et doit pouvoir être évalué médicalement à la demande de l’infirmier d’accueil avant un transfert éventuel vers un CAP ou un des deux sites d’hospitalisation. Dans l’avenir, certaines situations pourraient être gérées (en particulier chez les patients cohérents en souffrance voir suicidaires) par des soins ambulatoires sous la forme d’une équipe mobile de crise (au domicile, ou dans les CMP) ou dans le carde d’une hospitalisation de jour (HDJ) pour diminuer le recours à l’hospitalisation à temps plein, pas forcément bénéfique pour certains patients. Si cette HTTP (bien ciblée) s’avère incontournable (dangerosité, décompensation psychotique ingérable en externe), elle doit être véritablement relayée par un dispositif réactif et intensif dés la sortie.L’autre mode d’entrée est le passage direct aux urgences, ou une équipe mobile de gestion de l’urgence psychiatrique intervient après bilan somatique évalue et oriente le patient.Actuellement, il existe une unité d’hospitalisation de très courte durée (5 lits autorisés et 4 lits installés) pour le territoire ouest, et une UHTCD de 10 lits pour le territoire nord-est, avec des fonctionnements qui différent selon les pôles.Au nord, un système de gardes sur place a été mis en place. A l’ouest, une couverture est assurée jusqu’à 21H, et il pourrait en être de même à l’est. À noter que sur ces deux pôles, les relations avec les urgentistes sont optimales. Une question à l’étude est l’harmonisation des systèmes de couverture, sachant que si l’équipe médicale de l’est renforce son temps de présence aux urgences, et compte tenu du fait qu’ils disposent de deux lits plus ou moins réservés à la prise

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en charge psychiatrique au sein de l’UHTCD somatique du GHER, le flux de patients Est > Nord devrait se tarir un peu. Il faut noter que le système des gardes, qui assurent évidemment une prise en charge optimale, est coûteux en temps médical et implique un temps de récupération (obligatoire pour les activités cliniques) qui est du temps de moins pour d’autres investissements (CMP ou liaison par exemple). Les crises psychiques peuvent survenir soit au domicile, soit sur la voie publique, et ces crises sont gérées soit aux urgences d’un hôpital, soit dans les CMP. On distingue deux phases dans la crise, la phase précritique et la phase postcritique, la crise pouvant être d’une forte intensité, prenant le caractère hypercritique d’une vraie urgence psychiatrique ressentie ou réelle.

Comment le DRSM gère la phase ascendante de la CRISELes soins psychiques aigus sont assurés actuellement dans le cadre d’une hospitalisation à temps plein de courte durée (UHTCD des CAP) ou de durée programmée dans des unités indifférenciées sur le plan clinique mais distinctes selon la provenance géographique. Le nouveau dispositif distinguerait des unités de revalidation affective (URPA) et des unités de revalidation comportementale (URPC), plus une unité intersectorielle de revalidation psychosociale (URPS)Le projet de soins de l’URA (unité de revalidation affective) consistera à gérer les situations de détresse psychique jusqu’à leur résolution totale ou partielle. Le site de Cambaie permettra d’accueillir les personnes cohérentes et adaptées dans une URPA (unité de revalidation affective), unité intersectorielle toujours ouverte. Les personnes incohérentes et perturbatrices seront orientées vers des URC (unités de revalidation

comportementale), fermées. Le projet de soins des

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URPC consistera à gérer les situations de désadaptation psychosociale jusqu’à leur résolution totale ou partielle.

Comment le DRSM gère la phase descendante de la CRISE À cette phase, débutent les soins de consolidation, de récupération, de restauration psychique dans le cadre d’une hospitalisation à temps partiel (HDJ de revalidation affective et ou comportementale, ou au domicile avec le soutien d’une équipe mobile de crise et de veilleLe DRSM pourrait identifiera un autre type d’unité : l’URPS, unité (multisectorielle) de revalidation psychosociale (équivalent psychiatrique du SSR somatique).Deux grands profils de patients y seront accueillis :- Le profil postcritique : les malades qui au sortir de la phase critique restent fragiles et instables, qu’ils aient souffert initialement d’un état de détresse psychique ou de troubles du comportement. Ils peuvent donc être adressés soit par une URPA soit par une URPC, ou même directement depuis l’UHTCD d’un CAP.- Le profil précritique : les CMP ou les HDJ ont décelé, chez un des patients dont ils assurent le suivi, un début de décompensation ; l’environnement ne leur paraît pas soutenant, voir même des conflits existent compromettant la prise en charge. - La visite à domicile s’est avérée irréalisable ou

inefficace. Le médecin référent et son équipe proposent donc une admission dans l’UCR soit via le CAP (si un bilan somatique est requis) soit dans certains cas directement.

- Il peut aussi s’agir d’un patient nécessitant une évaluation complète ne pouvant être réalisée qu’en

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unité de soins à temps plein (observation clinique de symptômes diurnes et nocturnes) ou encore de la mise en route d’un traitement spécifique délicat à gérer en externe (protocole clozapine ou autre)

PROPOSITION D’ORGANISATION ET DE DÉFINITION D’OBJECTIFS POUR LES UNITÉS D’HOSPITALISATION À

TEMPS PLEIN DE L’EPSMR

Se conformer à l’éthique (droits des patients et libre circulation, éviter les cohabitations délétères) et répondre aux exigences de la certification

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Améliorer la qualité des prestations en HTP et redynamiser la dynamique institutionnelle grâce à des projets de soins spécifiques et adaptés

- Redéploiement de l’unité VETIVER dans l’extrahospitalier pour que le service de réhabilitation vienne en appui des CMP et des CATTP

- Catégorisation des unités par projets de soins spécifiques dédiés à la prise en charge adaptée à des profils cliniques différenciés :- Unités de revalidation psychoaffective (patients très anxieux, sévèrement déprimés, souffrant de troubles de la personnalité)

2 (1 BF + 1 CB)- Unités de revalidation psychocomportementale (patents schizophrènes ou bipolaires décompensés)

3 (1 BF + 2 CB)- Unité intersectorielle spécialisée de revalidation psychocomportementale intensive ? (patients souffrant de troubles des conduites sociales notables et persistants de type agitation ou agressivité)

(USIP) 1 à CB ou à BF- Unité intersectorielle de revalidation psychosociale de type SSR psy (pour des patients convalescents et en voie de stabilisation ne pouvant réintégrer leur domicile) 1 à CBBF = site de Bras Fusil, CB = site de CambaiePROPOSER UN PLAN D’ACTIONS POUR FLUIDIFIER LE PARCOURS DE SOINSL’unité VETIVER ferme et se transforme, après d’indispensables travaux d’adaptation, en hôpital de jour centralisé du territoire ouest. L’équipe intra-hospitalière, qui reste bien entendu spécifique, est déployée en extrahospitalier, en soutien des CMP et devient l’équipe mobile de réhabilitation. L’hôtel étape qui est en

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quelque orte un ensemble d’appartements thérapeutiques, voit le jour dès que des locaux sont trouvés. Il serait doté de 25 places et les locaux devront être situés au cœur des citésLes hôpitaux de jour polaires seraient implantés sur les sites d’hospitalisation à temps plein et différentiation possible par type de prise en charge. Les HDJ étant des unités sanitaires à vocation péricritique, leur place n’est pas près des CMP (à la différence des CATTP) mais dans une zone de soins réadaptatifs, à proximité immédiate des USOPS (unités de stabilisation psychique et d’orientation psychosociale) sur le site de Cambaie. Un des scénarios envisagés au départ était que les 3 HDJ de St-Leu, St-Paul et Le Port soient regroupés en 2 HDJ, l’un prenant en charge les patients cohérents et adaptés pour des soins de consolidation affective après un passage dans une URPA, l’autre prenant en charge les patients initialement incohérents et désadaptés pour des soins de consolidation comportementale ou en un seul HDJ plutôt orienté sur la schizophrénie mais sans exclusivité. Sur le territoire nord-est, exactement la même réorganisation que dans l’ouest, sauf qu’en plus des trois HDJ regroupés en deux HDJ psychiatrie adultes ou en seul, un HDJ spécifique pourrait voir le jour et serait consacré à la prise en charge des personnes âgées, couplée avec une future UGC (unité de gériatrie comportementale)Ainsi le site est verrait se constituer un véritable pôle gérontopsychiatrique de santé mentale, en réseau avec le dispositif psychogériatrique du pôle gériatrique du GHER

LES DISPOSITIFS SPÉCIFIQUES DE RESSOURCES EN SANTE MENTALE

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À toutes les étapes du processus morbide, des équipes psychiatriques spécialisées peuvent intervenir, souvent en deuxième ligne mais parfois en première ligne (CUMP saisie par le SAMU ou équipe de gérontopsychiatrie à la demande des EHPAD)

Ce sont :L’équipe de psychiatrie de crise intervenant dans les unités somatiques aux urgences, au sein des UHTCD des CAP ouest et nordL’équipe de psychiatrie de liaison intervenant au sein des autres unités somatiques médicales, chirurgicales ou obstétricalesLe dispositif pédopsychiatriqueLe dispositif gérontopsychiatrique (équipes mobiles de l’ouest et de l’est) sur demande des gériatres dans les EPS ou sur demande des CMPLe dispositif de victimologie (CUMP en phase critique et consultations de psychotraumatologie en phase post-critiqueLe dispositif de psychiatrie pénale (auteurs d’infractions affectés d’un trouble avéré de la santé mentale) dans le cadre du SMPR et des consultationsLe dispositif de psychiatrie réhabilitative

ORGANISER UNE FILIERE DE SOINS SPÉCIFIQUE DE SANTE MENTALE DE LA PERSONNE AGEE

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L’EPSMR propose de créer une unité de gérontopsychiatrie clinique (ou de gériatrie comportementale si l’on veut) accueillant des personnes âgées souffrant de troubles de la santé mentale, essentiellement liés à une pathologie psychiatrique vieillie ou apparue avec l’âge, mais aussi des patients affectés d’une maladie du vieillissement cérébral et présentant des troubles des conduites sociales difficiles à gérer en externe. Dans ce cas, un partenariat avec les unités de gériatrie cognitive du réseau gérontologique sera établi. Cette unité serait implantée à l’est.

Un service de santé mentale de la personne âgée (gérontopsychiatrie) est identifié, avec un chef de service transversal, aidé d’un cadre dédié. Deux équipes mobiles désormais coordonnées continueront d’intervenir en priorité dans une mission partenariale (EHPAD et hôpitaux) travaillant suivant des procédures communes, une régulation centralisée, et un dossier unique pour traiter les demandes d’admission. Ce service pourrait inclure ou pas l’EHPAD Hibiscus. Le projet gérontopsychiatrique de l’EPSMR est issu des réflexions du Dr TRON, qui a lancé l’équipe mobile de l’ouest, après celle qui fonctionne déjà à l’est, fruit du travail du Dr MOUTOU. Il est désormais réactualisé, compte tenu de son importance aux yeux de l’ARS et de tout le réseau psychiatrique et gérontologique.

La coopération étroite entre GERIATRES et PSYCHIATRES (ainsi qu’avec les NEUROLOGUES) est absolument incontournable et c’est en coordination avec nos collègues que les choses continueront de se mettre en placeDans ce projet les NEUROLOGUES sont aussi des acteurs importants du soin. Il est important d’évoquer aussi les partenariats avec les PROFESSIONNELS PARAMÉDICAUX : neuropsychologues, infirmières, diététiciennes, orthophonistes, kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes.

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La santé mentale des personnes âgées est, faut-il le rappeler, un axe fort de notre projet d’établissement. L’objectif général est d’améliorer la prise en charge des personnes âgées en situation de souffrance psychique et/ou présentant des troubles du comportement, ce qui implique aussi une formation spécifique des soignants et un soutien des aidants. Il s’agit d’apporter une véritable plus-value sanitaire non pas seulement en terme d’expertise mais surtout en terme d’aide concrète ce qui implique un suivi du patient, du moins tant que les compétences gérontopsychiatriques seront vraiment utiles à sa prise en charge. Pour réaliser cet objectif général, nous avons dors et déjà identifié, au sein de l’EPSMR, une unité fonctionnelle transversale de gérontopsychiatrie comprenant non seulement les équipes mobiles, mais des lits, aussi indispensables au dispositif de soins gérontopsychiatrique que les cadeaux dans la hotte du Père Noel.

Créer une unité régionale de gérontopsychiatrie ou de gériatrie comportementale Cette unité sera complémentaire des unités de gériatrie cognitive existantes ou à venir, et devrait être doté d’une capacité de 12 lits, localisés dans le site de Bras Fusil. À moins d’en identifier une dés à présent dans le pool de nos unités fonctionnelles, ce qui consisterait à regrouper tous ces patients âgés disséminés dans les services de l’établissement. Ainsi les équipes disposeraient de LITS spécialisés, ce qui bien évidemment les rendra plus efficientes. L’objectif premier est bien sûr le maintien au domicile, mais parfois celui-ci s’avère impossible, notamment dans les situations de crise. D’où le souhait de créer cette unité de court séjour gérontopsychiatrique réservée à l’accueil des patients atteints de troubles de la santé mentale sans détérioration des fonctions cognitives (il existe pour cela des unités cognitives et comportementales, les UCC, centrées sur la prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des syndromes apparentés)Donc l’unité de gérontopsychiatrie aigue et l’UCC sont complémentaires dans le dispositif de soins en santé mentale. Rappelons que les personnes

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âgées (plus de 75 ans) ayant des troubles du comportement ne sont bien prise en charge que dans des unités spécialisées…Une personne âgée parfaitement lucide ayant une affection somatique aigue devrait être soignée dans un service classique. Une personne âgée déprimée ou présentant des symptômes psychotiques intenses, ou d’autres troubles psychiatriques devrait être soignée dans une unité de gérontopsychiatrie. Une personne âgée souffrant de troubles cognitifs devrait être soignée dans une UNITÉ à orientation COGNITIVE. Il manque cependant, dans le dispositif de soins, une structure intermédiaire qui est le chainon manquant entre l’hospitalisation et le maintien au domicile : c’est l’hôpital de jour gérontopsychiatrique.

Prévoir au sein hôpitaux de jour une prise en charge de santé mentale de la personne âgéeL’hôpital de jour gérontopsychiatrique Population cible : dépression du sujet âgé, anxiété généralisée et troubles phobiques, psychose vieillie, trouble bipolaire, déficience mentale vieillie, troubles psychiatriques d’apparition tardive… L’hôpital de jour psychogériatriqueCet hôpital de jour gérontopsychiatrique (EPSMR) serait couplé à un hôpital de jour psychogériatrique (CHGM), spécialisé dans les troubles cognitifs, lui même connecté à la consultation mémoire déjà active mais saturée.

Les équipes mobiles de santé mentale de la personne âgée Il existe actuellement deux équipes mobiles de gérontopsychiatrie, l’une à l’est (la première créée), l’autre à l’ouest. Les équipes mobiles interviennent au domicile en EHPAD dans les unités de soins EPSMR dans les services de court séjour gériatrique des hôpitaux

Gérontopsychiatrie partenarialeLes partenariats facilitateurs d’une prise en charge coordonnée et régulée des troubles de la santé mentale des personnes âgées sont les partenariats inter-établissementsA l’ouest avec le CHGM (projet médical partagé pôle sanitaire ouest), Au nord avec le CHRU Félix Guyon, A l’est, avec le GHER et Au sud

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avec le GHSR. De plus, l’EPSMR possède un EHPAD à orientation gérontopsychiatrique

OPTIMISER LA RÉPARTITION DES MOYENS ET DEMANDER DES CRÉATIONS DE POSTES SUR LA BASE D’ESTIMATIONS QUANTIFIÉES

REVOIR LA REPARTITION DES PROFESSIONS PARAMEDICALES POUR EQUILIBRER LES RESSOURCESIl faut aussi réunir les psychologues, les psychomotriciens, les ergothérapeutes, les assistantes sociales et les secrétaires pour réfléchir, corps de métiers par corps de métier sur l’optimisation des moyens justement répartis

LA QUESTION DES PSYCHOLOGUESRappelons que leurs compétences sont indispensables au dispositif de ressources.Le premier point, qui n’est pas sans importance est le rattachement actuel de cette profession (à la DRH, mais les psychologues ne pourraient ils pas être rattachés à la Direction des affaires médicales ?) Le deuxième point concerne le management : pourrait-on identifier un responsable par pôle, avec un rôle de conseil pour l’organisation des soins et pour les projets de pôles ?Pour l’affectation des psychologues, l’avis préliminaire de la CME est de proposer l’ordre suivant :N°1 les CMP adultes et enfants (PEC individuelle)N°2 les HDJ (dans sn orientation sanitaire réaffirmée) et la future unité de convalescence et de consolidation (UCC)N°3 les unités de revalidation des patients en crise (avec une priorité pour l’unité ouverte, l’unité de revalidation affective destinée à l’accueil des personnes en souffrance psychique mais cohérents).

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Ces choix seront débattus avec les intéressés.Les psychologues interviennent en victimologie, au CRAVS, au SMPR, en gérontopsychiatrie, en pédopsychiatrie, en réhabilitation.

Etant en situation de pénurie, il conviendra de réfléchir à un juste équilibre entre le temps de formation octroyé à ces professionnels, et le temps clinique consacré à l’établissement.

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