valentini ghislaine service infectiologie.pr dellamonica chu nice consultation infirmière...

Valentini GhislaineValentini GhislaineService infectiologie .Pr Service infectiologie .Pr

DellamonicaDellamonicaCHU NiceCHU Nice

Consultation Infirmière Consultation Infirmière d’Observanced’Observance

Consultation Infirmière Consultation Infirmière d’Observanced’Observance

Définitions de Définitions de l’observancel’observance

Définition générale:Action d'observer une règle de conduite.

Faculté d'observer au mieux Faculté d'observer au mieux

Les conditions de prises des Les conditions de prises des médicamentsmédicaments

Définition selon l’OMSDéfinition selon l’OMS« concordance entre le comportement« concordance entre le comportement d’une personne ( prise de médicaments,d’une personne ( prise de médicaments, suivi d’un régime et/ou modifications du suivi d’un régime et/ou modifications du comportement)comportement) et les recommandations d’un soignant. »et les recommandations d’un soignant. »

1996 : REVOLUTION DANS 1996 : REVOLUTION DANS LE VIHLE VIH

Arrivée des trithérapie…Arrivée des trithérapie…Modification espérance de vie (projet de Modification espérance de vie (projet de

mort/ projet de vie)mort/ projet de vie)Difficultés de prise des traitements….Difficultés de prise des traitements….Prise de conscience des soignants de ces Prise de conscience des soignants de ces

difficultés et leurs conséquencesdifficultés et leurs conséquencesObligation pour les soignants de proposer de Obligation pour les soignants de proposer de

nouvelles prestations :nouvelles prestations :1998 Naissance de la consultation observance1998 Naissance de la consultation observance

au CHU de Nice…au CHU de Nice…

Observance aux Observance aux traitements antirétrovirauxtraitements antirétroviraux

État des lieuxÉtat des lieux

L ’observance conditionne L ’observance conditionne le pronostic clinique le pronostic clinique (1)(1)

78,3

45,4

33,328,6

17,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

>95 90-95 80-90 70-80 <70

Adhésion au traitement (% )

AR

N-V

IH <

40

0 c

op

ies

/ml (%

)

n=81 patients évaluables sur 99 • 45 397 doses surveillées par système micro-électronique• Suivi médian 6 mois

(1) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts.

Rapport 2002 sous la direction du Professeur JF Delfraissy. Eds Médecine-Sciences, Flammarion, 2002.(2) Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C, Wagener MM, Singh N. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection.Ann Intern Med. 2000 Jul 4;133(1):21-30.

Réponse virologique (2)

% de patients avec ARN-VIH < 400 copies/ml

(1) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2002 sous la direction du Professeur JF Delfraissy. Eds Médecine-Sciences, Flammarion, 2002.(2) Singh N, Berman SM, Swindells S, Justis JC, Mohr JA, Squier C, Wagener MM. Adherence of human immunodeficiency virus-infected patients to antiretroviral therapy.Clin Infect Dis. 1999 Oct;29(4):824-30.(3) Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C, Wagener MM, Singh N. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection.Ann Intern Med. 2000 Jul 4;133(1):21-30.

Réponse immunologique (2,3)

83

6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

> 95% < 95%

Adhésion au traitement

CD

4 (

ce

llu

les

/ml)

Evolution des CD4 (3)

p = 0,045

• n=81 • Suivi médian 6 mois

L'observanceL'observance conditionneconditionne lele pronosticpronostic cliniqueclinique (1)(1)

La qualité de l’observance La qualité de l’observance

est donc l’un des facteurs est donc l’un des facteurs

essentiels essentiels

du succès d’un traitement du succès d’un traitement

antirétroviral antirétroviral (1)(1)

(1) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. (1) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2006 sous la direction du Professeur P.Yeni. Eds Médecine-Sciences, Flammarion, 2006.Rapport 2006 sous la direction du Professeur P.Yeni. Eds Médecine-Sciences, Flammarion, 2006.

L ’observance phénomène L ’observance phénomène fluctuant dans le tempsfluctuant dans le temps

(1) Carrieri P, et al.The dynamic of adherence to highly active antiretroviral therapy: results from the French National APROCO cohort. J Acquir Immune Defic Syndr 2001;28(3):232-9. (2) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2006 sous la direction du Professeur P.Yeni. Eds Médecine-Sciences, Flammarion, 2006.

• Cohorte APROCO• n=436• Suivi 20 mois• Observance mesurée par questionnaires

55,7%60,3%

0

20

40

60

80

100

4ème mois 12ème mois 20ème mois

% p

ati

en

ts t

rès

ob

se

rva

nts

s

ur

20

mo

isTrès inférieure aux recommandations :

moins de 2 patients sur 3 observant sur 20 mois (1)

Seuil pour une efficacité maximale (2)

62,2%

Facteurs affectant Facteurs affectant l ’observancel ’observance

Les facteurs affectant l ’observance Les facteurs affectant l ’observance positivement ou négativement sont positivement ou négativement sont regroupés en trois catégories :regroupés en trois catégories :facteurs liés aux traitement antirétroviralfacteurs liés aux traitement antirétroviralfacteurs liés au patientfacteurs liés au patientfacteurs liés à l ’équipe soignantefacteurs liés à l ’équipe soignante

Facteurs liés au traitementFacteurs liés au traitement

La complexité des traitements :La complexité des traitements : contraintes de prisescontraintes de prises nombre de prisesnombre de prises(1)(1)

patients ayant un trt à 2prises /jour avaient une patients ayant un trt à 2prises /jour avaient une observance > 80%observance > 80%

intégration du trt dans la vie quotidienneintégration du trt dans la vie quotidienne(2)(2)

Les effets indésirablesLes effets indésirablesune étude Française montre qu ’au cours des 4 premiers une étude Française montre qu ’au cours des 4 premiers

mois de trt le 1er facteur prédictif de rupture de mois de trt le 1er facteur prédictif de rupture de l ’observance est l ’expérience d ’un effet secondaire l ’observance est l ’expérience d ’un effet secondaire vécu par le patient (3)vécu par le patient (3)

(1) Eldred L.J,AW.,Chaisson R.E, Moore R.D(1998). Adhérence to antirétroviral and pneumocystis (1) Eldred L.J,AW.,Chaisson R.E, Moore R.D(1998). Adhérence to antirétroviral and pneumocystis prophylaxis in HIV disease.J Acquir immune defic synd hum retrovirol,18:117-125prophylaxis in HIV disease.J Acquir immune defic synd hum retrovirol,18:117-125

(2)Wenger N, Gifford A, Liu H, Chesney M,Golin C,Crystal S et al (1999) Patient characteristics and (2)Wenger N, Gifford A, Liu H, Chesney M,Golin C,Crystal S et al (1999) Patient characteristics and attitudes associated with antiretroviraladherence (abstract 98)attitudes associated with antiretroviraladherence (abstract 98)

(3) Duran S, Spire B,Raffi F., Walter V, Bouhour D, et al (2001); self reported symptoms after initiation of a (3) Duran S, Spire B,Raffi F., Walter V, Bouhour D, et al (2001); self reported symptoms after initiation of a protéase inhibitor in HIV-infected patients and their impact on adhérence to HAART.HIV clinical trials,2protéase inhibitor in HIV-infected patients and their impact on adhérence to HAART.HIV clinical trials,2

Les facteurs liés auLes facteurs liés au patient patient(1)(1)

Les attitudes face au traitement ARVLes attitudes face au traitement ARV croyance en l ’efficacité du trtcroyance en l ’efficacité du trt pessimisme face à l ’infection par le pessimisme face à l ’infection par le

VIH(détérioration de la santé, décès d ’un proche, VIH(détérioration de la santé, décès d ’un proche, échec des trt…)échec des trt…)

connaissance et croyances du patient sur la connaissance et croyances du patient sur la maladiemaladie

(1)Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommendations du (1)Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommendations du

groupe d ’experts.Rapport 2002 sous la direction du Pr Delfraissy. Eds Médecine-groupe d ’experts.Rapport 2002 sous la direction du Pr Delfraissy. Eds Médecine-sciences,flammarion, 2002. sciences,flammarion, 2002.

Les facteurs liés au Les facteurs liés au patientpatient(1)(1)

La santé mentale du patientLa santé mentale du patient dépression, anxiété, usage d ’alcool,drogue…dépression, anxiété, usage d ’alcool,drogue… projets à long terme…projets à long terme…

Le statut clinique du patientLe statut clinique du patient douleur physique persistante,co-infections…douleur physique persistante,co-infections…

Précarité socialePrécarité sociale Le manque de soutien socialLe manque de soutien social

isolement social et perception d ’absence de isolement social et perception d ’absence de soutien, rejet et discrimination des personnes soutien, rejet et discrimination des personnes séropositives…séropositives…

(1)Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommendations du (1)Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommendations du groupe d ’experts.Rapport 2002 sous la direction du Pr Delfraissy. Eds Méd-groupe d ’experts.Rapport 2002 sous la direction du Pr Delfraissy. Eds Méd-sciences,flammarion, 2002. sciences,flammarion, 2002.

Les facteurs liés à l ’équipe Les facteurs liés à l ’équipe soignante soignante (1)(1)

La relation médecin- patientLa relation médecin- patient perception par le patient de la compétence et du perception par le patient de la compétence et du

degré d ’empathie du médecindegré d ’empathie du médecin(2)(2)

Les modalités d ’accès au soinLes modalités d ’accès au soin distance habitation lieu de soin,problèmedistance habitation lieu de soin,problème garde d ’enfants,restriction horaires de consult... garde d ’enfants,restriction horaires de consult... (3)(3)

Information en direction du patientInformation en direction du patient Dans l ’étude AACTG environ 25% des patients ne comprenaient Dans l ’étude AACTG environ 25% des patients ne comprenaient

pas comment il fallait prendre leur trtpas comment il fallait prendre leur trt

Action coordonnée et multidisciplinaireAction coordonnée et multidisciplinaire (1)Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommendations du groupe d ’experts.Rapport 2006 sous la (1)Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommendations du groupe d ’experts.Rapport 2006 sous la

direction du PrP.Yeni. Eds Méd-sciences,flammarion, 2006direction du PrP.Yeni. Eds Méd-sciences,flammarion, 2006 (2) Becker M.H,Maiman L.A1975; Becker M.H 1985;Steele DJ et al 1990(2) Becker M.H,Maiman L.A1975; Becker M.H 1985;Steele DJ et al 1990 (3) Nemecheck P., Tritle D, 1998; Schilder A.J et al 1998)(3) Nemecheck P., Tritle D, 1998; Schilder A.J et al 1998)

Objectif du traitementObjectif du traitement

Recommandations du rapport Yeni, rédigé en 2006

« l’objectif du traitement anti-rétroviral est « l’objectif du traitement anti-rétroviral est d’atteindre et de maintenir d’atteindre et de maintenir une chargeune charge

virale indétectablevirale indétectable ( (inférieure àinférieure à 50copies/ml50copies/ml ) et ) et des CD4 supérieur àdes CD4 supérieur à

500/mm500/mm3 »3 »

"95 à 100% d’observance sont nécessaires "95 à 100% d’observance sont nécessaires

pourpour

garantir une efficacité maximalegarantir une efficacité maximale

des traitements au plan virologique." des traitements au plan virologique." (1)(1)

(1) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. (1) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts.

Rapport 2006 sous la direction du Professeur P. YeniEds Médecine-Sciences, Flammarion, 2006.Rapport 2006 sous la direction du Professeur P. YeniEds Médecine-Sciences, Flammarion, 2006.

Impact psychologique, Impact psychologique,

lors des différentes lors des différentes étapes du suiviétapes du suivi

L’initialisation d’un traitementL’initialisation d’un traitement

Le premier traitement marque l’entrée dans une Le premier traitement marque l’entrée dans une nouvelle histoire de la séropositiviténouvelle histoire de la séropositivité

Vécu comme le seul moyen d’échapper au pireVécu comme le seul moyen d’échapper au pire « ma vie avant et ma vie avec le traitement »« ma vie avant et ma vie avec le traitement »

Les effets indésirablesLes effets indésirables « comment vais-je supporter ce traitement? »« comment vais-je supporter ce traitement? »

« est-ce que je vais vomir?...... »« est-ce que je vais vomir?...... » Efficacité du traitementEfficacité du traitement

« le traitement va-t-il marcher? »« le traitement va-t-il marcher? » Réaction de l’entourage Réaction de l’entourage

« est-ce que cela va ce voir si je prends un « est-ce que cela va ce voir si je prends un traitement? » traitement? »

Modification de traitement pour Modification de traitement pour échec thérapeutiqueéchec thérapeutique

Malgré la disponibilité d’autres molécules, Malgré la disponibilité d’autres molécules, vécu comme un évènement déstabilisant vécu comme un évènement déstabilisant car réveillant la peur et l ’anxiété :car réveillant la peur et l ’anxiété :

Liées à l’infection à VIH :Liées à l’infection à VIH :Peur de la survenue ou du retour de la maladiePeur de la survenue ou du retour de la maladiePeur de l’échec immunologiquePeur de l’échec immunologiqueImpact sur la vision de l’avenir, car Impact sur la vision de l’avenir, car

interrogation sur l’espérance de vieinterrogation sur l’espérance de vie

Liées au traitement antérieur :Liées au traitement antérieur :Changement des habitudes, attachement au Changement des habitudes, attachement au

trt antérieur: galénique, odeur, goût, rythme trt antérieur: galénique, odeur, goût, rythme de prisede prise

Met en question la confiance dans Met en question la confiance dans l’efficacité d’un trt à long terme, ce qui peut l’efficacité d’un trt à long terme, ce qui peut avoir un impact négatif sur l’adhérence au avoir un impact négatif sur l’adhérence au nouveau traitementnouveau traitement

Liées au traitement envisagéLiées au traitement envisagé : :Résultats imprévisibles,Résultats imprévisibles,Peur des effets secondaires, et ne pas Peur des effets secondaires, et ne pas

pouvoir les gérerpouvoir les gérer

Comment améliorer Comment améliorer l’observancel’observance

Diminution du nombre de cp ou gél (formule Diminution du nombre de cp ou gél (formule combinée)combinée)

Diminution nombres de prisesDiminution nombres de prises Dosages pharmacologiquesDosages pharmacologiques

Effets secondaires doses dépendant (1)Effets secondaires doses dépendant (1) Consultations observance : information et Consultations observance : information et

soutien du patientsoutien du patient Dielemans AIDS 99 lithiase et IDVDielemans AIDS 99 lithiase et IDV Gatti AIDS 99 troubles digestifs et RTVGatti AIDS 99 troubles digestifs et RTV

Définition de la consultation Définition de la consultation observanceobservance

Accompagnement individualisé, Accompagnement individualisé, éducatif, du patient VIH à la prise de éducatif, du patient VIH à la prise de son traitementson traitement

Principes de Principes de la Consultation Observancela Consultation Observance

Approche centrée sur la personne; plusieurs composantes concourent à l’observance thérapeutique et à son maintien : Cognitive Cognitive

connaissance de la pathologie, du traitement, effets secondairesconnaissance de la pathologie, du traitement, effets secondaires

Émotionnelle Émotionnelle dimension affective, amoureuse, sexuelledimension affective, amoureuse, sexuelle


Comportementale Comportementale prise du traitementprise du traitement

SocialeSociale entourage familial, amical et professionnelentourage familial, amical et professionnel



Que le patient soit acteur et partenaire Que le patient soit acteur et partenaire du soindu soin

Aider le patient à réduire les obstacles à Aider le patient à réduire les obstacles à la prise de ses médicamentsla prise de ses médicaments

L’infirmière oriente le L’infirmière oriente le patientpatient

l’assistante l’assistante socialesociale

le psychologuele psychologue la diététiciennela diététicienne

La Consultation Observance La Consultation Observance A quel moment ?A quel moment ?

Lors d’un suiviLors d’un suivi Initialisation d’un traitementInitialisation d’un traitement Modification d’un traitementModification d’un traitement Suivi d’un patient co-infecté VIH-VHCSuivi d’un patient co-infecté VIH-VHC Préparation à la sortie d ’hospitalisationPréparation à la sortie d ’hospitalisation A.E.R.S.A.E.R.S.

Et maintenant en pratique !Et maintenant en pratique !

Consultation d’observance

A TROPDORM

I

LOINDE

CHEZ LUI

S'EST TROUVÉ À COURT

DE PILULES

S'EST SENTI MALADE

S'EST SENTI MIEUX

LES PILULES

N'AIDENT PAS

PEUR DES EFFETS

INDÉSIRABLES

N'A PAS VOULU

QUE D'AUTRES LE VOIENT

LA FAMILLE A DIT NON AUX

MÉDICAMENTS A OUBLIÉ OU TROP OCCUPÉ

N'A PAS COMPRIS LES INSTRUCTION

S

A RATÉ DES DOSES

PAUSE DE PRISE DE PILULES

INCAPABLE DE

S'OCCUPER DE LUI-

MÊME

A OPTÉ POUR LA PRIÈRE

QUE FAIRE ?Pas de double dose

Dans les 3 heures qui suivent, prenez la dose ratée

, attendez la dose suivante si moins de 6h entre les prises…..

Difficultés à la prise des Difficultés à la prise des traitements pourquoi ?traitements pourquoi ?

Les outils deLes outils de la Consultation Observance la Consultation Observance

Le temps

Durée moyenne d’une Durée moyenne d’une consultationconsultation

Durée moyenne d’une Durée moyenne d’une consultationconsultation

1 heure 1 heure àà

1 heure 301 heure 30

1 heure 1 heure àà

1 heure 301 heure 30


L’écoute

L’écouteL’écoute

Au cours d’un entretien on ne retient que :Au cours d’un entretien on ne retient que :7% des mots7% des mots32 % la voix32 % la voix51% la gestuelle51% la gestuelle3 informations3 informations

Il est donc important de faire une synthèse de Il est donc important de faire une synthèse de l’entretien avec seulement 3 informations clefsl’entretien avec seulement 3 informations clefs

Comment bien écouter ?Comment bien écouter ? Types de comportement en entretienTypes de comportement en entretien

Éviter :Éviter :Évaluation ou moralisationÉvaluation ou moralisationEnquête ou explorationEnquête ou explorationSoutien ou encouragementSoutien ou encouragement InterprétationInterprétation

Préférer :Préférer : Compréhension ou reformulation Compréhension ou reformulation

J ‘ en ai marreJ ‘ en ai marrede prendre ces traitements de prendre ces traitements

J ’ai envie de tout J ’ai envie de tout balancer. balancer.

Ça me pourrit la vie plutôt Ça me pourrit la vie plutôt que ça me l ’amélioreque ça me l ’améliore

Éviter de répondreÉviter de répondre

1:1: Je pense que vous avez de la chance Je pense que vous avez de la chance de bénéficier de ces trt, pensez à tous de bénéficier de ces trt, pensez à tous ces pays comme l’Afrique ou il n’y a pas ces pays comme l’Afrique ou il n’y a pas de trtde trt

MORALISATIONMORALISATION 2:2: Ça vous est déjà arrivé de tout Ça vous est déjà arrivé de tout

balancer?balancer?

ENQUETEENQUETE

Éviter de répondreÉviter de répondre

3:3: Vous en avez marre de prendre ces trt, Vous en avez marre de prendre ces trt, mais vous arrivez à les prendre malgré mais vous arrivez à les prendre malgré tout. C’est normal d’avoir ces réactions. tout. C’est normal d’avoir ces réactions. Ce n’est pas dramatique!Ce n’est pas dramatique!

ENCOURAGEMENTENCOURAGEMENT 4:4: Vous en avez marre car vous avez des Vous en avez marre car vous avez des

effets secondaires et ce n’est pas facile à effets secondaires et ce n’est pas facile à gérergérer

INTERPRETATIONINTERPRETATION

Préférer répondrePréférer répondre

5:5: Si j’ai bien compris, ces trt vous apporte Si j’ai bien compris, ces trt vous apporte plus de contrainte qu’ils ne vous plus de contrainte qu’ils ne vous améliorent la vieaméliorent la vie

REFORMULATIONREFORMULATION

3 objectifs:3 objectifs: Vérifier que l’on a bien compris ce que la

personne est en train de dire Faire comprendre à la personne que l ’on

écoute bien ce qu’elle dit, et lui permettre de continuer à s’exprimer

Cristalliser les commentaires de la personne


Planning de prise individualiséPlanning de prise individualisé

bactrimbactrim 1cp1cp

TriflucanTriflucan 100mg100mg

1gel


Guide d’entretien

Guides d ’entretiensGuides d ’entretiens

Explorent les 4 composantes:Explorent les 4 composantes:Comportementale, Sociale, Comportementale, Sociale,

Cognitive,Émotionnelle Cognitive,Émotionnelle Évolutifs dans le tempsÉvolutifs dans le temps Spécifiques à chaque entretienSpécifiques à chaque entretien

Questions clefsQuestions clefs

ComportementalComportemental Pouvez-vous me raconter comment Pouvez-vous me raconter comment

vous avez pris vos médicaments hier ?vous avez pris vos médicaments hier ? La dernière fois que vous n ’avez pas pu La dernière fois que vous n ’avez pas pu

prendre vos médicaments comment prendre vos médicaments comment avez-vous fait ?avez-vous fait ?

Comment faites-vous pour vous rappeler Comment faites-vous pour vous rappeler de vos prises de de vos prises de médicaments ?médicaments ?


EmotionelEmotionel Comment vous sentez-vous en ce Comment vous sentez-vous en ce

moment?moment? Au niveau affectif, amoureux, Au niveau affectif, amoureux,

sexuel,comment est-ce que cela se sexuel,comment est-ce que cela se passe?passe?

Et pour la prévention?Et pour la prévention?


CognitifCognitif Savez-vous ce que représente la charge Savez-vous ce que représente la charge

virale?virale? Avez-vous des effets secondaires?Avez-vous des effets secondaires?

Si oui lesquels?Si oui lesquels?Qu’avez-vous fait par rapport à ça?Qu’avez-vous fait par rapport à ça?

Quel effet secondaire pourrait vous Quel effet secondaire pourrait vous amener à sauter une ou plusieurs prises ?amener à sauter une ou plusieurs prises ?

Questions clefsQuestions clefsSocialSocial

Avez-vous une activité professionnelle?Avez-vous une activité professionnelle? Comment prenez-vous vos médicaments Comment prenez-vous vos médicaments

lorsque vous n ’êtes pas chez-vous ?lorsque vous n ’êtes pas chez-vous ? Quelqu’un vous aide à prendre votre trt?Quelqu’un vous aide à prendre votre trt? Prenez-vous votre traitement seul ou en Prenez-vous votre traitement seul ou en

présence de quelqu’un ?présence de quelqu’un ? Êtes-vous soutenu par une assistante Êtes-vous soutenu par une assistante

sociale?sociale?

L’observance, en résuméL’observance, en résumé

Une excellente observance est la clé de la réussite Une excellente observance est la clé de la réussite d’un traitement du VIH/SIDA, d’un traitement du VIH/SIDA,

Les conséquences d’une observance inadéquate Les conséquences d’une observance inadéquate sont des résultats médiocres pour la santé et une sont des résultats médiocres pour la santé et une augmentation des coûts des soins.augmentation des coûts des soins.

L’observance est un processus dynamique qui a L’observance est un processus dynamique qui a besoin d’être constamment examiné et renforcé.besoin d’être constamment examiné et renforcé.

La famille, les amis et les membres de la La famille, les amis et les membres de la communauté sont des facteurs clés d’amélioration communauté sont des facteurs clés d’amélioration de l’observance.de l’observance.

Une approche multidisciplinaire vis-à-vis de Une approche multidisciplinaire vis-à-vis de l’observance s’impose.l’observance s’impose.

valentini ghislaine service infectiologie.pr dellamonica chu nice consultation infirmière...

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