Urgences Medicale et Surgicale Pendant la Grossesse

Plan

• Douleur Abdominal– Appendicite– Cholecystite– Torsion Ovarienne

• Urgences cardiovasculaire– Embolie pulmonaire– Dissection aortique– ACLS/Arrythmies

Changements physiologiques pendant la grossesse

• Augmentation de la frequence cardiaque (10-15 bpm)

• Diminution de la tension arterielle – Nadir pendant 2ieme trimestre (90 systolique)

• Augmentation de la frequence respiratoire (24/min)

Implications de ces changements les pte enceinte

- Presentations atypique des maladies commun- Alterations des valeurs laboratoire pendant la

grossesse ( GB, ALP, Ddimer)- Dilemme d’imagerie

Appendicite

• Complication dans 1:1500 grosesse• Plus souvent dans 2ieme trimestre• Incidence comparable avec femmes non

enceintes• Augmentation d’incidence de rupture (2-3 fois

plus souvent)• Risque de mortality foetale 20-30% avec

rupture

Appendicite: présentation clinique

• Nausée, vomissements, anorexie souvent present pendant la grosesse

• Augmentation volume sanguin peut retarder la presence de tachycardie/hypotension dans les cas de rupture

• Distension de l’abdomen cause separation du peritone qui diminue localization du douleur et diminue la frequence des signes d’abdomen aigu (guarding, rebound)

• Leucocytose changement physiologique pendant la grossesse• Deplacement de l’appendice est une mythe. Douleur QID

presentation plus commun avec incidence de presentation de douleur atypique equivalent que dans les femmes non enceinte

Appendicite: Diagnostique

• Risque de perforation avec delai versus risque d’exposition radiation avec scan

• Echographie souvent première choix (technique plus difficile après 35 semaines)

• Si negatif, scan ou IRM (si disponible)• Scan avec ou sans contrast même sensibilité

• Exposition au radiation pour 1 scan abdo/pelv est ~17-25 mGy • Risque d’abnormalite foetale negligible a ≤50 • Risque de malformation negligible si ≤150 mGy• Augmentation risque du cancer pendant l’enfance (leucemie/lymphome)

Exposition double la risque comparé au enfants sans exposition

Cholecystite

• Incidence augmente pendant la grossesse– Complication dans 0.05-0.8% des grossesses

• Changements hormonale– Augmentation d’estrogen cause aggregation

cholesterol et promotion formation des pierre biliaire

– Augmentation progesterone cause relaxation des muscles lisse et du boue biliaire

Cholecystite: Diagnostique

• Mêmes signes/symptômes– Douleur QSD– Fièvre– Nausée/vomissements

• Labos souvent non-contributif– Augmentation ALP, amylase– Leukocytose

• Échographie imagerie de choix– 95-98% pour détecter changement du vessicule biliaire

Cholecystite: Traitement

• Chirurgicale• Conservateur– Hydratation– Analgesie• Opioid et non-opioid sont sécuritaire

– Antibiotics (ampicillin-sulbactam, pip-tazo, ticaracillin-clavulin)

Torsion Ovarienne

• 1 dans 1800 grossesse• Plus commun 1iere trimestre et debut 2ieme

trimestre• Incidence augmente dans femmes qui ont subit

traitements qui stimule ovulation• Souvent secondaire kyste corp jaune• Torsion plus souvent a droit– Ligament utero-ovarienne plus longue a droit– Presence sigmoide a gauche diminue l’espace necessaire

pour torsion

Torsion ovarienne: imagerie

• Echographie trans-abdominale première choix (avec vessie pleine)– Plus utile dans 2/3ieme trimestre parce que

ovaires déplacée par uterus• Echographie transvaginale (avec vessie vide)– Si approche transabdominale non-conclusif

Douleur Thoracique

• Femmes enceinte plus a risque pour:– Infarctus– Dissection aortique– Embolie pulmonaire– Cardiomyopathie– Stenose mitrale

Embolie Pulmonaire

• Incidence augmente pendant la grossesse (État hypercoagulable)– Aussi 6 semaines post-partum

• 1.94 cas pour chaque 100 000 grossesse

Embolie pulmonaire: investigations

• Ddimer inutile– Augmente pendant la grossesse– Utilité est dans les pts à bas risque

• Doppler des membres inferieurs– Presence de TVP dans 70% des pts enceinte avec

embolie pulmonaire (85% à gauche)– TVP des veines iliac fréquent dans les femmes

enceinte

Investigations (cont)

• Si écho négatif ou pte instable: imagerie• Angioscan

– Moins radiation foetale (2-3 Rad; seuil teratogenique 5-10 Rad)– Plus de radiation pour la pte (replication cellulaire dans tissue

mammaire augmente pendant la grossesse donc plus sensible a la radiation)

• V/Q scan– Moins d’irradiation pour la pte– Plus d’irradiation foetale– Possibilité résultat equivoque = plus d’expoistion a la radiation

(angioscan)

Embolie pulmonaire: traitement

• HBPM (ex: Lovenox (classe B))• Perfusion heparin (classe C) seulement si:– Signes d’instabilité– Possibilité thrombolyse– Acouchement prévu– Acouchement/ chirurgie recent

• Coumadin contra-indiqué (teratogenique)

Arrhythmie/Arret Cardiaque• Incidence augmente pendant la grossesse

– Même dans les femmes avec système cardiovasculaire normale– Stress secondaire changements hormonale et changement hemodynamique?

• Protocole ACLS demeurent plus ou moins inchangé– Deplacement uterus ou left lateral tilt pour diminuer compression aortique– Epinephrine peut causer insuffisance utero-placentaire mais peut être utiliser– Pas de contraindications pour cardioversion peut importe le trimestre– Sedation avant cardioversion mais fait attention pendant la 3ieme trimestre

(augmentation risque d’hypoxie secondaire à diminution reserve respiratoire, risque d’aspiration et oedème des voix respiratoires)

– Anti-arrhythmiques traverse placenta; pas beaucoup d’evidence sur risque teratongenique

Règle de 4 minutes

• 5 minutes pour acoucher foetus- Études demontrent meilleure survie

• Donc, 4 minutes pour prendre la decision et 1 minute pour la procedure– Incision epigastrique jus qu’au symphyse pubienne– Incision 2cm fond de l’uterus– Extension verticale de cette incision avec scissaux

• Peut sauver foetus mais plus important pour la patiente (diminue demande physiologique)

Dissection aortique• Augmente en incidence pendant la grossesse (dans les décès

cardiaque, dieuxieme plus frequent cause de décès après l’infarctus)

• La moitié des dissections dans les femmes < 40 ans sont dans les femmes enceinte

• TEE si disponible (mais souvent pas disponible de façon urgent)• Donc scan avec contrast souvent utilisé

– IRM a la désavantage d’être un longue procedure et se trouve souvent a l’exterieur de l’urgence (pas idéal pour pte instable)

• Traitement reste le même– Diminue pression arterielle (beta bloqueurs ne sont pas contraindiqué)– Consultation Chx vasculaire

RéferencesDiegelmann, L. Nonobstetrical abdominal pain and surgical emergencies in pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America. 2012. 30: 885-901.

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