les urgences de la grossesse debutante l...

LES URGENCES DE LA LES URGENCES DE LA GROSSESSE DEBUTANTEGROSSESSE DEBUTANTE

LL’’ ECHOGRAPHIE AU 1ER ECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTRE DE LA GROSSESSETRIMESTRE DE LA GROSSESSE

Elise MARTINEZElise MARTINEZ-- FREART, P. VAAST, C. CHAFFIOTTE, E. PONCELET FREART, P. VAAST, C. CHAFFIOTTE, E. PONCELET

HôpitalHôpital Jeanne de Flandres, CHRU de Lille Jeanne de Flandres, CHRU de Lille

I) LES URGENCES DE LA GROSSESSE

DEBUTANTE

�� La grossesse extra utLa grossesse extra utéérine : lrine : l’é’éliminer toujoursliminer toujours ++++++

�� La grossesse interrompue et la fausse couche spontanLa grossesse interrompue et la fausse couche spontanéée : e : àà redouter systredouter systéématiquement matiquement ++++

ConnaConnaîître les CAT qui dtre les CAT qui déécoulent du diagnosticcoulent du diagnostic

�� LL’’hhéématome dmatome déécidual : le plus frcidual : le plus frééquent quent ++Quelles situations mettent la grossesse en danger?Quelles situations mettent la grossesse en danger?

�� Les autres causes : plus rares Les autres causes : plus rares môle hydatiformemôle hydatiformelyse dlyse d’’un jumeauun jumeau

II) LII) L’’ ECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTREECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTREDistinguer 2 situationsDistinguer 2 situations

�� L ECHOGRAPHIE PRECOCE ( 5 L ECHOGRAPHIE PRECOCE ( 5 --7SA)7SA)NON SYSTEMATIQUENON SYSTEMATIQUE

En cas dEn cas d’’ATCD de fausse couche, de môle, de GEUATCD de fausse couche, de môle, de GEUOu si symptomatologie cliniqueOu si symptomatologie clinique

recherche une grossesse, unique ou non, en intra utérin, évolutive++

�� L ECHOGRAPHIE DES 12 SAL ECHOGRAPHIE DES 12 SAOBLIGATOIRE ET A DATE PRECISEOBLIGATOIRE ET A DATE PRECISE

A cet âge, outre la datation de la grossesse et le dépistage des grossesses multiples, on s’attachera à :

-rechercher des facteurs de risque dechercher des facteurs de risque d’’anomalie chromosomique par la anomalie chromosomique par la mesure de la mesure de la CLARTE NUCALE

--rrééaliser une 1ere approche morphologique, en connaissant les aliser une 1ere approche morphologique, en connaissant les ééllééments quments qu’’il est obligatoire de voir, et ceux quil est obligatoire de voir, et ceux qu’’il est possible de il est possible de ddéépisterpister

LES URGENCES LES URGENCES DE LA DE LA

GROSSESSE DEBUTANTEGROSSESSE DEBUTANTE

II°° LA GEULA GEU

�� Un tableau clinique Un tableau clinique éévocateur svocateur s’’il est complet :il est complet :-- amaméénorrhnorrhééee-- douleur pelvienne latdouleur pelvienne latééralisraliséée, (de de, (de déébut brutal en cas de rupture)but brutal en cas de rupture)-- mméétrorragies de sang noirâtretrorragies de sang noirâtre-- cliniquement : masse annexielle avec un utcliniquement : masse annexielle avec un utéérus gravide (volume rus gravide (volume globuleux, aspect du col ) de taille plus petite que ne le voudrglobuleux, aspect du col ) de taille plus petite que ne le voudrait le ait le termeterme-- des signes de gravitdes signes de gravitéé en cas de rupture : tableau de choc, irritation en cas de rupture : tableau de choc, irritation ppééritonritonééaleale……

�� bien plus souvent la clinique est trompeuse : bien plus souvent la clinique est trompeuse : nnéécessitcessitéé dd’’y penser de maniy penser de manièère systre systéématique chez une jeune matique chez une jeune femme prfemme préésentant une symptomatologie abdominale et un retard de sentant une symptomatologie abdominale et un retard de rrèèglesgles……même sans retard de rmême sans retard de rèègles!gles!

Indication large des bHCG qualitatifs et quantitatifsIndication large des bHCG qualitatifs et quantitatifsValeur du couple bHCG/Valeur du couple bHCG/ééchographie+++chographie+++

LA GEULA GEUVALEUR DU COUPLE bHCG/ECHOGRAPHIEVALEUR DU COUPLE bHCG/ECHOGRAPHIE

�� bHCG<10 mUI/mLbHCG<10 mUI/mLPas de grossessePas de grossesse

�� bHCG entre 10 et 500 mUI/mLbHCG entre 10 et 500 mUI/mLGrossesse (en cours Grossesse (en cours ……ou interrompue)ou interrompue)

�� bHCG entre 1 000 et 7 000 mUI/mLbHCG entre 1 000 et 7 000 mUI/mLUn Un œœuf intra utuf intra utéérin rin DOIT être visible par voie vaginaleDOIT être visible par voie vaginale en conditions en conditions

normalesnormales((àà 2 500 UI/L : visibilit2 500 UI/L : visibilitéé par voie abdominale)par voie abdominale)

�� bHCG> 7 000 mUI/mLbHCG> 7 000 mUI/mLUn Un œœuf intra utuf intra utéérin rin EST TOUJOURS visibleEST TOUJOURS visible, et contient une v, et contient une véésicule sicule

ombilicale caractombilicale caractééristiqueristique

LA GEULA GEU

�� Si la clinique nous Si la clinique nous éégare, le terrain peut nous alerter : gare, le terrain peut nous alerter :

--ATCD tubairesATCD tubaires ::salpingite, chirurgie, ATCD de GEU salpingite, chirurgie, ATCD de GEU

--mmééthode contraceptivethode contraceptive ::DIU, pillule microprogestativeDIU, pillule microprogestative

--La fLa féécondation IN VITROcondation IN VITROla prla préésence dsence d’’une GIU nune GIU n’’excluant pas celle dexcluant pas celle d’’une une

GEUGEU--Le tabagismeLe tabagisme

HypomotilitHypomotilitéé ciliaire et troubles de la contractibilitciliaire et troubles de la contractibilitéé des des trompestrompes

LA GEU : localisationsLA GEU : localisations

�� Valeur, on lValeur, on l’’a vu, du dosage plasmatique a vu, du dosage plasmatique QUANTITATIFQUANTITATIFdes bHCG aprdes bHCG aprèès lequel on ss lequel on s’’efforcera de localiser la efforcera de localiser la grossesse, qui, si elle est ectopique pourra être grossesse, qui, si elle est ectopique pourra être visualisvisualiséée : e :

-- dans dans ll’’ampoule tubaireampoule tubaire le plus souventle plus souvent

--rarement dans la rarement dans la portion interstielle de la trompeportion interstielle de la trompe , attention , attention éégalement aux grossesses galement aux grossesses intra utintra utéérines mais rines mais intra muralesintra murales pour pour lesquelles llesquelles l’’absence dabsence d’é’évolutivitvolutivitéé possible et le risque chirurgical en possible et le risque chirurgical en cas de rupture les fait classer avec les GEU cas de rupture les fait classer avec les GEU

--encore plus rares : les grossesses encore plus rares : les grossesses ovariennesovariennes ou ou abdominalesabdominales

ECHOGRAPHIE DE LA GEUECHOGRAPHIE DE LA GEU�� Dans lDans l’’ututéérus :rus :

�� absence dabsence d’œ’œuf dans la cavituf dans la cavitéépar dpar dééfinitionfinition……..

�� un endomun endomèètre tre ééchogchogèène > 10mmne > 10mmde type prolifde type proliféératif, voire hypertrophique ( >15mm )ratif, voire hypertrophique ( >15mm )

�� attention aux attention aux pseudo sacs gestationnelspseudo sacs gestationnelsdu du àà la prla préésence dsence d’’endomendomèètre dtre déécidualiscidualiséé et de liquide intra et de liquide intra cavitairecavitaireAides au diagnostic :Aides au diagnostic :--le le sisièègege mméédian (GIU :latdian (GIU :latééralisraliséé))

--la prla préésence dsence d’’uneune seule couronne seule couronne endomendoméétrialetriale (GIU : double, form(GIU : double, forméée de la caduque et du e de la caduque et du

trophoblaste)trophoblaste)--le le contenucontenu : absence d: absence d’’embryon ou de embryon ou de vvéésicule ombilicale sicule ombilicale

PSEUDO SAC GESTATIONNELPSEUDO SAC GESTATIONNEL

ENDOMETRE

LIQUIDE INTRA CAVITAIRE

COURONNE SIMPLE

- sans embryon ni vésicule vitelline- une seule couronne hyperéchogène, qui correspond uniquement à l’endomètre - plus médian

ŒŒUF EMBRYONNE 6 UF EMBRYONNE 6 –– 7 SA7 SA

EMBRYON (avec activité cardiaque visible dès que l’embryon est individualisable : 5 SA)

VESICULE OMBILICALE

AMNIOSAMNIOS

COURONNE TROPHOBLASTIQUE

ENDOMETRE

DOUBLE COURONNE

Coelome externe (future cavité amniotique)

ECHOGRAPHIE DE LA GEUECHOGRAPHIE DE LA GEU

�� Dans lDans l’’ovaireovaire : :

--un corps un corps jaunejaune


�� Dans la trompeDans la trompe ::

--un hun héématosalpinxmatosalpinx

masse masse ééchogchogèène correspondant aux caillots et dne correspondant aux caillots et déébris bris ovulairesovulaires

--ll’œ’œuf extra utuf extra utéérinrin


�� Dans le CDS de Douglas :Dans le CDS de Douglas :

--EpanchementEpanchement hhéématique finement matique finement ééchogchogèène, douloureux ne, douloureux au passage de la sondeau passage de la sonde

signe dsigne d’’alerte : halerte : héémopmopééritoine+++ en cas de ruptureritoine+++ en cas de ruptureIntérêt d’une quantification par mesure de l’épaisseur (incidence thérapeutique)

--EpanchementEpanchement liquidien purliquidien pur

GEUGEUEndomètre épaissihyperéchogène

Pseudosacgestationnel

Vésicule vitelline

Sac gestationnel

Masse latéro-utérinenon vascularisée

au doppler couleur= hématosalpinx

ovaire

Masse latéro-utérine

Couronnevasculairetrophoblastique

GEU : cas particuliers GEU : cas particuliers

�� Grossesse interstitielleGrossesse interstitielle-- Sac gestationnel Sac gestationnel excentrique avec excentrique avec amincissement du amincissement du myommyomèètre < 5mmtre < 5mm

-- Fine ligne Fine ligne ééchogchogèène ne ss’é’étendant de la cavittendant de la cavitééututéérine au sac cornual rine au sac cornual

«« interstitial lineinterstitial line »»-- Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel rentiel = grossesse normal sur = grossesse normal sur

ututéérus malformatif, rus malformatif, intintéérêt de lrêt de l’’irm pour irm pour localisation prlocalisation préécise cise

GEU : cas particuliersGEU : cas particuliers

�� GEU cervicaleGEU cervicale

Sac gestationnel intracervical

Pronostic + défavorable que les grossesses tubairesDiagnostic différentiel = FCS en cours d’évacuation

Signes écho = Sac gestationnel embryonné ou non, +/- activitécardiaque, col interne fermé, évolution +++

Risque d’hémorragie cataclysmique si non diagnostiquée +++

GEU : cas particulierGEU : cas particulier

�� GEU sur cicatrice de cGEU sur cicatrice de céésariennesarienne

CONDUITE A TENIR DEVANT LA GEUCONDUITE A TENIR DEVANT LA GEU

DiffDifféérentes options possibles : rentes options possibles :

�� TRAITEMENT CHIRURGICAL radical (salpingectomie) ou TRAITEMENT CHIRURGICAL radical (salpingectomie) ou conservateur (salpingotomie) conservateur (salpingotomie)

�� TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL

�� Voire ABSENTION THERAPEUTIQUEVoire ABSENTION THERAPEUTIQUE

En fonction de : En fonction de :

�� DonnDonnéées CLINIQUESes CLINIQUES

�� DonnDonnéées BIOLOGIQUES ( bHCG )es BIOLOGIQUES ( bHCG )

�� DonnDonnéées ECHOGRAPHIQUES es ECHOGRAPHIQUES

-- DiamDiamèètre du sac ovulairetre du sac ovulaire

-- PrPréésence dsence d’’une activitune activitéé cardiaque embryonnairecardiaque embryonnaire

-- Existence ou non dExistence ou non d’’un un éépanchement, quantificationpanchement, quantification

-- Existence dExistence d’’un hun héématosalpinxmatosalpinx

DANS TOUS LES CAS : SURVEILLANCE DE LA DECROISSANCE DU DANS TOUS LES CAS : SURVEILLANCE DE LA DECROISSANCE DU TAUX DE BHCG +++TAUX DE BHCG +++

�� TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICALCOELISCOPIQUE le plus souventCOELISCOPIQUE le plus souvent

RADICAL (salpingectomieRADICAL (salpingectomie) )

HHéémopmopééritoine massif > 2Lritoine massif > 2LGEU > 6cm de diamGEU > 6cm de diamèètretre

bHCG initial > 20 000 mUI / mLbHCG initial > 20 000 mUI / mL

CONSERVATEUR (salpingotomie)CONSERVATEUR (salpingotomie)Dans les autres casDans les autres cas

�� TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICALGGéénnééral (mral (mééthotrexate IM) ou Local (MTX, Pg, Sthotrexate IM) ou Local (MTX, Pg, Séérum Glucosrum Glucoséé Hypertonique dans lHypertonique dans l’œ’œuf)uf)

GEU pauci symptomatiqueGEU pauci symptomatiqueHHéémopmopééritoine absent ou < 100 cc en ritoine absent ou < 100 cc en ééchocho

HHéématosalpinx < 4cmmatosalpinx < 4cmbHCG < 5 000bHCG < 5 000

Absence dAbsence d’’activitactivitéé cardiaque de lcardiaque de l’’EE

�� ABSENTION THERAPEUTIQUEABSENTION THERAPEUTIQUEbHCG < 1 000 avec dbHCG < 1 000 avec déécroissance croissance àà 48h48h

GEU < 3 cm sans hGEU < 3 cm sans héémopmopééritoineritoineAbsence de signe cliniqueAbsence de signe clinique

DANS TOUS LES CAS : SURVEILLANCE DE LA DECROISSANCE DU TAUX DEDANS TOUS LES CAS : SURVEILLANCE DE LA DECROISSANCE DU TAUX DE BHCG BHCG ++++++

CONDUITE A TENIR DEVANT LA GEUCONDUITE A TENIR DEVANT LA GEUau CHRU de Lilleau CHRU de LilleSelon les recommandations pour la pratique clinique parues dans Selon les recommandations pour la pratique clinique parues dans les mises les mises àà jour en gynjour en gynééco obstco obstéétrique de trique de 20032003

ASPECT ECHOGRAPHIQUE DE ASPECT ECHOGRAPHIQUE DE LA GROSSESSE NORMALELA GROSSESSE NORMALE

DiffDifféérents aspects de grossesses intra rents aspects de grossesses intra ututéérines prrines préécocescoces

Image kystique : oeuf ? Visualisation d’une couronneTrophoblastique denseCalcul de l’âge gestationnel possible par mesure du diamètre interne du sac

Petit embryon juxta vésiculaire (vésicule vitelline vueentre 4 et 5 SA)

Double couronneDouble couronne

Remarque quant à l’utilisation du Doppler pour le repérage d’une activité cardiaque

au sein de l’embryon :

� Elle est nuisible +++ puissance acoustique >>> celle du mode B

responsable d’une élévation locale de la température et de phénomènes de cavitation dont l’effet délétère au niveau du cœur de l’embryon est mal évalué

� Et inutile ++Battements repérables par de petits mouvements

d’échos cycliques, observables « à l’œil nu »

Grossesse intra utGrossesse intra utéérine rine éévolutivevolutivede 9 SA par voie sus pubiennede 9 SA par voie sus pubienne

vue sagittale de lvue sagittale de l’’ututéérusrus

Site dSite d’’insertion placentaireinsertion placentaire

Col de lCol de l’’ututéérusrus

Grossesse intra utGrossesse intra utéérine rine éévolutive de 9 SAvolutive de 9 SApar voie sus pubiennepar voie sus pubienne

vue axialevue axiale

VVéésicule vitellinesicule vitelline

embryonembryon

Grossesse intra utGrossesse intra utéérine rine éévolutivevolutivede 9 SA par voie sus pubiennede 9 SA par voie sus pubienne

couronne trophoblastiquecouronne trophoblastique

endomendomèètretre

embryonembryon

Coelome externeCoelome externe

IIII°° LA GROSSESSE INTERROMPUELA GROSSESSE INTERROMPUE

Quelques repQuelques repèèresres……�� Embryon (E)Embryon (E)ÀÀ 5 SA +2j, il est vu par voie vaginale et mesure 1 5 SA +2j, il est vu par voie vaginale et mesure 1 àà 2 mm2 mm>4 mm : il doit pr>4 mm : il doit préésenter une activitsenter une activitéé cardiaquecardiaque

�� VVéésicule ombilicale (VO)sicule ombilicale (VO) : : Sa prSa préésence affirme que la grossesse est ou a sence affirme que la grossesse est ou a ééttéé embryonnembryonnééSon aspect, sa taille sont des reflets de la Son aspect, sa taille sont des reflets de la «« vitalitvitalitéé »» de la grossessede la grossesseDisparaDisparaîît vers 12SAt vers 12SA

�� SacSac : : >10mm : VO doit être vue>10mm : VO doit être vue>16mm : Embryon doit être vu >16mm : Embryon doit être vu

Rq : sac>20mm sans E = Rq : sac>20mm sans E = œœuf clairuf clairRRéésorption prsorption préécoce de lcoce de l’’EE

ŒŒuf clairuf clair

Double couronne endométriale (permet distinction avec pseudo sac gestationnel de la GEU)

Sac ovulaire de plus de 20mm sans embryon

Grossesse interrompueGrossesse interrompueSavoir se mSavoir se mééfier de certaines situations douteuses :fier de certaines situations douteuses :

�� Mauvaises conditions dMauvaises conditions d’’examenexamenUtUtéérus mal visible, patiente obrus mal visible, patiente obèèse, polyfibromatosese, polyfibromatose…… : large recours : large recours àà

la voie vaginalela voie vaginale

�� ŒŒuf trop jeuneuf trop jeune

�� Images piImages pièègesgesPseudo sac, kyste glandulaire, rPseudo sac, kyste glandulaire, réétention liquidienne, polype intra tention liquidienne, polype intra

cavitairecavitaire

Cf repCf repèères sus citres sus citééss

ne pas hne pas héésiter siter àà recontrôler (BHCG +echo)recontrôler (BHCG +echo)

Aspects Aspects ééchographiques de la grossesse chographiques de la grossesse interrompueinterrompue

�� Sac ovulaireSac ovulaire

aplati, hypotoniqueaplati, hypotonique

�� Reliquat dReliquat d’’embryonembryon ::

--sans activitsans activitéé cardiaquecardiaque

--plus hypoplus hypoééchogchogèène que lne que l’’embryon vivantembryon vivant

--dont la taille permet de dater ldont la taille permet de dater l’’interruption de la interruption de la grossessegrossesse

�� VVéésicule ombilicalesicule ombilicale ::

--àà paroi paroi éépaisse, dpaisse, d’’aspect hyperaspect hyperééchogchogèènene

--de grande taillede grande taille

CAS PARTICULIER DE GROSSESSE INTERRROMPUECAS PARTICULIER DE GROSSESSE INTERRROMPUEFCSFCS ::

expulsion du conceptusexpulsion du conceptus

�� Cliniquement Cliniquement --mméétrorragies de sang rouge avec des caillotstrorragies de sang rouge avec des caillots--douleurs douleurs àà type de contractions uttype de contractions utéérinesrines

�� Expulsion en cours :Expulsion en cours :--œœuf duf déécollcolléé du fond, voire descendu dans ldu fond, voire descendu dans l’’isthme ou le colisthme ou le col--cavitcavitéé ututéérine viderine vide

�� RepRepéérer les signes de rrer les signes de réétention partielle : tention partielle : Structures hyperStructures hyperééchogchogèènes intra cavitaires correspondant nes intra cavitaires correspondant àà

des caillots ou des rdes caillots ou des réésidus trophoblastiquessidus trophoblastiques

FCSFCS

Complication possible : Rétention trophoblaste

Expulsion conceptus

Prise en chargePrise en charge

�� grossesse non grossesse non éévolutivevolutive--Embryon ( E ) > 5 mm sans activitEmbryon ( E ) > 5 mm sans activitéé cardiaquecardiaque--ŒŒuf clairuf clair--E non visible ou < 5 mm mais sans croissance sur 2 E non visible ou < 5 mm mais sans croissance sur 2 ééchos chos àà 8j d8j d’’intervalleintervalle--RRéétention de mattention de matéériel ovulaireriel ovulaire

Se discutent : Se discutent : aspiration curetageaspiration curetagettt mttt méédical (CYTOTECdical (CYTOTEC°°))

ou expectative : attendre expulsion spoou expectative : attendre expulsion spontanntanéée (contrôle e (contrôle éécho+++)cho+++)

�� Grossesse intra utGrossesse intra utéérine dont on ne peut affirmer lrine dont on ne peut affirmer l’é’évolutivitvolutivitéé--E activitE activitéé cardiaque + cardiaque + ou ou E< 5 mm sans activitE< 5 mm sans activitéé cardiaque cardiaque --sac intra utsac intra utéérin sans E avec vrin sans E avec véésicule vitelline sicule vitelline ouou < 20mm< 20mm

Contrôle Contrôle éécho cho àà 8j8j

IIIIII°° HEMATOME DECIDUAL OU PERI OVULAIREHEMATOME DECIDUAL OU PERI OVULAIRE

�� De quoi sDe quoi s’’agitagit--il ?il ?Saignement endomSaignement endoméétrial entre les caduques paritrial entre les caduques pariéétale et rtale et rééflflééchie de chie de

ll’’endomendomèètre responsable dtre responsable d’’un dun déécollement EN DEHORS de lcollement EN DEHORS de l’œ’œufuf

�� Quels sont ses aspects ?Quels sont ses aspects ?Lacune dLacune d’é’échogchogéénicitnicitéé variable (selon anciennetvariable (selon anciennetéé du saignement) du saignement) àà angle de angle de

raccordement araccordement aïïgu entre paroi ovulaire et endomgu entre paroi ovulaire et endomèètretre

�� Quels sont les facteurs pronostiques ?Quels sont les facteurs pronostiques ?RRéégression dans 80% des casgression dans 80% des casSont de mauvais pronostic : le volume > 2/3 surface ovulaireSont de mauvais pronostic : le volume > 2/3 surface ovulaire

la persistance aula persistance au--deldelàà de 2.5 moisde 2.5 moisle sile sièège en zone de placentationge en zone de placentation

Risque dRisque d’’avortement tardif par rupture pravortement tardif par rupture préématurmaturéée des membranese des membranes

�� Quelle est la prise en charge ?Quelle est la prise en charge ?Empirique car dEmpirique car d’’efficacitefficacitéé non dnon déémontrmontréée : repos, abstinence sexuelle, e : repos, abstinence sexuelle,

progestatifs, antispasmodiquesprogestatifs, antispasmodiques

IVIV°° LES AUTRES CAUSES DE METRORRAGIES LES AUTRES CAUSES DE METRORRAGIES AU 1ER TRIMESTRE DE GROSSESSEAU 1ER TRIMESTRE DE GROSSESSE

�� MÔLE HYDATIFORME ET TUMEURS TROPHOBLASTIQUESMÔLE HYDATIFORME ET TUMEURS TROPHOBLASTIQUES--DDééggéénnéérescence multikystique du trophoblaste, embryonnrescence multikystique du trophoblaste, embryonnééee ((môle môle

partielle) partielle) ou nonou non ((môle complmôle complèète : MCte : MC ))

--pathologie rare,pathologie rare, avec risque davec risque d’’invasion du myominvasion du myomèètre par le tre par le trophoblaste (trophoblaste (môle invasivemôle invasive)) de de choriocarcinomechoriocarcinome, de , de mméétastasetastase ààdistance.distance. NBNB : : Risque invasif faible en cas de môle partielleRisque invasif faible en cas de môle partielle

--ééchocho : : multiples kystes associmultiples kystes associéés s àà des plages des plages ééchogchogèènes et des zones nes et des zones liquidiennes hliquidiennes héémorragiquesmorragiques (anciennement : (anciennement : «« aspect en tempête aspect en tempête de neige de neige »») ) avec sacavec sac ovulaire contenant un embryon (môle partielle) ovulaire contenant un embryon (môle partielle) ou sans sacou sans sac (môle compl(môle complèète)te)

absence de vascularisation au Doppler couleurabsence de vascularisation au Doppler couleurgros kystes ovariens bilatgros kystes ovariens bilatéérauxraux (Hstimulation ovarienne)(Hstimulation ovarienne)

--impose une impose une éévacuation utvacuation utéérine complrine complèète avec surveillance rapprochte avec surveillance rapprochééee

MC

Môle complMôle complèètete

Vaste plage hétérogène contenant de multiples kystes de petite taille et des zones échogènes sans sac embryonnaire

Môle complMôle complèètete

gros ovaire contenant de multiples kystes

IVIV°° LES AUTRES CAUSES DE METRORRAGIES LES AUTRES CAUSES DE METRORRAGIES AU 1ER TRIMESTRE DE GROSSESSEAU 1ER TRIMESTRE DE GROSSESSE

�� LA LYSE D UN JUMEAULA LYSE D UN JUMEAU

Arrêt de croissance dArrêt de croissance d’’un embryon antun embryon antéérieurement visible vivant : rieurement visible vivant :

--CF FCS (petit embryon sans activitCF FCS (petit embryon sans activitéé cardiaque au sein dcardiaque au sein d’’un sac un sac hypotonique)hypotonique)

--«« jumeau jumeau éévanescent vanescent »» plaquplaquéé sur la paroi utsur la paroi utéérine, pouvant persister rine, pouvant persister et se momifier si la lyse se produit entre 13SA et 20SA (et se momifier si la lyse se produit entre 13SA et 20SA (ffœœtus tus papyracea)papyracea)

--risque non nrisque non néégligeable dgligeable d’’interruption totale de la grossesse, augmentinterruption totale de la grossesse, augmentééen cas den cas d’é’évanescence tardive et de persistance de lvanescence tardive et de persistance de l’œ’œuf mortuf mort

ILLUSTRATION ILLUSTRATION : : mméétrorragies trorragies àà 8 SA8 SA

2 sacs gestationnels intra utérins

ILLUSTRATION : ILLUSTRATION : mméétrorragies trorragies àà 8 SA8 SA

Image hypoéchogène hétérogène située en dehors d’un des œufsHEMATOME DECIDUAL

ILLUSTRATION : ILLUSTRATION : mméétrorragies trorragies àà 8 SA8 SA

Activité cardiaque visible Chez uniquement un seul des embryons

Aspect plus hypoéchogène du 2e jumeau, sans activité cardiaque

LYSE D UN JUMEAU

AU TOTAL : grossesse gAU TOTAL : grossesse géémellaire compliqumellaire compliquéée de d’’hhéématome dmatome déécidual et de cidual et de lyse dlyse d’’un jumeauun jumeau

LL’’ ECHOGRAPHIE AU 1ER ECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTRE DE LA TRIMESTRE DE LA

GROSSESSEGROSSESSE

II) LII) L’’ ECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTREECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTREDistinguer 2 situationsDistinguer 2 situations

�� L ECHOGRAPHIE PRECOCE ( 5 L ECHOGRAPHIE PRECOCE ( 5 --7SA) 7SA) En cas dEn cas d’’ATCD de fausse couche, de môle, de GEUATCD de fausse couche, de môle, de GEU

Ou si symptomatologie cliniqueOu si symptomatologie cliniqueses objectifs sont : ses objectifs sont : --localiser la grossesse (intra utlocaliser la grossesse (intra utéérin++)rin++)--la daterla dater--affirmer son affirmer son éévolutivitvolutivitéé--recherche de grossesse multiplerecherche de grossesse multiple

�� L ECHOGRAPHIE DES 12 SAL ECHOGRAPHIE DES 12 SA

--ddééterminer le terme de la grossesseterminer le terme de la grossesse--Rechercher des facteurs de risque dRechercher des facteurs de risque d’’anomalie chromosomiqueanomalie chromosomique

MESURE DE LA CLARTE NUCALE et facteurs de qualitet facteurs de qualitéé--rrééaliser une 1ere approche morphologiquealiser une 1ere approche morphologique

Recherche des anomalies accessibles Recherche des anomalies accessibles àà cet âgecet âge--en cas de grossesse multipleen cas de grossesse multiple

Diagnostic de chorionicitDiagnostic de chorionicitéé

LL’’ ECHOGRAPHIE PRECOCE A 5ECHOGRAPHIE PRECOCE A 5--7 SA7 SA

�� cas de la patiente aux ATCD de GEU, cas de la patiente aux ATCD de GEU, fausse couche spontanfausse couche spontanéée, môle e, môle trophoblastiquetrophoblastique

..

�� Est Est éégalement indiqugalement indiquéée en cas de e en cas de symptomatologie cliniquesymptomatologie clinique

OBJECTIFS DE L ECHOGRAPHIE PRECOCE: OBJECTIFS DE L ECHOGRAPHIE PRECOCE:

�� localiserlocaliser la grossesse en intra utla grossesse en intra utéérin (GEU +++)rin (GEU +++)

�� la daterla dater par la mesure de la LCC, possible dpar la mesure de la LCC, possible dèès 6 s 6 SA (coupe sagittale, E au repos en position SA (coupe sagittale, E au repos en position interminterméédiaire)diaire)

prpréécision de 3 cision de 3 àà 5j, fiable et reproductible5j, fiable et reproductible

�� affirmer laffirmer l’é’évolutivitvolutivitéé par la recherche de par la recherche de ll’’activitactivitéé cardiaque prcardiaque préésente dsente dèès que LCC>4mms que LCC>4mm

�� ddéépister les grossesses multiplespister les grossesses multiples, et , et diagnostiquer leur chorionicitdiagnostiquer leur chorionicitéé

Grossesse gGrossesse géémellaire : diagnostic de chorionicitmellaire : diagnostic de chorionicitéé

le diagnostic de chorionicitle diagnostic de chorionicitéé ne se porte avec certitude que ne se porte avec certitude que lors du 1er Tlors du 1er T

Il influe sur le suivi ultIl influe sur le suivi ultéérieur de la grossesse ( par ex : Sd rieur de la grossesse ( par ex : Sd transfuseurtransfuseur--transfustransfuséé des grossesses monochoriales)des grossesses monochoriales)

MONOCHORIAL MONOZYGOTEMONOCHORIAL MONOZYGOTE

BICHORIAL BIZYGOTEBICHORIAL BIZYGOTE


�� Grossesse bichorialeGrossesse bichoriale (70% cas)(70% cas)-- 2 sacs ovulaires distincts, poss2 sacs ovulaires distincts, posséédant chacun leur couronne dant chacun leur couronne

trophoblastiquetrophoblastique-- Peuvent être accolPeuvent être accoléés, avec impression de masse unique : s, avec impression de masse unique :

rechercher : rechercher : LL’’insinuation du trophoblaste dans la zone de raccordement avec leinsinuation du trophoblaste dans la zone de raccordement avec les s

membranes membranes SIGNE DU LAMBDASIGNE DU LAMBDA

SIGNE DU LAMBDASIGNE DU LAMBDA

Grossesse bichorialeGrossesse bichorialeSigne du LambdaSigne du Lambda

ExempleExemple de de grossessegrossesse multiplemultiple3 3 embryonsembryons

SIGNE DU LAMBDASIGNE DU LAMBDA


�� Grossesse monochorialeGrossesse monochoriale (30%)(30%)

-- Bi Bi amniotiqueamniotique

Les 2 E Les 2 E sisièègentgent chacunchacun dansdans uneune cavitcavitéé, , cellescelles--ciciéétanttant ssééparparééeses par par uneune fine membranefine membrane

-- Mono amniotiqueMono amniotique

Les 2 E siLes 2 E sièègent dans la même cavitgent dans la même cavitéé amniotiqueamniotique, , pas de membrane visiblepas de membrane visible

ABSENCE DE SIGNE DU LAMBDAABSENCE DE SIGNE DU LAMBDA

LL’’ ECHOGRAPHIE DE 12 SEMAINESECHOGRAPHIE DE 12 SEMAINES

�� ÉÉchographie obligatoire dans le cadre du chographie obligatoire dans le cadre du ddéépistage prpistage préénatal organisnatal organiséé

LL’’ ECHOGRAPHIE DES 12 SEMAINESECHOGRAPHIE DES 12 SEMAINES

�� QUAND QUAND ??Entre 11+ 0 SA et 13 + 6 SA EN DEHORS D EVENEMENTS ANORMAUXEntre 11+ 0 SA et 13 + 6 SA EN DEHORS D EVENEMENTS ANORMAUX

Selon le rapport dSelon le rapport d’’avril 2005 du comitavril 2005 du comitéé national technique de lnational technique de l’é’échographie de chographie de ddéépistage prpistage préénatalnatal

�� POURQUOI CETTE PRECISION CHRONOLOGIQUEPOURQUOI CETTE PRECISION CHRONOLOGIQUE ??

Il sIl s’’agit dagit d’’un compromis +++ entre des paramun compromis +++ entre des paramèètres dtres d’é’évolution diffvolution difféérente : rente :

--la datation de la grossessela datation de la grossessela mesure de la la mesure de la longueur cranio caudale ( LCC )longueur cranio caudale ( LCC )est optimale entre 7 et 11 SAest optimale entre 7 et 11 SA

Se doit dSe doit d’’être rigoureuse car être rigoureuse car non rnon réévisable lors des visable lors des ééchographies ultchographies ultéérieures+++rieures+++

--la clartla clartéé nucale (CN)nucale (CN)sa mesure est validsa mesure est validéée pour une LCC de 45 e pour une LCC de 45 àà 84 mm soit 11 84 mm soit 11 àà 14 SA14 SA

--la prla préécision anatomiquecision anatomiquemeilleure vers 15 SA, mais meilleure vers 15 SA, mais àà cette date datation moins prcette date datation moins préécise et CN plus cise et CN plus

significativesignificative

Objectifs de lObjectifs de l’’echographie des 12SAechographie des 12SA

I)DI)Déétermination du termetermination du terme

�� Possible par la LCC, mais Possible par la LCC, mais éégalement par galement par le BIP le BIP àà cet âgecet âge

Objectifs de lObjectifs de l’’echographie des 12SAechographie des 12SA

II) Mesure de la clartII) Mesure de la clartéé nucale (CN)nucale (CN)

�� Physiopathologie : Physiopathologie :

--physiologique chez tout embryon (E)physiologique chez tout embryon (E)--augmentaugmentéée de fae de faççon anormale en cas don anormale en cas d’’insuffisance insuffisance

cardiaque, drainage lymphatique jugulaire anormal, cardiaque, drainage lymphatique jugulaire anormal, compression thoracique, altcompression thoracique, altéération du tissu conjonctifration du tissu conjonctif……

!!àà distinguer de ldistinguer de l’’hygroma colli!hygroma colli!Collection rCollection réétro cervicale cloisonntro cervicale cloisonnééee

Mesure de la clartMesure de la clartéé nucale (CN)nucale (CN)

MMééthode de mesure : thode de mesure : stricte dstricte dééfinie par Nicolafinie par Nicolaïïdesdes

--E en position intermE en position interméédiaire (en distinguant la peau de diaire (en distinguant la peau de ll’’amnios), en coupe mamnios), en coupe méédiosagittale strictediosagittale stricte

--LCC de lLCC de l’’E entre 45 et 84 mmE entre 45 et 84 mm--E occupant les E occupant les ¾¾ de lde l’é’écran sur une image gelcran sur une image geléée zoome zoomééee--CN correspond CN correspond àà la zone anla zone anééchogchogèène comprise entre le ne comprise entre le

rachis cervical et la peaurachis cervical et la peau--Marqueurs correctement positionnMarqueurs correctement positionnééss--Effectuer plusieurs mesures, garder la plus importanteEffectuer plusieurs mesures, garder la plus importante

Score de HermanScore de Herman3 crit3 critèères MAJEURS, 2 points chacunres MAJEURS, 2 points chacun�� Coupe sagittaleCoupe sagittale

-- profil passant par le nez et le pôle caudalprofil passant par le nez et le pôle caudal-- sans que les membres soient visiblessans que les membres soient visibles

�� Calipers correctement positionnCalipers correctement positionnééss-- aux interfaces clartaux interfaces clartéé de peau/clartde peau/clartéé nuquenuque-- excluant lexcluant l’é’épaisseur du plan cutanpaisseur du plan cutanéé

�� Plan cutanPlan cutanéé visiblevisible-- nuque seulenuque seule-- nuque et dosnuque et dos

Oblique = 0Sagittale = 2

Mal placés = 0OK = 2

Nuque seule = 0Nuque + dos = 2

Score de HermanScore de Herman

3 critères mineurs, 1 point chacun

� Taille de l’image

zoom augmente(rait) la précision de la mesure

� Amnios

on doit distinguer l’amnios de la clarté nucale

critère surtout dynamique

� Position de la tête

75% de l’écran = +1Sinon = 0

Visible = +1Sinon = 0

Bien droite = +1Fléchie ou défléchie = 0

Score < 4 : non interprétable , 4-7 : correct , 8-9 : excellent


�� Valeur de la CN : Valeur de la CN : -attention à la TAILLE de l’E (45 à 84mm) et à sa POSITION (flexion :

minore mesure, extension : majore)

�� Lecture des rLecture des réésultatssultats : -elle se fait sur un tableau à double entrée : longueur de l’E / valeur seuil

exprimée en percentile

�� InterprInterpréétation :tation :- la CN sert de base au dépistage des anomalies chromosomiques :

Dépistage simple : CN anormale si >95°percentileDépistage combiné : calcul d’un risque statistique à partir de la CN, de

l’âge de la patiente, longueur de l’embryon, marqueurs sériques au début du 2°T

- la CN est également un marqueur d’autres pathologies non chromosomiques :

Pathologies cardio vasculaires, dysplasies squelettiques, désordres immunologiques ou métaboliques, infections..

ClartClartéé nucale ( CN )nucale ( CN )

Tableau IRépartition en percentile en fonction de laLongueur Cranio Caudale

Une mesure > 95ep est considUne mesure > 95ep est considéérrééeeComme anormaleComme anormale

Tableau IIPourcentage d’anomalie chromosomiqueEn fonction de la mesure de la CN

Tableau I : King’s College of LondonTableau II : Souka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides

outcome of pregnancy in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency in the 1rst trimester of gestation, US obstet gynecol 2001 ; 18 : 9-17


de manide manièère simple ou combinre simple ou combinéé, le d, le déépistage dpistage d’’une une CN>95CN>95°°p et/ou dp et/ou d’’un risque statistique>1/250 imposeun risque statistique>1/250 impose de de

proposerproposer : :

--la rla rééalisation dalisation d’’un caryotype fun caryotype fœœtaltal

--la recherche attentive dla recherche attentive d’’anomalie morphologique anomalie morphologique àà 22 SA22 SA

ClartClartéé nucale pathologique : nucale pathologique : illustrationillustration

Hygroma colliHygroma colli

Collection liquidienne cloisonnée à distinguer de la clarté nucale

Hygroma colliHygroma colli

III) 1ere approche morphologiqueIII) 1ere approche morphologique

Il sIl s’’agit dagit d’’une 1ere approche qui intune 1ere approche qui intééresse resse surtout : surtout :

�� Le pôle cLe pôle cééphalique (contours de la vophalique (contours de la voûûte++)te++)

�� Le rachis : anomalie de fermeture Le rachis : anomalie de fermeture

�� LL’’abdomen : anomalie de la ceinture (hernie abdomen : anomalie de la ceinture (hernie ombilicale, laparoschisis, insertion cordon) ombilicale, laparoschisis, insertion cordon) plutôt que plutôt que éétude du contenutude du contenu

�� Les membresLes membres

III) 1ere approche morphologiqueIII) 1ere approche morphologique

CETTE ETUDE RESTE LIMITEE PAR L EXISTENCE DECETTE ETUDE RESTE LIMITEE PAR L EXISTENCE DE

Faux nFaux néégatifsgatifs ::�� anomalies de trop petite taille anomalies de trop petite taille àà cet âge (coeur++, face, petites cet âge (coeur++, face, petites

dysraphies)dysraphies)�� anomalies danomalies d’’apparition plus tardive (ventriculomapparition plus tardive (ventriculoméégalies, galies,

hydronhydronééphroses)phroses)�� structures non encore formstructures non encore forméées (corps calleux)es (corps calleux)

Faux positifs :Faux positifs :�� ééchogchogéénicitnicitéé importante des reins importante des reins àà cet âgecet âge�� mméégavessies transitoiresgavessies transitoires�� fosse postfosse postéérieure mal rieure mal éétuditudiéée e àà cet âgecet âge

1ere approche morphologique1ere approche morphologique

�� De ce fait, on se limitera De ce fait, on se limitera àà ce quce qu’’il est obligatoire il est obligatoire de voir chez le fde voir chez le fœœtus, devant obligatoirement tus, devant obligatoirement figurer sur le compte rendu de lfigurer sur le compte rendu de l’é’échographie, chographie, comme prcomme prééconisconiséé par le comitpar le comitéé technique de technique de ddéépistage prpistage préénatal dans son rapport dnatal dans son rapport d’’avril 2005avril 2005

�� Eventuellement, on sEventuellement, on s’’intintééressera aux anomalies ressera aux anomalies morphologiques dmorphologiques déépistables pistables àà cet âge, tout en gardant cet âge, tout en gardant ààll’’esprit les risques (notamment mesprit les risques (notamment méédico ldico léégauxgaux……) ) ààddéécrire une anatomie en pleine crire une anatomie en pleine éévolutionvolution

Ce quCe qu’’il faut reteniril faut retenir……

Les Les ééllééments devant figurer obligatoirement sur le ments devant figurer obligatoirement sur le compte rendu compte rendu

d d ééchographie de dchographie de déépistage du 1er trimestrepistage du 1er trimestre

EffectuEffectuéée entre 11 SA +0 et 13 SA +6 jourse entre 11 SA +0 et 13 SA +6 jours

DDééfinis par le comitfinis par le comitéé national technique de national technique de ll’é’échographie de dchographie de déépistage prpistage préénatalnatal

Rapport dRapport d’’avril 2005avril 2005

ElElééments obligatoires devant figurer sur le compte rendu ments obligatoires devant figurer sur le compte rendu dd’é’échographie du 1er 3Mchographie du 1er 3M

�� IIdentificationdentification ééchographiste, patient, demandeur examen, machine chographiste, patient, demandeur examen, machine utilisutilisééee

�� Informations initialesInformations initiales : : --date de ldate de l’’examenexamen--date des dernidate des dernièères rres rèèglesgles--date de ddate de déébut de grossesse, si but de grossesse, si éétablietablie--terme thterme thééorique (Semaines dorique (Semaines d’’amaméénorhnorhéée)e)--terme corrigterme corrigéé

ElElééments devant figurer sur le compte rendu dments devant figurer sur le compte rendu d’é’échographie chographie du 1er 3Mdu 1er 3M

�� Contenu de lContenu de l’’examenexamen : : --nombre de fnombre de fœœtus (si grossesse multiple : chorionicittus (si grossesse multiple : chorionicitéé, individualisation , individualisation

claire des foetus)claire des foetus)--mobilitmobilitéé spontanspontanééee--activitactivitéé cardiaque (cardiaque (àà chiffrer si inhabituelle)chiffrer si inhabituelle)--LCC en mmLCC en mm--BIP en mmBIP en mm--contenu de la bocontenu de la boîîte crâniennete crânienne--absence de particularitabsence de particularitéé de la ligne mde la ligne méédianediane--paroi abdominale antparoi abdominale antéérieurerieure--prpréésence de 4 membres, chacun 3 segmentssence de 4 membres, chacun 3 segments--volume amniotiquevolume amniotique--aspect du trophoblaste aspect du trophoblaste --absence de masse annexielleabsence de masse annexielle--mesure de clartmesure de clartéé nucale en mm et 10e de mmnucale en mm et 10e de mm

ElElééments devant figurer sur le compte rendu dments devant figurer sur le compte rendu d’é’échographie chographie du 1er 3Mdu 1er 3M

�� Conclusion :Conclusion :

--phrase synthphrase synthéétique si examen sans particularittique si examen sans particularitéé

--le cas le cas ééchchééant : ant :

correction de termecorrection de terme

proposition dproposition d’é’échographie diagnostiquechographie diagnostique

difficultdifficultéés techniques (prs techniques (prééciser lesquelles)ciser lesquelles)

--en cas de grossesse multiple :en cas de grossesse multiple :

chorionicitchorionicitéé

Iconographie Iconographie àà joindrejoindre

pas moinspas moins……et pas plus !et pas plus !

�� BiomBioméétrie sur abaquestrie sur abaques

�� Images statiques deImages statiques de ::

--LCCLCC

--BIP BIP

--clartclartéé nucalenucale

--illustration dillustration d’’un un éélléément suspect ou pathologiquement suspect ou pathologique

--grossesse multiple : iconographie complgrossesse multiple : iconographie complèète et propre te et propre àà chaque fchaque fœœtustus

image permettant diagnostic deimage permettant diagnostic de chorionicitchorionicitéé

Marqueurs de mesure en place

Iconographie Iconographie àà joindrejoindre

pas moinspas moins……et pas plus !et pas plus !

Iconographie Iconographie ééchographie T1chographie T1mesure de la longueur cranio caudale mesure de la longueur cranio caudale

LCCLCC

LCC à 67 mm terme de grossesse estimé à 13 SA + Oj +/- 4 jours

Iconographie Iconographie ééchographie T1chographie T1mesure clartmesure clartéé nucalenucale

�� Image zoomImage zooméée e

�� Coupe sagittale Coupe sagittale strictestricte

�� E en position E en position interminterméédiairediaire

�� Peau dPeau déécollcolléée e de lde l’’amniosamnios

�� Mesure de Mesure de ll’’espace clair espace clair entre peau et entre peau et rachisrachis

Clarté nucale à 1.6 mm pour LCC à 67 mm : valeur normale

Iconographie Iconographie ééchographie T1chographie T1mesure du BIPmesure du BIP

BIP à 22 mm

1ere approche morphologique1ere approche morphologiquece qu’il est possible de voirau POLE CEPHALIQUEPOLE CEPHALIQUE

I)ExencI)Exencééphalie et anencphalie et anencééphaliephalieabsence de voabsence de voûûte crânienne osseuse : extte crânienne osseuse : extéériorisation de la masse riorisation de la masse

ccéérréébrale (exencbrale (exencééphalie) aboutissant ensuite phalie) aboutissant ensuite àà sa destruction sa destruction (anenc(anencééphalie) : phalie) :

--perte de lperte de l’’hyperhyperééchogchogéénicitnicitéé de la paroi du crânede la paroi du crâne

--perte du dessin de la voperte du dessin de la voûûtete

--perte de lperte de l’’organisation des structures corganisation des structures céérréébralesbrales

--perte de la localisation intracranienne de lperte de la localisation intracranienne de l’’encencééphale (herniphale (herniéé en en externe)externe)

II)EncII)Encééphalocphalocèèle le DDééfect partiel de la vofect partiel de la voûûte te àà ll’’origine dorigine d’’une hernie liquidienne contenant une hernie liquidienne contenant

ou non du tissu cou non du tissu céérréébral (mbral (mééningocningocèèle / encle / encééphalocphalocèèle)le)

1ere approche morphologique1ere approche morphologiquePOLE CEPHALIQUEPOLE CEPHALIQUE

III)HoloprosencIII)Holoprosencééphaliephalie

Anomalie du dAnomalie du dééveloppement du tveloppement du téélenclencééphalephale

principalement dprincipalement déépistpistéée au 1er trimestre dans sa forme e au 1er trimestre dans sa forme alobaire alobaire : ventricule unique avec fusion des thalami: ventricule unique avec fusion des thalami


V)HydrocV)Hydrocééphalie phalie Diagnostic posDiagnostic poséé àà ce terme par lce terme par l’’aspect anormal des plexus choroaspect anormal des plexus choroïïdes des

(et non pas par l(et non pas par l’’augmentation de taille des ventricules lataugmentation de taille des ventricules latééraux)raux)

--anomalie de volume (anomalie de volume (àà cet âge, comblent toute la cavitcet âge, comblent toute la cavitéé ventriculaire)ventriculaire)

absence, dabsence, dééfect postfect postéérieurrieur

--anomalie de forme anomalie de forme

(aspect en goutte)(aspect en goutte)

--anomalie de positionanomalie de position

(perte du parall(perte du parallééllisme llisme àà la ligne mla ligne méédiane ; ddiane ; dééviation engendrviation engendréée par e par ll’’excexcèès de liquide)s de liquide)

--ééchostructure inhomogchostructure inhomogèènene

!!àà distinguer des kystes des plexus chorodistinguer des kystes des plexus choroïïdes!des!


�� VI) en fosse postVI) en fosse postéérieurerieuresyndrome de Dandy Walkersyndrome de Dandy Walker ouou agagéénnéésie vermiennesie vermienne

Difficile Difficile àà ddéépister pister àà cet âgecet âge


illustrationillustration

anencéphalie

1ere approche morphologique1ere approche morphologiquece qu’il est possible de voir au niveau du RACHIS

Individualisation vertIndividualisation vertéébrale possible dbrale possible dèès 13 SAs 13 SAI) Spina bifidaI) Spina bifida�� Signe direct : RACHISCHISISSigne direct : RACHISCHISISÉÉlargissement des 2 lignes paralllargissement des 2 lignes parallèèles hyperles hyperééchogchogèènes par absence nes par absence

dd’’ossification des arcs postossification des arcs postéérieursrieurs

�� +/+/-- Signes indirects : Signes indirects : -- Interruption du revêtement cutanInterruption du revêtement cutanéé normalnormal-- Poche liquidienne correspondant Poche liquidienne correspondant àà la mla mééningocningocèèle, pouvant contenir du le, pouvant contenir du

SNC (mySNC (myéélomlomééningocningocèèle)le)-- Le retentissement au niveau du pôle cLe retentissement au niveau du pôle cééphalique ( hydrocphalique ( hydrocééphalie, phalie,

aplatissement des os frontaux ) naplatissement des os frontaux ) n’’est pas retrouvest pas retrouvéé àà cet âgecet âge

II) AgII) Agéénesie lombo sacrnesie lombo sacrééee

1ere approche morphologique1ere approche morphologiquece qu’il est possible de voir au niveau du COEUR

�� Etude limitEtude limitéée e àà ll’’axe et axe et àà la prla préésence de 4 cavitsence de 4 cavitééss

1ere approche morphologique1ere approche morphologiquece qu’il est possible de voir au niveau de l’ ABDOMEN

I)PAROI ABDOMINALEI)PAROI ABDOMINALE

LL’’intestin doit avoir rintestin doit avoir rééintintéégrgréé la cavitla cavitéé abdominale abdominale àà12SA+++12SA+++

�� retard ou absence de rretard ou absence de rééintintéégration : gration : HERNIE OMBILICALEHERNIE OMBILICALE

�� Renflement Renflement ééchogchogèène >10mm de lne >10mm de l’’insertion du cordon : insertion du cordon : OMPHALOCELEOMPHALOCELE

�� BrBrèèche de la paroi avec issue de viscche de la paroi avec issue de viscèères, latres, latéérale au cordon : rale au cordon : LAPAROSCHISISLAPAROSCHISIS

Hernie ombilicale omphalocèle laparoschisis

1ere approche morphologique1ere approche morphologiqueABDOMENillustration

laparoschisis


Grossesse gémellaire avec laparoschisis chez un des jumeaux

1ere approche morphologique1ere approche morphologiquece qu’il est possible de voir au niveau de l’ ABDOMEN

II) Tractus urinaireII) Tractus urinaire

Le fLe fœœtus urine dtus urine dèès 11 SA, sans que la quantits 11 SA, sans que la quantitéé de liquide de liquide amniotique reflamniotique reflèète la qualitte la qualitéé de la diurde la diurèèse foetalese foetale

un diagnostic de un diagnostic de megavessie megavessie (hauteur >8mm) peut être (hauteur >8mm) peut être portportéé ddèès 12 SA s 12 SA

LL’é’échogchogéénicitnicitéé des reins est importante (=poumon), il des reins est importante (=poumon), il nn’’existe pas existe pas àà cet âge de diffcet âge de difféérenciation cortico renciation cortico mméédullairedullaire

PyPyéélectasie si bassinet>4mm avant 20 SAlectasie si bassinet>4mm avant 20 SA

N.B : l’étude des bassinets se fait en coupe axiale stricte+++, sinon les mesure sont ininterprétables


mégavessie

1ere approche morphologique1ere approche morphologiquece qu’il est possible de voir au niveau des EXTREMITES

ÀÀ cet âge, cet âge, éétude la plus faciletude la plus facilem>apparaissent les 1ers,dm>apparaissent les 1ers,dèès 8SAs 8SA

Os longs Os longs àà 10SA, petits os des extr10SA, petits os des extréémitmitéés s àà 14SA14SA

Rechercher : Rechercher : �� Amputation : Amputation :

Longitudinale ou transversaleLongitudinale ou transversaleAGENESIEAGENESIE

�� BriBrièèvetvetéé : : certaines chondrodysplasiescertaines chondrodysplasies

Certaines anomalies chromosomiquesCertaines anomalies chromosomiques

�� Anomalie de segmentation : Anomalie de segmentation : Polydactylies, syndactyliesPolydactylies, syndactylies

�� Malposition Malposition Attention aux pieds bots transitoiresAttention aux pieds bots transitoires

�� MobilitMobilitéé

1ere approche morphologique1ere approche morphologiqueEXTREMITES

illustration

SyringomélieFusion accolement des 2 membres inférieurs

«« Petits signes Petits signes »» dd’’anomalie chromosomique au anomalie chromosomique au

1erT1erT

�� HyperHyperééchogchogéénicitnicitéé intestinaleintestinale

�� Absence de visiualisation des os propre du nezAbsence de visiualisation des os propre du nez

�� PyPyéélectasie bilatlectasie bilatééralerale

En conclusion En conclusion ……

Points fortsPoints forts

�� Une obsession devant des mUne obsession devant des méétrorragies du 1er trorragies du 1er trimestre de grossesse : trimestre de grossesse :

ÉÉliminer une grossesse extra utliminer une grossesse extra utéérinerine

�� Le dLe déépistage des grossesses pistage des grossesses àà facteurs de facteurs de risque chromosomique repose sur la mesure de risque chromosomique repose sur la mesure de la clartla clartéé nucale ( +/nucale ( +/-- associassociéée au calcul du e au calcul du risque srisque séérique )rique )

�� LL’é’échographiste doit distinguer ce quchographiste doit distinguer ce qu’’il lui est il lui est obligatoireobligatoire de voir, de ce qude voir, de ce qu’’il lui est il lui est possiblepossiblede voirde voir……

RRééfféérencesrences

�� ÉÉchographie en pratique obstchographie en pratique obstéétricale, tricale, par Y.Robert, B.Gupar Y.Robert, B.Guéérin du rin du Masgenêt, Y.Ardaens, Masson Masgenêt, Y.Ardaens, Masson

�� ÉÉchographie du 1er trimestre : apport au diagnostic des chographie du 1er trimestre : apport au diagnostic des embryopathies et des anomalies chromosomiques, embryopathies et des anomalies chromosomiques, P.Bourgeot, P.Bourgeot, feuillets de radiologie , 2002, 42, nfeuillets de radiologie , 2002, 42, n°°5, 3745, 374--383383

�� Diagnostic prDiagnostic préénatal, pratique et enjeux, natal, pratique et enjeux, M.Dommergues, S.Ayme, M.Dommergues, S.Ayme, P.Janiaud, V.SerorP.Janiaud, V.Seror

�� Recommandations pour la pratique clinique, Recommandations pour la pratique clinique, Mise Mise àà jour en jour en gyngynéécologie obstcologie obstéétriquetrique 20012001--20022002

�� Rapport du comitRapport du comitéé national technique de lnational technique de l’é’échographie de dchographie de déépistage pistage prpréénatal, natal, prpréésidsidéé par Pr C.Sureau et R.Henrion, avril 2005par Pr C.Sureau et R.Henrion, avril 2005

les urgences de la grossesse debutante l...

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