echographie cardiaque: fonction vd et pressions...

Echographie cardiaque: Fonction VD et pressions

pulmonaires

Recommandations HTP 2015: les pneumologues parlent aux cardiologues

European Heart Journal 2016;37:67-119.

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension



2,9 m/s soit gradient 33 mmHg

Recommandations HTP 2015: les pneumologues parlent aux cardiologues…..morceaux choisis


However, given the inaccuracies of RAP estimation and the amplification of measurement errors by using derived variables, we recommend using the continuous wave Doppler measurement of peak TRV (and not the estimated PASP) as the main variable for assigning the echocardiographic probability of PH.

In cases of suspicion of LV diastolic dysfunction, Doppler echocardiographic signs should be assessed even if their reliability is considered low…..

Doppler- derived pressure estimation may be inaccurate in the individual patient. In patients with severe tricuspid regurgitation, TRV may be significantly underestimated and cannot be used to exclude PH. Overestimation may also occur. PH cannot be reliably defined by a cut-off value of TRV

The practical clinical value of exercise Doppler echocardiography in the identification of cases with PH limited to exercise is uncertain because of the lack of validated criteria and prospective confirmatory data.

Comment rester crédible en échographie cardiaque pour la mesure des pressions pulmonaires ?

Faire une mesure fiable, ce qui nécessite de respecter plusieurs règles

Se baser sur plusieurs paramètres

IT, IP, flux dans l’infundibulum pulmonaire, DTI pulsé à l’anneau tricuspide, VCI

Recueil

Ne pas négliger l’alignement (IT++ apex, endapex)

Confronter IP et IT systématiquement

Attention aux nombreuses causes d’erreur

IT laminaire (sous estimation ++) ; intérêt de l’IP

Bas débit VD (sous estimation ++); intérêt de l’IP ; résistances pulmonaires

Adapter la POD

Personnaliser l’interprétation

HTP si PAPs>35 mmHg

Seuil plus élevé si sujet âgé, si obèse

Mesure des pressions pulmonaires: les outils classiques

10

20

30

mmHg

50

40

60

OD

VD

AP

Mesure de la PAPs par l’IT

PAPs (PVDs) = ∆P + POD

∆P

PAPs : 4(3.6)2 + POD

PAPs : 52 + POD

Vmax=3.6 m/s

Mesure de la PAP systolique

Currie PJ. J Am Coll Cardiol 1985 ; 6 : 750-6

Estimation des pressions pulmonaires: controverse

Sujet controversé ces dernières années

160 pts (essentiellement HTP d’origine pulmonaire) echo et KT droit

Correlation PAPs echo et PAPs KT 0,68 (p ± 10 mmHg)

Rich. CHEST 2011 ;139:988

-34 mmHg

+38 mmHg



Analyse rétrospective 310 pts echo et KT droit pendant une hospitalisation

en cardiologie

Detection HTP par echo

(Seuil PAPs=38 mmHg, équivalent PAPm=25 mmHg KT): Se 88% Sp 83%

Lafitte S. JASE 2013 ;26:457

PAPm sur IT: gdt moyen IT + POD

Mesure de la PAP moyenne par l’IT?

PAPm gold standard de la définition de l’HTAP

Aduen JF. JASE 2009;22:814

Veine cave inférieure

• Taille VCI (D max)

– Pression et volume dépendant

– Normaux: 18 ± 5 mm

– Dialysés:

» hypervolémie > 11,5 mm/m2

» hypovolémie < 8 mm/m2

Dmin (insp) Dmax (exp)

Dmax-Dmin

Dmax X 100

Moreno AJC 1984;53:579 Cheriex Neph Dial Transp 1989;4:563

• Index de collapsus

– Pression dépendant

Veine cave inférieure Variations

respiratoires Estimation POD

Petite (< 1.5 cm)

Vidange complète en

inspiration 5 mm Hg

Normale (1.5-2.5 cm)

Vidange > 50 % 10 mm Hg

Normale (1.5-2.5 cm)

Vidange < 50 % 15 mm Hg

Dilatée (> 2.5 cm)

Vidange < 50 % 20 mm Hg

VCI et VSH dilatées Pas de variation > 20 mm Hg

Evaluation de la POD

Kircher AJC 1990;66:493 Moreno AJC 1984;53:579 Himelman Circulation 1989;79:863

Rudski L. JASE 2010;23:685.

VCI dilatée et POD normale: athlètes, ventilation mécanique, Eustachi proéminente, femmes très minces

Veine cave inférieure (VCI): Evaluation de la POD

VCI max Vidange (snif)

POD 3 mmHg ≤ 21 mm >50%

POD 8 mmHg ≤ 21 mm 21 mm >50%

POD 15 mmHg > 21 mm


VCI ≤ 21 mm

Collapsus > 50 % (sniff test) VCI > 21 mm

Collapsus < 50 % (sniff test)

POD

(mmHg) 3 15

Autres cas

E/e’ tric. < 6

Fraction syst. flux VSH > 55 % Collapsus < 35% (sniff)

E/e’ tric. > 6

Fraction syst. flux VSH < 55 %

Autres cas

8

Collapsus < 20% en respiration libre suggère POD augmentée



VCI ≤ 21 mm

Collapsus < 50 % (13-8/13)x100=38%

Cas VCI ≤ 21 mm

Collapsus > 50 % (sniff test)

VCI > 21 mm


POD

(mmHg) 3 15

Autres cas

E/e’ tric. < 6


E/e’ tric. > 6


Autres cas

8


Fraction syst. flux VSH =(7,3/13)x100=56% E/e’ tric. 60/9=6,7

Cas

VCI ≤ 21 mm

Collapsus > 50 % (sniff test)

VCI > 21 mm


POD

(mmHg) 3 15

Autres cas

E/e’ tric. < 6


E/e’ tric. > 6


Autres cas

8

principe intérêt limites

Vmax de l’IP = gradient diastolique VD / AP (mmHg)

PAP = gradient VD / AP + pression OD

IP analysable chez 60 à 75 % des patients

l’erreur d’estimation de la POD est importante

par rapport à la PAP diastolique

méthode en complément de l’IT

PAP diastolique = 4 V2 2 + POD

PAP moyenne = 4 V1 2 + POD

PAP systolique = 3 PAPm – 2 PAPd

VD

AP AO

V1

V2

Étude du flux d’insuffisance pulmonaire

PAPm gold standard de la définition de l’HTAP

AP

VD

Onde A

Gradient AP-VD

O mm Hg

20

10

O

1

m / s IP

O

Doppler

KT

PAPd : 4(1.3)2 + POD

PAPm : 4(1.9)2 + POD

Exemple de mesure des pressions pulmonaires par l’IP

Si POD=10 PAPd = 7 + 10 PAPm = 15 + 10

PAPs : 3 PAPm – 2 PAPd = 41 mmHg

1,3 m/s

1,9 m/s

- 0.94 Cliniquement PAPd 29 / 59 Lee* (89)

4 0.94 Cath. < 24h PAPd 45 / 69 Masuyama (85)

r Paramètres Pts / %PR

Mesure de la PAPs :IP vs cathétérisme.

* Mesures simultanées

43 / 74 Lei*(89) - 0.91 Non estimée

PAPd 50 / 98 Stevenson(89) 4.5 0.96 7 mm Hg

PAPd 24 / 96 Tanabe* (96) - 0.93 VCI

PAPm -

PAPd

PAPd 25 / 100 Stein* (97) - 0.97 VCI

0.92

Erreur standard estimée Estimation POD

Flux normal

HTAP modérée

normal: 120 à 160 ms

HTAP si < 90 ms

TAP

Temps d’accélération pulmonaire (TAP)

371 pts

Yared K. JASE 2011 ; 24 : 687

PAPs

mmHg

TAP (ms)

Estimation de la PAPs et temps d’accélération pulmonaire

Doppler pulsé, infundibulum pulmonaire Cas

Résistances vasculaires pulmonaires et notch

RP = PAPs/ITVsspulm + 3 si notch présent

Opotowsky AR. AJC 2013 ; 112 : 873

217 patients, echo et KT (max 1 an)

Courbes ROC pour RP>3

Exemple de flux d'éjection pulmonaire

PAPm=79 – (0,45xTAP)

Si TAP>130 ms, PAPm< 20 mmHg

PAPm=90 – (0,62xTAP) (quand TAP

DTI anneau tricuspide VCI plate (sous costale)

Cas Mesurer le TRI? intérêt pour évaluer la PAP?

TRI, dépend

Du niveau de PAP

De la POD

De la relaxation VD

TRI

AP

VD

OD

FP

OT

Estimation de la PAPs par le Temps de relaxation isovolumique (TRIV)?

PAP basse PAP élevée

TRI TRI TRI

VD

AP

OD

FP

OT

Effets du niveau de PAP sur le TRI

FP

FP

Estimation de la PAPs par le TRI

Cabrita I. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14:51

196 pts, HTAP

PAPs par IT ; TRI par Doppler pulsé tissulaire à l’anneau tricuspide

TRI≥ 75 ms prédit PAPs≥ 39 mmHg

Se 94% et Sp 97%

Très bonne

relaxation VD

Relaxation VD

altérée

TRI TRI TRI

VD

AP

OD

FP

OT

Effets de la relaxation VD sur le TRI

POD haute POD basse

TRI TRI TRI

VD

AP

OD

FP

OT

Effets du niveau de POD sur le TRI

OT

OT

DTI anneau tricuspide

VCI plate (sous costale)

Cas Mesurer le TRI? intérêt pour évaluer la PAP?

TRI=0, POD basse (VCI plate), donc profil droit rassurant (PAP basse, bonne relaxation VD)

Cardiomyopathie dilatée IT doppler continu

A combien estimez vous les pressions pulmonaires ?

Cas

Votre avis sur ce cas Cas

gdt max 20 mmHg

IT laminaire

Pourquoi une IT laminaire est de basse vitesse? Orifice largement béant entre le VD et l'OD en systole, tendance à l'égalisation des

pressions entre le VD et l'OD, ce qui explique que la vitesse de l'IT soit basse.

Pourquoi la PAP n’est pas évaluable en cas d’IT laminaire?

POD très élevée, largement sous estimée par nos techniques d’évaluation (VCI)

Impossibilité d’appliquer l’équation de Bernoulli simplifiée qui normalement néglige

la vitesse d’amont, petite devant la vitesse d’aval ; ici les vitesses ont tendance à

s’égaliser.

Peu de travaux dans la littérature: 68 patients dont 21 avec une IT laminaire Fuites importantes en général

Fuites de basses vitesse: en général vers 2 m/s ; parfois < 1,7 m/s

Défaut de coaptation systématique, entre 3 et 15 mm en 2D

Minagoe S. Am Heart J 1990; 119 : 627

Homme 67 ans, cardiopathie ischémique très sévère, defibrillateur implantable ; adressé pour évaluation des pressions pulmonaires

La FEVG en biplan est à 15%

Le VD est hypocontractile

Cas

Homme 67 ans, cardiopathie ischémique très sévère (FEVG 15%), DEF adressé pour évaluation des pressions pulmonaires (VCI plate)

VmaxIT=2,7 m/s ITVsspulm=6 cm

VmaxIT/ITVsspulm très ANORMALE=2,7/6=0,45

On conclue à des pressions pulmonaires normales

Abbas AE. JACC 2003 ; 41 : 1021-7

> 0.2: RP > 2 unités wood


> 0.12: RP > 1.5 unités wood

Résistances vasculaires pulmonaires

VmaxIT/ITVsspulm (normal < 0,15)

Se 70% Sp 94%

Se 75% Sp 100%

Se 100% Sp 86%

Vlahos AP. JASE 2008 ; 21 : 711

Farzaneh-Far R. AJC 2008 ; 101 : 259

RP mesurée de façon invasive normale si < 1,5 unités wood

RP = (VmaxIT x 10)/ITVsspulm Abbas AE. JACC 2003 ; 41 : 1021-7

m/s cm


Rudski LG. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685.

Résistances pulmonaires, un des paramètres utilisé pour définir l’HTAP

– Valeur pronostique dans l’HTAP

– Essentiel dans l’évaluation avant transplantation cardiaque

– chez le coronarien, R élevées corrélées à mortalité indépendamment de FEVG, PAPs

Intérêt de mesurer les résistances pulmonaires

» Différencier Pressions pulmonaires élevées par hyperdébit (R nles) ou par atteinte vasculaire pulmonaire (R augmentées)

» Ne pas méconnaître situations avec Pressions basses malgré des résistances élevées par débit diminué

∆P = débit x résistance

Conclusion chez notre patient: Hémodynamique

pulmonaire anormale, avec résistances pulmonaires

élevées

La normalité des pressions pulmonaires n’est pas

rassurante, elle est liée au bas débit dans l’artère

pulmonaire, secondaire à la dysfonction VD

Comment rester crédible en échographie cardiaque pour la mesure des pressions pulmonaires ?

Faire une mesure fiable, ce qui nécessite de respecter plusieurs règles

Personnaliser l’interprétation

HTP si PAPs>35 mmHg


Hypertension pulmonaire: PAPm>25 mmHg au repos

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

PAP moyenne > 25 mmHg au repos, Pcap ≤ 15 mmHg, résistances pulmonaires élevées

Hypertension pulmonaire par atteinte du cœur gauche

PAP moyenne > 25 mmHg au repos, Pcap > 15 mmHg

Deux formes possibles:

HTP post capillaire isolée: PAPd-Pcap

Mécanisme de l’HTP par atteinte du coeur gauche

Augmentation

passive PAPm

Facteurs supplémentaires

Majoration PAPm

Atteinte vasculaire pulmonaire

Défaillance VD

Décès

Diminution compliance OG

Dysfonction diastolique

± IM d’effort…

Dysfonction endothéliale

NO diminue

Vasoconstriction

Vasodilatation induite par BNP diminue

Remodelage vasculaire

Diminution compliance vasculaire

Réponse limitée aux vasodilatateurs

Post cap

Post cap

+ précap

Vachiery JL. JACC 2013;62:D100



Analyse rétrospective 310 pts echo et KT droit pendant une hospitalisation

en cardiologie

Detection HTP par echo

(Seuil PAPs=38 mmHg, équivalent PAPm=25 mmHg KT): Se 88% Sp 83%


PAPs mm Hg (95% CI)

Age n Femmes (n = 2065) Hommes (n = 1147)

< 20 856 18.6-34.2 18.2-36.2

20 to 29 669 19.2-34.4 19.9-36.3

30 to 39 650 19.3-35.7 18.7-37.5

40 to 49 494 19.9-37.5 19.1-38.3

50 to 59 344 20.2-39.4 21.0-40.6

60 199 20.5-42.1 21.2-43.6

Pressions pulmonaires : influence de l’âge

Mc Quillan BM. Circulation 2001 ; 104 : 2797-2802

PAPs mm Hg (95% CI)

BMI, Kg/m2 n Femmes (n = 2065) Hommes (n = 1147)

< 20 645 17.9-35.5 17.4-36.2

20 to < 25 1464 19.4-35.8 18.9-37.7

25 to < 30 753 19.3-37.7 19.7-37.7

30 to < 35 241 19.7-40.1 20.5-40.9

35 95 21.4-40.2 17.8-40.6

Pressions pulmonaires : influence du BMI


320 HTA non compliquées,

20% avec PAPs >35 mmHg

PAPs expliquée par l’âge ++

(le niveau de MVG, la diastole)

Chez l’hypertendu dés 60 ans seuil recommandé de l’HTAP à 40 mmHg

Hypertendu obèse âgé, valeurs « normales » observées jusqu’à 47 mmHg

Abergel. J Hypertens 2001; 19: 2055 ; Am J Cardiol 1996; 77: 767

Pressions pulmonaires : influence de l’HTA

nb PAPs

< 30 10 28±3

30 to 44 65 29±4

45 to 50 68 30±4

51 to 55 57 30±6

56 to 60 45 32±4

61 to 70 48 32±5

> 70 27 35±5

Age

Nagueh SF. Circ Cardiovasc lmaging 2011;4:220.

Evaluation Echo-hémodynamique de l’insuffisant cardiaque

79 patients I card décompensée (FEVG 23±9%) echo et KT simultané

Qc (r=0,83), PAP (R=0,83), POD (r=0,85)

Pcap>15 mmHg, Se 98% et Sp 91%

Profil hémodynamique complet non invasif chez l’insuffisant cardiaque avec dysfonction VG systolique ?

43 patients Icard décompensée NYHA ¾ FEVG

Fonction VD

Notions bien établies

Ne plus se contenter d’une évaluation qualitative du VD

Plusieurs indices assez fiables: s’ le plus simple, FRSVD validé depuis

longtemps

Notions plus récentes

s’ VD ne résume pas tout, approche multiparamétrique indispensable

Prendre en compte les conditions de charge

DTI pulsé anneau tricuspide

S’ = 4 cm/s

IVA=1.18 m/s2

Tei= 1.37

Cas

On conclue à une dysfonction VD

CI

S’

RI

FT

OP FP

OT

AP

OD

VD

CI S’ RI

VmaxCI

TA

Vmax S’

Durée CI

Durée de S’

Contribution majeure du DTI pulsé

Acc CI=VmaxCI/TA

Durée RI

Différents paramètres évaluant différentes propriétés du VD

Raccourcissement

Longitudinal

Durées

isovolumiques/Durée

éjection

Pente contraction

isovolumique

Tei = TCI+TRI/durée de S’

S’ < 10 cm/s

Tei > 0,55 (0,60)

Acc CI< (1,8) 2,2 m/s2

Rudski L. JASE 2010;23:685. Peyrou J. Arch CV disease 2014;107:529.

Exemple de DTI pulsé anneau tricuspide

S’ =8 cm/s

IVA=3,6 m/s2

Préop aorte ascendante

Cas

TAPSE (Tricuspid Annulus Plane Systolic Excursion)

S’ et TAPSE évaluent le raccourcissement longitudinal

Dysfonction VD si TAPSE < 16

mm


TAPSE: plus compliqué à mesurer, moins reproductible que S’

68 études , 4803 patients

Fraction de raccourcissement de surface du VD (FRSVD)

Nle Stéléd≤ 25 cm2 Nle Stélés≤ 14

cm2

Vue spécifique; trabéculations, app sous valvulaire inclus ds cavité

Fraction de raccourcissement de surface du VD (FRSVD) [(Surface téléd- Surface télésyst) / Surface téléd] x 100

Stéléd≤ 25 cm2 Stélés≤ 14 cm2 Fonction longitudinale et

radiale

en faveur d’une

dysfonction systolique

Valeur Diagnostique (FEVD IRM), Pronostique (après IDM, EP…)

Rudski L. JASE 2010;23:685. Lang R. JASE 2015;28:1.

FRSVD< 35%

2D strain: recommandé

Dysfonction VD si:

Pic 2D Strain basal > -18%

Pic 2D Strain paroi libre > -20%

Rudski LG. JASE2010;23:685. Lang R. JASE 2015;28:1.

Segment Basal? Paroi libre? 6 segments?

Seuils dépendant de la machine

Strain ≠ contractilité intrinsèque

Rapport strain/indice de postcharge?

Reichek N. Circulation CVI 2013;6:611.

Critères de dysfonction systolique VD

En pratique

S’ souvent proche de 10 cm/s chez les patients

S’ bas chez le sujet âgé (7-8 cm/s) alors que autres critères normaux

S’ et FRSVD souvent discordants

Acc CI peu/pas charge dépendant, contrairement à FRSVD, s’, strain…

Cas d’élévation aiguë de la post charge (Embolie pulmonaire)

FRSVD, s’ diminuées surtout par élévation de la post charge ;

Acc CI peut rester normale

Utiliser plusieurs critères+++

Vmax IT/ITVpulm =3.7/9=0.4

FRSVD=25%

Quelle interprétation ?

S’ =7 cm/s

IVA=2,8 m/s2

Vmax=3,7 m/s

Vmax proto=2,2 m/s

Cas

Résistances pulmonaires élevées: post charge élevée Indices de fonction VD abaissés (FRSVD, s’) potentiellement par la post charge Indice peu charge dépendant, IVA, normal

HTP

S’ =7 cm/s

IVA=2,8 m/s2

Globalement, la fonction intrinsèqueVD est probablement conservée


Post TAVI Pre TAVI

Mr Z…Comment expliquer l’évolution entre A et B

A Mars 24 B Mars 28

S’= 7 cm/s

IVA= 1.2 m/s2 S’= 11 cm/s

IVA= 3.2 m/s2

Cas


Insuffisance pulmonaire

Infundibulum pulmonaire

Courbe de pression VD AP


Courbe VD dépasse AP en diastole

Ejection diastolique Ejection systolique

Circ 1989;80:II-167 (abs)

Conclusion

Dysfonction VD

FRSVD

Valeur pronostique du diamètre de la VCI dans l’IC

Pierpaolo P. JACC Imaging 2013;6:16

568 pts en insuffisance cardiaque (IC)

Prédiction mortalité (n=98) à 600 jours

Hb basse, PAS basse, âge élevé, urée

Augmentée, VCI large

Si VCI exclue du modèle,

valeur comparable du NT-proBNP

Evénements: Hospi pour I card, décés cardiovasculaire

VolOGi PAP IT

Strain VG VCI

Critères prédictifs d’un bénéfice du remplissage

Ventilation spontanées

Pressions de remplissage basses

VCI petite (< 12 mm ou < 8 mm/m2), compliante

En ventilation assistée,

variabilité respiratoire VCI

(VCI max-VCI min)/(VCI max)>18%

variabilité respiratoire ITV flux sous Aortique > 12%

Interprétation VCI: Doit-on remplir le patient au cours de l’insuffisance circulatoire?

IP doppler continu Ex 5

Peut-on évaluer les pressions de remplissage VD?

AP

VD

Onde a

Gradient AP-VD

Courbes de pression

AP et VD

Flux d'insuffisance pulmonaire

Normal


AP

VD Dip-plateau

Annulation complète de la courbe

Courbes de pression

AP et VD

Flux d'insuffisance pulmonaire

Dip -plateau

Circ 1989;80:II-167 (abs)

1 2 3

1

2

1 3

3 3

AP

VD

AP

VD

AP

VD

Doppler pulsé infundibulum pulmonaire

Homme 67 ans, cardiopathie ischémique très sévère, defibrillateur implantable ; adressé pour évaluation des pressions pulmonaires

La FEV en biplan est à 15%

Le VD est hypocontractile

Ex 6

Homme 67 ans, cardiopathie ischémique très sévère (FEVG 15%), DEF adressé pour évaluation des pressions pulmonaires (VCI plate)

VmaxIT=2,7 m/s ITVsspulm=6 cm

VmaxIT/ITVsspulm très ANORMALE=2,7/6=0,45

On conclue à des pressions pulmonaires normales

Abbas AE. JACC 2003 ; 41 : 1021

RP> 2 Wood units

Résistances Vasculaires

Pulmonaires

Se 70% Sp 94%

Vlahos AP. JASE 2008 ; 21 : 711

RP= (Vmax IT x 10)/ITVccpulm

RP= (Vmax IT2 x 5)/ITVccpulm Abbas AE. JASE 2013 ; 26 : 1170

VmaxIT/ITVccpulm>0.2

Conclusion: Hémodynamique pulmonaire anormale, avec

résistances pulmonaires élevées

La normalité des pressions pulmonaires n’est pas

rassurante, elle est liée au bas débit dans l’artère

pulmonaire, secondaire à la dysfonction VD

Doppler pulsé, infundibulum pulmonaire Ex 7


RP = PAPs/ITVsspulm + 3 si notch présent

Opotowsky AR. AJC 2013 ; 112 : 873

217 patients, echo et KT (max 1 an)

Courbes ROC pour RP>3

Insuffisance cardiaque droite Ex 8

Mouvement brutal septal en protodiastole (Septal bounce): très spécifique

+++ de constriction péricardique (93 à 100% selon les séries)

Nagueh SF. JASE 2009 ;22:107.

Très ≠ du septal flash

CMD, IM BiV on/BiV off Ex 9

E/e’ = 70/12 < 6

Ohte. Eur J Echo 2002, 3 :52.

TD E=126 ms

e’=12 cm/s

Ex 10a Peut-on évaluer les pressions de remplissage VG?

CMD

TD de E 135 ms

Flux transmitral

E/e’ et dysfonction VG

Anneau paradoxalement plus rapide en protodiastole (M-mode Tissue Doppler)

– Dysfonction VG, IM et PRVG très élevées (Pcap = 20 mmHg)

E/e’ ne corrèle pas à Pcap

– 106 pts, echo/cath simultanés

– NYHA 3-4

– FEVG 24%

– Pcap 21±7 mmHg

– TD Mitral 150±45 ms

– E/e’=20±12

Ohte. Eur J Echo 2002, 3 :52.

Mullens W. Circulation 2009, 119 :62.

CMD Ex 11

TD de E 175 ms

Flux transmitral

Durée Am Durée Ap

PRVG normales PRVG élevées

VG

OG

Vpulm

Vpulm

VG

OG

Flux mitral

Flux veineux

pulmonaire

Em Am

Ap

S D

e’ Lateral 11cm/s

e’ Septal 10 cm/s

E=82 cm/s

E/e’

E/e’ ≤ 8

E/e’ septal ≥ 15

E/e’ lateral ≥ 12

E/e’ average ≥ 13

8 < E/e’ < 13

normal LAP high LAP

LA volume < 34 ml/m²

Apd-Amd < 0 ms

Valsalva : Δ E/A < 0.5

SPAP < 30 mmHg

LA volume ≥ 34 ml/m²

Apd-Amd > 30 ms

Valsalva : Δ E/A ≥ 0.5

SPAP > 35 mmHg

≥ 2 parameters

Homme 72 ans, echo avant ponts (IVA, Cx), FEVG 68% Ex 12

Durée Am= 127 ms

Diagnostic final: PRVG élevées ou

normales?

Comment concilier E/e’ normal et

dAp>dAm?

Durée Ap = 183 ms

Elévation spécifique de la PTDVG , POG moyenne normale?

Ommen (n=100, 64 avec FEVG>50%)

– r= 0.64, PVG moyenne et E/e’ sept

– r=0.29, PVG moyenne et dAp-dAm

Rosvoll (n=45, CAD, FR= 29±9%)

– r= 0.68, PTDVG et dAp-dAm

– r=0.46, Pre-A et dAp-dAm

Circulation 2000;102:1788

JACC 1993;21:1687

E/e’ bien corrélé à la POG moyenne

dAm-dAp bien corrélé avec PTDVG

Em

e’ bas

Apd

Amd POG-PVG

PVG à l’ouverture mitrale

VG

OG

Bien corrélé à POG/Pcap Bien corrélé à PTDVG

FEVG

basse

DTI pulsé anneau tricuspide

S’ = 4 cm/s

IVA=1.18 m/s2

Tei= 1.37

Ex 13

On conclue à une dysfonction VD

CI

S’

RI

FT

OP FP

OT

AP

OD

VD

CI S’ RI

Vmax CI

TA

Vmax S’

IVCT duration

durée S’

IVA=VmaxCI/TA

IVRT duration

Tei =

TCI+TRI/durée S’

S’ < 10 cm/s

Tei > 0,55-0,60

IVA < 1,8-2,2 m/s2


IT sévère

S’ =13 cm/s

IVA=1,15 m/s2

Exemple d’indices discordants

S’ =8 cm/s

IVA=3,6 m/s2

Préop aorte


VCI (sous costale)

Ex 14 Comment est le TRI? intérêt?

TRI, dépend

Du niveau de PAP

De la POD

De la relaxation VD

TRI

Temps de relaxation isovolumétrique

AP

VD

OD

FP

OT

Très bonne

relaxation VD

Relaxation VD

altérée

TRI TRI TRI

VD

AP

OD

FP

OT

Effets de la relaxation VD sur le TRI

PAP basse PAP élevée

TRI TRI TRI

VD

AP

OD

FP

OT

Effets du niveau de PAP sur le TRI

FP

FP

Estimation de la PAPs par le Temps de relaxation isovolumique (TRI)


196 pts, HTAP

PAPS par IT ; TRI par Doppler pulsé tissulaire à l’anneau tricuspide

TRIV≥ 75 ms prédit PAPs≥ 39 mmHg :

Se 94% et Sp 97%

POD haute POD basse

TRI TRI TRI

VD

AP

OD

FP

OT

Effets du niveau de POD sur le TRI

OT

OT

Vmax IT/ITVpulm =3.7/9=0.4

FRSVD=25%


S’ =7 cm/s

IVA=2,8 m/s2

Vmax=3,7 m/s

Vmax proto=2,2 m/s

Ex 15

Résistances pulmonaires élevées: post charge élevée Indices de fonction VD abaissés (FRSVD, s’) potentiellement par la post charge Indice peu charge dépendant, IVA, normal

HTP

S’ =7 cm/s

IVA=2,8 m/s2

Globalement, la fonction intrinsèqueVD est probablement conservée


Post TAVI Pre TAVI

Mr Z…Comment expliquer l’évolution entre A et B

A Mars 24 B Mars 28

S’= 7 cm/s

IVA= 1.2 m/s2 S’= 11 cm/s

IVA= 3.2 m/s2

Ex 16

Gdt max IT=45 mmHg PAPs= 45 + 15= 60 mmHg

Pressions pulmonaires en échographie: en pratique

Une mesure fiable nécessite de respecter plusieurs règles

Recueil

Ne pas négliger l’alignement (IT++)

Confronter IP et IT



Bas débit VD (sous estimation ++); intérêt de l’IP

Adapter la POD

Interprétation

HTP si PAPs>35 mmHg



Evaluation Echo-hémodynamique de l’insuffisant cardiaque

79 patients Icard décompensée (FEVG 23±9%) echo et KT simultané

Qc (r=0,83), PAP (R=0,83), POD (r=0,85)

Pcap>15 mmHg, Se 98% et Sp 91%

Fonction VD/Pressions pulmonaires

Notions bien établies Ne plus se contenter d’une évaluation qualitative du VD

Plusieurs possibilités pour évaluer PAP en écho Direct: IT, IP

Indirect: temps d’acc pulmonaire, TRI…

Notions plus récentes s’ VD ne résume pas tout, approche multiparamétrique nécessaire

Fiabilité de l’écho pour la PAP discutée (en milieu pneumo surtout) PAP et bas débit

Pic CI

t acc

Pic s’

durée CI

durée RI

durée s’

Durée CI + s’ + RI

Les indices mesurables sur le DTI à l’anneau tricuspide

Pic s’ Acc CI =Pic CI/t acc Tei=durée CI+RI/durée s’

Seuils en DTI

dysfonction VD si Tei > 0,55

Attention si POD haute, Tei

court malgré dysfonction Rudski L. JASE 2010;23:685.

FP

OT

dysfonction VD si

acc CI < 2,2 m/s2

Mais seuil peu fiable

Pic CI

t acc durée CI

durée RI

durée s’

Durée CI + s’ + RI

Critères de dysfonction systolique VD Recommandations ASE


Mesure des pressions pulmonaires: les outils classiques

Flux normal

HTAP sévère

Pic précoce

ou dédoublé

normal: 120 à 160 ms

HTAP si < 90 ms

TAP

Temps d’accélération pulmonaire (TAP)

371 pts

Yared K. JASE 2011 ; 24 : 687

PAPS mmHg

TAP (ms)

Estimation de la PAPs et temps d’accélération pulmonaire

PAP normale

Estimation de la PAPs par le temps de relaxation isovolumique (TRI)?

Le TRI dépend :

du niveau de PAP

de la POD

de la relaxation VD

TRI

AP

VD

OD

Souvent TRI=0 Chez le sujet sain

Estimation de la PAPs par le Temps de relaxation isovolumique (TRI)


196 pts, HTAP

PAPS par IT ; TRI par Doppler pulsé tissulaire à l’anneau tricuspide

TRIV≥ 75 ms prédit PAPs≥ 39 mmHg :

Se 94% et Sp 97%

Hypertension pulmonaire: PAPm>25 mmHg au repos

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

PAP moyenne > 25 mmHg au repos, Pcap ≤ 15 mmHg, résistances pulmonaires élevées

Hypertension pulmonaire par atteinte du cœur gauche

PAP moyenne > 25 mmHg au repos, Pcap > 15 mmHg

Deux formes possibles:

HTP post capillaire isolée: PAPd-Pcap

Mécanisme de l’HTP par atteinte du coeur gauche

Augmentation passive PAPm

Facteurs supplémentaires Majoration PAPm

Atteinte vasculaire pulmonaire Défaillance VD

Décès

Diminution compliance OG Dysfonction diastolique

± IM d’effort…

Dysfonction endothéliale NO diminue

Vasoconstriction Vasodilatation induite par BNP diminue

Remodelage vasculaire Diminution compliance vasculaire

Réponse limitée aux vasodilatateurs

Post cap isolée

Post cap + Précap

Vachiery JL. JACC 2013;62:D100

PAPm=79 – (0,45xTAP)

PAPm=90 – (0,62xTAP) (quand TAP

Estimation des pressions pulmonaires: sujet controversé ces dernières années

160 pts (essentiellement HTP d’origine pulmonaire) echo et KT droit

Correlation PAPs echo et PAPs KT 0,68 (p ± 10 mmHg)

Rich. CHEST 2011 ;139:988

-34 mmHg

+38 mmHg

Métanalyse sur 29 études (mélange causes cardiaques et pulmonaires)

Detection HTAP par echo : Se 83% Sp 72%

Correlation PAPs echo et PAPs KT 0,70

Conclusion nuancée:

Echo utile pour la mesure initiale de la PAP

Confirmation diagnostique et suivi: KT nécessaire

Janda S. Heart 2011 ;97:612


Analyse rétrospective 310 pts echo et KT droit pendant une hospitalisation en cardiologie

Detection HTP par echo (Seuil PAPs=38 mmHg, équivalent PAPm=25 mmHg KT): Se 88% Sp 83%



Pressions pulmonaires en échographie: en pratique

Une mesure fiable nécessite de respecter plusieurs règles

Recueil

Ne pas négliger l’alignement (IT++)

Confronter IP et IT



Bas débit VD (sous estimation ++); intérêt de l’IP

Adapter la POD

Interprétation

HTP si PAPs>35 mmHg




Résistances pulmonaires, un des paramètres utilisé pour définir l’HTAP

– Valeur pronostique dans l’HTAP

– Essentiel dans l’évaluation avant transplantation cardiaque

– Chez le coronarien, R élevées corrélées à mortalité indépendamment de FEVG, PAPs

Intérêt de mesurer les résistances pulmonaires

» Différencier Pressions pulmonaires élevées par hyperdébit (R nles) ou par atteinte vasculaire pulmonaire (R augmentées)

» HTP post capillaire pure, R normales

» Ne pas méconnaître situations avec Pressions basses malgré des résistances élevées par débit diminué

∆P = débit x résistance

Abbas AE. JACC 2003 ; 41 : 1021-7



> 0.12: RP > 1.5 unités wood


VmaxIT/ITVsspulm (normal < 0,15)

Se 70% Sp 94%

Se 75% Sp 100%

Se 100% Sp 86%

Vlahos AP. JASE 2008 ; 21 : 711

Farzaneh-Far R. AJC 2008 ; 101 : 259

RP mesurée de façon invasive normale si < 1,5 unités wood

RP = (VmaxIT x 10)/ITVsspulm Abbas AE. JACC 2003 ; 41 : 1021-7

m/s cm


Pièges VCI dilatée et POD normale: athlètes, ventilation mécanique, Eustachi proéminente, femmes très minces

Veine cave inférieure (VCI): Evaluation de la POD

VCI max Vidange (snif)

POD 3 mmHg ≤ 21 mm >50%

POD 8 mmHg ≤ 21 mm 21 mm >50%

POD 15 mmHg > 21 mm

Critères prédictifs d’un bénéfice du remplissage

Ventilation spontanée Pressions de remplissage basses

VCI petite (< 12 mm ou < 8 mm/m2), compliante

Ventilation assistée Variabilité respiratoire VCI

(VCI max-VCI min)/(VCI max)>18%

Variabilité respiratoire ITV flux sous Aortique > 12%

Interprétation VCI: Doit-on remplir le patient au cours de l’insuffisance circulatoire?


43 patients Icard décompensée NYHA ¾ FEVG

Temporelli PL. Circ Heart Fail 2010;3:387.


Variabilité interobservateurs des mesures Echo chez 30 patients

Observateur 1 Observateur 2 Erreur moyenne%

POD mmHg 4,7±4,1 4,5±3,8 3,0

PAPs mmHg 45,4±16,3 44,1±18,1 4,1

Pcap mmHg 17,2±9,3 17,4±8,5 2,4

Qc L/mn 4,1±0,9 4,2±0,9 2,4

Rpulm wood 2,5±1,4 2,3±1,7 3,6


Evaluation Echo et KT chez l’insuffisant cardiaque

79 patients Icard décompensée, 37 CMD, 42 coronariens (FEVG 23±9%), 57± 11 ans, echo et KT simultané

Mesures Echo très complètes

PRVG selon ASE: Flux mitral, flux veineux pulm, e’ 2 sites, Vp

IT et IP (PAPs et PAPd)

VCI, flux VSH

VES (ch de chasse et ITV sous aortique)




VES (r=0,83), PAPd (r=0,51)

PAPs (r=0,83) POD (r=0,85)




Critères ASE combinés: Pcap>15 mmHg, Se 98% et Sp 91%

Sensibilité% Spécificité%

E/A>1,37 82 82

E/Vp≥ 2,5 89 83

E/e’ moy>15 89 91

PAPs>35 mmHg 85 92

VolOGi>34 ml/m2 91 33

Valeur diagnostique de Critères ASE individuels: Pcap>15 mmHg

Campbell P. J Cardiac Failure 2011;17:561.

POD et Pcap corrélés chez l’insuffisant cardiaque?

537 patients Icard décompensée KT droit

Concordance: POD≥ 10 mmHg et Pcap≥ 22 mmHg, POD

ESC guidelines. Eur Heart J 2012;33:1787.

Anomalies Echo usuelles chez l’insuffisant cardiaque

Evaluation des pressions pulmonaires Insuffisance tricuspide Evaluation POD par la veine cave Insuffisance pulmonaire, autres approches

Interprétation des pressions pulmonaires

Approche des résistances pulmonaires

Echocardiographie et Cœur droit

HTAP: définition

PAP moyenne > 25 mmHg au repos PAP moyenne > 30 mmHg à l’effort pré-capillaire: PCP moyenne < 15 mmHg

pour l’hémodynamicien: pour l’échographiste:

PAP systolique > 35 mmHg au repos

Definition et causes de variation

Hémodynamique1

PAPm> 25 mm Hg au repos ou PAPm> 30 mmHg à l’exercice

et Pcap normal

Facteurs d’ajustement

Age2

BMI 2

Hypertension 3

Exercice4

1Rich S. WHO, Evian 1999 2Mc Quillan BM. Circulation 2001 ; 104 : 2797

4Chowdhry SN. Circulation 1999; 100: I-440

3Abergel. J Hypertens 2001; 19: 2055

PAPs mm Hg (95% CI)

Variable n Femmes (n = 2065) Hommes (n = 1147)

Age, y

< 20 856 18.6-34.2 18.2-36.2

20 to 29 669 19.2-34.4 19.9-36.3

30 to 39 650 19.3-35.7 18.7-37.5

40 to 49 494 19.9-37.5 19.1-38.3

50 to 59 344 20.2-39.4 21.0-40.6

60 199 20.5-42.1 21.2-43.6



PAPs mm Hg (95% CI)


< 20 645 17.9-35.5 17.4-36.2

20 to < 25 1464 19.4-35.8 18.9-37.7

25 to < 30 753 19.3-37.7 19.7-37.7

30 to < 35 241 19.7-40.1 20.5-40.9

35 95 21.4-40.2 17.8-40.6



PAPs repos N Age

Pressions pulmonaires : repos vs effort

PAPs effort

24.5 5.5 8 40 ans 36.0 9.2

25.0 5.5 31 41 - 50 ans 36.0 10.5

28.0 5.2 30 51 - 60 ans 43.0 8.8

34.0 4.1 12 61 - 70 ans 46.0 8.7

33.0 6.6 18 71 - 80 ans 50.0 10.4

Chowdhry SN. Circulation 1999; 100 (Suppl I): I-440

mmHg









Age, ans PAPs

< 30 10 28±3

30 to 44 65 29±4

45 to 50 68 30±4

51 to 55 57 30±6

56 to 60 45 32±4

61 to 70 48 32±5

> 70 27 35±5

HTAP: définition

PAP moyenne > 25 mmHg au repos PAP moyenne > 30 mmHg à l’effort pré-capillaire: PCP moyenne < 15 mmHg

pour l’hémodynamicien: pour l’échographiste:

PAP systolique > 35 mmHg au repos

Definition et causes de variation

Hémodynamique1

PAPm> 25 mm Hg au repos ou PAPm> 30 mmHg à l’exercice

et Pcap normal

Facteurs d’ajustement

Age2

BMI 2

Hypertension 3

Exercice4

1Rich S. WHO, Evian 1999 2Mc Quillan BM. Circulation 2001 ; 104 : 2797

4Chowdhry SN. Circulation 1999; 100: I-440

3Abergel. J Hypertens 2001; 19: 2055

PAPs mm Hg (95% CI)

Variable n Femmes (n = 2065) Hommes (n = 1147)

Age, y

< 20 856 18.6-34.2 18.2-36.2

20 to 29 669 19.2-34.4 19.9-36.3

30 to 39 650 19.3-35.7 18.7-37.5

40 to 49 494 19.9-37.5 19.1-38.3

50 to 59 344 20.2-39.4 21.0-40.6

60 199 20.5-42.1 21.2-43.6



PAPs mm Hg (95% CI)


< 20 645 17.9-35.5 17.4-36.2

20 to < 25 1464 19.4-35.8 18.9-37.7

25 to < 30 753 19.3-37.7 19.7-37.7

30 to < 35 241 19.7-40.1 20.5-40.9

35 95 21.4-40.2 17.8-40.6



PAPs repos N Age

Pressions pulmonaires : repos vs effort

PAPs effort

24.5 5.5 8 40 ans 36.0 9.2

25.0 5.5 31 41 - 50 ans 36.0 10.5

28.0 5.2 30 51 - 60 ans 43.0 8.8

34.0 4.1 12 61 - 70 ans 46.0 8.7

33.0 6.6 18 71 - 80 ans 50.0 10.4

Chowdhry SN. Circulation 1999; 100 (Suppl I): I-440

mmHg









Age, ans PAPs

< 30 10 28±3

30 to 44 65 29±4

45 to 50 68 30±4

51 to 55 57 30±6

56 to 60 45 32±4

61 to 70 48 32±5

> 70 27 35±5

Exemple: EP très sévère

ITV sspulm = 12 cm

Vmax IT = 4,5 m/s

Vmax IT /ITV ssPulm= 4,5 /12 = 0,38

Analyse segmentaire du VD

Paroi ant de l’infundibulum Paroi ant du ventricule droit

Paroi inf du ventricule droit

Paroi ant de l’infundibulum

Paroi lat du ventricule droit

Paroi inf du ventricule droit

dP/dt (Fuite tricuspide)

Normal : > 400 mm Hg/s

Example

dP : 16 mm Hg (0 à 2 m/s) dt : 45 ms

dP/dt : 355 mm Hg/s

RA

PA

Pression auriculaire droite : Et/Ea

• Méthodologie : Ea Influence de l’age (Alam JASE 1999 ; 12 : 618)

17.7 ± 2 cm (< 40 ans), 15.6 ± 3.7 cm (40-60), 13.2 ± 2.7cm (> 60 ans)

Reproductibilité de mesure (Vinereanu JASE 1999 ; 12 : 492 )

Ea: ± 22% (inter), ± 11% intra

• Pression auriculaire droite (POD) POD = 1.76 (Et / Ea) - 3,7. (r=0.79; n=38) (Sundereswaran. Am J Cardiol 1998;82:352)

Et / Ea > 6 prédit POD ≥ 10 mmHg (Se 79%, Sp 73%)

Nagueh Am J Cardiol 1999 ; 84 : 1448

POD < 10 mm Hg

Et = 100 cm/s Ea = 18 cm/s Et / Ea = 5,5

Pression auriculaire droite : Et/Ea

Et

Ea

Nagueh Circulation 1996 ; 93 : 1160

Paramètres Se % Sp %

Vol OD min > 30 cm3 44 90

Index collapsus VCI > 50% 72 76

E/A tricuspide > 1,1 66 92

(VTIS/VTI S+D) < 55% 86 90

POD=21,6 -24 x (fraction systolique) (r=0,89) Utile si VA, mais attention si grosse IT, FA, sportif

POD > 8 mmHg

echographie cardiaque: fonction vd et pressions...

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