le suivi de l’insuffisant renal chronique · ¾comment retarder la progressionde l’insuffisance...

M. BERUARDCLINIQUE du TONKIN 19/06/2003

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LE SUIVI DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE


2LE SUIVI DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE

Définie par une diminution de la fonction des reins et plus précisément du débit de filtration glomérulaire, l’insuffisance rénale chronique concerne un nombre croissant de patients dans le monde du fait notamment de l’accroissement de la durée de vie et des effets du vieillissement rénal, de l’hypertension, du diabète sucré, des dyslipidémies.

En France où elle est devenue depuis peu une priorité sanitaire, elle concerne plus de 2 millions de personnes. Il s’agit 2 à 3 fois plus souvent d’hommes que de femmes.

L’incidence connue (nombre de nouveaux cas par an et par million d’habitants) augmente beaucoup avec l’âge :– 120 entre 18 et 39 ans– 1124 chez les sujets de plus de 75 ans.

Elle ne représente que la moitié de l’incidence réelle si l’on tient compte des formes débutantes et méconnues d’insuffisance rénale chronique.


3SUIVI DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE

OBJECTIFS DU SUIVI

Le suivi de l’insuffisant rénal chronique dont l’objectif majeur est de freiner la détérioration fonctionnelle rénale peut se poursuivre pendant des décennies lorsqu’un diagnostic précoce de l’insuffisance rénal chronique est assuré.

Le diagnostic d’insuffisance rénale chronique est un diagnostic biologique qui repose sur le dosage de la créatinine plasmatique.

Un taux supérieur à 150 µmol/l signe avec une spécificité absolue dans les deux sexes une filtration glomérulaire inférieure à 80 ml/mn, seuil de définition théorique de l’insuffisance rénale chronique.

Le dépistage précoce nécessite de prendre en compte des valeurs de créatinine inférieures à 150 µmol/l et selon le sexe :

– créatinine supérieure à 137 µmol/l chez l’homme, – créatinine supérieure à 104 µmol/l chez la femme.

En pratique, pour simplifier l’évaluation de la fonction glomérulaire sans recourir à une mesure de clairance qui nécessite le recueil des urines de 24 heures, on fait usage de la formule de COCKCROFT (CO) :

- Clairance créatinine en ml/mn COcr = a (140 – âge) x poids en kgcréatinine µmol/l

a = 1.23 ♂1.03 ♀

La clairance de la créatinine COCKCROFT lorsqu’elle est supérieure à 60 ml/mn témoigne d’une filtration glomérulaire normale sauf aux âges extrêmes de la vie, en cas de grossesse ou grande obésité.



Elle permet également de définir le stade de l’insuffisance rénale chronique :

- 60 < COcr < 30 ml/mn Insuffisance rénale chronique débutante- 30 < COcr < 15 ml/mn Insuffisance rénale chronique sévère- 15 < COcr < 10 ml/mn Insuffisance rénale préterminale- COcr < 10 ml/mn Insuffisance rénale terminale

Elle permet enfin d’évaluer la vitesse de progression de l’insuffisance rénale chronique de 2 à 25 ml/mn/an.

Le diagnostic étant assuré, l’étape suivante est la recherche de la ou les causes permettant la mise en place de la thérapeutique adaptée.Il peut s’agir d’une néphropathie glomérulaire, interstitielle ou vasculaire, dans le cadre d’une hypertension artérielle, d’un diabète, d’une néphropathie chronique héréditaire dont la plus fréquente est la polykystose.

Parfois curable et réversible (cure d’adénome de la prostate, suppression d’un facteur toxique) l’insuffisance rénale chronique est le plus souvent irréversible.



COMMENT RETARDER LA PROGRESSION DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE DEBUTANTE

1. C’est une action de prévention secondaire d’importance capitale.La prise en charge doit être précoce dès que la perte de la fonction rénale atteint 50 %. Elle permet de réduire de moitié le risque d’insuffisance rénale terminale.

2. Les objectifs sont :- Contrôler l’hypertension artérielleFacteur majeur de progression de l’insuffisance rénale chronique et des complications cardiovasculaires.

* Deux classes médicamenteuses privilégiées IEC [ NéphroprotecteursARA II ] Antihypertenseurs

[ Antiprotéinuriquesmodifient les conditions hémodynamiques rénales en diminuant la pression capillaire.Souvent associés aux diurétiques.Objectif tensionnel 130/80Objectif de protéinurie < 1 g/24 heures.Précautions d’emploi :. Faible posologie de départ. Surveillance de la diurèse, de la créatinine et du potassium.Risque d’aggravation rapide de la fonction rénale.On tolère une augmentation de 20 % de la créatinine En général secondairement réversible.



* Nécessite parfois d’autres médicaments associés :• Bétabloqueurs• Inhibiteurs calciques• Antihypertenseurs centraux

- Corriger la dyslipidémie et le diabète lorsqu’ils sont présentsPermet de ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique.

- Evaluer la situation nutritionnelle et fournir les conseils diététiques• Alimentation normo-protidique 1 g / kg poids / jour• Lutte contre la surcharge pondérale• Exercice physique quotidien • Suppression du tabac

3. L’ensemble de ces mesures vise à freiner la progression « spontanée » de ‘l’insuffisance rénale chronique.Celle-ci résulte de l’hyperfiltration glomérulaire par augmentation de la pression capillaire entraînant progressivement la sclérose des glomérules et secondairement la fibrose interstitielle.

• L’hypertension aggrave les anomalies de l’hémodynamique glomérulaire, c’est le facteur majeur deprogression de l’insuffisance rénale chronique.

• Les facteurs alimentaires : Apport excessif de protéines Apport excessif de phosphoreRestriction hydrique

aggravent la progression de l’insuffisance rénale chronique.



La vitesse de progression de l’insuffisance rénale appréciée sur la perte annuelle du débit de filtrationglomérulaire est très variable selon les néphropathies :

2 ml/mn/an pour les néphropathies interstitielles10 ml/mn/an pour néphropathies diabétiques

Certaines formes de glomérulonéphrites rapidement progressives peuvent conduire à l’insuffisance rénale terminale en quelques semaines, sous l’effet, notamment, de l’hypertension artérielle et de la protéinurieabondante.

4. Autres facteurs d’aggravation :toxicité médicamenteuse directe ou indirecte

Eviter les médicaments néphrotoxiques (AINS, antibiotiques néphrotoxiques). Adaptation posologiques des antibiotiques.Réaliser une préparation spécifique à l’administration de produit de contraste iodé quand elle est

nécessaire.Corriger les facteurs aggravant l’insuffisance rénale chronique favorisant l’hypoperfusion rénale :

• insuffisance cardiaque• troubles électrolytiques témoignant d’une déshydratation extra-cellulaire :

o traitement diurétique excessifo régime désodé inadapté

La mise en œuvre de ces mesures nécessite une collaboration harmonieuse des médecins généralistes, de certains spécialistes non néphrologues (cardiologue, interniste, endocrinologue, gériatre…) et du néphrologue.

Les actions conjointes et coordonnées parfois dans le cadre d’un réseau de soins doivent permettre de retarderl’évolution vers une insuffisance rénale terminale nécessitant un traitement de suppléance.



ACTIONS DE PREVENTION TERTIAIRES

Elles doivent être précoces. Il s’agit de traiter :

- les troubles du métabolisme phosphocalcique : ostéodystrophie rénale- l’acidose- l’hyperkaliémie- l’anémie

Il s’agit également de prévenir la dénutrition.

Le traitement de l’ostéodystrophie rénaledoit intervenir précocement.Les troubles du métabolisme phosphocalcique sont longtemps asymptomatiques • Hypocalcémie [ résultent de la rétention phosphorée et du déficit en Vit D active et• Hyperphosphorémie ] favorisent l’hyperparathyroïdie

Traitement : réduction de l’apport de phosphoreChélateurs du phosphore Carbonate de Calcium 3 à 6 g / jour

SEVELAMER (RENAGEL) 1 à 10 gélules par jour.Apport de calcium et éventuellement de vitamine D.



Correction de l’acidose

Elément essentiel de prévention de l’ostéodystrophie rénale par apport de bicarbonate de sodium 2 à 4 g/jour (gélules ou eau bicarbonatée). L’acidose est le plus souvent tardive pour un débit de filtration glomérulaire < 20 ml/mn.

L’hyperkaliémie

Egalement tardive, peut être favorisée par une erreur diététique, une prise médicamenteuse, l’acidose ou un épisode catabolique aigu.Requiert des mesures diététiques et parfois l’usage de résines échangeuses d’ions (KAYEXALATE).

L’anémie

Elle résulte essentiellement du défaut de synthèse d’une hormone fabriquée par les cellules rénales, l’érythropoïétine. Son défaut est proportionnel au degré d’insuffisance rénale chronique et à sa cause.

plus importante dans les néphrites interstitiellesplus tardives dans les polykystoses.



L’anémie altère la qualité de vie : asthéniediminution de capacité à l’effort

L’anémie contribue à l’HVG.

Après correction éventuelle des facteurs associés :déficits en :

Vitamine B12 FerAcide folique

l’érythropoïétine (EPREX-RECORMON-ARANESP) est prescrite à des posologies permettant d’atteindre en 4 à 6

semaines un taux d’hémoglobine inférieur ou égal à 12 g/l sous couvert d’une surveillance régulière de la tension

artérielle et des paramètres biologiques NFP, fer, ferritine, coefficient de saturation de la transférine.

La correction de l’anémie par une meilleure perfusion rénale et myocardique peut retarder l’évolution de l’insuffisance rénale chronique. Elle permet d’éviter les transfusion et leur risque viral ainsi qu’une immunisation anti-HLA compromettant une greffe ultérieure.


11LE SUIVI DU TRANSPLANTE RENAL

le risque d’infection chronique par les virus de l’hépatite B et C

impose une vaccination contre l’hépatite B dès le diagnostic d’insuffisance rénale chronique.

On utilise des vaccins recombinants en augmentant la dose et en répétant les injections jusqu’à obtenir un taux protecteur d’anticorps HBS (> 50 mUI/l).

Mesures diététiques

L’apport d’eau est libre « boire à sa soif » et l’apport sodé est volontiers réalisé par l’apport debicarbonate de sodium pour prévenir l’acidose. L’apport énergétique doit être d’au moins 30 kcal/kg/jour et l’apport protidique adapté à la fonctionrénale restante 0.8 g/kg/jour quand l’insuffisance rénale est sévère.La ration protidique est contrôlée par la mesure de l’urée urinaire de 24 heures :

Urée urinaire en g x 3.25Urée urinaire en µmol x 0.20

Préserver le capital veineux des membres supérieurs en vue d’un traitement par hémodialyse



DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

1. Complications cardiovasculaires

• Hypertension artérielle liée àstimulation du système rénine-angiotensine-aldostéronehyperactivité sympathiquedéfaut d’excrétion sodée

Elle est présente chez 85 % des insuffisants rénaux terminaux.Elle constitue le facteur de risque le plus important des complications cardiaques et vasculaires desinsuffisants rénaux chroniques.

• HVGConséquence de l’HTA et de l’anémie.Très fréquente elle peut se révéler par un OAP.Constitue par elle-même un facteur de risque vital.

• AthéromeFacteur de risque majeur à l’origine d’accidents ischémiques coronariens, cérébraux, d’artériopathie desmembres inférieurs.Favorisé par la dyslipidémie qui doit être traitée par diététique et statines.



2. Complications hématologiques

• AnémieEssentiellement par déficit en érythropoïétine.Souvent aggravée par

une carence en fer une tendance hémorragique (anomalie plaquettaire)l’hyperparathyroidiele traitement par IEC

peut révéler une IVG ou un athérome coronarien.Facteurs d’HVG.

• Anomalies des fonctions leucocytairesDiminution de l’immunité à médiation cellulaire et risque accru d’infections bactériennes ou virales.

• Anomalies des fonctions plaquettaires avec tendance hémorragique

3. Complications digestives

Tardives : troubles du goûtanorexie, nausées, vomissements



4. Complications nutritionnelles

Présentent chez 30 % des insuffisants rénaux au stade terminal.La détérioration fonctionnelle rénale s’accompagne d’une diminution spontanée de l’apport alimentairecalorique et protidique.Evaluer la ration protidique :

Urée urinaire en mmol x 0.20Urée urinaire en g x 3.25

Mesurer le poids, l’indice de masse corporelleBiochimie : préalbumine, albumine

5. Complications neuromusculaires

Essentiellement liées à une neuropathie périphérique sensitive (crampes nocturnes, paresthésie,impatience), elle se complète plus tardivement d’une neuropathie motrice des membres inférieurs dépistéepar l’EMG qui se stabilise ou régresse après mise en place du traitement de suppléance de l’insuffisancerénale chronique.

Les complications neurologiques centrales :- troubles de conscience- crises convulsivessont rares et tardives relevant d’une encéphalopathie hypertensive, d’une hyponatrémie ou d’uneintoxication médicamenteuse.



LE SUIVI DE L’INSUFFISANT RENAL PRETERMINAL (Clairance de la créatinine 10 à 15 ml/mn)

Au terme d’une période évolutive variable qui va de quelques mois à plusieurs dizaines d’années lorsque letraitement néphroprotecteur a été particulièrement efficace et bien respecté, l’insuffisance rénale devientpréterminale nécessitant l’organisation du traitement de suppléance :

• dialyse• transplantation rénale.

C’est à ce stade qu’une information sur les traitements de suppléance est réalisée.

Si le choix du traitement est l’hémodialyse, l’exploration doppler des membres supérieurs permet de choisirle lieu d’implantation de la fistule artério-veineuse, 3 à 6 mois avant le début prévisible de l’hémodialyse.

S’il s’agit de DP mise en place du cathéter 15 à 30 jours avant le début du traitement.

Le bilan de prétransplantation est également réalisé à ce stade.



SUIVI BIOLOGIQUES SELON LE STADE DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

Tous les 3 mois

MICROALBUMINE-ALBUMINE-SODIUM-UREE-CREATININE-

±CYTOLOGIE URINAIRE QUANTITATIVE

± CBU

Tous les moisMême bilan

+ 1 fois tous les 6-12 moisPTH-β² MICROGLOBULINE- 25OHD3-

FERRITINE-COEFFICIENT DE SATURATION DE LA TRANSFERINE-

DOSAGE QUANTITATIF DES ANTICORPS HBS

INSUFFISANCE RENALE PRETERMINALE

Tous les 6 mois

MICROALBUMINE-ALBUMINE-SODIUM-UREE-CREATININE-


± CBU

Tous les 2-3 moisMême bilan

+ 1 fois par anPTH-β² MICROGLOBULINE- 25OHD3-

FERRITINE-COEFFICIENT DE SATURATION DE LA TRANSFERINE-

DOSAGE QUANTITATIF DES ANTICORPS HBS

± Echo rénale, échodopplerartères rénales

INSUFFISANCE RENALE SEVERE

URINES DE 24 HEURES

Tous les 6- 12 moisMICROALBUMINE-ALBUMINE-SODIUM-

UREE-CREATININE-


± CBU

SANG

Tous les 6- 12 moisNFP-IONO-UREE-CREATININE-RESERVE ALCALINE-CALCIUM-

PHOSPHORE-ACIDE URIQUE- GLYCEMIE-

± Hémoglobine glycosyléeBilan d’une anomalie lipidique

INSUFFISANCE RENALE DEBUTANTE



REGIME A TENEUR CONTROLEE EN PROTEINES

L’alimentation de la plupart des patients suivis en néphrologie nécessite un contrôle précis de l’apport enprotéines (appelées aussi protides). Les groupes d’aliments sources principalesde protéines sont :

1. Groupe « viande-poissons-œufs »Viandes rouges et blanches, volailles, charcuteries, poissons, crustacés, coquillages, œufs.

2. Groupe « lait et dérivés »Lait, yaourts, fromages frais, produits à base de lait, tous les fromages.

• Equivalence protidiques :10 g de protéines sont apportées par :

50 g de viande dégraissées ;

ou 60 g de poisson ;ou 1 gros œuf

Equivalence protidiques :

5 g de proteines sont apportées par :

150 ml de lait ou 1 yaourt ou

60 g de petites suisses (1 gros ou 2 petits) ou

80 g de fromage blanc ou

25 g de fromage à pâte molle ou

20 g de fromage à pâte dure.



Les protéines d’origine animale (PA) de ces groupes (1 et 2) ont une haute valeur biologique car ellesapportent dans un équilibre optimal les acides aminés indispensables à l’organisme. Elles doivent toujours constituer au minimum 50 % de la ration protidique.Les aliments des groupes suivants apportent des protéines végétales (PV) de valeur biologique moindre, dontl’absorption est plus ou moins limitée par la présence de fibres :

- légumes secs (lentilles, fèves, pois secs…) ;- céréales et dérivés (riz, soja, pâtes, semoule, pain, farine, pâtisserie…) ;- fruits oléagineux (amandes, noix, noisettes, cacahuètes…).

Pommes de terre, légumes frais et fruits frais n’apportent que de petites quantités de protéines.Les sucres simples et les matières grasses en sont dépourvus.



L’INSUFFISANCE RENALE TERMINALE (Clairance de la créatinine < 10 ml/mn)

En France, le traitement de suppléance instauré au stade terminal de l’insuffisance rénale chroniqueconcerne chaque année 7 000 personnes supplémentaires. Ce chiffre augmente de 5 à 6 % par an.

Le nombre total des dialysés est d’environ 30 000. Il augmente d’environ 1,5 % par an.

Actuellement 2 200 greffes sont réalisées chaque année, et 18 000 personnes vivent avec un greffonfonctionnel.

La prévalence de l’insuffisance rénale terminale traitée par dialyse ou transplantation est de 800 personnes /million d’habitants.

Le traitement de suppléance permet désormais une survie prolongée :- 35 ans pour la dialyse- 28 ans pour la greffe

La dialyse est pratiquée en centre pour les 2/3 des patients, en autonomie (DP ou autodialyse ou domicile)pour 1/3 des patients.

Dans le monde, un million de personnes bénéficie d’un traitement de suppléance rénale avec 200 000 nouveauxpatients par an.



Quelle que soit la technique choisie, hémodialyse ou DP, un traitement diététique et médicamenteux estnécessairement associé.Le régime doit être modifié.

- Apport calorique 35 kcal/kg/jour- Apport protéique 1.5 g/kg/jour- Limitation des boissons en fonction de la diurèse résiduelle- Exclusion des aliments riches en potassium- Limitation des apports phosphorés.

Les traitements de l’ostéodystrophie rénale, de l’hypertension, des anomalies métaboliques sont adaptés àchaque patient.

Un traitement par érythropoïétine recombinante est nécessaire chez la majorité des patients.

Ce traitement de suppléance doit être conçu comme l’alternance de périodes faisant appel aux diversesméthodes, chacune ayant ses propres contraintes.L’information et la préparation des patients aux diverses modalités thérapeutiques débutent quand lacréatinine est supérieure à 300 µmol/l ou le débit de filtration glomérulaire inférieur à 20 ml/mn.Le choix du traitement doit tenir compte des modes de vie.Quand la créatinine est supérieure à 500µmol/l, le suivi est intensifié, l’accès au sang ou à la cavitépéritonéale est mis en place 3 à 6 mois avant le début de l’hémodialyse, 15 à 30 jours avant le début de la DP.



Le traitement de suppléance doit débuter :

- devant des signes cliniques du syndrome urémique

• troubles digestifs• asthénie• surcharge hydrosodée

résistant au traitement habituel

- devant des signes biologiques• hyperkaliémie• acidose métabolique non contrôlée• urée > 40 mmol/l• débit de filtration glomérulaire < 10 ml/mn

La créatininémie est à des valeurs variables selon l’âge et la masse musculaire.

Les contre-indications sont rares et se résument à la détérioration profonde des fonctions supérieures.

Le souhait du patient et de son entourage sont une aide précieuse à la décision du traitement.



CONCLUSION (1)

Le diagnostic de l’insuffisance rénale chronique s’il est réalisé précocement (Créatininémie subnormale137 µmol pour l’homme, 104 µmol pour la femme) permet un suivi de longue durée dont l’efficacité se juge sur le ralentissement de l’évolution de la maladie. Ceci ne concerne qu’un quart des patients.

Dans les trois quarts des cas, ce diagnostic est assuré au stade d’insuffisance rénale confirmée et permet là encore la mise en place des mesures de néphroprotection avec toutefois une moindre efficacité car les lésions rénales sont déjà plus importantes.

L’objectif aujourd’hui est de réduire la fréquence du diagnostic tardif qui concerne 1/3 des patients, atteignant le stade préterminal ou terminal de l’insuffisance rénale chronique. Le traitement de la néphropathie ou des facteurs de progression n’a alors plus d’objet.

Dans tous les cas où des mesures thérapeutiques efficaces peuvent être mises en place, l’objectif est de ralentirl’évolution de l’insuffisance rénale chronique par le traitement de :

- l’hypertension : cible manométrique 130/80 mmHg

- protéinurie : cible thérapeutique < 1 g/24 heures

- contrôle du diabète et de la dyslipidémie

- mesures nutritionnelles



CONCLUSION (2)

Il faut également préparer le traitement de suppléance de l’insuffisance rénale chronique :- correction de l’anémie et des désordres hydroélectrolytiques et phosphocalciques- vaccination contre l’hépatite B- préservation du capital veineux des membres supérieurs

Les traitements de suppléance de l’insuffisance rénale chronique sont envisagés quand la clairance de la créatinineapproche 10 ml/mn ou plus tôt en cas de complications. Ils comportent trois modalités complémentaires :- l’hémodialyse itérative- la dialyse péritonéale- la transplantation rénale.

Une information précoce des patients, une préparation médicale et psychologique spécifique sont les garants dusuccès de ces méthodes et de la réhabilitation socioprofessionnelle des patients.

Ces traitements ont une grande efficacité et rendent possible une survie de longue durée des patients eninsuffisance rénale chronique terminale. Ceci implique une coordination des différents intervenants, médecins généralistes ou spécialistes (cardiologue,endocrinologue, interniste…) et néphrologues.Etant donné que les principaux facteurs de mortalité en dialyse sont les affection cardio-vasculaires et ladénutrition, la survie en dialyse est d’autant plus prolongée que le patient a été pris en charge à un stadeprécoce de l’insuffisance rénale chronique.

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