universite toulouse iii – paul sabatier faculte de...
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UNIVERSITE TOULOUSE III – PAUL SABATIER
FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE ANNEE 2017 2017 TOU3051
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement
Par
LoïcDISDIER
Le 16 Juin 2017
Les tracés de châssis : méthode traditionnelle versus méthode numérique
Directeur de thèse : Dr Jean CHAMPION
JURY
Président : Pr Franck DIEMER 1er assesseur : Dr Jean CHAMPION 2ème assesseur : Dr Florent DESTRUHAUT 3ème assesseur : Dr Bertrand CHAMPION
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UNIVERSITE TOULOUSE III – PAUL SABATIER
FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE ANNEE 2017 2017 TOU3051
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement
Par
LoïcDISDIER
Le 16 Juin 2017
Les tracés de châssis : méthode traditionnelle versus méthode numérique
Directeur de thèse : Dr Jean CHAMPION
JURY
Président : Pr Franck DIEMER 1er assesseur : Dr Jean CHAMPION 2ème assesseur : Dr Florent DESTRUHAUT 3ème assesseur : Dr Bertrand CHAMPION
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Ä DIRECTION DOYEN Mr Philippe POMAR ASSESSEUR DU DOYEN Mme Sabine JONIOT CHARGÉS DE MISSION Mr Karim NASR Mme Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN PRÉSIDENTE DU COMITÉ SCIENTIFIQUE Mme Anne-Marie GRIMOUD RESPONSABLE ADMINISTRATIF Mme Muriel VERDAGUER
Ä HONORARIAT DOYENS HONORAIRES Mr Jean LAGARRIGUE ª Mr Jean-Philippe LODTER Mr Gérard PALOUDIER Mr Michel SIXOU Mr Henri SOULET Ä ÉMÉRITAT Mr Damien DURAN Mme Geneviève GRÉGOIRE Mr Gérard PALOUDIER
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Ä PERSONNEL ENSEIGNANT 56.01 PÉDODONTIE Chef de la sous-section : Mme BAILLEUL-FORESTIER Professeurs d'Université : Mme BAILLEUL-FORESTIER, Mr VAYSSE Maîtres de Conférences : Mme NOIRRIT-ESCLASSAN, Mme VALERA Assistants : Mme DARIES, Mr MARTY, Adjoint d’Enseignement : Mr. DOMINE, Mme BROUTIN, 56.02 ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE Chef de la sous-section : Mr BARON Maîtres de Conférences : Mr BARON, Mme LODTER, Mme MARCHAL-SIXOU, Mr ROTENBERG, Assistants : Mme GABAY-FARUCH, Mme YAN-VERGNES 56.03 PRÉVENTION, ÉPIDÉMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ, ODONTOLOGIE LÉGALE Chef de la sous-section : Mr HAMEL Professeurs d'Université : Mme NABET, Mr SIXOU Maîtres de Conférences : Mr HAMEL, Mr VERGNES Assistant: Mlle. BARON, Adjoints d’Enseignement : Mr. DURAND, Mr. PARAYRE, Mr. ROSENZWEIG
Faculté de Chirurgie Dentaire
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RemerciementsAmesparents:jevousremerciedem’avoirsoutenupendanttoutescesannéesd’études,dem’avoirpousséàréussir,dem’endonnerlesmoyens,etdecroireenmoiMaman,mercid’avoirtoujoursétéprésentepournousquatre,entoutescirconstances.Tunousfaispreuvedetonamourchaquejour,j’espèretelerendredelameilleuremanière.Papa,tum’asmontrélechemindelapersévérance,delarigueuretdelaréussiteprofessionnelle.J’espèreterendrefier.Difficilederésumerencesquelqueslignesl'importancedevotrerôledansmavie.Jesuisiciaujourd'huigrâceàvous.AmapetitesœurCamillequiabiengrandi,jetetiremonchapeaupourtonparcours«espagnol»etjeseraitoujourstrèsfierdetoi.Amesgrands-parents(YvetteetClaude),quionttoujoursétédesmodèlespourmoietquimalheureusementnesontplusparminousaujourd’hui.Jeremercieaussitoutemafamille.Vincent,jenecompteplusnosannéesd’amitié(onpeutparlerdefraternité).Ily’abeaucouptropdechosesàdiresurcesannées,mercipourtout.AuDrPatriciaJourdanetauDrPhilippeJourdan,mercipourvosconseilsetvotreaide,travailleràvoscôtésaététrèsenrichissantetj’aibeaucoupapprisgrâceàvous.Merciaussiàtoutel’équipeducabinetBalmaDentaire(particulièrementunecertaine«blondie»).ClémenceetGuillaume,mesdeuxpotoscastrais!TiboetLénaicmercipourvotreaidesiprécieuseeninformatique.Atousmesamis,ceuxquisontdentistesounon!..
6
Auprésidentdujurydethèse,
MrleProfesseurDIEMERFranck,
-ProfesseurdesUniversités,PraticienHospitalierd’Odontologie
-Responsabledelasous-sectiond’OdontologieConservatrice,Endodontie
-DocteurenChirurgieDentaire,
-D.E.A.dePédagogie(Education,FormationetInsertion)ToulouseLeMirail,
-Docteurdel’UniversitéPaulSabatier,
-ResponsableduDiplômeInterUniversitaired’EndodontieàToulouse,
-Habilitationàdirigerdesrecherches(H.D.R.),
-Vice-PrésidentdelaSociétéFrançaised’Endodontie
-Lauréatdel'UniversitéPaulSabatier
Vousnousavezfaitl’honneurdesiégerdanscejuryetc’estaveclaplusgrandesympathieàvotreégardquenousvousenremercions.Veuilleztrouvericil’expressiondenotregratitudeetdenotresincèrerespect.
Nous vous remercions pour vos enseignements pratiques et cliniques durant ces années, pour votre bonne humeur et votre bienveillance à notre égard.
7
Audirecteurdethèse,
MrleDocteurCHAMPIONJean,
-MaîtredeConférencesdesUniversités,PraticienHospitalierd’Odontologie,
-Responsabledelasous-sectiondeProthèses,
-DocteurenChirurgieDentaire,
-Docteurd'EtatenOdontologie,
-DUImplantologiedelaFacultédeChirurgiedentairedeMarseille,
-Diplômed’ImplantologieCliniquedel’InstitutBränemark–Göteborg(Suède),
-Vice-PrésidentduConseilNationaldesUniversités(section:58),
-Lauréatdel'UniversitéPaulSabatier.
Vousnousavezfaitl’honneurdedirigercetravailetc’estaveclaplusgrandeaffectionquenousvousenremercions.Nousvousexprimonsnosplusprofondsremerciementspourladirectiondecetravail,vosenseignementsdurantcesannéesetleséchangestoujourspassionnantsquenousavonspartagés.
Veuillez recevoir ici le témoignage de mon sincère respect à votre égard.
8
AnotreJurydethèse,
MrleDocteurDESTRUHAUTFlorent,
-MaîtredeConférencesdesUniversités,PraticienHospitalierd'Odontologie,
-ExpertprèslaCourd'AppeldeToulouse,
-DocteurenChirurgieDentaire,
-Docteurdel'ÉcoledesHautesÉtudesenSciencesSocialesenAnthropologiesocialeethistorique,
-Certificatd'ÉtudesSupérieuresenProthèseMaxillo-Faciale,
-Certificatd'ÉtudesSupérieuresenProthèseConjointe,
-DiplômeUniversitairedeProthèseComplèteCliniquedeParisV,
-Lauréatdel'UniversitéPaulSabatier.
Vousnousavezfaitl’honneurdesiégerdanscejuryetc’estaveclaplusgrandesympathieàvotreégardquenousvousenremercions.Veuilleztrouvericil’expressiondenotregratitudeetdenotresincèrerespect.
Nous vous remercions pour vos enseignements pratiques et cliniques durant ces années, pour votre bonne humeur et votre bienveillance à notre égard.
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Anotrejurydethèse,MrleDocteurCHAMPIONBertrand
- Adjoint d'Enseignement à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse,
-Docteur en Chirurgie Dentaire,
-Certificat d’Etudes Supérieures Prothèse fixée
-Certificat d’Etudes Supérieures Maxillo-Faciale
C’estaveclaplusgrandesympathieàvotreégardquenousvousremercionsd’avoiracceptédesiégerdanscejury.
Soyezassuréedetoutnotrerespectetdenotreprofondegratitudepourvotreaideetvotredisponibilité.
10
Tabledesmatières
Introduction..............................................................................13I. Généralitéssurlaprothèseamoviblecoulée........................141. Définitionprothèseamovible.............................................142. Quelavenir?......................................................................143. Conditionsd’équilibred’unePPAC.....................................143.1. Conditionsd’équilibreprothétiques.............................................143.1.1. Sustentation...........................................................................143.1.2. Rétention................................................................................153.1.3. Stabilisation............................................................................15
3.2. Conditionsd’équilibretissulaire....................................................153.2.1. Indicesdentaires....................................................................153.2.2. Indicesostéo-muqueux..........................................................163.2.2.1. Indicescommunsauxdeuxmaxillaires.............................163.2.2.2. Indicesdelamandibule.....................................................163.2.2.3. Indicesdumaxillaire..........................................................16
II. Conceptiontraditionnelleduchâssis.................................171. Classificationdesédentements..........................................171.1. ClassificationdeKennedyApplegate............................................17
2. Architectureduchâssis......................................................182.1. Armature.......................................................................................182.1.1. Aumaxillaire...........................................................................182.1.1.1. Entretoisepalatinesimpleoudouble...............................182.1.1.2. Plaquepalatinelarge.........................................................202.1.1.3. Plaqueétroite....................................................................212.1.1.4. Cadrepalatin.....................................................................222.1.1.5. Bandeaupalatin................................................................222.1.1.6. Plaqueenferàcheval.......................................................222.1.1.7. Plaqueàrecouvrementcomplet.......................................23
2.1.2. Alamandibule........................................................................242.1.2.1. Barrelinguale....................................................................242.1.2.2. Bandeaulingual.................................................................252.1.2.3. Bandeaucingulaire(ouentretoisecingulaire)..................27
2.2. Selles.............................................................................................282.2.1. Sellesmétalliques...................................................................282.2.2. Sellesenrésine.......................................................................30
2.3. Barrescingulo-coronaires.............................................................302.4. Connexionssecondaires(taquets,potences)................................32
11
2.4.1. Taquetd’occlusionetappuicingulaire...................................322.4.2. Lespotences...........................................................................34
2.5. Moyensd’ancrage.........................................................................362.5.1. Crochetsd’usagecourant.......................................................362.5.1.1. CrochetAckers..................................................................362.5.1.2. Crochetanneau.................................................................382.5.1.3. CrochetNallymartinet......................................................382.5.1.4. Crochetcavalier(ouBonwill)............................................392.5.1.5. Crochetéquipoise.............................................................402.5.1.6. Crochet«t»deroach.......................................................41
3. Tracés:approchetempspartemps...................................423.1. Méthodologiedutracé..................................................................423.2. Analyseauparalléliseur................................................................423.2.1. Rôleduparalléliseur...............................................................423.2.2. Déterminationdel’axed’insertion.........................................433.2.2.1. Facteurnuméro1:leszonesderetrait............................433.2.2.2. Facteurnuméro2:lessurfacesdeguidage......................433.2.2.3. Facteurnuméro3:lesinterférences................................443.2.2.4. Facteurnuméro4:l’esthétique........................................44
3.3. Tracéaumaxillaire........................................................................453.3.1. Décolletage.............................................................................453.3.2. Miseenplacedescrochets,appuisetpotences....................463.3.3. Miseenplacedesselles.........................................................463.3.4. Tracédel’armature................................................................463.3.4.1. Plaquepalatine..................................................................463.3.4.2. Entretoises........................................................................46
3.3.5. Chronologied’untracémaxillaireenimage...........................473.4. Tracéàlamandibule.....................................................................503.4.1. Décolletage.............................................................................503.4.2. Miseenplacedescrochets,appuisetpotences....................503.4.3. Miseenplacedesselles.........................................................503.4.4. Tracédel’armature................................................................503.4.5. Chronologied’untracémandibulaireenimage.....................51
III. Etatdeslieuxdelaconceptionprothèsesamoviblespartiellesmétalliquesconçuesdemanièretraditionnelle..........541. L’utilisationduparalléliseuraucabinet.............................542. Latransmissiondutracéauprothésiste............................543. Etatdeslieuxsurl’apprentissagedecetteconception......55
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IV. Apportdelaconceptionassistéeparordinateurdanslestracésduchâssis........................................................................551. Historique/rappel.............................................................552. Logicielsdetracésprospectifsduchâssis...........................562.1. SystèmeRAPID..............................................................................562.2. DigitracéPPA.................................................................................572.3. Stelligraphe...................................................................................572.4. Métaciel........................................................................................582.5. Bilansurces4logiciels..................................................................60
3. CAOetmodélisationduchâssis.........................................613.1. Matériel.........................................................................................613.1.1. Scanners.................................................................................613.1.2. Spatulenumérique.................................................................613.1.3. Logiciels..................................................................................61
3.2. Méthode........................................................................................623.2.1. Logicieldigistellâ....................................................................623.2.2. LogicielDentalWingsâd’euromaxâ......................................693.2.3. LogicielDentalSystemâde3Shapeâ.....................................753.2.4. Caractéristiquesdeces3logiciels..........................................82
3.3. Discussion......................................................................................82
CONCLUSION.............................................................................84Bibliographie.............................................................................85TABLEDESILLUSTRATIONS........................................................87
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Introduction
Laprothèsepartielleamovibleesttoujoursaujourd’huiunmaillonindispensableenprothèsedentairedenosjoursetcelamalgrél’essorgrandissantdel’implantologie(aveclamiseenplaced’unplandetraitementfixe).
Eneffet,lamiseenplaced’implantn’estpassystématiquenotammentàcausedecertainescontre-indications:locales,généralesoumêmepersonnelles(moyensfinanciers…).Deplus,untravailcomprenantdel’implantologieetdelaprothèseamoviblen’estpascontradictoire.
Lapopulationesttouchéenonseulementparlamaladiecarieusemaisaussilamaladieparodontale(perteprématuréedesdents).Onobserved’aprèsl’INSEEàuneaugmentationdel’espérancedeviede2,9anschezl’hommeet2anschezlafemmeentre2000et2010.D’aprèsl’INSEEtoujours,lapopulationdeplusde60ansreprésentera32,1%en2060contre24,8aujourd’hui.[1]LeCREDESconstateunnombremoyendedentsnonremplacéespourlespersonnesde55ansestde2,62.[2]D’oùlanécessitédestraitementsprothétiquesdequalitépourtousselonlesdonnéesacquisesdelascienceavecunebonnequalitédetracéetunetransmissioncorrecteauprèsdesprothésistes.
Malheureusement,sur1303prothèsesamoviblespartiellesmétalliquesportées,65%ontaumoinsundéfaut[3].Leprincipalreprocheestlaprésencedemobilité,instabilitédelaprothèseenbouche.Cecis’expliquenotammentparunproblèmedeconceptionlié:
- Manqued’étudebiomécanique- Manquedepréparationenbouchedessurfacesd’appui- Châssisinstableavecpertederétention.
Cesontdesfacteursdépendantdutracéduchâssisquidoitnormalementêtreréaliséparlepraticien,ortrèspeuletraceraitcorrectement. Cettethèsepermetdeconstaterl’avènementdunumériqueetnotammentsonimpactnouveauenprothèsepartielleamovible.Pourcefairenousavonsdansunpremiertempsfaitunrappelsurlestracésdechâssisparméthodetraditionnelle.Puisnousavonsfaitétatdeslieuxsurlaconceptiondecesprothèsesamoviblesréaliséesavecuneméthodetraditionnelle.Etenfinnousregarderonsl’apportdunumériquedansnotredomainedelaprothèseamovible.
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I. Généralitéssurlaprothèseamoviblecoulée1. Définitionprothèseamovible
Ondistingue4grandstypesdeprothèsesamovibles:
- Prothèseamovibleimmédiate- Prothèseamovibleprovisoire- Prothèseamovibletransitoire- Prothèseamovibled’usage
Les3premièressontuniquementenrésine.Laprothèsed’usagepossèdeunestructuremétallique(châssis)composéed’unalliagecobaltchrome.[4]
2. Quelavenir?
« La prothèse amovible partielle à infrastructure métallique est plus que jamais unedisciplined’avenir»(SchittlyJ.Gouverner,c’estprévoir!cahprothèse2003;123:2-4).Plusieursraisonsàcela:
- Vieillissement très important de la population qui engendre une croissance dunombred’édentéspartiels.
- Réalité qui interdit à un grand nombre de patients l’accès aux réhabilitationsimplanto-portées.[5]
La prothèse partielle amoviblemétallique reste donc une thérapeutique indispensablepourunegrandepartiedelapopulation,surtoutpourdesmoyensfinancierslimités.[6],[7]
3. Conditionsd’équilibred’unePPAC3.1. Conditionsd’équilibreprothétiques
On associe ces conditions d’équilibre prothétique à la triade deHousset. En effet cettetriade représente les impératifs à respecter pour la prothèse afin d’assurer un bonéquilibre.Ilexiste3impératifs:
- SUSTENTATION- RETENTION- STABILISATION[8],[9]
3.1.1. Sustentation
Ellereprésentel’ensembledesforcesquis’opposentàl’enfoncementdelaprothèse.Ondistinguedeuxtypesdesustentation:
- Sustentationmuqueuse- Sustentationdentaireetprothétique
Cette sustentation est très importante lors de lamastication en s’opposant aux forcesverticalesdedirectionoccluso-cervical.[8],[9]
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3.1.2. Rétention
Ellereprésentel’ensembledesforcesquis’opposentàladésinsertiondelaprothèse.Ondistinguedeuxtypesderétention:
- Rétentionmuqueuse- Rétentiondento-prothétique
Cetterétentionestaussitrèsimportantelorsdelamasticationens’opposantauxverticalesmaiscettefoiscidedirectioncervico-occlusale.[8],[9]
3.1.3. StabilisationElle représente l’ensembledes forcesqui s’opposentà la translationhorizontaleetà larotationdelaprothèse.Ondistinguedeuxtypesdestabilisation:
- Stabilisationostéo-muqueuse- Stabilisationprothétique
Cetterétentionestimportantepourrésisterauxforceshorizontalesquis’exercentsurlaprothèse.[8],[9]
3.2. Conditionsd’équilibretissulaireLaprothèseamoviblepartiellereposesurdesstructurestissulaires(dentaireounon)quipeuventluiêtrefavorableounon.Onparlealorsd’indicespositifsounégatifs.Ilesttrèsimportantdelesrepéreretbienlesanalyserafind’obteniruneprothèseenéquilibrequiserabienintégréeparlepatient.Ilfautseservirdesindicespositifspouréquilibreraumieuxlaprothèseetéviterlesindicesnégatifs.Danscertainscasilestpossibledelessupprimeroulesdiminuer.[8],[9]
3.2.1. IndicesdentairesCesindicessontcommunsàlamandibuleetaumaxillaire.Pourquel’onaitunindicepositifilfautque:
- Laligneguidevestibulairesoitsituéeàl’uniondu1/3cervicaletdu1/3moyendelahauteurcoronaire.
- Laligneguidelingualesoitsituéeàlamoitiédelahauteurcoronaire.- Hauteurcoronairesuffisante
Danscertainscas,ilyaeudesmigrationsdentairesoubienonretrouvedesmorphologiesparticulièresquidonnentdespositionsnonvalablesdecetteligneguide:onparlealorsd’indicenégatif.[8],[9]
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3.2.2. Indicesostéo-muqueux
3.2.2.1. Indicescommunsauxdeuxmaxillaires
- Insertions ligamentaires : ce sont principalement les freins latéraux etmédiansÞindicesnégatifs
- Insertions musculaires : principalement le buccinateur en postérieur Þindicenégatif
- Crêtes:celadépendde:• Forme:formeenUÞindicepositif
formeenlamedecouteauÞindicenégatif• Morphologiedesversants:épines,zonedecontredépouilleÞindicesnégatifs• Texture:crêtesflottantesÞindicetrèsnégatif• Mensurations:hauteetlargeÞindicepositif[8],[9]
3.2.2.2. Indicesdelamandibule
- Lignemylo-hyoïdienne:ils’agitdel’insertionmandibulairedumylo-hyoïdiensurlaligneobliqueinterne.Pluselleestbassepluslasurfaceexploitableestimportantedoncplusc’estunindicepositif.
- Torimandibulaire:c’estuneexostosedelatableinterneÞindicenégatifàéviterouàenlever.
- Frein de la langue : indice négatif surtout la partie antérieure lorsqu’il y a uneinsertionhaute
- Eminencespiriformes:sesituentauniveaudesdentsdesagesseinférieures.Sielleest adhérente à l’os sous-jacentÞ indice positif. Si non adhérent Þ indicenégatif.[8],[9]
3.2.2.3. Indicesdumaxillaire
- Raphé médian : c’est une zone de muqueuse située sagitallement sur la ligne
médianedupalais.• Formeen«Vcreux»Þindicenégatif• Formeen«Venrelief»Þindicenégatif• FormeplateÞindicepositif
- ZonesdeSchroeder:ils’agitdetissuadipeuxquiinfluenceledegrédedépressibilitédelamuqueuseetdoncl’appuimuqueuxdelaprothèseÞindicenégatif
- Torus:laprothèsedevraêtredéchargéesipossiblepouréviterunmouvementdebasculeÞindicenégatif
- PapillesbunoïdesÞindicenégatif- VoûtepalatineÞindicetrèspositifsauflorsd’unpalaisplatouogival.[8],[9]- JonctionVélo-palatine : c’estune limitepostérieureque laprothèsenedoitpas
atteindre.- Papilles rétro incisives : il ne faut pas les comprimer car c’est un passage d’un
paquetvasculonerveuxÞindicenégatif
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- TubérositésÞindicetrèspositifsaufsilorsdelaprésenced’unecontredépouille.- Fossettespalatines.[8],[9]
Pourconcluresurlesconditionsd’équilibrenouspouvonsconstaterqu’ilyaunedualitéentrelesappuisdento-prothétiques(0,1à0,2mmdedépréssibilité)etlesappuismuqueux(1à2mmdedépressibilité).Cettedualitéestàprendreencomptepouréviteruneffetscoliodontique.
II. Conceptiontraditionnelleduchâssis1. Classificationdesédentements
1.1. ClassificationdeKennedyApplegate
Il existeunnombreextrêmement importantdecombinaisonsd’édentementspossibles.113000combinaisonsselonuneétudedeCummer.Denombreusesclassificationsontvulejour.Seulementilapparaîtnécessaired’avoiruneclassificationuniversellementreconnuepartous.C’estlaclassificationdeKennedy-Applegatequiestadoptéeetutiliséedenosjours.
• ClasseI:édentementbilatéralpostérieur.• ClasseII:édentementunilatéralpostérieur.• ClasseIII:édentementintercalairedetouttype(saufantérieurunique)• ClasseIV:édentementantérieuravecunseulsegmentédentéettraversantlaligne
médiane.Pasdepossibilitédemodificationscarc’estl’édentementpostérieurquiprime.
Chacunedecesclassespeut sevoiraffecterune«modification» :unsegmentédentésupplémentairedonnera«mod1»;deuxsegmentsédentéssupplémentairesdonneront«mod2».Lesédentementsterminauxprimenttoujourspournommerlaclasse.Puisdeuxnouvellesclassesontvulejourafindetenircomptedel’absencedelacanine(rôletrèsimportantpourlarétentionetl’occlusion):
• ClasseV:édentementsdegrandeétendueunilatérauxoubilatéraux,terminauxouintercalaires,dans lesquels le segmentédentéest limitéducôtémésialparuneincisive.
• ClasseVI:édentementsintercalairesunilatéraux.SortedeclasseIIIsanscanine.
18
2. Architectureduchâssis
Touteprothèseamovibleatoujourslamêmebasearchitecturale:. Lechâssis:structureglobaledelaprothèse.Ilcontientlesélémentsrétentifs.. Lesselles:reçoitlesdentsprothétiques.. Laliaison:faitlajonctionentresellesetchâssis.C’estcetteliaisonquipermet
d’identifierletypedeprothèse.
2.1. Armature2.1.1. Aumaxillaire
2.1.1.1. Entretoisepalatinesimpleoudouble
Dimensions:- Barredesectionsemirondede6à8mmdelargeetde2mmd’épaisseur
(rigiditéetrésistancemécanique)- Letracédoitéviterlesindicesnégatifs.- Entretoise simple : située en regard des premières ou deuxièmes
molaires.- Double entretoise : entretoise postérieure en regard des deuxièmes
molaires et entretoise antérieure de forme convexe (symétrie parrapport à la courbe des collets des dents antérieures)[10], [11],[12],[13][14]
Figure1:Doubleentretoise[14]
19
Figure2:Simpleentretoise[15]
Indications :Classe III++ , IVmaisaussiclasse Iet IIavecdespiliers trèssolidesetdebonnesrétentions.[14]
Lasimpleentretoiseestbeaucoupmoinsutiliséecartrèsinconfortablepourlepatientounocive.[12]
Contre-indication:palaisétroitetprofond[10]
20
2.1.1.2. PlaquepalatinelargeC’estlaplusretrouvée. Dimensions:
- Epaisseurde3à10mm- Etatdesurfacesemblableauxtissussous-jacents- Limitepostérieure:quelquesmillimètresavantlajonctionvélo-palatine.- Limite antérieure : environ au niveau des potences les plus
antérieures.[10]–[14]
Figure3:Plaquepleine[14]
Figure4:Autreexempledeplaquepleine[15]
Indications : classe I, II, IV (surtout avec crêtes résorbées), multiplesédentementsdefaibleétendue.Autiliserpourunappuidento-ostéomuqueuxrecherchéimportant[10]–[12][14]
21
2.1.1.3. Plaqueétroite Dimensions:
- Limite antérieure et postérieure qui relient les faces proximales desdentsbordantl’édentement. [12][14]
Figure5:Plaqueétroite[14]
Figure6:Autreexempledeplaqueétroite[15]
Indication:classeIIIdemoyenneétendue[10],[11]Icionrechercheplusunappuidentaire[12][14]
22
2.1.1.4. Cadrepalatin Indications:-édentementsencréneaux,classeIVdepetiteétendue
-classeIetIIavecdescrêtesvolumineuses Contre-indication:palaisprofondetétroit[10]
2.1.1.5. Bandeaupalatin
Indication:classeIIIdefaibleétendue.[10]
2.1.1.6. Plaqueenferàcheval
Dimensions : vient s’ajuster au niveau des limites dentaires des dentsrestantes.
Figure7:Plaqueenferàcheval[14]
Figure8:Autreexempledeplaqueenferàcheval[15]
Indications:elleesttrèsagressivesurleparodontegingivaldoncellen’estàutiliserquepourlesvoûtespalatinestrèsprofondesoulaprésencedetoriicequicontreindiqueuneplaquepleine.[13][14]
23
2.1.1.7. Plaqueàrecouvrementcomplet
Dimensions:- Limiteantérieure:reposesurlecingulumdesdentsrestantes.- Limitepostérieure:àlalimitedupalaisvoiledupalaispresquecomme
uneprothèseamoviblecomplète.[12]
Figure9:Plaqueàrecouvrementcomplet[14]
Indication:classeIdetrèsgrandeétendue[10] Onchercheiciunbonappuiostéo-muqueux.[12]
24
ClasseI ClasseII ClasseIII ClasseIV
Plaquelarge ´ ´ ´
Plaqueétroite ´ (Moyenneétendue)
Doubleentretoise ´
´
Entretoise Aéviterd’utilisersipossible
Plaque àrecouvrementcomplet
´ (Très grandeétendue)
Bandeaupalatin ´ (Faibleétendue)
Cadrepalatin ´ ´
Plaque en fer àcheval Pourlesvoûtespalatinesprofondes
Figure10:Tableaurécapitulatifdesarmaturesmaxillairesàutiliserenfonctiondelaclassed'édentement.
2.1.2. Alamandibule
2.1.2.1. BarrelingualeC’estlaplusutilisée
Dimensions:
- Formede«demipoire»etsuit latableinterne.Lapartieplaneestducôtédelamuqueuse.
-Espacéede5à10mmdelamuqueusecarpasdedécolletage.-Hauteur(supérieureouégaleà3mm)etEpaisseur(supérieureouégaleà
2mm)varientpourrépondreauxcritèresderésistancemécaniqueetderigidité.
25
- limite inférieure : généralement 1mm au-dessus du frein lingual et duplancherbuccal(mobile).Ilestindispensablededéterminerlasituationdufreinetduplancherlorsdel’examenclinique.Ilnefautpassecontenterdelesdétermineravecuneempreinteaussibonnesoitelle.
-limitesupérieure:dépenddesexigencesmécaniques.Peutseprojetersurleparodontemarginalgrâceàl’espacement(pasbesoindedécolletage)
-faitlelienentrelespotenceslesplusmésiales[10]–[13][14]
Figure11:Barrelinguale[15]
Indications:- Lorsque la hauteur de la table interne le permet (distance entre
plancherbuccaletlagencivemarginale).Cettehauteurdoitêtrede7mmenviron.
- Cettetablenedoitpasnonplusêtreencontredépouille.[10]–[13][14]
2.1.2.2. Bandeaulingual Dimensions:
- Espacéde0,5mmdelagencivelibreetdelatableosseuseinterne.- Sonintradosprendappuisurlesdentsetpénètrelégèrementdansles
embrasures.- Partie inférieure :mêmesectionquepourunebarre linguale («demi
poire»)etdoncplusépaisquedanssapartiesupérieure.- Limitesupérieure:suitlefestoncingulairedesdentsantérieures.- Limite inférieure : mêmes critères que pour la barre linguale à
déterminerdefaçonclinique.[10]–[13][14]
26
Figure12:Bandeaulingual[15].
Figure13:Photoprothèseavecbandeaulingual.[11]
Indications : lorsqu’il n’y apasassezde table interneafindemettreunebarrelinguale.Ilatendanceàretenirpluslaplaquebactériennequelabarrelinguale.[10]–[13][14]
27
2.1.2.3. Bandeaucingulaire(ouentretoisecingulaire)
Dimensions:- Adistancede0,5mmdelagenciveetducément- Barreépaisse(1,5à2mm)afindegarantirunecertainerigidité.- Prendappuiuniquementsurl’émaildesdentsrestantes(contactintime)- Limitesupérieure:prochedubordincisif- Limiteinférieure:àdistancedelagencivelibred’environ0,5mm- Appuis indispensables sur des dents pluri-cuspidées associées afin
d’assurerlastabilisation.[10]–[12][14]
Figure14:Bandeaucingulaire[11].
Indications:- Tableinterneréduiteauminimum.- Hauteurassezimportantedesdentsantérieures.- Présencededentspluri-cuspidéesdesdeuxcôtésdel’arcade.- Unecontre-indicationdelabarreetdubandeau[10]–[12][14]
28
Indications Contre-indications
Barrelinguale(Premierchoix)
- Hauteur tableinterne suffisante(moins7mm)
- Pas de contredépouille
Bandeaulingual(Deuxièmechoix)
- Contre-indicationdelabarrelinguale
- Impossibilitéd’appuis sur desdents pluri-cuspidées
Bandeaucingulaire(Dernierchoix)
- Table interneréduiteauminimumavec contre-indication de labarre lingualeetdubandeaulingual.
- Hauteurinsuffisante desdents antérieuresrestantes
- Impossibilitéd’appuis sur desdents pluri-cuspidées
Figure15:Tableaurécapitulatifdesarmaturesmandibulairesàutiliserenfonctionde laclassed'édentement.
2.2. SellesLessellespermettentunerépartitiondesforcesmasticatoiresdefaçonatraumatiqueauxzonesédentées.Ellessontconstituéesde:
- Partiesmétalliquesoùsefixentensuitefaussegenciveetdentsartificielles.- Partieenrésineenregarddescrêtes.[10]–[13],[16],[17]
2.2.1. Sellesmétalliques
Leurjonctionavecleresteduchâssispermetdedéfinirsil’onsetrouvedansun:
- Conceptrigide:liaisondirecteaveclechâssis.- Concept semi rigide : liaison indirecte avec le châssis. Pour les édentements
terminaux.[4]
• SellesgrillagéesEpaisseur:1mm.Limitevestibulaire:3mmdelalignefaîtière.Limitepalatineoulinguale:5mmdelalignefaîtière.Espacementde8/10mmaveclamuqueusesous-jacente.
29
Setermineà3mmducolletdeladentbordantl’édentementetenpostérieurauniveaudel’insertionduligamentptérygo-maxillairelorsd’unédentementterminal.Ilexisteplusieursformesdemotifspourlegrillagedesselles.
Figure16:Exempledesellegrillagée[13].
Indications:édentementdeplusd’unedent[10]–[13],[16],[17]
• SellesfestonnéesFormedetravéedesection3mmavecdesappendices(ouanneaux)de2à3mmdelarge.Onretrouvelesmêmeslimitesquepourlessellesgrillagéesetlemêmeespacementaveclamuqueusesous-jacente.Seterminentenantérieuretpostérieurparunépaulement.
Figure17:Exempledesellefestonnée[13].
Indications:touslesédentementsterminauxmandibulaires.[10]–[13],[16],[17]
30
• SellespleinesPetitesdimensionsetdirectementencontactaveclamuqueuse.Modificationsdifficiles et rebasage impossible cependant il y aunmeilleur contrôledeplaqueetunebonnetransmissiondessollicitationsfonctionnelles.Indications:édentementsintercalairesunitaires,manquedeplaceentrelesdeuxarcades…[10]–[13],[16],[17]
2.2.2. SellesenrésineEllessontaucontactdescrêtesetassurent:
- Maintiendesdentsprothétiques- Unepartiedelasustentationmuqueuse- Stabilisationmuqueuse.
Limitevestibulaire:laplusloinpossiblesansinterféreraveclesinsertionsmusculairesetligamentaires.Limitepalatineaumaxillaire:auniveaudel’épaulementavecl’armature.Limitelingualeàlamandibule:lignemylo-hyoïdienne.Cessellespermettentderéaliserdesréfectionsdebaseetdesmodifications.La relation selles/piliers doit tenir compte de la compressibilité de la muqueuse d’oùl’empreintesouscompression.[10]–[13],[16],[17]
2.3. Barrescingulo-coronairesEllesreprésententdesélémentsmétalliquesquiprennentappuisurlecingulumdesdentsantérieures(barrescingulaires)ousurlessurfacesverticalesproximaleset/oulingualesdesdentspluri-cuspidées(barrescoronaires)
Rôles:- Barrescingulaires:s’opposeràladésinsertiondansleplansagittal.Aide
auguidageantérieurdanscertainscas- Barrescoronaires:s’opposerauxmouvementsdansleplanhorizontal
(STABILISATION).PermetlaRECIPROCITÉD’ACTIONdubrasrétentifdecertainscrochets
- SUSTENTATION- Augmentelarigiditéduchâssis- Favorisel’utilisationdelaproprioceptiondesdentsrestantes.[10]–[13]
31
Figure18:a:Barrecingulaire;b:Barrecoronaire.
Dimensions:- Hauteur:2,5mm- Epaisseur:1,5mm
Cesdimensionssontpourévitertoutrisquedefracture.Ellespeuventêtreaugmentéespourprendreenchargeunepartieduguidageantérieur(aumaxillaireseulement)
- Barrescingulaires:formefestonnéequisuitlecingulumetoccupelesembrasuressurenviron1,5mm.
- Barres coronaires : au niveau du tiers occlusal (au-dessus des lignesguides).Mêmeformequepourlesbarrescingulaires.
- Souventilfautpréparerlesdentssupportsàaccueillircesbarresoubienadapterlamorphologiedesprothèsesfixées.[10]–[13]
Indications:
- ClassesIetIImandibulaires- ClasseIVavecunebarrecoronaire- DanscertainscasdeclassesIetIImaxillaires.Maisattentionauxrisques
desupraclusion(enpropulsionetdiduction)[10]–[13]
32
2.4. Connexionssecondaires(taquets,potences)2.4.1. Taquetd’occlusionetappuicingulaire
Rôles:- SUSTENTATION:oppositionàl’enfoncementdelaprothèse.- STABILISATION- RETENTION(pourunappuidirect)- Répartitiondesforcesexercéessurlesdentsrestantes- Utilisation de la proprioception desmodontale en diffusant les forces
selonunaxeleplusprochepossibledeceluideladent.- Permetlapérennitédelaprothèsedansletempsgrâceàlaprotection
desrapportsdento-prothétiquesetprothétiques.[10]–[12]
Dimensions:- Formed’unecuillère(hémisphérique)deprofondeurinférieureouégal
à8/10mmpréparéedansl’émail.- Doitensuiterétablirlamorphologieocclusale.- Doitseprojeterdanslepolygonedesustentationalvéolairedeladent
support.- Doitformerunangleinférieurà90°entresapartieproximaleverticale
etsonappuiocclusal.C’estindispensableafindediffuserlesforcesdemanièreaxialeàladentsupport.Onéviteainsidetransmettredesforcesquidégraderaientladentsupport.
Figure19:Bonneetmauvaiseangulationde l'appuiocclusaldu taquetpar rapportàsapartieproximale[4].
33
Ilexistedestaquetsdirectsetdestaquetsindirects.[11]–[13]
• Appuisdirects:directementàcôtédesespacesédentésafindetransmettrelesforcesmasticatoiresauxdentssupports.Onretrouvecesappuislorsdesegmentsédentésencastrés.[15]
Figure20:Schématisationdesappuisdirects[15]
• Appuis indirects : distants des espaces édentés afin de neutraliser les
mouvementsderotationdelaprothèse.On retrouve ces appuis lors d’extrémités libres (classe I, II, encastrés degrandeétendue).[15]
Figure21:Schématisationdesappuisindirects[15]
34
• Pourlesdentsunitaires,ellesaurontundoubleappui.[15]
Figure22:Schématisationdesappuissurdentsunitaires[15]
2.4.2. Lespotences
Rôles:- Permetderelierl’armature(connexionprincipale)auxselles.Cesontles
connexionssecondaires.- Ceci permet la transmission des forces exercées sur les selles sur les
dentssupportsdelaprothèse.- Augmentationdelarigiditédelaprothèse.[10]–[12]
Dimensions:- Section:
.Triangulairedanslesembrasures. .Quadrilatèresurunefacelingualeouproximale.
- Largeur:2mm.- Epaisseur:1,5mm.- Espacement avec lamuqueusenécessaire : pas de compression.[10]–
[12]
35
Ondistingue:• Potencesdirectes:directementàcôtédesespacesédentés.[15]
Figure23:Schémad'unepotencedirecte[15]
• Potencesindirectes:àdistancedesespacesédentés.[15]
Figure24:Schémad'unepotenceindirecte[15]
36
2.5. Moyensd’ancrage
2.5.1. Crochetsd’usagecourantLeplussouventonretrouvedescrochetscoulésetbeaucoupplusrarementdescrochetsfaçonnés.
Rôles:- S’inscrit dans la triade classique
SUSTENTATION/STABILISATION/RETENTION
Dimensions:- Brasderétention:ils’agitd’une(oudeux)extrémitésflexibles,situées
sous la ligne de plus grand contour et donc dans la zone de contredépouille.Sesituegénéralementsurlapartievestibulairedeladent.AssureunepartiedelaRETENTIONgrâceàsapointeactive
- Brasderéciprocité(decalage):ils’agitd’unepartierigideau-dessusdela lignedeplusgrandcontouretdoncdanslazonededépouilledeladent.Sesituegénéralementsurlapartielingualeoupalatinedeladent.AssureunepartiedelaSTABILISATIONetdelaSUSTENTATION.
- Uneépaule- Untaquetocclusal:SUSTENTATION(++)etRETENTION(cf.3.3.1)- Potencederaccordement(cf.3.3.2)[10]–[13]
Nousallonsmaintenantdétaillerlesprincipauxcrochetsretrouvés.
2.5.1.1. CrochetAckersC’estuncrochetrigide,c’est-à-direaveclapotencequireliedirectementletaquetocclusalàlaselle.Ilpossèdedeuxbras:
- Brasrétenteur:passesouslaligneguidedanssontiersterminalpourassurersafonctiondeRETENTION.Sonextrémitéestdoncflexible.Ilsesitueenvestibulaire.
- Brasderéciprocité:sesitueenlingualoupalatinetau-dessusdelaligneguidetoutdulong.RôledeSTABILISATIONetSUSTENTATION.Ilesttrèsrigide.
Sapotenceestcourteetmassive.Letaquetd’occlusionbordel’édentement.Saréalisationnécessitelapréparationdeladentconcernée.[12],[13]
37
Figure25:SchémacrochetdeAckersenvueocclusale[15]
Figure26:PhotocrochetAckerssurmodèle[17]
Indications : Pour un appui dentaire dominant : donc majoritairement pour lesédentementsencastrés.[12],[13]
38
2.5.1.2. CrochetanneauSurunedentisolée.OnretrouvelemêmesystèmequepourlecrochetAckersmaisavecunbrasquientourelatotalitédelacouronne.[12],[13]
Figure27:SchémaducrochetAnneau[17]
Indications:molaireisolée.
2.5.1.3. CrochetNally-martinetC’estuncrochetsemirigidedonciln’estpasreliédirectementàl’armature.Sonbras rétentifestdans la continuitédubrasde réciprocité, il estducoupbeaucoupmoinsrigidequelecrochetdeAckersparexempleetdoncmoinstraumatisant.Letaquetesttoujoursopposéàl’édentement.La potence est longue afin de permettre le décolletage et ne pas blesser la gencivemarginale.[12],[13]
Figure28:SchémaducrocheNally-Martinetenvueocclusale[15]
39
Figure29:PhotoducrochetNally-Martinetsurmodèle[17]
Indications:surtoutpourlesédentementsterminauxoudetrèsgrandeétendue.
2.5.1.4. Crochetcavalier(ouBonwill)SaconfigurationesttelundoublecrochetdeAckersaveclesdeuxtaquetsaccolés.Surdeuxdentsadjacentesonretrouve:
- Deuxbrasderétention- Deuxbrasderéciprocité- Uneseulepotence
C’estuncrochettrèsrigidequinécessitebeaucoupdepréparationdesdentsconcernées.Samiseenœuvreestplussimplelorsqu’onréalisedescouronnessurcesdernières.[12],[13]
Figure30:SchémaducrochetCavalierenvueocclusale[15]
40
Figure31:Schémaducrochetcavalierenvuevestibulaire[15]
Indications:ilpermetdecontrebalancerunédentementdonconl’utilisepour:
- ClasseIIpure:surlesdentsopposéesàl’édentement.- ClasseIV.[12],[13]
2.5.1.5. Crochetéquipoise
Ilabesoind’unerétentiondistalesuffisanteavecunappuimésial.
Figure32:Schémaducrochetéquipoiseenvueocclusale[15]
41
Figure33:Schémaducrochetéquipoiseenvuedistale[15]
Indications:classeIIIetIVsurcaninesetprémolaires.Anepasindiquersuruneextrémitélibre.[15]
2.5.1.6. Crochet«t»deroachOnretrouveplusieursformes.
Figure34:Schémasdesdifférentesformesducrochet"T"deroach[15]
Indications:classeIIIsurprémolaires.[15]
42
3. Tracés:approchetempspartempsLetracévaêtreutiliséà2momentsbiendistincts:
- Unpremiertracéprospectifestréalisésurunschémadentairepuissurles modèles d’études : il s’agit d’un (ou plusieurs) tracé(s) quicorrespondent à différentes solutions thérapeutiques. Il permet deposer par la suite l’indication des interventions thérapeutiques,d’informer le patient et d’orienter la conceptiondes prothèses fixées(élémentssupportsderétentionetstabilisationdelafutureprothèse).C’estdoncunguidepour lepraticien toutau longdu traitementpré-prothétique.
- Letracédéfinitifréalisésurlemodèledetravail:c’estleplanduchâssis.Il se réalise en fonction des différents impératifs cliniques. Il permetensuite la préparation en bouche ainsi que la mise en place despréformessurlaréplique.
Attention: ilnefautpassecontenterd’untracésurunsimplemoulaged’études. Ilestindispensable d’intégrer les notions de contexte clinique, de données occlusales,parodontalesetdesouhaitsdupatient.
3.1. MéthodologiedutracéIl faut réaliser le tracé selon une certaine chronologie de construction afin qu’il soitoptimal:
- Analyse du cas : réflexion face à l’édentement à traiter (contexteclinique,doléancesdupatients…)etdoncchoixduconcept.
- Analyseauparalléliseur- Décolletage- Sélectionetmiseenplacedescrochets+appuis+potences.- Localisationdesselles(limitespostérieures++)- Limitepostérieuredel’armature- Limiteantérieuredel’armature(concaveouconvexe)- Reliertouslesélémentsdutracéafindefinaliserledessinduchâssis
3.2. Analyseauparalléliseur
3.2.1. Rôleduparalléliseur
Ilpermetlarecherchedel’axed’insertionoptimaldelaprothèse.Unefoisdéterminécetaxepermetaupraticiendedéfinirlesdifférentesséquencespréprothétiquesàeffectuersurlessurfacesd’appuis.Cetteétudeintervientdansl’analysedumodèled’étude.
43
3.2.2. Déterminationdel’axed’insertionQuatrefacteursinterviennentdanssadétermination.Cetaxeaurauneinfluencedirectesurletracédelafutureprothèse.
3.2.2.1. Facteurnuméro1:leszonesderetraitCefacteurdépendde l’inclinaisondumodèledans leplanfrontal.Celanouspermetdedéterminerlapositiondelaligneguidesurlesfacesvestibulairesetlinguales.Cetteligneguidemetenévidenceunezonededépouilleetdecontredépouillesurchaquedentcequipermetunbonpositionnementdesélémentsnonrigidesdelaprothèse(crochets…)Ilestimportantd’équilibrerceszonesderetraitdepartetd’autredel’arcade.[12][11]
Figure35:unelignedeplusgrandcontourselonunaxe(envert)etuneautrelignedeplusgrandcontourselonunautreaxe(enrouge).[11]
3.2.2.2. Facteurnuméro2:lessurfacesde
guidagePourlesfaceslatérales(planfrontal),leparallélismeapprochépermetauxélémentsrigidesdeglisserselonl’axechoisi.Pourlesfacesproximales(plansagittal),unebonnesurfacedeguidageseraindispensableafin de protéger la gencive marginale et éviter la rétention alimentaire. Pour sadétermination:
- Silatigeduparalléliseurentreencontactaveclagencivemarginale:ilfaudrareconstruireladent
- Si la tige est trop proche de la face occlusale : il faudra réaliser unecoronoplastie.[11],[12]
44
3.2.2.3. Facteurnuméro3:lesinterférencesLes deux facteurs précédents peuvent mettre en évidence des interférences à l’axed’insertionchoisi:
- Malpositiondentaire- Versantsdecrêtescomportantdesexostoses- Tubérositésoutrigoneshypertrophiés.
Siellesnepeuventpasêtresupprimées,ellesdeviennentprioritairesparrapportauxdeuxpremiersfacteurs.[11],[12]
Figure36:Exemplesd'interférencesdecrêtesédentées
3.2.2.4. Facteurnuméro4:l’esthétique
Ilestimportantàprendreencomptesurtoutpour:
- Montagedesdents(trèsimportantpourlesecteurantérieur)- Miseenplacedefaussegencive- Positionnement de crochets ( surtout au niveau du secteur
antérieur)[11],[12]Bilan : Ce n’est qu’une fois la prise en compte de ces quatre facteurs que l’on peutdéterminer l’axed’insertionoptimalpour la futureprothèsepartielleamovible.Cetaxeseraindispensablepourlaréalisationd’untracécorrect.Ilestimpératifquecesoitlepraticienquisechargedelaréalisationdecetravail.
45
Figure37:Letracéduchâssissefaitselonl'axed'insertionoptimalquiprendencompteles4facteursindiquésprécédemment.[11]
Figure38:Bienpenseràmarquerl'axed'insertionchoisi.[18]
3.3. Tracéaumaxillaire
- Tracédequelquesrepères:axesagittalmédian(dusommetdelapapille
palatineaumilieudesfossettespalatines)/lalignefaitièredescrêtes/deux axes guides (partant du sommet de la papille palatine etperpendiculairesàlalignefaitièreet(où)àl’axemésio-distaldesdentspluricuspidées.
3.3.1. Décolletage
C’estundégagementsystématiquedescolletsdesdentsd’aumoins5mm.Cedégagementdoitformerunecourberégulière.
- Pourunedentisolée:letracépeutformerunebouclefermée- Pourunezoneédentéeétroite : ledessinpeutêtremodifiépourdes
raisonsmécaniques- Auniveaudesmolaires:undoubledécolletagepeutêtreréalisé(boucle
fermée)oubienundécolletagemésialseulement.
46
3.3.2. Miseenplacedescrochets,appuisetpotences
3.3.3. Miseenplacedesselles
- Limite postérieure : doivent englober les tubérosités (édentement
terminal)afind’assurerunebonnestabilité.- Limitevestibulaire:setrouvegrâceàl’empreintesecondaire(anatomo
fonctionnelle).- Limite palatine : se rapproche de l’axe guide en le longeant tout en
évitantl’insertionduligamentptérygo-maxillaire.3.3.4. Tracédel’armature
3.3.4.1. Plaquepalatine
- Limite postérieure : elle dépend de plusieurs facteurs : surface de la
plaquesouhaitée,formedupalaisetcrêtes,delarigidité(alliageutilisé)etenfindelavaleurdesdentssupportsrestantes.Ilestimportantdedéterminercettelimitelorsdel’examenclinique.
- Limite antérieure : va permettre en concordance avec la limitepostérieurededéfinirlasurfaced’appui.2formespossibles:formeconvexeouformeconcavelorsquedesappuissont prévus sur les dents antérieures et que l’on souhaite libérer unespacepourlapointedelalangue.
3.3.4.2. Entretoises
- Limitepostérieure:toujoursauniveaudedelafacedistaledela2èmemolaire
- Limiteantérieure:formeconvexe- Entrelesdeux:zonemédianeestéchancréeafindeformerunedouble
entretoise.
47
3.3.5. Chronologied’untracémaxillaireenimage
Figure39:Recherchedel'axed'insertionoptimal.[18]
Figure39bis:Marquagedel'axed'insertionoptimalgrâceà3points.[18]
Figure39:Déterminationdeszonesdecontredépouilles.[18]
48
Figure 40: Détermination de la situation de la zone de rétention optimale des futurscrochets.[18]
Figure41:Déterminationenrougedeslogettespourlesfuturstaquets.[15modifié]
Figure42:Déterminationenbleudelalimitedesfuturesselles.[15modfié]
49
Figure43:Enmarron,dessindubrasrétentifenvestibulairedescrochetssur15et17.[18]
Figure44:Enmarron,dessindubrasderéciprocitéenpalatindescrochetssur15et17.[18]
Figure 45: Enmarron, dessin des limites de la connexion principale avec le décolletageadéquat.[15modifié]
50
Figure46:Vuelatéraledutracéterminé.[18]
3.4. Tracéàlamandibule
3.4.1. Décolletage
Onn’appliquepasiciledécolletagecommepourlemaxillaire.Eneffetilyatoujoursunespacementdelabarreetconnexionsaveclamuqueusesous-jacente.Latailledecetespacementdépenddupotentielderotationverticaldistaldelaprothèseetdoncdutyped’édentement.Ilnousfaudraletransmettresurlebondeprothèse.
3.4.2. Miseenplacedescrochets,appuisetpotences3.4.3. Miseenplacedesselles3.4.4. Tracédel’armature
Alamandibulelescrêtesreprésententlesseulessurfacesd’appuis.Noussommesdansunesituationbiendifférentequ’aumaxillaire.L’armaturen’estconstituéequed’unebarreoud’unbandeauespacédelamuqueusesous-jacente.
- Limite inférieure : elle est déterminée grâce à l’empreinte anatomofonctionnelle et peut être vérifiée grâce aux maquettes d’occlusion.C’est elle qui a le plus d’importance et doit être située le plus baspossible sans se soulever lorsque le patient interfère avec langue etplancherbuccal.
51
3.4.5. Chronologied’untracémandibulaireenimage
Figure47:Déterminationdel'axed'insertion.[18]
Figure48:Déterminationdescontredépouilles.[18]
52
Figure49:Déterminationenrougedeslogettespourlestaquetsd'occlusion.[15modifié]
Figure50:Déterminationenbleudelalimitedesfuturesselles.[15modifié]
Figure51:Surla45dessinenmarrondubrasrétentifducrochet.Surla47,dessindubrasderéciprocitéenvestibulaire.[18]
53
Figure52:Dessinenmarronsurla47dubrasrétentifenlingual.[18]
Figure 53: Dessin en marron des limites de la connexion principale avec ledécolletage.[15modifié]
Figure54:Vued'ensembledutracéterminé.[15modifié]
54
III. Etatdeslieuxdelaconceptionprothèsesamoviblespartiellesmétalliquesconçuesdemanièretraditionnelle
On se rend compte que la conception des PPAC de nos patients est trop souvent demauvaisequalité:
- Manquedepréparationenbouche- Taquetsocclusauxabsents,malpositionnés,ensurocclusion- Décolletageabsent- Châssismaladapté- …[5]
Ondistingueplusieursfacteursquiengendrentcettemauvaisequalitédeconception
1. L’utilisationduparalléliseuraucabinetComme vu précédemment (3.2), l’utilisation du paralléliseur par le praticien estindispensablepouruneconceptioncorrected’uneprothèsepartielleamovible.Or,d’aprèsuneétuderéaliséesurToulouse,ungrandnombredepraticiensnepossèdentmêmepasdeparalléliseuraucabinet(environ77%).Deplus,surles23%quienpossèdentun,seulement13%affirmentl’utilisertoutletempscontre25%quiaffirmentnejamaisl’utiliser.[19]
2. LatransmissiondutracéauprothésisteSelonladirectiveeuropéennesurlesdispositifsmédicaux(93/42/EEC1997)quistipule«qu’ilestdelaresponsabilitédespraticiensdetransmettredesinformationsadéquatesauprothésistepour la réalisationd’uneprothèsedentaire. LeProthésistedoit quant à lui,fournirlaprothèserépondantàcescritères».Malgrécesobligations,lepraticiennefournitquerarementletracéàsonlaboratoire.[20],[21]Ilestnormalquecertainestâchessoientreléguéesaulaboratoiremaisletracéquantàluidoitêtreimpérativementréaliséparlepraticien.Depluslorsquecetracéesttransmisaulaboratoire,onremarquequelacommunicationpraticien/prothésisten’estpasdebonnequalité.Eneffetd’aprèsl’étudetoulousaine,34%despraticienssecontententdefournirseulementledessinsurlemodèleenplâtresansajouteraucuneannotationsurledessin,nimêmediscuteravecleprothésiste.Seul3%despraticiensfournissentàlafoisletracé,undessinsurpapieretdiscutentdirectementavecleprothésiste.[19]Laquestionétaitdéjàd’actualitéen1986:«commentfairepasserlemessage?»[22]
55
3. Etatdeslieuxsurl’apprentissagedecetteconceptionL’enseignement en PPAC se fait majoritairement à partir de livres et séminaires afind’apprendreàdissocierdansunpremier temps lesdifférentsélémentsduchâssis.Puisapprendreàeffectueruntracédechâssisenfonctiondeloisbiologiquesetmécaniques.[5],[23]Deplus, Sebbahaamené l’enseignement interactif par l’intermédiairedegraphismeetDavenportaapportépoursapartuncodecouleurpourfaciliterl’apprentissage.Cependantnoussommesforcésdeconstaterqueletracé idéal et le dessind’unobjetàmainlevéeresteunexercicedifficilepourdenombreuxchirurgiens-dentistes. L’étudiant manque souvent de confiance dans ce domaine de la prothèse partielleamovible.[5]
IV. Apportdelaconceptionassistéeparordinateurdanslestracésduchâssis1. Historique/rappelLesigleCFAOsignifie«ConceptionetFabricationassistéesparOrdinateur».Ils’agitdelacondensationdes2termes:
- CAO:Conceptionassistéeparordinateur- FAO:Fabricationassistéeparordinateur
LaCFAOestnéedanslesannées1970dansledomaineaéronautiqueetautomobile.Aujourd’huionlaretrouvedansdenombreuxdomaines.Ellepermetlaconceptionvirtuelledel’objetavantmêmequecelui-cin’existe.Dansledomainedentaire,laCFAOs’estessentiellementdéveloppéedurantces20dernièresannées.Aujourd’hui3000dentistesscannentetusinentleursprothèsesenCFAO.Celapermetd’usinerdesinlays,onlays,facettes,prothèsesfixes…maisaussidansledomaineorthodontique,chirurgicaletreconstructionmaxillairedegrandeétendue.
56
2. Logicielsdetracésprospectifsduchâssis.
2.1. SystèmeRAPIDCelogicielvoitlejourgrâceàJCDavenportetPHammond.Selon eux « le développement de tels systèmes informatisés introduit la possibilité dediscussionenligneentreledentisteetleprothésisteviainternet».Ilestbasésur125 règlesapprouvéesetvérifiéespar10expertsetdix-sept facultésduRoyaume-Unis.CesystèmepermetderéaliserdestracéssousformedegraphiquesetoffreunecertaineautomatisationdanslaconceptiondesélémentsconstitutifsdelaPPAC.
Figure55:DeuxexemplesdulogicielRAPID[4]
57
2.2. DigitracéPPA
Crée par P. Santoni qui le définit comme une « aide logicielle aux tracés des châssismétalliquesdesprothèsesamovibles».Celogicielmarcheselontroismodesdifférents:
- Mode manuel : agencement de la situation clinique en enlevant etremettantlesdentssurunearcaderéelle(pasenmodegraphique).Puison place les différents constituants (crochets, taquets, potences…) àpartir d’une bibliothèque. Enfin on trace de l’armature (connexionprincipale)se faitmanuellement (grâceà lasouris)maisassistépar lelogiciel(lissage).
- Modesemi-automatique:lelogicielmetenplacedepartlui-mêmelesdifférents constituants (crochets, selles, taquets, potences…). Puis ledessindel’armaturesefaitenmodemanuelassistéparlelogiciel.
- Mode automatique : le logiciel met en place l’intégralité du châssis(crochets, taquets, selles, potences, armature...). Plus de 1600 casd’armaturessontenregistrés.Denouveauxcasapparaissentaufuretàmesureselonlesannotationsdespraticiensutilisantlelogiciel.
Remarque:lelogicielnetraitepaslesclassesVdeKennedyApplegate.
2.3. StelligrapheDéveloppéparApollineProductions,c’estlefruitde12ansderechercheclinique(leplusaboutienFrance).Ondistingue2modes:lemodeautomatiqueetlemodemanuel(àactiver).C’estun«systèmeexpert»etpassimplementunsimplecatalogue.Ilutiliseuneméthodologierigoureuseenseservant:
- Valeurparodontaledesdentsrestantes- Axedesdentsrestantes- Lesdifférentstypesd’élémentsfixesprésents- Lesimplantsprésents- …[4],[24]
Celaluipermetdefourniruntracé(ouplusieurs)adapté(s)aucas.Pourcefaire,lelogicielvaaussinousguidersur:
- Choixdespiliers- Lesélémentsrétentifs- Taquets- Typed’armature- …
Enfin, pour nous aider aumaximumdans notre choix de tracé, il nous donne aussi lesélémentsàpréparerenbouche(prothèsefixe,composite,implants…).[4],[24]
58
Nouspouvonsconsidérerquecelogicielauneinfluencepositivepour:- Lepraticien:aidecliniqueàl’élaborationduplandetraitementgrâceà
desschémasclairs. Ilaideaussi lepraticiendans lamiseà jourdesesconnaissances.
- LacommunicationPraticien/prothésiste:elleestfacilitéenotammentgrâceàinternet.Indispensableausuccèsdelaprothèse.
- La communication Praticien/ Patient : comparaison des solutionsprothétiques,devisenfonctiondutracé,…
- Enseignant/Etudiant : intéressant dans l’apprentissage de la prothèsepartielleamovible(tracés+++)maisaussipourlaformationcontinuedespraticiens.[4],[24]
Utilisation1. Pour chaque cas apparaissent les arcades dentaires : le praticien fait le schéma
dentairedupatient (dentsmanquantes, orientationet versiondesdentspiliers,élémentsfixes,étatparodontaldesdentspiliers…).
2. Choixdumodeautomatiséounon.Ennonautomatisé lepraticienconstruit lui-mêmeàl’aidedesdifférentsoutils.
3. Editiondudevisselonletracéchoisiet/ouarchivagedudocumentcequipermetunetraçabilitéirréprochable.[4],[24]
2.4. Métaciel
Celogicielaétédéveloppésurl’universitéd’Auvergne(PrEmmanuelNICOLAS).C’est un logiciel qui a pour objectif de faciliter l’apprentissage des tracés en prothèseamovible partielle. Il s’agit donc d’un logiciel pédagogique notamment destiné auxétudiants.Ildisposedenombreuxcasetpermetàlafois:
- Réalisationdetracésen3Detcorrigés- RéponseàdesQCMcequipermetuneautoévaluation.
Onretrouve2modes:débutantetexpert.
Figure56:Paged'accueildulogicielMétaciel[25].
59
Figure57:Déterminationdelaclassed'édentementdekennedy-applegatesaveclelogicielMétaciel[25].
Figure58:Miseenplacedestaquetsd'occlusionaveclelogicielMétaciel[25].
Figure59:QuestionnementsousformedeQcmssurlerôledecestaquetsd'occlusion[25].
60
Figure60:VisualisationduchâssismodélisergrâceaulogicielMétaciel[25].
2.5. Bilansurces4logiciels
Toutd’abord,nouspouvonsaffirmerqueceslogicielssonttrèsintéressantsetutilespourl’enseignementdelaprothèsepartielleamovible:
• Denombreuxcassontdisponibles (Métaciel)oudenombreuxmodèlesàédenter(Digitracé)
• Apprentissagepasàpasadaptéetclair.• Accessibilitéenligne• Possibilitéderecommenceràl’infini• Autoévaluationavecdescorrectionsetexplications• Supportludiqueetadaptéàlanouvellegénération• Possibilitédedéplacerdansles3dimensionsetzoom.
Ces logiciels peuvent aussi être utiles pour la communication entre le praticien et sonprothésiste.Eneffet,ilspermettentdefaciliterlaréalisationdetracésafindefournirdesinformationsclairesetprécisesauprothésiste.Onauraaufinaldesprothèsesdemeilleurequalitéetplusadaptéesàlasituationcliniquedupatient.Ilspeuventaussiaiderlacommunicationpraticien/patientenfacilitantlacompréhensionduoudesplansdetraitementspossiblespour lepatient.Unemeilleurecompréhensionentraineraforcémentuneintégrationdelaprothèse.Pourfinir,nouspouvonsaussiutiliserceslogicielsafindesauvegarderleoulesplansdetraitementsenvisagéspourunpatient.
61
3. CAOetmodélisationduchâssis.Denosjours,l’odontologiesetransformeénormémentetsetourneverslenumérique.Laconceptionetfabricationassistéeparordinateur(CFAO)estbiendéveloppéenotammentdansledomainedelaprothèsefixéesurdentsnaturellesetimplants.Enprothèsepartiellec’estpluslimitémaislaconceptionassistéeparordinateur(CAO)s’estbiendéveloppéedepuisquelquesannéeset la fabricationassistéeparordinateur (FAO)voitlejourpetitàpetitdanscertainslaboratoires.NousallonsnousconcentrersurlaCAOetsonapportdanslamodélisationduchâssisenprothèseamovible.[26]LaCAOpermetlamodélisationduchâssisdepuistrèspeudetemps.[27]–[29]
3.1. Matériel
3.1.1. ScannersIl est indispensablede scanner lemaîtremodèleenplâtre.Pour ce fairenouspouvonsutiliserparexemplelescannerOvascandeCynovad.[30]
3.1.2. SpatulenumériqueEllepermetdereproduirelasensationdetouchersurlemodèlevirtuelgrâceàunbrasàretourdeforcequiremplacelasourisdel’ordinateur.Ilnouspermetd’effectuerdesgestesquasimentidentiquesàceuxquel’oneffectuesurunmodèleréel.Onauradoncunmodelageexactdespièces.CettespatulepeutêtreutiliséesansaucuneconnaissancespécifiqueenmatièredeCAOouFAOcequirendcetoutiltrèsintéressant.[30]Cependantilfautuncertaintempsd’utilisationafindelemaîtriserdemanièrerapideetefficace.
3.1.3. LogicielsGénéralementonutilisedesordinateursdédiésausystèmeCFAO.[31]Le logiciel le plus utilisé en Francepour la CAOenprothèse amovible en France est lelogicielDigistellâdéveloppéparlasociétéC4W/Digiléa.Ce logiciel a été conçu grâce à une collaboration entre prothésistes dentaires etprofessionnelsdelaCAO.[32]Ondistingueaussid’autreslogicielsquenousallonsdécouvrirensuivant.
62
3.2. Méthode3.2.1. LogicielDigistellâ
1. Scannage.
L’insertiondumodèlesefaitaumilieudelachambresurunerotule.[31]Durée:4à5minutes
2. Importationdel’image.TransformationdufichierenformatSTLpuisimportationdanslelogicieldeCAO.Ilcorrespondaumaîtremodèle.
Figure61:ImportationformatSTL[33].
3. Déterminationdel’axed’insertion.
Durée:inférieureà1minOn obtient cette rapidité grâce à l’utilisation d’un paralleliseur numérique. Cedernier effectue une étude comparative immédiate et utilise un code couleur(visualisationfacilitée).C’estdonciciuntrèsimportantavantageparrapportàunparalléliseurmanuelquinécessiteuntempsetunedifficultédemiseenœuvrebienplusimportante.
Figure62:Déterminationdel’axed’insertionaveclelogicielDigistell[33].
63
4. Comblementdescontredépouilles.
Lelogicielcalculeetcombleautomatiquementlescontredépouillescequipermetunajustageparfaitselonl’axed’insertionretenu.Onpeutchoisirledegrédecontredépouille.
Figure63:VisualisationdescontredépouillesaveclelogicielDigistell.[33]
5. Positionnementdeszonesd’espacementpuisdesgrillesderétention.
Acestadenousavonslemodèledetravailvirtuelquiestconçu.
6. Tracédescrochetsetpotences.C’est un remplacement des préformes en cire utilisées normalement sur lesmodèlesenplâtre.Cettetechniqueesttrèspersonnalisable:aucunelimitededessinpourledentisteouleprothésiste.Elleestaussitrèsrapide:ilyauneprévisualisationpuisunajustementefficace.Pour finir elle permet d’obtenir une très grande précision : au centième demillimètre.
Figure64:Visualisationdeszonesrétentives(logicielDigistell).[33]
64
Figure65:Miseenplaceducrochet(logicielDigistell).[33]
Figure66:Paramétrageducrochet(logicelDigistell).[33]
Figure67:Modélisationdedeuxcrochetsterminés(logicielDigistell).[33]
65
Figure68:Miseenplacedespotences(logicielDigistell).[33]
7. Tracédelaplaque.
Lasurfacedelaplaqueestdéterminéeparunecourbefermée.Puisonchoisitl’épaisseur(préciseaucentièmedemillimètre)ainsiquelegranitédel’extrados.Lesélémentssontensuitereliésentreeux.
Figure69:Tracédelaplaquepointparpoint(logicieldigistell).[33]
Figure70:Visualisationdelaplaquemodélisée(logicielDigistell).[33]
66
8. Déterminationduprofildesgrillesderétention.
Ilya4profilsprédéfinisetpossibilitédepersonnalisationsurdemandeàDigilea.
Figure71:: choixdu typedemotif pour lagrillede rétentionet sonorientation (logicielDigistell).[33]
Figure72:Visualisationdelamodélisationduchâssis(logicielDigistell).[33]
67
9. Retouches.
Figure 73: Ajout de matière au niveau de la jonction plaque/potence (logiciel
digistell).[33]
Figure74:Taquetrenforcéparajoutdematière(logicielDigistell).[33]
Figure75:Polissagedelajonctionplaque/selle(logicielDigistell).[33]
68
Figure76:lissagedesbordsdelaprothèse(logicielDigistell).[33]
Figure77:Visualisationduchâssisterminéaprèsretouches(logicielDigistell).[33]
Figure 78: Visualisation du châssis terminé sur le modèle virtuel (logicielDigistell).[33]
Letravailduscannagejusqu’àlafinalisationdelaconceptionduchâssisnedureque15min.Deplusparlasuitesinoussommesfaceàunécheclorsdelaconceptiondelaprothèseilest possible d’en relancer en effectuant des modifications ou non par rapport à laconceptionoriginale.
69
3.2.2. LogicielDentalWingsâd’euromaxâ
Cemoduledeconceptiondesous-structuresdepartielsoffredesoutilsintuitifsquitransposentaisémentlesavoir-fairemanueldanslemondenumérique:
- Àpartirdesdonnéesrecueilliespartoutscanneur3Ddit«ouvert»,DWOSProthèsespartiellesproposeuneapprochevirtuellequisimplifielesétapestraditionnellesdelacréationdeprothèses.
- Lescrochets,lesplaquesplatinesetlesgrillesderétentionsontàlafoisparamétrablesetmodifiablesentempsréelàl’aided’outilsintuitifs.
- L’ajustementautomatiquedel’occlusionàl’antagonistefacilitelaconceptiondesconnecteursetdel’appuiocclusal.
- Leblocageautomatiquedescontre-dépouillesassureunemeilleurerétentionetinsertion.
- LesapplicationsProthèsespartiellesetCouronnesetBridgesdeDWOSsontcomplémentaires,cequipermetautechnicienouaudenturologistedecombineraisémentlesrestaurationsfixesetamovibles.
Lesprothèsespartiellessontainsid’uneprécisioninégaléeetd’unequalitéconstante.[34]
70
1. Scannage.
2. Importationdel’image.
Figure79:ModèlevirtuelaprèsimportationdanslelogicielauformatSTL(logicielDentalWings).[34]
3. Déterminationdel’axed’insertion.
Figure80:Déterminationdel’axed’insertion(logicielDentalWings).[34]
71
Figure81:Visualisationdescontresdépouillesenfonctiondel’axed’insertionchoisi(logicielDentalWings).[34]
4. Positionnementetparamétragedesselles.
Figure82:Déterminationdeslimitesdesselles(logicielDentalWings).[34]
72
Figure83:Paramétragedesselles(logicielDentalWings).[34]
5. Positionnementetparamétragedescrochetsetpotences.
Figure84:Délimitationpointparpointdutaquetdecrochet(logicielDentalWings).[34]
73
Figure85:Miseenplaceducrochet(logicielDentalWings).[34]
Figure 86: Paramétrage du crochet (logiciel DentalWings).[34]
74
Figure87:Miseenplacedelapotence(logicielDentalWings).[34]
6. Tracédelaplaque.
Figure88:Délimitationpointparpointdelajonctionprincipale(logicielDentalWings).[34]
7. Finitions.
Figure89:Visualisationduchâssisaprèsmodélisation(logicielDentalWings).[34]
75
3.2.3. LogicielDentalSystemâde
3Shapeâ3Shapetransformeladentisterieensembleaveclesprofessionnelsdentairesdumondeentierendéveloppantdesinnovationspermettantd'offrirauxpatientsdessoinsdentairesdequalitésupérieure.Fondéeen2000pardeuxétudiantsdedeuxièmecycle,3Shapeestaujourd'huiuneentrepriseenpleinecroissance,avecuneéquiperépartiedans19bureauxàtraverslemondeetdesservantdesclientsdansplusde100paysAveclelogicieldeconceptiondePPA,onpeut:
- Placerdesdentsvirtuellespourguideretoptimiserlaconceptionduchâssistoutenréduisantletempsdeproductionde60à70%.Unprothésistepeutainsiconcevoiruneprothèsepartielleamovibleenmoinsde15minutes.
- Placerdescouronnesvirtuellespourguidervotreconceptiondechâssis
etainsioptimiserlastabilitéetl'esthétique.
- Ajoutervirtuellementdesrenfortspourprotégerlescrochetspendantlafabrication.
- Partagerlesparamètresdeconception.Onpeutenquelquesclicsgérer
lesconfigurationsdesparamètresduchâssisavecdesdentistesoud'autreslaboratoires.
- Unlargechoixdetypesdeconnecteurs.
- Numériserlesrepèrestracésaucrayonsurlemodèle.Lanumérisation
destexturespermetdetransférerlesrepèrestracésàlamaindanslelogiciel.[35]
76
1. Scannage.
Figure90:Présentationdumatériel(logicielDentalSystem).[35]
Figure91:Scannagedumodèle(logicielDentalSystem).[35]
77
2. Importationdel’image.
Figure 92: Modèle scanné avec textures et tracé prospectif comme sur le modèle réel(logicielDentalSystem).[35]
Figure93:Autrevuedumodèlescanné(logicielDentalSystem).[35]
3. Déterminationdel’axed’insertionetcomblementdescontredépouilles.
Figure94:Visualisationdescontresdépouillesselonl'axed'insertionchoisi(logicielDentalSystem).[35]
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Figure95:Visualisationdeszonesderétentionsurlesdentssupportsdecrochets(logicielDentalSystem).[35]
4. Miseenplaceetparamétragedesselles.
Figure 96: Positionnement virtuel des futures couronnes prothétiques (logiciel DentalSystem).[35]
Figure97:Positionnementdesgrillesderétention(logicielDentalSystem).[35]
79
5. Miseenplaceetparamétragededelajonctionprincipale.
Figure98:Délimitationdelajonctionprincipale(logicielDentalSystem).[35]
6. Miseenplaceetparamétragedescrochetsetpotences.
Figure99:Créationdestaquetsd'occlusionetpotences(logicielDentalSystem).[35]
80
Figure100:Miseenplacedubrasderétentionducrochet(logicielDentalSystem).[35]
Figure101:Miseenplacedubrasderéciprocitéducrochet(logicielDentalSystem).[35]
Figure102:Visualisationducrochet(logicielDentalSystem).[35]
81
7. Finitions.
Figure103:Mise enplacedes lignesdede finitionà la jonction selle/armature (logicielDentalSystem).[35]
Figure104:Lissagedesjonctions(logicielDentalSystem).[35]
Figure105:Visualisationdelaprothèsemodélisée(logicielDentalSystem).[35]
82
3.2.4. Caractéristiquesdeces3logiciels Digistellâ Dental wingsâ
d’EuromaxâDentalsystemâ de3shapeâ
Système ouvert : Compatible avec touslesscannersetmoyendefabricationquiutilisentleformatSTL.
Oui Oui Oui
Temps moyen pour la modélisation duchâssis.
15 min enmoyenne
15 min enmoyenne
15 min enmoyenne
Compatibleavecd’autresactivitésquelaréalisationdechâssismétallique.
Seulementpour laconception dechâssis.
Prothèse fixe,adjointe,implantologie,ODF etpossibilité deréalisation dePEI.
Prothèse fixeetadjointe
Reconnaissancedeslimitesdutracésurlemodèle.
Oui Oui Non
Présenced’unarticulateurvirtuel Non Oui Oui
3.3. DiscussionL’utilisationdelamodélisationdechâssisparCAOesttoutd’abordunoutilpédagogiquetrèsintéressant:
• Outilludiqueetinteractif.• Utilisationdelaréalitévirtuellepourunmeilleurenseignement:eneffetonpeut
travailler sur de vrais cas cliniques en les scannant. Lemodèle virtuel crée serapartageableetmanipulablepartouscontrairementaumodèleenplâtre.
• Visualisationsoustouslesanglesetzoomtrèsimportant.• Utilisationdeceslogicielspourlapréparationdescoursparlesenseignants.• Démonstrationsderéalisationsdechâssisparunenseignantouunprothésiste.• Utilisation du paralléliseur numérique : intéressant pour la recherche d’un axe
d’insertionetlavisualisationducomblementdescontredépouilles(codecouleurfacilitantlacompréhension).
• Visualisationde labonneformedesaméloplastieset taquets réalisésenbouche(grâceàlavisualisationdansles3sensdel’espaceetlezoomimportant).
• Economiedesdépensesenplâtrepourlafaculté.Cependant ces logiciels sont des logiciels professionnels à manipuler par des mainsaguerries ou nécessitant un temps d’apprentissage assez long. Ils ne sont donc pasconseilléspour lesétudiantsenétudesprécliniquemaisplutôtpour lesenseignantsetétudiantsde4ème,5ème,6èmeannées.
83
Maisceslogicielsonttoutdemêmepourfonctionpremièrel’utilisationparlespraticiensetprothésistesafindeconcevoirpuisfabriquer(frittageouimpressions3D)deschâssisdeprothèsesamovibles. L’utilisationdeces logicielspour la conceptiondechâssisest trèsintéressantepourlepraticienetleprothésistepourplusieursraisons:
• Conception libre des différents éléments du châssis : formes, dimensions,épaisseur…
• Les scanners permettent d’obtenir aujourd’hui des modèles d’une très grandeprécision.
• Zoomtrèsprécis:permetassezrapidementdevoirleserreursaussibiensurtracéque pour les préparations préalablement réalisées en bouche. Ce zoompermetaussiunegrandeprécisiondanslaréalisationdutracé.
• Gaindetempsimportant:enmoyenne15mindetravaileffectifparstelliteavantimpression.Onadoncungainderentabilitéquiendécoule.
• Touteerreurlorsdelafabricationduchâssispeutêtrerattrapéetrèsrapidementpuisqueletracéconçusurlelogicielestbienentendusauvegardé.
• Economie en matériaux ce qui diminue le coût de fabrication de manièresignificative.
• L’utilisationduformat«.Stl»permetunecommunicationrapide,simplifiéeetdoncefficace entre praticien et prothésiste. Ce qui en découlera la réalisation deprothèsesdequalité.
Cependantilpeutexistercertainsfreinsàl’utilisationdeceslogiciels:• L’investissementimportantpourobtenir lematériel.Scanner+Logiciel+Spatule
revientenmoyenneà50000euros.TTC.• Coûtdelamaintenancedumatériel.• Ces logiciels nécessitent une période de prise enmain assez longue afin de les
exploiter de manière optimale. Il faut donc prendre en compte ce tempsd’apprentissageavantinvestissement.
• Uneorganisationdetravaildifférentedevraêtremiseenplaceaussibienpar lepraticien que par le prothésiste. Ce dernier critère peut démotiver certainespersonnesàs’engagerdansleprojetpréférantl’utilisationdetechniquesdetracésplusconventionnelles.
85
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87
TABLEDESILLUSTRATIONS
Figure1:Doubleentretoise[14].........................................................................................18Figure2:Simpleentretoise[15]..........................................................................................19Figure3:Plaquepleine[14]................................................................................................20Figure4:Autreexempledeplaquepleine[15]...................................................................20Figure5:Plaqueétroite[14]...............................................................................................21Figure6:Autreexempledeplaqueétroite[15]..................................................................21Figure7:Plaqueenferàcheval[14]...................................................................................22Figure8:Autreexempledeplaqueenferàcheval[15].....................................................22Figure9:Plaqueàrecouvrementcomplet[14]..................................................................23Figure10:Tableaurécapitulatifdesarmaturesmaxillairesàutiliserenfonctiondela
classed'édentement..................................................................................................24Figure11:Barrelinguale[15]..............................................................................................25Figure12:Bandeaulingual[15]..........................................................................................26Figure13:Photoprothèseavecbandeaulingual.[11].......................................................26Figure14:Bandeaucingulaire[11].....................................................................................27Figure15:Tableaurécapitulatifdesarmaturesmandibulairesàutiliserenfonctiondela
classed'édentement..................................................................................................28Figure16:Exempledesellegrillagée[13]...........................................................................29Figure17:Exempledesellefestonnée[13]........................................................................29Figure18:a:Barrecingulaire;b:Barrecoronaire............................................................31Figure19:Bonneetmauvaiseangulationdel'appuiocclusaldutaquetparrapportàsa
partieproximale[4].....................................................................................................32Figure20:Schématisationdesappuisdirects[15]..............................................................33Figure21:Schématisationdesappuisindirects[15]...........................................................33Figure22:Schématisationdesappuissurdentsunitaires[15]...........................................34Figure23:Schémad'unepotencedirecte[15]...................................................................35Figure24:Schémad'unepotenceindirecte[15]................................................................35Figure25:SchémacrochetdeAckersenvueocclusale[15]...............................................37Figure26:PhotocrochetAckerssurmodèle[17]...............................................................37Figure27:SchémaducrochetAnneau[17]........................................................................38Figure28:SchémaducrocheNally-Martinetenvueocclusale[15]...................................38Figure29:PhotoducrochetNally-Martinetsurmodèle[17].............................................39Figure30:SchémaducrochetCavalierenvueocclusale[15]............................................39Figure31:Schémaducrochetcavalierenvuevestibulaire[15].........................................40Figure32:Schémaducrochetéquipoiseenvueocclusale[15]..........................................40Figure33:Schémaducrochetéquipoiseenvuedistale[15]..............................................41Figure34:Schémasdesdifférentesformesducrochet"T"deroach[15]..........................41Figure35:unelignedeplusgrandcontourselonunaxe(envert)etuneautrelignede
plusgrandcontourselonunautreaxe(enrouge).[11].............................................43Figure36:Exemplesd'interférencesdecrêtesédentées..................................................44Figure37:Letracéduchâssissefaitselonl'axed'insertionoptimalquiprendencompte
les4facteursindiquésprécédemment.[11]...............................................................45Figure38:Bienpenseràmarquerl'axed'insertionchoisi.[18]..........................................45Figure39:Déterminationdeszonesdecontredépouilles.[18].........................................47
88
Figure40:Déterminationdelasituationdelazonederétentionoptimaledesfuturscrochets.[18].............................................................................................................48
Figure41:Déterminationenrougedeslogettespourlesfuturstaquets.[15modifié]......48Figure42:Déterminationenbleudelalimitedesfuturesselles.[15modfié]....................48Figure43:Enmarron,dessindubrasrétentifenvestibulairedescrochetssur15et17.[18]
....................................................................................................................................49Figure44:Enmarron,dessindubrasderéciprocitéenpalatindescrochetssur15et
17.[18]........................................................................................................................49Figure45:Enmarron,dessindeslimitesdelaconnexionprincipaleavecledécolletage
adéquat.[15modifié]..................................................................................................49Figure46:Vuelatéraledutracéterminé.[18]....................................................................50Figure47:Déterminationdel'axed'insertion.[18]............................................................51Figure48:Déterminationdescontredépouilles.[18]........................................................51Figure49:Déterminationenrougedeslogettespourlestaquetsd'occlusion.[15modifié]
....................................................................................................................................52Figure50:Déterminationenbleudelalimitedesfuturesselles.[15modifié]...................52Figure51:Surla45dessinenmarrondubrasrétentifducrochet.Surla47,dessindubras
deréciprocitéenvestibulaire.[18].............................................................................52Figure52:Dessinenmarronsurla47dubrasrétentifenlingual.[18]..............................53Figure53:Dessinenmarrondeslimitesdelaconnexionprincipaleavecle
décolletage.[15modifié].............................................................................................53Figure54:Vued'ensembledutracéterminé.[15modifié].................................................53Figure55:DeuxexemplesdulogicielRAPID[4]..................................................................56Figure56:Paged'accueildulogicielMétaciel[25].............................................................58Figure57:Déterminationdelaclassed'édentementdekennedy-applegatesavecle
logicielMétaciel[25]...................................................................................................59Figure58:Miseenplacedestaquetsd'occlusionaveclelogicielMétaciel[25]................59Figure59:QuestionnementsousformedeQcmssurlerôledecestaquets
d'occlusion[25]...........................................................................................................59Figure60:VisualisationduchâssismodélisergrâceaulogicielMétaciel[25]....................60Figure61:ImportationformatSTL[33]...............................................................................62Figure62:Déterminationdel’axed’insertionaveclelogicielDigistell[33].......................62Figure63:VisualisationdescontredépouillesaveclelogicielDigistell.[33]......................63Figure64:Visualisationdeszonesrétentives(logicielDigistell).[33].................................63Figure65:Miseenplaceducrochet(logicielDigistell).[33]...............................................64Figure66:Paramétrageducrochet(logicelDigistell).[33].................................................64Figure67:Modélisationdedeuxcrochetsterminés(logicielDigistell).[33]......................64Figure68:Miseenplacedespotences(logicielDigistell).[33]...........................................65Figure69:Tracédelaplaquepointparpoint(logicieldigistell).[33].................................65Figure70:Visualisationdelaplaquemodélisée(logicielDigistell).[33].............................65Figure71::choixdutypedemotifpourlagrillederétentionetsonorientation(logiciel
Digistell).[33]..............................................................................................................66Figure72:Visualisationdelamodélisationduchâssis(logicielDigistell).[33]...................66Figure73:Ajoutdematièreauniveaudelajonctionplaque/potence(logiciel
digistell).[33]...............................................................................................................67Figure74:Taquetrenforcéparajoutdematière(logicielDigistell).[33]...........................67Figure75:Polissagedelajonctionplaque/selle(logicielDigistell).[33].............................67
89
Figure76:lissagedesbordsdelaprothèse(logicielDigistell).[33]...................................68Figure77:Visualisationduchâssisterminéaprèsretouches(logicielDigistell).[33].........68Figure78:Visualisationduchâssisterminésurlemodèlevirtuel(logicielDigistell).[33]..68Figure79:ModèlevirtuelaprèsimportationdanslelogicielauformatSTL(logicielDental
Wings).[34].................................................................................................................70Figure80:Déterminationdel’axed’insertion(logicielDentalWings).[34].......................70Figure81:Visualisationdescontresdépouillesenfonctiondel’axed’insertionchoisi
(logicielDentalWings).[34]........................................................................................71Figure82:Déterminationdeslimitesdesselles(logicielDentalWings).[34]....................71Figure83:Paramétragedesselles(logicielDentalWings).[34].........................................72Figure84:Délimitationpointparpointdutaquetdecrochet(logicielDentalWings).[34]72Figure85:Miseenplaceducrochet(logicielDentalWings).[34]......................................73Figure86:Paramétrageducrochet(logicielDentalWings).[34].......................................73Figure87:Miseenplacedelapotence(logicielDentalWings).[34].................................74Figure88:Délimitationpointparpointdelajonctionprincipale(logicielDentalWings).[34]
....................................................................................................................................74Figure89:Visualisationduchâssisaprèsmodélisation(logicielDentalWings).[34].........74Figure90:Présentationdumatériel(logicielDentalSystem).[35]....................................76Figure91:Scannagedumodèle(logicielDentalSystem).[35]..........................................76Figure92:Modèlescannéavectexturesettracéprospectifcommesurlemodèleréel
(logicielDentalSystem).[35]......................................................................................77Figure93:Autrevuedumodèlescanné(logicielDentalSystem).[35]...............................77Figure94:Visualisationdescontresdépouillesselonl'axed'insertionchoisi(logiciel
DentalSystem).[35]....................................................................................................77Figure95:Visualisationdeszonesderétentionsurlesdentssupportsdecrochets(logiciel
DentalSystem).[35]....................................................................................................78Figure96:Positionnementvirtueldesfuturescouronnesprothétiques(logicielDental
System).[35]...............................................................................................................78Figure97:Positionnementdesgrillesderétention(logicielDentalSystem).[35].............78Figure98:Délimitationdelajonctionprincipale(logicielDentalSystem).[35].................79Figure99:Crétationdestaquetsd'occlusionetpotences(logicielDentalSystem).[35]...79Figure100:Miseenplacedubrasderétentionducrochet(logicielDentalSystem).[35] 80Figure101:Miseenplacedubrasderéciprocitéducrochet(logicielDentalSystem).[35]
....................................................................................................................................80Figure102:Visualisationducrochet(logicielDentalSystem).[35]....................................80Figure103:Miseenplacedeslignesdedefinitionàlajonctionselle/armature(logiciel
DentalSystem).[35]....................................................................................................81Figure104:Lissagedesjonctions(logicielDentalSystem).[35].........................................81Figure105:Visualisationdelaprothèsemodélisée(logicielDentalSystem).[35].............81
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DISDIER LOIC 2017 TOU3 3051
Les tracés de châssis : méthode traditionnelle versus méthode numérique RESUME EN FRANÇAIS : La prothèse partielle amovible représente toujours une thérapeutique de choix pour traiter les édentements. De plus, l’utilisation du numérique dans l’art dentaire est aujourd’hui incontournable. La prothèse amovible bien que très conservatrice n’échappe pas à l’ère informatique. Dans ce travail nous regardons l’impact de l’utilisation de logiciels sur la réalisation des tracés en prothèse amovible sans perdre de vue les bases traditionnelles qui ont fait leur preuve tout au long de ces années. Nous verrons les bénéfices que peut apporter le numérique sur l’enseignement en prothèse partielle mais aussi sur la communication prothésistes/praticiens et donc sur la qualité des prothèses. TITRE EN ANGLAIS : Removable partial denture design : traditional method versus numerical method DISCIPLINE ADMINISTRATIVE : Chirurgie dentaire MOTS-CLES :
- Prothèse partielle amovible coulée (PPAC) - CAO - Tracés de châssis - Formation CAO en PPAC - Communication prothésiste/ dentiste
INTITULE ET ADRESSE DE L’UFR OU DU LABORATOIRE : Université Toulouse III-Paul Sabatier Faculté de chirurgie dentaire 3 chemin des Maraîchers 31062 Toulouse Cedex Directeur de thèse : JEAN CHAMPION