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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2013 N° 1043
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présenté et soutenu publiquement le
A Créteil
Par SIVADJY Julie
Née le 9 Mars 1984 à Noisy-le-Grand
-------------
TITRE :
Intérêt de la prescription de radiographies en soins primaires devant un traumatisme de
cheville chez l’enfant de 6 à 15 ans.
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Dr. Marc ROZENBLAT BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire
2
REMERCIEMENTS
Au Docteur Marc Rozenblat, médecin généraliste et de la traumatologie du sport, qui m’a fait
l’honneur d’être mon Directeur de thèse, pour sa gentillesse et sa disponibilité, et avec qui j’ai eu
grand plaisir à travailler,
Au Docteur Philippe Souchet, praticien hospitalier en orthopédie au centre hospitalier Robert Debré de
Paris, qui m’a ouvert l’accès aux urgences pédiatriques, pour ses conseils et son appui,
Au Docteur Françoise Cattaert, médecin généraliste, pour m’avoir ouvert les yeux à cette merveilleuse
discipline pendant mon enfance, et qui a toujours été et est toujours un de mes plus grands soutiens,
A mon tuteur, le Docteur Alain Spicq et à mes maîtres de stage, pour leur amitié et leur enseignement,
Aux différents médecins que j’ai rencontrés au cours de mon cursus, avec qui j’ai eu grand plaisir à
travailler, et qui ont fait de moi le médecin que je suis aujourd’hui, par leurs conseils, leur engagement
et leur bienveillance,
Aux membres du Jury, qui me feront l’honneur de leur présence et de leur jugement,
A ma maman Alice et à mon frère Sriram, pour leur amour dont ils m’ont toujours entouré, pour les
valeurs qu’ils m’ont transmises, et parce-qu’ils ont toujours cru en moi et ont su me porter tout au long
de ces années.
A Mikaël, mon époux, pour son amour et ses attentions, sa patience et son soutien inconditionnel.
A mon amie Carole, ma binôme, celle avec qui j’ai tout partagé et sa famille qui m’a toujours
soutenue.
A mon amie Céline, pour son amitié, son soutien et ses précieux conseils.
A ma Jessie mon amie de toujours, et à ma chère Emilie,
A l’ensemble de ma famille et de mes amis que je n’ai pas cités, pour leur soutien et leurs
encouragements.
3
ABREVIATIONS
ANAES Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (Actuelle HAS :
Haute Autorité de Santé)
Dr Docteur
GREC Glace, Repos, Elévation, Contention
J Jour
LCF Ligament Collatéral Fibulaire
LCT Ligament Collatéral Tibial
M5 5ème
Métatarsien
MT Métatarsien
Pr Professeur
RICE Rest, Ice, Contention, Elevation
4
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS ............................................................................................................................... 2
ABREVIATIONS ................................................................................................................................... 3
TABLE DES MATIERES ....................................................................................................................... 4
TABLE DES ILLUSTRATIONS............................................................................................................ 6
I-INTRODUCTION ................................................................................................................................ 7
II-LA CHEVILLE ................................................................................................................................... 9
Anatomie ............................................................................................................................................. 9
Sur le plan osseux ............................................................................................................................ 9
Sur le plan ligamentaire ................................................................................................................. 10
Sur le plan fonctionnel .................................................................................................................. 12
Particularités chez l’enfant ................................................................................................................ 13
III-LE TRAUMATISME DE CHEVILLE ............................................................................................ 15
Epidémiologie ................................................................................................................................... 15
Diagnostic lésionnel .......................................................................................................................... 15
Diagnostic clinique ............................................................................................................................ 18
Thérapeutique .................................................................................................................................... 19
IV-MATERIEL ET METHODE ........................................................................................................... 21
Site et type de l’étude ........................................................................................................................ 21
Plan d’échantillonnage ...................................................................................................................... 21
Population de l’étude ..................................................................................................................... 21
Critères d’inclusion ....................................................................................................................... 21
Critères d’exclusion ....................................................................................................................... 21
Paramètres étudiés ............................................................................................................................. 22
Concernant le patient ..................................................................................................................... 22
Concernant la clinique ................................................................................................................... 22
Les critères d’Ottawa ......................................................................................................................... 23
Recueil et exploitation des données .................................................................................................. 25
Analyse statistique ......................................................................................................................... 25
V-RESULTATS .................................................................................................................................... 26
Population étudiée ............................................................................................................................. 26
Description de la population .............................................................................................................. 27
Epidémiologie ............................................................................................................................... 27
Groupe avec fracture ..................................................................................................................... 27
5
Groupe sans fracture ...................................................................................................................... 27
En comparaison dans les deux groupes ......................................................................................... 27
VI-DISCUSSION .................................................................................................................................. 31
Analyse des résultats ......................................................................................................................... 32
Biais et limites de l’étude .................................................................................................................. 34
Avantages de cette étude ................................................................................................................... 35
VII-CONCLUSION .............................................................................................................................. 37
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................ 38
ANNEXE : fiche-recueil de données des patients ................................................................................. 41
6
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : LCF - Ligament Collatéral Fibulaire .................................................................................... 11
Figure 2 : Plans profond et superficiel du LCT - Ligament Collatéral Tibial ....................................... 12
Figure 3 : Obliquité de l’axe de la cheville dans le plan frontal introduisant une composante
transversale et verticale ......................................................................................................................... 12
Figure 4 : Mouvement selon les trois plans anatomiques orthogonaux................................................. 13
Figure 5 : Fermeture du cartilage de croissance de l’extrémité distale du tibia .................................... 13
Figure 6 : Salter-Harris classification of epiphyseal injuries ................................................................ 17
Figure 7 : Schémas des rapports osseux en radiographie de la cheville de face et de profil ................. 24
Figure 8 : Ottawa ankle and foot rules .................................................................................................. 25
Figure 9 : Diagramme de recrutement des patients ............................................................................... 26
Figure 10 : Histogramme comparatif des critères cliniques d’Ottawa en fonction de la présence ou non
de fracture osseuse ................................................................................................................................. 28
Tableau 1 : Tableau de comparaison des caractéristiques des patients en fonction de la présence ou non
de fracture .............................................................................................................................................. 29
Tableau 2 : Détail des caractéristiques cliniques d'Ottawa chez les enfants avec fracture .................... 30
7
I-INTRODUCTION
Les traumatismes de la cheville sont un motif fréquent de consultation médicale en soins
primaires, tout âge confondu (6000 entorses talo-crurales sont dénombrées en France par jour
(27). Il s’agit de la pathologie traumatique la plus fréquemment rencontrée en médecine de
premiers recours, que ce soit en milieu sportif ou non. Ceux de l’enfant et de l’adolescent en
particulier représentent un des motifs prépondérants de recours aux services d’urgence (29).
Concernant l’adulte, la conférence de 1995 avec les critères d’Ottawa permet au praticien de
guider son interrogatoire et son examen clinique pour décider ou non de réaliser des
radiographies devant un traumatisme de cheville (28).
Il n’existe pas de consensus dans ce domaine chez un patient de moins de 18 ans. Notre
travail va permettre de définir si ces critères peuvent être appliqués chez l’enfant. La pratique
actuelle est de réaliser systématiquement des clichés devant tout traumatisme de cheville chez
l’enfant. Néanmoins au vu de certaines études (26) (36) ces règles validées chez l’adulte
tendent à s’appliquer également chez les jeunes patients de moins de 18 ans.
L’objet de cette thèse est ainsi de vérifier, dans un service d’accueil d’urgences pédiatriques
parisien, si les radiographies réalisées sont révélatrices ou non d’un état fracturaire osseux,
comparativement aux critères dit d’Ottawa appliqués chez l’enfant.
Grâce au recueil de données établi dans un service pédiatrique hospitalier parisien dans lequel
les radiographies sont systématiquement réalisées devant tout traumatisme de la cheville, les
critères cliniques pré-radiographiques seront analysés en fonction des résultats
radiographiques.
Les radiographies dites normales permettront de faire ressortir les critères cliniques
intéressants pour justifier ou non la radiographie. Ceux-ci permettront d’orienter au mieux la
prise en charge de premiers soins en médecine de ville et notamment pour les médecins
généralistes confrontés à ces traumatismes au quotidien.
Notre travail montrera dans un premier temps les caractéristiques anatomiques de la cheville
de l’enfant. Il existe une spécificité de l’anatomie et de la physiopathologie de la cheville de
l’enfant qui va être décrite.
8
Dans un deuxième temps, les recueils de données seront présentés ainsi que leur analyse
statistique.
Enfin, une discussion en fonction de la littérature sur ce thème permettra de mettre en avant
les différents paramètres et critères qui permettront au médecin de premiers soins de prendre
la décision de prescrire ou non des radiographies devant un traumatisme de la cheville en ne
gardant que des critères pertinents pour sa décision.
L’analyse de tous ces critères permettra d’en ressortir ceux qui sont pertinents pour dire qu’il
n’y avait pas eu intérêt à faire des radiographies et ceux qui au contraire étaient pertinents
pour la réalisation de ces clichés et qui ont pour finalité d’orienter au mieux l’attitude
thérapeutique.
9
II-LA CHEVILLE
ANATOMIE
La connaissance de l’anatomie permettra de mieux guider l’examen clinique et d’analyser les
clichés radiographiques. Il existe une spécificité de l’anatomie et de la physiopathologie de la
cheville de l’enfant (où les tendons et les ligaments sont plus solides que l’os et où le risque
est l’arrachement osseux, notamment au niveau de la plaque péri-chondrale) (8) (16) (31)
(39).
La cheville, espace articulaire situé entre le pied et la jambe, est un système complexe. Elle
crée avec le pied un assemblage de diverses pièces osseuses articulées entre elles, réalisant un
système multisegmentaire flexible.
SUR LE PLAN OSSEUX
La cheville correspond à une triple articulation tibio-fibulo-tarsienne, bien qu’elle soit plus
communément nommée talo-crurale en raison de la dynamique participative majoritaire de
ces deux dernières structures.
La surface du talus est trochléaire et s’articule via la mortaise formée par les malléoles tibiale
en face médiale et fibulaire en face latérale.
Elle permet un mouvement de flexion et d’extension du pied sur la jambe.
LE TIBIA
- surface inférieure :
Elle constitue la face inférieure du pilon tibial, et s’articule à la face supérieure du talus par
une ginglyme (ou articulation trochléenne). Il s’agit d’une surface quadrangulaire concave
d’avant en arrière avec un bord antérieur et latéral plus large que le bord postérieur et médial.
Son bord postérieur descend plus bas qu’en antérieur.
- surface malléolaire :
Située en face latérale de la malléole médiale, elle correspond à une surface articulaire
triangulaire plane répondant à la surface du talus en forme de virgule.
10
LA FIBULA
- surface malléolaire :
Egalement triangulaire mais plus importante que la surface malléolaire tibiale, à sommet
inférieur, elle s’articule avec la face latérale du corps du talus.
LE TALUS
En corrélation avec les descriptions sus-jacentes, elle présente trois surfaces articulaires pour
la cheville :
- surface trochléaire :
Surface quadrangulaire s’articulant avec la face inférieure du pilon tibial.
- surface médiale :
En virgule, répondant à la face latérale de la malléole médiale.
- Surface latérale :
Espace articulaire triangulaire à base supérieure, concave en inférieure et légèrement convexe
en arrière, en lien avec la moitié inférieure de la face médiale de la malléole fibulaire.
- Surfaces postéro-inférieure et antérieure :
Le talus s’articule avec le calcanéum par deux surfaces trochoïdiennes. Cet ensemble osseux
et articulaire forme l’arrière-pied. Ces deux structures vont, par le biais des éléments osseux
de l’avant-pied, permettre des mouvements fins de l’extrémité du membre inférieur.
SUR LE PLAN LIGAMENTAIRE
LE LIGAMENT COLLATERAL FIBULAIRE
Sur le plan anatomique, le compartiment ligamentaire externe, zone la plus fréquemment
incriminée lors de traumatismes de la cheville, est constitué de trois faisceaux
ligamentaires (Figure 1) :
le faisceau talo-fibulaire antérieur, qui s’étend de la face antérieure de l’extrémité
distale de la fibula jusqu’à la partie latérale du col du talus.
le faisceau calcanéo-fibulaire, tendu entre le bord antérieur de la malléole latérale et le
petit tubercule de la face latérale du calcanéum. Il est intime de la gaine des tendons
fibulaires.
11
le faisceau talo-fibulaire postérieur, qui naît à la face distale de la fossette médiale de
la malléole latérale et s’insère sur le tubercule latéral de la portion supérieure de
l’astragale.
Chez l’enfant, les ligaments latéraux s’insèrent au-dessous des structures cartilagineuses de
croissance, et sont peu rigides, pouvant confondre l’entorse de la cheville avec une simple
hyperlaxité (12) (31).
Figure 1: LCF - Ligament Collatéral Fibulaire(17)
LE LIGAMENT COLLATERAL MEDIAN
Il est constitué de trois faisceaux organisés en deux plans (Figure 2) :
Le plan profond :
o faisceau antérieur, large et résistant, qui s’étend le long du bord antérieur de la
face médiale du tibia jusqu’au col du talus.
o faisceau postérieur, plutôt épais, qui va de l’apex malléolaire du tibia vers la
face médiale du corps du talus.
Le plan superficiel : formé par le large faisceau en éventail, dit « deltoïdien », qui
s’insère en arrière du faisceau antérieur du plan profond jusqu’à trois structures : l’os
naviculaire, le ligament calcanéo-naviculaire plantaire, et le bord supérieur du
sustentaculum tali.
1 – FAISCEAU ANTERIEUR
2 ET 2’ – FAISCEAU MOYEN ET
LIGAMENT ACCESSOIRE DE
CE FAISCEAU
3 – FAISCEAU POSTERIEUR
12
Figure 2 : Plans profond (à gauche) et superficiel (à droite) du LCT - Ligament Collatéral Tibial(18)
SUR LE PLAN FONCTIONNEL
Le complexe cheville-pied est une formation solide et sophistiquée. Il supporte à lui seul le
poids du corps. Il s’agit une structure semi-rigide et suffisamment souple qui permet une
dynamique fine et adaptable.
Sur le plan anatomique, le faisceau antérieur est le plus étiré et le plus fréquemment atteint.
L’axe de l’articulation est surtout transversal par la flexion plantaire ou dorsale.
L’obliquité ajoutée en bas et en dehors selon un angle de 80° en rapport avec l’axe tibial
(Figure 3) explique les composantes d’abduction ou d’adduction du pied lors de la mobilité
avec des mouvements de pronation ou de supination associés (Figure 4).
Figure 3 : Obliquité de l’axe de la cheville dans le plan frontal introduisant une composante transversale et verticale(33)
1 – FAISCEAU ANTERIEUR
2 – FAISCEAU POSTERIEUR
3 – TENDON DU TIBIAL
POSTERIEUR
4 – FAISCEAU SUPERFICIEL DU
DELTOIDIEN
5 – LIGAMENT CALCANEO-
NAVICULAIRE PLANTAIRE
13
Figure 4 : Mouvement selon les trois plans anatomiques orthogonaux(34)
PARTICULARITES CHEZ L’ENFANT
La physe (= cartilage de croissance) distale a un rôle primordial : pendant l’enfance, c’est
cette zone qui permet la croissance des os long, en particulier à 45% du tibia, et à 50% de la
fibula. Au moment de l’adolescence, la fusion épiphyso-métaphysaire débute en zone médio-
centrale de la plaque de croissance, et se dirige en face médiale dans un premier temps, avant
de terminer vers la zone latérale au bout de 18 mois (Figure 5) (19).
Radiologiquement, la partie radiotransparente correspond à la partie cartilagineuse, et la partie
radio-opaque à celle de la calcification primaire.
Figure 5 : Fermeture du cartilage de croissance de l’extrémité distale du tibia(19)
VAL. = VALGUS
VAR. = VARUS
ROT INT. = ROTATION INTERNE
ROT EXT. = ROTATION EXTERNE
SUP. = SUPPINATION
PRO. = PRONATION
F.P. = FLEXION PLANTAIRE
F.D. = FLEXION DORSALE
14
Cette zone de fragilité métaphyso-épiphysaire a une vascularisation double :
Epiphysaire : elle en alimente les cellules germinales et favorise le processus
d’ossification du noyau. On comprend donc que le pronostic fonctionnel est important
en cas d’atteinte de cette branche vasculaire car toute lésion de la vascularisation
épiphysaire empêcherait le développement de la zone de prolifération cellulaire et
conduirait à la nécrose progressive du noyau d’ossification.
Métaphysaire : elle permet l’ossification terminale. Son atteinte peut fragiliser la zone
osseuse, le pronostic est moindre.
15
III-LE TRAUMATISME DE CHEVILLE
EPIDEMIOLOGIE
Depuis quelques années, la fréquence et l’intensité de la pratique d’activités sportives chez
des sujets de plus en plus jeunes ont augmenté. L’accroissement du nombre et de la fréquence
des lésions traumatiques de la cheville a été constaté (23) (25).
De manière plus représentative, ces lésions concernent 1 cas pour 10000 habitants par jour
(6). Ce chiffre est certainement inférieur à la véritable incidence journalière des traumatismes
de cheville, car nombreux sont les patients attentistes qui décident de s’automédiquer.
Plus précisément :
Le pic de fréquence est observé chez le garçon aux alentours de 10 ans (13).
Entre 5 et 11 ans, 3% des lésions sont liés à une activité sportive (37).
L’atteinte de la cheville arrive en troisième position après celle de la tête et des doigts,
et correspond à 11.4% des cas (37).
Les traumatismes de la cheville sont intimement liés à la pratique des activités
sportives en pivot contact (football, basket-ball) (37).
DIAGNOSTIC LESIONNEL
L’entorse se définit par une distension capsulo-ligamentaire avec différents stades (12) :
l’élongation
la rupture
la désinsertion osseuse (le ligament se détache de son point d’insertion sous la forme
d’une écaille osseuse)
Le temps de l’interrogatoire et de l’examen clinique est primordial (8). La fiabilité de
l’interrogatoire chez l’enfant est plus aléatoire, les circonstances du traumatisme sont souvent
imprécises et l’interprétation des questions fréquemment erronée.
Les conditions de survenue du traumatisme de cheville sont variées : elles peuvent aller du
simple faux-pas à un traumatisme sportif plus complexe. L’examinateur veille à rechercher le
16
mécanisme lésionnel, ses circonstances de survenue, et les facteurs de gravité : craquement,
sensation de déchirure, hématome immédiat en œuf de pigeon, marche impossible, douleur
syncopale (27).
Il n’existe pas de corrélation directe entre le mécanisme du traumatisme et le degré de gravité
des lésions (31).
Malgré le caractère lésionnel généralement typique, il faut toujours penser aux diagnostics
différentiels préexistants (pathologie tumorale, inflammatoire ou synostose).
Pendant la phase de maturation osseuse, après l’âge de six ans environ, le cartilage de
croissance représente une zone de moindre résistance mécanique et peut être exposé aux
lésions classées selon Salter et Harris (cf. Figure 6, dont les deux derniers types sont de
mauvais pronostic, la lésion du cartilage de croissance étant importante). Ces lésions se
situent entre l’épiphyse et la métaphyse. Cette zone fragile du cartilage de croissance se situe
environ deux centimètres environ au dessus de la pointe de la malléole latérale.
A la différence de l’adulte, les fractures de chevilles chez l’enfant peuvent avoir une
conséquence importante sur le plan fonctionnel. En effet, si la lésion siège au niveau des
cartilages de croissance, un arrêt de la croissance (épiphysiodèse) peut en découler ainsi
qu’une incongruence articulaire, notamment pour les fractures classées Salter III ou IV. Une
inégalité importante de la longueur des membres inférieurs peut en découler.
La majorité des traumatismes survient en inversion et en équin (ou mouvement de torsion en
varus) (31) et intéresse le compartiment latéral à près de 85% (8). Plus rares sont les
traumatismes en éversion intéressant essentiellement le ligament collatéral médian.
Les traumatismes dits indirects prédominent au niveau de l’extrémité inférieure du tibia ou de
la fibula et moins fréquemment à la base du 5ème
métatarsien (4).
L’intensité de la douleur ressentie ainsi que la perception d’un craquement (même s’il faut
rester vigilant en présence de ce dernier symptôme) ne sont pas liées au degré d’atteinte
ligamentaire.
Les antécédents doivent être également minutieusement notés. Ils renseignent sur l’état initial
de l’articulation (entorses à répétition, fracture, hyperlaxité articulaire ou tendineuse…)
17
Figure 6 : Salter-Harris classification of epiphyseal injuries(40)
Chez l’adolescent, période de fragilité maximale de la plaque de croissance, il peut exister
parfois des fractures dites triplanes (Salter II de profil + Salter III ou IV de face par exemple).
Elles se dessinent dans les trois plans de l’espace, les plus fréquentes sont (19) :
la fracture latérale à deux fragments : elle est épiphysaire de type Salter III de face
alors que le cliché de profil révèle une lésion de type II avec fragment métaphysaire
postérieur.
La fracture latérale à trois fragments : également épiphysaire de type Salter III de face
avec en revanche un aspect de lésion de type IV de profil, avec généralement un petit
fragment métaphysaire.
Ces lésions sont associées à une fracture du tibia dans 50% des cas et son déplacement
est supérieur à 2 mm dans 77% des cas.
Une autre particularité chez l’enfant concerne la capsule articulaire tibio-tarsienne. En dépit
de la ressemblance avec celle de l’adulte, elle est de faible résistance mécanique et davantage
sensible aux distensions plus qu’aux déchirures. C’est la raison pour laquelle lors d’un
traumatisme en varus équin et en torsion, les lésions ligamentaires prépondérantes sont celles
du ligament talo-fibulaire antérieur (30).
18
DIAGNOSTIC CLINIQUE
L’examen clinique fin et précis est difficile chez l’enfant.
L’observation est l’élément fondamental de l’examen clinique. Il permet au premier coup
d’œil d’évaluer le degré de gravité de la lésion comme par exemple, en cas de cheville très
oedématiée et ecchymotique avec déformation du membre où la réalisation d’une
radiographie de prime abord doit être effectuée avant toute mobilisation de la cheville.
L’examen est toujours bilatéral et comparatif.
L’inspection recherche la présence d’une déformation, d’une attitude vicieuse, d’une
augmentation de volume, d’une ecchymose, d’un hématome, ou d’une plaie, et vérifie la
mobilité spontanée. Une attitude spontanée du pied en varus est un signe évoquant la gravité
de l’entorse (27).
Le testing tendino-musculaire fait suite à l’examen des mobilités actives puis passives. Il doit
tester tous les tendons péri-articulaires de la cheville.
La contraction contrariée (ou contre-résistance) douloureuse des péroniers latéraux (abduction
contrariée) traduit une gravité lésionnelle plus importante comme la luxation des fibulaires ou
une fracture de la base du 5ème métatarsien sur arrachement par le court fibulaire (27).
Les mouvements de la cheville sont rarement testés dans le cadre de l’urgence compte-tenu
de la douleur qui rend cette recherche désagréable et peu fiable. En revanche, ils peuvent être
testés dans un second temps à la recherche d’une instabilité talienne (plan frontal) et d’un
tiroir talien (plan sagittal) :
- Choc talien : l’instabilité talienne dans le plan frontal se recherche en
immobilisant l’extrémité inférieure de la jambe d’une main alors que l’autre
main empaume le talon par la face postérieure.
Des mouvements de translation latérale sont alors effectués. Le « choc »est
perçu dans la mortaise tibio-fibulaire.
- Tiroir talien : il recherche une instabilité dans le plan sagittal, genou fléchi et le
pied en légère flexion à 20°. L’extrémité inférieure de la jambe est immobilisée
19
- par une main et, à l’aide de l’autre, le talon est empaumé par la face plantaire
en effectuant des mouvements antéro-postérieurs, d’arrière en avant.
Le dernier temps de l’examen clinique est la palpation.
Elle précise la zone douloureuse et vérifie l’absence de lésion vasculo-nerveuse, en débutant
par le côté sain afin de mettre en confiance l’enfant et de déceler divers troubles comme
l’hyperlaxité constitutionnelle (et les autres signes : distance mains-sol négative, valgus et
récurvatum du coude, distance pouce-avant-bas nulle, récurvatum des genoux). Elle doit être
douce et attentive.
La laxité unilatérale est anormale et signe une rupture ligamentaire.
La palpation recherche un point douloureux précis au niveau du bord antérieur et de la pointe
de la malléole latérale qui peut témoigner d'une lésion ligamentaire, notamment si la douleur
est également présente bien que nettement moins marquée le long du trajet des faisceaux
ligamentaires : antérieur, en palpant vers l'avant en direction du talus et, moyen, en palpant
vers le bas et l'arrière au niveau de la face latérale du calcanéum. Il ne faut jamais omettre de
rechercher une douleur siégeant 2 à 3 cm au-dessus de la pointe de la malléole latérale et de
poursuivre cette palpation de la malléole latérale vers le haut et au moins jusqu'en regard de
l'extrémité inférieure du tibia. Une douleur à ce niveau est le témoin d'un traumatisme de la
plaque conjugale (ou cartilage de croissance) fibulaire inférieure (38).
THERAPEUTIQUE
Le moyen le plus efficace pour lutter contre le gonflement et l’hématome (ou ecchymose) est
d’appliquer le plus tôt possible de la glace pendant cinq minutes (à renouveler) et en
surélevant le membre.
C’est le traditionnel protocole RICE (Rest, Ice, Contention, Elevation) ou GREC (Glace,
Repos, Elévation, Contention) en français (1) :
Le repos permet de respecter la période d’antalgie avec mise en décharge de la
cheville, et d’éviter d’aggraver les lésions initiales.
Le froid a un caractère antalgique certain mais aurait une faible action sur la limitation
de l’œdème (grade C : faible niveau de preuve (1)).
20
L’œdème se définit par un excès de liquide intercellulaire. Il s’agit dans ce cas d’un
lymphoedème secondaire post-traumatique.
Cependant, il ne doit pas être appliqué en cas d’antécédent de syndrome de Raynaud, ni
directement sur la peau pour risque de brûlure.
La cryothérapie ou traitement par le froid peut être utilisée via des vessies de glace ou des
compresses cryogéniques communément appelées « cold pack » et doivent être enveloppées
dans du linge avant utilisation (14).
La contention par bande souple élastique non adhésive permet de limiter la formation
de l’œdème et de maintenir plus ou moins une position articulaire neutre, en évitant
toute possibilité de récidive pendant la période de cicatrisation. Elle est souvent
remplacée par une orthèse semi-rigide.
Le bandage compressif est réalisé lorsque le patient n’a pas l’autorisation d’appui. La
compression qui utilise une mousse en forme de «fer à cheval » péri-malléolaire est plus
efficace que la simple compression uniforme par bande élastique (grade C).
La surélévation du membre permet de lutter contre la formation de l’œdème, et doit
être réalisé le plus précocement et souvent possible, en positionnant la cheville lésée
au moins au-dessus du niveau de la hanche.
Des antalgiques doivent être prescrits pour limiter la douleur chez le patients, les anti-
inflammatoires doivent être proscrits car ils ralentissent le processus initial de la cicatrisation
(10).
En cas de lésion ligamentaire, une orthèse dynamique peut être prescrite pour une durée de
trois à six semaines. Cette orthèse permet les mouvements de flexion et d’extension de la
cheville en bloquant les mouvements frontaux en varus-valgus.
Ce traitement permet le maintien en activité, en appui, et justifie l’absence de prescription
d’anticoagulants (10). La prescription de cannes anglaises peut éventuellement compléter
l’ordonnance.
21
IV-MATERIEL ET METHODE
SITE ET TYPE DE L’ETUDE
Il s’agit d’une étude descriptive et rétrospective monocentrique, intéressant le service
d’accueil des urgences pédiatriques de l’hôpital Robert-Debré à Paris, réalisée sur une période
de 5 mois et demi consécutifs de Janvier à mi-Juin 2012.
PLAN D’ECHANTILLONNAGE
POPULATION DE L’ETUDE
Tous les dossiers des patients ayant consulté aux urgences pédiatriques entre le 1er
Janvier et
le 15 Juin 2012, dont l’âge est compris entre 6 et 15 ans ont été étudiés, de sexe féminin ou
masculin.
Ces dossiers ont été retrouvés à partir du diagnostic final comprenant le terme « entorse ou
fracture ou traumatisme ou contusion » de la « cheville » ou du « pied » pour code de saisie,
ainsi que les dates d’inclusion sur le logiciel Urqual.
La population de l’étude a été identifiée par les externes et les internes de médecine, et des
médecins séniors des urgences au décours de leur consultation initiale.
CRITERES D’INCLUSION
Age : enfants de 6 ans (âge d’entrée à l’école primaire) à 15 ans (âge limite d’accueil
dans un service d’urgences pédiatriques).
Diagnostic final : traumatisme de cheville ou de pied.
Consultation initiale aux urgences pédiatriques comprise entre le 1 Janvier et le 15
Juin 2012
CRITERES D’EXCLUSION
Enfants de 5 ans et moins, et adolescents de 16 ans et plus.
Les traumatismes de l’avant-pied
Les douleurs non traumatiques
Les traumatismes non récents (> 5 jours) ou les consultations secondaires
Les dossiers sans clichés radiographiques réalisés.
22
PARAMETRES ETUDIES
Les variables étudiées dans cette étude sont les critères cliniques d’Ottawa dans le cadre d’un
traumatisme de la cheville, ce qui revient à comparer si ces critères sont validés chez les
enfants ou non en fonction du résultat radiographique.
Tous les enfants inclus dans cette étude ont bénéficié de clichés radiographiques de la
cheville.
Les variables sont les suivantes :
CONCERNANT LE PATIENT
- Le motif de consultation
- La date du traumatisme
- Le mécanisme de survenue
- S’il existe ou non un antécédent de traumatisme local
CONCERNANT LA CLINIQUE
- le côté traumatisé
- les signes positifs suivants avec précision si possible sur la localisation antérieure,
moyenne ou postérieure :
o Œdème : gonflement des parties molles
o Ecchymose : lésion cutanée superficielle liée à une extravasation de sang
dans le tissu sous-cutané
o Hématome : collection de sang sous-cutanée
o Marche possible : possibilité de se mettre à l’appui ou de faire quatre pas
o Douleur malléolaire ou sus-malléolaire postérieure du tibia ou du péroné
sur 6 cm, ou douleur de la physe (zone du cartilage de conjugaison,
difficilement individualisable en pratique)
o Douleur de la styloïde du 5è métatarsien
o Douleur naviculaire.
Les incidences des clichés radiographiques sont reportées.
23
LES CRITERES D’OTTAWA
Cette stratégie clinique, actuellement internationalement validée chez l’adulte, permet selon
des caractères physiques précis, de poser l’indication à réaliser des radiographies selon une
sensibilité proche de 100 % (39) et d’une spécificité de près de 48 % (2) :
- impossibilité de se mettre en appui monopodal ou de faire quatre pas à la suite
- sensibilité à la palpation du bord postérieur du tibia ou du péroné sur 6 cm ou de la
pointe de l’une des malléoles
- sensibilité à la palpation de l’os naviculaire
- sensibilité à la palpation de la base du 5ème
métatarsien.
Ces critères (Figure 8) sont à ce jour valable chez des patients dont l’âge est compris entre 18
et 55 ans, et dans les cinq jours suivant l’incident. Ils permettent de réduire nettement la
réalisation de clichés dans cette tranche d’âge, ce d’autant plus que le taux de sensibilité et de
spécificité semble être proche chez l’enfant d’après certaines études (29) (36).
En cas de positivité, les clichés à réaliser sont :
- La cheville de face et de profil strict (3).
- Le cliché de face de cheville avec rotation interne de 20°.
CHEVILLE DE FACE ET DE PROFIL STRICT
Le profil strict permet d’analyser la surface corticale postérieure de la malléole fibulaire et le
processus latéral du talus (Figure 7).
En pratique, pour le cliché de face, le sujet est en décubitus, jambes et cuisses fléchies, les
pieds posés à plat sur la cassette. Le rayon directeur est incliné de 15° en crânial centré entre
les deux pieds à hauteur de la base du deuxième métatarsien.
Une vue générale de la tête du talus jusqu’aux parties distale des phalanges d’orteils doit être
obtenue (Figure 7).
Le patient est en décubitus latéral pour le profil strict, le pied reposant sur la cassette par sa
face latérale en position neutre. L’axe quatrième métatarsien-calcanéus doit être parallèle à la
cassette. Le rayon directeur est vertical, centré sur l’os naviculaire.
Les deux berges de la poulie talienne doivent être superposées.
24
CLICHE DE FACE DE CHEVILLE AVEC ROTATION INTERNE DE 20°.
Cette dernière incidence est recommandée pour mieux dégager la mortaise notamment la face
latérale du talus, mais peut être difficilement réalisable en pratique pour diverses raisons :
douleur intense, application difficile des consignes par les enfants.
Figure 7 : Schémas des rapports osseux en radiographie de la cheville de face et de profil(35)
1 – MALLEOLE EXTERNE
2 – MALLEOLE INTERNE
3 – BORD ANTERIEUR DE LA MALLEOLE PERONIERE (TUBERCULE
ANTERIEUR)
4 – BORD POSTERIEUR DE LA MALLEOLE PERONIERE (TUBERCULE
POSTERIEUR)
5 – MALLEOLE PERONIERE. ARTICULATION PERONEO-TIBIALE
6 – BORD ANTERIEUR TIBIAL
7 – BORD POSTERIEUR TIBIAL
8 – POULIE ASTRAGALIENNE
25
Figure 8 : Ottawa ankle and foot rules(21)
RECUEIL ET EXPLOITATION DES DONNEES
La fiche-recueil de données des patients a été remplie avec les données de la consultation en
renseignant les paramètres sus-mentionnés grâce à la consultation du logiciel informatique des
dossiers médicaux des urgences pédiatriques de l’hôpital Robert Debré.
Les variables ont été saisies sur une table Microsoft Excel afin d’établir des statistiques via
« BiostaTGV » (5).
ANALYSE STATISTIQUE
En analyse univariée, pour établir la p-value statistique des différences observées nous avons
utilisé le test d’homogénéité du Chi-2 ou le test exact de Fisher pour les variables qualitatives,
le test de Student pour les variables quantitatives, selon le type de variable comparée et les
effectifs de chaque groupe de comparaison.
26
V-RESULTATS
POPULATION ETUDIEE
Sur un total de 210 dossiers patients consultés, 90 n’ont pas été inclus dans l’étude : 47 ne
correspondaient pas aux critères d’inclusion liés à l’âge dont 36 patients avaient moins de 6
ans et 11 patients avaient 16 ans ou plus ; d’autre part, 43 dossiers ne présentaient pas les
critères d’inclusion à leur lecture (Figure 9).
Au total, 120 dossiers de patients ont été inclus dans l’étude.
Figure 9 : Diagramme de recrutement des patients
Liste des critères d’exclusion :
Traumatisme autres que de cheville : de l’orteil, de l’avant-pied, du talon, du genou
Traumatisme ancien (> 5 jours)
Consultation secondaire : réfection ou ablation de plâtre, deuxième avis
Douleur non traumatique : neuropathie, purpura rhumatoïde, maladie périodique
Absence de radiographie réalisée
Dossier médical incomplet
210 dossiers patients consultés
120 dossiers patients inclus
Patients non inclus dans l’étude :
- 90 dossiers patients exclus :
dont 47 à cause de l’âge (36 patients < 6
ans et 11 patients > 16 ans)
dont 43 n’ayant pas les critères d’inclusion
à la lecture du dossier
27
DESCRIPTION DE LA POPULATION
EPIDEMIOLOGIE
Dans les 120 dossiers étudiés les patients étaient âgés de 6 à 15 ans, l’âge moyen était de 11
ans, le sex-ratio était de 1,26 (67 filles pour 53 garçons).
Sur 71 patients renseignés, on observe que le traumatisme en varus était majoritaire (55 cas
soit 77%). Le mécanisme de traumatisme en valgus représentait 14% de cet échantillon. Les
mouvements en hyperextension concernaient 3 patients, et ceux en torsion et en inversion
seulement 2 patients pour chacun.
Sur les 120 dossiers de patients inclus, 33% faisaient suite à un accident sportif et 43% des
traumatismes étaient liés à une chute. Les dossiers restants (24%) avaient pour diagnostic un
traumatisme indifférencié.
GROUPE AVEC FRACTURE
Neuf patients sur 120 ont présenté une fracture suite à un traumatisme de cheville, soit 7,5%
de l’effectif total. Le sex-ratio est de 1,25 (5 filles et 4 garçons) avec un âge médian à 11,9
ans. (Tableau 1)
L’atteinte du côté droit concernait 6 cas (soit 66%).
GROUPE SANS FRACTURE
Cent-onze patients sur les 120 recrutés (soit 92,5%) n’ont pas présenté de fracture sur les
clichés radiographiques réalisés à la suite d’un traumatisme de cheville, avec un sex-ratio de
1,27 (62 filles et 49 garçons). (Tableau 1)
L’atteinte du côté droit concernait 54 cas (soit 48%).
EN COMPARAISON DANS LES DEUX GROUPES
Concernant les critères d’Ottawa, il existait une différence significative entre les deux
groupes. En l’absence de critère d’Ottawa positif, il n’y avait pas de patient avec fracture
(p = 0,03) (Tableau 1).
28
Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes pour un caractère clinique
en particulier. (Tableau 1).
L’œdème était le symptôme majoritairement présent dans 66 % des cas de manière
indifférenciée dans les deux groupes (72 cas (65%) dans le groupe sans fracture et 7 cas
(78%) dans le groupe avec fracture).
L’absence de marche n’est pas significative, mais représente 78% des enfants présentant une
fracture contre 31% des traumatisés sans fracture (Figure 10).
Pour la douleur malléolaire, les taux représentent 32% des effectifs non fracturés (35 enfants
sur 111), et 78% des enfants avec fracture (7 enfants sur 9) (Figure 10).
Sur les 9 enfants ayant présenté une fracture, 5 patients (56%) ont développé un hématome,
contre 23 enfants (21%) ne présentant pas de fracture.
Concernant les critères d’Ottawa relatifs au pied, on observe que seuls 2 patients ont présenté
une douleur naviculaire, et que celle-ci n’était pas en lien avec une solution de continuité
osseuse. La douleur du cinquième métatarsien représentait quant à elle 2 cas de fracture
(22%), contre 12 cas (11%) du groupe non fracturé.
Figure 10 : Histogramme comparatif des critères cliniques d’Ottawa en fonction de la présence ou non de fracture osseuse
Groupe 1 : absence de fracture osseuse
Groupe 2 : présence de fracture osseuse0%
20%
40%
60%
80%
29
Tableau 1 : Tableau de comparaison des caractéristiques des patients en fonction de la présence ou non de fracture
Caractéristiques
Tous
N = 120
Pas de
fracture
N= 111
Fracture
N= 9
p-value
Fille 67(56) 62(52) 5(56) 1
Age, ans 11.0(2.5) 11.3(2.6) 11.9(2.2) 0.49
OTTAWA 0.03
- 0 52(43.3) 52(47) 0
- 1 37(30.8) 34(31) 3(33)
- 2 24(20.0) 19(17) 5(56)
- 3 6(5.0) 6(5) 0
- 4 1(0.8) 0 1(11)
Coté droit 60(50) 54(48.6) 6(66.7) 0.56
Délai (Jours) 0.63(1.4) 0.64(1.4) 0.44(1.0) 0.52
Œdème 79(65.8) 72 (64.9) 7(77,8) 0.72
Hématome 28(23.3) 23(20.7) 5(55.5) 0.14
Pas de marche 41(34.2) 34(30.6) 7(77.8) 0.12
Craquement
23(19.2) 20(18.0) 3(33.3) 0.40
Douleur malléole 42(35.0) 35(31.5) 7(77.8) 0.12
Douleur M5 14(11.6) 12(10.8) 2(22.0) 0.32
Douleur naviculaire 2(1.7) 2(1.8) 0 1
Signe médian 11 10 1 0.59
30
Tableau 2 : Détail des caractéristiques cliniques d'Ottawa chez les enfants avec fracture
PATIENT
Absence
de
Marche
Douleur
malléolaire
Douleur
5ème
métatarsien
Douleur
naviculaire
Total
Ottawa Lésion fracturaire
1 + + - - 2
arrachement osseux
fibula
2 + + - - 2
diaphyso-métaphysaire
péroné + plaque de
croissance
3 + + - - 2
1/3 inférieur de la
diaphyse fibulaire
déplacée + arrachement
malléole interne
4 - + - - 1 métaphyse tibiale
postérieure
5 + - - - 1
malléole interne droite
fermée
6 + + - - 2
motte de beurre
métaphyse tibiale et
ulnaire distale
7 + + + - 3 lésion complexe des
métatarses 2 à 5*
8 - - + - 1 arrachement base M5
9 + + - - 2
malléole externe
* Fracture oblique métaphysaire distale du 2è MT avec déplacement + fractures obliques intra-
articulaires métaphyso-diaphysaires distales des 3è, 4è et 5è MT avec déplacement en dehors du
fragment distal.
31
VI-DISCUSSION
Le traumatisme de cheville est un motif fréquent de consultation : environ 6000 cas/jour (28)
en France, tout âge confondu. Cet effectif correspond à environ 12% des consultations
d’urgence dans un service adulte (9).Les traumatismes de cheville de l’enfant plus
particulièrement traités dans cette étude répondent à un motif prévalent de consultation en
soins primaires.
L’attitude diagnostique initiale actuelle du praticien est de réaliser de manière systématique
des clichés radiographiques de la cheville chez l’enfant au décours d’un traumatisme de
manière systématique (7) (36). Certaines études chez l’adulte avaient démontré que sur
l’ensemble des radiographies réalisées systématiquement sur un traumatisme de cheville,
moins de 15% de l’effectif contrôlé présentait une fracture (29). Des critères cliniques fiables
ont par la suite été mis en évidence pour orienter vers le diagnostic de fracture osseuse, et
donc réaliser des radiographies dans un contexte précis. Ces critères dits d’Ottawa ont été
développés en 1992 (2) et validés chez l’adulte. Ils ont permis de simplifier la prise en charge
des traumatismes de cheville et d’en réduire considérablement le coût (diminution de 28% des
radiographies) (36). D’autre part, ces critères ont une sensibilité proche de 100%, tant pour
l’adulte que chez l’enfant (2) (36).
A ce jour, peu de travaux ont été menés à visée exclusivement pédiatrique, et il n’existe
clairement aucun consensus de prise en charge (24).
L’objectif de ce travail a donc été de déterminer si les critères cliniques d’Ottawa pouvaient
être appliqués chez l’enfant et ainsi limiter la prescription de radiographies.
32
ANALYSE DES RESULTATS
Sur une période de 24 semaines consécutives, un total de 210 dossiers a été consulté de
manière rétrospective. Près de la moitié des patients (43%) a été exclue : en raison de critères
liés à l’âge à moitié environ de cette proportion, l’autre moitié ne répondant pas aux critères
d’inclusion.
Les 120 enfants âgés de 6 à 15 ans inclus dans l’étude ont été divisés en deux sous-groupes
sans et avec fracture osseuse. Le sex-ratio était équivalent dans les deux groupes 1:27 pour le
1er
groupe versus 1:25 pour le groupe avec fracture. L’âge moyen était de 11 ans. Ces
variables moyennes sont retrouvées dans divers travaux similaires (9) (15).
Le taux de fracture dans notre étude était de 7,5% de l’effectif total, résultat proche des
statistiques retrouvées dans certains articles (9).
Un des critères d’inclusion concernait le caractère récent du traumatisme (de zéro à J5). Il
ressort du tableau que dans les deux sous-groupes, la consultation était faite à J0, et plus
particulièrement dans les 14 heures suivant le traumatisme en moyenne. Le délai est
quasiment équivalent dans d’autres études (12 heures en moyenne) (15). Cela peut être
interprété comme un facteur d’anxiété des parents menant à une consultation rapide, mais la
réalisation effective de cette radiographie précoce peut être liée également à la crainte du
médecin de passer à côté une lésion plus sévère (7).
D’autre part, on observe que le côté du traumatisme était indifférencié (50/50 en moyenne
pour les deux groupes).
Chacun des critères cliniques d’Ottawa a été analysé. En cas de positivité, il n’existait pas de
différence significative entre les deux-groupes, même en additionnant les critères entre eux.
Cela pourrait signifier que la positivité d’un ou de plusieurs critères ne préjuge pas
systématiquement d’une fracture.
Le critère majoritairement présent était l’œdème localisé dans 66% des cas en moyenne (72
cas sur 111 en l’absence de fracture versus 7 cas de lésion osseuse sur 9). Il ne préjuge
cependant pas de la gravité du traumatisme et peut concerner jusqu’à 73,3% des traumatisés
dans d’autres études (24).
33
Deux critères inclus dans les caractéristiques d’Ottawa, s’ils ne sont pas significatifs, méritent
cependant notre attention. L’absence de marche concernait 78% des enfants avec lésion
fracturaire contre 31% des enfants avec radiographie normale. Ces proportions sont quasiment
similaires pour la douleur malléolaire : elle correspondait également à 78% (76.5% dans
l’étude du Pr Launay (24)) des enfants avec fracture radiologique contre 32% des enfants sans
fracture. On peut penser que ces symptômes sont non négligeables et peuvent être liés ; en
d’autres termes, la douleur malléolaire peut être responsable d’une absence de marche, et on
peut supposer plus évocatrice d’un état fracturaire que les autres signes cliniques, mais sans
pouvoir l’affirmer formellement, faute de différence significative entre les deux sous-groupes
(p = 0,12 pour la douleur malléolaire et p = 0,12 pour l’absence de marche).
Parmi les autres signes cliniques accompagnateurs, le craquement n’était pas prédictif de
fracture. Il était présent dans 33% des cas de lésion osseuse, et chez 18% des enfants sans
atteinte osseuse.
Ce dernier symptôme restait néanmoins plus fréquent en cas de fracture, tout comme la
présence d’un hématome (56% en cas de lésion osseuse versus 21% en l’absence de lésion).
Les signes médians n’ont aucune valeur chez l’enfant dans notre étude : présente dans 9% des
cas, elle concernait surtout les enfants sans atteinte osseuse.
Comme démontré dans les résultats de l’étude menée, une caractéristique ressortait parmi les
autres, et de manière significative : en l’absence de critère clinique d’Ottawa positif, en cas
de traumatisme récent de la cheville chez l’enfant de 6 à 15 ans, il n’existe pas de
fracture. Cette affirmation est posée avec un p = 0,03. Ainsi, on peut émettre l’hypothèse que
l’on aurait pu éviter de réaliser des clichés radiographiques chez tous les patients ne
présentant aucun critère clinique d’Ottawa.
En cas de critères d’Ottawa négatif, Bachmann L. retrouve un risque de fracture estimé à
1,22% (2). Par ailleurs, l’étude prospective menée par le Dr Boutis et al. retrouve une valeur
prédictive négative à 100% (11) (97% dans le travail réalisé par le Dr Karpass et al.(22)) ainsi
qu’une sensibilité à 100% en cas de critères d’Ottawa négatifs (7). La spécificité de ces
critères est évaluée entre 25% et 35% (9) (11) (22).
En pratique dans notre étude, cette abstention aurait concerné 52 enfants sur un effectif total
de 120 patients inclus. L’application de ces critères d’Ottawa aurait conduit à une diminution
de 43% de radiographies réalisées. Ce chiffre est plus élevé que celui des diverses études déjà
34
menées, qui concluent à une diminution de 25% à 37% de radiographies réalisées (9) (11)
(29) (36). Ces derniers taux ne sont malgré tout pas négligeables.
Cette différence peut-être expliquée par les multiples biais que rencontre cette étude.
BIAIS ET LIMITES DE L’ETUDE
Les résultats de notre étude doivent être considérés en tenant compte de plusieurs limitations
méthodologiques qui ne permettent pas à ce niveau la généralisation des conclusions :
L’étude est monocentrique est s’est déroulée sur 24 semaines, ce qui limite d’emblée
le recrutement de l’effectif initial.
Ce recrutement peut être l’objet d’un biais de sélection car la population avoisinante
un centre hospitalier peut être différente d’un site à un autre (proximité d’une école,
d’un établissement sportif, condition socio-économique par exemples).
Les patients inclus dans notre étude ont tous bénéficié de clichés radiographiques ; ont
donc été exclus tous ceux dont la radiographie n’a pas été réalisée, contrairement à
l’étude de C. Libetta (29), dont 60% en moyenne des patients a bénéficié d’une
radiographie, pouvant expliquer la différence des résultats retrouvés.
Les données cliniques peuvent être faussées car dépendent de la qualité de l’examen
clinique de l’examinateur et restent subjectives.
La retranscription des données de l’examen clinique peut être imprécise et sa
description approximative.
Il faut également prendre en compte les erreurs d’interprétation possibles des
radiographies.
La fracture Salter I présente une radiographie normale dans la plupart des cas car le
déplacement est souvent minime. La fracture Salter I correspond à un décollement
épiphysaire pur ; il s’agit de la fracture la plus fréquente chez l’enfant (60%).
Cependant, le diagnostic est essentiellement clinique avec à chaque fois une douleur
exquise à la palpation de la physe (7) (36). En appliquant la règle d’Ottawa, il existe
donc au moins un critère positif, ce qui exclut les enfants fracturés du sous-groupe
négatif significatif dans notre étude.
35
Concernant les diagnostics différentiels, le plus important à retenir est l’ostéosarcome
compte-tenu de son pronostic. Il correspond à la tumeur osseuse maligne la plus
fréquente et touche les jeunes enfants de 10 à 20 ans avec pour zone de prédilection la
métaphyse des os longs.
Le patient attribue très fréquemment la douleur à un traumatisme récent.
L’ostéosarcome peut être ainsi révélé au décours d’un traumatisme, cependant
l’existence de douleurs antérieures au traumatisme doit être recherchée et se révèle
quasiment toujours présente. L’examen clinique met en évidence dans ce cadre une
douleur élective à la palpation du site tumoral, ce qui correspond à un critère positif
d’Ottawa (douleur malléolaire) et pose l’indication de la radiographie (20).
AVANTAGES DE CETTE ETUDE
L’ensemble des données de ce travail a permis de conclure que 43% des enfants inclus
présentait des critères d’Ottawa négatifs. Avec une sensibilité et une valeur prédictive
négative proches de 100%, les radiographies auraient pu ne pas être effectuées sans risque
d’omettre une fracture. La réduction importante des clichés réalisés offre de nombreux
avantages.
Concernant le patient, la limitation de la prescription de bilan radiographique aurait pour
bénéfice immédiat de ne pas exposer inutilement l’enfant aux rayons X. Le parent n’ayant pas
besoin d’effectuer d’examen complémentaire gagnerait donc du temps d’une part, et réduirait
les contraintes liées à un enfant qui éprouve des difficultés à se mobiliser en raison de sa
douleur d’autre part.
Pour le praticien ayant en charge l’enfant traumatisé, la qualité de l’examen clinique et la
réassurance possible des parents basée sur des données médicales fiables renforcerait la
relation de confiance. Ceci serait permis par la possibilité d’émettre un diagnostic dès la
première consultation. En outre, la décision de ne pas réaliser de radiographie induirait une
optimisation de la prise en charge (pas de double-déplacement inutile d’un enfant
douloureux : depuis le cabinet jusqu’au centre de radiologie pour réaliser les clichés, et retour
pour interprétation et suite de la prise en charge). Le médecin ne perd alors pas de temps pour
36
organiser un rendez-vous de radiologie, ni pour recevoir de nouveau le patient. Le sentiment
d’efficacité de la prise en charge du côté patient et du praticien pourrait être ainsi renforcé.
Pour la société, l’application des critères d’Ottawa permettrait de réduire le nombre de clichés
réalisés, et donc le surcoût engendré pour les caisses primaires d’assurance maladie. Par
ailleurs, des critères cliniques efficaces validés seraient un appui manifeste pour les médecins
urgentistes qui ne prescriraient donc pas de radiographie en l’absence de signe clinique
évocateur de fracture. Cela aurait pour conséquence direct de diminuer le temps d’attente dans
un service d’urgence.
De façon pragmatique, en 2013, la valeur d’un cliché radiographique de cheville ou du pied (1
à 3 incidences) est de 19.95 euros. Sur nos 52 patients, tous ont bénéficié de radiographie de
la cheville, et 2 ont eu des clichés du pied en plus. Au total sur une période de 24 semaines, le
bénéfice escompté aurait pu être de 1077 euros. En extrapolant à l’année, cela représenterait
sur l’hôpital parisien Robert Debré une économie de 2327 euros.
En prenant en compte l’ensemble des traumatismes de cheville de l’enfant (sur toute la
France, hôpitaux et cabinets de ville ensemble), le gain en terme de dépense de santé devrait
être considérable.
37
VII-CONCLUSION
L’analyse de l’étude réalisée dans un service d’urgences pédiatriques parisien a permis de
faire ressortir la conclusion qu’en l’absence de critère d’Ottawa clinique dans un traumatisme
récent de la cheville chez l’enfant de 6 à 15 ans, il n’y a pas de fracture et ce de façon
significative (p = 0,03).
Cette conclusion retrouvée dans d’autres études similaires a une valeur prédictive négative de
100% et une spécificité aux alentours de 30% en fonction des différents travaux.
Les critères d’Ottawa chez l’enfant ont une sensibilité de 100%, et sont simples d’application
en pratique courante.
En pratique, ces critères cliniques pourraient être un guide utile à ce jour pour une
prescription adaptée de radiographies dans le cadre d’un traumatisme en soins primaires : si
aucun critère clinique d’Ottawa n’est présent, alors la radiographie n’est pas nécessaire. Cette
réduction du nombre de radiographies prescrites pourrait avoir un réel intérêt économique en
santé publique, en plus de l’amélioration de la qualité de la prise en charge qu’elle permettrait.
38
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41
ANNEXE : FICHE-RECUEIL DE DONNEES DES PATIENTS
CIVILITE : Nom, Prénom : DDN/âge : Téléphone : Sexe □ F □ M NIP/NDA : CONTEXTE TRAUMATIQUE : Motif de consultation : Date traumatisme : Mécanisme de survenue : ATCD traumatisme local □ O □ N Côté traumatisé □ D □ G Droitier □ O □ N EXAMEN CLINIQUE INITIAL: Localisation douleur : Coté □ D □ G : □ ant □ moyen □ post Œdème □ O □ N : □ ant □ moyen □ post Ecchymose □ O □ N : □ ant □ moyen □ post Hématome □ O □ N : □ ant □ moyen □ post Hémarthrose de cheville □ O □ N Marche possible □ O □ N Douleur physe □ O □ N : □ int □ ext Douleur styloïde M5 □ O □ N Douleur naviculaire □ O □ N IMAGERIE : Radiographie faite □ face □ profil □ pied □ Autre : préciser □ Nle □ anormale Détails Rx anormale :
□ Epanchement □ arrachement osseux □ décollement épiphysaire □ motte de beurre □ bois vert □ sous-périostée □
arcuature Conclusion radiologue : □ # Tillaux □ Mac Farland □ Triplane □ Autre :
42
ANNEE : 2013
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Julie SIVADJY
DIRECTEUR DE THESE : Dr Marc ROZENBLAT
THESIS TITLE :
Interest of X-ray request in case of ankle injury in children between 6 and 15 years old in
primary care.
SUMMARY :
Objectives – To assess the validity of Ottawa ankle rules (OAR) for the X-ray request for
recent ankle injuries in children between 6 and 15 years old.
Design and setting – A descriptive and retrospective monocentric study was carried out to
patients from 6 to 15 years old attending the pediatric emergency department (ED) of Robert
Debré’s hospital in Paris between January and June 2012. All of these patients presenting a
recent traumatism (under 5 days) with radiography ordered at the ED were included.
Description and comparison of various clinical criteria including OAR between the group
with fracture and the other without.
Results – Among the 120 patients included, 9 children (7,5%) were found to have a fracture.
The sex-ratio (1,26) and the medium age (11 years old) were nearly the same in the two
groups. The side affected was undifferentiated (50:50). None of the children with negative
OAR had a fracture (p = 0,03). Incapacity to walk and malleolus tenderness seemed to be
linked and dominating in fracture cases (78% with fracture versus 31,5%). In our study, 43%
of radiographs could be omitted.
Conclusion – In case of recent ankle injury in children, OAR could be used without omitting
a fracture, and the radiography wouldn’t be necessary.
KEY WORDS :
Ankle Injuries
Primary health care
Child
Radio
ADRESSE DE L’U.F.R : 8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
43
ANNEE : 2013
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Julie SIVADJY
DIRECTEUR DE THESE : Dr Marc ROZENBLAT
TITRE DE LA THESE :
Intérêt de la prescription de radiographies en soins primaires devant un traumatisme de
cheville chez l’enfant de 6 à 15 ans.
RESUME :
Objectif – Déterminer si les critères cliniques d’Ottawa peuvent être appliqués chez l’enfant
de 6 à 15 ans afin de limiter la prescription de radiographies dans le cadre d’un traumatisme
récent de cheville.
Méthodes – Etude descriptive et rétrospective monocentrique menée dans le service
d’urgences pédiatriques de l’hôpital parisien Robert Debré entre Janvier et Juin 2012.
Recueil des données sur consultation de tous les dossiers des patients ayant consulté pour
traumatisme de cheville ou du pied. Inclusion de tous les enfants de 6 à 15 ans présentant un
traumatisme récent (<5 jours) avec cliché radiographique. Description et comparaison des
critères cliniques d’Ottawa selon la présence ou non de fracture. Les variables recueillies
étaient le sexe, le côté traumatisé, l’âge et la présence ou non des critères cliniques d’Ottawa.
Résultats – Parmi les 120 patients inclus, 9 (7,5%) ont présenté une fracture contre 111
enfants (92,5%). Le sex-ratio (1,26) et l’âge médian (11 ans) étaient équivalents dans les
deux groupes. Le côté atteint était indifférencié (50:50). En cas de critère d’Ottawa négatif, il
n’existait pas de fracture (p=0,03). L’absence de marche et la douleur malléolaire étaient
prépondérants et semblaient corrélés en cas de fracture (78% chez les fracturés versus 31,5%
chez les non fracturés). Dans notre étude, 43% des radiographies réalisées auraient pu être
évitées.
Conclusion – L’absence de critère d’Ottawa en cas de traumatisme récent de la cheville chez
l’enfant est en faveur d’un état non fracturaire. Dans ce cadre, il ne paraît pas nécessaire de
réaliser des radiographies en phase initiale.
MOTS-CLES :
- Traumatismes de la cheville
- Soins de santé primaires
- Enfant
- Radio
ADRESSE DE L’U.F.R : 8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX