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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2008 N°
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement à CRETEIL (PARIS XII)
Par : Diane Gabay, épouse Attias
Née le 19.06.1979 à Trappes (78)
FIEVRE DE L’ENFANT :
Évaluation des connaissances et de la prise en
charge des parents.
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
DR E. MARC BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
2
REMERCIEMENTS
A David et Ambre mes deux amours.
Merci surtout à toi David, sans qui rien ne pourrait être possible.
Merci d’être toujours à mes cotés, et d’être le plus beau papa du monde.
A ma fille Ambre qui est mon rayon de soleil.
A mes parents qui m’ont toujours soutenue et encouragée.
A Cyrille et Nathanael mes deux frères préférés
A Eva et Joanna
A ma belle famille
Merci à mes copines de toujours qui se sont très bien occupées pendant mon repos
forcé. : Charlotte, Aurore, Carole, Sarah, Rebecca, Jennyfer, ma cousine Déborah et
Romain.
Merci à toi Elisabeth pour ta disponibilité, ta simplicité et ta gentillesse, et merci pour
ton aide précieuse pour la réalisation de ce projet.
Merci à toute l’équipe des urgences de KB : Irina, Arnaud, Marion, Wafa, Pana,…les
infirmières : Alan-SO, Priscilla, Audrey….
Merci à mes co-internes de chocs : Laure, Caro, Marina et Gustave et Jérémy.
3
TABLE DES MATIERES
I INTRODUCTION ................................................................................................. 5
II RAPPELS ........................................................................................................... 6 A. Régulation de la température corporelle ..................................................... 6
B. Définition de la fièvre ..................................................................................... 7
C. Mécanismes d’induction de la fièvre ............................................................ 7
D. Rôle physiologique de la fièvre .................................................................... 9
E. Prise en charge de la fièvre ........................................................................ 10
1. Mesure de la fièvre ..................................................................................... 10
2. Reconnaissance des signes de gravité ...................................................... 11
F. Traitement de la fièvre ................................................................................. 14
1. Un peu d’histoire ........................................................................................ 14
2. Objectifs du traitement antipyrétique .......................................................... 14
3. Méthodes physiques de traitement de la fièvre .......................................... 15
4. Traitements médicamenteux ...................................................................... 16
5. Modalités d’administration des antipyrétiques ........................................... 22
G. Habitudes de prescription des médecins français vis-à-vis de la fièvre 24
III MATERIEL ET METHODES ............................................................................. 25 •••• Méthode statistique ..................................................................................... 27
IV RESULTATS ..................................................................................................... 28 A. Caractéristiques de la population .............................................................. 28
B. Caractéristiques de l’épisode fébrile ............................................................ 29
C. Prise en charge initiale de la fièvre par les parents .................................... 31
D. Traitement médicamenteux de la fièvre ..................................................... 32
Figure 6 : Schéma récapitulant le traitement antipyrétique administré par les
parents ................................................................................................................. 33
E. Perception de la fièvre de l’enfant par les parents ...................................... 34
F. Analyse de sous-groupes ........................................................................... 34
1. Selon l’origine des familles ......................................................................... 34
2. Selon l’âge de l’enfant ................................................................................ 34
3. Selon la tolérance de la fièvre .................................................................... 35
4. Selon le sentiment d’information des parents ............................................. 35
4
V DISCUSSION .................................................................................................... 36 A. Prise en charge de la fièvre : aspects positifs de notre étude ................. 36
1. Mesure de la température .......................................................................... 36
2. Définition de la fièvre .................................................................................. 36
3. Température conduisant à débuter le traitement ........................................ 37
4. Traitement de première intention ............................................................... 38
B. Prise en charge de la fièvre : aspects négatifs de notre étude ................ 38
1. Les méthodes physiques ............................................................................ 38
2. AINS et alternance thérapeutique .............................................................. 39
3. Posologies non adaptées ........................................................................... 41
C. Facteurs influençant la prise en charge .................................................... 42
1. Selon l’âge de l’enfant ................................................................................ 42
2. Selon le sentiment d’éducation des parents ............................................... 42
3. Selon la tolérance de la fièvre .................................................................... 42
4. Selon l’origine des parents ......................................................................... 43
D. Perception de la fièvre par les parents ...................................................... 43
1. La fièvre reste perçue comme dangereuse ................................................ 43
2. L’angoisse conduit aux services des Urgences .......................................... 44
3. Manque d’information ................................................................................. 45
4. Améliorer l’information des parents .......................................................... 45
5. Propositions pour améliorer l’éducation des parents .................................. 46
E. Biais et limites de l’étude ............................................................................ 47
1. Biais de sélection ....................................................................................... 47
2. Limites de l’étude ....................................................................................... 48
VI CONCLUSION .................................................................................................. 49
VII BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................. 50
VIII ANNEXE
Questionnaire établi pour la réalisation de l’étude…………………………………55
5
I INTRODUCTION
La fièvre est un symptôme extrêmement fréquent chez l’enfant. Première cause de
consultation aux urgences pédiatriques, elle représente également un motif de
consultation extrêmement courant en médecine générale (1er symptôme en 2005
d’après l’observatoire de médecine générale, soit 15% du total des consultations de
médecine générale). La fièvre accompagne le plus souvent des maladies
infectieuses bénignes et banales à cet âge. Néanmoins, elle peut représenter le
signe d’alarme d’une pathologie plus sévère et rapidement évolutive. Pour cette
raison, la survenue d’une fièvre chez un enfant est souvent source d’angoisse chez
les parents. Cette anxiété, liée à une méconnaissance de la fièvre, conduit souvent à
la mise en place de thérapeutiques inappropriées et à une augmentation régulière
des consultations pédiatriques aussi bien auprès des services d’urgences
hospitalières que des médecins libéraux . Tout ceci a entraîné, ces dernières
années, une saturation des structures de soins pédiatriques (1).
Toute la difficulté est donc d’amener les parents à un niveau de connaissances leur
permettant de gérer au mieux la fièvre de l’enfant ; tout en sachant à quel moment le
recours au médecin est nécessaire et diminuer ainsi leur anxiété, facteur déterminant
important de leur conduite (2).
Récemment, l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(AFSSAPS) a publié une mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez
l ‘enfant, destinée à la fois aux professionnels de santé et aux parents (3). Les
différents traitements (méthodes physiques et traitements médicamenteux
antipyrétiques) y sont précisés afin de permettre une prise en charge précoce et
adaptée par les parents et les médecins.
Nous avons donc réalisé une étude prospective observationnelle, aux urgences
pédiatrique de l’hôpital Kremlin-Bicêtre, en incluant tous les enfants de 3 mois à 15
ans, qui consultaient pour fièvre.
L’objet de cette étude était double :
- observer la prise en charge et les connaissances des parents concernant la
fièvre de leur enfant.
- évaluer cette prise en charge au domicile comparativement à celle
recommandée récemment par l’AFSSAPS.
6
II RAPPELS
Les rappels sont divisés en trois parties. En premier lieu, nous avons rappelé
brièvement les mécanismes de régulation de la température corporelle ainsi que les
mécanismes d’induction de la fièvre. Ensuite, nous avons discuté des étapes
successives de la prise en charge d’un enfant fébrile. Enfin, nous avons rappelé les
différents traitements antipyrétiques possibles.
A. Régulation de la température corporelle
• L’homéothermie résulte d’un équilibre entre thermogenèse et thermolyse. Le
maintien d’une température à 37°C s’effectue grâce aux réactions d’adaptation de
l’organisme, déclenchées par un centre régulateur, situé au niveau de
l’hypothalamus antérieur.
• La thermogenèse (ou production de chaleur) provient de réactions métaboliques
intenses au niveau de la graisse brune et des muscles ainsi que de l’activité
musculaire lors des frissons.
• La thermolyse (ou perte de chaleur) s’effectue de différentes façons :
- par convection en réchauffant les couches d’air avoisinantes.
- par radiation : ce phénomène est entravé par le port de vêtements.
- par conduction en empruntant la voie circulatoire ce qui permet un refroidissement
cutané superficiel.
- par évaporation cutanée et respiratoire ; on estime la majoration des pertes
hydriques à 80 ml/m2/24h/°C au dessus de 37°C.
Suite à l’information reçue par les thermorécepteurs, l’organisme va mettre en œuvre
plusieurs mécanismes adaptateurs permettant de réguler la température corporelle :
- la vasomotricité cutanée : la vasodilatation augmente la déperdition de chaleur
tandis que la vasoconstriction la diminue.
- la sudation
- l’augmentation du tonus musculaire et les frissons augmentent la production de
chaleur.
7
B. Définition de la fièvre
Il est important de différencier hyperthermie et fièvre.
• L’hyperthermie est due à une augmentation de la thermogenèse (exercices
musculaires intenses) et/ou à une diminution de la thermolyse (température
extérieure élevée, diminution de la sudation, insuffisance d’apport hydrique).
• La fièvre est définie par une élévation de la température centrale au dessus de
38°C, en l’absence d’activité physique intense, chez un enfant normalement
couvert, à température ambiante. Elle correspond à l’augmentation de la
température corporelle centrale due à une modification du point d‘équilibre
thermique. On parle de fièvre aiguë lorsqu’elle dure depuis moins de 5 jours et de
fièvre prolongée ou «au long cours» lorsqu’elle persiste au delà de 5 jours. Il n’y a
pas de consensus pour différencier les fièvres « modérées » ou « élevées » en
fonction du niveau de température.
C. Mécanismes d’induction de la fièvre
• Le contrôle de la température corporelle se situe au niveau de l’hypothalamus,
région régulant de nombreuses fonctions telles le sommeil et sécrétant de
nombreux facteurs neuroendocrines. L’hypothalamus antérieur contient des
neurones thermosensibles, sensibles à la température sanguine ou en connexion
avec de thermorécepteurs périphériques permettant ainsi un très haut degré de
régulation de la température corporelle (4).
• La réaction fébrile fait partie des réactions de défense de l’organisme face à des
infections, les causes non infectieuses de la fièvre étant plus rares. Divers stimuli
(infectieux, toxiques, inflammatoires ou immunologiques) vont activer une réaction
en chaîne (figure 1) aboutissant à la production et à la libération de cytokines
pyrogènes endogènes. Les toxines bactériennes et les cytokines pro-
inflammatoires libérées vont artificiellement élever le « point d’équilibre »du centre
hypothalamique de la thermorégulation et ainsi entraîner de la fièvre (5).
• L’induction de la fièvre est activée par deux voies distinctes : une voie dépendante
des prostaglandines et une voie indépendantes des prostaglandines :
8
- la voie prostaglandines indépendante est médiée par le MIP-1 (macrophage
inflammatory protein 1) qui est sécrété en réponse aux endotoxines. Le MIP-1
traverse la barrière hémato-encéphalique, agissant ainsi directement sur les centres
de thermorégulations. Il n’est pas inactivé par les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase.
- la voie des prostaglandines dépendante est représentée principalement par la
prostaglandine E2 (PGE2), sécrétée via la cyclo-oxygénase 2 localisée dans les
cellules endothéliales de l’hypothalamus. La prostaglandine E2 (PGE2) joue un rôle
central dans la physiopathogénie de la fièvre en augmentant la valeur cible du centre
de thermorégulation hypothalamique.
• L’étape importante de l’induction de la fièvre est liée à l’augmentation de la
synthèse de métabolites de l’acide arachidonique, principalement la PGE2. La
PGE2 crée au niveau de l l’hypothalamus une réaction conduisant à la libération
systémique de protéines pyrogènes endogènes telles IL1, IL6, TNFα, et l’IFN,
induisant ainsi une fièvre en quelques minutes. Ces substances vont entretenir la
fièvre en favorisant la sécrétion de PGE2, créant ainsi un cercle vicieux. La
production et la sécrétion de ces cytokines pyrogènes endogènes (notamment IL1,
IL6, TNFα et l’IFNα) expliquent donc la fièvre observée en cas d’infection,
d’inflammation ou de maladie auto-immune (Figure 1).
• Des mécanismes d’adaptation de thermogenèse ou de rétention thermique
(vasoconstriction, modification du comportement (position corporelle, habillement)
sont mis en place par l’organisme afin que la nouvelle valeur cible de la
température corporelle soit atteinte. Après normalisation de la valeur cible (soit par
une évolution spontanée de la maladie, soit induite par des antipyrétiques) la
thermogenèse est réduite et la libération de chaleur est augmentée par
vasodilatation et transpiration (4).
• Au cours de l’induction de la fièvre, il existe des mécanismes de régulation qui
limitent la montée de la température corporelle, contrairement à ce qui peut être
observé dans l’hyperthermie. Ce feed-back négatif se fait grâce à l’hypothalamus
qui sécrète de manière physiologique des facteurs neuro-endocrines : l’hormone
α-melanotropin-stimuling, l’arginine vasopressine et l’hormone corticotropin-
releasing, capables d’inhiber la synthèse des pyrogènes endogènes et donc la
synthèse de la PGE2.
9
Figure 1 : Physiopathologie de la fièvre, d’après (4)
D. Rôle physiologique de la fièvre
• La fièvre est un des moyens de réponse de l’organisme aux infections. Elle est
également présente dans les maladies inflammatoires, plus rares chez l’enfant.
Elle peut avoir un effet bénéfique lors d’infections invasives sévères (purpura
infectieux, septicémie) ; en effet, la croissance et la virulence de certaines
bactéries sont altérées lorsque la température augmente (le pneumocoque de
type 3 peut être lysé par une température de 41 °C). De plus, il a été observé que
des infections graves non fébriles étaient associées à une augmentation de la
mortalité (6).
• La fièvre aide l’organisme à lutter contre l’infection en augmentant la phagocytose
et la bactéricidie des polynucléaires neutrophiles et en augmentant l’effet
cytotoxique des lymphocytes. Néanmoins, la fièvre augmente le métabolisme de
base et les besoins en oxygène. La diminution de l’oxygène au niveau cérébral
réduit le niveau de vigilance et peut favoriser les convulsions chez certains enfants
prédisposés.
10
E. Prise en charge de la fièvre
1. Mesure de la fièvre
• La prise de température est un des éléments clés de la démarche diagnostique.
Elle dépend directement de la technique utilisée. Une bonne connaissance des
différents moyens mis à la disposition des parents est nécessaire. Il est important
pour les parents d’apprendre à mesurer soi-même la température de l’enfant afin
d’éliminer une fièvre factice ou simulée. Quatre méthodes de mesure sont
possibles :
- La voie rectale avec le thermomètre électronique reste la technique de
référence (21). Il faut savoir que cette mesure reflète avec 30 à 45 minutes de
retard les variations de la température centrale (5).
- La voie buccale est trop imprécise, sujette à de nombreuses variations qui
dépendent de l’emplacement de l’embout dans la cavité buccale, de la
fréquence respiratoire du sujet, de l’ingestion récente de boissons chaudes ou
froides, de l’état d’humidité ou de l’existence d’une sécheresse buccale.
- La voie axillaire, peu invasive, souvent utilisée chez les plus jeunes est en
réalité peu précise. Elle doit être réservée aux nouveau-nés.
- La voie tympanique serait la plus intéressante en pratique courante de
médecine d’urgence. Elle est très rapide et est un excellent reflet de la
température centrale. Elle permet en outre de respecter les mesures
d’hygiène. Elle présente tout de même des limites qui sont l’étroitesse des
conduits auditifs des jeunes enfants ainsi que la présence de cérumen ou d‘un
épanchement rétro-tympanique.
• La définition de la fièvre peut varier selon la méthode utilisée (Tableau I) (7).
Toutes ces situations peuvent conduire à une sous-estimation de la fièvre. Il est
ainsi conseiller d’effectuer une triple mesure chez les nourrissons en ne gardant
que la valeur la plus élevée
11
Tableau I : Définition des différentes températures normales et de la fièvre, d’après (7)
Type de température Température normale Fièvre
Centrale 36,4 à 37,9°C A partir de 38,3°C
Rectale 36,6 à 38°C A partir de 38,2°C
Axillaire 34,7 à 37,3°C A partir de 37,4°C
Orale 35,5 à 37,5°C A partir de 37,6°C
2. Reconnaissance des signes de gravité
Cette étape est essentielle dans la prise en charge de l’enfant fébile. Elle consiste à
ne pas passer à côté de situations potentiellement dangereuses et implique une
démarche médicale extrêmement rigoureuse basée sur l’interrogatoire et l’examen
clinique. Elle aboutira si besoin à l’orientation du patient vers un service d’urgences
pour une surveillance médicale rapprochée, des examens complémentaires
éventuels ou un traitement.
a) Enfants à risque plus élevés
• Certains terrains «à risque» doivent être connus. Les nourrissons de moins de
trois mois et les nouveau-nés (prise en charge spécifique, non détaillée ici) ainsi
que les enfants porteurs d’un déficit immunitaire congénital ou acquis sont
susceptibles de développer des tableaux infectieux plus sévères.
• L’analyse du contexte social et familial (moyen de transport, distance domicile-
hôpital, anxiété parentale, compréhension) doit également être prise en compte
dans les décisions de prise en charge et l’évaluation des facteurs de risque de
complications de la fièvre.
12
b) Signes cliniques de gravité
• Le premier temps de repérage est celui de l’observation de l’enfant à la recherche
de signes généraux alarmants, en faveur d’une maladie infection bactérienne
sévère qui représentait 6 à 20% des cas (méningite, entérite, pneumonie,
arthrites, ostéomyélite, pyélonéphrite) (8).
• Il existe pour cela des scores cliniques de gravité. Le plus fréquemment cité est
le YOS (Yale Observation Scale) (Tableau II). Il comprend 6 points d’observation,
chacun pouvant être noté de 1 à 5. Plus le score final est élevé, plus le risque
d’infection bactérienne sévère est important. La sensibilité de ce score est élevée
mais sa valeur prédictive positive est faible (50% environ). En revanche sa valeur
prédictive négative est bonne (environ 97%) ce qui permet aux médecins d’être
rassurant avec les parents lorsque le score est bas.
• L’état hémodynamique de l’enfant doit être évalué avec précision. On recherche
pour cela des signes de vasoconstriction périphérique qui indiquent le début d‘un
choc septique : extrémités froides, marbrées, cyanosées, allongement du temps
de recoloration cutanée au delà de 3 secondes, teint gris ainsi qu’une tachycardie.
• Un purpura diffus, à fortiori extensif avec une composante nécrotique, est un
signe d’urgence absolue faisant toujours suspecter un purpura fulminans.
L’association de signes de déshydratation au tableau fébrile est un facteur de
gravité car cela entrave la thermolyse par évaporation et augmente le risque
d’hyperthermie maligne.
• Tout signe neurologique en contexte fébrile doit mettre en alerte. Il faut craindre
dans ce cas la possibilité d’une atteinte méningée (hypotonie axiale chez le
nourrisson, vomissements, bombement de la fontanelle, somnolence,
geignements) ou encéphalitique (hypersomnie, agitation, désorientation).
• La présence de frissons est en rapport avec une libération massive de substances
pyrogènes, ce qui se voit plus souvent dans les bactériémies.
13
Tableau II : Score de gravité tiré de l’observation d’un nourrisson fébrile, d’après (9)
scores 1 point
Normal
3 points
Altération modérée de
l’état général
5 points
Altération sévère de
l’état générale
Qualité du cri Fort et rigoureux ou
enfant calme ne
pleurant pas
Geignements,
sanglots
Gémissements, ou
cris faibles ou cris
aigus
Réactions aux
stimulations
parentales
Pleurs brefs qui
s’arrêtent ou enfant
heureux ne pleurant
pas
Accès de pleurs Pleurs permanents ou
absence de réponse
Eveil Eveil permanent, si
endormi se réveille
vite
Eveil si stimulation
prolongée
Apathique, somnolent
Couleur Rose Extrémités pâles ou
cyanosées
Pâle ou cyanosé ou
marbré ou gris
hydratation Normale Bouche sèche, peau
et yeux normaux
Plis cutané, yeux
enfoncés, muqueuses
sèches
Contact avec
l’entourage
Sourires, sens en
éveil.
Sourire bref, peu
intéressé
Pas de sourire,
indifférent ou anxieux
A chaque élément de l’observation correspond un score (de 1, 3 ou 5) : un score global <10 est
associé à une infection bénigne dans 97% des cas ; un score global >16 est associé à une
infection sévère dans 92% des cas.
14
c) L’intensité de la fièvre
• Ce n’est pas un critère de gravité. Toutefois, lorsqu’elle dépasse 40°C, il est plus
probable qu’elle soit liée à une infection bactérienne. Des fièvres supérieures à
41°C, peuvent exceptionnellement s’accompagner de choc avec collapsus et
défaillance multi viscérales, dans le cadre d’un syndrome « fièvre-hyperthermie ».
Ce syndrome peut se voir chez des enfants fébriles trop couverts par les parents
(10).
F. Traitement de la fièvre
1. Un peu d’histoire
• L’origine du traitement antipyrétique n’est pas connue avec certitude. Les
premières descriptions datent d’il y a plus de 3500 ans. Ainsi les Egyptiens
utilisaient des feuilles de saule pour traiter des états inflammatoires et Hippocrate
conseillait l’utilisation de l’écorce de saule comme antalgique après un
accouchement et comme antipyrétique. Il existe aussi des documents historiques
qui décrivent des méthodes pour rafraîchir et soulager les maladies fébriles.
2. Objectifs du traitement antipyrétique
• L’objectif de la prise en charge de l’enfant fébrile a considérablement évolué au
cours de ces dernières années ; il est désormais plus centré sur l’amélioration de
son confort que sur une recherche systématique de l’apyrexie (3). En dehors des
crises d’origines neurologiques (méningites ou encéphalites), des convulsions
sont observées chez 2 à 5 % des enfants lors d’accès fébriles, avec une incidence
maximale entre 18 et 24 mois (mais elles sont possibles jusqu’à l’âge de 5 ans).
Ces enfants présentent généralement une prédisposition familiale (11). De plus,
les enfants ayant des antécédents de fièvre accompagnée de convulsions ont un
risque de récurrence élevé au cours des deux années qui suivent le premier
épisode, surtout si la première crise a eu lieu avant l’âge de 2 ans(12).
• Il convient de souligner que l’adjonction systématique de traitements
antipyrétiques ou anti-convulsivants (notamment l’ibuprofène, le paracétamol, le
diazépam, seuls ou en association versus placebo), s’est révélée inefficace dans
la prévention des convulsions hyperthermiques de l’enfant (13).
15
• Toute fièvre nécessite une recherche de sa cause, ce qui pourra conduire à un
traitement spécifique ; cette recherche peut apporter des éléments importants
pour le choix du traitement symptomatique en identifiant, par exemple, une contre-
indication éventuelle à tel ou tel antipyrétique (3).
• Il est donc important de retenir que, le plus souvent, la fièvre n’est qu’un
symptôme et qu’elle n’entraîne que très rarement des complications. Il faut
donc avertir les parents qu’il n’y a pas lieu de la craindre spécifiquement.
Aussi, la recherche de l’apyrexie ne constitue pas un objectif en soi et ne doit pas
conduire à des traitements systématiques (notamment pour maintenir l’enfant en
collectivité). En revanche, la fièvre peut s’accompagner d’un inconfort (diminution
de l’activité, de la vigilance, de l’appétit, des rapports sociaux, présence de
céphalées, changement de l’humeur…) qui peut être important et dont le
soulagement est justifié.
• Si les antipyrétiques suppriment les signes qui accompagnent la fièvre (myalgies,
céphalées), en dehors de certaines situations (température > 41 °C, grossesse,
nourrisson, insuffisants cardiaque et respiratoire), il est probable que la fièvre soit
utile surtout au cours des infections bactériennes. De plus, quelques publications
indiquent que l’utilisation d’antipyrétique pourrait retarder la guérison de certaines
infections virales Mais, il n’existe cependant pas de données ayant un niveau de
preuves suffisant pour soutenir l’hypothèse que la fièvre doit être respectée (14).
• Enfin, traiter la fièvre de manière irrationnelle risque de masquer des informations
utiles apportées par l’évolution spontanée de la courbe thermique (15) (16) (17).
3. Méthodes physiques de traitement de la fièvre
• Il existe des méthodes physiques, mesures simples et de bons sens que les
parents doivent connaître et mettre en œuvre pour améliorer le confort de l’enfant.
Elles reproduisent les échanges que l’organisme met naturellement en jeu avec le
milieu extérieur pour assurer sa régulation thermique :
- par radiation : le déshabillage de l’enfant
- par conduction : prise de boissons fraîches, bain frais, poche de glace…
- par évaporation : brumisation, mouillage
- par convection : utilisation d’un ventilateur, qui potentialise par exemple, l’effet
du mouillage, ou du déshabillage.
16
• Les facteurs limitant de ces différentes méthodes physiques sont :
- l’absence d’étude de méthodologie correcte les évaluant
- une efficacité modeste : seules quelques études sur le mouillage apportent la
preuve d’un effet antipyrétique (14)
- un effet qui cède très rapidement à l’arrêt de la méthode de refroidissement
- un inconfort, parfois important et toujours présent, car tout ce qui tend à réduire
la température déterminée par l’organisme au niveau central est perçu comme
désagréable.
• D’après l’AFSSAPS (3), trois mesures simples sont à privilégier en association au
traitement médicamenteux:
1- Proposer à boire fréquemment, en préférant une boisson bien acceptée par
l’enfant à une boisson très fraîche qui n’entraînera au mieux qu’une baisse limitée de
la température
2- Ne pas trop couvrir l’enfant
3- Aérer la pièce.
• L’utilité des autres mesures, en particulier le bain frais, est remise en cause.
4. Traitements médicamenteux
Les médicaments, à la différence des méthodes physiques, agissent principalement
sur les mécanismes de régulation centrale de la température corporelle. Les AINS et
le paracétamol sont les plus couramment utilisés chez l’enfant.
a) Anti-inflammatoires non stéroïdiens
� Pharmacocinétique et métabolisme
• La dénomination « anti-inflammatoires non stéroïdiens » regroupe un groupe
chimiquement hétérogène qui réunit des substances ayant en commun un effet
anti-inflammatoire, analgésique et antipyrétique. Le mécanisme d’action principal
des AINS est l’inhibition de la biosynthèse des prostaglandines par inhibition de la
cyclo-oxygénase. L’effet antipyrétique semble essentiellement être lié à une
inhibition de la synthèse de PGE2 (cellules endothéliales des vaisseaux
cérébraux). Ainsi la réduction (ou normalisation) de la valeur cible du centre de
thermorégulation aboutit à une réduction de la température corporelle comme
décrit plus haut.
17
• Deux iso formes de la cyclo-oxygénase (COX-1 et COX-2) ont été décrites. On
attribue à la COX-1, forme constitutive, la production de prostaglandines liées à
divers mécanismes de régulation (cytoprotection gastro-intestinale, flux sanguin
rénal, agrégation thrombocytaire etc.). On impute à la COX-2, forme inductible, la
production de prostaglandines dans les tissus inflammatoires.
• L’effet anti-inflammatoire des AINS a été imputé surtout à une inhibition de la
COX-2, alors que beaucoup des effets secondaires des AINS ont été attribué à
l’inhibition non spécifique de la COX-1. Un lien inversement proportionnel de
causalité entre sélectivité pour la COX-2 et fréquence des effets secondaires a
ainsi pu être démontré (18) ;
• Cependant, il a récemment été mis en évidence que cette schématisation n’était
pas entièrement correcte. La COX-1 n’est pas uniquement exprimée sous forme
constitutive dans la plupart des tissus, elle est également induite de façon
significative dans les réactions inflammatoires. Il a été également démontré que la
COX-2 présente des formes constitutives en particulier au niveau des reins,
ovaires, utérus, cerveau, et os. Ainsi il faut abandonner le concept simple selon
lequel les effets thérapeutiques seraient liés à une inhibition de la COX-2 et les
effets secondaires à celle de la COX-1. Ceci a été documenté dans la pratique
clinique (comme par exemple la survenues d’effets secondaires rénaux des
inhibiteurs sélectifs COX-2). Théoriquement les inhibiteurs COX-2 pourraient être
utilisés comme antipyrétiques mais ils n’ont pas encore été évalués de façon
rigoureuse dans cette indication.
� AINS et indications thérapeutiques
• Parmi les 6 AINS ayant une AMM chez l’enfant (l’ibuprofène, le kétoprofène acide
tiaprophénique, l’acide méfénamique, l’acide niflumique et l’aspirine), seuls
l’ibuprofène, le kétoprofene et l’aspirine sont commercialisés comme traitement de
première intention de la fièvre (19). Parmi ces AINS, seul l’ibuprofène peut être
obtenu sans prescription médicale. En 2003 en France, l’ibuprofène représentait
environ 25% du total des ventes d’antipyrétiques et son utilisation augmentait. Le
kétoprofène n’est pratiquement pas prescrit et la place de l’aspirine a été
considérablement restreinte depuis sa mise en cause dans le syndrome de Reyes
(associant une encéphalopathie et une hépatite aigue, le plus souvent à la suite
d’une infection virale).
18
� Efficacité antipyrétique
• Son effet est relativement rapide (3 à 4 h) et croit avec la posologie de à 0.625 à
10 mg /kg en dose unique. Le pic plasmatique est atteint en 1,5 à 2 h La
biodisponibilité est élevée, approchant 100%. L’ibuprofène administré à dose
unique à une cinétique linéaire, c’est à dire que la concentration sanguine est
proportionnelle à la dose. L’alimentation retarde l’absorption sans modifier la
biodisponibilité orale de l’ibuprofène (20). L’efficacité antipyrétique de l’ibuprofène
est maintenant bien démontrée. Il a été établi l’existence d’une corrélation entre la
dose, les concentrations plasmatiques et la décroissance des températures avec
néanmoins un décalage temporel très significatif entre le pic des concentrations
plasmatiques (atteint en 1 h) et la réduction maximale de la température corporelle
(obtenue de 2 à 4 h après l’administration) (21).
� Effets secondaires
• Infections des tissus mous
En 2003, la Commission nationale de pharmacovigilance a examiné 22 cas d’abcès
cutané, de cellulite, de fasciite nécrosante, d’infection cutanée, de nécrose cutanée,
de pyodermite et de pyodermite gangréneuse, survenus chez des enfants de moins
de 15 ans dont 18/22 avaient la varicelle (22). De plus, des publications
internationales ne permettent pas d’écarter le rôle favorisant des AINS dans
l’aggravation de ces infections (23) . Dans ces conditions, la prise d’AINS doit être
évitée en contexte de varicelle (24).
• Effets indésirables digestifs
La même enquête a recensé des cas exceptionnels d’hémorragies digestives et
d’ulcérations œsophagiennes ou gastriques, chez l’enfant de moins de 15 ans,
confirmant le risque décrit dans la littérature internationale (22).
• Effets indésirables rénaux
En 2004, une autre enquête nationale de pharmacovigilance portant sur les AINS a
recensé des cas exceptionnels d’insuffisance rénale aiguë, qui sont également
rapportés dans la littérature (25). La déshydratation (notamment en cas de gastro-
entérite) et la présence d’un terrain particulier (insuffisance rénale débutante, rein
unique) sont des facteurs favorisants. Dans certaines situations pathologiques, du
fait de leurs actions inhibitrices de la synthèse des prostaglandines (vasodilatatrices
intra rénales), les AINS sont susceptibles d’induire une insuffisance rénale aigue. En
effet, ils peuvent entraver l’adaptation circulatoire intra rénale nécessaire en cas
19
d’hypo-volémie liée à une diarrhée et/ou à des vomissements abondants, notamment
en cas de maladie rénale préexistante (21).
• Effets sur l’hémostase
L’action réversible des AINS sur les plaquettes entraîne un risque d’allongement du
temps de saignement.
• Autres
Des réactions allergiques cutanées exceptionnelles, des atteintes cutanées sévères
(syndrome de Stevens Johnson, syndrome de Lyell), des atteintes hématologiques
(anémie hémolytique, neutropénie…) et des atteintes hépatiques (cytolyse,
cholestase…) ont également été rapportées.
� Posologies et indications :
Les posologies actuellement recommandées par AFSSAPS sont pour l’ibuprofène :
20 à 30 mg /kg/j en 3 ou 4 prises sans dépasser 30 mg/kg/J.
L’ibuprofène est indiqué chez l’enfant de plus de 3 mois et le kétoprofène chez
l’enfant de plus de 6 mois.
b) Paracétamol
En 2003, l’utilisation du paracétamol, en France, restait largement prédominante
chez l’enfant fébrile, avec près des deux tiers des prescriptions.
� Pharmacocinétique
• Contrairement aux AINS, le paracétamol induit une inhibition centrale
préférentielle de la cyclo-oxygénase. Ceci explique l’effet antipyrétique et
antalgique dominant, alors que l’effet anti-inflammatoire est pratiquement
inexistant. Le paracétamol a une cinétique linéaire dans la gamme des doses
thérapeutiques, mais qui devient non linéaire pour les doses élevées, en cas
d’administration prolongée et répétée, d’ou les risques d’accumulation et d’hépato
toxicité.(21)
• Le pic plasmatique est atteint en 1,5 à 2 heures. La biodisponibilité du
paracétamol est élevée, approchant 100%. L’alimentation retarde l’absorption
sans modifier la biodisponibilité orale.
20
� Etudes d’efficacité
• L’efficacité antipyrétique du paracétamol est dose dépendante et nécessite, à la
dose de 15 mg /kg, un délai de plusieurs heures avant d’obtenir l’effet
antipyrétique maximum. Ainsi pour accélérer la baisse de la température, il a été
proposé de recourir à une dose de charge initiale (30 mg /kg), double de la dose
d’entretien (15 mg /kg) afin d’obtenir la concentration plasmatique efficace plus
rapidement. Une étude suggère que cette dose réduit en moyenne de 30 min le
temps nécessaire à une diminution significativement plus importante (0,5°C) de la
température par rapport à celle obtenue avec une dose initiale de maintenance de
15 mg/kg (26). Néanmoins ce régime posologique particulier nécessite d’être
évalué par une étude à dose répétée afin de déterminer sa praticabilité, sa
tolérance et sa sécurité d’emploi.
� Effets secondaires
Il ne partage pas les effets indésirables communs aux AINS (notamment aux niveaux
digestif et rénal) et présente un faible risque d’interactions médicamenteuses, ce qui
n’est pas le cas des AINS. Les principaux effets indésirables du paracétamol sont :
• Toxicité hépatique
Une cytolyse hépatique peut survenir dans deux circonstances : en cas de prise
massive unique ou lors d'administration répétée de doses quotidiennes supra-
thérapeutiques. En cas de prise massive en une seule fois, la dose hépatotoxique
est atteinte en cas de dose supérieure à 150 mg/kg chez l'enfant. Une toxicité
augmentée du paracétamol est possible lors de maladie hépatique préexistante, de
malnutrition sévère, d’administration répétée, et lors de médication avec des
inducteurs du cytochrome P450 (par exemple : phénobarbital, phenytoïne,
rifampicine, isoniazide etc.). Il est cependant intéressant de noter les résultats d’une
étude récente (27) qui ne met pas en évidence d’effets secondaires hépatiques pour
des doses cumulées de paracétamol supérieures à 200 mg/kg, ou pour des doses
journalières supérieures à 120 mg/kg.
La multiplication des prises, les erreurs d'administration ou encore
l'administration concomitante de plusieurs médicaments contenant du
paracétamol sont les principales causes de surdosage. Les familles doivent être
mises en garde contre ce risque de surdosage. En effet, environ 140 spécialités, à
usage pédiatrique et contenant du paracétamol, sont commercialisées en France et,
21
lors de la prescription, il convient de vérifier l'absence de paracétamol dans la
composition des autres médicaments pris simultanément.
• Autres
Des cas exceptionnels d’allergie et de thrombopénie ont été signalés.
� Posologie
La posologie de paracétamol actuellement recommandée par AFSSAPS est de
60mg/kg/j en 4 à 6 prises, sans dépasser 80 mg /kg/j.
c) Aspirine
Au contraire de l’ibuprofène, l’utilisation de l’aspirine chez l’enfant s’est restreinte au
cours des dernières années pour se situer, en France, aux environs de 5 % du total
des prescriptions d’antipyrétiques (AFSSAPS).
� Mode d’action
Mode d’action commun avec les AINS
� Effets secondaires
Elle partage les effets indésirables des AINS, notamment en ce qui concerne les
risques allergique, digestif et rénal. En outre, il faut rappeler la survenue éventuelle
des effets indésirables suivants :
• Syndrome de Reyes
L’utilisation de l’aspirine chez l’enfant est significativement associée à la survenue de
ce syndrome (atteinte cérébrale non inflammatoire et atteinte hépatique) souvent
mortel, dans un contexte d’infection virale. En France, son incidence était, en 1996,
de 0,7/100 000 enfants.
• Effets sur l’hémostase
Du fait d’une inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase plaquettaire, l’aspirine
allonge, de façon marquée, le temps de saignement.
• Toxicité aiguë
Elle survient pour une dose unitaire supérieure à 120 mg/kg, qui entraîne des signes
respiratoires (hyperpnée), des anomalies métaboliques (acidose, troubles de
l’équilibre acido-basique),des troubles neurologiques et digestifs.
� Posologie
La posologie actuellement recommandée par l’AFSSAPS est de 60mg/kg/J en 4 ou
6 prises.
22
5. Modalités d’administration des antipyrétiques
a) Voie d’administration
• De façon générale, le profil pharmacocinétique des antipyrétiques montre un effet
plus rapide et plus soutenu lors d’administration orale (sirops, élixir, suspension)
en comparaison à une administration rectale ou solide (comprimés)(28). Ainsi il
est préférable d’utiliser la voie orale si des formes galéniques adaptées au poids
et à l’âge existent.
• Cependant, il ne faut pas oublier que la forme suppositoire peut être utile dans
certaines conditions cliniques (nausées, vomissements) avec toutefois une
absorption plus aléatoire qui conduit à des pics de concentration moins élevés,
plus tardif et plus dispersés que les formes orales, entraînant ainsi une importante
variabilités intra et inter individuelles. Par exemple, la biodisponibilité de
l’ibuprofène administré par voie rectale représentait 87% de celle de la voie orale
(24).
b) Peut-on choisir entre ibuprofène et
paracétamol ?
� Eléments en faveur de l’ibuprofène
• En dépit d’une administration très répandue de l’ibuprofène chez l’enfant, il est
difficile de guider le prescripteur. En effet, 2 méta analyses récentes, ont conclu à
la supériorité de l’ibuprofène en prise unique (de 2,5à 10mg/kg) à la 2eme, 4eme
6eme heure après la prise, par rapport au paracétamol (de 8 à 15 mg/kg). Cet
avantage ne peut cependant être affirmé compte tenu de la diversité des
méthodologies mises en œuvre d’autant plus que l’ibuprofène semble équivalent
au paracétamol en cas de prises multiples (29) (30). De plus, il est prudent de ne
pas choisir l’ibuprofène pour le traitement de la fièvre ou de la douleur modérée en
cas de varicelle, ou de pathologie à risque de déshydratation, en attendant
d’autres études pharmaco- épidémiologiques estimant mieux le risque de
l’ibuprofène chez l’enfant.
23
� Eléments en faveur du paracétamol
• Plus que la lutte contre la fièvre, c’est l’amélioration du confort de l’enfant qui est
désormais l’objectif principal du traitement et le paracétamol semble être efficace
sur l’activité et la vigilance (31)
� Intérêt de l’utilisation d’une bithérapie (AINS et paracétamol)
• Il est déconseillé d’associer deux AINS ou l’aspirine à un AINS. Lors de la
rédaction des recommandations de l’ AFSSAPS, il n’existait aucune étude
disponible concernant l’intérêt de l’administration alternée du paracétamol et de l’
ibuprofène. C’est pourquoi, il a été conclu que : seule une fièvre mal tolérée,
malgré un traitement bien conduit pendant au moins 24h, nécessite une
réévaluation médicale, qui peut juger du bien fondé de la substitution éventuelle
du médicament, voire de l’adjonction d’un second antipyrétique.(3).
• Cependant 2 études plus récentes semblent rapporter l’intérêt d’une bithérapie :
- la première étude (étude randomisée en double aveugle incluant 480 enfants) a
montré que l’alternance du paracétamol (12,5mg/kg) et de l’ibuprofène (5mg/kg)
toutes les 4 heures pendant 3 jours, était significativement plus efficace qu’une
monothérapie en réduisant plus rapidement et plus longtemps la fièvre de manière
significative, sans augmentation des effets secondaires. Le groupe qui alternait les 2
molécules a eu recours à des doses totales d’antipyrétiques significativement moins
importantes et présentait moins d’absentéisme au travail des parents et dans les
crèches ou écoles. Enfin, il existait dans ce groupe une diminution significative de la
récurrence de la fièvre à J5 et J10 et une diminution significative du « niveau de
stress » parental (32) .
- la deuxième étude (étude randomisée en double aveugle contre placebo, incluant
70 enfants) comparait l’efficacité et la sécurité d’une simple dose d’ibuprofène
versus ibuprofène plus paracétamol (10mg/kg d’ibuprofène à H0 puis 15 mg/kg de
paracétamol à H4 ou 10mg/kg d’ibuprofène à H0 puis placebo à H4). La bithérapie
était significativement plus efficace à H6 (83% des enfants en apyrexie versus 57%).
Cette différence est accentuée à H7 et H8 avec un délai de récurrence de la fièvre
significativement plus long dans le groupe bithérapie (33).
24
G. Habitudes de prescription des médecins français
vis-à-vis de la fièvre
• Une revue des prescriptions médicales françaises d’antipyrétiques de janvier à
Décembre 2003 a été réalisée pour les patients de moins de 12 ans par la caisse
médicale des professions indépendantes (34). Les résultats étaient les suivants :
- 79% des prescriptions d’antipyrétiques concernaient les 6 à 24 mois (maximum des
infections virales)
- le paracétamol seul ou en combinaison représentait le principal antipyrétique
prescrit
- la prescription d’ibuprofène seul ou en combinaison augmentait avec l’âge (elle est
maximum chez les 6 mois /2 ans (38.7%) ; l’ibuprofène seul représentait 17% des
prescriptions d’antipyrétique chez les 2 à 6 ans.
- la prescription de paracétamol seul diminuait avec l’âge (90% chez les moins de 3
mois et 57% chez les 6/12 ans)
- l’aspirine représentait 5,5% des prescriptions d’antipyrétiques chez les 6/12 ans.
- L’association paracétamol plus ibuprofène reste exceptionnelle avant 6 mois mais
représentait tout de même 21.7% des prescriptions d’antipyrétiques.
- Il n’y avait pas de différence de prescription entre les pédiatres et les médecins
généralistes chez les moins de 3 mois ; en revanche après 3 mois , les pédiatres
prescrivaient plus volontiers du paracétamol en monothérapie , moins d’ibuprofène
seul ou moins d’association ibuprofène/ paracétamol que les médecins généralistes.
• Même si les recommandations de l’AFSSAPS ont été publiées ultérieurement à
l’étude, elles restaient en accord avec les résultats de cette recherche :
l’association paracétamol/ibuprofène n’était pas conseillée, et comme le
recommandait la société française de pédiatrie, le paracétamol en monothérapie
devait être l’antipyrétique utilisé en première intention.
• En pratique le prescripteur était amené à choisir entre l’ibuprofène et le
paracétamol. Le traitement antipyrétique, compte tenu du rapport bénéfice / risque
tel qu’il est estimé actuellement, conduisait à privilégier le paracétamol en
monothérapie en première intention comme le recommande la groupe de pédiatrie
générale de la société française de pédiatrie (35). Toutefois les dernières
recommandations de l’AFSSAPS 2005 stipulaient que le paracétamol, l’ibuprofène
25
et l’aspirine, utilisés aux posologies recommandées par l’AMM avaient une
efficacité identique. En revanche le profil d’effets indésirables des 3 molécules
diffère sensiblement, ce qui en faisait un critère de choix déterminant.
III MATERIEL ET METHODES
• Notre étude observationnelle a eu lieu au sein du service des urgences
pédiatriques de l’hôpital Kremlin Bicêtre (région parisienne). Il s’agissait d’une
enquête prospective qui s’est déroulée du 15/02/07 au 15/04/07.
• Nous avons inclus dans notre étude les enfants de 3 mois à 15 ans qui
consultaient en journée (de 8h30 à 18h30) pour fièvre, associée ou non à d’autres
symptômes.
• L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la prise en charge de la fièvre par
les parents : notamment sur la connaissance des thérapeutiques, et sur leur
niveau d’anxiété. L’objectif secondaire de cette étude était de comparer le
traitement mis en place par les parents, aux traitements recommandés par
l’AFSSAPS et la Société Française de Pédiatrie.
• Le recueil de données, effectué sous forme d’un questionnaire, était rempli au
cours de la consultation par le médecin ayant en charge l’enfant, puis validé par
un seul médecin (Diane Gabay) pour assurer l’homogénéité de l’étude. Nous
avons établi un questionnaire comportant les items suivants :
� Caractéristiques de la population
• Age (en mois), sexe
• Antécédents de crises convulsives hyperthermiques (CCH)
• Antécédents de consultation aux urgences pour de la fièvre
• Origine des parents (Europe, Afrique, Asie, autre)
• Suivi médical habituel : médecin généraliste, pédiatre, PMI, urgences,
aucun.
26
� Caractéristiques de l’épisode fébrile actuel
• Motif de consultation aux urgences : fièvre isolée, toux, diarrhées,
vomissements, éruption cutanée, autre.
• Diagnostic clinique final retenu.
• Existence de signes de mauvaise tolérance de la fièvre : frissons,
douleur, marbrure, cyanose, temps de recoloration cutanée supérieure
à 3 sec, geignements, apathie.
• Devenir de l’enfant : retour à domicile ou hospitalisation.
� Prise en charge initiale de la fièvre par les parents
• Définition de la fièvre : on notait la température indiquée par les parents
• Présence d’un thermomètre à domicile
• Prise de température à domicile avant la consultation aux urgences
• Méthode de mesure de la fièvre : rectale, axillaire, auriculaire, buccale,
autre.
• Méthodes physiques connues et appliquées par les parents : question
ouverte. On considérait que les méthodes étaient connues si les
parents en citaient et appliquaient au moins 2 des propositions
suivantes : aérer la pièce, découvrir l’enfant, faire boire, donner un
bain.
• Durée estimée entre le début de la fièvre et la consultation (en heures)
� Traitement médicamenteux instauré par les parents
• Température ayant conduit à débuter le traitement
• Traitement antipyrétique déjà instauré avant la visite aux urgences :
type de médicament, posologie et fréquence d’administration
• Origine de la prescription médicamenteuse : médecin généraliste,
pédiatre, PMI, de manière spontanée par la famille, pharmacien ou
après une visite aux urgences.
• Existence d’un contrôle de température entre deux prises
médicamenteuses
• Persistance de la fièvre ou non après administration du traitement
médicamenteux
27
• En cas de persistance de la fièvre, type de médicaments administrés
et origine de la prescription : de manière spontanée par la famille,
médecin généraliste, pédiatre, PMI, après conseils du pharmacien, ou
après une visite aux urgences.
• Absorption de la même molécule antipyrétique sous forme galénique
ou nom différent.
• Comparaison entre le traitement antipyrétique utilisé par les parents
avant la consultation et le traitement de sortie prescrit par le médecin
des urgences
� Perception de la fièvre de l’enfant par les parents
• La fièvre paraissait elle dangereuse aux parents ?
• Les parents avaient-ils l’impression d’être suffisamment informés sur la
fièvre et sa prise en charge ?
• Quelle était leur principale source d’information ?
• Méthode statistique
Les variables quantitatives ont été décrites par leur valeur moyenne +/- écart-type.
Les variables qualitatives ont été décrites par leurs effectif et pourcentage par
modalité de réponse. Les variables qualitatives ont été comparées en utilisant le test
du χ2 (ou le test exact de Fisher si les conditions de validité du χ2 n’étaient pas
remplies).
Pour toutes les analyses statistiques, le risque de première espèce a été fixé à 5%.
28
IV RESULTATS
A. Caractéristiques de la population
La description des résultats concernant la population étudiée a été détaillée ci-
dessous (Tableau III).
Tableau III : Descriptif de la population étudiée (n=127)
Population
Nombre d’enfants inclus 127
Âge des enfants (mois) Âge moyen : 31.7 +/- 31
Âge variant de 3 à 168 mois
Âge médian : 20 mois
Nombre de garçons 68
Antécédent de CCH 6 (4.27 %)
Enfant ayant déjà consulté pour fièvre 64 (50.4 %)
L’origine des parents a été décrite dans le schéma ci-dessous (Figure 2).
Figure 2 : répartition des parents selon leur origine
29
Le suivi médical habituel des enfants avant leur consultation aux urgences a été
décrit ci-dessous (Figure 3 :
Figure 3 : Suivi médical habituel des enfants
B. Caractéristiques de l’épisode fébrile
• La fièvre était bien tolérée dans 85 % des cas.
• 14 enfants sur 127 (11 %) ont dû être hospitalisés.
• Les motifs de consultations et les diagnostics finaux retenus étaient les suivants
(Figure 4 et Figure 5).
30
Figure 4 : Motif de consultation aux urgences
Figure 5 : Etiologies des épisodes fébriles
31
C. Prise en charge initiale de la fièvre par les parents
• La fièvre était définie par les parents en moyenne à 38.1 +/- 0.4 °C, avec des
valeurs variant de 37 à 39.6 °C. La médiane était de 38°C.
• 56.7 % des parents (72/127) connaissaient la valeur exacte définissant la fièvre
(38°C).
• 8,6 % des parents (11/127) citaient un chiffre inférieur ou égal à 37,5°C et 27,5%
(35/127) pensaient que la fièvre correspondait à une température supérieure ou
égale à 38,5°C.
• Les autres résultats sont décrits dans le tableau ci-dessous (Tableau IV)
Tableau IV : Prise en charge initiale de la fièvre par les parents
Définition de la fièvre (°C) 38,1 +/- 0.4
Présence d’un thermomètre à domicile 119 (93.7 %)
Prise de température à domicile avant la
consultation aux urgences
110 (86.6 %)
Méthode de mesure de la fièvre : rectale,
axillaire, auriculaire, buccale, autre
Par voie rectale : 63 parents (49.6 %)
Par voie axillaire : 34 parents (26.7 %)
Par voie auriculaire : 13 parents (10.1 %)
Aucune mesure : 17 parents (14.5 %)
Méthodes physiques connues et appliquées
par les parents
72 (56.7 %)
Temps écoulé entre le début de la fièvre et la
consultation aux urgences (en heures)
Délai moyen : 57,1 +/- 62.8
Délai variant de 1 heure à 15 jours
Délai médian : à 48 heures.
32
D. Traitement médicamenteux de la fièvre
Tableau V : Traitement médicamenteux de la fièvre par le parents
Prise en charge
Température moyenne ayant conduit à débuter le
traitement (°C) 38,6 +/- 0,76
Existence d’un contrôle de température entre deux
prises médicamenteuses
83/127 (65,3 %)
Prescription de première intention
Origine - Famille : 120 (94.4 %)
- Médecin généraliste : 3 (2.4 %)
- Pédiatre : 2 (1.6 %)
- Aucun traitement : 2 (1.6 %)
Posologie du traitement antipyrétique - Adaptée : 65 (51.2 %)
- Inadaptée : 60 (47.2 %)
dont 28 sous dosés et 32 sur dosés
Nombre de parents débutant un traitement pour une
température ≤ 38 °C 33/127 (26 %)
Nombre de parents débutant un traitement sans
prise de température préalable
15/127 (11,8 %) dont 12/15 (80 %) d’origine
extra-européenne
Prescription de seconde intention 28/127
Circonstances - 10/28 (35,7 %) avec une fièvre
jugulée par le premier traitement
- 18/28 (64,2 %) avec une fièvre
persistante malgré le premier
traitement
Origine de la prescription de seconde intention - Famille : 17/28 (60.7 %)
- Médecin généraliste : 7/28 (25 %)
- Pédiatre : 4/28 (14.3 %)
Indication du traitement de deuxième intention - Fièvre bien tolérée : 20/28 (71,4 %)
- Fièvre mal tolérée : 8/28 (28,6 %)
Traitement de sortie
Traitement de sortie prescrit par le médecin des
urgences
Modifié par rapport au traitement des
parents dans 56,7 % des cas
33
• Dans les cas où un deuxième traitement a été administré, 6 enfants (6/28 soit
21,4 %) ont absorbé la même molécule sous forme ou nom commercial différent.
Dans ces 6 cas, il s’agissait d’une automédication parentale.
• Parmi les enfants présentant une fièvre mal tolérée, non jugulée par le traitement
de première intention (8/127 soit 6,3 % de la population étudiée), la moitié n’a pas
reçu de traitement antipyrétique en deuxième intention.
Figure 6 : Schéma récapitulant le traitement antipyrétique administré par les parents
127 enfants fébriles
125 enfants traités par les parents :
- 104 (83.2 %) par paracétamol
- 12 (9.6 %) par ibuprofène
- 2 (1.6 %) par aspirine
- 9 (7.2 %) par bithérapie paracétamol + ibuprofène
2 enfants non traités
par les parents
82 fièvres jugulées
43 fièvres persistantes
Aucun traitement de 2ème intention :
25 enfants Traitement de 2ème intention chez 18 enfants :
- 4 par paracétamol
- 12 par ibuprofène
- 2 par poursuite de la bithérapie paracétamol +
ibuprofène
Traitement de 2ème
intention pour 10
enfants.
34
E. Perception de la fièvre de l’enfant par les parents
Tableau VI : Résultats concernant la perception de la fièvre par les parents
La fièvre paraît elle dangereuse aux parents ? Oui pour 101/127 (79%) des parents
Les parents ont-ils l’impression d’être suffisamment
informés sur la fièvre et sa prise en charge ?
71/127 (44%) ne se sentent pas assez
informés
Quelle est leur principale source d’information ?
- Médecin de ville : 76 ( 60%)
- PMI : 23 (18%)
- Hôpital : 12 (9.5%)
- Pharmacien : 4 (3%)
- Autre (famille, amis,magazines,
Internet…) : 12 (9.5%)
F. Analyse de sous-groupes
1. Selon l’origine des familles
Les familles d’origines européennes connaissent et appliquent mieux les mesures
physiques, que les familles d’origines africaines ou asiatique (p=0,0038), mais se
sentaient moins bien informés (p=0,0023). Il n’y avait pas de différences
significatives selon les origines des familles concernant le traitement de première
intention, les posologies, ou la perception de la fièvre comme un danger.
2. Selon l’âge de l’enfant
Nous avons comparé 2 sous groupes : les nourrissons de moins de 1 an et les
enfants de plus de 1 an.
La seule différence significative qui a pu être mise en évidence concernait les
mesures physiques, qui sont plus appliquées chez les enfant de plus de 1 an
(p=0,0016). L’âge n’était pas un critère discriminant concernant la perception de la
fièvre, le traitement de première intention, les posologies, et l’information des
parents.
35
3. Selon la tolérance de la fièvre
En cas de fièvre mal tolérée, les mesures physiques étaient davantage appliquées
(p=0,004). Ces enfants étaient plus souvent hospitalisés (p=0,00012)
4. Selon le sentiment d’information des parents
Les parents se sentant bien informés sur la conduite en tenir en cas de fièvre
connaissaient significativement mieux les mesures physiques (p=0,0024) et les
posologies des antipyrétiques (p=0,022). Il n’y avait en revanche pas de différence
significative concernant l’administration d’un traitement de première intention et la
perception de la fièvre comme un danger.
36
V DISCUSSION
Le but de notre étude était de nous permettre d’évaluer de manière prospective le
comportement des parents quand leur enfant était fébrile et d’essayer de comparer
cette prise en charge à celles recommandées par l’AFSSAPS et la Société
Française de Pédiatrie.
A. Prise en charge de la fièvre : aspects positifs de
notre étude
Cette enquête a permis de relever des éléments positifs qui semblaient globalement
acquis par les parents.
1. Mesure de la température
• Dans notre étude, 93% des familles possédaient un thermomètre au domicile et la
température a été prise à domicile dans 86% des cas avant la consultation aux
urgences pédiatriques. Ce résultat montrait une bonne sensibilisation des parents
concernant la démarche diagnostique vis-à-vis d’une fièvre chez leur enfant. Pour
49,6% des parents, la mesure de la température par voie rectale, restait
conformément aux recommandations, la méthode de référence.
2. Définition de la fièvre
• 84,3 % des parents définissaient la fièvre comme une température supérieure ou
égale à 38°C et 56% connaissaient le seuil exact de la fièvre à 38°C. Ils étaient
12% à définir le seuil de la fièvre comme une température corporelle inférieure ou
égale à 38°C Nos résultats étaient concordants avec les précédentes études
réalisées sur le même thème : le pourcentage des parents indiquant le seuil de
fièvre à 38°C variait de 51 % à 62.3 % pour des parents interrogés en cabinet de
ville (2, 36, 37) et de 60 à 87% pour des parents interrogés aux urgences (38,
39).
• Ces bons résultats observés dans ces études françaises étaient à mettre en
balance avec ceux observés dans une étude américaine réalisée en 2004 qui
montrait que seulement 42% des parents connaissent la définition de la fièvre(40)
ou ceux d’une étude anglaise dans laquelle 30% des parents ne connaissaient
pas la température normale du corps (41).
37
3. Température conduisant à débuter le traitement
• Dans notre étude, la température qui a conduit au traitement était en moyenne de
38,6°C. Pour mémoire, l’AFSSAPS ne proposait une prise en charge
symptomatique de la fièvre qu’à partir de 38,5°C.
• Des efforts d’éducation et d’information parentale restaient à réaliser puisque 26%
des parents débutaient un traitement pour des températures inférieures à 38°C.
Ce résultat était comparable à celui observé dans une étude américaine réalisée
aux urgences pédiatrique de Baltimore où 25 % des parents initiaient un
traitement antipyrétique pour des températures inf à 37,8°C (42). Par contre, il
demeurait particulièrement élevé comparativement à ceux d’études réalisées en
ville. En effet, Grass n’observait que 14,6% des parents qui traitaient leur enfant
pour des températures inférieures à 38°C(36).
• Enfin, dans notre étude, presque 12% des parents entreprenaient un traitement
antipyrétique sans aucune mesure de la température. Parmi ces parents, 80%
étaient d’origine extra européenne. Ce « sur-traitement » observé était
probablement lié à une méconnaissance de la fièvre et de ces conséquences.
Cela devait être mis en rapport avec une moins bonne éducation des parents
consultant aux urgences comparativement aux parents ayant un suivi régulier par
leur médecin généraliste ou pédiatre. En effet, l’information et l’éducation des
patients restaient un moment privilégié et essentiel de la consultation de ville. De
plus, le niveau de compréhension des familles d’origine étrangère était souvent
limité, la prise en charge devenant par conséquent plus compliquée. Enfin, ce
manque d’éducation engendrait beaucoup d’anxiété lors de l’épisode fébrile,
conduisant souvent à une administration trop hâtive d’antipyrétiques.
38
4. Traitement de première intention
• Un quatrième point positif a pu être mis en évidence dans notre étude : le
paracétamol en monothérapie était le traitement antipyrétique de première
intention le plus utilisé (83%), conformément aux recommandations de la société
française de pédiatrie (35).
• Ce résultat était concordant avec celui de nombreuses autres études menées
aussi bien en ville qu’aux urgences. En effet, le paracétamol demeurait le
traitement de première intention respectivement dans 72% des cas (38), 91% des
cas (2), 87% des cas (43) et enfin 64% des cas (41).
B. Prise en charge de la fièvre : aspects négatifs de
notre étude
Ces points positifs d’acquisition des connaissances étaient contrebalancés par
certaines lacunes.
1. Les méthodes physiques
• Dans notre travail, 43,3% des parents ne connaissaient pas ou n’appliquaient pas
les mesures physiques. Ces mauvais résultats s’apparentaient à ceux des patients
des urgences pédiatriques de Brest où seulement 21% appliquaient des mesures
physiques (43). Il semblerait que les patients consultant en ville étaient plus au fait
de ces mesures. Dans une étude qui s’est déroulée en ville dans l’agglomération
de Metz, sur 1038 familles interrogées, 70% des parents découvraient leur enfants
et 30% pensaient à les hydrater correctement (2).
• Même si peu d’études ont prouvé l’efficacité des méthodes physiques dans le
traitement antipyrétique (44), trois mesures simples et de bon sens pouvaient
contribuer à limiter l’ascension de la température, à augmenter l’efficacité du
traitement médicamenteux et à maintenir une hydratation correcte de l’enfant :
éviter de couvrir l’enfant, aérer la pièce, et faire boire l’enfant régulièrement.
• Néanmoins, l’utilisation des moyens physiques devait tenir compte de la notion de
confort thermique (45). Le confort thermique était un aspect affectif essentiel de la
fièvre. Le sujet fébrile mettait en œuvre un ensemble d’action pour que sa
température corporelle corresponde à celle désirée par le thermostat central. Tout
39
ce qui l’empêchait d’atteindre cette valeur était jugé désagréable (le froid). Tout ce
qui le facilite était agréable (le chaud). Cette notion permettrait d’expliquer
pourquoi les moyens physiques pouvaient être mal vécus quand la fièvre
augmentait, leur faible utilisation par les parents et enfin, la remise en cause de
nos conseils de prévention.
2. AINS et alternance thérapeutique
• Notre étude a mis en évidence une utilisation relativement modérée des AINS :
9,6% des parents traitaient leur enfant avec de l’ibuprofène et 7,2% avec une
association ibuprofène et paracétamol en première intention. Même si une étude
israélienne semblait montrer un certain avantage pour l’alternance thérapeutique
(32), l’utilisation en première intention de l’association paracétamol/ibuprofène
était fortement déconseillée par l’AFSSAPS. Par contre, même si l’AFSSAPS ne
déconseillait pas clairement l’utilisation des AINS en première intention, la Société
Française de Pédiatrie, au vu du rapport bénéfices/risques a recommandé le
paracétamol en monothérapie.
• La fièvre persistait chez 43 enfants (34%). Parmi ces 43 enfants, près de la moitié
(18/43 soit 42 %) ont reçu une bithérapie de seconde intention. Dans notre étude,
seuls 39% des enfants ayant reçu une bithérapie de seconde intention avaient
consulté au préalable un médecin tandis que 61% l’avaient reçu suite à une
automédication parentale. De plus, près de 35,7 % des enfants dont la fièvre avait
été jugulé après administration d’un premier antipyrétique ont reçu tout de même
un second antipyrétique (le plus souvent un AINS). Ce second traitement a été
administré à chaque fois par la famille. Ces pratiques allaient à l’encontre des
recommandations de l’AFSSAPS. En effet, celle-ci conseillait de ne prescrire
qu’un antipyrétique à la fois et de consulter un médecin avant la substitution
éventuelle ou l’adjonction d’un second antipyrétique.
• De plus, notre étude a souligné le danger potentiel de l’automédication, en
particulier avec des AINS, trop souvent perçus comme anodins par les parents
d’autant plus que l’ibuprofène était disponible en pharmacie sans prescription
médicale. Une étude lilloise a d’ailleurs montré que 51% des familles possédaient
de l’ibuprofène à domicile qui provenait de prescriptions antérieures ou d’achat en
40
vente libre(46). Il serait intéressant de réfléchir sur la délivrance en pharmacie du
nombre exact de médicament, pour limiter l’automédication et tous les risques en
découlant.
• Des résultats assez disparates ont été observés concernant l’alternance
thérapeutique : 75% des parents interrogés dans les établissement scolaires de
l’agglomération de Metz déclaraient pratiquer l’alternance thérapeutique (2), alors
que seulement 4,7% des parents interrogés aux urgences de Brest donnaient
d’emblée une bithérapie à leurs enfants fébriles (43).
• Le rôle des médecins dans l’indication de la bithérapie antipyrétique pouvait
également être discuté. En effet, dans notre étude, 71.4% des prescriptions de
bithérapie concernaient des fièvres bien tolérées, qui auraient peut être pu être
traitées uniquement en monothérapie. Les raisons de cette pratique médicale
consistant à alterner deux médicaments antipyrétiques (y compris en cas de
fièvre bien tolérée) avaient des raisons diverses. Une étude américaine (47) a
montré que la prescription d’un traitement alterné était d’autant plus fréquente que
l’expérience du médecin était faible, reflétant peut être une anxiété plus grande
des médecins ayant le moins d’expérience vis à vis de la fièvre. Les auteurs
rappelaient les dangers inhérents à l’usage des antipyrétiques qui ne devaient pas
être considérés comme des médicaments anodins par les parents et encore moins
par les médecins. De plus, inciter les parents à alterner les antipyrétiques pouvait
entraîner une confusion et augmenter le risque d’erreur de dosage. Enfin,
l’alternance des antipyrétiques contribuait à l’image d’un traitement agressif de la
fièvre, entretenant ainsi la phobie chez les parents.
• Il faut donc sensibiliser à la fois parents et médecins sur les dangers potentiels
d’une telle association. De plus, en cas de manifestations allergiques, il devenait
très difficile d’identifier le médicament responsable obligeant parfois à contre
indiquer les 2 molécules.
41
3. Posologies non adaptées
• Dans notre étude, les posologies n’étaient pas adaptées dans 47,2% des cas. 28
enfants avaient des posologies sous- dosées et 32 enfants des posologies sur -
dosées. Il existait plusieurs causes possibles à ces erreurs de posologies.
• Tout d’abord, les intervalles entre 2 prises pouvaient ne pas être respectés :
- soit trop rapprochés (2 prises en moins de 4 heures) dans un but de recherche
systématique de l’apyrexie, avec des risques de surdosage.
- soit trop éloignés (2 prises espacées de plus 6h) pouvant faussement conduire à
l’inefficacité du traitement.
• Ces erreurs de posologies ont également été rapportées dans différentes études
françaises : entre 21 et 28 % de nombres de prises inappropriées (2) ; 63% de
traitement sous dosés (43) ; 7% des patients espaçant leurs prises de plus de
6h (38) et enfin 6% des patients prenant leur traitement antipyrétique toutes les 3
heures (37). Il était donc fondamental de toujours rappeler aux parents que la
posologie était fonction du poids de l’enfant et qu’il fallait respecter les fréquences
d’administration des antipyrétiques.
• Dans notre étude, une galénique particulière pouvait être source d’erreur : les
suppositoires. Bilenko et al ont recherché les facteurs de risques de mésusages
des antipyrétiques et ont retrouvé une relation significative et indépendante entre
la galénique et le surdosage en antipyrétique : le suppositoire est 4,9 fois plus
relié à un surdosage que les autres formes galéniques (suppositoire non adaptés
au poids de l’enfant, suppositoire coupé en 2, absorption aléatoire) (48).
42
C. Facteurs influençant la prise en charge
1. Selon l’âge de l’enfant
• Malgré les fiches conseils figurant dans les nouveaux carnets de santé et les
visites obligatoires chez le pédiatre, les parents de nourrissons de moins de un an
ne se sentaient pas mieux informés que les parents d’enfant de plus de un an
concernant la prise en charge de la fièvre de leur enfant (20/34 Vs 51/93, p =
0.84). Ces parents avaient même tendance à moins appliquer de manière
significative les mesures physiques comme découvrir l’enfant ou le faire boire
(11/34 Vs 61/93, p = 0.0016). Ces comportements pouvaient être expliqués par la
peur de découvrir le nourrisson fébrile, comportement dangereux car augmentant
le risque de déshydratation.
2. Selon le sentiment d’éducation des parents
• Les parents qui se sentaient bien informés connaissaient mieux de manière
significative les posologies et les mesures physiques, preuve que l’éducation des
parents a pu être bénéfique sur certains points. Néanmoins, même chez ces
parents mieux informés, la fièvre en soi représentait toujours un danger. Ceci était
la preuve que « la fièvre en tant que symptôme bénin » restait un message qui
avait du mal à être entendu par les parents. C’était un des points sur lequel nous
devons nous efforcer d’améliorer notre information.
3. Selon la tolérance de la fièvre
• Comparativement aux parents d’enfants présentant une fièvre bien tolérée, les
parents dont les enfants avaient une fièvre mal tolérée appliquaient d’avantage les
mesures physiques (p=0.004), probablement par peur des complications.
L’éducation reste donc à parfaire car ces mesures devraient être
systématiquement appliquées, y compris en cas de fièvre bien tolérée.
43
4. Selon l’origine des parents
• De manière surprenante, les familles d’origines étrangères se sentaient mieux
informées que les familles européennes (47/68 Vs 24/59, p = 0.002). Cela pouvait
s’expliquer par le fait que ces familles consultaient volontiers en PMI où un travail
de prévention et d’écoute était effectué au quotidien (ce qui était peut être plus
difficile en cabinet de ville par manque de temps). Par contre, ces familles ne
connaissaient pas bien les mesures physiques par rapport aux familles
européennes (30/68 vs 42/59, p = 0.004).
D. Perception de la fièvre par les parents
1. La fièvre reste perçue comme dangereuse
• Dans notre étude, 79% des parents considéraient la fièvre comme dangereuse.
Beaucoup de parents avaient des idées reçues à propos de la fièvre et de ses
conséquences potentielles. Les parents avaient peur de ne plus pouvoir contrôler
la fièvre, de ne pas reconnaître quelque chose de grave ou que la fièvre fut à
l’origine de séquelle neurologique irréversible. La fièvre était ressentie comme une
menace pour les parents
• Cette angoisse vis-à-vis de la fièvre semble assez universelle. En effet,
Blumenthal rapportait dans une étude anglaise que 81% des parents pensaient
qu’une fièvre non traitée pouvait causer des lésions cérébrales et même entraîner
la mort (7%) (41).
• Plusieurs travaux ont montré que l’attitude des parents était liée à une
méconnaissance de certains aspects de la fièvre. Une étude américaine réalisée
aux Etats-Unis en 1980 (49) auprès d’une population ayant un niveau socio
économique plutôt faible montrait que :
- 16% des parents pensaient que la température pouvait dépasser 43,3°C
- 46% des parents pensaient que la fièvre pouvait provoquer des séquelles
neurologiques permanentes
- 8% pensent qu’elle pouvait entraîner la mort.
C’était la première fois que l’on parlait de « fever phobia » pour désigner les
peurs non réalistes des parents, le sur- traitement et la sur-consommation de
soins médicaux. La même étude réalisée 20 ans plus tard retrouvait des résultats
44
comparables (42). La phobie de la fièvre a donc persisté parmi les parents et il
semblerait que ces idées étaient transmises de génération en génération.
• Une étude française réalisée aux urgences pédiatrique du Havre rapportait les
mêmes craintes des parents ; en effet, 22% des parents redoutaient une
convulsion hyperthermique, 7% craignaient une maladie grave et 5% redoutaient
une méningite (39). Cette peur de la fièvre pouvait avoir une origine sociale. Boivin
(1) et al ont mis en évidence une exacerbation des méconnaissance et des
attitudes des parents parmi avec une condition socio économique défavorable.
• Par ailleurs, l’origine ethnique ou culturelle ne semblait pas influer sur la
perception de la fièvre. Dans notre étude, nous n’avons pas montré de différence
significative entre les parents d’origine européenne et les parents d’origine extra-
européenne concernant la dangerosité de la fièvre (44/59 Vs 56/68, p = 0.39). Nos
données étaient concordantes avec une revue de la littérature qui indiquait que les
craintes étaient partagées d’un pays à l’autre et d’une origine à l’autre (50).
2. L’angoisse conduit aux services des Urgences
• Mais pourquoi consulter le médecin des urgences ? Les parents voulaient
partager leurs responsabilités et leur angoisse avec le médecin (51). « Quand le
médecin est passé, on se sent beaucoup mieux ». La peur de la fièvre poussait
les parents à trouver une consultation médicale le plus rapidement possible. Pour
cela, beaucoup se dirigeaient vers les urgences pédiatriques car les parents y
trouvaient un moyen rapide de se rassurer. Cela semblait être moins évident chez
le médecin généraliste ou le pédiatre, surtout en période d’épidémie hivernale.
• Aux urgences, les parents n’avaient pas besoin de rendez-vous, ils étaient
assurés de voir un médecin jour et nuit, permettant une accessibilité aux
personnes de tout niveau socioéconomique. Dans une étude danoise, les attentes
des parents consultant aux urgences étaient, par ordre prioritaire : le besoin d’un
examen clinique par un médecin (98%), d’une explication ou d’un diagnostic
(79%), d’un conseil (20%), d’une prescription (13%) ou de réassurance (9%) (52).
Enfin, les parents étaient rassurés par les moyens de diagnostic rapide (biologie,
imagerie) disponible à l’hôpital, ces moyens permettant de dépister rapidement
une infection ou une maladie grave (53).
45
3. Manque d’information
• Dans notre étude, 44% des parents ne se considéraient pas assez bien informés
concernant la prise en charge de la fièvre. Ce manque d’information a
probablement conduit à une surmédicalisation. Stagnara et al ont montré que
93% des épisodes fébriles survenus sur un an conduisaient à une consultation
médicale. De plus, près d’un quart des patients téléphonaient à un médecin moins
de 3 heures après le début de l’épisode (1). L’information et l’éducation des
parents est donc insuffisante et nécessite des efforts des médecins et des
pouvoirs publics.
• Concernant la sensibilisation des parents, plusieurs travaux ont montré qu’il était
beaucoup plus productif d’envisager une éducation des parents en dehors des
périodes de fièvre (anxiété des parents interférant avec la compréhension) (54),
les examens systématiques du nourrisson et les vaccinations restant un moment
idéal.
• Il parait toutefois évident de continuer à informer les parents de manière claire et
précise sur la fièvre et sa prise en charge, y compris lors d’un épisode infectieux,
notamment aux urgences. Il serait utile que l’information débute dès la sortie de la
maternité, lors de la remise du carnet de santé qui contient déjà de nombreuses
informations pratiques concernant la fièvre.
4. Améliorer l’information des parents
• Le médecin (généraliste ou pédiatre) se doit de transmettre des messages clairs
en accord avec les recommandations du moment. Sa maîtrise de l’information est
un préambule indispensable à sa transmission. Le médecin peut corriger avec tact
et pédagogie les idées fausses des parents, en évitant de remettre en cause de
façon brutale et définitive, les acquis d’un parent en une seule consultation. Le
praticien doit apprendre à expliquer les comportements adaptés à la situation. Il
faut par exemple prendre la température de l’enfant avec les parents, démarche
pratique et éducative permettant de rappeler les méthodes de mesures, les
valeurs seuils de la fièvre et de donner quelques conseils notamment sur
l’importance de la monothérapie par paracétamol en première intention.
• Il faut ensuite débarrasser les parents de leurs angoisses naturelles et
culpabilisantes. Le médecin doit reconnaître l’angoisse des parents, juger de leur
46
compétence face à la maladie de leur enfant, sans ébranler leur confiance. C’est
en répétant l’information à plusieurs reprises qu’elle est mieux assimilée par les
parents (55). Deux programmes éducatifs sur la prise en charge de l’enfant fébrile
ont récemment été évalués :
- le premier a montré qu’un programme interactif était équivalent à un programme
écrit ; au terme de ce programme éducatif, le nombre de parents anxieux avait
diminué de 30%. La prise en charge à domicile a été également nettement
améliorée, avec notamment, un meilleur usage du thermomètre et des
antipyrétiques, réduisant par conséquence les visites inutiles aux urgences (56).
- la deuxième étude montrait l’intérêt d’une cession éducative orale initiale (le jour de
la visite), renforcée par une deuxième cession (avec support écrit et dessins). Les
connaissances des parents ont été évaluées après chaque cession d’information
puis comparées. On a pu mettre en évidence une amélioration significative
concernant les points suivants : définition de la fièvre ; température nécessitant de
débuter un traitement antipyrétique ; connaissance des mesures physiques ;
évaluation de la nécessité d’une consultation médicale (57).
5. Propositions pour améliorer l’éducation des parents
• Pour optimiser ’information des parents aussi bien aux urgences que chez le
médecin généraliste, il serait intéressant de leur proposer simplement un dépliant
avec les recommandations de l’AFSSAPS ou un dépliant explicatif avec des
illustrations et un langage simple, disponible en plusieurs langues à l’attention des
populations immigrées consultant aux urgences pédiatriques. La population
étudiée comportait un grand nombre de parents d’origine étrangère (54 % des
parents). L’éducation de ces parents doit tenir compte de leurs croyances, de
leurs rites, de leur mode de vie et de leur différente représentation de la maladie,
qui influencent sûrement leur comportement face à la fièvre.
• Cet outil simple de communication pourrait contenir la définition de la fièvre, les
signes de mauvaise tolérance, les mesures physiques simples à mettre en
œuvre, les moyens thérapeutiques disponibles et les situations nécessitant
rapidement une consultation médicale. Certains auteurs ont proposé des fiches
didactiques dans ce sens (58). Malheureusement, l’impact de ces campagnes
d’information n’a pas encore été évalué à grande échelle.
47
E. Biais et limites de l’étude
1. Biais de sélection
• La population étudiée dans notre enquête n’était pas tout à fait représentative de
la population générale. En effet, les parents ayant recours aux Urgences
pédiatriques du Kremlin- Bicêtre, avaient un niveau socio économique plutôt
faible, avaient moins recours à un médecin généraliste ou un pédiatre, et étaient
pour une grande majorité d’origine étrangère. C’est pour toutes ces raisons que la
compréhension et l’éducation était peut être plus délicate, et enfin, que la
comparaison avec les études réalisées sur le même sujet mais dans un autre
contexte (cabinet de ville notamment) était intéressante.
• Les parents étaient interrogés dans un contexte de « stress », pouvant influencer
leurs réponses. Il aurait été intéressant de réinterroger ces parents à distance de
l’épisode aigu.
• A contrario, nous avons éliminé ainsi le biais de mémorisation ; c'est-à-dire que les
parents se souvenaient d’autant plus de leur prise en charge que nous les
interrogions au début de l’épisode fébrile.
• Les nourrissons de moins de 3 mois n’ont pas été inclus dans notre étude, car la
prise en charge de l’enfant fébrile de moins de 3 mois est tout à fait spécifique.
• De même, les enfants consultant après 18h 30 n’ont pas été inclus car nous
voulions limiter les données manquantes (diminution d’effectif médical et surplus
de travail la nuit).Si nous avions interrogés les parents la nuit, nos résultats
auraient pu être modifiés, car il semblerait que l’inquiétude parentale soit souvent
majorée la nuit en raison de la limitation de l’offre de soins.
48
2. Limites de l’étude
• Nous n’avons pas demandé aux parents s’ils avaient déjà consulté un médecin
pour l’épisode fébrile actuel. En effet, si c’était le cas, le délai entre le début de la
fièvre et la consultation aux urgences serait retardé.
• Plusieurs variables n’ont pu être étudiées dans notre étude. Certaines auraient pu
influencer la prise en charge de la fièvre. Par exemple :
- le rang dans la fratrie : la prise en charge d’un enfant fébrile était sûrement
différente si il s’agissait du premier enfant. Pour les enfants suivants, l’attitude
parentale aurait probablement pu s’améliorer grâce à l’expérience acquise.
- le niveau socio économique pouvait influencer la prise en charge de l’enfant
fébrile, les connaissances pouvant varier avec le niveau d’étude.
49
VI CONCLUSION
• La fièvre est un motif de consultation extrêmement fréquent, aussi bien en
médecine générale, qu’en pédiatre. Nous avons donc voulu évaluer l’attitude des
parents qui consultaient aux urgences pédiatriques pour fièvre, afin d’améliorer
leur connaissance et prise en charge.
• Cette étude a permis de montrer que quelques notions étaient plutôt bien connues
(paracétamol comme antipyrétique de première intention, définition de la fièvre) ;
en revanche, elle a mis en exergue le fait que la fièvre était toujours source
d’anxiété et de crainte infondées. Elle a également mis en évidence le sentiment
de manque d’information des parents sur la fièvre, notamment des
recommandations de l’AFSSAPS. Ce manque d’éducation est à l’origine de leur
prise en charge inadaptée : peu d’utilisation des méthodes physiques, alternance
thérapeutique (paracétamol et AINS) en première intention, traitement de la fièvre
sans prise de température, posologies non adaptées.
• Tout ceci rappelle le rôle primordial du médecin de soins primaire, que ce soit
l’urgentiste dans notre étude, ou le médecin généraliste, dans l’éducation de ces
familles. De nombreuses publications ont montré que l’éducation des parents
permettait une meilleure prise en charge de l’épisode fébrile. Une information
simple, claire et adaptée à leur niveau de compréhension sur les modalités
actuelles de la prise en charge des enfants fébriles est donc indispensable.
• Cette information doit comporter les mesures symptomatiques à mettre en place
(notamment les mesures physiques et les posologies adaptées), et permettre aux
parents d’apprendre à reconnaître les signes de mauvaise tolérance qui
nécessitent rapidement une consultation médicale. Des fiches de conseils
pourraient être élaborées à partir des recommandations de l’AFSSAPS, ou des
conseils figurant sur le carnet de santé.
• Le médecin reste le pilier central de l’éducation parental en rappelant à chaque
consultation la prise en charge de la fièvre et en les rassurant en cas de « fever
phobia ».
50
VII BIBLIOGRAPHIE
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VIII ANNEXE : Questionnaire établi pour la
réalisation de l’étude utilisé au cours de l’étude
Evaluation dans un service d’urgence pédiatrique de la prise en charge de la
fièvre de l’enfant .
(tout enfant consultant aux urgences pour fièvre +/- autres symptômes)
Entourer les réponses citées SVP
Nom (3eres lettres et étiquette)
Date de la consultation
Age (en mois si moins de 2 ans) Poids : kg
Sexe : M F Origine :
Antécédents de CCH ? oui non
Suivi habituel : PMI Pédiatre libéral Médecin généraliste Urgences
Aucun
Motif de consultation aux urgences?
Fièvre toux diarrhée vomissements éruption autres
Avez-vous déjà consulté aux urgences pour fièvre ? oui non
Si oui : aviez vous reçus des conseils oui non
Lesquels ?
Les avez-vous appliqués ? oui non
Avez-vous un thermomètre à la maison ? Oui non
Avez-vous pris la température à la maison ? Oui non
Si oui quels signes vous ont incités à mesurer la température ?
Méthode de mesure de la fièvre : rectale axillaire auriculaire buccale
autres
56
Définition de la fièvre comprise par les parents : (noter la température indiquée
par les parents) :
Date début de la fièvre :(si moins de 24h préciser en heures)
Caractéristiques de la fièvre :
Température maxi :
Frissons douleurs Marbrure Cyanose Geignard Apathique
Méthodes physiques connues et appliquées par les parents :
- ne pas trop couvrir l’enfant : oui non
- faire boire régulièrement l’enfant : oui non
- aérer la pièce : oui non
- donner un bain frais : oui non
Traitement antipyrétique déjà instauré ? : oui non
Si oui -quelle est la température qui a conduit à la mise en route du
traitement ?
- combien de temps après , le traitement a-t-il été instauré ?
- Par qui : -de manière spontanée par la famille oui non
- après conseil du pharmacien oui non
- après consultation : - médecin généraliste
- pédiatre
- PMI
- Urgences
Quel(s) traitement(s) a été administré en première intention et à quelle dose ?
-paracétamol : mg /kg/j en prises
-AINS : mg /kg /j en prises
-Aspirine : mg /kg /j en prises
La température a-t-elle été contrôlée entre les prises médicamenteuses ? oui
non
57
Effets sur la fièvre : Persistante ou jugulée
Si fièvre persistante, autres médicaments administrés ? :
-paracétamol : mg /kg/j en prises
-AINS : mg /kg /j en prises
-Aspirine : mg /kg /j en prises
- Par qui ? - de manière spontanée par la famille oui non
- Après conseil du pharmacien oui non
- Après consultation : - médecin généraliste
- pédiatre
- PMI
- Urgences
L’enfant a-t-il absorbé le même antipyrétique (ex doliprane et efferalgan)?
Oui non
Si oui lequel ?
La fièvre en soi parait elle dangereuse aux parents ? Oui non
Les parents ont il l’impression d’être suffisamment informé sur la fièvre et sa
prise en charge ? Oui non
Quelle est leur principale source d’information ?
Diagnostique retenu :
Devenir : retour à domicile hospitalisation
Modification du traitement antipyrétique ? Oui Non
58