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SOUTENANCE A CRETEIL

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2011 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

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Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le :

à : CRETEIL (PARIS XII)

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Par OBRAZTSOVA Anastasia

Né(e) le 29/08/1965 à TASHKENT. URSS

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Hôpital de jour diagnostique gériatrique de l’hôpital Albert Chenevier : Bilan, après un an de fonctionnement, de son apport pour les médecins

généralistes dans le diagnostic et le suivi des troubles des fonctions supérieures.

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

MME le Professeur E. PAILLAUD BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

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REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier ma directrice de thèse, Madame le Professeur Elena Paillaud, qui m’a aidée

et guidée tout au long de ce travail.

Je remercie toute l’équipe de l’Hôpital du Jour diagnostique gériatrique de l’Hôpital Albert

Chenevier pour leur aide, pour leurs conseils précieux et pour leurs encouragements.

Merci à mon mari et à mes enfants pour leurs encouragements et pour leur patience.

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SOMMAIRE :

1. INTRODUCTION......................................................................................................................... 6

2. NOTION DE VIEILLISSEMENT NORMAL ET PATHOLOGIQUE DE LA POPULATION

ET DONNEES STATISTIQUES................................................................................................ 7

2.1. Epidémiologie....................................................................................................................... 7

2.2. Le vieillissement normal........................................................................................................ 7

2.3. Le vieillissement pathologique............................................................................................ 10

3. LES TROUBLES COGNITIFS.......................................................................................................11

3.1. Définition et nature ...................................................................................................................11

3.2. Mise en évidence des troubles mnésiques et cognitifs : Évaluation cognitive globale............12

3.2.1. Exploration de la mémoire............................................................................................13

3.2.1.1. MMSE (Mini-Mental State Examination) de Folstein.........................................13

3.2.1.2. CODEX (Cognitive Disorders Examination)........................................................13

3.2.1.3. Test des 5 mots......................................................................................................14

3.2.1.4. Test des 5 images ..................................................................................................14

3.2.1.5. Test de l’horloge....................................................................................................14

3.2.2. Questionnaire portant sur les troubles de la mémoire (vie courante)............................15

3.2.2.1. Questionnaire de plainte mnésique de Mac Nair- famille..................................... 15

3.2.2.2. Echelle Comportementale de la Démence : ECD GRECO....................................15

3.2.2.3. Mini-Cog................................................................................................................16

3.2.2.4. BREF (Batterie Rapide d’Evaluation Frontale).....................................................16

3.2.3. Évaluation thymique et comportementale : le risque dépressif .....................................17

3.2.3.1. Test GDS (Geriatric Depression Scale)…………………………………….........17

3.2.4. Évaluation fonctionnelle ...............................................................................................17

3.2.4.1. Echelle IADL (Instrumental Activities of Daily Living)………………………..18

3.2.4.2. Echelle ADL (Activities of Daily Living)……………………………………….18

3.2.5. Évaluation clinique de l’équilibre de la posture et du mouvement...............................18

3.2.5.1. Test de Tinetti........................................................................................................18

3.2.6. Evaluation sociale..........................................................................................................19

3.2.6.1. Echelle de ZARIT..................................................................................................19

3.2.7. Examen clinique.............................................................................................................19

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3.2.7.1. Recherche de comorbidités....................................................................................19

3.2.7.2. Etat nutritionnel Test MNA (Mini Nutritional Assessment)..................................20

3.2.8. Examens complémentaires ............................................................................................20

3.2.8.1. Examens biologiques.............................................................................................20

3.2.8.2. Analyse du LCR ....................................................................................................21

3.2.8.3. Etude génétique......................................................................................................22

3.2.8.4. Imagerie..................................................................................................................22

3.2.8.5. Électroencéphalogramme..................................................................................... .23

3.2.9. Conclusions pratiques....................................................................................................23

4. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES EUROPEENNES ET FRANCAISES

DE LA DEMENCE .............................................................................................................. .24

4.1. Les perspectives européennes en matière de démence : Etude EuroCoDe................................24

4.2. Etude PAQUID (Personnes Agées Quid ?)...............................................................................26

5. LES REPONSES DE L’ORGANISATION DE LA SANTE ........................................................28

5.1. Les réponses administratives de l’Etat............................................................................... ......28

5.2. Structures et organisations de la filière gériatrique...................................................................29

5.2.1. Les structures de coordination.......................................................................................30

5.2.2. Les structures médico-sociales.......................................................................................30

5.2.3. Une organisation hospitalière.........................................................................................30

5.2.4. Partenariats.....................................................................................................................31

5.2.5. L’unité de consultation et d’hospitalisation de jour gériatrique (HDJ)..........................31

6. ROLE DU MEDECIN GENERALISTE.........................................................................................33

7. MATERIEL ET METHODES.........................................................................................................35

7.1. Recueil des données...................................................................................................................35

7.2. Questionnaire.............................................................................................................................37

8. RESULTATS ..................................................................................................................................39

8.1. Etude descriptive des malades âgés adressés à l’HDJ...............................................................39

8.1.1. Caractéristiques générales de la population étudiée......................................................39

8.1.2. Diagnostic établi après la consultation à l’HDJ ..........................................................44

8.1.3. Caractéristiques principales des patients atteints de la maladie d’Alzheimer...............45

8.1.4. Apport de la prise en charge sociale..............................................................................48

5

8.2. Analyse des données relatives à l’interrogatoire des médecins................................................50

9. DISCUSSION ................................................................................................................................53

10. CONCLUSION...............................................................................................................................57

11. BIBLIOGRAPHIE..........................................................................................................................59

12. ANNEXES......................................................................................................................................64

13. LEXIQUE......................................................................................................................... 70

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1. INTRODUCTION

Dans la plupart des pays du monde occidental, la baisse de la natalité et l’augmentation de

l’espérance de vie, conséquence des progrès médicaux, de l’hygiène corporelle et alimentaire,

des vaccinations et de la paix, ont donné lieu à une augmentation de la proportion des

personnes âgées et très âgées au sein des populations. Ce vieillissement de la population s’est

accompagné d’une augmentation des maladies chroniques parmi lesquelles les démences et, en

particulier, la maladie d’Alzheimer sont en accroissement permanent [28] [45]. Ces

pathologies, en retentissant sur la qualité de la vie et sur l’autonomie des sujets, posent des

problèmes financiers sans précédent de Santé Publique tant sur le plan de la prise en charge

médicale et sociale que sur le plan de la prévention et du suivi [4] [55].

Devant l’ampleur de ce problème de société, les instances européennes et l’état français sont

intervenus et interviennent par des plans successifs, les unes, pour développer la recherche, et,

l’autre, pour organiser le dépistage et les soins au sein de la filière gériatrique [3]. Dans la

filière gériatrique, les Hôpitaux de Jour, créés pour éviter la dispersion du patient dans les

différentes spécialités hospitalières et pour minimiser les coûts, ont pour mission de

coordonner le diagnostic, la prise en charge et les soins aux patients [4].

Ces structures hospitalières sont en liaison directe avec les médecins traitants qui doivent jouer

un rôle clé dans le dépistage des troubles et des plaintes mnésiques [17] [19] [27] [48].

En conséquence, la réussite des différents plans gouvernementaux est largement conditionnée

par la qualité de l’interaction entre ces deux acteurs.

Comme l’Hôpital de Jour de Gériatrie de l’hôpital Albert Chenevier a été récemment ouvert en

novembre 2009, nous avons voulu faire le point sur la qualité de cette interaction en nous

focalisant sur l’analyse médicale et sociale des patients adressés par leur médecin généraliste et

sur l’analyse de la qualité de la relation entre cette structure hospitalière et ces médecins.

Cette étude a donc pour objet de faire un état des lieux et de rechercher les éventuelles

démarches qui pourraient développer et améliorer la communication avec les médecins

généralistes.

7

2. NOTION DE VIEILLISSEMENT NORMAL ET PATHOLOGIQUE DE LA

POPULATION ET DONNEES STATISTIQUES

2.1 Epidémiologie

Le fait démographique marquant de ces soixante dernières années est l’allongement de la vie

dans tous les pays du monde avec une progression beaucoup plus importante dans les pays

riches comme la France. L'espérance de vie à la naissance — ou durée de vie moyenne — qui,

en 1950, n'était que de 46 ans pour l'ensemble de la planète (66 dans les pays développés, 41

dans les autres), a atteint respectivement en un demi-siècle 75,6 et 64,1 ans [28]. Bien que les

progrès, en valeur relative, soient plus marqués dans les pays riches, l'écart entre ceux-ci et les

pays pauvres s'est réduit de 25 à 11 ans environ [28]. Actuellement l'espérance de vie augmente

d'environ deux ou trois mois par an, et toutes les prévisions sont fondées sur l'hypothèse que

cette évolution se poursuivra pendant longtemps (ce qui n'est d'ailleurs pas absolument certain).

De plus, l’espérance de vie est fonction du sexe (la surmortalité masculine ne se réduira

qu’après 2025 selon les dernières estimations), du niveau socio-économique, du niveau

éducatif, du mode de vie (alcoolisme, tabagisme…) et de la pénibilité professionnelle.

Du point de vue démographique, en ce qui concerne l’espérance de vie, la France se situe au 8e

rang des pays européens pour les personnes âgées de 65 ans et plus, et, au premier rang pour

celles qui sont âgées de 85 ans et plus. En l’an 2000, l’espérance de vie des hommes et des

femmes français était respectivement de 20.3 et 25.7 années pour les plus de 60 ans, de 10.1 et

13 années pour les plus de 75 ans et de 5.2 et 6.5 années pour les plus de 85 ans. L’allongement

de la vie est compatible aves un vieillissement normal, mais il fait apparaître dans un plus

faible pourcentage le vieillissement pathologique [6] [28] [50].

2.2 Le vieillissement normal

« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas

seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. » (Définition de l’Organisation mondiale

de la Santé, 1946). On peut en déduire qu’à chaque âge correspond sa santé.

Le vieillissement normal ou sénescence est l’ensemble des processus moléculaires,

physiologiques, histologiques et psychologiques qui accompagnent l’avancée en âge. Il

s’installe progressivement au cours de la vie et se manifeste globalement par un affaiblissement

des capacités physiques et psychiques. Cet affaiblissement est la conséquence des

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modifications biologiques. La composition corporelle change avec une réduction de la masse

maigre et une diminution de l’eau extracellulaire. Le nombre de néphrons fonctionnels en

diminuant, entraine une diminution de la filtration glomérulaire. Les organes des sens voient

leur acuité diminuée. La vision est altérée par une diminution de l’accommodation (presbytie)

et par une opacification du cristallin (cataracte). L’acuité auditive des sons aigus est diminuée

(presbyacousie). Les modifications cardio-respiratoires sont multiples. Sur le plan cardio-

vasculaire, on observe une altération de la fonction diastolique du ventricule gauche et une

augmentation de la pression artérielle systolique (artériosclérose, dysfonctionnement

endothélial). Le vieillissement normal de l’appareil respiratoire se caractérise par une réduction

du calibre des bronches et par une diminution de la capacité ventilatoire et du débit expiratoire

à cause de la réduction de la masse des muscles respiratoires. Les modifications digestives se

caractérisent par une diminution des sécrétions chlorhydro-peptiques, une augmentation du

temps de vidange gastrique, un ralentissement du transit intestinal, une réduction du flux

splanchnique et une diminution de la masse et du débit sanguin hépatique qui peut modifier le

métabolisme des médicaments. Sur le plan locomoteur, le vieillissement normal se manifeste

par une réduction de la masse musculaire, avec une diminution du nombre des fibres «rapides »

de type II et une réduction moindre du nombre de fibres musculaires lentes de type I, qui

entraine une diminution de la force musculaire et de la contractilité. La densité minérale

osseuse chez la femme s’accompagne d’un amincissement et d’une fragilité accrue du cartilage

articulaire par réduction du nombre de chondrocytes, par une diminution de sa teneur en eau et

par un abaissement du contenu en glycosaminoglycanes de la matrice extracellulaire. Les

modifications endocriniennes et sexuelles observées chez la femme ménopausée sont une

baisse de la sécrétion ovarienne en œstrogène. Chez l’homme, elles se manifestent par une

diminution progressive de la sécrétion de testostérone et par une augmentation du volume de la

prostate. Ces modifications hormonales ont une répercussion sur la libido. Les défenses

immunitaires s’affaiblissent. Le système immunitaire subit des dysrégulations variables selon

l’état de santé et l’état nutritionnel. On assiste à une altération de l’immunité à médiation

cellulaire avec une modification de la répartition des LT4 (augmentation des TH2 et baisse des

TH1), à une baisse de synthèse d’IL-2 par les lymphocytes et à une diminution de la

prolifération des LT après stimulation. Par contre, l’immunité à médiation humorale (LB,

réponse Ac) est conservée comme la réponse vaccinale. Sur le plan métabolique, la tolérance à

la charge en glucose est réduite, témoignant d’un certain degré d’insulino-résistance. La peau

s’atrophie avec un aplanissement de la jonction dermo-épidermique et avec des altérations des

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composants de la matrice extra-cellulaire dermique et une altération des fibres élastiques en

peau photo-exposée (présence de rides). La diminution de la résistance aux rayonnements

s’explique par la disparition d’un certain nombre de mélanocytes. La diminution de la

croissance des cheveux et des mélanocytes se traduit par l’apparition de la calvitie et par le

grisonnement des cheveux. Les ongles poussent plus lentement. L’activité des glandes

sébacées, sudoripares (xérodermie) est diminuée.

Le vieillissement du système nerveux, qui nous intéresse particulièrement, se caractérise par un

déclin du nombre de neurones et de leur plasticité. Ceci s’accompagne au niveau du système

nerveux central par une baisse de l’attention et des capacités d’apprentissage, par un temps de

sommeil plus court et moins profond, par l’atténuation de la sensation de soif et par une

diminution des phénomènes de compensation et d’adaptation. L’altération du système nerveux

périphérique se caractérise un abaissement de la sensibilité profonde avec apparition

progressive d’une instabilité posturale et du risque de chutes. Au niveau du système nerveux

autonome, la sensibilité des récepteurs aux catécholamines diminue et s’accompagne d’une

baisse de la fréquence cardiaque à l’effort et d’une dysrégulation des baro- récepteurs avec un

risque d’hypotension orthostatique. La baisse des capacités de mémorisation est la conséquence

d’une dégénérescence des neurones de l’hippocampe.

Le déclin progressif des neurones, associé à la diminution des capacités des autres organes,

entraine un abaissement des capacités psychiques comme celles de la mémoire et du langage

et des capacités d’apprentissage et de conservation des connaissances acquises et varie d’un

sujet à l’autre. C’est ainsi que, dès cinquante ans, la moitié des sujets se plaignent de leur

mémoire. Cette proportion passe à 75 % à 75 ans. Cette plainte ne traduit pas forcément une

maladie cérébrale, mais elle peut être le reflet de manifestations psychologiques comme un

état dépressif, un choc émotionnel, le stress, l’émotivité ou encore des troubles du sommeil.

C’est pourquoi, certains oublis peuvent être qualifiés de « normaux », on les appelle les

« oublis bénins liés à l'âge ». Il s’agit d’oublis momentanés de détails (qui restent accessibles à

d’autres moments), sans retentissement sur la vie sociale. La santé dans le vieillissement est

liée aux facteurs environnementaux et dépend donc des facteurs sociaux, éducatifs, de l’activité

physique et intellectuelle et de l’état de santé global, ce qui est encore plus complexe à

comprendre.

10

Le vieillissement des différents organes est variable d’un individu à l’autre et semble dépendre

de facteurs génétiques et environnementaux. Certains hommes vieillissent dès leur plus jeune

âge (progéria). Les vrais jumeaux ont souvent une durée de vie identique. Sur le plan du

matériel génétique, l’accumulation de mutations somatiques, la diminution des capacités à

réparer le patrimoine génétique et l’apoptose des gènes horloges sont autant de facteurs qui

déterminent le vieillissement. Notre environnement joue aussi un rôle déterminant. Les

oxydations et la production des radicaux entrainent un vieillissement des cellules. Lorsque les

systèmes de protection contre les radicaux libres (super-oxydes dismutases, catalases) ou

contre les radiations solaires ionisantes (vitamines E et A) ont une activité ou une concentration

qui diminue, les cellules vieillissent rapidement (Théorie oxydative). La glycation des protéines

entraine la formation de ponts entre les macromolécules (cristallin) et induit une réduction des

capacités de l’organisme à s’adapter aux situations d’agression (Théorie de la glycation) [12].

2.3 Le vieillissement pathologique

Le vieillissement pathologique est la conséquence, soit d’une accélération du vieillissement

normal, soit d’une association à une ou plusieurs pathologies organiques ou métaboliques, soit

d’une atteinte hippocampique pour les troubles importants de la mémoire.

A coté des oublis dits « bénins », il en existe d’autres qui sont pathologiques. Ce sont des oublis

importants de fragments entiers du passé récent ou de dates et de lieux, qui ont un

retentissement sur la vie sociale. Ils se caractérisent par une gêne dans la vie quotidienne avec

une perte partielle ou totale de l’autonomie qui alerte le patient lui-même et son entourage.

Dans ces conditions, le patient est amené à consulter son médecin traitant qui, après avoir

éliminé les pathologies qui entrainent des pertes de mémoire comme l’amnésie post-

traumatique (un choc affectif ou émotionnel grave), une profonde inattention ou une

dépression, l’adresse à un centre spécialisé comme un hôpital de jour de gériatrie pour préciser

le diagnostic des troubles.

Cette structure spécialisée dans les troubles cognitivo-mnésiques soumettra le patient à une

batterie de tests psychométriques, à des examens cliniques et complémentaires pour établir le

diagnostic et mettre en place, si nécessaire, la prise en charge.

11

3. LES TROUBLES COGNITIFS [34]

3.1 Définition et nature

La notion de trouble cognitif, qui correspond à un vieillissement pathologique du système

nerveux central, est complexe ; c’est un terme générique pour décrire la détérioration des

processus mentaux de la mémoire, du jugement, de la compréhension et du raisonnement.

Comme les fonctions cognitives ne comportent pas que la mémoire, il est nécessaire que les

bilans neuropsychologiques explorent les différents types de mémoire, le langage, les praxies

les gnosies, les fonctions exécutives, l’attention et le raisonnement et permettent de faire une

différence entre le vieillissement normal et le vieillissement pathologique. Ces explorations des

altérations pathologiques des fonctions cognitives chez le sujet âgé doivent tenir compte de

leurs légères variations, des différences individuelles et de la fatigabilité et de la fragilité du

sujet.

L’apparition de troubles cognitifs caractérisés est par définition une démence. Les démences

sont caractérisées par des critères communs selon la classification internationale DSM-IV [04]

[05] [33].

Les principaux caractères sont :

A) Apparition de déficits cognitifs multiples comme :

1) Une altération de la mémoire avec une diminution de la capacité à apprendre des

informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement.

2) Une ou plusieurs perturbations cognitives suivantes : Aphasie, Apraxie, Agnosie

Perturbations de fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le

temps, avoir une pensée abstraite.

B) Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 sont tous les deux à l’origine d’une altération

significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif

par rapport au niveau de fonctionnement antérieur.

Les démences ont été classées en plusieurs types selon la classification DSM-IV. Les

principales sont :

Démence type Alzheimer

Démence type vasculaire

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Démence due à d’autres affections médicales générales :

Traumatisme crânien

Maladie de Parkinson

Maladie de Huntington

Maladie de Pick

Maladie de Creutzfeldt-Jakob

VIH

Démence induite par une substance

Démence due à des étiologies multiples

Démence non spécifiée

Chacune se caractérise par des signes cliniques et biologiques qui permettent d’en faire le

diagnostic différentiel. C’est pourquoi les troubles mnésiques sont mis en en évidence et

caractérisés par une batterie de tests qui explorent les différentes fonctions du cerveau.

3.2 Mise en évidence des troubles mnésiques et cognitifs : Évaluation cognitive globale

La présentation des principaux tests est indispensable car ils ont permis, dans un premier temps,

d’effectuer des études épidémiologiques cohérentes et parfois comparables [29] et, dans un

deuxième temps, de dégager quelques facteurs prédictifs.

Les tests qui analysent les troubles cognitifs et mnésiques sont fiables lorsqu’ils sont interprétés

en tenant compte des comorbidités et des données socio-culturelles qui en nuancent les

résultats, soit dans un sens positif, soit dans un sens négatif.

En conséquence, les tests sont intrinsèquement efficaces, mais, ils nécessitent une interprétation

globale qui est assurée par un médecin. C’est le rôle assumé par le médecin gériatre

coordonnateur des hôpitaux de jour gériatrique. Cette synthèse sera de base à la prise en charge

la plus adaptée.

Les différents éléments de cette synthèse sont aussi les items de notre tableau de données

destiné à caractériser nos patients consultants à l’HDJ de l’hôpital A. Chenevier.

Un certain nombre de ces tests explorent la mémoire et les comportements.

13

3.2.1 Exploration de la mémoire

3.2.1.1 MMSE (Mini-Mental State Examination) de Folstein [23] [31] [39]

C’est une évaluation globale standardisée mise au point par Folstein. Ce test peut être utilisé

par le médecin généraliste, le gériatre, le neurologue ou le psychiatre. Il permet une évaluation

rapide et globale des fonctions cognitives et des états de confusion mentale d’un patient grâce à

sa standardisation et à sa validation consensuelle par le groupe de travail GRECO (Groupe de

Recherche sur les Evaluations Cognitives). Il se compose de 30 items qui explorent, en 7 à 10

minutes, l’orientation temporelle et spatiale, la répétition des 3 mots, le calcul mental, le rappel

différé libre des 3 mots, différents aspects du langage et le dessin d’une figure complexe. Il

s’agit donc d’un test global qui évalue la présence d’un certain type de déclins cognitifs, sans

en définir la nature et sans affirmer un diagnostic de démence. Ce test n’évalue pas les

fonctions exécutives ou les fonctions sous corticales. C’est un test dépendant du langage, de

l’âge et du niveau socio-culturel (le calcul et le dessin). Il est sensible à des dysfonctionnements

globaux comme la confusion et les troubles attentionnels ; il est également anormal en cas de

troubles aphasiques ou de dépression sévère. Il peut être normal ou peu altéré dans une

démence fronto-temporale, mais anormal chez un aphasique non dément. La réussite totale de

ce test correspond à un score maximum de 30. Un score inférieur à 24 est clairement

pathologique qui doit toujours être apprécié en tenant compte du niveau socio-culturel, de l’âge

et de l’état de santé du patient (confusion, surdité, dépression,…). L’HAS recommande de

réaliser un MMSE comme test de dépistage pour le diagnostic d’une maladie d’Alzheimer.

Les résultats sont :

Un MMSE>24 : absence de troubles cognitifs

Un MMSE entre 20 et 24 correspond à la forme légère de troubles cognitifs

Un MMSE entre 15 et 19, forme modérée

Un MMSE entre 10 et 14, forme modérément sévère de troubles cognitifs

MMS inférieur à 10 la démence est sévère

3.2.1.2 CODEX (Cognitive Disorders Examination) [9] [10]

Le CODEX, mis au point par le Pr Belmin, est un test en deux étapes. L’une est composée du

test de l’horloge et du rappel des 3 mots. Lorsque ces deux tests sont normaux, la démence est

14

peu probable, tandis que la probabilité de démence est très forte, lorsqu’ils sont tous les deux

anormaux. Pour les situations intermédiaires, on procède à la deuxième étape du test où on

demande au patient de préciser sa situation géographique (5 lieux normalement connus).

Ce test rapide en deux étapes, simple, ne dépendant pas du niveau socio-culturel du patient, est

idéal pour dépister une démence du sujet âgé en trois minutes. Il est facilement utilisable par les

médecins généralistes. Il ne fournit pas la cause de la démence.

3.2.1.3 Test des 5 mots [25]

Elaboré par le Professeur DUBOIS en 2002, ce test se divise en quatre étapes. Il consiste à

proposer au patient une liste de 5 mots (encodage), chacun correspondant à une catégorie

d’objet, puis à lui demander de les redire immédiatement (apprentissage), quelques minutes

après et au milieu de la consultation (mémoire après une tâche interférente). Ce rappel peut être

libre « Quels sont les 5 mots que je vous ai proposé ? » ou indicé « Quel était le nom de fleur

que je vous ai proposé ?... »

Ce test simple et rapide explore la mémoire immédiate et la mémoire différée. Il permet le

diagnostic d’un syndrome démentiel même débutant. La démence est repérée par un souvenir

différé et altéré qui n’est pas amélioré par des indices et qui donne lieu à des fabulations.

3.2.1.4 Le Test des 5 images

Même principe que précédemment avec des images

3.2.1.5 Test de l’horloge [2]

Le test de l’horloge explore différentes fonctions de la mémoire parmi lesquelles les praxies et

l’orientation temporo-spatiale. Sa normalité est très peu compatible avec une démence

débutante. Il s’effectue en 4 ou 5 minutes environ.

Dans ce test, un cercle, avec un point central représentant le cadran d'une montre ou d'une

horloge, est montré à la personne testée à laquelle il est demandé de placer les chiffres

correspondant aux heures, de représenter une heure précise. Un point est attribué pour chaque

réponse exacte. Tous les chiffres des heures, de 1 à 12, doivent être présents, placés dans le bon

ordre et bien positionnés.

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Les deux aiguilles sont dessinées. Les aiguilles indiquant les heures et les minutes doivent être

bien proportionnées et bien positionnées. Le patient doit avoir un résultat positif pour chaque

question

Le score normal est de 7 sur 7. Un point perdu reflète une anomalie qui nécessite un bilan plus

complet. Le test présente une bonne sensibilité de détection de démence. Il n’est pas spécifique

de la maladie d'Alzheimer.

3.2.2 Questionnaire portant sur les troubles de la mémoire (vie courante)

Il s’agit de quinze questions posées au patient sur des éléments de la vie quotidienne, comme le

rappel des noms, des prénoms, des personnes proches, de faits récents, d’actes de la vie

courante (pertes, oublis, difficulté d’apprentissage). C’est le patient qui répond aux questions ;

cela lui permet d’évaluer sa propre perception du déclin cognitif. Au terme de ce questionnaire,

un score entre 0 et 45 est attribué permettant de sensibiliser le patient à d’éventuels troubles de

la mémoire et à la nécessité éventuelle d’une consultation spécialisée.

3.2.2.1 Questionnaire de plainte mnésique de Mac Nair- famille [43]

L’échelle de McNair et Kahn est une échelle subjective utilisée pour évaluer les troubles de la

mémoire du patient, vu par sa famille, dans différentes situations de la vie quotidienne

(actualité récente, film, factures, rendez-vous, numéros de téléphone, égarement, oubli des

noms et prénoms des familiers, perte d’objet, oubli du gaz….). Chaque item est noté de 0 à 3

selon que le trouble ne se produit jamais ou qu’il se produit la plupart du temps. Elle renseigne

sur l’adaptation du patient à son milieu, sur la possibilité de le laisser à domicile ou de le placer

en institution, et sur l’ampleur des troubles mnésiques perçus par la famille. Un score élevé

signe une inadaptation à la vie au domicile et des troubles mnésiques importants perçus par la

famille.

3.2.2.2 Echelle Comportementale de la Démence : ECD GRECO [14] [24]

Un groupe de travail du GRECO a mis au point une échelle simple pour évaluer et pour assurer

le suivi clinique des troubles du comportement. Cette échelle est particulièrement adaptée aux

démences modérées à sévères. Elle est applicable aux sujets en institution et à domicile. C’est

l’informant qui doit être interrogé.

16

Cette échelle comporte 2 parties.

La première partie est remplie par le médecin généraliste lorsqu’il interroge le patient ; elle

comporte 9 items rapportant chacun un point. En dessous de 5 points, le dépistage de démence

est positif ; au-dessus de 8 points, il est négatif. Entre 5 et 8 points inclus, on complète par la

deuxième partie du test

Le médecin généraliste pose alors 6 questions à une personne proche du patient. Si la réponse

est négative à au moins trois d’entre elles, le dépistage de démence est positif. C’est un test

rapide (4 et 2 minutes respectivement pour les premières et deuxièmes parties), facile,

acceptable pour le patient, sensible (82%) et spécifique (83%). L’inconvénient est qu’il requiert

la présence d’un proche du patient, ce qui n’est pas systématique lors d’une consultation de

médecine générale.

3.2.2.3 Mini-Cog [15] [16]

C’est un test associant un test de mémoire avec un apprentissage, un rappel de 3 mots et le test

de l'horloge qui joue le rôle de tâche de distraction. Le médecin propose au patient 3 mots sans

rapport entre eux et lui demande de les apprendre en les répétant. Puis, il demande au patient de

dessiner un cadran d'horloge. Après cette tâche de distraction, le médecin demande au patient

de lui rappeler les 3 mots initiaux.

A côté des tests de mémoire, il existe des tests d’évaluation des fonctions corticales. Le test

BREF recherche un syndrome frontal qui est fréquemment associé aux démences.

3.2.2.4 BREF (Batterie Rapide d’Evaluation Frontale) [26]

C’est un test qui évalue la conceptualisation des similitudes entre 2 objets, la fluidité lexicale,

reflet de l’expression de la flexibilité mentale, l’enchainement de séquences motrices apprises,

c'est-à-dire la capacité de programmation, la capacité d’exécuter des consignes image de la

sensibilité aux interférences, le contrôle inhibiteur par le test du Go et No Go et les

comportements de préhension.

Noté sur 18, le score est pathologique s’il est inférieur ou égal à 14. Il dépiste les syndromes

frontaux présents dans la plupart des démences. Mais, cette batterie peut être pathologique en

l’absence de démence, dans la dépression par exemple. C’est un test relativement complexe

17

3.2.3 Évaluation thymique et comportementale : le risque dépressif

La dépression est très fréquente chez les sujets âgés. Sa prévalence est estimée à 3 % après 65

ans et à 40% en institution. On estime que 15 à 30 % des personnes âgées consultant leur

médecin généraliste présentent des signes de dépression [17]. Chez les patients atteints de

troubles cognitifs, l’entretien doit rechercher une dépression (critères DSM-IV-TR) sachant

qu’elle peut se présenter sous l’aspect d’un syndrome démentiel, qu’elle peut l’accompagner

voire l’inaugurer. A tous les stades de la démence, il faut rechercher la dépression qui se

présente plus souvent sous formes de symptômes dépressifs plutôt que sous la forme d’une

dépression majeure au sens du DSM-IV. Par contre, il faut avoir en tête qu’un syndrome

dépressif seul ne suffit pas à expliquer un déclin cognitif.

Il existe des tests permettant de dépister la dépression du sujet âgé. Le plus fréquemment utilisé

est le test GDS.

3.2.3.1 Test GDS (Geriatric Depression Scale) [20] [56]

Il se compose de 15 ou 30 questions qui permettent d’évaluer le risque dépressif.

Ce test interroge le patient sur sa vie (sensations de satisfaction, d’utilité, de plénitude ou, au

contraire, sensations de désespoir, de vide et d’inutilité de la vie), sur son humeur, sur son

ennui, sur son énergie (A t’il beaucoup d’énergie ou au contraire. A-t-il Renoncé à beaucoup

d’activités) et sur ses espoirs et désespoir

Les réponses se font par oui ou non. A chaque fois que la réponse obtenue n’est pas la réponse

logiquement attendue, on attribue un point à l’item demandé. De faibles valeurs su score signe

l’absence de dépression (1<GDS<5). A l’opposé, si le GDS est compris entre 10 et 14 (ou plus

de 22 pour l’échelle à 30 questions), on se trouve face à un syndrome dépressif sévère.

3.2.4 Évaluation fonctionnelle

En gériatrie, la perte d’autonomie est définie par Hébert comme « un syndrome clinique

regroupant un ensemble de symptômes physiques et psychiques, mais aussi des modifications

sociales». L’autonomie repose sur un juste équilibre entre l’incapacité fonctionnelle et les

ressources matérielles et sociales disponibles. La perte d’autonomie résulte donc d’une rupture

d’équilibre entre les deux. La forme clinique de ce syndrome de perte d’autonomie peut être

18

aiguë ou subaiguë. Différents tests apprécient l’autonomie du patient. Ce sont essentiellement

les tests IADL et ADL.

3.2.4.1 Echelle IADL (Instrumental Activities of Daily Living) [39]

Le retentissement des troubles cognitifs sur les activités de la vie quotidienne doit être

déterminé. Il peut être apprécié à l’aide d’échelles évaluant les activités instrumentales de la

vie quotidienne. Cette échelle peut être simplifiée en ne conservant que les 4 items les plus

sensibles parmi les items suivants ; l’aptitude à utiliser le téléphone, la capacité à faire ses

courses, l’utilisation des moyens de transport, la préparation des aliments, la gestion de ses

médicaments, la gestion de l’entretien ménager et la gestion des finances. La nécessité d’une

aide, du fait des troubles cognitifs à au moins un de ces items, constitue un retentissement

significatif de ces troubles sur l’activité quotidienne du patient. Dans la version initiale de

l'IADL, pour chaque item, la notation ne peut être que zéro ou un : le chiffre 1 reflétant une

parfaite autonomie et 0 une certaine dépendance. Le score total pouvait varier de zéro à cinq

pour les hommes et de zéro à huit pour les femmes.

3.2.4.2 Echelle ADL (Activities of Daily Living) [37] [38]

Elle évalue les activités basiques de la vie quotidienne. Cette échelle note l’autonomie, la

dépendance partielle ou totale du patient pour les repas, l’hygiène corporelle, l’habillage, la

locomotion, les toilettes et la continence. La dépendance, la nécessité d’une aide et l’autonomie

sont respectivement notées 0, 0.5 et 1. Un score nul traduit une dépendance totale. Un score

maximum traduit une autonomie totale.

3.2.5 Évaluation clinique de l’équilibre de la posture et du mouvement

3.2.5.1 Test de Tinetti [52]

Très utilisé en évaluation gériatrique, ce test trouve sa place ici car les altérations de la fonction

d’équilibration sont indissociables chez le sujet âgé de l’ensemble de la motricité.

19

3.2.6 Evaluation sociale

3.2.6.1 Echelle de ZARIT [13] [36]

Cette échelle de 22 questions explore le retentissement psychologique, physique et social des

soins apportés au patient sur son environnement familial (les enfants). Les résultats varient de

la charge faible ou nulle à la charge importante en passant par une charge légère ou modérée.

Elle permet d’évaluer indirectement l’autonomie du patient, de tester l’environnement proche

du patient, et surtout de définir le lieu de la prise en charge sociale au domicile ou en

institution.

En conclusion, tous ces tests permettent de faire un diagnostic de la démence et de ses

répercussions sociales. Mais, comme nous le verrons dans le chapitre suivant sur les facteurs

épidémiologiques des démences, les troubles cognitifs sont souvent compliqués de troubles

organiques et nutritionnels.

3.2.7 Examen clinique

L’examen clinique doit apprécier les facteurs qui compliquent les troubles cognitifs et

mnésiques. Ces différents facteurs sont l’état général (poids, IMC, nutrition), l’état cardio-

vasculaire (hypertension artérielle, troubles du rythme), l’état respiratoire (BCPO), l’état rénal,

le degré de vigilance (recherche d’une confusion mentale), les déficits sensoriels (visuels ou

auditifs) et moteurs, les troubles métaboliques ou endocriniens (diabète, hypothyroïdie..) qui

peuvent interférer dans la passation des tests neuropsychologiques.

3.2.7.1 Recherche de comorbidités [42] [44]

La recherche des comorbidités (dépression, anxiété, agitation démence, maladie cardio-

vasculaire (cœur et HTA), maladie respiratoire, les déficits sensoriels, les troubles ORL,

digestifs et hépatiques, dénutrition, insuffisance rénale, trouble métabolique, apnées du

sommeil, complication iatrogène, hématologie, prise de toxiques, etc.) est importante dans

l’évaluation du risque évolutif d’un patient porteur d’une démence. Elles sont évaluées par le

score de morbidité C.I.R.S.G. (Cumulating Illness rating Scale Geriatric)

20

Ce score est systématiquement calculé lors du diagnostic des troubles cognitifs ou

comportementaux. Il apprécie 14 catégories de comorbidités. Pour une catégorie donnée, le

score 0 signifie l’absence de comorbidité, le score 1 est affecté à un trouble qui n’affecte pas

l’activité normale et le score 2 signe un trouble menaçant la vie. Plus le score C.I.R.S.G est

élevé, plus les comorbidités accroissent le risque évolutif de la démence.

3.2.7.2 Etat nutritionnel [33] Test MNA (Mini Nutritional Assessment) [32] [51] [53]

La dénutrition protéino-calorique touche à peu près la moitié des patients hospitalisés pour un

problème aigu et de ceux vivant en institution. Il existe deux types de dénutrition. La

dénutrition exogène, liée à la diminution des apports alimentaires, est causée par la dépression,

l’isolement social et familial, l’insuffisance des ressources financières, l’absence d’aide pour

les courses, l’inappétence et par la perte partielle ou totale d’autonomie. La dénutrition

endogène est liée à un hyper-catabolisme (pathologies infectieuses, destruction et cicatrisation

tissulaires, escarres ou fractures).

Tout d’abord, la personne testée doit répondre à six questions de dépistage (poids, appétit,

motricité, maladie aigue ou stress psychologique, problèmes neuropsychologiques, indice de

masse corporelle). Si le score obtenu est supérieur à 12 points, la personne ne souffre pas de

dénutrition. Si le score est inférieur à 12, il lui faut passer à la seconde étape composée de 12

questions d’évaluation globale de la nutrition : nombre et qualité des repas, autonomie dans la

prise des repas, la nature et la quantité des boissons, circonférences du mollet et du bras. En

dessous de 17 points, la dénutrition est avérée.

3.2.8 Examens complémentaires

3.2.8.1 Examens biologiques [34]

Des examens biologiques sont demandés afin de rechercher une autre cause aux troubles

cognitifs observés et de dépister une comorbidité. Il est recommandé de prescrire un dosage de

la thyréostimuline hypophysaire (TSH), un hémogramme, un ionogramme sanguin, une

calcémie, une glycémie, une albuminémie, un bilan hépatique (transaminases, gamma GT), un

bilan rénal (créatinine et sa clairance calculée selon la formule de Cockroft et Gault) si ces

examens n’ont pas été récemment prescrits.

21

En cas d’anémie macrocytaire, il faudra ajouter les dosages de vitamine B12 et de folates. Des

sérologies de la syphilis, du VIH ou de la maladie de Lyme seront prescrits en fonction du

contexte.

3.2.8.2 Analyse du LCR [11] [18]

Une analyse standard du LCR (cellules, protéine, glucose, électrophorèse des protéines) est

recommandée chez les patients avec une présentation clinique atypique inquiétante et/ou

rapidement évolutive ou ininterprétable (pathologie psychiatrique associée, médicaments,

alcool).

Depuis les études de 2003, l’étude du LCR est utile pour orienter un diagnostic de démence

débutante ou prévoir l’évolution d’un MCI afin d’instituer une prise en charge précoce

(traitement et autres). Les perturbations doivent être franches. Mais, il faut réaliser une

ponction lombaire qui n’est pas un acte bénin. Il faut aussi réfléchir aux conséquences de

l’annonce du diagnostic d’une maladie grave, chronique, évolutive sans traitement réellement

efficace chez un patient peu invalidé. Une évolution vers la généralisation du dosage des

biomarqueurs (LCR ou autres fluides) couplée au tests neuropsychologiques et à l’imagerie

fonctionnelle se fera dans l’avenir pour mieux définir les indices de gravité des troubles

cognitifs et pour mieux adapter les différents types de traitements qu’ils soient médicamenteux

ou autres. La concentration du peptide Aß 1-42, qui ne passe pas la barrière hémato-

encéphalique, est diminuée dans le LCR des patients atteints de MA car ce peptide est capté par

les plaques séniles. Sur 650 patients et 500 contrôles (13 études), cette analyse a une sensibilité

de 86 % et une spécificité de 89 % dans le diagnostic de maladie d’Alzheimer. La valeur seuil

est de 500 pg/ml. Au début de la maladie, la concentration du peptide Aß 1-40 n’est pas

abaissée car son agrégation à la plaque est tardive. Le ratio Aß 1-42/ Aß 1-40 est d’un grand

intérêt pour déterminer l’évolution et le stade de la maladie. La protéine Tau, impliquée dans la

structure du réseau des tubulines axonales et phosphorylée sur différents sites, est augmentée

dans le LCR des patients atteints de MA. Cette analyse est la plus spécifique de la maladie

d’Alzheimer. Une étude de 1 000 patients et 500 contrôles a montré que sa sensibilité de 80 %

et sa spécificité est de 92 %. Sa concentration varie avec l’âge. La valeur seuil de référence est

de 60 pg/ml

22

3.2.8.3 Etude génétique

Le génotypage de l’apolipoprotéine E n’est recommandé ni comme test de dépistage de la

maladie d’Alzheimer, ni comme test diagnostique complémentaire de la maladie d’Alzheimer.

Après consentement écrit, la recherche d'une mutation sur l'un des trois gènes actuellement en

cause (APP, PSEN1, PSEN2) peut être réalisée chez les patients avec des antécédents familiaux

de démence évocateurs d'une transmission autosomique dominante. Ce diagnostic

présymptomatique ne peut être entrepris que dans le cadre d'une procédure d'information et de

prise en charge se déroulant au sein d'une consultation multidisciplinaire de génétique.

3.2.8.4 Imagerie [34] [46] [47]

Une imagerie cérébrale systématique est recommandée pour toute démence de découverte

récente. Le but de cet examen est de ne pas méconnaître l’existence d’une autre cause

(processus expansif intracrânien, hydrocéphalie à pression normale, séquelle d’accident

vasculaire, etc.) et d’objectiver une atrophie associée ou non à des lésions vasculaires si une

imagerie cérébrale n’a pas été récemment pratiquée.

IRM (Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire)

Cet examen est une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) avec des temps T1,

T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. À défaut une

tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste est réalisée. Les anomalies

recherchées sont une dégénérescence de l’Hippocampe ou des zones cicatricielles d’accident

vasculaire cérébral.

23

TEP Tomographie à Emission de Positrons (TEP) [34] [47]

La réalisation systématique d’une imagerie par tomographie d’émission monophotonique

(TEMP), d’une scintigraphie cérébrale avec leioflupane [123I] (DATSCAN) ou d’une imagerie

par tomographie à émission de positrons (TEP) n’est pas recommandée pour porter un

diagnostic positif de maladie d’Alzheimer. Une TEMP, voire une TEP, peut être demandée en

cas de démence atypique, ou s’il existe un doute sur une dégénérescence fronto-temporale ou

autre atrophie focale. Un DATSCAN peut être envisagé s’il existe un doute sur une démence à

corps de Lewy.

C’est ainsi que l’existence et l’étendue de la plaque amyloïde a pu être détectée dans le cerveau

grâce à un traceur appelé PIB (Pittsburg Compound-B) sur lequel est fixé un atome radioactif

de fluor (fluor 18) qui le rend détectable par un appareil d'imagerie TEP (tomographie à

émission de positons).

Cette détection devrait permettre la détection précoce de la maladie d’Alzheimer, de prendre

au plus tôt des mesures pour retarder ces effets, même à partir de 50 ans, en attendant une

véritable thérapie.

3.2.8.5 Électroencéphalogramme [34]

En cas de crise comitiale, de suspicion d’encéphalite ou d’encéphalopathie métabolique, de

suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob, et de confusion ou d’aggravation rapide d’une

démence connue dans l’hypothèse d’un état de mal non convulsif, il est recommandé

d’effectuer un électroencéphalogramme.

3.2.9 Conclusions pratiques

L’examen clinique et la synthèse de l’ensemble de ces tests permet au médecin gériatre de

fournir un diagnostic précis de présence ou d’absence de troubles cognitifs et mnésiques et de

dégager une conduite à tenir. Si les résultats sont en faveur d’un déclin cognitif, il est

recommandé que le diagnostic et la prise en charge soient assurés conjointement par le médecin

traitant et le gériatre. S’il persiste un doute sur l’intégrité des fonctions cognitives (notamment

chez les patients ayant un niveau d’études très élevé ou très faible) ou des atypies dans la

présentation clinique ou neuropsychologique, un examen neurologique, neuropsychologique et

psychiatrique approfondi doit être réalisé. Si, en dépit de la plainte mnésique, les fonctions

24

cognitives appréciées par le MMSE et des tests brefs de repérage, les activités de la vie

quotidienne évaluées par l’échelle IADL et le contexte clinique (absence de troubles de

l’humeur et du comportement) sont strictement normaux, une évaluation cognitive comparative

doit être proposée au patient, dans le cadre d’un suivi, 6 à 12 mois plus tard.

4. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES EUROPEENNES ET FRANCAISES DE

LA DEMENCE

Le développement et la standardisation de tous ces tests et leur association à des données

cliniques biologiques et sociales a permis de réaliser des études épidémiologiques pour évaluer

précisément l’ampleur du développement des démences, pour tenter d’en analyser les causes,

pour développer des outils préventifs et pour orienter les axes de la recherche. Devant

l’ampleur du développement des troubles cognitifs et mnésiques, la commission européenne, en

créant l’European Collaboration on Dementia ou (EuroCoDe) au sein du projet d’étude des

maladies dégénératives neurologiques, tente de coordonner et de promouvoir les recherches

sur la compréhension de la pathogenèse et sur l’épidémiologie des démences pour déterminer

les sujets à risque et pour développer la prévention. En France, l’étude PAQUID, réalisée

antérieurement à la création de l’Eurocode, a été une des premières études européennes à

évaluer l’incidence des démences.

4.1 Les perspectives européennes en matière de démence : Etude EuroCoDe [29]

En 2005, les études européennes de cette époque estimaient que le nombre de patients atteints

de démence était de 6 millions et que 74.3% étaient des femmes. Ces chiffres correspondaient à

6.95% de la population âgée de plus de 65 ans et à 1.81% de la population de la population

âgée entre 18 et 65ans.

A cette époque, la commission européenne a élaboré un projet the European Collaboration on

Dementia [29] afin de développer des indicateurs de la maladie et des outils pour la traiter. Les

compilations des données bibliographiques ont montré une stabilité de la prévalence des

démences sur plusieurs décades et une prévalence de la maladie plus fréquente chez la femme

pratiquement dans toutes les tranches d’âge, mais significativement beaucoup plus élevée dans

les tranches d’âge les plus élevées

En l’absence de progrès médicaux dans la prévention et le traitement des démences, les

estimations du nombre de démences en Europe (27 membres) serait de 14.5 millions de cas en

25

2050, ce qui représenterait 3.3% de la population totale ou 10.1% de la population de plus de

65 ans et 6.2% de la population âgée entre 15 et 64 ans.

Récemment, alarmé par les données du rapport ADI qui estime à 9,9 millions le nombre actuel

de personnes vivant sous l’empire de la démence en Europe, le parlement européen, dans sa

résolution du 19janvier 2011, a proposé à nouveau des initiatives pour faire face aux démences

en général et à la maladie d’Alzheimer en particulier. Des simulations établies sur les

évolutions des démences pendant les années passées estiment que leur nombre devrait doubler

tous les 20ans. Des prévisions pour l’année 2030 annoncent un chiffre alarmant de

65,7 millions de personnes atteintes de démences dans le monde (rapport 2010 d'ADI), la

maladie d'Alzheimer représentant la majorité de ces démences. En Europe, la population vieillit

et les personnes âgées de plus de 80 ans constituent la cohorte dont la croissance est la plus

rapide.

De plus, économiquement, le coût du diagnostic et du traitement des démences risque à long

terme de déstabiliser les systèmes de santé et les systèmes de sécurité sociale car le taux des

personnes actives par rapport aux retraités diminue. Les conséquences de la démence sont de

nature à la fois sociale et économique et affectent tous les systèmes de santé dans les États

membres. Le coût estimé de la démence dans l’Europe des 27 a été estimé à 160 milliards

d’euros ce qui correspond à un coût de la maladie de 22000 euros par patient et par an [55].

Par ailleurs, les études EuroCoDe montrent que ces maladies sont mal diagnostiquées et que le

diagnostic précoce pourrait contribuer à la maîtrise du coût des soins de santé en Europe. Elles

montrent aussi qu’il est nécessaire et urgent d'investir dans des approches efficaces des

systèmes de soins et de rattraper les retards dans les recherches scientifiques européennes et de

les coordonner

Il est évident que ces chiffres doivent être interprétés, car c’est une projection qui ne tient pas

compte des progrès éducatifs et médicaux dans tous les secteurs de la santé. Certaines études

américaines démontrent déjà un infléchissement de la prévalence chez les sujets qui subissent

une augmentation de leur niveau éducatif [29].

26

4.2 L’Etude PAQUID (Personnes Agées Quid ?) [03] [07] [8] [54]

Les chiffres les plus récents concernant la démence en France proviennent de l’étude PAQUID.

C’est une étude épidémiologique française du vieillissement fonctionnel et cérébral sur une

période de 15ans (2005). Ses objectifs étaient d’estimer la prévalence (fréquence à un moment

donné) et l’incidence (vitesse d’apparition de nouveaux cas) de la démence et de la maladie

d’Alzheimer en particulier, d’analyser les facteurs de risque et les facteurs prédictifs de la

détérioration cognitive et de l’évolution vers la dépendance et d’évaluer l’impact des

déficiences sur l’exécution des tâches élémentaires des activités instrumentales et des activités

de base de la vie quotidienne et d’identifier les trajectoires évolutives associées avec diverses

conditions médicales et psychosociales.

Le questionnaire comportait les variables sociodémographiques, les conditions de vie, les

principaux symptômes, les principales pathologies, les déficiences auditives et visuelles, les

médicaments pris, l’existence d’une symptomatologie dépressive, les antécédents personnels,

l’évaluation de l’incapacité, des tests neuropsychologiques et l’auto perception de déficits

cognitifs et de troubles neurosensoriels

A cette date, la prévalence de la démence était estimée à 17.8 % pour les personnes âgées de 75

ans et plus, soit environ 750 000 patients atteints. La maladie d’Alzheimer représente 79.6 %

des démences, soit 600 000 patients atteints. L’incidence estimée était de 162 000 nouveaux cas

par an dont les deux tiers sont âgés de 80 ans et plus. Les personnes démentes sont en majorité

des femmes (pour 72,4%), particulièrement dans les stades les plus avancés de la maladie [21]

[41]. Une fois la démence déclarée, la médiane de survie des patients peut être estimée

globalement à 4.5 ans, les femmes résistant plus longtemps que les hommes [35].

Tous stades de sévérité confondus, environ 60% de ces personnes démentes vivent à domicile.

Cette proportion de sujets, encore à domicile, chute à 33% pour les personnes à un stade sévère

de la démence.

Les démences représentent 72 % des demandes d’Allocation Personnalisée d’Autonomie

(APA). Parmi les personnes de plus de 75 ans, 13.6 % sont dépendantes et, parmi elles, 74.4 %

ont une démence. 2.8 % des personnes de 75 ans et plus présentent une dépendance sévère,

87.8 % parmi celles-ci sont démentes. Concernant le lieu de vie des personnes avec une

démence, plus l’autonomie est grande, plus on retrouve de personnes au domicile. Plus la

27

dépendance est grande, plus les patients vivent en institution. Parmi les démences très sévères,

près du tiers des patients demeurent encore au domicile.

Du point de vue financier, le coût annuel lié à la maladie de la maladie d’Alzheimer en France

est de 4.5 Milliards d’euros (Chiffres 2006). Le taux des patients vivant à domicile, chez eux ou

chez un membre de leur famille, est de 65 à 88 %. La famille proche, c’est le conjoint ou la

conjointe dans 72 % des cas ou les enfants qui consacrent en moyenne 6.5 heures par jour

auprès du malade. Le patient est totalement à charge de la famille dans 50 % des cas. Le coût

moyen annuel à domicile est de 18.300 euros par an, soit 1.530 euros par mois.

Dans cette cohorte, l’incidence du MCI est d’environ 1% par an chez les sujets de 70 ans et

plus, ce qui montre qu’il s’agit d’un syndrome relativement rare dans la population générale par

rapport à la démence. Les femmes sont plus à risque que les hommes. En revanche, l’incidence

du MCI ne varie pas avec l’âge alors que, pour la maladie d’Alzheimer, elle augmente de façon

exponentielle. L’étude de l’évolution des sujets MCI sur une période de 5 ans montre qu’ils ont

un risque 5 fois plus élevé de développer une maladie d’Alzheimer que les sujets normaux.

Cependant, d’autres sujets présentant des troubles cognitifs sans présenter tous les critères du

MCI sont également à haut risque. En revanche, pour les autres types de démence, les sujets

MCI ne sont pas plus à risque que les sujets normaux, ce qui suggère que le MCI évolue vers

une démence de type Alzheimer de façon spécifique. Ces résultats montrent que le concept de

MCI est intéressant pour repérer en population générale des sujets à haut risque de maladie

d’Alzheimer.

Cette étude montre que la plainte mnésique est significativement prédictrice de démence chez

les patients exprimant leur trouble ressenti indépendamment des performances au test de

mémoire (basses ou normales), du niveau d’études, de la symptomatologie dépressive et de

l’estime de soi. La plainte exprimée au médecin semble donc prédictrice de démence. Elle doit

être prise au sérieux par les médecins dès lors qu’elle est exprimée, même si les performances

aux tests restent les meilleurs prédicteurs de démence.

Au niveau du Val de Marne, les plus de 60 ans et les plus de 75 ans représentent

respectivement 17.1% et 6.17 % d’une population d’environ 1300 000 habitants. Ces chiffres

correspondent à des populations respectives d’environ 222 000 et 80 000 habitants. En se

référant aux données PAQUID ou internationales, on peut estimer que le nombre le nombre

des patients atteints de troubles mnésiques se situe entre 12000 et 15000 habitants.

28

5. LES REPONSES DE L’ORGANISATION DE LA SANTE

5.1 Les réponses administratives de l’Etat

Pour des raisons historiques la prise en charge des patients âgés s’est développée localement

grâce à des acteurs de bonne volonté. La conséquence de ce manque de coordination étatique

de leur prise en charge fut un développement inégal, mal coordonné, avec des structures de

soins et de prise en charge dont les fonctions se chevauchent.

Récemment, à travers la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) , l’Etat a pris le

contrôle de ce problème de santé publique en chargeant l’ARS (Agence Régionale de Santé)

de mettre en place la politique de santé, de gérer les professions de santé, d’organiser les soins

ambulatoires et hospitaliers, de contrôler, de coordonner et de mettre en synergie les différents

acteurs pour structurer la filière gériatrique. Les ARH sont chargées de définir le territoire

d’implantation des filières de soins gériatriques en fonction des caractéristiques de chaque

région et du découpage territorial retenu dans les SROS III en tenant compte de l’offre

gériatrique existante et de l’organisation territoriale du secteur médico-social arrêté dans les

schémas gérontologiques. Pour réaliser ces missions, l’ARS publie le projet stratégique

régional de santé (PSRS) qui évalue les besoins de santé et l’offre de soins et qui détermine les

orientations et les objectifs stratégiques de la région en matière de santé et définit le Schéma

régional d'organisation des soins (SROS).

Dans le cadre du Plan solidarité Grand âge de juin 2006, il est préconisé de labelliser les filières

gériatriques par les Agences Régionales d’Hospitalisation (structure antérieure à l’ARS) : Les

Centres Hospitaliers Universitaires, les Centres Hospitaliers, les Hôpitaux locaux, les

établissements publics ou privés peuvent faire partie de la filière s’ils répondent à un cahier des

charges précis.

Dans le cadre de la Circulaire N°DHOS/02/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de

soins gériatriques, l’ARH contractualise avec les établissements de santé, membres d’une

filière de soins gériatriques des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) qui

définissent leurs missions.

29

5.2 Structures et organisations de la filière gériatrique [33]

Il s’agit de prendre en charge efficacement 800 000 malades, âgés de plus de 75 ans, porteurs

d’un déclin cognitif, présentant souvent de multiples pathologies et d’une fragilité clinique

nécessitant une spécificité de la prise en charge en raison d’un fort risque de perte d’autonomie

physique, psychique ou sociale. Fruits de plusieurs circulaires et de différents plans, les filières

gériatriques sont un mode d’organisation cohérent et gradué des soins gériatriques, sur un

territoire donné, ayant pour objectif de couvrir l’intégralité des parcours possibles et tenant

compte du caractère évolutif de ses besoins de santé et du niveau de recours au plateau

technique. Elle s’inscrit dans une politique globale de prise en charge des personnes âgées. Son

objet est d’organiser les différentes phases de la prise en charge hospitalière autour de la

personne âgée afin de limiter les discontinuités et ainsi d’éviter le risque de décompensation.

Ses objectifs prioritaires sont de renforcer l’accès aux soins de proximité, de privilégier les

filières courtes en s’appuyant sur le court séjour gériatrique et d’améliorer la prise en charge en

aval de l’hospitalisation. Une filière de soins gériatriques implique un ou plusieurs

établissements de santé quel que soit le statut ou la catégorie de l'établissement. La mission de

chacun d’entre eux, au sein de la filière, dépend du type de structures de soins dont il dispose.

Pour chaque filière, le rôle et les obligations réciproques des établissements qui en sont

membres sont formalisés par convention. Cette dernière prévoit une coordination

administrative de la filière ainsi qu’une coordination médicale qui doit être assurée par un

gériatre. Cette coordination peut être commune avec celle du réseau de santé «personnes

âgées». La convention précise notamment les conditions d’admission et de sortie des patients

gériatriques, les délais ciblés en termes de prise en charge et les procédures de transfert. Elle

définit les supports d’informations médicales communes (notamment fiches de liaison médicale

et infirmière). Elle garantit également l’accès des patients gériatriques aux spécialités non

gériatriques dont la psychiatrie.

La filière est une organisation maître d’œuvre. Elle joue un rôle d’expertise, elle organise le

réseau de santé, elle coordonne les partenariats, elle diffuse la culture gériatrique et joue un rôle

actif dans la formation des professionnels. Elle est constituée des intervenants au niveau des

différentes phases de la prise en charge en associant dans chaque établissement de santé siège

d’un service d’urgence, d’un service de court séjour gériatrique, d’une suite de soins et

réadaptation gériatrique, des activités de consultation et/ou de bilan gériatriques (HDJ), une

unité mobile de gériatrie (UMG), une unité de soins longue durée, l’ensemble en relation avec

30

les médecins de ville, mais aussi avec le secteur médico-social et/ou des structures de santé ou

d’hébergement partenaires (hôpitaux locaux, SSR, USLD, EHPAD, …).

Une filière gériatrique comprend donc autour du patient les structures sociales et les structures

de soins suivantes :

5.2.1 Les structures de coordination

Réseaux de santé personnes âgées (RSG)

Centre Local d’Information et de Coordination (CLIC)

MAIA Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer

Ces structures, fruits d’initiatives multiples, ont toutes pour but de prendre en charge les

patients souffrant de troubles cognitifs. Elles ont chacune un mode de fonctionnement

spécifique défini et encadré par la loi.

5.2.2 Les structures médico-sociales

EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes [33]

Centres de jour

Les EHPAD ou maisons de retraites, lorsqu’elles justifient d’équipements adaptés et de

personnels spécialisés pour personnes âgées, sont les institutions médico-sociales qui

accueillent en permanence les personnes dépendantes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de

maladies dégénératives.

Les centres de jour sont des structures complémentaires qui accueillent des patients évalués et

pris en charge à domicile. Les centres de jour apportent des traitements complémentaires et

soulagent les aidants.

5.2.3 Une organisation hospitalière

Elle comprend les structures suivantes:

Service d’Accueil des Urgences (SAU)

Un Court Séjour Gériatrique – Unité de Gériatrie Aiguë (UGA)

Les Equipes Mobiles Intra-Hospitalières

Les Equipes Mobiles Extra-Hospitalières

Soins de Suite et de Réadaptation Gériatrique (SSR)

31

Une unité de soins palliatifs (USP)

Une unité de consultations : une hospitalisation de jour gériatrique de court séjour

Les fonctions et les modalités de fonctionnement de chacune de ces structures sont définies par

la loi et les textes réglementaires. Elles obéissent à des dotations en personnel médical et

paramédical précises. L’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour qui nous intéresse

sera détaillée.

5.2.4 Partenariats

Une filière de soins gériatriques doit organiser au niveau de son territoire d’implantation, des

partenariats entre les différents acteurs de la prise en charge des patients atteints de troubles

cognitifs. Elle organise des partenariats avec les hôpitaux locaux dans leurs lits de SSR ou de

SLD, avec l’hospitalisation à domicile dans le cadre de suivis protocolisés, avec les médecins

traitants qui sont des régulateurs des hospitalisations et des interlocuteurs directs du médecin

gériatre organisateur de la filière, avec les acteurs médicaux sociaux (EHPAD), les

Groupements de Coopération Sanitaire (GCS ou GCSM), avec les structures de coordination

(CLIC, RSG, MAIA) et les associations de familles ou de patients pour optimiser les conditions

d’admission et/ou de sortie d’hospitalisation et favoriser le soutien à domicile.

La filière gériatrique ne peut être résumée à la seule juxtaposition des éléments qui la

composent. Elle revêt une dimension fonctionnelle majeure qui doit se traduire par une

amélioration effective de la prise en charge des personnes, une plus grande fluidité de leur

parcours au sein des différentes unités de soins.

5.2.5 L’unité de consultation et d’hospitalisation de jour gériatrique (HDJ)

Les critères de pertinence d’une organisation intégrée sont la concertation des partenaires,

l’existence d’une porte d'entrée unique, une gestion au cas par cas des patients. Nous avons vu

que l’hôpital de jour est un maillon essentiel de la filière gériatrique. L’unité, composée de

consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique, est une structure de soins de court séjour

située à l’interface entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. C’est un centre de

diagnostic et d’évaluation du patient âgé sur le territoire de la filière gériatrique. Elle assure une

prise en charge ambulatoire et constitue l’une des portes d’entrée du patient âgé dans la filière

32

de soins gériatriques. La consultation mémoire labellisée, lorsqu’elle existe, lui est intégrée. Ses

missions sont multiples : Elle est un recours pour le médecin traitant qui manque de temps et

qui est confronté à la multiplicité des pathologies, à l’existence de déficit dans les tests

mnésiques et cognitifs, à la complexité de la situation médicale et sociale, à la difficulté à

interpréter la plainte mnésique et à l’incertitude de la prise en charge efficace des patients âgés

de 70 ans et plus. Elle a pour rôle d’apporter, à la demande du médecin traitant ou à la demande

du médecin traitant et du médecin coordonnateur d’une EHPAD, une évaluation médico-

psycho-sociale du patient âgé aussi complète que possible, de proposer une stratégie de prise en

charge adaptée et de collaborer au suivi du patient par des réévaluations régulières et des prises

en charge spécialisées. Elle propose des bilans et traitements programmés sur une courte durée

pour éviter l’hospitalisation classique qui est une source d’anxiété et de désorientation pour les

patients âgés. Sur le plan thérapeutique, cette unité assure les traitements impossibles à

dispenser à domicile, surveille et ajuste les thérapeutiques, et pratique des soins lourds

(transfusions, plaies complexes…).

Sur le plan médico-social, elle assure la coordination des soins entre les différents acteurs de la

prise en charge ambulatoire du patient comme les CLIC, les réseaux de santé « personnes

âgées», les centres médico-psychologiques, les SSIAD et les professionnels libéraux et

participe à l’organisation du soutien au domicile. Les modalités de son fonctionnement sont

parfaitement définies. L’accès à la consultation ou à l’hôpital de jour est également ouvert aux

médecins généralistes et/ou aux coordonnateurs des hôpitaux locaux en lien avec le médecin

responsable de l’hôpital de jour. Les objectifs attendus en termes de gain thérapeutique d’une

prise en charge en hôpital de jour gériatrique sont déterminés et régulièrement réévalués. La

convention constitutive de la filière garantit l’accès des patients aux spécialités y compris la

psychiatrie. L’hôpital de jour doit assurer la liaison avec le médecin traitant, et adresse le jour

même au médecin traitant un compte rendu complet mentionnant les résultats de l’évaluation

gérontologique, les diagnostics retenus, les orientations thérapeutiques et les modalités de prise

en charge issus de la réunion de concertation pluri professionnelle.

La création d’un hôpital de jour repose sur certains critères d’implantation et de moyens de

fonctionnement. L’hôpital de jour doit disposer au minimum d’une unité de consultations et

d’hospitalisation de jour gériatrique, d’au moins 5 places au sein de l’établissement de santé,

siège d’un court séjour gériatrique, et doit offrir au moins 120 journées d’hospitalisation de jour

pour 1000 habitants de 75 ans et plus sur le territoire d’implantation de la filière. Pour remplir

33

ses missions, il doit pouvoir disposer d’une équipe pluridisciplinaire composée au minimum

d’un équivalent temps plein de médecin gériatre, de 1,5 équivalent temps plein d’infirmiers et

0,5 équivalent temps plein d’aide soignant, du temps de psychologue, de diététicien, de

podologue, d’assistant social et de secrétaire. Les consultations sont assurées par les médecins

de la filière de soins gériatriques. Les consultations mémoire respectent le cahier des charges

annexé à la circulaire du 30 mars 2005 relative à l’application du Plan Alzheimer et maladies

apparentées 2004-2007. L’équipe pluridisciplinaire doit être formée spécifiquement aux

techniques d’évaluation gériatrique et à la prise en charge des patients gériatriques. La

coordination de l’unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique est assurée par

un gériatre. Dans un établissement public de santé, il s'agit d'un praticien hospitalier de

gériatrie, d'un assistant ou d'un chef de clinique assistant inscrit en DESC de gériatrie.

La structure comprend des locaux d’accueil, de consultations et de rééducation. L’accès au

plateau technique (laboratoire et imagerie) est organisé, soit sur le site, soit par

conventionnement. Cet accès concerne la radiologie standard, l’échographie doppler veineux et

artériel, l’échocardiographie cardiaque, TDM, IRM, les analyses biologiques complétées

éventuellement par les explorations fonctionnelles respiratoires, les endoscopies digestives,

bronchiques et les explorations uro-dynamiques.

L’hôpital de jour gériatrique est situé à l’interface entre la médecine hospitalière et la médecine

de ville. Il offre une prise en charge ambulatoire de prévention, de diagnostic, de traitement et

d’évaluation.

6. LE ROLE DU MEDECIN GENERALISTE

Le médecin généraliste joue un rôle central dans le dépistage des troubles mnésiques et

cognitifs parce qu’il est souvent le premier confronté aux plaintes des patients et de leur

entourage. C’est parce qu’il connaît ses patients et parce qu’il les suit souvent depuis longtemps

qu’il est en position privilégiée pour recevoir et pour détecter les plaintes mnésiques. Pour les

patients, la relation de confiance instaurée avec leur médecin leur permet d’exprimer plus

librement leur plainte.

En effet, chez les patients âgés de plus de 50 ans, plus d’une consultation sur deux, chez le

médecin généraliste, a pour cause des troubles de la mémoire. Cette plainte, évoquée au cours

d’autres motifs de consultation, est très souvent indirecte. Après 70 ans, les troubles mnésiques

34

sont très fréquemment et ouvertement exprimés. Comme le révèlent certaines études, 80% des

plaintes mnésiques sont prises en charge par le médecin généraliste [22].

Par ailleurs, l’étude REPERAGE [48] analyse les caractéristiques des plaintes mnésiques les

plus fréquemment exprimées auprès des médecins généralistes ; elles sont dans un ordre

décroissant l’oubli des noms propres, le besoin de listes écrites, et l’oubli des numéros de

téléphone, des rendez-vous, des jours et des dates et des objets. Devant ces troubles, sous la

pression de leurs patients, un peu plus de 50% des médecins généralistes prescrivent des

exercices de rééducation cognitive qui sont inefficaces et non adaptés, en cas de troubles

graves, car ces exercices demandent la collaboration du patient et sa compréhension. Sur un

plan plus général, le médecin généraliste, en connaissant le niveau socioculturel des patients, la

vitesse d’installation des troubles mnésiques, le type et l’objet des plaintes et les facteurs

aggravants des patients comme les facteurs vasculaires (Hypertension artérielle), les

antécédents d’accident vasculaire cérébral, de dépression, de traumatisme crânien et

d’épilepsie, les antécédents familiaux (maladie d’Alzheimer, de Parkinson, de pathologies

vasculaire), la nature anxieuse, les troubles du sommeil de l’appétit de l’humeur du

comportement, l’anxiété et les différents prises de médicaments, est le mieux à même de

préciser les causes de survenue des troubles cognitifs et mnésiques. La recherche des troubles

hématologiques, métaboliques rénaux et hépatiques (NFS, glycémie, calcémie, TSH, vitamine

B12) sont très fréquemment prescrits par le médecin généraliste.

Devant cette symptomatologie, certains médecins généralistes font passer à leurs patients, qui

se plaignent, quelques tests rapides de dépistage des troubles mnésiques et cognitifs comme

ceux des 5 mots de Dubois, de l’horloge, du Codex, du MMSE version consensuelle établie par

le GRECO, du mini-GDS et de l’IAD en tenant compte du niveau de vigilance de leur patient

comme le suggère la conférence de consensus [33]

Devant le manque de temps, la multiplicité des pathologies, la complexité de la situation

médicale et sociale, la difficulté à interpréter la plainte et les incertitudes de la prise en charge

efficace des patients, 80% des patients sont secondairement adressés par leur médecin

généraliste vers un centre mémoire [48], vers une consultation neurologique et vers une

consultation en hôpital de jour de gériatrie pour un complément d’investigation permettant de

confirmer le diagnostic.

35

C’est pour cette raison que nous avons réalisé une étude descriptive des malades adressés par

les médecins généralistes et pris en charge à hôpital de jour de gériatrie de l’hôpital Albert

Chenevier depuis son ouverture en 2009. Cette étude a pour but d’évaluer la qualité de la

collaboration entre les médecins généralistes et cet hôpital de jour de gériatrie dans la prise en

charge des patients atteints de troubles cognitifs

7. MATERIEL ET METHODES

Nous avons repris les 837 dossiers de consultation des patients qui ont consulté à l’hôpital de

jour de gériatrie de l’hôpital Albert Chenevier depuis son ouverture au mois de novembre 2009

jusqu’au 31 décembre 2010. Lorsqu’un patient a consulté à plusieurs reprises et qu’il possède

plusieurs dossiers, nous avons considéré le dossier initial. Après avoir éliminé les dossiers des

patients adressés par des médecins spécialistes, après avoir réduit à un seul dossier l’ensemble

des dossiers correspondant à plusieurs consultations d’un patient donné, et après avoir éliminé

les dossiers sans lettre d’adressage, nous avons finalement retenu 328 dossiers de patients qui

avaient été strictement adressés par un médecin généraliste.

Chaque dossier contient la lettre d’adressage avec des données cliniques fournies par le

médecin généraliste. Parmi ces consultants, 213 patients étaient adressés à l’hôpital de jour

pour la première fois, tandis que les 115 autres, ré-adressés par leur médecin généraliste, étaient

déjà connus en consultation de gériatrie avant l’ouverture de l’hôpital de jour.

La première partie de notre travail consiste à analyser et à caractériser les patients consultants

adressés par leur médecin généraliste pour troubles cognitifs et mnésiques.

7.1 Recueil des données

Nous avons établi une base de données colligées à partir des dossiers cliniques des patients

dans un tableur Excel dont les principaux items sont :

1) Données démographiques : nom, âge, sexe, adresse du patient.

2) Le nom et les coordonnées du médecin généraliste.

3) Les comorbidités du patient. Les principales comorbidités enregistrées sont :

les maladies cardiovasculaires (HTA, troubles du rythme, cardiomyopathies

ischémiques, infarctus du myocarde, artériopathies).

36

les maladies neurologiques (les antécédents d’AVC et d’AIT, l’épilepsie, la

maladie de Parkinson ou le syndrome parkinsonnien, les tumeurs cérébrales et les

polyneuropathies.

les maladies rhumatologiques (ostéoporose, polyarthrites rhumatoides, pseudo-

polyarthrites rhizoméliques, canal lombaire étroit).

les troubles respiratoires (BPCO, apnée du sommeil).

Les maladies métaboliques (diabète, dyslipidémies) et l’alcoolisme.

Les troubles psychiatriques : les antécédents psychiatriques, les dépressions.

Antécédents familiaux de troubles cognitifs.

4) Le Risque de Iatrogénie (nombre de médicaments).

5) Le niveau socio-culturel.

6) Les résultats des tests de dépistage :

Test ADL (activité de la vie quotidienne), (Annexe 1).

Test IADL (activité instrumentale de la vie quotidienne), (Annexe 2).

Questionnaire de la plainte mnésique de MAC NAIR famille, (Annexe 3).

Questionnaire l’échelle de ZARIT, (Annexe 4).

Test MMSE (Mini-Mental State Examination) de Folstein, (Annexe 5).

Test GDS (Gériatric Depression Scale), (Annexe 6).

Test d’évaluation nutritionnelle MNA (Mini Nutritional Assessment), (Annexe 7).

7) Le diagnostic posé :

Maladie d’Alzheimer.

MCI (Mild cognitive impairment) trouble cognitif léger.

Démence vasculaire.

Maladie à corps de Léwy.

Démences parkinsoniennes.

Démence fronto-temporale.

Démence mixte.

Dépression ou trouble cognitif en relation avec la dépression.

Absence de trouble (plainte mnésique sans arguments pour une cause précise).

8) La prise en charge sociale.

37

Cette base de données constitue l’état des lieux sur les caractéristiques démographiques,

cliniques et sociales d’une population de patients adressés à l’hôpital de jour de gériatrie par

leur médecin généraliste pour rechercher et caractériser leurs troubles cognitifs et mnésiques.

Pour chacun de ces patients, nous avons vu que le médecin gériatre doit adresser au médecin

traitant un compte rendu circonstancié sur l’état de son patient, sur le diagnostic et les

modalités de sa prise en charge. Nous avons voulu enquêter pour savoir si les attentes des

médecins généralistes, ayant adressé leurs patients à l’hôpital de jour, ont été remplies et

satisfaites.

La deuxième partie de notre travail consiste à analyser le fonctionnement de l’HDJ vu par les

médecins généralistes en les interrogeant sur son utilité ou son inutilité, sur le niveau et les

causes de leur satisfaction ou de leur insatisfaction. Une synthèse de leurs remarques et de leurs

suggestions faites lors de cette enquête a été réalisée.

Nous avons effectué une enquête téléphonique auprès des médecins traitants généralistes

prescripteurs (MT) identifiés dans la base de données des patients admis en consultation à

l’hôpital de jour de gériatrie entre novembre 2009 et décembre 2010.

7.2 Questionnaire

Nous avons conçu un questionnaire téléphonique à réponses courtes destiné aux médecins

généralistes répertoriés dans la base de données et orienté sur les critères de satisfaction de

leurs attentes.

Ce questionnaire répondait à trois critères de faisabilité : premièrement un entretien

téléphonique bref (5 minutes en moyenne) afin de limiter la gêne occasionnée auprès des

médecins traitants et d’obtenir leur adhésion. Secondairement, le caractère majoritairement

fermé des questions, dont les réponses pourraient être ainsi comparées aisément avec les

données fournies par les équipes gériatriques. Troisièmement, la possibilité pour le médecin

traitant, à travers ce questionnaire, d’ajouter quelques remarques.

Le questionnaire proposé est représenté dans le tableau Excel suivant qui comporte les items

suivants :

1) Coordonnées téléphoniques et géographiques du médecin généraliste et nombre de patients

adressés par chaque médecin.

2) La démarche d’adressage:

38

Demande active du médecin (démarche active). Le médecin généraliste adresse

volontairement son patient à l’HDJ sur des données cliniques personnelles avec une

plainte mnésique du patient lui-même ou de son entourage. Il convainc le patient et son

entourage de la nécessité de ce bilan complémentaire.

Demande passive: le médecin écrit cette lettre d’adressage à la demande du patient, de

l’entourage ou d’une tierce personne, sans considérer forcément que cette

hospitalisation est utile.

3) Utilité de la consultation :

Réponses : oui, non, indécis (oui et non).

4) En cas d’utilité de la consultation :

Utilité sur le plan médical.

Utilité sur le plan Social.

Utilité sur les 2 plans.

5) Satisfaction de la prise en charge : oui, non, moyennement satisfait.

6) En cas de satisfaction de la prise en charge : les causes de la satisfaction.

Qualité de synthèse des comorbidités

Prise en charge globale

Solution et Prise en charge sociale

Proposition de traitement

7) Les raisons de l’insatisfaction.

Compte rendu d’hospitalisation non reçu.

Problèmes non résolus.

Famille non satisfaite.

Délai de rendez-vous trop long.

Perte de vue du patient.

8) Remarques et suggestions.

39

8. RESULTATS

8.1 Etude descriptive des malades adressés à l’HDJ

8.1.1 Caractéristiques générales de la population étudiée

Etude de l’âge de la population globale : Moyenne de l’âge des femmes. Moyenne de l’âge des

hommes. Distribution par tranches d’âges

Graphique n° 1 : Distribution de l’âge des consultants.

Les 328 consultants à l’hôpital de jour de gériatrie de l’hôpital Albert Chenevier se répartissent

en 224 femmes et 104 hommes. Le ratio femmes/hommes est de 2.15.

L’âge moyen des patients consultant à l’HDJ de gériatrie est de 80.3 ans. L’âge moyen des

femmes consultantes est de 80.7 ans, tandis que celui des hommes est de 79.5 ans. La

distribution du pourcentage des patients hommes en fonction de l’âge est constante jusqu’à 80-

84 ans, puis décroit. Le rapport entre les hommes et les femmes varie avec les tranches d’âge.

Le nombre de femmes est 1.6 fois plus élevé en dessous de 75 ans, 2 fois plus élevé dans la

tranche 75-79, autour de 3 fois plus entre 80 et 89 ans. Au dessus de 90 ans ce rapport revient à

1.6 (graphique n°1).

Les patients âgés de moins de 65 ans sont au nombre de 2 ce qui représente une minorité.

Aucun d’eux ne présentait de trouble cognitif. Apparemment, ces patients ont été adressés à

8% 8% 8%

4% 3%

13%

16%

22%

13%

5%

<75 75-79 80-84 85-89 >90

Distribution de l'âge des consultants

H F

40

l’HDJ par erreur. Les patients âgés de plus de 90 ans sont au nombre de 8% qui se répartissent

en 3% chez les hommes et 5% chez les femmes.

Etude de la population consultante prise en charge socialement :

Distribution en fonction de l’âge, Tableau n°1.

Age Hommes (45) Femmes

(109) Total

<75 5% (8) 9% (14) 14% (22)

76-90 22% (34) 57% (88) 79% (122)

91-99 2% (3) 5% (7) 5% (10)

29% (45) 71% (109) 100%(154)

Le tableau n°1 montre que seulement 154 patients consultants sur 328 ont été pris en charge du

point de vue social. La prise en charge est proportionnelle au rapport d’effectif entre les

hommes et les femmes. Il n’existe pas de disparité de prise en charge en fonction de l’âge. De

ce fait la prise en charge sociale varie parallèlement à l’âge de la population

Situation familiale de la population consultante prise en charge socialement

A l’ouverture de l’HDJ, la situation familiale n’a pas été systématiquement relevée pendant la

consultation médicale. Par contre, elle a été systématiquement relevée lors de la consultation

avec l’assistante sociale (n=154)

Situation familiale, Tableau n°2.

Sit familiale Hommes(45) Femmes(109) Total(154)

Célibataires 1% (1) 2% (3) 3%

Mariés 23% (34) 19% (30) 42%

Séparés-div 0% (0) 12% (18) 12%

Veufs 6% (10) 37% (58) 43%

29% (45) 71% (109) 100%

- D’après le tableau n°2 :

- Les hommes pris en charge socialement sont majoritairement mariés.

- 20% d’entre eux sont veufs.

- La situation familiale des femmes est totalement différente.

41

- Un peu plus de la moitié d’entre elles sont veuves, un quart sont mariées et un septième

sont divorcées.

Analyse des comorbidités de la population globale étudiée.

Récapitulatif des comorbidités, Tableau n°3.

Hommes(104) Femmes (224)

âge moyen 79,5 80,7

Diabète 14,4% (15) 14,2% (32)

CMI 9,6% (10) 14% (31)

HTA 57% (59) 59,8% (134)

FA 20,2% (21) 18% (41)

AVC 10,6% (11) 12,5% (28)

Synd Park 5% (5) 2,7% (6)

Epilepsie 1% (1) 3% (7)

BPCO 3% (3) 1,8% (4)

Synd A-D 31% (32) 41% (92)

Ostéoporose 7,7% (8) 18,8% (42)

CMI : Cardiopathie ischémique ; HTA : hypertension artérielle ; FA : fibrillation auriculaire ; AVC : accident

vasculaire cérébral, Synd Park : syndrome parkinsonien ; BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive ;

Synd A-D : syndrome anxio-dépressif.

L’analyse des comorbidités présentées dans le tableau n°3 montre que :

- l’HTA est de loin la comorbidité la plus fréquente puisqu’on la rencontre à plus de

55% chez les hommes et les femmes.

- Les troubles du rythme sont présents chez un patient sur cinq.

- Un patient sur 10 présente une cardiopathie ischémique.

- Un patient sur 10 a fait un AVC.

- La deuxième comorbidité la plus fréquente est le syndrome anxio-dépressif.

- L’épilepsie et la BPCO sont à un pourcentage anecdotique.

42

- Le diabète est fréquent ; un patient sur sept est diabétique

- L’ostéoporose est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l’homme.

Analyse du niveau socioculturel et de la consommation médicamenteuse dans la population

générale étudiée, Tableau n°4.

ATCD

familial

de

démence

Consommation

médicamenteuse

Niveau socio culturel

max 4

médicaments

plus de 4

médicaments

NC 1;2 NC 3;4;5 NC 6;7

Hommes(104) 6.7% (7) 36.5% (38) 59,6% (62) 18,3% (19) 47% (49) 22%(23)

Femmes(224) 9.8%(22) 35,3% (79) 63% (141) 20% (45) 64,7%(145) 11,6%(26)

Niveau socio culturel, Echelle de Barbizet : NC1= illettré, NC2= sait lire, écrire, compter, NC3= niveau de fin

d’études primaires NC4= niveau BEPC ou CAP NC5= niveau classe terminale ou pour les métiers manuels niveau

ouvrier ou artisan avec responsabilités techniques de gestion NC6= niveau Bac ou métiers manuels hautement

qualifiés NC7= niveau diplôme universitaire.

Nous avons tiré un certains nombre d’enseignements de ce tableau n°4.

Les antécédents de démence familiale sont présents chez 6.7 % des hommes et chez près de

10% des femmes.

Les traitements exacts ont été relevés sur les comptes-rendus de 310 patients (100 sur 104

hommes et 210 sur 224 femmes) des 328 consultants.

Il est important de noter 59,6 % des hommes et 63 % des femmes prennent plus de 4

médicaments.

40 patients (12%) prenaient 10 ou plus de 10 spécialités pharmaceutiques. Deux patients

avaient une prescription de 14 médicaments.

Ce tableau démontre le risque d’iatrogénie chez le patient âgé souffrant de troubles cognitifs et

mnésiques.

Le niveau socioculturel (échelle de Barbizet) est mentionné sur 307 comptes-rendus sur 328

(91 sur 104 pour les hommes et 216 sur 228 femmes).

Les patients, ayant effectué des études au niveau du baccalauréat et des études supérieures,

représentent environ un cinquième des consultants pour les hommes et un dixième des

consultantes pour les femmes.

43

Les pourcentages des patients, sachant juste lire et écrire, équivalents chez les hommes et les

femmes) est de un patient sur cinq

Dans le niveau socio culturel moyen les femmes sont majoritaires.

Ces chiffres sont essentiels pour comprendre les troubles cognitifs en général et les démences

en particulier.

Evaluation de la dépendance, du fardeau des aidants et de l’état nutritionnel dans la

population globale, Tableau n°5

IADL Zarit Nutrition MNA

< 3 4-6 7-8 0-20 21-40 41-60 61-88 <17 17-23.5

Hommes

(104)

33.6%

(35)

18.3%

(19)

14%

(15)

31.7%

(33)

18.3%

(19)

9.6%

(10)

1.9%

(2)

2.9%

(3)

19.2%

(20)

Femmes

(224)

27.2%

(61)

23.2%

(52)

40%

(91)

23%

(51)

20.5%

(46)

13.4%

(30)

2.2%

(5)

12%

(27)

30.8%

(69)

L’IADL test (activités instrumentales de la vie quotidienne) a été effectué chez 273 patients sur

328. 69 hommes sur 104 et 204 femmes sur 224 ont été testés. Ces données montrent que

33.6% des hommes et 10% des femmes n’ont pas été étudiés. Il est nécessaire d’approcher les

100%.

Ce test est normal quand les valeurs du test se situent entre 7 et 8. Les valeurs comprises entre 0

et 3 signent une dépendance totale du patient dans la vie quotidienne. Seulement 14% des

hommes sont indépendants contre 40% pour les femmes. Pour la dépendance majeure les

scores des hommes et des femmes sont voisins. Dans le test IADL de Lawton, le score total

pouvait varier de zéro à cinq pour les hommes et de zéro à huit pour les femmes.

Le test ZARIT a été effectué chez 197 patients sur 328. L’échelle Zarit est un inventaire du

fardeau. Ce test nécessite aussi la présence d’un aidant qui vit quotidiennement avec le patient.

Selon la valeur des scores, les fardeaux sont classés en absents ou légers, légers, modérés et

sévères. Le score minimal était de 2 et le maximal de 67/88.

44

Le dépistage de la dénutrition a été effectué chez 275 patients sur 328. Un score inférieur à 17

met en évidence un mauvais état nutritionnel et un score entre 17 et 23.5 est en faveur d’un

risque de dénutrition. 3% des hommes et 12% des femmes montrent des signes de dénutrition

majeure. 19.2% des hommes et 30.8 % des femmes présentent des risques de dénutrition. Au

total, près de 43 des femmes ne se nourrissent pas correctement.

8.1.2 Diagnostic établi après consultation à l’HDJ

- Tableau récapitulatif des diagnostics après consultation à l’HDJ, Tableau n°6.

Nb H : nombre d’hommes ; Nb F : nombre de femmes ; MA : maladie d’Alzheimer ; MCI : Mild Cognitive

Impairment ; DCL : démence à corps de Lewy ; D. Vasc : démence vasculaire ; D. Park : démence

parkinsonienne ; DFT : démence fronto-temporale ; Psy : troubles psychiatriques ; Dep : dépression ; Abs Tb

Cog : absence des troubles cognitifs ; Non ident : non identifié

Le déséquilibre entre le groupe des femmes et celui des hommes nous a conduits à analyser la

fréquence des différents diagnostics en pourcentage par rapport à la population globale et par

rapport à chaque sexe.

Sur ce tableau n°6, on peut dresser les commentaires suivants :

- Sur les 328 patients adressés à l’HDJ, 4.5% (11 femmes et 4 hommes) ont été adressés en

consultation sans que leurs troubles soient identifiés.

- Le groupe des patients dépressifs se caractérise par des troubles cognitifs de type

attentionnel. Il représente un effectif de pourcentage non négligeable de 16% avec une

différence non significative entre les hommes (15%) et les femmes (16.5%).

- L’absence de trouble cognitif a été retrouvée chez 12.5% des consultants avec une

différence non significative entre les hommes (11%) et les femmes (13%).

- L’effectif des patients souffrant de troubles psychiatriques majeurs est très faible (2.6%)

avec une absence de différence significative entre les hommes et les femmes.

MA MCI DCL D. Vasc

D. Park

DFT Psy Dep Abs Tb Cog

Non ident

Nb H (104)

46 44%

19 18%

3 3%

2 2%

0 0%

1 1%

2 2%

15 15%

12 11%

4 4%

Nb F (224)

112 50%

20 9%

3 1.4%

3 1.4%

2 1%

1 0.5%

6 2.6%

37 16.5%

29 13%

11 13%

Total (328)

158 48%

39 12%

6 2%

5 1.5%

2 0.6%

2 0.6%

8 2.6%

52 16%

41 12.5%

15 4.5%

45

- La grande majorité des consultants sont atteints de troubles cognitifs. Nous avons

sélectionné ce groupe pour en faire une étude plus précise

Analyse du groupe des patients atteints de troubles démentiels ou pré-démentiels, Tableau

n°7.

Pathologie MA MCI DCL D.Vasc D.Park DFT

Nb Hommes (71)

46 65%

19 26%

3 4%

2 3%

0 0%

1 1,50%

Nb Femmes (141)

112 79,50%

20 14%

3 2%

3 2%

2 1,50%

1 1%

Nb Total (212)

158 74.5%

39 18.5%

6 3%

5 2%

2 1%

2 1%

L’analyse de ce groupe de patients (n=212), présentés dans ce tableau n°7, est particulièrement

instructive. Ces patients représentent globalement 64.7 % des consultants à l’HDJ. Le

pourcentage de ces troubles chez les consultants est de 67% dans le groupe des hommes et de

63.3% dans le groupe des femmes.

Par contre, la répartition entre la maladie d’Alzheimer (MA) et les troubles cognitifs légers

(MCI) est variable selon le sexe.

Chez les femmes démentes, la maladie d’Alzheimer touche 79.5 % des patientes alors que les

MCI en atteignent 14%. Les autres étiologies de la démence représentent un pourcentage

cumulé de 6.5%.

Chez les hommes déments, la répartition est sensiblement différente ; la maladie d’Alhzeimer

atteint 65 % des patients alors que les MCI en atteignent 26%. Les autres étiologies de la

démence représentent un pourcentage cumulé de 7%.

8.1.3 Caractéristiques principales des patients atteints de la maladie d’Alzheimer

Le tableau synthétique n° 6 des patients atteints de troubles cognitifs et mnésiques montre que

les démences à corps de Lewy, les démences parkinsoniennes, les démences vasculaires et les

démences fronto-temporales touchent 7% des patients. Les patients atteints de déclin cognitif

léger représentent 18.5% des troubles cognitifs.

46

Par contre, les patients atteints de maladie d’Alzheimer représentent près de 75% de la

population atteinte de troubles cognitifs et mnésiques. Nous allons en donner les principales

caractéristiques.

Comorbidités des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, Tableau n°8.

Hommes(46) Femmes (112)

âge moyen 81,2 82,3

Diabète 13% (6) 17% (19)

CMI 43,4% (20) 13,4% (15)

HTA 63% (29) 62,5% (70)

FA 24% (11) 21,4% (24)

AVC 10,9% (5) 9,8% (11)

Synd Park 2% (1) 1,8% (2)

Epilepsie 0.5% (1) 0,9% (1)

BPCO 6,5% (3) 0,9% (1)

Synd A-D 34,8% (16) 40,2% (45)

Ostéoporose 8,7% (4) 18,8% (21)

Alcoolisme 2% (1) 2,7% (3)

CMI : Cardiopathie ischémique ; HTA : hypertension artérielle ; FA : fibrillation auriculaire ; AVC : accident

vasculaire cérébral, Synd Park : syndrome parkinsonien ; BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive ;

Synd A-D : syndrome anxio-dépressif.

L’analyse des comorbidités présentées dans le tableau n°8 montre que :

- l’HTA est de loin la comorbidité la plus fréquente, puisqu’on la rencontre à plus de

60% chez les hommes et les femmes.

- Les troubles du rythme sont présents chez un patient sur cinq.

- La répartition des cardiopathies ischémiques est totalement différente dans ce

groupe ; les hommes sont 3 fois plus atteints que les femmes.

- Un patient sur 10 a fait un AVC.

47

- La deuxième comorbidité la plus fréquente est le syndrome anxio dépressif.

- L’épilepsie et la BPCO sont présents à un pourcentage anecdotique.

- Le diabète est fréquent ; un patient sur sept est diabétique.

- L’ostéoporose est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l’homme.

Analyse du niveau socioculturel et de la consommation médicamenteuse dans la population

atteinte de maladie d’Alzheimer Tableau n°9.

ATCD fam

de

démence

Consommation

médicamenteuse

Niveau socio culturel

max 4

médicaments

plus de 4

médicaments

1;2 3;4;5 6;7

Hommes(46) 8,7% (4) 32,6% (15) 65,2% (30) 7% (11) 15% (24) 5% (8)

Femmes (112) 9.8% (11) 39,2% (44) 58% (65) 17% (27) 45% (71) 6% (10)

Echelle de Barbizet : NC1= illettré, NC2= sait lire, écrire, compter, NC3= niveau de fin d’études primaires NC4=

niveau BEPC ou CAP NC5= niveau classe terminale ou pour les métiers manuels niveau ouvrier ou artisan avec

responsabilités techniques de gestion NC6= niveau Bac ou métiers manuels hautement qualifiés NC7= niveau

diplôme universitaire

On trouve des antécédents de démence familiale chez 8.7 % des hommes et près de 10% des

femmes.

Les traitements exacts ont été relevés pour 151 patients atteints de maladie d’Alzheimer dont

45 hommes et 109 femmes.

Il est important de noter que 65.2% des hommes et que 58 % des femmes prennent plus de 4

médicaments. En moyenne les femmes prenaient 5 spécialités et les hommes 6.

21 patients (13%) prenaient 10 ou plus de 10 spécialités pharmaceutiques. un patient avait une

prescription de 14 médicaments.

Ce tableau démontre le risque de iatrogénie est identique pour les patients atteints de maladie

d’Alzheimer et pour la population globale.

Le niveau socioculturel (échelle de Barbizet) est mentionné pour 151 patients, dont 43 hommes

et 108 femmes.

48

Les patients, ayant effectué des études au niveau du baccalauréat et des études supérieures,

représentent environ un sixième des consultants pour les hommes et une sur onze consultantes

pour les femmes.

Les pourcentages des patients, sachant juste lire et écrire, sont équivalents chez les hommes et

les femmes. Le rapport est de un patient sur quatre. Il semble que le niveau socio culturel est

plus faible dans la population atteinte de maladie d’Alzheimer.

Evaluation de la dépendance, du fardeau des aidants et de l’état nutritionnel dans la

population atteinte de maladie d’Alzheimer Tableau n°10.

IADL Zarit Nutrition MNA

< 3 4-6 7-8 0-20 21-40 41-60 61-88 <17 17-23.5

Hommes

(46)

52,2%

(24)

19,6%

(9)

21,7%

(10)

26%

(12)

26%

(12)

6,5%

(3)

2,2%

(1)

4,4%

(2)

26%

(12)

Femmes

(112)

40,2%

(45)

30,4%

(34)

18,8%

(21)

23,2%

(26)

23,2%

(26)

17%

(19)

1,8%

(2)

17,8%

(20)

39,9%

(44)

L’IADL test (activités instrumentales de la vie quotidienne) a été effectué chez 143 patients sur

158. 43 hommes sur 46 et 100 femmes sur 112 ont été testés. Les pourcentages des hommes et

des femmes non dépendants sont similaires. Les hommes et les femmes dépendantes

augmentent de façon sensible pour atteindre plus d’un homme sur deux et deux femmes sur

cinq.

Le test ZARIT a été effectué chez 101 patients sur 158. Le score minimal est de 2 et le maximal

est de 67/88. La distribution est quasiment identique à celle de la population générale.

Le dépistage de la dénutrition a été effectué chez 130 patients sur 158. 4.4% des hommes et

17.8% des femmes montrent des signes de dénutrition majeure. 26 % des hommes et 39.9 %

des femmes présentent des risques de dénutrition.

8.1.4 Apport de la prise en charge sociale

La prise en charge sociale adéquate permet d’optimiser et de sécuriser le maintien au domicile

du patient et de soulager ses proches. Elle limite les risques d’épuisement familial et les

49

hospitalisations et elle retarde l’entrée en institution. Elle nécessite une parfaite coopération

entre l’hôpital de jour et le médecin traitant qui suit le patient à son domicile.

Récapitulatif de prise en charge sociale, Tableau n°11.

Accès aux droits / Protection

de la personne

Information tutelle-curatelle 16% (24)

Demande curatelle 1

Demande tutelle 1

Déclaration sauvegarde de la justice 4% (6)

Information Carte invalidité 7% (11)

Demande Carte invalidité 19% (30)

Droits de la famille 1% (2)

Accès aux soins Exonération ticket modérateur 17% (26)

Préconisations

Aide –ménagère 19% (31)

GIN (garde nuit itinérant) 5% (8)

Portage repas 12% (19)

Téléalarme 14% (21)

Matériel médical 3% (4)

Auxiliaire de vie 17% (26)

SSIAD 10% (15)

Vacances 1% (2)

Transports accompagnés 11% (16)

Information accueil de jour 24% (37)

Demande Accueil de jour 6% (9)

Accompagnement social

Information APA 40% (60)

Demande APA 20% (31)

Demande réévaluation du GIR 13% (20)

50

Signalement ou orientation CLIC 20% (33)

Chèques « solidarités » 2% (4)

Accompagnement psycho-

social

Conflits familiaux 4% (6)

Soutien « psychologique » 17% (26)

L’hôpital de jour est le lieu pour conseiller le patient et sa famille sur les formalités à accomplir

pour bénéficier de l’aide aux personnes âgées (APA). L’assistante sociale aide les patients et

leur famille à faire des demandes de cartes d’invalidité pour bénéficier d’avantages fiscaux et

de moyens de transport.

L’hôpital de jour permet au patient de bénéficier d’une aide sociale adaptée à ses capacités.

Beaucoup de patients bénéficient de l’aide de l’entourage pour éviter l’hospitalisation et la vie

en institution. L’hôpital de jour, par l’intermédiaire de l’assistante sociale est mis en relation

avec les CLIC (4), le Réseau Géronto 4 et les MAIA pour assurer une prise en charge globale et

pour soulager les familles.

Cette dimension de la prise en charge est fondamentale dans l’interaction entre l’HDJ et le

médecin généraliste.

8.2 Analyse des données relatives à l’interrogatoire des médecins

Tous les 171 médecins traitants enregistrés dans le fichier des patients consultants à l’hôpital de

jour de gériatrie de l’hôpital Albert Chenevier ont été contactés. 87 médecins ont répondu au

téléphone à l’enquête et 7 médecins ont catégoriquement refusé d’y répondre parce qu’ils

n’acceptent pas de répondre aux différentes enquêtes. Ensuite, 6 autres médecins n’ont pas

répondu, car 4 d’entre eux avaient pris leur retraite et 2 étaient des médecins remplaçants qui ne

consultaient plus dans le cabinet. 71 médecins n’ont pas pu être joints. Donc, 54,4 % des

médecins ont répondu à l’enquête et 51 % ont répondu au questionnaire.

L’analyse de tous les dossiers de l’hôpital de jour pendant cette période

Distribution patients-médecins,Tableau n°12.

Nb patients 1 2 3 4 5 6 10

Nb de médecins 101 28 18 12 7 4 1

51

Le tableau n° 12 montre le nombre de patients adressés par les 171 médecins généralistes est de

328 patients. 101 médecins généralistes sur les 171(59%) ont adressé 1 seul patient. 28

médecins (16,4%) ont adressé 2 patients ; 18 médecins en ont adressés 3, 12 médecins en ont

adressés 4, 7 médecins en ont adressés 5, 4 médecins en ont adressés 6 et l’un des médecins,

qui a passé la capacité de gériatrie, en a adressés 10.

La répartition géographique des médecins

Les médecins prescripteurs se situent majoritairement à proximité de l’hôpital de jour de

gériatrie. Seuls 6 médecins, qui ont adressé des patients à l’HDJ, sont hors du département du

Val de Marne. 3 médecins exerçaient dans le 91 (5 patients), 2 médecins exerçaient dans le

93(2 patients) et 2 dans le 77(4 patients). Ces 7 médecins exercent dans un rayon qui est proche

de l’HDJ de l’hôpital A. Chenevier. 95% des médecins prescripteurs appartiennent donc au

département du Val de Marne

Répartition entre demandes « actives » et « passives »

Les demandes « actives » sont, par définition, une demande de la propre initiative du médecin

traitant.

La demande du médecin généraliste est « passive » lorsqu’il adresse le patient à l’hôpital de

jour à la demande d’un tiers. Ce tiers est soit un confrère spécialiste ou hospitalier, soit le

patient et/ou son entourage. Dans ce dernier cas le médecin traitant n’est pas totalement

convaincu de la nécessité de cette consultation. Souvent cette façon de procéder est peu

appréciée des médecins prescripteurs. On constate que 58 médecins ont fait une demande

« active », 16 ont fait une demande « active » et « passive » tandis que 13 médecins n’ont fait

qu’une demande « passive ».

Ces chiffres sont particulièrement intéressants, car 29 médecins sur 87, qui ont répondu au

questionnaire, n’étaient pas des prescripteurs actifs de la consultation. Seuls 58 médecins

prescripteurs (67%) ont effectué une démarche active.

Les 13 médecins, qui n’étaient pas convaincus de l’utilité de cette consultation, ont adressé 14

patients. Chaque médecin de ce groupe a adressé en moyenne un patient.

Dans le groupe des médecins ayant fait une demande « active », 9 médecins ont adressé 2

patients, 9 médecins ont adressé 3 patients, 5 médecins ont adressé 4 patients, 5 médecins ont

52

adressé 5 patients, 3 médecins ont adressé 6 patients, 3 médecins ont adressé 6 patients et 24

médecins ont adressé 1 patient.

Nous ne savons pas si les médecins prescripteurs actifs possèdent, soit, une patientèle de

patients âgés plus importante, soit, un intérêt plus marqué pour les troubles mnésiques et

cognitifs et leur prise en charge, soit, les deux critères en même temps.

Appréciation de l’utilité de la ou des consultations

L’utilité de la consultation est définie comme une consultation qui établit le diagnostic et qui

propose une démarche pour le suivi du patient.

80 médecins ont trouvé cette consultation utile. Parmi eux, 64 médecins ont trouvé que c’était

utile sur le plan médical et social, 16 médecins ont trouvé que c’était utile uniquement sur le

plan médical, 1médecin a trouvé que c’était utile uniquement sur le plan social.

Le nombre de médecins qui ont considéré que ce n’était pas du tout utile est de 7. Six

considèrent que ça n’apporte rien pour le médecin et pour la famille et que cette consultation

est totalement inutile. L’un avait un avis mitigé sans donner de plus grandes précisions.

Parmi les 7 qui ont trouvé cette consultation inutile, cinq étaient des prescripteurs passifs. Cinq

médecins n’ont donc pas changé d’avis entre le moment de la prescription et après la

consultation. Parmi les deux qui ont changé d’avis, l’un a trouvé que cette consultation était

utile uniquement sur le plan social. Deux prescripteurs actifs ont trouvé que cette consultation

était inutile.

Parmi les médecins qui étaient des prescripteurs strictement passifs (13 patients), huit ont

trouvé que cette prise en charge était utile.

Analyse de la satisfaction

71 médecins ont été totalement satisfaits, 10 médecins ont été moyennement satisfaits et 4

médecins ont été absolument insatisfaits.

Les principaux indices de satisfactions sont la qualité de la synthèse des comorbidités, la

qualité de la prise en charge globale, les solutions pour la prise en charge sociale et les

propositions thérapeutiques au sens large.

53

Indices d’insatisfaction

Les indices d’insatisfaction sont l’absence de transmission des comptes-rendus, la non-

résolution du problème médical posé, l’insatisfaction de la famille, le délai de rendez- vous trop

long et la perte de vue du patient même chez les médecins satisfaits.

Les remarques complémentaires et les suggestions

Les remarques faites peuvent être classées en plusieurs catégories.

Les remarques positives

Les médecins apprécient la pluridisciplinarité, la disponibilité des intervenants, la technicité du

diagnostic, le regard nouveau sur les patients, la prise en charge psychologique, nutritionnelle

et sociale.

Le diagnostic posé permet aux médecins généralistes d’accompagner la famille. Les médecins

apprécient d’être libérés du non-dit car l’annonce de la maladie est prise en charge par le

médecin gériatre.

Les regrets

Les médecins apprécient le diagnostic, mais regrettent l’absence de prise en charge

thérapeutique sur le même lieu accueil de jour comme un HDJ thérapeutique. Ils trouvent que

la prescription des anticholinestérasiques doit être faite en concertation avec eux, car ils

estiment cette prescription coûteuse et inefficace.

Ils regrettent la redondance des bilans d’imagerie et de biologie. Quelques uns éprouvent une

certaine méfiance vis-à-vis des structures hospitalières. D’autres relèvent le caractère

anxiogène d’un diagnostic connu d’avance.

Le suivi de la prescription de l’orthophonie et de la kinésithérapie est assez difficile en ville et

dépend de la mobilisation des familles.

9. DISCUSSION

La population des patients adressés par leur médecin généraliste à l’hôpital de jour de gériatrie

de l’hôpital Albert Chenevier pour des troubles cognitifs se caractérise par une moyenne d’âge

de plus de 80 ans. L’effectif des femmes est plus de 2 fois plus nombreux que celui des

54

hommes. Cette différence s’explique, à la fois, par l’espérance de vie relative des femmes et

des hommes (84,8 vs 78,1 en 2010) selon l’annuaire statistique 2007 de l’INSEE et par le fait

que les femmes sont plus fréquemment atteintes par la maladie d’Alzheimer selon les études

Paquid et Eurocode. Les patients adressés, lorsqu’ils sont atteints de ces troubles cognitifs et

mnésiques, sont donc plutôt à un stade évolué de leur maladie et leur prise en charge est donc

plus complexe.

Dans la population consultante globale, la plupart des comorbidités se retrouvent à des

pourcentages identiques chez les femmes et chez les hommes. Seuls, le syndrome anxio-

dépressif et l’ostéoporose dominent chez la femme.

Ces comorbidités sont largement dominées par les troubles cardiovasculaires et leurs

complications. Ces chiffres montrent encore l’importance de la prévention de ces troubles dont

on sait qu’ils provoquent ou aggravent les troubles cognitifs. L’épilepsie est peut-être sous

évaluée du fait de ses manifestations particulières chez le sujet âgé.

L’hôpital de jour a permis de diagnostiquer parmi tous ces patients qui lui sont adressés, ceux

qui sont atteints de démences ou de troubles cognitifs légers. Au bout d’un an de

fonctionnement, le pourcentage des patients déments diagnostiqués à l’HDJ est

particulièrement élevé. Ces chiffres s’expliquent par la sélection en amont des patients âgés

atteints de ces troubles par les médecins généralistes. Les proportions relatives trouvées pour

les différents types de démence sont compatibles avec les données épidémiologiques de la

littérature.

Au sein de la population des patients déments, la maladie d’Alzheimer est plus fréquente chez

les femmes (79,5%) que chez les hommes (65%). Cette différence n’est pas aussi importante

que celle observée dans les études épidémiologiques transversales, car cette population

adressée à l’hôpital de jour est déjà présélectionnée par les médecins généralistes. Les autres

démences, qui se retrouvent à des pourcentages identiques chez les hommes et les femmes, sont

beaucoup plus rares (4.5%).

Cette analyse des patients consultants pour troubles cognitifs a permis de mettre en évidence un

pourcentage élevé de troubles dépressifs (16%). Ce chiffre démontre l’intérêt pour les médecins

généralistes d’adresser leurs patients à cette consultation pour assurer un diagnostic différentiel

parfois difficile car ces patients peuvent bénéficier d’un traitement adapté.

55

Certains médecins généralistes contactés pensent qu’il est inutile de faire un diagnostic de

troubles cognitifs et de démences car les thérapeutiques efficaces n’existent pas. Cette idée

devrait être modulée car 12,5% des patients consultants ne présentaient aucun trouble cognitif

et 12% souffrait de déclin cognitif léger.

Pour les patients qui se plaignent de leur mémoire mais qui ne présentent pas de troubles

cognitifs, le diagnostic de l’HDJ est plutôt rassurant pour eux-mêmes et pour leur

environnement familial. Ce diagnostic permet au médecin généraliste de proposer à ces

patients, s’ils sont demandeurs et coopérants, des expériences de stimulation cognitive qui

peuvent être positives.

Les 12% de patients qui souffrent de déclin cognitif léger (MCI) doivent être revus en

consultation environ 9 mois plus tard à l’hôpital de jour. Pour ces patients, le médecin

généraliste suit l’évolution de son patient et intervient avec l’HDJ pour proposer des

thérapeutiques qui peuvent ralentir une évolution péjorative.

Cette consultation de l’hôpital de jour a permis de mettre en évidence la polymédication de ces

patients consultants. Cette polymédication est à rapprocher de celle des sujets âgés victimes de

chutes. Chez la plupart d’entre eux, cette consommation médicamenteuse outrepasse les

recommandations de l’HAS. Elle peut être la cause de chutes et d’iatrogénie. Une coopération

active entre le médecin généraliste et le médecin gériatre de l’HDJ devrait permettre d’opérer

une sélection médicamenteuse pour rechercher la meilleure balance bénéfice/risque en matière

de prescription médicamenteuse.

En 2010, la prise en charge sociale ne faisait pas partie intégrante de la consultation de l’HDJ.

Cette prise en charge est très importante pour le patient, son environnement familial et pour le

médecin généraliste qui n’a pas toujours le temps et les connaissances pour assumer ce volet de

ses patients atteints de troubles cognitifs. Cependant, cette prise en charge sociale, assurée par

l’HDJ, doit être optimisée car elle permet de maintenir le patient à son domicile et d’éviter les

surcoûts de l’hospitalisation. Ceci est d’autant plus vrai que les patients sont atteints de maladie

d’Alzheimer qui accroit la dépendance. Dans ces situations, le médecin généraliste observe

l’évolution de ces patients et de leur environnement familial et joue un rôle essentiel dans leur

prise en charge du patient atteint dans les différentes structures médico-sociales (EHPAD,

Centres de jour).

56

Sur le plan social, il faut remarquer que les femmes sont dans une situation beaucoup plus

précaire, probablement à cause de leur espérance de vie, de leur situation familiale et de la

faiblesse de leurs revenus. La prise en charge sociale doit donc être assurée le plus efficacement

possible.

Cet état des lieux d’une population consultante âgée provenant du val de marne doit nous faire

réfléchir à une prise en charge plus précoce et plus efficace.

En effet, la population du Val de Marne est d’environ 1300 000 habitants ce qui correspond à

des populations âgées de plus de 65 et 75 ans de 222 000 et de 80 000 habitants. Sur les

données épidémiologiques, on peut évaluer entre 12000 et 15000, le nombre habitants

susceptibles d’être atteints de troubles mnésiques. Ces chiffres semblent considérables par

rapport aux 328 patients qui ont consulté à l’HDJ de l’hôpital Albert Chenevier. Ce simple

rapport laisse entrevoir que de nombreux patients atteints de troubles mnésiques ne sont pas

dépistés, même si, on tient compte des différents centres de dépistage. De plus, ces chiffres sont

des chiffres mimima, si on élargit le dépistage à la population des sujets âgés de plus de 60ans

qui se plaignent de troubles mnésiques à leur médecin généraliste. Ces chiffres font penser que

de nombreux médecins généralistes se retrouvent très fréquemment face à des patients atteints

de troubles mnésiques.

Au moment de l’ouverture de l’hôpital de jour de gériatrie de l’hôpital Albert Chenevier,

environ 700 médecins généralistes exerçant à proximité de l’HDJ ont été prévenus de son

ouverture et ont été invités à participer à une journée « portes ouvertes » le 5 février 2010.

Durant l’année 2010, 171 médecins généralistes ont adressé des patients se plaignant de

troubles mnésiques. Pour évaluer l’apport de l’HDJ aux médecins généralistes prescripteurs,

nous les avons tous appelés au moins à 5 reprises lorsqu’ils étaient occupés.

La majorité des médecins qui ont répondu (60%) ont adressé un seul patient en une année.

Cependant presque la moitié des médecins (42) a adressé plus de 3 patients. Le seul médecin,

qui a envoyé 10 patients, est un médecin généraliste qui a passé une capacité de gériatrie. Cette

information semble intéressante car elle laisse supposer que la population atteinte de démence

qui fréquente les cabinets des médecins généralistes est beaucoup plus importante que ne le

laisse supposer la proportion de patients envoyés en consultation à l’HDJ.

Malgré le faible nombre de patients envoyés par chaque médecin généraliste, 92% des

médecins ont trouvé que la consultation de leurs patients à l’hôpital de jour était utile tant sur le

57

plan du diagnostic que sur le plan de la prise en charge sociale. Ces chiffres sont encourageants

car ils devraient permettre de convaincre les médecins jusqu’ici abstentionnistes.

Si 92% des médecins ont trouvé cette consultation utile, 8% l’ont trouvée totalement inutile.

Dans ces 8%, au moins la moitié semblait dans une position de rejet systématique. Peut- être

faut il les inviter à venir à l’HDJ de gériatrie pour leur expliquer le travail et pour les faire

changer d’avis.

Certains regrets sont des problèmes d’organisation matérielle dont il est facile de combler les

lacunes. Pratiquement aucun médecin généraliste n’a fait état dans ses commentaires d’un

manque de formation ou d’informations. Beaucoup de médecins généralistes sont découragés

par l’absence de thérapeutique et posent le problème de l’intérêt d’un bon diagnostic. Beaucoup

d’entre eux seront encouragés à adresser leurs patients lorsqu’il existera un hôpital de jour

thérapeutique même si cette thérapeutique n’est pas médicamenteuse.

Au total, cette enquête démontre qu’il faut développer l’information des médecins généralistes

pour les convaincre de l’utilité de cette structure dans le diagnostic et la prise en charge des

patients et entretenir une collaboration plus étroite bénéfique pour leurs patients.

10. CONCLUSION

Cette étude met en lumière la complexité de la prise en charge des patients atteints de troubles

cognitifs. Notre étude met en évidence que les patients adressés à l’hôpital de jour sont déjà

atteints de troubles mnésiques majeurs pour lesquels la prise en charge ne pourra pas être

optimale. Au moment où ils viennent en consultation, les patients sont porteurs de multiples

pathologies. De ce fait, les troubles mnésiques peuvent paraître secondaires aux médecins

généralistes qui souvent se posent la question : « A quoi bon améliorer le diagnostic si on ne

peut pas traiter ces patients ». Cette question est régulièrement posée chaque fois qu’on

découvre une maladie : certains médecins généralistes choisissent de cacher le plus longtemps

possible la maladie ou, au contraire, d’autres ont envie d’aborder la maladie avec les moyens

du moment. Les cinq dernières années mettent en lumière le développement de techniques

radiologiques, biologiques et génétiques plus précises dans le diagnostic et surtout plus

précoces. De plus, les facteurs de risque sont de mieux en mieux évalués. Les hôpitaux de jour

sont des structures qui peuvent apporter aux patients et à leurs médecins généralistes une aide

pour la prise en charge médicale, sociale et thérapeutique qui est souvent complexe et qui prend

beaucoup de temps. De plus, le développement de ces tests va probablement permettre de

58

mieux sélectionner les patients en fonction du stade et de l’évolution de leur maladie, et de

rechercher quels sont les traitements les plus adaptés entre la vaccination et les inhibiteurs de la

protéine APP et la prévention vasculaire. Nous allons suivre l’évolution du tableau que nous

avons dressé sur une année de fonctionnement. Nous allons remédier aux disfonctionnements

qui nous ont été signalés et qui ne sont insurmontables pour améliorer la coopération. La mise

en place du volet thérapeutique de l’HDJ pour la fin de l’année 2011 nous permettra de combler

le reproche thérapeutique qui est souvent fait.

59

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63

ANNEXE N°1

Indicateur de KATZ (ADL: Activities of Daily Living)

L’indicateur de Katz (ADL : Activities of Daily Living) est une synthèse des besoins d’aide

vers l'indépendance pour la réalisation de six activités de la vie quotidienne : OUI=1/NON =0

1- Faire sa toilette

2- S’habiller

3- Aller aux toilettes et les utiliser

4- Se coucher ou quitter son lit et s’asseoir ou quitter son siège

5- Contrôler ses selles et ses urines

6- Manger des aliments déjà préparés (cuisinés et coupés)

ANNEXE N°2

Activités instrumentales de la vie quotidienne IADL de LAWTON Capacité à utiliser le téléphone

Je me sers du téléphone de ma propre initiative, cherche et compose les numéros ..........................1

Je compose un petit nombre de numéros bien connus .......................................................................1

Je réponds au téléphone mais je n'appelle pas....................................................................................1

Je suis incapable d'utiliser le téléphone..............................................................................................0

Moyen de transport

Je peux voyager seul de façon indépendante (par les transports en commun, ou avec

ma propre voiture...............................................................................................................................1

Je peux me déplacer seul(e) en taxi, pas en autobus..........................................................................1

Je peux prendre les transports en commun si je suis accompagné (e)................................................1

Transport limité au taxi ou à la voiture, en étant accompagné(e)...................................................... 0

Je ne me déplace pas du tout..............................................................................................................0

Responsabilité pour la prise des médicaments

Je m'occupe moi-même de la prise : dosage et horaire.......................................................................1

Je peux les prendre moi-même, s'ils sont préparés et dosés à l’avance..............................................0

Je suis incapable de les prendre moi-même........................................................................................0

Capacité à gérer son budget

Je suis totalement autonome (gérer le budget, faire des chèques, payer des factures........................1

Je me débrouille pour les dépenses au jour le jour, mais j'ai besoin d'aide pour gérer

mon budget à long terme (pour planifier les grosses dépenses)........................................................ 1

Je suis incapable de gérer l'argent nécessaire à payer mes dépenses au jour le jour .........................0

Chaque item est coté en se basant sur les réponses du patient et en tenant compte de la personne

vivant avec lui au quotidien.

64

ANNEXE N° 3

Échelle de plainte de mémoire de Mac Nair

Ce questionnaire peut être rempli conjointement par le patient ainsi que par un membre de la famille en l'absence

du médecin (dans la sale d'attente par exemple).

Une différence entre le score de plainte obtenu par le patient et le score obtenu selon l'estimation d'un proche met

en évidence une prise de conscience imparfaite de la situation par le patient et peut traduire le début de la maladie.

Prénom : .................................... Nom : ......................................... .Date de naissance:........ .......................

Date du test :................................. Nom et status de l'accompagnant .........................................................

Il faut coter chacune des propositions selon le score suivant :

jamais: notez 0 rarement: notez 1 parfois: notez 2 la plupart du temps: notez 3

1. Avez-vous des difficultés à vous rappeler des événements de l'actualité récente? ...................... 0 1 2 3

2. Avez-vous des difficultés à suivre un film (ou une émission de TV ou un livre) parce que vous oubliez ce qui

vient de se passer? ........................................................................... …………………………….. .. 0 1 2 3

3. Vous arrive-t-il d'entrer dans une pièce et de ne plus savoir ce que vous venez chercher ?........ 0 1 2 3

4. Vous arrive-t-il d'oublier de faire des choses importantes que vous aviez prévues ou que vous deviez faire

(payer des factures, aller à un rendez vous ou à une invitation) ? ................. ……………………… 0 1 2 3

5. Avez-vous des difficultés à vous souvenir des numéros de téléphone habituels ? ........................ 0 1 2 3

6. Oubliez-vous le nom ou le prénom des personnes qui vous sont familières ? ............................. 0 1 2 3

7. Vous arrive-t-il de vous perdre dans des lieux familiers ? ........................................................... 0 1 2 3

8. Vous arrive-t-il de ne plus savoir où sont rangés les objets usuels ? ........................................... 0 1 2 3

9. Vous arrive-t-il d'oublier d'éteindre le gaz (ou les plaques électriques, ou

le robinet, ou la fermeture de la maison) ? ................................................................................. ....... 0 1 2 3

10.Vous arrive-t-il de répéter plusieurs fois la même chose parce

que vous oubliez l'avoir déjà dite ? ................................................................................................. 0 1 2 3

11. Avez-vous des difficultés à retrouver des noms propres de personnes ou de lieux

(acteurs connus, relations, lieux de vacances...) ? ........................................................................... 0 1 2 3

12. Avez-vous des difficultés à apprendre des choses nouvelles

(jeux de cartes ou de société, nouvelle recette, mode d'emploi...) ? ................................................. 0 1 2 3

13. Avez-vous besoin de tout noter ? ............................................................................................... 0 1 2 3

14.Vous arrive-t-il de perdre des objets ? .......................................................................................... 0 1 2 3

15.Vous arrive-t-il d'oublier immédiatement ce que les gens viennent de vous dire ? ...................... 0 1 2 3

Un total supérieur à 15 (sur 45) est anormal

Nb: la grande majorité des sujets âgés qui se plaignent de leur mémoire n’ont pas d’affection organique cérébrale:

un score élevé doit conduire à effectuer une évaluation plus poussée de la mémoire.

http://www.sommeil-mg.net (copyleft sous réserve de mentionner la source)

65

ANNEXE N°4

Échelle de Zarit ou Inventaire du Fardeau.

Le score total qui est la somme des scores obtenus à chacun de 22 items, varie de 0 à 88. Un score inférieur ou

égal à 20 indique une charge faible ou nulle ; un score entre 21 et 40 indique une charge légère ; un score entre 41

et 60 indique une charge modérée ; un score supérieur à 60 indique une charge sévère.

Voici une liste d’énoncés qui reflètent comment les gens se sentent parfois quand ils prennent soin d’autres

personnes.

Pour chaque énoncé, indiquer à quelle fréquence il vous arrive de vous sentir ainsi : jamais, rarement, quelquefois,

assez souvent, presque toujours. Il n’y a ni bonne, ni mauvaise réponse.

Cotation :

0 = jamais 1 = rarement 2 = quelquefois 3 = assez souvent 4 = presque toujours

À quelle fréquence vous arrive-t-il de…

Sentir que votre parent vous demande plus d’aide qu’il n’en a besoin ? ………………………………. 0 1 2 3 4

Sentir que le temps consacré à votre parent ne vous en laisse pas assez pour vous ? …………………… 0 1 2 3 4

Vous sentir tiraillé entre les soins à votre parent et vos autres responsabilités (familiales ou de travail) ? 0 1 2 3 4

Vous sentir embarrassé par les comportements de votre parent ?............................................................... 0 1 2 3 4

Vous sentir en colère quand vous êtes en présence de votre parent ? ……………………………………..0 1 2 3 4

Sentir que votre parent nuit à vos relations avec d’autres membres de la famille ou des amis ?............... 0 1 2 3 4

Avoir peur de ce que l’avenir réserve à votre parent ? …………………………………………………….0 1 2 3 4

Sentir que votre parent est dépendant de vous ? …………………………………………………………..0 1 2 3 4

Vous sentir tendu en présence de votre parent ? …………………………………………………………. 0 1 2 3 4

Sentir que votre santé s’est détériorée à cause de votre implication auprès de votre parent ?.................... 0 1 2 3 4

Sentir que vous n’avez pas autant d’intimité que vous aimeriez à cause de votre parent ? ………………0 1 2 3 4

Sentir que votre vie sociale s’est détériorée du fait que vous prenez soin de votre parent ? ……………..0 1 2 3 4

Vous sentir mal à l’aise de recevoir des amis à cause de votre parent ? ………………………………… 0 1 2 3 4

Sentir que votre parent semble s’attendre à ce que vous preniez soin de lui comme si vous étiez la seule personne

sur qui il puisse compter ? ………………………………………………………………………0 1 2 3 4

Sentir que vous n’avez pas assez d’argent pour prendre soin de votre parent encore longtemps compte tenu de vos

autres dépenses ? …………………………………………………………………………………. … 0 1 2 3 4

Sentir que vous ne serez plus capable de prendre soin de votre parent encore bien longtemps ? ……… .0 1 2 3 4

Sentir que vous avez perdu le contrôle de votre vie depuis la maladie de votre parent ? ………………..0 1 2 3 4

Souhaiter pouvoir laisser le soin de votre parent à quelqu’un d’autre ? ………………………………… 0 1 2 3 4

Sentir que vous ne savez pas trop quoi faire pour votre parent ?............................................................. .. 0 1 2 3 4

Sentir que vous devriez en faire plus pour votre parent ? ……………………………………………….. 0 1 2 3 4

Sentir que vous pourriez donner de meilleurs soins à votre parent ? ……………………………………. 0 1 2 3 4

En fin de compte, à quelle fréquence vous arrive-t-il de sentir que les soins à votre parent sont une charge, un

fardeau ? ……………………………………………………………………………………………. ……0 1 2 3 4

La revue du Gériatrie, Tome 26, N°4 AVRIL 2001

66

ANNEXE N°5

M.M.S. = MINI MENTAL STATE

ORIENTATION

" Quelle est la date complète d’aujourd’hui ? "

1 - En quelle année sommes-nous ? _/1

2 - En quelle saison ? _/1

3 - En quel mois ? _/1

4 - Quel jour du mois ? _/1

5 - Quel jour de la semaine ? _/1

" Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l’endroit où nous nous trouvons. "

6 - Quel est le nom de l’hôpital où nous sommes ? _/1

7 - Dans quelle ville se trouve-t-il ? _/1

8 - Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville ? _/1

9 - Dans quelle province ou région est situé ce département ? _/1

10 - A quel étage sommes-nous ici ? _ /1

Sous-score : _/10

APPRENTISSAGE

" Je vais vous dire 3 mots ; je voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les

redemanderai tout à l’heure ".

11 - Cigare ou Tulipe ou Citron _/1

12 – Fleur Fauteuil Clef _/1

13 – Porte Canard Ballon _/1

Répéter les 3 mots

Sous-score : _/3

ATTENTION

" Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ? "

14 – (100 – 7) _/1

15 – (93 – 7) _/1

16 – (86 – 7) _/1

17 – (79 – 7) _/1

18 – (65 – 7) _/1

Sous-score : /5

(épeler le mot MONDE à l’envers**)

RAPPEL

" Pouvez-vous me dire quels étaient les 3 mots que je vous ai demandé de répéter et de retenir tout à l’heure ? "

19 – Cigare _/1

20 - Fleur _/1

21 - Porte _/1

Sous-score : _/3

LANGAGE

22 – Crayon : Quel est le nom de cet objet ? _/1

23 – Montre : Quel est le nom de cet objet ? _/1

24 - Ecoutez bien et répétez après moi : " PAS DE MAIS, DE SI, NI DE ET " _/1

25 - " écoutez bien et faites ce que je vais vous dire : prenez cette feuille de papier avec la main droite,

_/1

26 – " pliez-la en deux " _/1

27 – " et jetez-la par terre " _/1

28 - " faites ce qui est écrit " [1] _/1

29 -" Voulez-vous m’écrire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entière "

_/1

Sous-score : _/8

PRAXIES CONSTRUCTIVES

30 - " voulez-vous recopier ce dessin " _/1

SCORE TOTAL (0 À 30) _/30

67

ANNEXE N°6

68

ANNEXE N°7

69

LEXIQUE :

ADL test: Activity of Daily Living test

ADI: Alzheimer Disiese International

APA : Aide aux Personnes Agées

APP : Amyloid Protein Precursor

ARH : Agence Régionale Hospitalière

ARS : Agence Régionale de Santé

BREF : Batterie rapide d’évaluation Frontale

CLIC : Centre local d'information et de coordination

CODEX : Cognitive Disorders Examination : examen des désordres cognitifs.

DATSCAN : Ioflupane I123

neurotraceur radiomarqué par iode radioactif

DHOS : Direction Générale de l’Offre de Soins

DSM- IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

ECD : Echelle Comportementale de Démence

ECG : Electroencéphalogramme

EHPAD : Etablissement Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

EUROCODE : European Collaboration on Dementia

FLAIR: Fluid Attenuated Inversion Recovery IRM

GDS : Geriatric Depression Scale

GGT Gamma Glutamyl Transférase

CIRG.S-G: Cumulating Illness rating Scale Geriatric

GIR : Groupe Iso Ressources

GRECO : Groupe de Réflexion sur les Evaluations Cognitives

HAS : Haute Autorité de Santé

HAD : Hospitalisation à Domicile

HDJ : Hôpital de jour

70

HPST : Hôpital, Santé, Patients etTerritoires

HTA : Hypertension Artérielle

IADL: Instrumental Activities of Daily Living

IL2: Interleukine 2

IRM: Imagerie par Résonance Magnétique

LB: Lymphocytes B

LCR : Liquide céphalo-rachidien

LT4 : Lymphocytes T4

MA : Maladie d’Alzheimer

MAIA : Maisons pour l’Autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer

MCI : Mild Cognitive Impairment : Déclin cognitif léger

Mini Cog : Test mini cognitif

MMSE : Mini Mental Status Examination

MNA : Mini Nutritional Assessment Test

PAQUID : Patient Agé Quid

PET Positrons Emission Tomography

PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information

PSEN1 : Presenilin 1

PSEN2 : Presenilin 2

PSRS : Plan Stratégique Régional de Santé

RPA : Résidence pour personnes âgées

RSG4 Réseau Santé Géronto 4

SAU : Service d’Accueil des Urgences

SLD : Soins Longue Durée

SROS : Les schémas régionaux d’organisation des soins

SSIAD : Services de soins Infirmiers à Domicile

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SSR : Les soins de suite et de réadaptation

TAU : Tubulin Associated Unit

TDM : Tomodensitométrie

TEMP : Tomographie émission monophotonique

TEP : Tomographie à Emission de Positrons

Th1 : Lymphocytes T h1

Th2 : Lymphocytes T h2

TSH Thyroid Stimulating Hormone

UGA : Unité de Gériatrie Aigue

USLD ; Unité de soins longue durée

USP : Unité de soins palliatifs

VIH : Virus Immuno-déficience Humaine

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ANNEE : 2011

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : OBRAZTSOVA Anastasia

DIRECTEUR DE THESE : Professeur E.PAILLAUD

TITRE DE LA THESE : Hôpital de jour diagnostique gériatrique de l’hôpital Albert Chenevier : Bilan,

après un an de fonctionnement, de son apport pour les médecins généralistes dans le diagnostic et le suivi

des troubles des fonctions supérieures.

Pendant l’année 2010, l’hôpital de jour gériatrique de l’hôpital A.Chenevier a accueilli 328 patients,

souffrant de troubles mnésiques et cognitifs, adressés par leur médecin généraliste pour établir un

diagnostic précis et pour programmer leur prise en charge.

Dans une première partie, cette étude analyse les caractéristiques médicales et sociales de ces patients et,

dans une deuxième partie, elle présente les appréciations des médecins généralistes sur le mode de

fonctionnement et sur la qualité de leurs relations avec l’HDJ

Cette population se caractérise par l’âge (80ans en moyenne) et par ses statuts familiaux et sociaux. Sur le

plan médical, elle souffre très fréquemment de démences, et plus rarement de déclin cognitif et de

dépression, associées à de nombreuses comorbidités et à une polymédication importante. La maladie

d’Alzheimer touche près de 50 % des patients consultants et elle est suivie par les déclins cognitifs et la

dépression qui touchent respectivement 12% et 16% des patients. Le pourcentage des autres démences

cumulées est faible (7%).

A peine la moitié des patients bénéficient d’une prise en charge sociale. C’est probablement un volet qu’il

faut améliorer pour maintenir le patient à domicile et pour soutenir les familles.

87 médecins sur les 171 contactés ont répondu à l’enquête de satisfaction. Le nombre de patients adressés

par chaque médecin variait de 1 à 10. La grande majorité des médecins ont estimé que la consultation était

très utile et qu’ils étaient satisfaits de la prise en charge médicale et sociale. La plupart d’entre eux

regrettaient l’absence de prise en charge thérapeutique. Les médecins insatisfaits avaient pour arguments

que la maladie d’Alzheimer ne bénéfice pas pour l’instant de thérapeutique efficace.

Cependant, une précocité du diagnostic, de la correction des comorbidités et de la prise en charge

thérapeutique et sociale devrait, dans l’avenir, freiner l’évolution de ces troubles et en réduire les coûts. MOTS-CLES : (pas plus de 5 mots-clés)

- Délire, démence, troubles mnésiques et cognitifs

- Médecins généralistes

- Services de santé pour personnes âgées

- Soins de jour

- Maladie d’Alzheimer

ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL

94010 CRETEIL CEDEX