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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

*******************

ANNEE 2006 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

-------------------------------

Présentée et soutenue publiquement le :

à : CRETEIL (PARIS XII)

Par Véronique DUJARDIN - SARAZIN

Née le 9 Mars 1974 à Versailles.

--------------

COMPETENCES EN ANALYSE

ELECTROCARDIOGRAPHIQUE DES RESIDENTS DE

MEDECINE GENERALE A LA FIN DU TROISIEME CYCLE.

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

BIBLIOTHEQUE

Monsieur le Docteur Jean-Pierre BIBAS UNIVERSITAIRE

Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque

Universitaire

2

A Olivier et Axelle,.

A mes parents,

A Sandrine, Rodolphe,

A Virginie,

A Jacques et Annette,

A Véronique,

A Sylvie,

A tous mes amis,

Merci pour votre patience et votre soutien

de chaque instant.

3

A Jean-Pierre qui a accepté de diriger cette

thèse

Merci pour ta patience, ton temps et

tes conseils tout au long de ce travail.

A Mathilde qui a été là aux moments

difficiles,

Merci pour ton aide en statistique et ta

gentillesse.

4

A mes professeurs et à l’ensemble des

médecins qui m’ont enseigné la médecine

Aux membres du jury

5

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION p 8

METHODOLOGIE p 10

1. Objectifs de l’étude p 10

1.1 Objectif principal : p 10

1.2 Objectifs secondaires : p 10

1.3 Critères de jugement : p 11

2. Population de l’étude – la cohorte-. p 12

3. Données recueillies. p 12

3.1 Données générales : p 12

3.2 Données sur le cursus hospitalier : p 13

3.3 Le questionnaire et les tracés: p 13

4. Méthodes statistiques. p 14

4.1 Analyse principale : p 14

4.2 Analyse secondaire : p 14

LES ELECTROCARDIOGRAMMES DU TEST p 15

1. TRACE N° 1 p 15

2. TRACE N° 2 : p 16

3. TRACE N° 3: p 18

4. TRACE N° 4: p 19

6

5. TRACE N° 5: p 21

6. TRACE N° 6: p 22

7. TRACE N° 7: p 24

8. TRACE N° 8: p 25

9. TRACE N° 9: p 27

RESULTATS. p 29

1. Cohorte étudiée : p 29

1.1 Description de la cohorte : p 29

1.2 Description du cursus hospitalier : p 29

2. Résultats du test. p 30

3. Résultat (score) global. p 31

4. Reconnaître un ECG normal d’un ECG anormal. p 31

5. Passage dans un service de cardiologie. p 32

5.1 Durant l’externat : p 32

5.2 Durant l’internat : p 32

6. Passage dans un service d’urgences ou aide médicale urgente p 32

7. Passage dans un cabinet de médecine générale. p.33

7

8. Analyse multivariée pour le bloc de branche gauche. P 33

DISCUSSION p 34

1. Les résultats : p 34

1.1 Reconnaissance des tracés : p 34

1.2 Le cursus hospitalier : p 34

2. Discussion de la méthodologie. p 35

2.1 La cohorte : p 35

2.2 Le questionnaire : p 36

3. Discussion de la littérature p 36

3.1 Evaluation des compétences : p 37

3.2 Evaluation du cursus : p 38

3.3 Savoir lire un électrocardiogramme : p 39

CONCLUSION p 40

ANNEXE I p 41

ANNEXE II p 49

BIBLIOGRAPHIE p 55

8

INTRODUCTION

En France, comme dans beaucoup d’autres pays industrialisés,

l’électrocardiogramme représente un moyen d’exploration facile d’obtention et de

réalisation, non invasif, et permettant un diagnostic ou un suivi des patients.

Cet examen est réalisé fréquemment en ambulatoire par des intervenants comme

les médecins généralistes (11).

On peut se poser la question des compétences de la lecture de l’ECG des futurs

médecins, notamment généralistes et urgentistes ( 13, 14), d’autant que très peu d’études

ont été publiées sur le sujet ; ainsi que des modalités d’enseignement de

l’électrocardiographie et de la manière de les évaluer (3, 9, 17).

En France, le parcours universitaire que suivent les étudiants, consiste en cours

magistraux puis en confrontations à des tracés, en particulier lors des stages cliniques. Le

passage dans un service de cardiologie est théoriquement obligatoire durant l’externat à

l’université de Créteil Paris XII ; et les seules évaluations systématiques et formelles se

font via des cas cliniques.

Les méthodes d’apprentissage de l’électrocardiographie (12), les années

universitaires de résidanat effectuées (3) sont également des évènements sur lesquels se

pose la question de l’apprentissage et de l’entretien des compétences de chaque futur

médecin.

Ces dernières années, l’avancée des technologies, a permis des diagnostics précoces

grâce à des logiciels adéquats (18), (intégrés ou non aux appareils d’enregistrement) ainsi

que la possibilité de transmettre les tracés via Internet ou le fax (15).

9

Ces avancées risquent d’induire une perte des compétences individuelles chez les

étudiants comme chez les médecins.

L’objectif de cette étude a été d’observer si, dans une population d’étudiants en

troisième cycle d’études médicales de médecine générale (TCEM 3), la lecture de

l’électrocardiographie est acquise et quelle est l’influence du cursus sur cette compétence.

10

METHODOLOGIE

1. Objectifs de l’étude

1.1 Objectif principal :

Déterminer la prévalence d’étudiants capables de lire correctement un ECG en

fin d’internat de médecine générale.

1.2 Objectifs secondaires :

a) Décrire les facteurs prédisposant à la bonne lecture d’un ECG pour un futur médecin

généraliste.

Les facteurs prédisposant supposés sont :

- le passage dans un service de cardiologie durant l’externat

- le passage dans un service de cardiologie durant l’internat

- le passage dans un service d’urgences et ou SAMU durant l’internat

- le passage dans un service de médecine générale durant l ‘internat

b) Les étudiants sont-ils capables de reconnaître les pathologies électrocardiographiques

les plus courantes, rencontrées en médecine de ville ?

Il a été décidé de prendre les pathologies suivantes:

� tracé normal

� infarctus du myocarde (IDM)

� extra systoles auriculaires (ESA)

� extrasystoles ventriculaires (ESV)

11

� bloc de branche droit (BBD)

� bloc de branche gauche (BBG)

� bloc auriculo-ventriculaire (BAV)

� hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)

� tracé électro-entraîné par un Pacemaker (PM)

c) Décrire les facteurs prédisposant à la reconnaissance de ces pathologies courantes de

ville.

1.3 Critères de jugement :

a) Critère de jugement principal :

La prévalence de lecture correcte d’un ECG.

- La lecture est considérée comme correcte si l’étudiant sait reconnaître un ECG

normal d’un ECG pathologique

- La lecture correcte de l’ECG est également évaluée par la « réussite » au test.

Celle-ci est obtenue par une note sur 10 au questionnaire comprenant 9 tracés

électrocardiographiques.

Chaque tracé est noté sur 1 par reconnaissance d’un diagnostic à l’exception du tracé

numéro 2 du questionnaire où 2 diagnostics sont possibles, noté donc sur 2.

La notation est donc sur un total de 10.

b) Critère de jugement secondaire :

La prévalence de reconnaissance pour chacun des tracés.

12

2 Population de l’étude – la cohorte-.

L’inclusion des étudiants dans cette étude nécessitait d’être inscrit en troisième cycle

de médecine générale , troisième année à l’université de Créteil-Paris XII, durant l’année

scolaire 2005-2006.

Les étudiants testés ont été recrutés sans volontariat, sur leur présence à l’un des

cours du troisième cycle dispensé à la faculté de médecine de Créteil-Paris XII,

regroupant l’ensemble des étudiants.

Les étudiants n’ont pas été informés à l’avance de la réalisation de ce test et n’ont eu

aucune indication concernant les diagnostics possibles.

Il n’y a pas eu de critères d’exclusion des étudiants.

Sur 54 étudiants inscrits sur la liste des participants à ce cours selon la feuille

d’émargement, 47 ont répondu au questionnaire.

Aucun questionnaire n’a été éliminé, même rempli incomplètement.

3 Données recueillies.

Nous avons regroupé les variables étudiées en trois catégories :

3.1 Données générales :

Les critères décrivant la population étudiée, c'est-à-dire l’année de naissance et le

sexe.

13

3.2 Données sur le cursus hospitalier :

Les critères retraçant le cursus hospitalier de chacun :

- durant l’externat, leur passage éventuel en cardiologie,

- durant les deux années et demi de résidanat, les différents stages effectués.

Ces informations ont été regroupées en quatre grands thèmes : stage de cardiologie,

stage de médecine, stage d’urgences et stage en médecine générale.

Le nombre de stages de résidanat effectués a également été relevé.

3.3 Le questionnaire et les tracés:

a) Le questionnaire :

Les questionnaires ont été remplis anonymement, en 15 minutes et ont été ramassés à

ce terme, que les tests aient été terminés ou non.

b) le choix des ECG :

Le thème de chacun des dix ECG a été choisi après concertation avec quatre

cardiologues et quatre médecins généralistes exerçant en ville, en fonction de leur

fréquence en médecine ambulatoire ou de l’urgence de leur diagnostic.

L’ensemble des tracés électrocardiographiques, proposés dans le questionnaire est issu

d’ouvrages d’apprentissage de l’électrocardiographie de référence, comme l’ouvrage du

docteur DESNOS et du professeur GAY (7, 8) ou d’entraînement à la lecture de l’ECG (1)

c) Arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA)

Nous avions proposé un tracé d’AC/FA dans le questionnaire posé aux étudiants que

nous avons exclu par la suite, car ce tracé était complexe et très rare (AC/FA avec

aberrations ventriculaires), totalement atypique d’une pathologie courante de ville.

14

4 Méthodes statistiques.

Analyse statistique

Les variables quantitatives sont présentées par leur médiane, minimum, maximum et

les variables qualitatives par leur effectif et pourcentage.

4.1 Analyse principale :

La prévalence de lecture correcte d’un ECG chez les internes est estimée par la

construction d’un intervalle de confiance au risque 5%.

4.2 Analyse secondaire :

• En analyse univariée, la recherche de facteurs prédisposant de la lecture correcte

d’un ECG est faite par un test exact de Fisher. Les facteurs prédisposant associés à

un p<0.2 seront introduites dans le modèle logistique pour l’analyse multivariée.

• La prévalence de reconnaissance correcte des pathologies courantes est estimée

par la construction d’un intervalle de confiance à 95%.

15

LES ELECTROCARDIOGRAMMES DU TEST

Analyse des différents tracés du test:

1. TRACE N°1

a) Bloc de branche droit (BBD) généralités :

Le bloc de branche droit est lié à l’interruption complète de la conduction dans la

branche droite du Faisceau de His. Un ventricule se dépolarise légèrement plus tard que

l’autre, entraînant deux QRS décalés.

Son diagnostic repose sur trois critères :

� Rythme supra ventriculaire avec espace PSR supérieur ou égal à 0,12 seconde.

� Aspect particulier de QRS qui est supérieur à 0,10 seconde, positif en V1

(également en précordiales droites V3R-V2 et parfois V3) et caractérisé par une

grande onde R (souvent d’aspect rSR’).

� Une onde T négative (troubles secondaires de la repolarisation) mais toujours

symétrique

L’espace QT est allongé.(7, 8)

b) ECG du test :

(1)

BLOC DE BRANCHE DROIT AVEC IDM RECENT

16

c) Interprétation :

Elargissement du complexe QRS avec aspect sRs’ en V1, V2, V3 et onde T négative

en V1 et V2, avec retard de la déflexion intrinsécoïde évocatrice d’un bloc de branche

droit.

Sus décalage du segment ST en précordiales avec des ondes T négatives en D2 D3

évocatrices d’un IDM récent ou en cours, d’où l’aspect qRs’ en V1.

d) Diagnostic différentiel :

En association à une tachycardie supra ventriculaire, la succession rapide de QRS

élargis peut être évocatrice d’une tachycardie ventriculaire.

2. TRACE N°2 :

a) Extrasystoles auriculaires (ESA) généralités :

Les ESA sont les plus banales des extrasystoles. Elles surviennent aussi bien sur un

cœur sain que sur un cœur malade. Sur un cœur normal, elles sont parfois favorisées par

divers facteurs (tabac, café, thé, alcool, troubles digestifs , grossesse…) et sur un cœur

malade,elles peuvent émailler l’évolution de toutes les cardiopathies et particulièrement

les cardiopathies mitrales.

Elles comportent :

� Une onde P de survenue prématurée, de morphologie anormale

� Un espace PR restant toujours supérieur ou égal à 0,12 sec.

� Un complexe QRS normal (en l’absence d’autre pathologie).

� L’existence habituelle d’un repos non compensateur.

.

Le plus souvent les ESA modifient le rythme sinusal en le décalant, contrairement aux

extrasystoles ventriculaires, et sont dites décalantes. (7, 8)

17

b) ECG du test :

(7)

EXTRA SYSTOLES AURICULAIRES.


Les 4ème et 8

ème ondes P sont des ESA. Il s’agit d’extrasystoles car ces ondes P sont

de survenue prématurée. Leur morphologie, pratiquement identique à celle des complexes

sinusaux, suggère leur origine proche du nœud sino auriculaire.

Ces ondes P extrasystoliques sont suivies d’ondes P sinusales avec repos non

compensateur.

(Le repos est dit compensateur lorsque la durée qui sépare l’ESA de l’onde P sinusale

suivante est suffisamment longue pour « compenser » le raccourcissement du cycle lié à la

prématurité de l’extrasystole. Dans ce cas l’intervalle qui sépare les deux ondes P

sinusales encadrant l’extrasystole est égal au double de la durée du cycle du rythme

sinusal.

Par contre si le repos n’est pas compensateur, la durée qui sépare l’ESA de l’onde P

sinusale suivante ne compense plus le raccourcissement du cycle lié à la prématurité de

l’ESA : l’intervalle qui sépare les deux ondes P sinusales encadrant l’ESA est inférieure

au double de la durée du cycle sinusal ;le rythme sinusal est ainsi décalé.)


Les ESA sont surtout à différencier des ondes P rétrogrades, le plus souvent

d’origine jonctionnelle.

18

3. TRACE N° 3 :

a) ECG normal, généralités :

Valeurs normales d’un tracé normal :

� Le rythme normal est sinusal, c'est-à-dire une onde P devant chaque complexe

QRS et un complexe QRS devant chaque onde P.

� Il est régulier de fréquence comprise entre 60 et 100 par minute, chez l’adulte.

� avec un axe moyen gauche (-30° à +90°).

� Des ondes P de durée inférieure à 0,12 seconde, d’amplitude inférieure à 2,5

millimètres,. Un intervalle PR constant entre 0,12 et 0,20 seconde.

� Des complexes QRS fins de dure inférieure à 0,10 seconde.

� Des segments ST isoélectriques.

� Un intervalle QTc inférieure à 0,45 seconde.

� Des ondes T asymétriques et d’amplitude inférieure à 2 millimètres. (6, 7, 8)

b) ECG du test :

(1)

ECG NORMAL

19


Rythme sinusal régulier avec une fréquence à 70 par minute.

Les ondes P sont symétriques d’une durée de 0,08 seconde, les ondes T

asymétriques.

Les intervalles PR sont à 0,16 seconde, les complexes QRS sont fins, le QTc est à

0,18 secondes, les segments ST sont isoélectriques.


Pas de diagnostic différentiel.

4. TRACE N° 4:

a) Pacemaker (PM) généralités :

Le pacemaker physiologique normal est le nœud e Keith et Flack. Tous les autres

pacemakers naturels possibles sont donc ectopiques.Il faut distinguer les pacemakers

naturels de ceux artificiels, alimentés par piles et implantés chirurgicalement. Ce sont ces

derniers qui nous intéressent ici.

L’entraînement électrosystolique a pour but de suppléer aux défaillances de l’activité

électrique du cœur. Il consiste à émettre des ondes électriques (stimulus) qui provoquent

des contractions cardiaques transmises par une électrode métallique placée au contact du

myocarde

Actuellement de nombreux types de pacemakers sont disponibles. Chaque type

d’appareil est caractérisé par un groupe de trois lettres :

� La première lettre indique la chambre stimulée : A (oreillette), V (ventricule), D

(double chambre).

� La deuxième lettre indique la chambre « écoutée » : A (oreillette), V (ventricule),

D (double chambre).

20

� La troisième lettre indique le mode de fonctionnement en fonction de la cavité

écoutée : I (inhibition), l’activité électrique spontanée de la chambre écoutée inhibe le

pacemaker, c’est la fonction sentinelle ; T (trigger), l’activité électrique spontanée de

la chambre écoutée déclenche le pacemaker ; D désigne l’ensemble de ces deux

fonctions.

La fréquence et l’espacement des spike et des complexes électrostimulés dépendent

du type de pacemaker utilisé :

� Pacemaker asynchrone : ils déclenchent selon ne fréquence fixée à l’avance des

potentiels d’action qui dépolarisent le cœur indépendamment d son activité électrique

spontanée.

� Pacemaker sentinelle : ils n’envoient de potentiels d’action que lorsque le rythme

cardiaque spontanée s’abaisse au dessous d’une certaine fréquence.(7)

b) ECG du test :

(7)

PACEMAKER SENTINELLE


Le début du tracé montre un rythme sinusal avec espace PR à 0,16 seconde.

La 3ème onde P n’est pas conduite et l’absence d’activité ventriculaire déclenche l’activité

du pacemaker sentinelle qui émet un spike de 3 complexes QRS électrostimulés puis

réapparaît une activité sinusale dont la conduction se fait normalement vers les

ventricules.

Le 10ème complexe QRS est un complexe de fusion, de morphologie intermédiaire

entre les complexes sinusaux et les complexes électrostimulés.

21


Il est fonction du siège de l’électrode :

- stimulus ventriculaire droit : aspect de retard gauche,

- stimulus ventriculaire gauche : aspect de retard droit.

5. TRACE N°5 :

a) Bloc de branche gauche (BBG) généralités:

Il est lié à l’interruption complète de la conduction dans la branche gauche du

faisceau de His.

Son diagnostic repose sur trois critères :

� Rythme supraventriculaire souvent sinusal avec PR supérieur ou égal à 0,12

seconde.

� QRS élargi, toujours supérieur ou égal à 0,12 seconde, dans la dérivation où le

complexe ventriculaire est le plus large.

� Aspect particulier de QRS en V6 (également en V5 et ou V7) qui associe une onde

R large avec un sommet en plateau ou très émoussé ou crocheté (aspect RR’), suivi

de troubles secondaires de la repolarisation (espace QT allongé). (7, 8)

b) ECG du test :

(7)

BLOC DE BRANCHE COMPLET GAUCHE

22


Le bloc de branche gauche est affirmé sur la grande onde RR’ élargie et crochetée,

exclusive (sans onde q ni onde s) en V6 et V7, avec retard de la dépolarisation

intrinsécoïde. Ce BBG est complet en raison de l’élargissement de la durée de QRS

supérieur à 0,12 seconde et du retard de la déflexion intrinsécoïde supérieure à 0,08

seconde en précordial gauche.


• Complexes QRS de pré excitation ventriculaire (Wolf Parkinson White), dont la durée

peut atteindre et dépasser 0,12 seconde, mais l’espace PR est inférieur à 0,12 seconde,

ce qui élimine par définition le bloc de branche.

• Complexes QRS d’ hypertrophie ventriculaire gauche dont la durée peut atteindre

exceptionnellement 0,12 seconde, mais dont l’aspect R exclusif en plateau manque

dans les précordiales gauches.

6. TRACE N° 6 :

a) Infarctus du myocarde (IDM) généralités :

Les signes de l’infarctus du myocarde combinent habituellement des ondes de

nécrose, de lésion et d’ischémie qui apparaissent, se développent et régressent selon un

ordre chronologique défini largement variables :

� Au cours des 3 premières heures de l’infarctus : grandes ondes T positives, très

amples, d’ischémie sous endocardique, symétriques et pointues, très précoces et

transitoires. Il n’y a pas d’ondes Q, ni de lésion sous épicardique.

� Au cours des 24 premières heures : lésion sous épicardique, englobant l’onde T,

réalisant un sus décalage de ST convexe vers le haut, cette onde est appelée onde de

Pardee. L’onde Q peut être encore absente ou apparaître.

23

� Au cours des premiers jours : la lésion sous épicardique reste nettement visble pendant

plusieurs jours. Par la suite, l’onde T devient négative, pointue et symétrique

(ischémie sous épicardique).

La localisation de l’IDM est indiquée par des signes directs, à savoir la localisation du sus

décalage de ST.

� Infarctus antérieur: Strict ( V1, V2), Antéro septal ( V1, V2, V3), Apical (V3, V4

avec microvoltage dans les dérivations standard), Antéro septo apical (V1, V2, V3,

V4).

� Infarctus basal ; V7, V8, V9 et segments indirects en V1, V2 avec grandes ondes

R.

� Infarctus inférieur (ou postérieur) : D2, D3, VF.

� Infarctus latéral : D1, V2 (latéral haut) ; V5, V6 (latéral bas).

� Infarctus étendu : Antérieur étendu (V1à V6, D1, VL), Inférieur ou postéro latéral

(D2, D3, VF, V5, V6 (D1 VL)), Septal profond (D2, D3, VF, V1, V2, V3),

Circonférentiel (D2, D3, VF et de V1 à V6). (7)

b) ECG du test :

(7).

LESION SOUS EPICARDIQUE A LA PHASE INITIALE DE L’INFARCTUS

24


Très important courant de lésion sous épicardique postéro inférieur (sus décalage du

segment RS-T de 3 millimètre en DII et 6 millimètre en DIII) et latéral plus modéré

(1 millimètre en V7), avec grandes ondes T positives, d’ischémie sous endocardique

englobée dans ST, réalisant une grande onde monophasique, onde de Pardee.

Image en miroir de la lésion sous épicardique et de l’ischémie sous endocardique en

DI et V5.

Nécrose postéro inférieure débutante, avec une onde q en DII et Q en DIII.

A noter un bloc auriculo ventriculaire complet, avec onde P dissociées des QRS.

c) Diagnostic différentiel :

• péricardite aigue

• angor instable

• embolie pulmonaire

7. TRACE N°7 :

a) Extra systoles ventriculaires (ESV), généralités :

Ce sont des impulsions électriques qui prennent naissance prématurément dans un

foyer ventriculaire ectopique.

Elles se caractérisent par :

� Leur précocité.

� Un complexe QRS élargi, de durée égal ou plus souvent supérieur à 0,12 seconde

(mais ce n’est pas un critère absolu) avec déflexions amples.

� Suivi immédiatement d’une onde T, sans segment ST visible. L’axe de l’onde T

est opposé à celui du QRS.

� Absence d’onde P avant le complexe QRS élargi.

� Existence habituelle d’un repos compensateur et morphologie des ESV variant

selon leur origine. (7, 8)

25

b) ECG du test :

(7).

EXTRA SYSTOLES VENTRICULAIRES AVEC REPOS COMPENSATEUR.


Rythme sinusal avec PR à 0,16 seconde ; le 3ème et le 8

ème complexe QRS sont des

Extra systoles ventriculaires (complexes QRS de survenue prématurée non précédés

d’onde P, de morphologie différente, mais de durée identique à 0,09 seconde).

Ces ESV sont suivies d’un repos compensateur : les complexes QRS encadrant

l’ESV sont séparés par un intervalle mesurant 1,72 seconde, c'est-à-dire pratiquement le

double de la durée du cycle de base qui dure 0,84 seconde.

La durée du repos post extra systolique compense donc l’effet de l’ESV sur le

rythme de base.


Les extrasystoles ventriculaires sont à distinguer des complexes QRS

parasystoliques.

Ces derniers n’ont pas de couplage fixé avec le complexe QRS précédent.

8. TRACE N°8 :

a) Bloc auriculo ventriculaire (BAV), généralités :

Les BAV sont des troubles du cheminement de l’activation sur la voie de conduction

auriculo ventriculaire.

26

Les BAV sont généralement classés en trois groupes :

a-1). BAV du premier degré :

� Allongement de l’espace PR au-delà de 0,21 seconde chez l’adulte ( au-delà de

0,18 chez l’enfant) restant toute fois généralement inférieur à 0,40 seconde.

� Un nombre d’onde P égal au nombre de complexes QRS.

� Des QRS le plus souvent fins, mais parfois au contraire élargis à type de bloc de

branche.

a-2). BAV du deuxième degré :

Il se définit par l’interruption intermittente de conduction auriculo ventriculaire ce

qui se traduit par la survenue intermittente d’une onde P non suivie d’un complexe QRS :

l’onde P est dite alors bloquée. Le nombre d’ondes P est ainsi supérieur au nombre des

complexes QRS.

Parmi les BAV du deuxième degré on distingue deux types :

• BAV type Mobitz I ou type Luciani Wenckebach.

Ils sont liés à un allongement des périodes réfractaires et absolues. Le bloc est situé

au dessus du faisceau de His. Sur le tracé, cela se traduit par un allongement progressif du

PR, jusqu’à la survenue d’une onde P bloquée. Cette séquence se répète : ce sont les

périodes de Luciani-Wenckebach.

• BAV type mobitz II.

Le siège du bloc est au niveau du faisceau de his ou des branches. Ces structures

obéissent au principe du « tout ou rien ». Sur le tracé, on observe fréquemment et

régulièrement une onde P bloquée. L’intervalle PR reste constant.

a-3). BAV du troisième de gré ou BAV complet :

Il y a une absence complète de conduction entre les oreillettes et les ventricules. On

obtient alors une totale dissociation auriculo ventriculaire. Si les oreillettes sont activées

par un influx sinusal, les ventricules sont alors dépolarisés par un autre centre

d’automatisme ( soit la jonction, soit le réseau de Purkinje). (7, 8)

27

b) ECG du test :

(7).

BLOC AURICULO VENTRICULAIRE DU PREMIER DEGRE.


Rythme sinusal au environ de 68 par minute ; allongement del’espace PR à 0,28

seconde, traduisant un BAV du premier degré.


Pas de diagnostic différentiel

9. TRACE N°9 :

a) Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) généralités :

L’étude des précordiales gauches permet en règle le diagnostic d’HVG :

� en V5 V6 s’observe une augmentation d’amplitude des ondes R telles que R en V6

soit supérieur à 25 millimètres, et R en V7 soit supérieur à 20 millimètres.

� En V1 V2, s’observe une augmentation d’amplitude des ondes S : S en V1

supérieure à 20 millimètres, S en V2 supérieure à 25 millimètres.

Les indices de Sokolow et Blondeau-Heller prennent des valeurs très positives :

• Indice de Sokolow (SV1+RV5 ou V6) supérieur à 35 millimètres

28

• Indice de Blondeau-Heller (SV2+RV7) supérieur à 35 millimètres. (7, 8).

b) ECG du test :

(1).

HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE


Rythme régulier de fréquence à 55 par minute, d’axe normal, avec un Sokolw

SV1 + RV5 à 46 millimètres posant le diagnostic d‘hypertrophie ventriculaire gauche.

Cette hypertrophie est de type systolique


De grandes ondes Q peuvent s’observer en précordiales gauches dans la

myocardiopathie obstructive, sans qu’il y ait d’HVG diastolique.

L’inversion des ondes T en précordiale gauche peut s’observer dans différentes

conditions : insuffisance coronaire, bloc incomplet gauche, troubles métaboliques, origine

médicamenteuse (digitaline), névrose cardiaque.

29

RESULTATS.

1. Cohorte étudiée. (Tableau 1) :

(tous les tableaux de ce chapitre sont indexés dans l’annexe I)

1.1 Description de la cohorte :

Les étudiants en médecine testés étaient au nombre de 47 sur 54 étudiants inscrits en

troisième cycle d’étude médicale à l’université de CRETEIL PARIS XII.

La moyenne d’âge est de 28 ans (de 26 à 33 ans). Parmi la cohorte 2 étudiants n’ont

pas donné d’informations sur leur âge.

Cette cohorte est composée pour 30 % de sujets masculins.

1.2 Description du cursus hospitalier :

Au moment de l’étude, la moyenne de stages effectués dans le cadre du résidanat est

de 4 (entre 2 et 6).

Détail des stages de résidanat effectués :

� 17 % (soit 8 sur 47) des étudiants interrogés sont passés dans un service de

cardiologie.

� 91,5 % (soit 43 sur 47) des étudiants interrogés sont passés dans un service

d’urgences ou d’aide médicale urgente.

� Et 85 % (soit 40 sur 47) des étudiants interrogés ont effectué un stage dans un

cabinet de médecine générale.

30

Sur l’ensemble de la population étudiée, 72 % (soit 34 sur 47) sont passés dans un

service de cardiologie durant leur externat.

2. Résultats du test. (Tableau 1) :

• Résultats pour IDM :

100 % des étudiants interrogés ont reconnu l’infarctus du myocarde.

• Résultats pour BAV :

94 % étudiants interrogés ont reconnu le bloc auriculo-ventriculaire du

premier degré.

• Résultats pour le tracé normal :

77 % des étudiants ont reconnu le tracé normal.

• Résultats pour HVG :

81 % des étudiants ont reconnu l’hypertrophie ventriculaire gauche.

• Résultats pour BBG :

62 % des étudiants ont reconnu le bloc de branche gauche.

• Résultats pour ESV :

64 % des étudiants ont reconnu les extrasystoles ventriculaires.

• Résultats pour ESA :

31

47 % des étudiants ont reconnu les extrasystoles auriculaires.

• Résultats pour BBD avec IDM:

30 % des étudiants ont noté : bloc de branche droit.

38 % étudiants ont noté : l’infarctus du myocarde.

8,5 % des étudiants ont noté les 2 diagnostics.

• Résultats pour PM :

23 % des étudiants ont reconnu le pacemaker

3. Résultat (score) global. (Tableau 2)

Résultats sur les 9 tracés :

Le tracé numéro 2 est noté sur 2 ; tous les autres sont notés sur 1, soit un total sur 10.

� La moyenne des résultats sur 10 est à 6,15, avec une note minimale à 2/10 et une

note maximale à 9/10.

� 79 % (soit 37 sur 47) des étudiants interrogés ont la moyenne soit une note

supérieure ou égale à 5/10.

� 49 % (soit 23 sur 47) des étudiants ont une note supérieure ou égale à 7/10.

4. Reconnaître un ECG normal d’un ECG anormal.:

55 % (soit 26 sur 47) des étudiants interrogés ont su reconnaître l’ECG normal et dire

qu’il était normal et les ECG pathologiques et dire qu’ils étaient anormaux (quelle que soit

la pathologie donnée en réponse, exacte ou erronée).

L’intervalle de confiance : IC(95%) est de [41% ; 70%].

32

5. Passage dans un service de cardiologie (Tableaux 3 4 7 et 8).

5.1 Durant l’externat :

Permet une reconnaissance de manière significative :

� du Pacemaker avec un p=0,07

� des extrasystoles ventriculaires avec p=0,2.

Les résultats sur la reconnaissance d’un ECG normal et anormal ne sont pas significatifs.

Les scores supérieurs à 5/10 ne sont pas non plus modifiés de manière significative par le

passage dans un service de cardiologie.

5.2 Durant l’internat :

Permet une reconnaissance de manière significative :

� du bloc de branche droit avec p=0,2

� du bloc de branche gauche avec p=0,02.


Les scores supérieurs à 5/10 ne sont pas modifiés de manière significative par le passage

dans un service de cardiologie durant l’externat.

6. Passage dans un service d’urgences ou aide médicale urgente

(Tableaux 5 et 9).

Le passage dans un service d’urgences ou aide médicale urgente est significatif pour :

� la reconnaissance du bloc de branche gauche avec p=0,15

33

� la reconnaissance de l’hypertrophie ventriculaire gauche avec p=0,15.



dans un service d’urgences ou d’aide médicale urgente.

7. Passage dans un cabinet de médecine générale (Tableaux 6et 10).

Le passage dans un cabinet de médecine générale est significatif pour ;

� la reconnaissance du bloc de branche droit avec p=0,09

� la reconnaissance du bloc de branche gauche avec p=0,009, les extrasystoles

auriculaires avec p=0,01

� la reconnaissance de l’hypertrophie ventriculaire gauche avec p=0,1.



dans un cabinet de médecine générale.

8. Analyse multivariée pour le bloc de branche gauche (Tableaux 11).

Parmi les résultats retrouvés, seuls ceux du bloc de branche gauche ont permis de

réaliser une analyse multi variée pour chercher des facteurs dans le cursus hospitaliers

relevé, prédisposant à la bonne lecture du bloc de branche gauche.

Le stage de cardiologie durant l’internat et le stage en cabinet de médecine générale

sont significativement liés à la bonne lecture du bloc de branche gauche par les internes

interrogés.

34

DISCUSSION

1. Les résultats :

1.1 Reconnaissance des tracés :

Les données ont montré que 55 % des internes interrogés savent différencier un

électrocardiogramme normal d’un électrocardiogramme pathologique (ou anormal).

79 % des internes ont un score supérieur ou égal à 5/10 et 49 % supérieur ou égal à

7/10.

100 % des internes ont reconnu le tracé de l’IDM.

94 % des internes ont reconnu le tracé du BAV 1

1.2 Le cursus hospitalier :

Quel que soit le cursus hospitalier durant l’internat et le passage ou non dans un

service de cardiologie durant l’externat, on ne met pas en évidence de facteurs

prédisposant à une meilleure connaissance, du normal et du pathologique en

électrocardiographie dans la population étudiée.

Il est à noter, de manière surprenante, que, malgré le caractère obligatoire du stage de

cardiologie durant l’externat, 28 % des étudiants ont marqué ne pas l’avoir effectué. Cela

s’explique peut-être par la possibilité, dans le module de stage de cardiologie, d’aller dans

un service de chirurgie cardiaque ou de réadaptation cardiaque, et non de cardiologie pure.

35

Si on regarde les résultats de reconnaissance des tracés pris individuellement, les

observations suivantes sont faites :

-La reconnaissance du BBD semble influencée par le passage dans les services de

cardiologie durant l’internat et de médecine générale.

-Celle du BBG l’est par le passage dans les services de cardiologie durant l’internat,

d’urgences/ SAMU et de médecine générale.

-Celle de l’HVG l’est par le passage dans les services d’urgences/ SAMU et de médecine

générale.

2. Discussion de la méthodologie.

2.1 La cohorte :

Plusieurs éléments de l’étude sont discutables, avec en premier plan, la faible taille

de l’échantillon étudié, entraînant un manque de précision sur l’intervalle de confiance de

l’étude.

De plus cet échantillon de faible taille ne permet pas de mettre en relation la plupart

des résultats avec le cursus hospitalier observé.

Il est possible qu’avec un échantillon plus important on puisse observer une différence.

Cependant nous avons pu constater que la littérature ne présente que des études

portant sur des échantillons également modestes ( 52 pour l’étude de JM BOLTRI (5), 61

pour l’étude de DK SUR (24), 56 pour l’étude de AA GINDE (8)).

Il est tout de même important de noter que notre effectif est petit mais représentatif

de la promotion testée : 47 étudiants sur 54 soit 87% des étudiants inscrits en TCEM 3.

36

2.2 Le questionnaire :

Nous avions demandé, en début de recueil des données, un diagnostic

électrocardiographique non détaillé pour chacun des tracés. Cela a entraîné de la part des

étudiants des réponses avec un seul diagnostic.

Le deuxième tracé du questionnaire pour lequel, initialement, nous attendions

comme réponse BBD, associait BBD et IDM récent. Il a été noté BBD seul par 10

étudiants, IDM seul par 14 étudiants et 4 étudiants seulement ont noté les 2 diagnostics.

Cet ECG complexe et le manque de précision au moment de l’explication du test

introduisent probablement un biais dans les résultats. On peut remarquer cependant que P.

BRUGADA note un IDM avec BBD dans les électrocardiogrammes indispensables à

maîtriser.(5)

Par contre le recueil des données est quant à lui assez fiable, car proche d’un examen

pour ses conditions de surveillance, et posé aux étudiants sans préparation ni indications

ni avis préalable.

Les résultats sont donc bien représentatifs des connaissances des étudiants de

TCEM 3.

3. Discussion de la littérature

Les études et les articles que nous avons trouvés concernant les connaissances en

électrocardiographie des futurs médecins généralistes et des futurs urgentistes ont été faits

en Amérique du nord.

Nous n’avons pas trouvé d’informations sur une évaluation française ou européenne

sur ce sujet.

37

3.1 Evaluation des compétences :

L’étude se rapprochant le plus de la nôtre est celle menée par JM BOLTRI en 2003

(3). Elle portait sur 52 étudiants en médecine générale, issus de 5 universités différentes.

La sélection des étudiants pour l’étude s’est faite en début d’année, par volontariat. Les

étudiants interrogés étaient inscrits indifféremment sur l’ensemble des 3 années de

résidanat. JM BOLTRI a retrouvé un score moyen de 30/75 (soit 4/10), mais il attendait 5

réponses par item, c'est-à-dire la description complète des électrocardiogrammes.

Notre score est meilleur (6,15/10), d’autant qu’il correspond à la quasi-totalité d’une

promotion. (non sélectionnée sur le volontariat), mais les réponses étaient plus sélectives

dans notre étude.

En 2000, l’équipe de SUR DK (20) montrait que sur 61 étudiants répartis également

sur les 3 années universitaires de médecine générale aux Etats-Unis, le score de réussite

moyen par année était respectivement de 12, 12 et 11,5 sur 18 (soit reporté sur 10 :6,7 6,7

et 6,4). Ces résultats se rapprochent de ceux retrouvés à Créteil.

Cette étude a par ailleurs trouvé que 21% des étudiants testés n’ont pas répondu

correctement devant des signes d’ischémie myocardique aiguë, soit 79 % de réussite à la

question.( Notre étude a montré 100 % de réponse exacte).

En 2003 GINDE AA (9) retrouve des résultats similaires avec 56 étudiants sur 87 (soit

64%) considérés comme « compétents » et il note également dans son étude que ces

résultats ne dépendent pas de la méthode d’apprentissage.

L’étude de WOOLLEY en 1992 (21) a montré, quant à elle, que les futurs médecins

généralistes qu’il a étudié, avaient des difficultés dans la reconnaissance des troubles de la

conduction, des troubles du rythme et dans les modifications de l’axe du cœur.( Nous

n’avons pas étudié ce dernier critère).

Notre étude rejoint celle de WOOLLEY pour la reconnaissance des BBD, ESA,

(respectivement 30 et 47 % de bonnes réponses) mais pas pour le BAV 1 (94 %).

Les résultats pour BBG et ESV sont intermédiaires (avec respectivement 62 et 64 % de

bonnes réponses).

38

3.2 Evaluation du cursus :

L’étude de GINDE AA (9) précédemment citée, note que quelle que soit la méthode

d’apprentissage de l’électrocardiographie, littéraire, clinique, ou par informatique, les

résultats ne semblent pas notablement modifiés.

Sans avoir étudié la méthode d’apprentissage mais le cursus hospitalier, nous ne

mettons pas en évidence de critère semblant influer sur les connaissances

électrocardiographiques globales, à l’exception du bloc de branche gauche.

Dans notre étude, nous n’avons pas mis en évidence de modification des

connaissances électrocardiographiques en fonction du cursus hospitalier, et notamment

par le passage ou non dans un service de cardiologie.

Ceci semble aller dans le sens de deux études américaines : l’une de 1992 menée par TP

AUFDERHEIDE (2), et l’autre de 2001 menée par WJ BRADY (4), qui comparent les

résultats de lecture d’ECG par 2 équipes (dans ces 2 études), l’une de médecins

urgentistes et l’autre de cardiologues. Elles retrouvent respectivement 94,9% et 94% de

résultats concordants dans les 2 « équipes », quelle que soit leur spécialisation.

3.3 Savoir lire un électrocardiogramme :

Une grande partie de la littérature sur les compétences électrocardiographiques des

médecins généralistes ou des résidents en médecine générale, ainsi que des médecins

urgentistes repose sur les difficultés à évaluer les compétences, c'est-à-dire définir des

critères. En effet la question est : que signifie et à quoi correspond savoir lire un

électrocardiogramme ?(13, 14).

Dans son article, MICHELSON (14) souligne le fait que la lecture hors contexte d’un

électrocardiogramme est différente de celle réalisée dans l’aigu d’une situation clinique. Il

constate que les résultats en situation réelle sont meilleurs.

39

Par contre nous n’avons pas trouvé d’articles établissant une relation entre les cursus

hospitaliers et les connaissances électrocardiographiques.

Il est interessant de noter qu’une étude menée par PINES JM (16), en 2004, toujours

aux USA, montre que les étudiants sont correctement préparés quelque soit la méthode

d’apprentissage ( clinique, littéraire, électronique via des logiciels spécialisés, ou

internet.).

40

CONCLUSION

L’étude que nous avons réalisée a permis de montrer que les signes précoces

d’ischémie myocardique sont maîtrisés par la totalité des internes de notre étude.

La reconnaissance du bloc auriculo ventriculaire (94 %) ainsi que celle d’un tracé

normal (77 %) est également maîtrisée par la majorité des étudiants.

Mais les résultats sur la différentiation de l’ECG normal du pathologique sont moins

satisfaisants car à peine supérieurs à 1 sur 2.

Dans notre étude peu de facteurs influencent les performances des étudiants. Seuls

quelques résultats (BBG BBD HVG ESA ESV) pris individuellement ressortent comme

significativement modifiés par le cursus hospitalier de l’internat.

Les étudiants semblent dans l’ensemble correctement préparés à gérer l’urgence

électrocardiographique et donc à plus forte raison l’urgence cardiaque, mais des lacunes

persistent dans la pathologie électrocardiographique quasi quotidienne de la médecine de

ville.

La note moyenne, même si elle rejoint les rares données de la littérature, pourrait

sans doute être améliorée par un enseignement plus adapté.

Cette étude fait se poser la question de la manière d’enseigner cette discipline, et

aussi de la nécessité de l’évaluer au cours des études médicales.

41

ANNEXE I

Description de la population d’étude (n=47) –(TABLEAU N°1)

Effectif(%) Médiane (min-max)

Caractéristiques

Sujet masculin 14 (30%)

Age 28 (26-33)

Stage en cardiologie 8 (17%)

Stage aux urgences-samu 43 (91%)

Stage médecine générale 40 (85%)

Externat en cardiologie 34 (72%)

Nombre de stages d’internat 4(2-6)

Résultats ECG

BBD 14 (30%)

(IDM SUR BBD 18 (38%)

ESA 22 (47%)

NL 36 (77%)

PACE MAKER 11 (23%)

BBG 29 (62%)

IDM 47 (100%)

ESV 30 (64%)

BAV1 44 (94%)

HVG 38 (81%)

Reconnaître un ECG

pathologique

35 (75%)

42

Résultats du test (Tableau 2)

Résultats au test notés sur 10 Effectifs N= 47 Effectifs (%)

2/10 1 2 %

3/10 1 2 %

4/10 8 17 %

5/10 6 13 %

6/10 8 17 %

7/10 12 26 %

8/10 9 19 %

9/10 2 4 %

43

Recherche de facteurs prédictifs

Stage de cardiologie durant l’externat (Tableau 3)

Stage en cardiologie

–externat-

N=34

Effectif (%)

Pas de stage de cardiologie

-externat-

N=13

Effectif (%)

P*

Lire un ECG

normal /anormal

21 (62%) 5 (38%) ns

Avoir un résultat

supérieur à 5/10

23 (68%) 8 (62%) ns

* : test exact de Fisher

ns : non significatif

Stage de cardiologie durant l’internat (Tableau 4)



Stage aux urgences SAMU (Tableau 5)

Stage de SAMU

urgences

N=43

Effectif (%)

Pas de stage de

SAMU

urgences

N=4

Effectif (%)

P*

Lire un ECG

normal /anormal

24 (56%) 2 (50%) ns

Avoir un résultat

supérieur à 5/10

29 (67%) 2 (50%) ns



Stage en cardiologie

–internat-

N=8

Effectif (%)

Pas de stage de cardiologie

-internat-

N=39

Effectif (%)

P*

Lire un ECG

normal /anormal

4 (50%) 22 (56%) ns

Avoir un résultat

supérieur à 5/10

5 (62%) 26 (67%) ns

44

Stage en cabinet de médecine générale (Tableau 6)

Stage en médecine

générale

N=40

Effectif (%)

Pas de stage en médecine

générale

N=7

Effectif (%)

P*

Lire un ECG

normal /anormal

24 (60%) 2 (29%) ns

Avoir un résultat

supérieur à 5/10

27 (67%) 4 (57%) ns



45

Recherche de facteurs associés à la reconnaissance à l’ecg de pathologies courantes

de médecine générale.

Explication des tableaux :

C’est significatif si p<0.05 c'est-à-dire ce qui est en rouge, ce qui est en bleu est à la limite

du significatif.

Stage en cardiologie durant l’externat (Tableau 7).

Stage externat

en cardiologie

N=34

Effectif (%)

Pas de stage d’externe

en cardiologie

N=13

Effectif (%)

p*

BBD seul 12 (35%) 2 (15%) Ns

ESA 13 (38%) 6 (46%) Ns

NL 28 (75%) 8 (61%) Ns

PACE MAKER 11 (32%) 0 (0%) 0.02

BBG 21 (62%) 8 (61%) Ns

IDM 34 (100%) 13 (100%) Ns

ESV 24 (70%) 6 (46%) 0.2

BAV1 32 (94%) 12 (92%) Ns

HVG 27 (79%) 11 (85%) Ns



46

Stage en cardiologie durant l’internat (Tableau 8).

Stage en

cardiologie

N=8

Effectif (%)

Pas de stage en

cardiologie

N=39

Effectif (%)

P*

BBD seul 4 (50%) 10 (26%) 0.2

ESA 4 (50%) 18 (46%) Ns

NL 5 (62%) 31 (79%) Ns

PACE MAKER 3 (37%) 8 (20%) Ns

BBG 8 (100%) 21 (54%) 0.02

IDM 8 (100%) 39 (100%) Ns

ESV 5 (62%) 25 (64%) Ns

BAV1 8 (100%) 36 (92%) Ns

HVG 6 (75%) 32 (82%) Ns



Stage aux urgences/Samu (Tableau 9).

Stage en samu

N=43

Effectif (%)

Pas de stage en samu

N=4

Effectif (%)

P*

BBD seul 13 (30%) 1 (25%) Ns

ESA 20 (46%) 2 (50%) Ns

NL 32 (74%) 4 (100%) Ns

PACE MAKER 11 (26%) 0 (0%) Ns

BBG 28 (65%) 1 (25%) 0.15

IDM 43 (100%) 4 (100%) Ns

ESV 28 (65%) 2 (50%) Ns

BAV1 41 (95%) 3 (75%) Ns

HVG 36 (84%) 2 (50%) 0.15



47

Stage en médecine générale (Tableau 10)

Stage en

médecine

générale

N=40

Effectif (%)

Pas de stage en

médecine

générale

N=7

Effectif (%)

P*

BBD seul 14 (35%) 0 (0%) 0.09

ESA 22 (55%) 0 (0%) 0.01

NL 30 (75%) 6 (86%) ns

PACE MAKER 9 (23%) 2 (28%) ns

BBG 28 (70%) 1 (14%) 0.009

IDM 40 ‘100%) 7 (100%) ns

ESV 27 (67%) 3 (43%) ns

BAV1 37 (92%) 7 (100%) ns

HVG 34 (85%) 4 (57%) 0.1



48

Analyse multivariée pour le bloc de branche gauche (tableau 11).

On introduit les variables suivantes :

-stage en médecine générale,

-stage urgences / samu

-stage en cardiologie

Résultats multivariés

ORa*

P

Médecine générale 2.2 0.02

Samu 6.3 ns

Cardiologie 2.8 0.05

*: odds ratio ajusté

49

ANNEXE II

Questionnaire

EVALUATION DES ACQUIS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES

ANNEE DE NAISSANCE :

SEXE : F M

STAGES DE RESIDANAT :

STAGE DE CARDIOLOGIE DURANT

L’EXTERNAT

OUI NON

50

I) FEMME DE 69 ANS SE PLAIGNANT D’UNE DOULEUR ANGINEUSE

DEPUIS 12 H

REP :

II) HOMME DE 57 ANS FUMEUR SURVEILLANCE D’UNE HYPERTENSION

REP :

51

III) HOMME DE 45 ANS CONSULTE POUR PALPITATIONS TERRAIN

ANXIEUX

REP :

IV) FEMME DE 37 ANS PERTE DE CONNAISSANCE AVEC HYPOTENSION

REP :

52

V) HOMME DE 82 ANS SANS ANTECEDENT CONNU ININTERROGEABLE

AMENE POUR CHUTE SUR LA VOIE PUBLIQUE

REP :

VI) FEMME DE 68 ANS SANS ANTECEDENTS NOTABLES VENUE POUR

DYSPNEE SANS EXPECTORATION

REP :

53

VII) HOMME DE 39 ANS TABAGIQUE CONSULTE POUR DOULEUR

THORACIQUE ET DYSPNEE

REP :

VIII) HOMME DE 47 ANS SPORTIF CONSULTE CAR « PERCOIT LES

BATTEMENTS DE SON CŒUR » AU REPOS

REP :

54

IX) FEMME DE 77 ANS BPCO SANS ANTECEDENT CORONARIEN. BILAN

PRE-OPERATOIRE

REP :

X) FEMME DE 73 ANS HYPERTENDUE CONSULTATION ANNUELLE

REP :

55

BIBLIOGRAPHIE

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2000 :248 p.

2. AUFDERHEIDE TE, KEELAN MH, HENDLEY GE. Feasibility and accuracy of

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electrocardiogram? Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2003;8:149-53.

4. BRADY WJ, PERRON AD, MARTIN ML, BEAGLE C, AUFDERHEIDE TP.

Electrocardiographic ST segment elevation in emergency department chest pain center

patients: etiology responsible for the ST segment abnormality. Am J Emerg Med. 2001; 19:

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death every doctor should recognize. Acta Cardiol 1997;52:473-84.

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Paris : Sandoz, 1992 :44-56.

7. DESNOS M, GAY J, BENOIT P. L’électrocardiogramme savoir l’interpréter. Paris :

Frison-Roche, 1990 : 381 p.

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interpretation. Acad Emerg Med. 2003;10:738-42.

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10. GUGLIN ME, THATAI D. Common errors in computer electrocardiogram interpretation.

International journal of cardiol. 2006; 106: 232-37.

11. HOBBS FD RICHARD, KOREWICKI J, CLELAND JG F, EASTAUGH J,

FREEMANTLE N, et al. The diagnosis o heart failure in European primary care: the

Improvement program survey of perception and practice. Eur J Heart Fail. 2005; 7: 768-779.

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method on undergraduate nursing students’ learning of electrocardiography. J Nurs Educ.

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Emerg Med. 2002; 9: 348.

14. MICHELSON EA, BRADY WJ. Emergency physician interpretation of the

electrocardiogram. Acad Emerg Med. 2002; 9: 317-9.

15. PATEL PM, WU WC. The electrocardiogram in the primary care office. Prim Care. 2005;

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16. PINES JM, PERINA DG, BRADY WJ. Electrocardiogram interpretation training and

competency assessment in emergency medicine residency program. Acad Emerg Med. 2004;

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17. PINKERTON RE, FRANCIS CK, LJUNGQUIST KA, HOWE GW. Electrocardiographic

training in primary care residency programs. JAMA. 1981; 246: 148-50.

18. RUBEL P, WILLEMS J. Protocole de communication standard pour

l’électrocardiographie quantitative. Informatique et santé. 1991; 45-55.

19. RUTTEN FH, GROBBEE DE, HOES AW. Differences between general practitioners and

cardiologists in diagnosis and management of heart failure: a survey in every-day practice.

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57

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reading by family practice residents. Fam Med. 2000; 32: 315-9.

21. WOOLLEY D, HENCK M, LUCK J. Comparaison of electrocardiogram interpretation by

family physicians, a computer and a cardiology service. Jou Fam Pract. 1992; 34: 428-32.

58

ANNEE : 2006.

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : DUJARDIN ép SARAZIN Véronique.

DIRECTEUR DE THESE : DOCTEUR BIBAS Jean-Pierre.

COMPETENCES EN ANALYSE ELECTROCARDIOGRAPHIQUE DES

RESIDENTS DE MEDECINE GENERALE A LA FIN DU TROISIEME

CYCLE.

La maîtrise de l’électrocardiographie est une compétence a priori acquise en fin d’études

médicales. Sur ce sujet, la littérature est peu abondante et exclusivement Nord Américaine.

Notre étude a évalué 47 étudiants, au terme de leur formation universitaire du troisième

cycle, sur leurs connaissances électrocardiographiques, à l’aide d’une analyse de 9 tracés.

Nous avons également regardé ces résultats en fonction du cursus hospitalier du troisième

cycle et du passage éventuel dans un service de cardiologie pour chacun des étudiants.

La différentiation de l’ECG normal de l’ECG pathologique est acquise pour 55 % des

étudiants. En analyse univariée, aucun évènement du cursus n’influence ces résultats.

La réussite au test notée sur 10 a pour moyenne 6,15, sans évènement, là encore, influençant

les résultats.

La reconnaissance des tracés, observés individuellement, fait apparaître une maîtrise par la

totalité des étudiants de l’infarctus du myocarde et quasi-totale du bloc auriculo-ventriculaire

(94 %). Seul le bloc de branche gauche a été étudié en analyse multivariée et sa maîtrise

semble influencée par le passage dans un service de cardiologie (durant l’externat ou

l’internat) et en cabinet de médecine générale.

Les étudiants en fin de cycle universitaire de médecine générale sont performants sur

l’analyse de tracés à diagnostics vitaux, mais le sont moins sur des tracés quasi quotidien en

ambulatoire. Les connaissances apparaissent comme incomplètes et entraînent un

questionnement sur l’apprentissage, l’enseignement et l’évaluation de cette discipline.

MOTS-CLES :

-ETUDIANT MEDECINE

-ENSEIGNEMENT MEDICAL

-ELECTROCARDIOGRAPHIE METHODE

-COMPETENCE CLINIQUE

Adresse de l’U.F.R. : 8, rue du Général SARRAIL

94010 CRETEIL CEDEX.

59

TITRE ET RESUME EN ANGLAIS

ABILITIES IN ELECTROGRAPHICS ANALYSIS OF FAMILY

PRACTICE RESIDENTS ENDING MEDICINE COURSE.

Electrocardiographic mastership is an ability, at first sight, taking for granted at the end of

medical studies. On this subject, literature is sparse and almost North American.

Our study assessed 47 students at the end of their medical formation, on their electrographic's

knowledge, by using 9 ECG examinations. They were asked to give information about their

different medical training course and if they were teached in a cardiologic department branch

during their formation.

There is a certain knowledge for 55% of the students to recognize a normal and a pathological

ECG. In univariate analysis, no difference on the results is found between their different

formations. The success to the test is noted on 10, and average score is 6.15 (no link is found

with the stage they have made). Items, individually observed, shows that all of the students

successful identify the myocardial infarction, and almost all of them identify an atriventricular

block (94%). The left bundle branch block was alone analysed in multivariate analysis and its

identification seems to be link to a stage made in cardiologic service or to a stage made in

family physician office.

At the end of their studies, family practice residents performed analysing vital ECG tracings

but are less effective on tracings found daily in general practice. ECG interpretations skills

seem to be incomplete and questions must be asked about ability teaching, learning and

evaluation of that particular part of medical instruction.

competences en analyse …doxa.u-pec.fr/theses/th0242100.pdf · en france, le parcours...

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