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TRANSCRIPT
UNIVERSITÉ DE STRASBOURG
FACULTÉ DE MÉDECINE DE STRASBOURG
ANNÉE : 2015 N° : 183
THÈSE
PRÉSENTÉE POUR LE DIPLÔME DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Diplôme d’État
Mention Médecine Générale
PAR
Rupp Jonathan
Né le 21/06/1985 à Wissembourg
Titre de la Thèse
Impact du disque vaccinal sur la connaissance du calendrier vaccinal 2014
Enquête auprès de 321 médecins généralistes en France
Président de thèse : Monsieur le Professeur Christmann Daniel
Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Hansmann Yves
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REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Daniel Christmann. Vous me faites l’honneur de présider ce jury
et je vous prie de trouver ici l’expression de ma profonde et respectueuse reconnaissance.
A Madame le Professeur Anne-Sophie Korganow. Recevez mes remerciements les plus
sincères pour avoir accepté de prendre le temps de juger ma thèse.
A Monsieur le Professeur Jean-Frédéric Blicklé. Merci d’avoir accepté de juger ce travail.
Soyez assuré de toute ma gratitude et de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Yves Hansmann pour avoir accepté de diriger cette thèse. Votre
intérêt pour cette étude, votre disponibilité et vos précieux conseils m'ont beaucoup aidé à la
mener à bien.
A Monsieur le Docteur François Lefebvre ainsi qu'à Madame Marie-Astrid Metten,
interne en santé publique, pour avoir réalisé l'analyse statistique de ce travail.
Aux Unions Régionales des Professionnels de Santé d'Alsace, de Corse, de Guadeloupe,
de Martinique, de Poitou-Charentes et de la Réunion. En ayant accepté de diffuser le
questionnaire de cette étude, vous avez rendu ce travail possible, soyez-en chaleureusement
remerciés.
A tous les médecins généralistes ayant participé à cette enquête.
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A mon âme sœur, ma femme, Sandra, pour ton soutien de tous les jours. Tu m'as supporté
toutes ces années et tu continues de le faire. Merci aussi pour ta relecture précieuse qui mérite
bien une belle paire de chaussures ! On persévère et on s'aime.
A ma grande sœur, mes grands frères, vous m'inspirez chaque jour par votre manière d'être
et votre parcours. Merci de tout ce que vous avez fait pour moi.
A toi maman, merci pour ton amour distillé tout au long de ma vie.
A tous mes amis et plus particulièrement : Aymeric, Guillaume, Ivan, Jean-Seb, Jibé,
vous êtes mes fidèles compagnons de sortie et c'est un réel plaisir de partager de si bons
moments avec vous.
A toi Ivan, spéciale dédicace pour ton coaching quasi quotidien, tes conseils avisés, et ton
service au tennis qui me permet d’espérer un jour gagner un set !
A toi Carol, pour avoir relu attentivement et avec intérêt ce travail.
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À mon père...
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GLOSSAIRE
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (devenue ANSM)
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
ARS : Agence Régionale de Santé
BCG : Bacille de Calmette et Guérin
CDC : « Centers for Disease Control and Prevention », organisme américain de contrôle et de
prévention des maladies
CRES : Comité Régional d'Education pour la Santé
CTV : Comité Technique des Vaccinations
D ou d : on distingue les vaccins à dose entière d'anatoxine diphtérique (D) des vaccins à dose
réduite (d)
DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques
DTCaP ou vaccin quadrivalent contenant les valences vaccinales suivantes : Diphtérie,
Tétanos, Coqueluche acellulaire et Poliomyélite
DTCaPHib ou vaccin pentavalent contenant les valences vaccinales suivantes : Diphtérie,
Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche acellulaire, Haemophilus influenzae b
DTCaPHibHepB ou vaccin hexavalent contenant les valences vaccinales suivantes :
Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche acellulaire, Haemophilus influenzae b et
Hépatite B
DTP : vaccin contenant les valences vaccinales suivantes : Diphtérie, Tétanos et Poliomyélite
EuSANH : « European Science Advisory Network for Health », réseau consultatif
scientifique européen pour la santé
HAS : Haute Autorité de Santé
HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique
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Hib : Haemophilus influenzae b
HPV : papillomavirus humains
INPES : Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé
INVS : Institut National de Veille Sanitaire
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PnC : Pneumocoque
ROR : vaccin contenant les valences vaccinales suivantes : Rougeole, Oreillons et Rubéole
SADM : Système d’Aide à la Décision Médicale
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l'Enfance
URL : Uniform Resource Locator, adresse web
URML : Unions Régionales des Médecins Libéraux
URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé (remplace les URML)
VHB : Virus de l'Hépatite B
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SOMMAIRE
REMERCIEMENTS..............................................................................................................15
GLOSSAIRE...........................................................................................................................18
1. INTRODUCTION...............................................................................................................24
1.1 Généralités......................................................................................................................24
1.2 Les objectifs de l'étude...................................................................................................26
2. CONTEXTE........................................................................................................................27
2.1 La vaccination................................................................................................................27
2.1.1 Définition................................................................................................................27
2.1.2 Historique...............................................................................................................27
2.1.3 L'avenir de la vaccination ......................................................................................31
2.1.3.1 L'éradication de maladies................................................................................31
2.1.3.2 Des nouveaux vaccins ....................................................................................32
2.1.4 Les polémiques.......................................................................................................33
2.1.4.1 Principaux effets secondaires des vaccins .....................................................33
2.1.4.2 Les adjuvants présents dans les vaccins..........................................................34
2.1.5 Les bénéfices de la vaccination..............................................................................37
2.2 Les maladies bénéficiant d'un vaccin actuellement recommandé pour la population
générale en France................................................................................................................39
2.2.1 La diphtérie.............................................................................................................39
2.2.2 Le tétanos................................................................................................................40
2.2.3 La poliomyélite.......................................................................................................41
2.2.4 La coqueluche.........................................................................................................42
2.2.5 Les infections à Hæmophilus influenzae de type b................................................43
2.2.6 L'hépatite B.............................................................................................................44
2.2.7 Les infections à pneumocoque ...............................................................................45
2.2.8 Les infections à méningocoque..............................................................................46
2.2.9 Les papillomavirus humains (HPV) .....................................................................47
2.2.10 La rubéole.............................................................................................................48
2.2.11 Les oreillons..........................................................................................................49
2.2.12 La rougeole...........................................................................................................50
2.3 Le calendrier vaccinal....................................................................................................51
21
2.3.1 Les principaux changements apportés par les calendriers
vaccinaux 2013 et 2014...................................................................................................51
2.3.1.1 Chez le nourrisson...........................................................................................51
2.3.1.2 Chez l'adulte ...................................................................................................54
2.3.2 Transition entre ancien et nouveau calendrier vaccinal .........................................55
2.3.3 Conduite à tenir face à une plaie à risque tétanique...............................................56
2.3.4 Le disque vaccinal .................................................................................................57
2.3.5 Le calendrier vaccinal dans d'autres pays...............................................................58
2.3.5.1 Exemple du calendrier vaccinal finlandais.....................................................58
2.3.5.2 Exemple du calendrier vaccinal allemand......................................................59
2.3.5.3 Exemple du calendrier vaccinal américain.....................................................59
2.4 La couverture vaccinale..................................................................................................61
2.4.1 En France................................................................................................................61
2.4.2 Dans d'autres pays..................................................................................................63
2.4.2.1 Allemagne.......................................................................................................63
2.4.2.2 Finlande...........................................................................................................63
2.4.2.3 États-Unis .......................................................................................................63
3. MATÉRIEL ET MÉTHODE.............................................................................................64
3.1 Type d'étude....................................................................................................................64
3.2 Population étudiée..........................................................................................................64
3.3 Recueil des données ......................................................................................................64
3.4 Analyse des données.......................................................................................................65
4. RÉSULTATS .......................................................................................................................67
4.1 Taux de participation......................................................................................................67
4.2 La population étudiée.....................................................................................................68
4.3 Le disque vaccinal..........................................................................................................71
4.3.1 Diffusion auprès des médecins généralistes ..........................................................71
4.3.2 Utilisation du disque vaccinal par les médecins sondés ........................................71
4.3.3 Moyens d'acquisition du disque vaccinal...............................................................72
4.3.4 Analyse statistique démographique du groupe « disque »......................................73
4.4 Questions sur la connaissance du calendrier vaccinal....................................................75
4.4.1 Modification de l'intervalle des rappels du vaccin DTP chez l'adulte....................75
4.4.1.1 Entre 25 et 65 ans............................................................................................75
22
4.4.1.2 Après l'âge 65 ans............................................................................................76
4.4.2 Nouvelle recommandation d'une vaccination par dTCaP à l'âge de 25 ans ..........77
4.4.3 Les recommandations vaccinales chez l'enfant......................................................79
4.4.3.1 Modification du schéma vaccinal « 3+1 » par un schéma simplifié « 2+1 »
comportant deux injections à l'âge de 2 et 4 mois puis un rappel à l'âge de 11 mois
pour les vaccins DTCaP Hib VHB et PnC..................................................................79
4.4.3.2 Recommandation d'un vaccin ROR et méningococcique C
à l'âge de 12 mois........................................................................................................81
4.4.3.3 Age recommandé pour la vaccination contre le méningocoque de type C.....82
4.4.3.4 La vaccination contre les papillomavirus humains.........................................83
4.4.4 Attitude face à la recommandation de prise en charge vaccinale d'une plaie à
risque tétanique................................................................................................................84
4.4.5 Analyse statistique croisée .....................................................................................85
4.5 Mode de vérification des vaccinations d'un patient par les médecins généralistes........86
4.6 Influence de la possession et de l'utilisation du disque vaccinal ...................................88
4.6.1 Les rappels de dTP chez l'adulte.............................................................................88
4.6.2 Influence sur la nouvelle recommandation d'une vaccination par dTCaP à l'âge
de 25 ans..........................................................................................................................88
4.6.3 Influence sur les recommandations vaccinales chez l'enfant..................................89
4.6.3.1 Modification du schéma vaccinal « 3+1 » par un schéma simplifié « 2+1 »
comportant deux injections à l'âge de 2 et 4 mois puis un rappel à l'âge de 11 mois
pour les vaccins DTCaP Hib VHB et PnC..................................................................89
4.6.3.2 Recommandation d'un vaccin ROR et méningococcique C à l'âge de
12 mois........................................................................................................................90
4.6.3.3 Age recommandé pour la vaccination contre le méningocoque de type C
et la vaccination contre les papillomavirus humains..................................................90
5. DISCUSSION......................................................................................................................91
5.1 Les limites de l'étude......................................................................................................91
5.1.1 Biais de sélection ...................................................................................................91
5.1.2 Le choix du questionnaire.......................................................................................91
5.1.3 Les données manquantes........................................................................................92
5.1.4 Le type d'étude........................................................................................................92
5.2 Le taux de participation..................................................................................................93
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5.3 Caractéristique de la population étudiée........................................................................94
5.4 La connaissance du calendrier vaccinal.........................................................................95
5.4.1 Les acquis...............................................................................................................95
5.4.1.1 Les rappels de dTP chez l'adulte.....................................................................95
5.4.1.2 La suppression d'une dose de vaccin chez le nourrisson................................96
5.4.1.3 La vaccination ROR........................................................................................96
5.4.2 Les modifications moins connues ..........................................................................97
5.4.2.1 La vaccination méningococcique C................................................................97
5.4.2.2 Les vaccinations du 11ème mois ....................................................................98
5.4.2.3 Le rappel dTCaP à l'âge de 25 ans..................................................................99
5.4.2.4 La vaccination anti-HPV...............................................................................101
5.4.3 Attitude face à la recommandation de prise en charge vaccinale d'une plaie à
risque tétanique..............................................................................................................102
5.5 L'utilisation d'une aide à la prescription ......................................................................104
5.5.1 Le disque vaccinal................................................................................................105
5.5.2 Meilleure connaissance du calendrier vaccinal par le groupe
« disque vaccinal » ........................................................................................................107
5.6 Les obstacles à l'application du calendrier vaccinal.....................................................111
5.6.1 Les réticences des professionnels de santé...........................................................112
5.6.2 Les réticences des patients....................................................................................113
5.7 Place de la prévention vaccinale...................................................................................116
6. CONCLUSION..................................................................................................................117
ANNEXES..............................................................................................................................119
Annexe 1 : Disque du calendrier vaccinal 2014 publié par l'INPES..................................119
Annexe 2 : Questionnaire de thèse sur le calendrier vaccinal............................................122
Annexe 3 : Réponses au questionnaire de thèse sur le calendrier vaccinal........................127
Annexe 4 : Réponses des médecins, dans la rubrique « autre », à la question « Une maman
accompagnée de sa fille de 11 ans vous demande la vaccination contre le Papillomavirus
pour sa fille. Vous lui proposez : ».....................................................................................132
Annexe 5 : Rapport de mailing transmis par l'URPS de Poitou-Charentes :.....................133
Annexe 6 : Réponses des médecins, dans la partie commentaires libres :.........................134
BIBLIOGRAPHIE................................................................................................................137
24
1. INTRODUCTION
1.1 Généralités
Selon les dernières données de l'Institut National de Veille Sanitaire basées sur l'analyse des
certificats de santé, la couverture vaccinale reste insuffisante en France. En effet, la loi de
santé publique du 9 août 2004 a fixé un objectif de 95 % de couverture pour tous les vaccins
recommandés, excepté pour le vaccin anti-grippal dont l'objectif est de 75 % de couverture.
Ces objectifs ne sont pas atteints [1].
Les vaccinations ont pourtant permis une avancée majeure en termes de santé publique, en
permettant une baisse de la prévalence et de la morbi-mortalité liée à certaines maladies
infectieuses [2]. Paradoxalement, on observe actuellement une montée en puissance des
lobbies anti-vaccins et une méfiance grandissante du grand public et de certains
professionnels de santé vis-à-vis de cet acte de prévention.
Afin d'établir une politique vaccinale efficace dans notre pays, un calendrier vaccinal
reprenant les vaccins obligatoires et recommandés assortis de la périodicité des injections et
des rappels est établi par le Haut Conseil de la Santé Publique. Celui-ci est réévalué chaque
année en fonction d'études bénéfice-risque, d'études médico-économiques et des données
épidémiologiques.
En s'inspirant des bons résultats en matière de couverture vaccinale de pays comme la
Finlande, la France a allégé et simplifié son calendrier vaccinal en 2013 [3]. Ces
modifications ont profondément changé les recommandations vaccinales dans notre pays. Le
but était de rendre le calendrier vaccinal plus lisible, davantage mémorisable et donc plus
simple à appliquer par les médecins prescripteurs, en espérant ainsi améliorer la couverture
25
vaccinale de la population. Cela a également permis une réduction du nombre d'injections de
vaccins.
La bonne application de ce calendrier par les médecins est essentielle à une politique efficace
de santé publique de prévention. Elle pourrait permettre à terme l'éradication de certaines
pathologies, comme ce fût le cas de la variole éradiquée en 1980 et de la rubéole
officiellement éradiquée du continent américain en 2015 [4,5].
Une thèse réalisée en 2010 sur l'application du calendrier vaccinal soulève néanmoins une
différence de pratique par rapport aux recommandations de l'époque ainsi que la nécessité de
développer des outils officiels simplifiés et facilement accessibles d'aide à la prescription [6].
Le disque vaccinal distribué par l'Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé
(INPES) est un outil d'aide à la prescription des vaccins [annexe 1] qui pourrait permettre aux
médecins généralistes de mieux appréhender le calendrier vaccinal. A notre connaissance,
aucune étude n'a évalué son impact sur la connaissance du calendrier vaccinal par les
médecins.
Ainsi, près de deux ans après la publication de ces simplifications, nous avons réalisé une
enquête afin d'évaluer à la fois cet outil ainsi que la connaissance du nouveau calendrier
vaccinal par les médecins généralistes libéraux et remplaçants.
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1.2 Les objectifs de l'étude
L'objectif principal de l'étude est de déterminer si le disque vaccinal distribué par l'INPES
permet aux médecins généralistes de mieux appréhender le calendrier vaccinal.
L'objectif secondaire est d'estimer si le nouveau calendrier vaccinal est bien établi auprès des
médecins généralistes.
Nous aborderons tout d'abord des éléments concernant la vaccination et les maladies
bénéficiant d'un vaccin actuellement recommandé pour la population générale en France, puis
le calendrier vaccinal et enfin la couverture vaccinale afin de préciser le contexte de ce travail.
Ensuite nous verrons successivement la méthodologie de l'étude et les résultats obtenus. Nous
discuterons enfin de ces résultats à l'aide de la bibliographie existante.
27
2. CONTEXTE
2.1 La vaccination
2.1.1 Définition
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), « la vaccination consiste à immuniser une
personne contre une maladie infectieuse, généralement en lui administrant un vaccin. Les
vaccins, qui stimulent le système immunitaire, prémunissent la personne d’une infection ou
d’une maladie. »
Un vaccin prophylactique est une préparation à base d'antigènes, spécifique d'un agent
infectieux donné. Outre l'antigène, le vaccin est constitué de plusieurs autres composants,
dont des conservateurs, des excipients, des stabilisants et des adjuvants.
2.1.2 Historique
La vaccination représente un des plus grands progrès de la science par son impact sur la santé
et sur l'espérance de vie humaine. Son histoire débute à l'Antiquité où déjà, il est indiqué que
certaines maladies graves ne peuvent se contracter qu'une seule fois, comme le décrit
Thucydide lors d'une épidémie de peste qui ravagea Athènes en 430 avant Jésus-Christ :
« ceux qui en avaient réchappé n'avaient plus de craintes personnelles, car on n'était pas
atteint une seconde fois de façon qui fut mortelle. »
Devant ce constat empirique, on a voulu reproduire ce phénomène en créant des formes
atténuées de certaines maladies.
Ainsi, le premier « vaccin » inventé est celui de la variole. On retrouve une trace écrite de
cette maladie dès le Ve siècle dans des textes médicaux chinois où il est fait état d'inoculation
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de la variole. Au XIe siècle, on retrouve la description précise de deux méthodes : l'une
consistait à placer, dans les narines d'un sujet sain, du pus d'un patient atteint, l'autre était de
faire porter par un enfant sain les sous-vêtements d'un enfant malade. Ces méthodes se sont
ensuite répandues dans l'empire Ottoman et en Europe occidentale dès 1673. Bien qu'efficaces
pour prévenir la variole, les résultats étaient inconstants et 2 à 3 % des personnes mouraient
d'une variole contractée à cette occasion.
C'est en s'inspirant de ces tentatives qu'en 1796, Edward Jenner inocule à un enfant de huit
ans du pus d'une vache ayant contracté la variole bovine. Un mois plus tard, il vérifie s'il était
immunisé en lui injectant, cette fois-ci, du pus humain. L'enfant ne déclare aucune maladie.
En 1810, il conclut que l'immunité conférée est temporaire. Les concepts de « vaccination » et
de « rappel » sont nés.
A ce volet scientifique se rajoute dès lors un volet sociopolitique. Les souverains d’Europe
commencent à s'intéresser à la protection de la santé de leurs sujets. Les guerres ont par
ailleurs également joué un rôle majeur dans le développement des vaccins. La « vaccine »
contre la variole est réglementée dans l'armée française par un décret du 25 mai 1811 et l'on
constate son efficacité et l’intérêt d'une revaccination lors de la guerre franco-prussienne en
1870.
Un siècle après les travaux de Jenner, Louis Pasteur découvre le concept d'atténuation. En
1870, il utilise une souche « atténuée » du virus du choléra du poulet ayant perdu sa virulence.
Il développe également sur ce même principe un vaccin contre le charbon des moutons. Des
méthodes de vaccinations plus sûres et moins susceptibles de transmettre d'autres maladies
voient le jour à ce moment-là.
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En 1885, Pasteur utilise avec succès le premier vaccin antirabique en post-exposition sur un
enfant, Joseph Meister.
En dépit de ce succès et du bénéfice potentiel de la vaccination, les réticences de la population
générale et du corps médical sont déjà très grandes. Les cas de rage qui surviennent malgré la
vaccination sont considérés comme des crimes car un agent infectieux mortel (même atténué)
a été injecté délibérément.
Les populations se méfient de la substance injectée dans leur corps. Sophie Rostopchine,
comtesse de Ségur, raconte que lorsque son père, gouverneur de Moscou, a imposé la vaccine
sur ses terres, les serfs ont appliqué de la chaux vive sur la plaie pour « éliminer le poison ».
L’État voulant imposer la vaccination, les sociétés réagissent en fonction des méthodes
imposées pour la vaccination et des bénéfices obtenus. Le rapport qu'entretient le peuple avec
le pouvoir en place est également déterminant.
En Angleterre, au pays de Jenner, les contestations donnent lieu à de violentes émeutes à
Leicester, après le vote de l'obligation vaccinale en 1853. En effet, cette obligation était
accompagnée de sanctions pour les chefs de famille qui ne la respectaient pas.
En 1902, après un long débat, une loi rendant la vaccination contre la variole obligatoire est
promulguée en France.
A la fin du XIXe siècle, les premiers vaccins à organismes entiers tués (inactivés) sont
développés par Salmon et Smith aux États-Unis ainsi que Roux et Chamberland de l'institut
Pasteur en France. Une compétition s'engage entre chercheurs français, allemands et anglais
pour le développement des vaccins inactivés de la peste, de la typhoïde et du choléra.
En 1896, Almroth Wright en Angleterre, Pfeiffer et Kolle en Allemagne, utilisent pour la
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première fois un vaccin tué contre la typhoïde. Kolle développe le vaccin du choléra tué par la
chaleur et Haffkine utilise en Inde des bacilles inactivés de la peste.
Ainsi, à la fin du XIXe siècle, il existe cinq vaccins : deux vaccins antiviraux vivants atténués
(antirabique et antivariolique) et trois vaccins bactériens tués (typhoïde, peste et choléra).
Au début du XXe siècle, Albert Calmette et Camille Guérin font des travaux sur une souche
du bacille tuberculeux qu'ils atténuent sur un milieu constitué de pommes de terre biliées. Ils
nomment cette souche BCG (Bacille de Calmette et Guérin). Elle est utilisée la première fois
sur l'Homme en 1921.
En 1923, la première vaccination anti-coquelucheuse est expérimentée par le Danois Madsen.
La même année, Glenny et Hopkins transforment la toxine diphtérique en anatoxine (non
virulente) après un traitement de la toxine au formol. Gaston Ramon et Christian Zoeller, qui
s'inspirent de ces travaux, mettent au point l'anatoxine tétanique et l'appliquent sur l'Homme
en 1926.
Les techniques de développement des vaccins s'affinent au fur et à mesure des découvertes.
Ainsi, en 1937, une technique de culture de virus sur œuf de poulet embryonné est employée
par Theiler et Smith pour le vaccin de la fièvre jaune. Celle-ci permet de s'affranchir de
l'utilisation d'animaux de laboratoire. Selon le même principe, le premier vaccin viral inactivé
est développé par Jonas Salk en 1945 contre la grippe. Un vaccin vivant atténué contre les
oreillons est également mis au point par Anatol Smorodintsev en 1949.
En 1949, John Enders met au point une technique de cultures tissulaires. C'est cette technique
qu'utilise Jonas Salk pour le vaccin contre la poliomyélite en 1954. Suivront les vaccins
contre la rougeole (Edmonston, Schwartz, Enders, 1960), la rubéole (Weller, Parkmann, 1962)
et contre les oreillons (Hillemann, 1966).
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En 1968, les premiers vaccins utilisant des fragments polysaccharidiques de capsules des
bactéries sont mis au point. Il avait déjà été démontré que de nombreux pathogènes étaient
entourés par une enveloppe polysaccharidique et que des anticorps contre cette enveloppe
pouvaient entraîner la phagocytose. Cette information a été utilisée pour le développement des
vaccins méningococciques A et C (Artenstein, Gottschlich, 1968), pour les infections à
pneumocoque (Austrian, 1978) et pour l'Haemophilus influenzae b (Anderson, Schneerson,
1980). Par la suite, la conjugaison de plusieurs souches différentes de ces bactéries a permis
de renforcer l'efficacité de ces vaccins.
A la fin du XXe siècle, l'élaboration de vaccins dits « recombinants », produits par génie
génétique, a beaucoup apporté au développement des vaccins. En 1982, l'équipe Valenzuela et
al. place le code génétique de la séquence de l'antigène S dans des levures et permet ainsi la
production en grande quantité de vaccins contre l'hépatite B. Les vaccins contre les
papillomavirus humains développés à partir de 2006 ont également bénéficié de cette
technique. [7, 8, 9].
2.1.3 L'avenir de la vaccination
2.1.3.1 L'éradication de maladies
Si la couverture vaccinale atteint les objectifs fixés à 95 % de couverture de la population, et
ce partout dans le monde, l'éradication des maladies bénéficiant d'un vaccin pourrait se
poursuivre selon l'exemple de la variole. En effet, grâce aux campagnes de l'OMS menées
entre 1967 et 1977, la variole a été éliminée en 1980 au niveau mondial.
La poliomyélite devrait être la deuxième maladie éradiquée de la planète grâce à la
vaccination. En 1994, la région des Amériques a été certifiée exempte de poliomyélite, suivie
32
en 2000 par le Pacifique occidental, puis par l'Europe en 2002 et l’Asie du Sud-Est en mars
2014. Il ne reste actuellement plus que trois pays d’endémie (Afghanistan, Nigeria et
Pakistan). Avec la poursuite des efforts, l'OMS espère une éradication totale de cette maladie
d'ici la fin 2018.
La rougeole et la rubéole pourraient également disparaître à moyen terme. Un plan de l'OMS
prévoit son éradication dans cinq grandes régions d'ici 2020. Cependant, sur la base des
tendances et des résultats actuels, les experts mondiaux de la vaccination pensent que les
objectifs ne seront pas atteints [10].
2.1.3.2 Des nouveaux vaccins
De nombreux vaccins sont espérés dans un avenir proche. Les recherches actuellement
menées permettront peut-être de découvrir des vaccins qui changeront la morbi-mortalité de
certaines maladies. Parmi les vaccins attendus, les vaccins contre le VIH, la dengue, le virus
de l’herpès, le cytomégalovirus ou le virus respiratoire syncytial sont à l'étude. Les infections
à Hélicobacter pylori et à Escherichia coli entérotoxinogène ou entérohémorragique
pourraient également en bénéficier. Enfin, des vaccins antiparasitaires pourraient voir le jour,
contre le paludisme, la trypanosomiase, la toxoplasmose ou la leishmaniose [11]. Il faudra
définir la position de ces futurs vaccins dans la stratégie thérapeutique de ces pathologies.
Reste à savoir comment seront accueillis ces nouveaux vaccins, à la fois par le corps médical
et par le grand public.
33
2.1.4 Les polémiques
Que cela soit dans la presse, sur les réseaux sociaux ou sur internet, la publication d'articles à
charges contre la vaccination est courante. Ces mouvements de défiance ne sont pas
nouveaux : à l'époque de Jenner déjà, la contestation était importante. Pourtant, les vaccins se
sont perfectionnés et ont été améliorés sur le plan de la tolérance. On peut alors se demander
sur quels principes se basent les mouvements « anti-vaccins » actuels. Il s'agit en fait
principalement de contestations contre les effets secondaires potentiels et les adjuvants des
vaccins (notamment les sels d'aluminium).
2.1.4.1 Principaux effets secondaires des vaccins
Les réactions locales aux sites d'injection (douleur, rougeur, œdème) dans les 24 à 72 heures
après une injection interviennent très fréquemment. D'autres signes généraux surviennent
aussi régulièrement : céphalées, nausées, arthralgies, myalgies, asthénie, frissons et fièvre. On
observe aussi l'apparition de : diarrhées, vomissements, rash cutané, dermatite et prurit.
De manière plus rare peuvent survenir : réactions anaphylactiques (urticaire, œdème de la face
et dyspnée), lymphadénopathie, convulsion, syncope, syndrome de Guillain-Barré, paralysie
faciale, myélite, névrite brachiale, paresthésie/hypoesthésie transitoire du membre vacciné et
vertiges.
A ces effets indésirables « généraux » s'ajoutent les effets indésirables spécifiques à chaque
vaccin, qui ont été signalés après la commercialisation, lors de la phase de surveillance.
Par exemple, pour le vaccin ROR, certains cas de méningite, d'orchite, d'épididymite, de
syndrome de type rougeole légère et d'oreillons atténués ont été rapportés [12].
34
2.1.4.2 Les adjuvants présents dans les vaccins
Un des arguments le plus souvent mis en avant par les mouvements « anti-vaccins » est la
présence d'adjuvants.
On doit la présence d'adjuvants à Glenny, qui utilisa des sels d'aluminium pour élaborer un
vaccin contre la diphtérie en 1926. Ils sont indispensables à l'efficacité de certains vaccins,
avec pour rôle de stimuler le système immunitaire inné afin d'activer les cellules qui
produisent la réponse immune acquise.
Le public a été sensibilisé à la présence d'adjuvants dans les vaccins depuis la campagne de
vaccination contre le virus de la grippe H1N1 en 2009. Il en existe plusieurs types, dont les
principaux sont les sels d'aluminium (hydroxyde et phosphate d'aluminium). Leur mécanisme
d'action est bien défini : ils absorbent à leur surface l'antigène qui leur est associé et permet
ainsi, par « effet de dépôt » au site d'injection, un relargage progressif de l'antigène. Il permet
également la différenciation des macrophages en cellules dendritiques et provoque une
réaction inflammatoire au point d'injection nécessaire à la stimulation de l’immunité.
Le rôle de l'aluminium dans certaines maladies neurodégénératives, comme la maladie
d'Alzheimer, est toujours incertain. Il existe un consensus pour considérer l'aluminium comme
neurotoxique de façon aiguë lors d'une forte ingestion ou d'exposition chronique à des
dosages élevés [13].
L'argument des « anti-vaccins » est donc de dire que l'aluminium est toxique et qu'il faut se
méfier des vaccins qui en contiennent.
Une équipe de chercheurs français a décrit une pathologie s'appelant « myofasciite à
macrophage ». Les symptômes consistent en une asthénie chronique, des douleurs
35
musculaires et des arthralgies. Ces symptômes ont été associés à une lésion histologique dans
la région vaccinale : des macrophages ayant phagocyté l'aluminium restent présents dans cette
zone durant plusieurs mois, voire plusieurs années [14]. Cette même équipe a rapporté en
2009 et 2011, sur des petits échantillons de patients atteints, des troubles des fonctions
cognitives chez les malades. L’hypothèse invoquée était celle d’une atteinte neurologique en
partie due à l’aluminium [15].
Une étude, réalisée avec l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
(AFSSAPS), en 2004, conclut à l'absence de relation entre les signes systémiques (asthénies,
faiblesses musculaires, arthralgies) et la lésion histologique décrite. Il s’agirait d'une lésion
liée à la trace d'une vaccination antérieure [16]. Les recherches se poursuivent donc sur cette
pathologie.
Concernant la toxicité de l'aluminium, même si elle est acceptée pour des doses élevées ou
lors d'une exposition chronique, elle n'est pas reconnue actuellement pour les doses faibles
contenues dans les vaccins. Depuis son utilisation, des milliards d'injections ont été pratiquées
depuis plus de 80 ans, sans problème de tolérance.
L'aluminium n'est pas un composant minéral naturel de l'organisme, mais il y est présent par
les aliments que l'on consomme, l'eau, certains médicaments et les vaccins.
Le CDC (Centers for Disease Control and Prevention), organisme américain de contrôle et de
prévention des maladies, a fixé un taux minimal de risque, qui tient compte du risque de
neurotoxicité à 1mg/kg par jour d'aluminium ingéré. Pour un vaccin, le taux maximal est de
0,85 mg par vaccin. Des études menées chez l'animal, extrapolées à l'Homme, estiment que
les vaccins injectés aux nourrissons les exposent à un risque très inférieur à la dose de sécurité
définie [13].
36
Une des autres approches des « anti-vaccins » est de mettre en cause les adjuvants (dont le
rôle est de stimuler le système immunitaire) dans des manifestations auto-immunes post-
vaccinales. Plusieurs polémiques ont ainsi vu le jour.
Dans les années 1970, le vaccin anti-grippal a été accusé de provoquer des syndromes de
Guillain-Barré, mais aucun lien n'a été confirmé.
En France, le vaccin contre l'hépatite B a été suspecté d'engendrer des cas de sclérose en
plaques. Deux études publiées au « New England Journal of Medicine » ont, depuis, permis
d'infirmer tout lien entre ce vaccin et la survenue de sclérose en plaques [17, 18]. De plus,
aucun autre pays n'a fait état de cette suspicion.
Aux États-Unis, une étude, publiée dans « The Lancet » en 1998, fait le lien entre la
vaccination ROR et des cas d'autisme. Mais, en 2004, il est révélé que les données ont été
faussées, et douze ans après la première publication, « The Lancet » retire l’article. En 2007,
le « British Journal of General Practice » affirme qu’aucune étude n’a réussi à prouver un
lien entre l’autisme et la vaccination ROR.
Aucune de ces polémiques n'a finalement remporté la conviction des scientifiques. D'autres
suspicions continueront à faire parler, mais il convient de rester vigilant et de continuer à
recenser tous les effets indésirables rapportés afin d'affiner nos connaissances d'effets
secondaires potentiels.
Le problème principal de ces polémiques réside dans le fait qu'elles engendrent une profonde
méfiance vis-à-vis des vaccins, du public et de certains professionnels de santé, qui ne
s’appuient pas sur des preuves formelles. La résurgence de certaines pathologies, qui
bénéficient pourtant d'un vaccin efficace, engendrerait bien plus de morbidité que ces rares
cas supposés.
37
2.1.5 Les bénéfices de la vaccination
Depuis la généralisation de la vaccination, on observe une très nette baisse de la morbi-
mortalité liée aux maladies à prévention vaccinale. C'est le cas dans tous les pays ayant mis en
place un programme de vaccination, comme par exemple aux États-Unis où les chiffres sont
parlants [19] :
Morbidité de maladies infectieuses pré et post introduction de la vaccination aux États-Unis :
Maladie Morbidité annuelle pré-vaccinale
Morbidité en 2002 Pourcentage de réduction
Variole 48 164 0 100
Diphtérie 175 885 1 >99
Tétanos 1 314 22 98
Poliomyélite paralytique
16 316 0 100
Coqueluche 147 271 8 298 94
Rougeole 503 282 37 >99
Oreillons 152 209 238 >99
Rubéole 47 745 14 >99
Haemophilus influenzae de type b
20 000 167 >99
La vaccination a permis une augmentation de l'espérance de vie et a contribué à la croissance
économique et sociale dans le monde. Il est estimé que le retour sur investissement des
programmes de vaccination est de l'ordre de 12 à 18 %. Chaque année, la vaccination sauve
plus de trois millions de vies dans le monde et elle évite à des millions de personnes de
souffrir de maladie et d’incapacité permanente (estimations de l’OMS, 2009).
38
Outre cet aspect, les programmes de vaccination ont permis d'autres avancées importantes :
lutte contre les résistances aux antibiotiques, baisse de l'incidence du carcinome
hépatocellulaire et peut-être bientôt celui du cancer du col de l'utérus, bénéfice pour les
voyageurs qui peuvent se protéger contre certaines maladies exotiques et rôle important dans
la protection contre le bioterrorisme [20].
L'efficacité de la vaccination est donc un fait. La baisse de la prévalence des maladies à
prévention vaccinale fait que le public n'est plus sensibilisé à ces pathologies devenues rares,
mais pas encore éradiquées. La gravité de ces maladies infectieuses est oubliée et c'est le
vaccin qui devient suspect, par crainte de possibles effets secondaires. Il s'agit de la balance
bénéfice-risque. Le danger est pourtant présent, comme le rappelle l'épidémie de rougeole qui
s'est déroulée en décembre 2014, où une quarantaine d'enfants ont été contaminés à
Disneyland (Californie). Cette maladie était pourtant éradiquée des États-Unis depuis 15 ans,
mais depuis 2011, le nombre de cas de rougeole a été multiplié par six (CDC), lié à une baisse
des vaccinations. La polémique sur l'implication du vaccin ROR dans l'autisme y a
probablement joué un rôle.
39
2.2 Les maladies bénéficiant d'un vaccin actuellement recommandépour la population générale en France
2.2.1 La diphtérie
La diphtérie est due à une Corynébactérie (Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium
ulcerans, Corynebacterium pseudotuberculosis). Ces trois espèces de bactéries produisent la
toxine diphtérique.
Très contagieuse, la transmission de l'infection à C. diphtheriae s'effectue par voies aériennes.
Elle provoque une atteinte des voies respiratoires supérieures, qui peut conduire à la paralysie
du système nerveux central, du diaphragme et de la gorge, pouvant causer la mort.
La présence de « fausses membranes » blanchâtres au niveau de la gorge est caractéristique de
l'angine diphtérique.
Épidémiologie
La maladie est actuellement bien contrôlée en France. Le dernier cas autochtone lié à
C. diphtheriae a été recensé en 1989. Entre 2002 et 2012, huit cas importés d’infection à
C. diphtheriae sont survenus chez des sujets incomplètement ou non vaccinés.
Traitement et prévention
Le traitement de la diphtérie classique consiste à administrer immédiatement un sérum anti-
diphtérique en injection intramusculaire et des antibiotiques.
La vaccination anti-diphtérique permet de prévenir cette maladie. Obligatoire en France,
le vaccin est composé de la toxine diphtérique purifiée et inactivée. [21].
40
2.2.2 Le tétanos
Cette infection est due aux toxines produites par un bacille anaérobie, Clostridium tetani.
Cette bactérie est présente dans le sol sous forme sporulée, extrêmement résistante.
C'est au niveau d'une plaie qu'elle pénètre dans le corps. Il se produit une germination des
spores et une production de toxines. Ces toxines vont interférer avec les neurotransmetteurs et
entraîner une atteinte neuromusculaire avec des contractures, des spasmes musculaires et des
convulsions. Il s'agit de l'atteinte généralisée la plus fréquente (80 % des cas) et aussi la plus
grave. L'atteinte peut aussi atteindre les nerfs crâniens ou rester localisée à une région proche
de la plaie. Le tétanos entraîne une hospitalisation prolongée, où environ 30 % des cas
décèdent.
Épidémiologie
En France, entre 2008 et 2011, un total de 36 cas de tétanos a été déclaré parmi lesquels 11
sont décédés, soit une létalité de 31 %. Le taux d'incidence en 2011 était de 0,14 par million
d'habitants. Ce sont les tranches d'âges les plus élevées qui sont les plus à risques.
Les cas et les décès qui persistent pourraient être évités par la vaccination systématique des
adultes par l’anatoxine tétanique, avec une amélioration de l’application de la politique des
rappels et, en cas de plaie, par la vaccination et l’administration d’immunoglobulines
spécifiques humaines.
Traitement et prévention
Le traitement fait appel à des immunoglobulines humaines et à une antibiothérapie. Pour
prévenir cette maladie, un vaccin inerte composé d'anatoxines existe depuis plus de 70 ans. En
France, il fait partie des vaccins obligatoires du nourrisson. [22].
41
2.2.3 La poliomyélite
Cette maladie est due à un virus très contagieux, qui envahit le système nerveux et peut
entraîner une paralysie totale en quelques heures. Le mode de transmission principale est la
voie féco-orale. Après s’être multiplié dans l’intestin, le virus envahit le système nerveux. Les
premiers symptômes de la poliomyélite sont : la fièvre, l’asthénie, les céphalées, les
vomissements, la raideur de la nuque et les douleurs dans les membres. Dans 1 cas sur 200,
une paralysie irréversible survient. Entre 5 et 10 % des malades paralysés décèdent lorsque
leurs muscles respiratoires cessent de fonctionner.
Épidémiologie
Le nombre des cas a baissé de plus de 99 % depuis 1988, passant de 350 000 selon les
estimations dans plus de 125 pays d’endémie à 416 cas notifiés en 2013 dans trois pays
d'endémie (Nigeria, Pakistan et Afghanistan).
Traitement et prévention
Il n’existe pas de traitement, la vaccination est le seul moyen de prévention. Il existe un
vaccin antipoliomyélitique oral qui est un vaccin vivant atténué et un vaccin entier inactivé.
Ce dernier est obligatoire en France. [23].
42
2.2.4 La coqueluche
Cette maladie respiratoire très contagieuse, disséminée par les voies aériennes, est causée par
la bactérie Bordetella pertussis.
Cliniquement, on distingue trois phases : une phase d’incubation où l'on peut constater une
rhinorrhée de deux semaines environ, une phase paroxystique caractérisée par une toux
quinteuse pouvant être émétisante, persistante de plus de 7 jours, avec une recrudescence
nocturne dans la majorité des cas, et enfin, la phase de convalescence qui peut durer plusieurs
semaines. Chez les jeunes enfants, les complications majeures sont des pneumonies ou des
affections neurologiques. Chez le nourrisson, la coqueluche peut être très grave, voire
mortelle.
Épidémiologie
40 à 60 millions de cas de coqueluche sont recensés dans le monde avec environ 300 000
décès par an, dont la plupart dans les pays en voie de développement. L’incidence de la
maladie a largement diminué dans les pays ayant introduit la vaccination généralisée des
jeunes enfants. En France, d'après l'étude Renacoq menée entre 1996 et 2010, l’incidence
moyenne de la coqueluche chez les nourrissons de moins de 3 mois est estimée à 210 pour
100 000 [24].
Traitement et prévention
Le traitement est principalement basé sur l’antibiothérapie par macrolides. En France, les
vaccins contenant des agents infectieux entiers ont été remplacés par des vaccins acellulaires
pour une meilleure tolérance. [25].
43
2.2.5 Les infections à Hæmophilus influenzae de type b
À transmission aérienne, les infections à Haemophilus influenzae de type b (Hib) sont
fréquentes et graves chez les nourrissons et les jeunes enfants avant 5 ans. Il s'agit d'une
bactérie qui provoque des rhino-pharyngites, sinusites, otites et qui peut se compliquer par
une méningite, une épiglottite, une septicémie ou une pneumonie.
Épidémiologie
Avant de disposer d'un vaccin, l'Haemophilus influenzae de type b était la première cause de
méningites graves du nourrisson en France.
Le taux d'incidence en France a brutalement chuté après la mise en place de la vaccination en
1992. De 2001 à 2011, l'incidence des infections invasives à Haemophilus influenzae est de
0,46 pour 100 000 habitants et tend à augmenter chez les sujets de 40 ans et plus (l’incidence
était de 1,2 cas pour 100 000 habitants en 2001 et de 1,6 cas pour 100 000 habitants en 2011,
soit une augmentation de 33 %) [26].
Traitement et prévention
Le traitement est principalement basé sur l’antibiothérapie. Un vaccin inerte polyosidique
conjugué est disponible. [27].
44
2.2.6 L'hépatite B
L’hépatite B est une infection virale du foie, qui se transmet par le sang ou d’autres fluides
corporels. Il s'agit donc d'un risque pour les professionnels de santé. On observe également
une transmission périnatale de la mère à l'enfant.
Certaines personnes présentent une hépatite aiguë : ictère, coloration sombre des urines,
fatigue extrême, nausées, vomissements et douleurs abdominales. Parmi ces personnes, un
petit nombre présentera une insuffisance hépatique aiguë pouvant conduire au décès. D'autres
peuvent rester asymptomatiques.
Dans certains cas, le virus de l’hépatite B peut occasionner une infection chronique du foie
susceptible d’évoluer ultérieurement en cirrhose hépatique ou en cancer du foie.
Plus de 90 % des adultes en bonne santé infectés guérissent dans l'année suivant l'infection
[28].
Épidémiologie
Environ 240 millions de personnes dans le monde souffrent d'hépatite B chronique. Plus de
780 000 personnes meurent chaque année d’une infection par l’hépatite B, notamment de
cirrhose ou de cancer du foie. En France, selon l'enquête LaboHep de 2010, l'incidence de
nouveaux cas d'hépatite B aiguë est comprise entre 1,6 [IC95%:1,2-2,0] et 2,5 [IC95%:1,8-
3,2] pour 100 000 habitants [29].
Traitement et prévention
Il n'y a pas de traitement curatif actuellement disponible. Les interférons et les antiviraux sont
prescrits pour contenir la maladie. La vaccination par un vaccin recombinant, obligatoire pour
les professionnels de santé, permet la prévention de cette maladie.
45
2.2.7 Les infections à pneumocoque
Ces infections sont causées par une bactérie nommé Streptococcus pneumoniae. Il existe
différents sérotypes en fonction de la composition en polysaccharide de leur enveloppe.
Sa transmission s'effectue par gouttelettes. Les infections à pneumocoque sont plus fréquentes
chez les enfants, à l'origine d'otites, de sinusites, d'infections pulmonaires, de septicémies et
de méningites. En France, le pneumocoque est la première cause de méningite chez l'enfant de
moins de deux ans [30].
Épidémiologie
En France, selon le réseau de surveillance des infections invasives bactériennes (Epibac),
l'incidence des infections à pneumocoque, chez les enfants âgés de moins de 2 ans, est passée
de 24,6 cas pour 100 000 enfants en 2008 à 13,6 cas pour 100 000 enfants en 2013 [26].
Traitement et prévention
Le traitement repose sur les antibiotiques. Il existe un vaccin non conjugué contre le
pneumocoque qui contient 23 sérotypes (Pneumo 23®) recommandé chez certains adultes et
un vaccin conjugué à une protéine contenant 13 valences (Prevenar 13®), recommandé chez
le nourrisson.
46
2.2.8 Les infections à méningocoque
Les infections à méningocoque sont dues à une bactérie nommée Neisseria meningitidis, qui
se transmet par voie aérienne par l'intermédiaire de gouttelettes. Il existe plusieurs sérotypes
(A, B, C, Y, W). En France, les sérotypes B et C prédominent avec respectivement 73 % et
15,5 % des infections. Après son installation dans la gorge, le méningocoque peut traverser la
muqueuse pouvant alors entraîner une méningite ou une septicémie dont l'évolution peut être
mortelle. Une des complications les plus graves est le purpura fulminans mortel, une fois sur
trois. [31].
Épidémiologie
En France, le nombre de cas notifiés a fortement diminué depuis 2013, avec 426 cas
d'infections invasives à méningocoque déclarés en 2014, soit une fréquence de cas estimée à
0,72 pour 100 000 habitants. 122 cas étaient liés à une infection invasive à méningocoque de
type C, soit une incidence de 0,23 pour 100 000 habitants en 2013.
Les infections invasives à méningocoque sont des maladies dont le pronostic reste sévère. En
2014, elles ont été responsables de 48 décès (11 % de la totalité des cas) et 32 cas (8 %) ont
présenté des séquelles précoces (amputations). [26].
Traitement et prévention
Le traitement repose sur les antibiotiques. Un vaccin monovalent conjugué contre le
méningocoque C est recommandé en France. Le vaccin contre le sérogroupe B n'est pour
l'instant recommandé que dans certaines situations à risques.
47
2.2.9 Les papillomavirus humains (HPV)
Les HPV affectant les muqueuses génitales sont transmis par voie sexuelle et sont présents
chez un tiers des femmes avant l'âge de vingt ans. Ces virus sont à l’origine du cancer du col
de l’utérus, qui est le premier cancer à être reconnu par l’OMS comme étant attribuable à
100 % à une infection virale. Les plus fréquemment en cause sont le HPV16 (impliqué dans
55 % des cas) et le HPV18 (12 % des cas). Ces HPV oncogènes peuvent également toucher
d’autres muqueuses et notamment provoquer des cancers anaux ou oro-pharyngés.
Épidémiologie
Environ 250 000 à 300 000 décès par an sont imputables au cancer du col de l'utérus dans le
monde. En Europe, près de 65 000 femmes sont touchées par ce cancer, et environ 25 000
nouveaux cas apparaissent chaque année, avec une mortalité de 4,7 %.
Traitement et prévention
La prévention des infections sexuellement transmissibles et le frottis cervical de routine chez
la femme sont les principaux moyens de prévention, en plus des vaccins inertes
à protéines recombinantes récemment développés. Le premier vaccin, Gardasil®, a été mis
sur le marché en 2006. Il protège contre les HPV de génotypes 16 et 18, potentiellement
cancérigènes, et contre les HPV de type 6 et 11, non cancérigènes mais à l’origine du
développement de condylomes.
Le second, Cervarix®, mis sur le marché en 2007, est bivalent et protège contre les HPV de
génotypes 16 et 18.
Ces vaccins n’ont aucune efficacité thérapeutique et ne protègent pas les femmes infectées.
[32].
48
2.2.10 La rubéole
La rubéole est une infection virale aiguë contagieuse qui se transmet par gouttelettes.
Généralement bénigne chez l’enfant, elle provoque une éruption cutanée dans 50 à 80 % des
cas, une légère fièvre (<39 °C), des nausées, une conjonctivite modérée et des adénopathies.
Par contre, pour la femme enceinte, elle peut entraîner la mort du fœtus ou des malformations
congénitales (110 000 enfants par an dans le monde). En début de grossesse, la probabilité de
transmission du virus au fœtus est de 90 %.
Les enfants atteints d’un syndrome de rubéole congénitale peuvent présenter une déficience
auditive, des malformations oculaires et cardiaques, du diabète, une dysthyroïdie ou
développer un autisme. [33].
Épidémiologie
Avant l’introduction du vaccin, jusqu’à un enfant pour 1000 naissances vivantes présentait ce
syndrome. La vaccination à grande échelle au cours de la dernière décennie a permis
d’éliminer pratiquement la rubéole et le syndrome de rubéole congénitale dans de nombreux
pays développés ainsi que dans quelques pays en voie de développement. En France, selon le
réseau de surveillance Rénarub, 13 infections maternelles ont été rapportées en 2012 [34].
Cela correspond à 1,64 infections maternelles pour 100 000 naissances vivantes.
Traitement et prévention
Il n’y a pas de traitement spécifique contre la rubéole, mais il existe un vaccin anti-rubéoleux,
préparé à partir d’un virus vivant atténué.
49
2.2.11 Les oreillons
Les oreillons constituent une maladie très contagieuse, causée par un virus de la famille des
Paramyxoviridae. La transmission s'effectue par gouttelettes et la période d'incubation varie
de 18 à 21 jours. Les symptômes sont une fièvre et une parotidite souvent bilatérale. Ils
peuvent se compliquer, notamment chez l'adulte, d'une orchi-épididymite, d'une ovarite, d'une
pancréatite, d'une méningite ou plus rarement d'une encéphalite, d'une surdité ou d'autres
atteintes plus rares.
Épidémiologie
En France, on est passé de 476 000 cas par an en 1986 à 5 841 cas en 2011, soit un taux
d'incidence annuelle estimée de 9 cas pour 100 000 habitants [35].
Traitement et prévention
Il n'existe pas de traitement spécifique pour cette maladie virale. Le vaccin disponible est un
vaccin vivant atténué, combiné avec les valences de Rougeole et de Rubéole (ROR).
50
2.2.12 La rougeole
La rougeole est une maladie virale grave extrêmement contagieuse, due à un virus de la
famille des Paramyxoviridae. Il se transmet par voies aériennes ou gouttelettes.
Les symptômes comportent : forte fièvre durant 4 à 7 jours, rhinite, toux, conjonctivite et de
petits points blanchâtres sur la face interne des joues (signe pathognomonique de Köplick).
Une éruption apparaît après plusieurs jours, habituellement sur le visage et le haut du cou et
progresse pour atteindre les mains et les pieds.
La plupart des décès sont dus aux complications suivantes : cécités, encéphalites, diarrhées
sévères, infections auriculaires et infections respiratoires graves. Dans les populations
défavorisées, jusqu’à 10 % des cas de rougeole sont mortels. Chez la femme enceinte, la
rougeole peut donner lieu à de graves complications et entraîner une fausse couche ou un
accouchement prématuré. [36].
Épidémiologie
En 1980, avant que la vaccination ne se généralise, on estimait à 2,6 millions par an le nombre
de décès dans le monde dus à la rougeole. En 2013, on a recensé 145 700 décès par rougeole
dans le monde, soit près de 400 décès par jour. En France, une épidémie de rougeole est
survenue de 2008 à 2012, où 23 000 cas ont été notifiés [37].
Traitement et prévention
Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique contre la rougeole. L’administration de
vitamine A permet de réduire la mortalité de 50 %. Pour garantir l’immunité, il est
recommandé d’administrer deux doses de vaccin, car environ 15 % des enfants vaccinés
n’acquièrent pas une immunité dès la première dose. Il s'agit d'un vaccin vivant atténué.
51
2.3 Le calendrier vaccinal
Le calendrier vaccinal fixe les vaccinations applicables aux personnes résidant en France en
fonction de leur âge, émet les recommandations vaccinales générales et des recommandations
vaccinales particulières pour certaines populations plus à risques.
Il est élaboré et mis à jour chaque année par le Comité Technique des Vaccinations (CTV), qui
est rattaché à la commission spécialisée des maladies transmissibles du Haut Conseil de la
Santé Publique (HCSP). Le CTV est composé d’experts nommés pour trois ans par le
Ministre de la Santé, représentant les diverses spécialités impliquées dans la vaccination. Il a
pour mission de mettre en place la stratégie vaccinale par le biais d’études bénéfice-risque
individuel et collectif, d'études médico-économiques et de données épidémiologiques. Il
assure la veille scientifique de la vaccination et propose donc des adaptations en matière de
recommandations et d'obligations vaccinales pour la mise à jour du calendrier vaccinal.
Le ministère chargé de la santé, valide chaque année après avis du HCSP le nouveau
calendrier. Pour sa diffusion, il est publié en début d'année par l’Institut de Veille Sanitaire
(INVS) au Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH).
2.3.1 Les principaux changements apportés par les calendriers vaccinaux 2013 et 2014
2.3.1.1 Chez le nourrisson
Avant 2013, le schéma de primo-vaccination était de type « 3+1 » (trois injections à un mois
d’intervalle, suivies d’un rappel à l’âge de 16-18 mois) pour les valences : diphtérie, tétanos,
coqueluche, poliomyélite et infections invasives à Haemophilus influenzae de type b.
Ce schéma a été remplacé par un schéma simplifié « 2 +1 » comportant deux injections aux
âges de 2 et 4 mois, suivies d’un rappel avancé à l’âge de 11 mois pour ces cinq valences.
52
Concernant l'hépatite B et les infections invasives à pneumocoque, le rappel a été avancé à
l’âge de 11 mois, selon le schéma de vaccination M2, M4, M11. Auparavant, le vaccin contre
l'hépatite B était réalisé à M2, M4, M16-18 et le vaccin pneumococcique à M2, M4, M12.
Le ROR était recommandé à l'âge de 9 mois pour les enfants fréquentant les crèches, ou à 12
mois pour les autres, avec un rappel à 13-15 mois. L’administration de la première dose de
vaccin se fait désormais pour tous les enfants à l’âge de 12 mois, quel que soit le mode de
garde (en dehors de période épidémique), la seconde dose étant recommandée à l’âge de 16-
18 mois. (M12, M16-18).
La vaccination contre les infections invasives à méningocoque de type C est désormais
recommandée à l’âge de 12 mois et en rattrapage jusqu’à l’âge de 24 ans révolus.
La co-administration est possible avec la première dose de ROR. Auparavant, elle s'effectuait
entre le 13ème et le 15ème mois.
A l’âge de 6 ans, un rappel de coqueluche est à présent recommandé, combiné à celui déjà
prévu à cet âge-là contre le DTP, avec un vaccin contenant des concentrations normales
d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (DTCaP).
A l’âge de 11-13 ans, un rappel de dTcaP est désormais recommandé avec un vaccin contenant
des concentrations réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (dTcaP). La
co-administration est possible avec l’une des doses de la vaccination HPV.
53
Le vaccin anti HPV, qui n'était recommandé qu'à partir de 14 ans avant 2013, est maintenant
préconisé chez les jeunes filles dès 11 ans et jusqu'à l'âge de 19 ans révolus. Entre 11 et 13
ans, seules deux doses à 6 mois d'intervalle sont préconisées, alors que trois doses sont
recommandées après l'âge de 13 ans [38, 39].
54
2.3.1.2 Chez l'adulte
Avant 2013, les rappels de dTP étaient recommandés tous les 10 ans. Ils sont désormais
recommandés aux âges fixes de 25 ans, 45 ans et 65 ans, puis à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle
de dix ans à partir de 65 ans, compte tenu de l'immunosénescence), en utilisant un vaccin
combiné tétanique, poliomyélitique et diphtérique à dose réduite d’anatoxine (dTP).
A noter qu'à l'âge de 25 ans, en plus des valences dTP, il est préconisé d'ajouter la valence
coqueluche (sauf si un dTcaP a été effectué dans les 5 ans précédents). Cela participe à la
protection des nourrissons qui ne peuvent pas encore être vaccinés, en plus de la stratégie dite
du « cocooning », qui recommande la vaccination aux adultes susceptibles de devenir parents
[38, 39].
55
2.3.2 Transition entre ancien et nouveau calendrier vaccinal
Le changement intervenu en 2013 implique nécessairement une phase de transition. Le
principe général est de se caler le plus rapidement possible sur le nouveau calendrier.
Un tableau a été élaboré pour envisager tous les cas possibles [38] :
Entre 25 ans et 65 ans, le délai entre le dernier dTP et le rappel à effectuer doit être de plus de
5 ans et de moins de 25 ans, avec pour objectif l'un des rendez-vous vaccinal à âge fixe (25,
45, 65 ans). Après l'âge de 65 ans, le délai doit être de plus de 5 ans et de moins de 15 ans,
avec le même objectif de vacciner à âge fixe de 65, 75, 85 ans, etc.
56
2.3.3 Conduite à tenir face à une plaie à risque tétanique
La prise en charge des plaies pour la prévention du tétanos a été actualisée lors de la
publication du calendrier vaccinal 2014. En effet, la périodicité des rappels de dTP ayant
changé, il fallait en tenir compte dans la conduite à tenir face à une plaie à risque.
Prévention du tétanos : recommandations de prise en charge des plaies [38] :
Personnes âgées de moins de 65 ans ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins devingt ans. Personnes âgées de 65 ans et plus ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuismoins de dix ans. [**]Plaie majeure : plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement.[***]Outre la prévention immédiate du tétanos, l’administration d’anatoxine tétanique doit s’inscrire dans une optique de miseà jour du statut vaccinal de la personne concernée. Ainsi, l’utilisation d’un vaccin trivalent (dTP) voire tétravalent (dTcaP)devrait être préférée au vaccin tétanique monovalent. La personne vaccinée devra être informée de la nécessité éventuellede compléter la mise à jour de ses vaccinations et de la date de son prochain rappel, en application des recommandationsdu calendrier vaccinal.Cette recommandation pourra être révisée après publication des recommandations de la Haute Autorité de Santéconcernant la place des tests rapides de détection des anticorps antitétaniques.
57
2.3.4 Le disque vaccinal
Ce disque récapitule, en fonction de l'âge, les vaccins nécessaires pour acquérir une immunité
de base. Destiné aux médecins, l'outil donne des informations sur les rappels et les retards
éventuels dans le programme de vaccination des patients, les recommandations de bonnes
pratiques générales et particulières [annexe 1].
Ce disque a été créé en 2007 au niveau du Comité Régional d’Éducation pour la Santé
(CRES) de la région Provence-Alpes-Côtes d'Azur (PACA). Afin de promouvoir le calendrier
vaccinal annuel et ses recommandations, le CRES l'a proposé aux formats papier ou
électronique. L'objet de cet outil est de permettre un accès facile aux vaccinations pour
lesquelles il convient d'être à jour en fonction de la tranche d'âge.
Il a été diffusé durant deux ans en région PACA, dans le cadre de la « semaine de la
vaccination », notamment auprès des parents de jeunes enfants et des médecins généralistes et
pédiatres.
Cet outil a depuis été repris par l'INPES, sous la direction du Ministère de la Santé. Il est
actualisé chaque année pour diffusion auprès des médecins généralistes.
58
2.3.5 Le calendrier vaccinal dans d'autres pays
Les programmes de vaccination ne sont pas harmonisés au niveau européen. La Finlande, le
Danemark, la Suède et l'Italie ont adopté pour les nourrissons un schéma vaccinal simplifié :
primo-vaccination DTCaPHib à 3 et 5 mois, rappel à 11-12 mois. La France s'est donc
inspirée de ces quatre exemples pour simplifier son calendrier vaccinal, tout en conservant la
primo-vaccination des nourrissons dès 2 mois.
Pour l'adulte, la plupart des pays recommandent des rappels de diphtérie et tétanos tous les 10
ans, mais d’autres n’ont pas de recommandations, comme les Pays-Bas, le Royaume-Uni et la
Suède. En Suisse, les délais des rappels de l’adulte ont été portés à 20 ans jusqu’à 65 ans, et
tous les 10 ans au-delà, comme en France.
2.3.5.1 Exemple du calendrier vaccinal finlandais [40] :
Par rapport au calendrier français, on note la recommandation du vaccin rotavirus à 2, 3 et 5
mois, et l'âge de la primo-vaccination DTCaPHib plus tardif. Les vaccins contre l'hépatite B et
le méningocoque de type C ne sont pas recommandés pour la population générale.
59
2.3.5.2 Exemple du calendrier vaccinal allemand [40] :
Le calendrier vaccinal allemand ressemble à notre ancien calendrier de 2012. Les vaccins
pour le rotavirus et la varicelle sont en outre recommandés. La vaccination contre les HPV est
recommandée chez les jeunes filles dès 9 ans.
2.3.5.3 Exemple du calendrier vaccinal américain [41] :
60
Aux États-Unis, le calendrier vaccinal est bien plus fourni qu'en France. Trois doses de
vaccins DTCaPHib sont recommandées en primo-vaccination. La vaccination contre l'hépatite
B est débutée dès la naissance. Les vaccins pour le rotavirus, la varicelle, l'hépatite A et la
grippe annuelle sont recommandés. La vaccination anti HPV est également préconisée pour
les garçons, en plus des filles, dès 11 ans.
61
2.4 La couverture vaccinale
2.4.1 En France
L'objectif de santé publique est fixé à 95 % de couverture pour tous les vaccins, sauf la
grippe, dont l'objectif est de 75 % de couverture. Il est fixé à ce niveau afin de garantir une
efficacité de protection collective optimale. Comme nous l'avons vu, il s'agit du niveau
essentiel à maintenir pour espérer de nouvelles éradications de maladies à prévention
vaccinale. Ces objectifs ne sont pas atteints par l'ensemble des vaccinations proposées sur
notre territoire [1].
En ce qui concerne les valences diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche et Haemophilus
influenzae de type b, le taux de couverture est de 91 % à l'âge de 24 mois, selon les derniers
chiffres publiés par l'INVS, basés sur l'analyse des certificats de santé du 24ème mois des
enfants nés en 2012. Il s'agit du taux de couverture des enfants ayant reçu trois doses en
primo-vaccination et une dose de rappel, comme le prévoyait le calendrier vaccinal jusqu'en
2012. Une dose ayant été supprimée par le nouveau calendrier vaccinal selon le schéma
« 2+1 », le taux de couverture à 24 mois devrait logiquement remonter dans les prochaines
années. En effet, la couverture est de 98,7 % pour trois doses de DTP à 24 mois, 98,4 % pour
trois doses de coqueluche et 97,5 % pour trois doses de Hib. L'obligation vaccinale
concernant le DTP joue probablement un rôle majeur dans ce bon taux de couverture.
La couverture vaccinale à 24 mois des enfants nés en 2012 est de 72 % pour deux doses de
ROR. Elle est en augmentation (65,8 % en 2012), mais reste insuffisante au vu de l'épidémie
de rougeole survenue en France de 2008 à 2012. Le taux de couverture pour une seule dose de
62
ROR est de 90,5 %. D'après un rapport du HCSP, la France se place à la 17ème place sur 25
pays européens pour la vaccination ROR [42].
Concernant l'hépatite B, le taux de couverture des enfants de 24 mois est en augmentation :
78 % chez les enfants nés en 2012 contre 47 % chez les enfants nés en 2008.
Le taux de couverture pour le vaccin pneumococcique est également en augmentation,
à 89 %, mais reste insuffisant.
Pour le méningocoque C, la couverture est de 57,6 % chez les enfants âgés de 1 à 4 ans,
de 31,7 % chez les 5-14 ans et seulement de 10,5 % chez les adolescents ou les jeunes adultes
âgés de 15 à 24 ans. Au vu de l'épidémiologie des infections invasives à méningocoque C, les
adolescents et les jeunes adultes devraient pourtant être vaccinés en priorité, 23 % des cas
ayant été rapportés dans cette classe d'âge.
Enfin, la couverture vaccinale contre les infections à papillomavirus humains est en régression
avec un taux de couverture à 18 % seulement.
63
2.4.2 Dans d'autres pays
2.4.2.1 Allemagne
En Allemagne, en 2012, le taux de couverture pour trois doses de diphtérie, tétanos et
coqueluche est de 93 %, de 95 % pour la poliomyélite et de 94 % pour le Hib. La rougeole est
couverte à 97 % et l'hépatite B à 86 % [43].
2.4.2.2 Finlande
En Finlande, en 2012, la couverture vaccinale est une des plus élevées d'Europe. En effet, la
couverture est de 99 % pour trois doses de DTCaPHib, et de 97 % pour la rougeole [44].
2.4.2.3 États-Unis
Aux États-Unis, en 2012, la couverture vaccinale atteint 95 % pour trois doses de diphtérie-
tétanos-coqueluche, 93 % pour la poliomyélite, 90 % pour le Hib et 92 % pour la rougeole et
l'hépatite B [45].
En comparaison à ces pays, la France fait bonne figure pour la vaccination contre le DTP.
Avec 98 % des enfants vaccinés, elle se place au 8ème rang, sur 25 pays européens [42].
En revanche, concernant les vaccins ROR, méningococcique C, hépatite B et contre les HPV,
il reste des efforts importants à fournir.
En engageant une réforme importante du calendrier vaccinal, à l'instar de la Finlande, avec
pour but la simplification et une meilleure applicabilité, la France montre son engagement
pour cette politique de santé publique [46].
64
3. MATÉRIEL ET MÉTHODE
3.1 Type d'étude
Nous avons mené une étude transversale descriptive, à l'aide d'un questionnaire informatisé
[annexe 2].
3.2 Population étudiée
La population étudiée était des médecins généralistes libéraux et remplaçants en médecine
générale, thésés ou non, de France métropolitaine et d'Outre-Mer.
Les Unions Régionales des Professionnels de Santé de médecins libéraux (URPS) de France
métropolitaine et d'Outre-Mer, bénéficiant d'une base de données de médecins généralistes
libéraux, ont été contactés pour diffusion du questionnaire. Le lien URL de l'étude a été
envoyé par mail via les URPS ayant accepté de le diffuser, à savoir celles des régions Alsace,
Corse, Guadeloupe, Martinique, Poitou-Charentes et Réunion.
3.3 Recueil des données
La durée de recueil des données était de deux mois, du 7 janvier au 7 mars 2015. Le recueil
s'est effectué à l'aide d'un questionnaire informatisé sous LimeSurvey® [47].
LimeSurvey® est un système de gestion de contenu web qui doit être installé sur un serveur
web. Nous avons pu héberger le questionnaire sur le serveur de la faculté de médecine de
Strasbourg. L'URL du questionnaire était le suivant :
http://medsante.u-strasbg.fr/medetude/index.php/764732/lang-fr
65
Le questionnaire était entièrement anonyme, et l'utilisation des cookies pour le contrôle
d'accès permettait de s'assurer qu'un participant ne pouvait remplir le questionnaire qu'une
seule fois. Les participants pouvaient sauvegarder un questionnaire partiellement complété,
dans le but de le compléter ultérieurement. Les réponses partielles ont été intégrées à l'étude.
Les données recueillies sur la population étudiée étaient : le sexe, l'âge, le nombre d'années
d'exercice, le lieu et le mode d'exercice ainsi que le type de patientèle (urbain/rural).
Les données recueillies sur les pratiques vaccinales étaient : la possession ou non d'un
« disque vaccinal » édité par l'INPES, son mode de réception et sa fréquence d'utilisation.
La connaissance du nouveau calendrier vaccinal était sondée sous la forme de cas cliniques
avec réponses à choix multiples. Chaque modification majeure du calendrier vaccinal de 2013
a fait l'objet d'une question.
Les réponses au questionnaire ont été envoyées par mail [annexe 3] à tous les praticiens qui
en ont fait la demande, et ce, dès la fin de la période de recueil des données.
3.4 Analyse des données
Nous avons obtenu 321 réponses. Toutes les réponses exprimées ont été incluses dans l'étude
dont 34 qui étaient incomplètes.
L'analyse des données du questionnaire a été réalisée après exportation d'un tableur au format
Excel depuis LimeSurvey®.
66
L'analyse statistique a été confiée au laboratoire de statistiques du service de santé publique
du CHU de Strasbourg et a été réalisée grâce au logiciel R®.
Une variable a été créée pour faire deux groupes de médecins. Les uns avaient un disque
vaccinal et l’utilisaient, tandis que les autres n’en avaient pas ou ne l’utilisaient jamais.
Une comparaison a été faite entre ces deux groupes sur le mode d’exercice, la patientèle,
l’expérience, l’âge, le sexe et les réponses aux questions sur le calendrier vaccinal.
Dans le cas de variables qualitatives, un test du Chi-Deux a été réalisé pour comparer les
pourcentages de médecins utilisant ou non un disque entre les groupes. Si les effectifs
attendus étaient inférieurs à 5, un test exact non paramétrique de Fisher était réalisé.
Dans le cas de variables quantitatives, un test de Student de comparaison de moyennes était
réalisé si les conditions de validité étaient respectées (égalité des variances entre les deux
groupes et normalité de la distribution). Dans le cas contraire, un test non paramétrique de
Wilcoxon a été réalisé.
Notre enquête s'étant réalisée du 7 janvier au 7 mars 2015, il a été tenu compte du calendrier
vaccinal 2014. Le calendrier 2015, publié par la suite, ne comporte pas de nouvelles
recommandations pour la population générale, mais seulement des modifications mineures par
rapport à 2014, pour les personnes en situation particulière (conduites à tenir autour d'un ou
plusieurs cas de coqueluche ou d’infection invasive à méningocoque).
67
4. RÉSULTATS
4.1 Taux de participation
Les 26 URPS de France métropolitaine et d'Outre-Mer ont été contactées pour diffusion du
questionnaire. 6 ont accepté de diffuser le questionnaire. 6 n'ont pas répondu aux
sollicitations, malgré une relance. 12 ont refusé de diffuser le questionnaire, certaines ne
diffusant aucun questionnaire à leurs adhérents, d'autres préférant limiter l'envoi de
questionnaire émanent uniquement des étudiants de leur région. 2 ont répondu trop
tardivement pour pouvoir participer à l'étude.
Au total, 3 660 médecins ont été contactés par mail. Nous avons obtenu 321 réponses, soit un
taux de participation global de 8,77 %.
Tableau 1. Taux de participation par région
Nombre de médecins contactés Nombre de réponses
Taux de participation
Alsace 1 291 133 10,30 %
Corse 277 26 9,39 %
Guadeloupe 271 9 3,32 %
Martinique 227 9 3,96 %
Poitou-
Charentes
1 010 59 5,84 %
La Réunion 584 79 13,53 %
Autres régions - 6 -
Total 3 660 321 8,77 %
68
4.2 La population étudiée
L'âge moyen des médecins répondants correspondait à 50,12 ans, pour une ancienneté
d'exercice moyenne de 19,6 années. Sur 318 médecins, 187 (58,8 %) étaient des hommes et
131 (41,2 %) étaient des femmes, soit un sexe ratio homme/femme de 1,43 (3 données
manquantes).
Tableau 2. Sexe ratio, âge et expérience de la population étudiée
Ancienneté d'exercice moyenne 19,6 années N= 321
Age moyen 50,12 ans N= 318 ; 3 données manquantes
Sexe ratio (H/F) 1,43 187/131 N= 318 ; 3 données manquantes
153 médecins (47,66 %) exerçaient en cabinet libéral en association, 124 (38,63 %) en cabinet
libéral seul. 26 (8,10 %) étaient médecins remplaçants et 11 (3,43 %) exerçaient en maison de
santé. 7 (2,18 %) déclaraient avoir un autre mode d'exercice, dont : 1 médecin collaborateur, 2
médecins qui exerçaient en cabinet de garde, 2 qui faisaient des vacations en clinique, 1 des
vacations à la PMI et 1 n'avait pas précisé son mode d'exercice.
Tableau 3. Mode d'exercice de la population étudiée, N= 321
Cabinet libéral seul 124 (38,63 %)
Cabinet libéral en association 153 (47,66 %)
Remplaçant 26 (8,10 %)
Maison de santé 11 (3,43 %)
Autre 7 (2,18 %)
69
Les médecins interrogés déclaraient soigner une patientèle majoritairement semi-rurale pour
111 (34,58 %) d'entre eux, et urbaine pour 98 (30,53 %) d'entre eux. 67 (20,87 %) déclaraient
une activité rurale et 45 (14,02 %) une activité mixte.
Tableau 4. Type de patientèle, N= 321
Rural 67 (20,87 %)
Semi rural 111 (34,58 %)
Urbain 98 (30,53 %)
Mixte 45 (14,02 %)
La répartition par région des médecins interrogés était la suivante : 133 (41,43 %) exerçaient
en Alsace, 79 (24,61 %) à La Réunion, 59 (18,38 %) en Poitou-Charentes, 26 (8,10 %) en
Corse, 9 (2,8 %) en Martinique, 9 (2,8 %) en Guadeloupe et 6 (1,87 %) dans d'autres régions.
70
Tableau 5. Région et département d'exercice, N= 321
Alsace 133 (41,43 %)
Bas-Rhin 87
Haut-Rhin 46
Corse 26 (8,10 %)
Guadeloupe 9 (2,80 %)
Martinique 9 (2,80 %)
Poitou-Charentes 59 (18,38 %)
Charente 12
Charente-Maritime 22
Deux-Sèvres 14
Vienne 11
La Réunion 79 (24,61 %)
Autres départements 6 (1,87 %)
Doubs 2
Drôme 1
Finistère 1
Haute-Saône 1
Hauts-de-Seine 1
71
4.3 Le disque vaccinal
4.3.1 Diffusion auprès des médecins généralistes
47 % (149) des médecins répondants possédaient un disque vaccinal distribué par l'INPES,
alors que 53 % (168) n'en possédaient pas. 4 données étaient manquantes à cette question.
4.3.2 Utilisation du disque vaccinal par les médecins sondés
Parmi ceux qui possédaient le disque vaccinal, 14 (9,4 %) déclaraient l'utiliser de manière
systématique lorsqu'il s'agissait de faire le point sur les vaccinations d'un patient.
33 (22,15 %) déclaraient l'utiliser souvent, 46 (30,87 %) parfois, 29 (19,46 %) rarement et
27 (18,12 %) affirmaient ne jamais s'en servir.
toujours souvent parfois rarement jamais 05
101520253035404550
14
33
46
29 279,40%
22,15%
30,87%
19,46% 18,12%
Fig 1. Utilisation du disque vaccinal N= 149
72
4.3.3 Moyens d'acquisition du disque vaccinal
La plupart des médecins (70,5 %) possédant un disque vaccinal l'ont obtenu par l'INPES.
19,9 % l'ont reçu par des visiteurs médicaux et 9,6 % ont déclaré l'avoir reçu par un autre
biais. Les autres modes d'acquisition cités étaient : les cessions de formation, les congrès, la
CPAM et la PMI. 3 médecins possédant le disque vaccinal n'ont pas répondu à cette question.
103 70,5%
29 19,9%
14 9,6%
Fig 2. Moyens d'aquisition du disque vaccinal N=146
INPES
Visiteurs médicaux
Autre
73
4.3.4 Analyse statistique démographique du groupe « disque »
Les médecins remplaçants possédaient significativement moins le disque que les autres
(p=0.0007) selon un test exact de Fisher.
Tableau 6. Possession et utilisation du disque en fonction du mode d'exercice
Possession et utilisation du disque vaccinal del'INPES
Mode d'exercice Non Oui Données manquantes
Cabinet libéral en association
98 (64 %) 54 (35 %) 1 (1,00 %)
Cabinet libéral seul 65 (52 %) 57 (46 %) 2 (2 %)
Maison de santé 4 (36 %) 7 (64 %) 0
Remplaçant 23 (88 %) 2 (8 %) 1 (4 %)
Autre 5 (71 %) 2 (29 %) 0
Total N=317 195 122 4 données manquantes
Il n'y avait pas de différence significative concernant la possession du disque vaccinal en
fonction du type de patientèle.
Les femmes possédaient et utilisaient légèrement plus le disque que les hommes, mais il n'y
avait pas de différence significative (p= 0,09).
Tableau 7. Possession et utilisation du disque en fonction du sexe
Possession et utilisation du disque vaccinal del'INPES
Sexe NON OUI Données manquantes
Féminin 72 (55 %) 58 (44 %) 1 (1 %)
Masculin 122 (65 %) 63 (34 %) 2 (1 %)
Données manquantes 1 (0,33 %) 1 (0,33 %) 1 (0,33 %)
Total N=315 6 données manquantes
74
La moyenne d'âge dans le groupe qui possédait et utilisait le disque vaccinal était de 52 ans,
contre 49,12 ans dans le groupe qui ne possédait ou n'utilisait pas le disque.
Le nombre moyen d'années d'exercice était de 21,15 années dans le groupe qui possédait et
utilisait le disque vaccinal, contre 18,63 années dans le groupe qui ne le possédait ou ne
l'utilisait pas.
75
4.4 Questions sur la connaissance du calendrier vaccinal
4.4.1 Modification de l'intervalle des rappels du vaccin DTP chez l'adulte
4.4.1.1 Entre 25 et 65 ans
La question posée aux médecins était : Chez un adulte entre 25 et 65 ans, le vaccin Diphtérie Tétanos Polio (DTP) est recommandé tous les : Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• 5 ans • 10 ans • 15 ans • 20 ans
Sur les 306 médecins ayant répondu à cette question (15 données manquantes), 277 (90,52 %)
ont choisi 20 ans comme intervalle de rappel du DTP entre 25 et 65 ans, conformément aux
recommandations. 21 (6,86 %) ont opté pour 10 ans, 7 (2,29 %) ont répondu 15 ans et 1 seul
(0,33 %) a sélectionné 5 ans.
5 ans 10 ans 15 ans 20 ans 0
50
100
150
200
250
300
1 21 7
277
0,33%6,86%
2,29%
90,52%
Fig 3. Intervalle des rappels de DTP chez un adulte entre 25 et 65 ans N=306
76
4.4.1.2 Après l'âge 65 ans
La question posée aux médecins était : Après 65 ans, le vaccin DTP est recommandé tous les : Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• 5 ans • 10 ans • 15 ans • 20 ans
Pour l'intervalle des rappels de DTP après l'âge de 65 ans, 276 (90,20 %) médecins ont
répondu 10 ans en accord avec le calendrier vaccinal, 22 (7,19 %) ont indiqué 20 ans,
8 (2,61 %) ont opté pour 15 ans et aucun n'a sélectionné 5 ans.
5 ans 10 ans 15 ans 20 ans 0
50
100
150
200
250
300
0
276
8 220,00%
90,20%
2,61%7,19%
Fig 4. Intervalle des rappels de DTP après l'âge de 65 ans N=306
77
4.4.2 Nouvelle recommandation d'une vaccination par dTCaP à l'âgede 25 ans
La question posée aux médecins était : Une jeune femme de 25 ans venant vous consulter vous dit être à jour de ses vaccins. Elle afait le DTP à l'âge de 18 ans et d'après son carnet de santé, tous les vaccins recommandésavant 18 ans ont en effet été effectués.Avez-vous un ou des vaccins à lui recommander ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Oui • Non
A cette question, 208 (68 %) médecins ont proposé une vaccination contre 98 (32 %) qui n'en
ont proposé aucune.
Parmi les médecins proposant un vaccin, 2 n'ont pas indiqué leur choix. 178 (86 %) ont choisi
le dTCaP conformément aux préconisations du nouveau calendrier vaccinal.
14 (7 %) ont opté pour le DTP et 14 (7 %) ont proposé un autre vaccin. Parmi les autres
vaccins cités, on a recensé le vaccin anti HPV (4 réponses), le méningocoque C (3 réponses),
le ROR (2 réponses), le vaccin anti-grippal (2 réponses), la varicelle (1 réponse), l'hépatite B
(1 réponse), la fièvre typhoïde et l'hépatite A (1 réponse).
14 7%
178 86%
14 7%
Fig 5. Quel vaccin à l'âge de 25 ans N=206
Autre
DTCaP
DTP
78
54 (30 %) médecins ont justifié leur choix du dTCaP par la stratégie du cocooning,
32 (18 %) par le rattrapage du calendrier vaccinal et 9 (5 %) ont intégré ces deux arguments à
la fois à leur justification. 83 (47 %) n'ont pas argumenté leur réponse ou ont mal justifié le
choix d'un dTCaP à l'âge de 25 ans.
Au total, sur 304 médecins, 178 (58,5 %) ont proposé le vaccin dTCaP à cette patiente de 25
ans.
9 5%
54 30%
32 18%
83 47%
Fig 6. Justification du dTCaP à l'âge de 25 ans N=178
rattrapage du nouveau calendrier vaccinal et stratégie du "cocooning"
stratégie du "cocooning"
rattrapage du nouveau calendrier vaccinal
absence ou mauvaise justification
79
4.4.3 Les recommandations vaccinales chez l'enfant
4.4.3.1 Modification du schéma vaccinal « 3+1 » par un schéma simplifié « 2+1 »comportant deux injections à l'âge de 2 et 4 mois puis un rappel à l'âgede 11 mois pour les vaccins DTCaP Hib VHB et PnC.
La question posée aux médecins était : Un papa vous amène son fils Kévin âgé de 3 mois pour la vaccination du 3 ème mois. Il suitscrupuleusement le carnet de santé et a donc déjà fait les vaccins recommandés à l'âge de 2mois. Y a-t-il des vaccins à lui préconiser pour ses 3 mois ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Un vaccin hexavalent (Diphtérie, Tétanos, Polio, Coqueluche, Haemophilus, Hépatite B).
• Un vaccin hexavalent et un vaccin pneumococcique conjugué (Prévenar). • Un vaccin DTP. • Vous lui dites de revenir le mois prochain car il n'y a pas de vaccin recommandé au
3ème mois.
Sur les 291 médecins ayant répondu à cette question (30 données manquantes),
266 (91,41 %) ont déclaré qu'il n'y avait pas de vaccination prévue au 3ème mois
conformément aux recommandations. 13 (4,47 %) proposaient un vaccin hexavalent et un
vaccin pneumococcique conjugué, 10 (3,44 %) proposaient un vaccin hexavalent et
2 (0,69 %) un vaccin DTP.
Un vaccin hexavalent
Un vaccin hexavalent et pneumococcique conjugué heptavalent
Un vaccin DTP
Pas de vaccin au 3ème mois
0
50
100
150
200
250
300
10 13 2
266
3,44% 4,47% 0,69%
91,41%
Fig 7. Vaccination au 3ème mois N=291
80
Concernant les vaccinations du 11ème mois, la question posée aux médecins était : Kévin revient en consultation alors qu'il a 11 mois. Sachant que les précédentes vaccinationsont été réalisées selon les dernières recommandations, y a-t-il des vaccins à luipréconiser pour ses 11 mois ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Aucun. • Un vaccin hexavalent et un vaccin pneumococcique conjugué (Prévenar). • Un vaccin DTCaP (Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio). • Un vaccin ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole).
A cette question, sur les 290 répondants (31 données manquantes), 227 (78,28 %) ont proposé
un vaccin hexavalent et un vaccin pneumococcique conjugué en accord avec le calendrier
vaccinal. 26 (8,97 %) ont suggéré un vaccin ROR, 21 (7,24 %) un vaccin DTCaP et
16 (5,52 %) n'ont indiqué aucune vaccination.
Aucun Un vaccin hexavalent et pneumococcique conjugué heptavalent
Un vaccin DTCaP
Un vaccin ROR
0
50
100
150
200
250
300
16
227
21 265,52%
78,28%
7,24% 8,97%
Fig 8. Vaccination au 11ème mois N=290
81
4.4.3.2 Recommandation d'un vaccin ROR et méningococcique C à l'âge de 12 mois
La question posée aux médecins était : En se basant sur le calendrier vaccinal, lui faites-vous une ordonnance pour un ou desvaccins à faire pour ses 12 mois, si oui le(s)quel(s)? Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
• Un vaccin pneumococcique conjugué (Prévenar). • Un vaccin ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole). • Un vaccin méningococcique C. • Aucun.
A la question portant sur les vaccinations au 12ème mois, sur 291 médecins répondants
(30 données manquantes), 265 (91,07 %) ont répondu que les recommandations préconisent
les vaccins ROR, alors que seuls 200 (68,73 %) d'entre eux ont choisi le vaccin
méningococcique C. Il y avait significativement plus de médecins ayant coché le vaccin ROR
que le vaccin méningococcique C selon un test du Chi-deux (p= 1,78 10-11).
Sur les 291 médecins s'étant exprimés, 183 (62,89 %) ont proposé les deux vaccins
recommandés à la fois, alors que 108 (37,11 %) n'ont pas fait ce choix.
Un vaccin pneumococcique conjugué heptavalent
Un vaccin ROR Un vaccin méningococcique C
Aucun0
50
100
150
200
250
300
4
265200
131,37%
91,07%
68,73%
4,47%
Fig 9. Vaccination au 12ème mois; question à choix multiples N=291
82
4.4.3.3 Age recommandé pour la vaccination contre le méningocoque de type C
La question posée aux médecins était : Le père de Kévin en profite pour vous interroger sur les recommandations actuellesconcernant le vaccin contre le méningocoque de type C. Que préconise le calendriervaccinal ?Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Le vaccin méningococcique C n'est pas recommandé pour la population généraleen France.
• Une seule dose de vaccin méningococcique C est recommandée pour tous lesnourrissons dès l’âge de 24 mois.
• Une seule dose de vaccin méningococcique C est recommandée pour tous lesnourrissons dès l’âge de 12 mois et jusqu'à 24 mois en cas de non réalisation.
• Une seule dose de vaccin méningococcique C est recommandée pour tous lesnourrissons dès l’âge de 12 mois et jusqu'à 24 ans en cas de non réalisation.
Lorsqu'on a interrogé les médecins sur l'âge recommandé pour la vaccination contre le
méningocoque de type C en France, 192 (66,44 %) ont répondu correctement qu'une seule
dose était recommandée dès 12 mois et jusqu'à 24 ans. 67 (23,18 %) ont sélectionné dès 12
mois et jusqu'à 24 mois, 11 (3,81 %) dès l'âge de 24 mois et 19 (6,57 %) ont pensé que cette
vaccination n'était pas recommandée en France. 32 données étaient manquantes à cette
question.
Non recommandé pour la population générale en France
Dès l’âge de 24 mois
Dès l’âge de 12 mois et jusqu'à 24 mois en cas de non réalisation
Dès l’âge de 12 mois et jusqu'à 24 ans en cas de non réalisation
0
50
100
150
200
250
19 11
67
192
6,57% 3,81%
23,18%
66,44%
Fig 10. Age pour la vaccination contre le méningocoque C N=289
Aucune dose à cet âge,mais recommandé dès l'âge de 14 ans
2 doses, schéma d'injection 0-6 mois
3 doses, schéma d'injection 0-1-2 mois
3 doses, schéma d'injection 0-2-6 mois
Autre0
50
100
150
200
26
173
5
66
20
8,97%
59,66%
1,72%
22,76%
6,90%
Fig 11. Vaccination HPV à 11 ans N=290
83
4.4.3.4 La vaccination contre les papillomavirus humains
La question posée aux médecins était : Une maman accompagnée de sa fille de 11 ans vous demande la vaccination contre lePapillomavirus pour sa fille. Vous lui proposez : Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Aucune dose à cet âge, le vaccin contre le Papillomavirus est recommandé dèsl'âge de 14 ans.
• 2 doses, schéma d'injection 0-6 mois. • 3 doses, schéma d'injection 0-1-2 mois. • 3 doses, schéma d'injection 0-2-6 mois. • Autre
Sur les 290 médecins répondants à cette question (31 données manquantes), 173 (59,66 %)
ont proposé 2 doses conformément aux recommandations du calendrier vaccinal 2014.
66 (22,76 %) ont indiqué 3 doses. 26 (8,97 %) ont pensé que le vaccin anti HPV n'était
recommandé qu'à partir de 14 ans.
La catégorie « autre » a été choisie par 20 (6,9 %) médecins dont 4 ont proposé un autre
schéma de vaccination que celui proposé dans les recommandations, et 16 ont été
majoritairement réticents à cette vaccination. Par exemple, voici les réponses de deux
médecins : « Vaccin inefficace et peu sûr », « Je suis contre cette vaccination ». L'ensemble
des réponses de la catégorie « autre » est retranscrite en [annexe 4].
84
4.4.4 Attitude face à la recommandation de prise en charge vaccinale d'une plaie à risque tétanique
La question posée aux médecins était : Une patiente de 42 ans vient vous consulter pour une plaie délabrée de l'avant-brassusceptible d’avoir été contaminée par des germes d’origine tellurique. Son dernier vaccindTP a été effectué il y a 14 ans. D'après les recommandations du calendrier vaccinal, elle està jour et ne relèverait d'aucune vaccination supplémentaire. Dans votre pratique et dans cettesituation, que feriez-vous ?
• Un rappel de dTP. • Une injection d'immunoglobuline tétanique humaine. • Un rappel de dTP ainsi qu'une injection d' immunoglobuline tétanique humaine. • Aucun vaccin ni d' immunoglobuline tétanique humaine. • Autre
Pour cette question, la recommandation du calendrier vaccinal 2014 était donnée dans
l'énoncé de la question. Dans cette situation, les recommandations ne préconisaient pas de
vaccination ni d'injection d'immunoglobuline tétanique humaine, et fixaient la date du
prochain rappel à l'âge de 45 ans.
287 médecins ont répondu à cette question, soit 34 données manquantes. 123 (42,86 %) ont
suivi les recommandations. 68 (23,69 %) ont opté pour une injection de dTP et une injection
d'immunoglobuline tétanique humaine. 66 (23 %) ont choisi le rappel de dTP et 20 (6,97 %)
une injection d'immunoglobuline tétanique humaine. 10 (3,48 %) ont choisi la catégorie
« autre », dont 6 d'entre eux ont proposé un dTCaP, 3 un dosage des anticorps antitétaniques
et 1 la désinfection et l'antibiothérapie.
Rappel DTP
Injection d'immunoglobulinetétanique humaine
Rappel DTP et immunoglobulinetétanique humaine
Aucun vaccin ni immunoglobuline tétanique humaine
Autre
0 20 40 60 80 100 120 140
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5
66
20
68
123
10
23,00%
6,97%
23,69%
42,86%
3,48%
Fig 12. Prise en charge face au risque tétanique d'une plaie délabrée à 42 ans N=287
85
4.4.5 Analyse statistique croisée
A tous les cas cliniques présentés, les femmes ont eu un taux de réponse conforme aux
recommandations supérieur aux hommes, et ce de manière significative (p ≤ 0,05).
La moyenne d'âge était plus jeune pour ceux qui ont répondu conformément aux
recommandations à l'ensemble des questions (48,97 ans en moyenne contre 52,47 ans). De
façon parallèle, le nombre moyen d'années d'exercices était moins élevé pour ceux répondant
selon les recommandations (18,22 années contre 22,02 années).
Il n'y avait pas de différence significative sur le taux de bonnes réponses en fonction du mode
d'exercice et du type de patientèle.
86
4.5 Mode de vérification des vaccinations d'un patient par les médecins généralistes
130 (45,3 %) des médecins répondants ont fait appel à une aide à la prescription en cas de
doute sur les vaccinations à réaliser. Les différentes aides à la prescription utilisées par ces
médecins sont détaillées dans le tableau 7.
106 (36,93 %) disaient suivre les recommandations sans se servir d'une aide à la prescription,
29 (10,10 %) suivaient le carnet de santé du patient et 17 (5,92 %) affirmaient agir en fonction
de leurs propres convictions. La catégorie « autre » a été choisie par 5 (1,74 %) médecins.
A cette question, 34 données étaient manquantes.
Lorsqu'on compare les résultats de ces groupes aux questions relatives aux vaccins ROR,
méningococcique C et HPV, on note de manière significative que les médecins agissant en
fonction de leurs propres convictions ont un taux de réponse conforme aux recommandations
plus faible que les autres (p= 0.0004 pour le ROR ; p= 0.0017 pour le méningocoque C ;
p= 0.0262 pour le HPV ; selon un test de Fisher).
Propres convictions
Carnet de santé
Recommandations sans aide à la prescription
Aide à la prescriptionen cas de doute
Autre
0 20 40 60 80 100 120 140
17
29
106
130
5,92%
10,10%
36,93%
45,30%
1,74%
Fig 13. Mode de vérification des vaccins par les médecins généralistes N=287
87
Il n'y avait pas de différence significative sur le taux de réponse conforme aux
recommandations entre les 3 autres groupes.
Tableau 8. Aides à la prescription citées par les 130 médecins y faisant appel lors de la vérification des vaccinations d'un patient
Aide à la prescription Nombre de médecins N=130
Calendrier vaccinal de l'INPES 54
Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) 26
Internet (sources diverses) 8
Haute Autorité de Santé (HAS) 6
Vidal 6
Le disque vaccinal de l'INPES 5
Infovac.fr 5
Documents fournis par les laboratoires 4
Banque Claude Bernard (BCB) 3
Carte postale de l'INPES 3
Centre départemental de vaccination 2
Mesvaccins.net 1
Médiclick 1
Institut Pasteur 1
Le POPI 1
Société française de médecine générale 1
Améli 1
Journal Prescrire 1
Notes personnelles 1
Pour répondre aux cas cliniques de notre étude, sur les 287 médecins répondants à cette
question (34 données manquantes), 45 (15,68 %) médecins se sont servis d'une aide à la
prescription contre 242 (84,32 %) qui n'en n'ont pas fait usage.
88
4.6 Influence de la possession et de l'utilisation du disque vaccinal
Pour déterminer si les médecins utilisant un disque vaccinal avaient de meilleurs résultats aux
questions que les autres, nous avons créé un groupe « disque » : groupe qui possédait et
utilisait le disque vaccinal. Les 27 médecins qui possédaient le disque mais ne l'utilisaient
jamais ont été retranchés aux 149 médecins de l'étude ayant un disque. Au total, le groupe
disque comprenait donc 122 médecins.
4.6.1 Les rappels de dTP chez l'adulte
Les médecins du groupe « disque » n'ont pas mieux répondu que les autres aux questions sur
l'intervalle des rappels de dTP, de 25 à 65 ans et après l'âge de 65 ans.
4.6.2 Influence sur la nouvelle recommandation d'une vaccination par dTCaP à l'âge de 25 ans
Les médecins du groupe « disque » ont choisi à 70 % de réaliser une vaccination à un patient
de 25 ans alors que 24 % ne l'ont pas proposé. Dans le groupe n'utilisant pas le disque, 63 %
des médecins proposaient un vaccin alors que 35 % n'en proposaient pas.
Les médecins utilisant le disque ont mieux répondu à cette question que les autres, et ce, de
manière significative au seuil de 5 % (p= 0,047) selon un test du Chi-deux.
Tableau 9. Comparaison des résultats des médecins du groupe « disque » aux autres médecinsà la question sur la vaccination d'un patient à l'âge de 25 ans
Recommandation d'un vaccin à l'âge de 25 ans, N=306
Possession et utilisation du disque vaccinal de l'INPES
OUI NON Données manquantes
OUI 86 (70 %) 29 (24 %) 7 (6 %)
NON 122 (63 %) 69 (35 %) 4 (2 %)
Données manquantes 0 0 4 (100 %)
89
4.6.3 Influence sur les recommandations vaccinales chez l'enfant
4.6.3.1 Modification du schéma vaccinal « 3+1 » par un schéma simplifié « 2+1 »comportant deux injections à l'âge de 2 et 4 mois puis un rappel à l'âgede 11 mois pour les vaccins DTCaP Hib VHB et PnC.
Concernant la question sur l'abandon du vaccin au 3ème mois, le groupe « disque » n'a pas
mieux répondu que les autres.
A la question : « quel vaccin proposer au 11ème mois ? », les médecins du groupe « disque »
ont choisi à 84,07 % de réaliser un vaccin hexavalent et un vaccin pneumococcique conjugué
en accord avec le calendrier vaccinal, 15,93 % ont émis une autre proposition. Dans le groupe
n'utilisant pas le disque, 74,58 % des médecins ont bien répondu contre 25,42 % qui ont
choisi d'autres réponses.
Le groupe « disque » avait une tendance à mieux répondre que les autres selon un test de Chi-
deux (p= 0,055).
Tableau 10. Comparaison des résultats des médecins du groupe « disque » aux autresmédecins à la question sur les vaccinations du 11ème mois
Proposition de vaccins au 11ème mois conforme aux recommandations
Possession et utilisation du disque vaccinal de l'INPES
OUI NON
OUI 95 (84,07 %) 18 (15,93 %) 113
NON 132 (74,58 %) 45 (25,42 %) 177
Total 227 63 N=290 (31 donnéesmanquantes)
90
4.6.3.2 Recommandation d'un vaccin ROR et méningococcique C à l'âge de 12mois
71,68 % des médecins du groupe « disque » ont proposé un vaccin ROR et un vaccin
méningococcique C en accord avec le calendrier vaccinal, contre 28,32 % qui ont fait un autre
choix. Dans le groupe n'utilisant pas le disque vaccinal, 57,3 % ont suivi les recommandations
alors que 42,7 % ont émis d'autres propositions.
A cette question, les médecins du groupe « disque » ont significativement mieux répondu que
les autres, au seuil de 5 % (p= 0,013), selon un test de Chi-deux.
Tableau 11. Comparaison des résultats des médecins du groupe « disque » aux autresmédecins à la question sur les vaccinations du 12ème mois
Recommandation d'un vaccin ROR et méningococcique C à l'âge de 12 mois
Possession et utilisation du disque vaccinal de l'INPES
OUI NON
OUI 81 (71,68 %) 32 (28,32 %) 113
NON 102 (57,30 %) 76 (42,70 %) 178
Total 183 108 N=291 (30 donnéesmanquantes)
4.6.3.3 Age recommandé pour la vaccination contre le méningocoque de type Cet la vaccination contre les papillomavirus humains
A ces questions, les médecins du groupe « disque » n'ont pas mieux répondu que les autres.
91
5. DISCUSSION
5.1 Les limites de l'étude
5.1.1 Biais de sélection
Nous avons fait le choix de réaliser notre étude au niveau national afin d'obtenir un
échantillon représentatif des médecins généralistes en France. Cependant, il n'a pas été
possible de contacter des médecins dans chacune des régions de France et d'Outre-Mer. De
plus, les médecins qui ont répondu l'ont fait sur la base du volontariat et étaient peut-être plus
intéressés par le sujet que d'autres médecins n'ayant pas répondu, ce qui pourrait constituer un
biais de sélection.
5.1.2 Le choix du questionnaire
L’enquête a été réalisée à partir d’un questionnaire constitué essentiellement de questions
fermées ou à choix multiples, ce qui pouvait orienter les réponses et établir un biais
d'intervention. Nous avons fait ce choix afin que le questionnaire soit clair et rapide, dans le
but d'augmenter le nombre de répondants et d'en simplifier l'analyse.
Enfin, comme pour toute étude déclarative, les réponses exprimées par les médecins
pourraient ne pas représenter exactement leur manière d'exercer. En effet, notre étude s’est
intéressée aux connaissances et non à la pratique réelle. Cependant, les connaissances
théoriques des médecins influent nécessairement sur leurs pratiques.
92
5.1.3 Les données manquantes
Les données manquantes sont liées aux médecins n'ayant pas terminé le questionnaire, les
participations incomplètes étant sauvegardées.
Nous y avons été confrontés car nous avons fait le choix d’intégrer dans l'étude toutes les
réponses exprimées, même partielles, afin d'éviter un biais d'attrition (élimination de certaines
données).
5.1.4 Le type d'étude
Nous avons réalisé une enquête transversale. Ce genre d'enquête était particulièrement adapté
à notre étude mais peut présenter des limites. En effet, les différences observées entre le
groupe « disque » et les autres médecins pourraient être influencées par d'autres facteurs que
seul celui de « posséder et utiliser le disque vaccinal ». Ainsi, il pourrait nous être opposé que
les médecins du groupe « disque » aient suivi de façon plus assidue les recommandations par
le simple fait qu'ils utilisaient cet outil et étaient donc déjà plus en accord avec les
recommandations que ceux qui ne l'utilisaient pas. Cependant, une étude longitudinale
prospective aurait été trop longue à mener et se serait heurtée à d'autres biais (effet
d'attention). De plus, ce type d'étude ne nous aurait pas permis de recruter un échantillon
suffisant de la population étudiée afin que les données soient significatives.
93
5.2 Le taux de participation
Le taux de participation à notre étude s'élève à 8,77 %. Ce taux peut paraître faible, mais il
était attendu et pris en compte en amont de notre enquête. En effet, les questionnaires
informatisés subissent un faible taux de participation de manière habituelle [48].
De plus, les médecins généralistes sont soumis à un grand nombre de questionnaires. Il en
résulte une certaine lassitude et un manque de temps pour participer à toutes les enquêtes. La
plupart des investigations réalisées par les URPS que nous avons sollicitées présentent un taux
de réponse similaire au nôtre lorsqu’elles concernent les médecins généralistes.
Ce faible taux de participation s'explique également par le fait qu'il soit basé sur le nombre de
mails adressés aux médecins enregistrés dans les bases de données des URPS. Certaines
adresses électronique ne sont plus valides, expliquant un taux de réponse plus faible. De plus,
un grand nombre de mails n'est pas lu par les destinataires, comme le montre le rapport de
mailing transmis par l'URPS de Poitou-Charentes [annexe 5] : sur 1 010 destinataires, seuls
190 ont ouvert le mail qui leur était adressé et 30 % des lecteurs ont finalement participé à
l'étude.
La participation à La Réunion a été la plus élevée avec un taux de participation de 13,53 %.
La plus faible sollicitation à répondre à des enquêtes venant de métropole et un plus grand
intérêt pour notre étude pourrait l'expliquer.
En Alsace, le taux de participation de 10,3 % a également été plus élevé que la moyenne,
probablement lié à un effet identitaire, puisque la faculté de Strasbourg était citée dans la
lettre adressée par les URPS aux médecins généralistes.
Les six médecins exerçant dans des régions non sollicitées et ayant répondu à notre
questionnaire ont pu être contactés par l'URPS de leur région d'origine après un
déménagement par exemple.
94
5.3 Caractéristique de la population étudiée
Le profil type du médecin ayant répondu au questionnaire est un homme de 50 ans, exerçant
depuis 20 ans, installé en association, prenant en charge une patientèle semi-rurale en France
métropolitaine ou d'Outre-Mer.
Les répondants à notre enquête ont déclaré, à 48 %, exercer en association, alors qu'en
moyenne, 53 % des médecins ont choisi ce mode d'exercice en France [49].
L'âge moyen des médecins participant à notre étude est plus jeune que l'âge moyen des
médecins généralistes au niveau national (50 ans dans notre enquête contre 53 ans au niveau
national) [50].
Ces différences d'âge et de mode d'exercice peuvent s'expliquer par une participation des
médecins remplaçants à l'étude, en moyenne plus jeunes que les titulaires, et par définition pas
encore installés.
Dans notre étude, 41,2 % des médecins étaient des femmes, confirmant une féminisation
progressive de la profession. Ces chiffres sont représentatifs de la population actuelle de
médecins. En effet, au niveau national, les femmes représentent 36 % des effectifs en 2015,
alors qu'en 2007, elles ne représentaient que 29 % des médecins généralistes libéraux et
mixtes [50].
95
5.4 La connaissance du calendrier vaccinal
5.4.1 Les acquis
5.4.1.1 Les rappels de dTP chez l'adulte
La majorité des médecins sondés (plus de 90 %) connaissent les modifications du calendrier
vaccinal concernant les rappels de dTP chez l'adulte. On peut en déduire qu'il s'agit d'une
recommandation simple à retenir pour le médecin et qui devrait également l'être pour le
patient. On note cependant des réticences vis-à-vis de l'augmentation à 20 ans des intervalles
de rappels de dTP entre 25 et 65 ans [annexe 6] : « 20 ans, c'est très long ; le patient peut
avoir déménagé 20 fois ; avoir perdu son carnet de vaccination 20 fois ; le médecin ayant
réalisé les vaccins est peut-être à la retraite ou décédé. »
Ces éléments seront effectivement à prendre en compte et il faudra trouver des solutions pour
y remédier. Une meilleure information du public sur les échéances vaccinales à âge fixe
pourra aider les médecins. Une lettre de rappel ou un mail adressé depuis le compte en ligne
de l'assurance maladie « ameli.fr » pourraient également être envisagés aux âges de rappel.
En effet, la couverture vaccinale concernant le dTP n'est pas optimale et relève donc d'autres
facteurs que la simple connaissance du calendrier par les médecins. Une étude prospective a
été menée en 2013 aux urgences de l’hôpital de Beaune sur les facteurs déterminants de la
couverture vaccinale antitétanique [51]. Sur les 147 patients inclus, le taux de mauvaise
couverture vaccinale était de 14 % et les cas non couverts étaient âgés de 25 à 44 ans (47 %)
ou de plus de 65 ans (28 %). 95 % de ces patients désiraient être à jour de leur vaccination et
34 % se sentaient mal informés. Cette étude vient donc renforcer la nécessité de
communication envers le public, notamment aux âges fixes des rappels vaccinaux.
96
5.4.1.2 La suppression d'une dose de vaccin chez le nourrisson
La suppression des vaccins à l'âge de 3 mois est aussi largement connue des médecins
interrogés (91,41 %). Il s'agit là d'une mesure « phare » de la simplification du calendrier
vaccinal, qui semble donc bien acceptée. En effet, selon l'argumentaire scientifique sur la
simplification du calendrier vaccinal [52] : la suppression d'un rappel va dans le sens d'une
meilleure acceptabilité de la politique vaccinale par les médecins et les parents, en réduisant le
nombre de vaccins recommandés pour une efficacité similaire.
Nos résultats sont soutenus par deux études. La première a été réalisée par focus groupe
auprès de médecins généralistes et pédiatres de France, en amont du changement. Elle
prévoyait alors une bonne acceptation de cette modification par les cliniciens [53]. La
deuxième étude a, quant à elle, été menée après instauration de cette simplification en 2013,
en se basant sur les données recueillies dans des carnets de santé. Elle a montré que dans 96 %
des cas, les médecins ont appliqué la simplification du schéma de primo-vaccination contre le
DTCaPHib avec un délai de un mois après sa sortie [54].
5.4.1.3 La vaccination ROR
La recommandation du vaccin ROR à l'âge de 12 mois est également bien établie auprès des
médecins sondés, puisqu'ils sont 91,07 % à le proposer. Ce bon chiffre est conforté par la
constante augmentation de la couverture vaccinale concernant le ROR depuis 2012 [1].
Il est intéressant de mettre en rapport les résultats de notre étude avec ceux d'une enquête
descriptive transversale sur l'application du calendrier vaccinal en médecine générale menée
en 2010 [5]. 355 praticiens libéraux de la région Nord-Pas-de-Calais ont été questionnés par
téléphone. Dans cette étude, « le schéma pour le vaccin rougeole-oreillons-rubéole n’était
97
appliqué correctement que par 27 % des praticiens interrogés ».
Sans doute, la médiatisation de l'épidémie de rougeole survenue de 2008 à 2012 [37] et la
publicité du nouveau calendrier vaccinal en 2013 ont permis une amélioration des pratiques
concernant le ROR. Il faut cependant concéder que notre étude se limitait à la première dose
de ROR à 12 mois, et non au rappel également nécessaire à l'âge de 16-18 mois. En effet,
nous nous sommes concentrés sur les modifications du calendrier vaccinal introduites en 2013
et nous n'avons pu aborder toutes les recommandations du calendrier pour des raisons de taille
du questionnaire.
5.4.2 Les modifications moins connues
5.4.2.1 La vaccination méningococcique C
Le vaccin méningococcique C n'est pas assez proposé par les médecins interrogés, puisqu'ils
ne sont que 68,73 % à penser à le préconiser pour un enfant de 12 mois. Ce chiffre est
étonnant, puisqu'à la question plus théorique sur l'âge recommandé de la vaccination contre le
méningocoque C, 66,44 % répondent correctement dès 12 mois et jusqu'à 24 ans, mais
23,18 % répondent également dès 12 mois et jusqu'à 24 mois. Ainsi, en cumulant ces deux
catégories, 89,61 % des médecins le préconisent dès 12 mois.
Cela démontre que les médecins n'ont pas le « réflexe » de la vaccination contre le
méningocoque C mais savent, dès lors qu'on leur pose directement la question, à quel âge il
est préconisé. Le vaccin méningococcique C souffre donc d'un manque de notoriété, on ne
pense pas assez à proposer ce vaccin aux patients.
Cette hypothèse est soutenue par une enquête menée par INFOVAC (réseau d’experts sur les
vaccinations reconnu par la Société Française de Pédiatrie) en décembre 2010. Dans cette
étude en ligne auprès de 1 965 praticiens (généralistes et pédiatres), « l'oubli » est identifié
98
comme une des causes principales de non proposition de ce vaccin (19,3 %), derrière le refus
des parents (50 %) [55].
Cet élément est aussi retrouvé dans une thèse qualitative réalisée à Strasbourg en 2012 sur la
vaccination méningococcique C. Les freins à la vaccination soulevés étaient l'oubli, le refus
parental, la faible incidence de la maladie et la peur d'effets secondaires [56].
Il faudra donc renforcer la communication autour de la vaccination méningococcique C, à la
fois auprès des médecins prescripteurs et auprès de la population générale.
En effet, selon une thèse sur l'application du calendrier vaccinal dans le Bas-Rhin [57], la
connaissance du calendrier vaccinal par les parents et les patients apparaît comme un élément
permettant une meilleure application des recommandations. Sur 156 parents interrogés, seuls
35,9 % connaissaient le vaccin méningococcique C. Dans l'ensemble, les parents n'étaient pas
réticents aux vaccins, excepté pour l'hépatite B à 18,5 %. La non proposition des vaccins par
le médecin était la première cause retrouvée de non vaccination.
La couverture vaccinale de la population repose donc essentiellement sur l'adhésion des
médecins au calendrier vaccinal.
5.4.2.2 Les vaccinations du 11ème mois
Concernant les vaccinations du 11ème mois, seuls 78,28 % des médecins ont proposé les
vaccins actuellement recommandés. Ces résultats peuvent être expliqués par la modification
en 2013 de ce rendez-vous vaccinal. Il existe également probablement une part des médecins
ayant répondu à cette question qui est contre la vaccination pour l'hépatite B contenu dans le
vaccin hexavalent et propose alors en alternative un vaccin pentavalent ou quadrivalent.
99
Ces réticences sont retrouvées dans l'étude de François M et al. portant sur 2 175 généralistes
libéraux de France métropolitaine en 2011 [58]. Les résultats montraient que « l’utilité de la
vaccination systématique est contestée par 25 % des généralistes », qui « par excès de
précaution dans les prescriptions et des idées fausses sur l’hépatite B et la vaccination limitent
celle-ci ». La vaccination contre l'hépatite B souffre également de la crainte de l'opinion
publique, d'effets secondaires du vaccin.
Une harmonisation européenne en matière de santé pourrait également être bénéfique pour la
confiance de la population et des médecins envers les calendriers vaccinaux. Un panel
d'experts du « European Science Advisory Network for Health » (EuSANH) (réseau
consultatif scientifique européen pour la santé) a constaté qu'il y avait peu de volonté
d'unification des calendriers vaccinaux et que les différences existantes pourraient avoir un
impact sur la confiance du public [59]. Un calendrier vaccinal européen unique pourrait
apporter plus de crédibilité scientifique aux programmes actuels et permettre, à terme, une
amélioration de la couverture vaccinale de la population.
5.4.2.3 Le rappel dTCaP à l'âge de 25 ans
Seuls 58,5 % des répondants ont proposé la vaccination par dTCaP à un patient de 25 ans. La
recommandation d’intégrer de manière systématique la valence coqueluche à cet âge n'a donc
pas marqué les esprits, contrairement aux rappels de dTP qui sont bien connus. Une nouvelle
campagne d'information à ce sujet paraît nécessaire.
100
Il est intéressant de noter que certains médecins ayant participé à notre étude ont trouvé
dommage de ne pas avoir été questionnés sur cette nouvelle recommandation [annexe 6]. Ils
n'y ont en fait pas pensé devant le cas clinique qui leur était exposé : une patiente de 25 ans
venant consulter pour un autre motif.
Il s'agit d'une situation clinique probablement courante, le passage en revue des vaccinations
d'un patient à chaque consultation étant rendu compliqué par le manque de temps
essentiellement.
Ainsi, une consultation dédiée à la prévention aux âges fixes prévue par le nouveau calendrier
vaccinal (25, 45, 65 ans) pourrait permettre une meilleure vaccination de la population.
L'idée d'instaurer une consultation systématique à l'âge de 25 ans est soutenue par une thèse
sur les difficultés d'application de la recommandation vaccinale anticoquelucheuse chez
l'adulte, publiée en 2008 [60]. Dans cette enquête menée auprès de 191 médecins généralistes
du Bas-Rhin, 85,9 % déclaraient connaître les recommandations de vaccination pour la
coqueluche, mais un problème de surestimation était soulevé. En effet, seuls 43,5 % le
proposaient pour les patients susceptibles de devenir parents, 27,2 % en cas de désir de
grossesse d'une patiente et 14,7 % en post-partum. Ainsi, la connaissance supposée de
l'indication du vaccin ne se retrouvait pas en pratique.
C'est pour cette raison que la généralisation de la vaccination contre la coqueluche à l'âge de
25 ans paraît bénéfique, mais une meilleure information des médecins et du public concernant
ces nouveaux « rendez-vous » vaccinaux est également nécessaire.
101
5.4.2.4 La vaccination anti-HPV
Les modifications concernant la vaccination anti-HPV ne sont pas encore bien établies auprès
des médecins interrogés. Près de 9 % d'entre eux la recommandent dès l'âge de 14 ans selon le
calendrier vaccinal de 2012 et 24,48 % n'ont pas connaissance de la modification du schéma
vaccinal en 2 injections chez les filles entre 11 et 13 ans, survenue au calendrier vaccinal
2014.
Les réticences à cette vaccination sont encore élevées : dans notre étude, près de 7 % des
répondants s'opposent à cette vaccination.
Dans l'étude de la « Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des
Statistiques » (DREES) portant sur les attitudes et pratiques des médecins généralistes, menée
auprès de 5 151 praticiens en 2015 [61], 45 % des médecins de l’échantillon recommandent la
vaccination anti-HPV de manière systématique aux jeunes filles de 11-14 ans et près de 6
médecins sur 10 estiment que les connaissances sont insuffisantes concernant ce vaccin.
Le compte-rendu de séance du Comité technique de Pharmacovigilance sur le suivi du
Gardasil® ne trouve pas de lien entre vaccination et maladies auto-immunes [62], mais
prévoit de poursuivre le suivi national de pharmacovigilance car l’incidence de survenue des
maladies auto-immunes pourrait être sous-estimée.
La méfiance et le manque de recul envers cette vaccination permettent d'expliquer les
réticences des médecins que nous avons interrogés.
102
5.4.3 Attitude face à la recommandation de prise en chargevaccinale d'une plaie à risque tétanique
Les rappels de dTP chez l'adulte de moins de 65 ans ayant été espacés à 20 ans au lieu de 10
ans, les recommandations de prise en charge vaccinale ont été modifiées en conséquence.
Cette prise en compte est intervenue lors de la publication du calendrier vaccinal 2014, alors
que les modifications concernant les rappels de dTP datent de 2013.
Dans notre étude, seuls 42,86 % des médecins font confiance à cette nouvelle
recommandation.
Il est difficile pour les médecins de modifier d'un jour à l'autre un précepte si bien ancré :
« si la vaccination antitétanique date de plus de 10 ans, il faut faire une injection
d'immunoglobuline et un rappel de dTP ». C'est ce que font 23,69 % des médecins ayant
répondu à notre enquête, alors que 23 % réalisent un rappel de dTP seul. Dans les
commentaires libres sur notre étude [Annexe 6], plusieurs médecins avouent s'être posé la
question de la prise en charge vaccinale en cas de plaies à risque. On peut par exemple lire :
« bien que le nouveau calendrier permette de la dispenser d'un rappel dTP, je préfère
toutefois la revacciner ». « Vieux réflexe pour la vaccination antitétanique supplémentaire à
42 ans + plaie ».
D'après des études prises en compte lors de la modification du calendrier vaccinal, la
couverture vaccinale est largement suffisante pour être efficace durant 20 ans [63, 64]. L'étude
de Goncalvez G et al. portant sur 100 femmes portugaises a montré des taux d'anticorps
antitétaniques supérieurs au seuil d'immunité (≥160 mIU/ml) chez des femmes ayant bénéficié
d'une primo-vaccination correcte dans l'enfance et dont le délai depuis le dernier rappel était
compris entre 10 et 30 ans.
103
L'étude d' Amanna IJ et al. est une étude longitudinale portant sur 45 personnes durant 26 ans
aux États-Unis. Les résultats montraient que la réponse immunitaire était stable, avec une
demi-vie du taux d’anticorps estimée à 11 ans pour le tétanos et à 19 ans pour la diphtérie.
Cette nouvelle prise en charge des plaies à risque tétanique s'adapte donc aux données
scientifiques disponibles. L'appropriation par les médecins de ces recommandations pourrait
là aussi être facilitée par une harmonisation des calendriers vaccinaux au niveau européen.
Les changements apportés au calendrier vaccinal 2013, en vue de sa simplification, sont
globalement bien établis en ce qui concerne la suppression d'un vaccin chez le nourrisson, les
rappels de dTP chez l'adulte et la vaccination ROR. Il persiste cependant des modifications
moins connues, comme le rappel de dTCaP à âge fixe de 25 ans, la vaccination
méningococcique C, les vaccinations du 11ème mois et la vaccination anti-HPV. La
recommandation de prise en charge des plaies à risque tétanique porte encore à méfiance.
104
5.5 L'utilisation d'une aide à la prescription
Une aide à la prescription des vaccins est utilisée par moins de la moitié des médecins de
notre étude. Ils sont plus d'un tiers à penser prescrire selon les recommandations sans aucune
aide. Ces chiffres sont étonnants au vu de la complexité du calendrier vaccinal et des
modifications annuelles qu'il subit. Cela implique de la part des médecins une grande
attention chaque année lors de la publication du nouveau calendrier vaccinal et un effort de
mémoire devant chaque situation, dans des conditions d'exercice difficiles, accompagnées
d'un manque de temps pour traiter les sujets de prévention. Il paraît ainsi délicat de concevoir
une bonne pratique sans aucune aide à la prescription, d'autant plus que nos résultats montrent
que les utilisateurs du disque vaccinal maîtrisent mieux le calendrier vaccinal que ceux qui ne
l'utilisent pas.
On peut alors se demander quels sont les facteurs qui interviennent dans le fait que certains
médecins n'utilisent pas d'aide à la prescription. Nous avons déjà soulevé un problème de
surestimation des connaissances d'une proportion de praticiens et il est probable que ce
phénomène touche tous les domaines de santé. Cela existe dans tous les corps de métiers mais
c'est d'autant plus dommageable lorsqu'il s'agit de la santé des patients.
Une étude qualitative portant sur un groupe de 19 experts qui utilisaient des aides à la
prescription s'est penchée sur les conséquences inattendues de l'utilisation de tels outils [65].
L'élimination ou le déplacement des rôles humains dans la prise de décision étaient évoqués
ainsi que les difficultés à garder le contenu approprié et actualisé. Enfin, la rigidité du système
et le potentiel d'erreur qu'il pouvait engendrer lors de son utilisation étaient soulevés.
Cela montre la nécessité d'une ergonomie et d'une conception parfaite de l'aide à la
prescription ainsi qu'une actualisation en fonction des données scientifiques disponibles.
105
Ceci s'applique au disque vaccinal, qui est réactualisé chaque année. Les médecins n'ayant pas
reçu la version actualisée peuvent être réticents (avec raison) à l'utilisation d'une ancienne
version.
Ces éléments sont probablement des freins à l'utilisation des aides à la décision médicale.
Par ailleurs, une petite partie des médecins interrogés affirme agir selon leurs propres
convictions (6 %), chiffre relativement faible au vu des résultats de l'étude de la DREES [61],
où près d'un tiers des médecins déclaraient « se fier à leur propre jugement plutôt qu’aux
recommandations officielles ». Les controverses lors de la gestion sanitaire de la pandémie de
grippe A/H1N1 et de la crise du « Médiator® » ont probablement participé à cette méfiance
vis-à-vis des autorités de santé.
5.5.1 Le disque vaccinal
Seuls 47 % des médecins sondés possédaient un disque vaccinal. 70,5 % l'ont obtenu par
l'INPES et 19,9 % l'ont reçu par des visiteurs médicaux.
Cela montre que l'INPES n'adresse pas le disque à tous les médecins généralistes. Les
médecins remplaçants ne sont pas non plus destinataires du disque. En effet, sur les
25 remplaçants de notre étude, seuls 2 étaient possesseurs d'un disque. Une meilleure
intégration des médecins remplaçants dans les circuits de communication officiels pourrait
être bénéfique à la fois pour la vaccination et pour d'autres sujets de santé publique.
Les visiteurs médicaux tiennent une place importante dans le relais d'information, notamment
vis-à-vis des changements du calendrier vaccinal. Une thèse sur la vaccination anti-
méningococcique C menée en 2011 sur 200 médecins généralistes [66] conforte ces résultats :
57 % des praticiens déclaraient avoir été informés des nouvelles recommandations sur la
106
vaccination anti-méningococcique C par une visite médicale organisée par les groupes
pharmaceutiques et 13,5 % par la lecture du BEH, souvent distribué par les visiteurs
médicaux.
La diffusion du disque vaccinal devrait être optimisée. Le coût inhérent à une production et à
une diffusion à large échelle pourrait apparaître comme un facteur limitant, d'autant plus que
18 % des possesseurs du disque déclarent ne jamais s'en servir. Mais au vu des résultats
démontrant une meilleure connaissance du calendrier vaccinal de la part des médecins
utilisant le disque, les dépenses engendrées par ce programme semblent justifiées et
pourraient être amplifiées pour une plus large diffusion.
En effet, 82 % des médecins possesseurs du disque l'utilisent et trouvent donc un avantage à
son usage. Nos résultats sont appuyés par une étude du « Comité Régional d’Éducation pour
la Santé de Provence Alpes Côte d'Azur » (CRES PACA) effectuée au lancement du disque
dans cette région, sur une période de 6 mois (de décembre 2007 à mai 2008) [67]. L'étude
portait sur un échantillon de structures destinataires du disque (162 sur 1400). 88 % des
professionnels interrogés trouvaient le disque utile et 90 % le trouvaient pratique. 33 % des
généralistes et des pédiatres l'avaient utilisé pour des conseils sur la vaccination. Le coût de
cette opération prise en charge par l'Agence Régionale de Santé (ARS) était de 20 200 euros
pour l'édition de 20 000 exemplaires du disque.
107
5.5.2 Meilleure connaissance du calendrier vaccinal par le groupe « disque vaccinal »
Notre étude tend à montrer que l'utilisation du disque vaccinal contribue à améliorer la
connaissance du calendrier vaccinal.
Les médecins se servant du disque connaissent mieux la nouvelle recommandation de
vaccination à l'âge de 25 ans (p ≤ 0,05). En effet, les médecins du groupe « disque » étaient
70 % à préconiser la vaccination d'un patient de 25 ans, contre 63 % seulement des médecins
ne se servant pas du disque.
L'emploi du disque a également permis aux médecins de mieux appréhender les vaccinations
du 11ème mois (p = 0,055). Les médecins du groupe « disque » étaient 84,07 % à bien
connaître les recommandations, contre 74,58 % des médecins de l'autre groupe.
Enfin, le disque vaccinal a permis aux médecins déclarant s'en servir de mieux connaître les
recommandations concernant la vaccination ROR et méningococcique C à l'âge de 12 mois
(p= 0,013). 71,68 % des médecins du groupe « disque » proposaient un vaccin ROR et un
vaccin méningococcique C en accord avec le calendrier vaccinal alors que seuls 57,3 % des
médecins n'utilisant pas le disque vaccinal déclaraient suivre les recommandations.
L'amélioration des connaissances apportée par le disque vaccinal se découvre essentiellement
sur les recommandations les moins bien connues du calendrier vaccinal. Une meilleure
appréhension des vaccinations du 11ème mois, de la vaccination dTCaP à l'âge de 25 ans et des
vaccinations ROR et méningococcique C à l'âge de 12 mois est ainsi mise en exergue.
108
L'utilisation d'une aide à la prescription paraît donc indispensable pour une bonne pratique
vaccinale.
Une étude de la littérature concernant des essais randomisés contrôlés vient renforcer cette
affirmation [68]. Sur 70 études incluses, 68 % des essais ont montré que les systèmes d'aide à
la décision médicale (SADM) ont amélioré de manière significative la pratique clinique. Cette
étude a permis de mettre en lumière quatre caractéristiques des SADM qui améliorent
significativement la pratique clinique : l'octroi automatique d'aide à la décision dans le cadre
du travail du clinicien (P <0,00001), l'apport de recommandations plutôt que seulement des
estimations (P = 0,0187), la communication d'aide à la décision au moment de la prise de
décision (P = 0,0263) et le soutien informatique (P = 0,0294). Des 32 systèmes possédant ces
quatre caractéristiques, 30 (94 %) avaient nettement amélioré la pratique clinique.
Le disque vaccinal en version papier répond à deux critères de cette étude (l'apport de
recommandations plutôt que des estimations et la communication d'aide à la décision au
moment de la prise de décision), mais il manque le soutien informatique et le caractère
« automatique ». Une version informatisée du disque a été développée, mais son utilisation ne
semble pas optimisée pour la pratique courante et elle n'a plus été actualisée depuis 2013 [69].
Ainsi, ce support a également ses limites, raison pour laquelle d'autres aides à la prescription
ont été développées.
109
Plusieurs systèmes informatisés ont démontré leur efficacité.
Par exemple, une étude menée dans un service de pédiatrie aux États-Unis met en exergue un
dossier de santé électronique associé à un système de code barre attribué à chaque patient, qui
permet, après avoir été scanné, de découvrir tous les vaccins effectués et les éventuels rappels
nécessaires [70]. Cette étude montre une augmentation du pourcentage d'enfants recevant les
vaccins recommandés de 65 % à 76 %. Cette technologie permet également de réduire le
temps nécessaire à la consultation des antécédents vaccinaux (de 86 secondes à 26 secondes)
et enfin, de mieux documenter le numéro des lots (de 95 % à 100 %).
Le développement du carnet de vaccination électronique en France, par « MesVaccins.net » en
est un autre exemple [71]. Cet outil en ligne, gratuit et anonyme, permet aux patients d'être
alertés par SMS ou par mail de leurs rappels vaccinaux personnalisés (ou de ceux de leurs
enfants) et de connaître les recommandations pour tout voyage à l'étranger. Il permet ainsi aux
patients d'être mieux informés et d'être « acteurs » de leur santé.
Le support informatique à travers les logiciels d'aide à la prescription a également fait ses
preuves. La HAS a publié un rapport sur les systèmes d'aide informatisé à la décision
médicale, qui fait la démonstration que les SADM entraînent une amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins [72]. Les SADM permettent ainsi d’obtenir des prescriptions
conformes aux recommandations, de réduire le risque relatif d’erreurs de prescription et de
réduire de plus de moitié le risque relatif d’effets indésirables potentiels.
Les médecins portent un intérêt particulier à disposer d'un outil informatique qui intégrerait
un SADM palliant les difficultés liées à la complexité des recommandations et un carnet de
vaccination électronique [73]. À l'avenir, le carnet électronique de « MesVaccins.net » pourrait
être intégré à certains logiciels équipant les cabinets de médecine générale.
110
Ainsi, tout système venant aider le praticien est susceptible d'améliorer ses pratiques et
d'améliorer la couverture vaccinale de la population.
Le disque vaccinal remplit cette mission et sa distribution aux médecins généralistes pourrait
être amplifiée pour une bonne application du calendrier vaccinal.
111
5.6 Les obstacles à l'application du calendrier vaccinal
Notre étude a mis en évidence une moindre connaissance de certaines recommandations du
calendrier vaccinal par les médecins. Mais cette faible connaissance ne peut expliquer à elle
seule les chiffres perfectibles de la couverture vaccinale en France. Il est donc intéressant de
s'intéresser aux freins à la vaccination.
Une enquête a été menée auprès de 121 médecins généralistes en 2007 [74]. Ces médecins
devaient décrire, après analyse du carnet de santé de leur patient, les raisons de la mauvaise
application des recommandations. Elle a permis d'analyser 157 cas de non-respect du
calendrier vaccinal.
Les non-respects les plus fréquents étaient liés à des retards d'injection (49 % des cas) ou à
l'absence de vaccination contre l'hépatite B (43 % des cas). Les causes aux retards d'injection
étaient principalement la survenue de maladies intercurrentes (42 %) et la négligence
parentale (54 %).
Les principaux obstacles à l'application du calendrier décrits par les médecins étaient la
multiplicité des injections (35 %) et les réticences parentales (41 %).
Une autre enquête transversale menée dans le Vaucluse auprès de 105 médecins (généralistes
et pédiatres) relève les mêmes obstacles au respect du calendrier vaccinal [75] : la réticence
des familles, les maladies intercurrentes et la multiplicité des injections.
La bonne application du calendrier vaccinal est donc limitée par des réticences de la part des
parents mais aussi des médecins.
112
5.6.1 Les réticences des professionnels de santé
Tout d'abord, la complexité du calendrier vaccinal (multiplicité des injections) ainsi que les
changements annuels qu'il subit sont un frein à sa bonne application. Ces mises à jour
annuelles sont nécessaires en raison de l'évolution des connaissances, de l'épidémiologie des
maladies à prévention vaccinale et de prérogatives socio-économiques. Cependant, on peut se
demander si ces changements annuels ne desservent pas sa cause initiale.
Puis, le fait que certains médecins ou professeurs ne sont pas convaincus des bienfaits des
vaccins, voire y sont hostiles, peut entraîner des réticences chez leurs confrères. Ce
phénomène est d'autant plus important que bien souvent, ces professionnels de santé
bénéficient d'une couverture médiatique importante.
Les craintes des effets secondaires des vaccins sont également mises en avant par les
médecins. La balance bénéfice-risque devant être favorable à la prescription d'un traitement
comme le rappelle l'adage « primum non nocere ». Ainsi, en tant que prescripteurs, le poids de
la responsabilité en cas de survenue d'effets indésirables peut les inciter à la méfiance.
Une autre réticence qui peut réduire l'adhésion des médecins à ce programme de santé
publique tient au fait qu'ils ne soient pas associés aux décisions concernant les
recommandations vaccinales.
Enfin, les craintes du public ont forcément un retentissement sur les pratiques des médecins
prescripteurs, certains pouvant être tentés de ne plus proposer un vaccin car il est mal perçu
dans l'opinion publique, comme c'est le cas du vaccin contre l'hépatite B. De plus, cela
demande des efforts et du temps supplémentaire pour argumenter les bienfaits et les risques de
chaque vaccin, la population étant de plus en plus méfiante vis-à-vis des thérapeutiques
actuelles. En effet, dans une étude française transversale multicentrique nommée
ECOGEN [76], s’intéressant aux motifs et à la durée des consultations en médecine générale,
113
les consultations axées sur la prévention, dont la vaccination, étaient parmi les plus longues.
Une revue systématique de la littérature sur les freins et les déterminants à la vaccination vient
corroborer ces données [77]. Elle a été menée à partir de Medline du 01/01/2007 au
31/03/2014 et a sélectionné 34 articles. Le temps nécessaire pour aborder la vaccination était
retrouvé comme frein à la vaccination dans 7 études. L'efficacité des vaccins était citée par
9 études et les risques liés aux effets secondaires étaient cités dans 7 études. Enfin, 6 études
ont mis en avant le manque de disponibilité des informations sur le statut vaccinal du patient.
5.6.2 Les réticences des patients
Nous l'avons vu, de multiples études sur les freins à l'application du calendrier vaccinal
soulèvent en premier lieu la réticence des patients à la vaccination. L'histoire des vaccins nous
montre que cette réticence n'est pas nouvelle, mais débute dès les premiers essais appliqués à
l'Homme. Injecter un produit dans son corps est vécu comme un acte invasif et c'est un
sentiment naturel de méfiance qui s'exprime alors.
Cette suspicion a pu être amplifiée par les récentes pénuries de vaccins au niveau mondial. En
effet, un manque de productivité associé à l’augmentation de la demande a créé des tensions
d’approvisionnement pour les vaccins tétravalent et pentavalent. Certains y voient un complot
de l'industrie pharmaceutique, les forçant à utiliser le vaccin hexavalent (plus cher et donc
plus rémunérateur pour les laboratoires).
La crainte que le vaccin soit dangereux et qu'il soit inefficace sont deux éléments retrouvés
dans une étude de la littérature sur les facteurs sous-jacents à la décision des parents
concernant la vaccination de leurs enfants [78]. Cette étude menée en 2010 a inclus 31 essais.
D'autres facteurs ont été identifiés, parmi lesquels la croyance que les maladies à prévention
vaccinale sont rares et bénignes. Les parents interrogés font également état de la pression
114
ressentie à risquer la sécurité de leur propre enfant pour le bénéfice de la santé publique.
Il a aussi été relevé une méfiance vis-à-vis des professionnels de santé et des gouvernements
et à l'inverse une confiance envers les médias et les sources d'informations non officielles.
Le rôle des médias dans l'information médicale est ainsi mis en avant. Nous trouvons
dommage qu'il n'y ait pas plus d'informations émanant des médias sur le calendrier vaccinal.
En effet, ce moyen de communication jugé fiable par les patients pourrait diffuser plus de
messages de prévention qu'il ne le fait actuellement. Certes, des émissions d'information
médicale existent, mais elles sont marginales et diffusées à des heures de faible écoute. Sans
nuire à l’audience des chaînes d'information en continu, on pourrait imaginer une rubrique
d'information médicale journalière sur les grands axes de santé publique comme la
vaccination.
De plus, les médias font souvent la publicité de personnes opposées à la vaccination. C'est
ainsi le cas d'un Professeur cancérologue qui, fort d'une publicité disproportionnée sur les
médias (notamment internet et les réseaux sociaux), a récolté des milliers de signatures pour
une pétition anti-vaccinale. Ce Professeur a depuis fait l'objet d'une plainte de la part du
Conseil National de l'Ordre des Médecins, mais nul doute que l'influence de ces personnes -
accentuée par le relais médiatique qui leur est accordé - est grande auprès du public.
Une revue systématique d'études qualitatives sur les croyances et les attitudes des parents a
identifié d'autres obstacles à la vaccination [79]. 8 études par interviews semi-structurées, 5
études par focus groupe et 2 études utilisant les deux méthodes ont été analysées.
La peur des effets indésirables et la méfiance envers ceux qui préconisent les vaccins sont des
éléments déjà retrouvés dans l'étude de Brown KF et al.[78].
La douleur ressentie lors de la vaccination et durant les jours suivants apparaît comme un
frein à la vaccination.
115
Nous pensons que la douleur liée aux vaccins est souvent ignorée ou banalisée par le médecin
et il pourrait être intéressant de mieux prendre en compte le vécu du patient et la peur que cela
engendre chez celui-ci. Ainsi, une prise en charge de cette crainte en amont de la vaccination
et une prise en compte de la douleur post vaccinale pour les patients les plus craintifs
pourraient lever ce frein à la vaccination.
Dans cette étude, la croyance selon laquelle la survenue d'une maladie bénigne contre indique
la vaccination est aussi identifiée comme limitant celle-ci. Cet élément était déjà retrouvé
dans l'étude sur le non-respect du calendrier vaccinal [74], où les causes de retards d'injection
étaient la survenue de maladies intercurrentes dans 42 % des cas.
Même si en théorie la vaccination est possible en cas de maladie bénigne intercurrente, la
crainte des patients qui ne souhaitent pas créer une stimulation immunitaire supplémentaire
pour leur enfant alors qu'il est déjà malade est compréhensible. Là encore, une meilleure prise
en compte de ces croyances sera sans doute bénéfique pour limiter les retards vaccinaux.
Pour finir, nous avons déjà soulevé la nécessité de mieux informer les patients sur le
calendrier vaccinal, pour les rendre « acteurs » de leur santé. C'est un élément qui est
également soulevé par cette étude qui identifie le manque de prise de conscience du calendrier
vaccinal par les patients comme un frein à la vaccination.
116
5.7 Place de la prévention vaccinale
Notre travail nous amène à réfléchir sur la place qui est faite à la prévention vaccinale lors de
la consultation médicale. En effet, nous l'avons vu, le temps nécessaire pour aborder les
vaccinations est bien souvent le déterminant du problème. Avec une consultation uniquement
dédiée au bilan des vaccinations d'une personne, les médecins auraient plus le loisir
d'expliquer aux patients le calendrier vaccinal et de parler des résultats obtenus et attendus,
notamment en matière d'éradication de maladies infectieuses. Une plus grande prise en
compte des craintes des patients, sur les effets secondaires ou la peur de la douleur liés à la
vaccination, serait ainsi possible. D'autres thèmes pourraient aussi être plus abordés comme la
prévention vaccinale lors des voyages à l'étranger.
Il nous paraît évident que le paiement à l'acte sans prise en compte de la durée de la
consultation est un frein pour aborder ces sujets. Ainsi, une réévaluation du mode de
rémunération des médecins pourrait favoriser la prévention de manière générale, sur tous les
sujets de santé publique.
Une autre manière de donner une place plus importante à la prévention serait de créer une
consultation qui y serait dédiée. Nous l'avons vu, plusieurs travaux suggèrent cette mise en
place. Encore faudrait-il que cette consultation soit bien codifiée et mise en pratique de
manière semblable par tous les praticiens. Le rôle des patients serait là aussi prépondérant, à
l'heure où les décisions médicales ne sont plus imposées mais partagées. Il est normal que les
patients deviennent plus « acteurs » de leur santé, mais il faut leur en donner les moyens. C'est
le rôle du médecin mais aussi des médias et des pouvoirs publics. Le développement de
certains outils en ligne permettant au patient de prendre sa santé en main est une voie à suivre.
Ainsi, mieux informés, les patients seront sans doute plus attentifs aux rendez-vous vaccinaux
et la couverture vaccinale de la population pourrait être améliorée, pour le bénéfice de tous.
117
6. CONCLUSION
De grands programmes de vaccination mondiale sont susceptibles d'éradiquer certaines
maladies à prévention vaccinale en suivant l'exemple de la variole.
Tous les pays ayant mis en place un tel programme ont observé une baisse de la morbi-
mortalité liée à ces maladies. Mais le suivi épidémiologique et les récentes épidémies de
rougeole, en Europe et aux États-Unis, ainsi que les cas mortels de tétanos recensés chaque
année en France, nous rappellent que la couverture vaccinale de la population n'est pas
optimale.
En s'inspirant des bons résultats en matière de couverture vaccinale de pays comme la
Finlande, la France a allégé et simplifié son calendrier vaccinal en 2013.
Les médecins généralistes sont au cœur de cette politique vaccinale, en étant en première
ligne face au patient à vacciner.
Notre étude a montré que les changements apportés au calendrier vaccinal 2013 sont
globalement bien établis auprès des médecins, notamment en ce qui concerne la suppression
d'un vaccin chez le nourrisson, les rappels de dTP chez l'adulte et la vaccination ROR.
Il persiste cependant des modifications moins connues, comme le rappel de dTCaP à l'âge de
25 ans, la vaccination méningococcique C, les vaccinations du 11ème mois et la vaccination
anti-HPV. D'autre part, les médecins sont encore méfiants quant à la recommandation de prise
en charge des plaies à risque tétanique.
Un outil officiel d'aide à la prescription tel que le disque vaccinal de l'INPES a permis aux
médecins de notre étude de mieux appréhender ce calendrier vaccinal, essentiellement sur les
118
recommandations les moins bien connues. L'utilisation de cette aide à la prescription apparaît
donc avantageuse pour une bonne application du calendrier vaccinal. Sa distribution aux
médecins généralistes devrait être amplifiée et les médecins remplaçants devraient pouvoir en
bénéficier par les mêmes circuits de communication que les médecins installés.
D'autres outils devraient être employés par les médecins réticents à l'utilisation du disque
vaccinal. Le calendrier électronique des vaccinations pourrait, en étant intégré aux logiciels de
prescription médicale, apporter des recommandations personnalisées et automatiques lors de
la consultation d'un patient.
Par ailleurs, une harmonisation des programmes de vaccination et des calendriers vaccinaux
au niveau européen crédibiliserait davantage l'argumentaire scientifique de cette politique de
santé publique. Cela permettrait ainsi de renforcer la confiance des médecins et des patients
envers les vaccins.
119
ANNEXES
Annexe 1 : Disque du calendrier vaccinal 2014 publié par l'INPES
120
121
122
Annexe 2 : Questionnaire de thèse sur le calendrier vaccinal
Adaptation au format PDF du questionnaire informatisé sous LimeSurvey dont l'URLétait :
http://medsante.u-strasbg.fr/medetude/index.php/764732/lang-fr
Tout d'abord merci d'avoir cliqué sur le lien menant à cette étude ! Ce questionnaire s'inscritdans le cadre d'une thèse de médecine générale sur les vaccinations.
Il ne vous faudra pas plus de 5 minutes pour compléter ce questionnaire.
N'hésitez pas à vous placer dans les conditions habituelles de votre exercice et à vous servirdes mêmes outils que vous utilisez lors d'une consultation.
Vos réponses nous permettront d'étudier la pratique vaccinale en général et d'évaluer lapolitique vaccinale en France.
Questions générales et démographiques
Possédez-vous un disque vaccinal du calendrier simplifié des vaccinations 2014 réalisépar l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé(INPES) ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Oui • Non
Par quel biais vous a été fourni le disque vaccinal 2014 ? *Cette question s'affiche seulement si les conditions suivantes sont réunies :La réponse était 'Oui' à la question '1 [Disque]' ( Possédez-vous un disque vaccinal ducalendrier simplifié des vaccinations 2014 réalisé par l'institut national de prévention etd'éducation pour la santé (INPES) ? )
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• INPES • Visiteurs médicaux • Autre
123
L'utilisez-vous lorsqu'il s'agit de faire le point sur les vaccinations d'un patient ? *Cette question s'affiche seulement si les conditions suivantes sont réunies :La réponse était 'Oui' à la question '1 [Disque]' ( Possédez-vous un disque vaccinal ducalendrier simplifié des vaccinations 2014 réalisé par l'institut national de prévention etd'éducation pour la santé (INPES) ? )
Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• toujours • souvent • parfois • rarement • jamais
Quel est votre département d'exercice ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes : (Menu déroulant)
Quel est votre mode d'exercice ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• cabinet libéral seul • cabinet libéral en association • remplaçant • maison de santé • Autre
De quel type est votre patientèle habituelle ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• rural • semi rural • urbain • mixte
Depuis combien d'années exercez-vous ? Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ.
Quel âge avez-vous ? Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ.
Sexe : Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Féminin • Masculin
124
Les questions suivantes sont relatives aux recommandationsvaccinales chez l'adulte
Chez un adulte entre 25 et 65 ans, le vaccin Diphtérie Tétanos Polio (DTP) estrecommandé tous les : Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• 5 ans • 10 ans • 15 ans • 20 ans
Après 65 ans, le vaccin DTP est recommandé tous les : Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• 5 ans • 10 ans • 15 ans • 20 ans
Une jeune femme de 25 ans venant vous consulter vous dit être à jour de ses vaccins. Ellea fait le DTP à l'âge de 18 ans et d'après son carnet de santé, tous les vaccinsrecommandés avant 18 ans ont en effet été effectués.Avez-vous un ou des vaccins à lui recommander ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Oui • Non
Le(s)quel(s) et pourquoi ? *Cette question s'affiche seulement si les conditions suivantes sont réunies :La réponse était 'Oui' à la question '12 [Q3]' ( Une jeune femme de 25 ans venant vousconsulter vous dit être à jour de ses vaccins. Elle a fait le DTP à l'âge de 18 ans et d'aprèsson carnet de santé, tous les vaccins recommandés avant 18 ans ont en effet été effectués.Avez-vous un ou des vaccins à lui recommander ? )
Veuillez écrire votre réponse ici :
Les questions suivantes sont relatives aux recommandationsvaccinales chez l'enfantUn papa vous amène son fils Kévin âgé de 3 mois pour la vaccination du 3ème mois. Ilsuit scrupuleusement le carnet de santé et a donc déjà fait les vaccins recommandés àl'âge de 2 mois. Y a-t-il des vaccins à lui préconiser pour ses 3 mois ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Un vaccin hexavalent (Diphtérie, Tétanos, Polio, Coqueluche, Haemophilus,Hépatite B).
• Un vaccin hexavalent et un vaccin pneumococcique conjugué heptavalent(Prévenar).
• Un vaccin DTP. • Vous lui dites de revenir le mois prochain car il n'y a pas de vaccin recommandé au
3ème mois.
125
Kévin revient en consultation alors qu'il a 11 mois. Sachant que les précédentesvaccinations ont été réalisées selon les dernières recommandations, y a-t-il des vaccins àlui préconiser pour ses 11 mois ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Aucun. • Un vaccin hexavalent et un vaccin pneumococcique conjugué (Prévenar). • Un vaccin DTCaP ( Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio). • Un vaccin ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole).
En se basant sur le calendrier vaccinal, lui faites-vous une ordonnance pour un ou desvaccins à faire pour ses 12 mois, si oui le(s)quel(s)? Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
• Un vaccin pneumococcique conjugué (Prévenar). • Un vaccin ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole). • Un vaccin méningococcique C. • Aucun.
Le père de Kévin en profite pour vous interroger sur les recommandations actuellesconcernant le vaccin contre le méningocoque de type C. Que préconise le calendriervaccinal ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Le vaccin méningococcique C n'est pas recommandé pour la population générale enFrance.
• Une seule dose de vaccin méningococcique C est recommandée pour tous lesnourrissons dès l’âge de 24 mois.
• Une seule dose de vaccin méningococcique C est recommandée pour tous lesnourrissons dès l’âge de 12 mois et jusqu'à 24 mois en cas de non réalisation.
• Une seule dose de vaccin méningococcique C est recommandée pour tous lesnourrissons dès l’âge de 12 mois et jusqu'à 24 ans en cas de non réalisation.
Une maman accompagnée de sa fille de 11 ans vous demande la vaccination contre lePapillomavirus pour sa fille. Vous lui proposez : Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Aucune dose à cet âge, le vaccin contre le Papillomavirus est recommandé dès l'âgede 14 ans.
• 2 doses, schéma d'injection 0-6 mois. • 3 doses, schéma d'injection 0-1-2 mois. • 3 doses, schéma d'injection 0-2-6 mois. • Autre
126
Dernière partie Une patiente de 42 ans vient vous consulter pour une plaie délabrée de l'avant-brassusceptible d’avoir été contaminée par des germes d’origine tellurique. Son derniervaccin DTP a été effectué il y a 14 ans. D'après les recommandations du calendrier vaccinal, elle est à jour et ne relèveraitd'aucune vaccination supplémentaire. Dans votre pratique et dans cette situation, queferiez-vous ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Un rappel de DTP. • Une injection d'immunoglobuline tétanique humaine. • Un rappel de DTP ainsi qu'une injection d' immunoglobuline tétanique humaine. • Aucun vaccin ni d' immunoglobuline tétanique humaine. • Autre
En règle générale, lorsque vous faites le point sur les vaccinations d'un patient, Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Vous appliquez vos propres convictions. • Vous consultez son carnet de santé et suivez le calendrier vaccinal qui s'y trouve. • Vous appliquez les recommandations du calendrier vaccinal sans faire appel à une
aide à la prescription. • En cas de doute sur les recommandations, vous faites appel à une aide à la
prescription. • Autre
A quel(s) type(s) d'aide(s) à la prescription faites vous appel ?*Cette question s'affiche seulement si les conditions suivantes sont réunies :La réponse était 'En cas de doute sur les recommandations, vous faites appel à une aide à laprescription.' à la question '20 [Q11]' ( En règle générale, lorsque vous faites le point sur lesvaccinations d'un patient, )
Veuillez écrire votre réponse ici :
Vous êtes-vous servi d'une aide à la prescription pour répondre à ces cas cliniques ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Oui • Non
Laquelle ou lesquelles ? *Cette question s'affiche seulement si les conditions suivantes sont réunies :La réponse était 'Oui' à la question '22 [Q13]' ( Vous êtes-vous servi d'une aide à laprescription pour répondre à ces cas cliniques ? )
Veuillez écrire votre réponse ici :
Je vous remercie sincèrement de votre participation à ce questionnaire de thèse.Si vous avez des commentaires à propos de cette étude, vous pouvez les exprimer ci-dessous. De même, si vous souhaitez obtenir les réponses de ce questionnaire, mercid'indiquer votre adresse email. Encore un grand merci du temps que vous avez consacré à cette étude. RUPP Jonathan
127
Annexe 3 : Réponses au questionnaire de thèse sur le calendriervaccinal
Les réponses à ce questionnaire sont indiquées en vert. La justification est tirée du calendriervaccinal 2014, publié au Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH) du 22 avril 2014.
Les questions suivantes étaient relatives aux recommandationsvaccinales chez l'adulteChez un adulte entre 25 et 65 ans, le vaccin Diphtérie Tétanos Polio (DTP) estrecommandé tous les : Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• 5 ans • 10 ans • 15 ans • 20 ans
Après 65 ans, le vaccin DTP est recommandé tous les : Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• 5 ans .• 10 ans • 15 ans • 20 ans
Les rappels de DTP de l’adulte sont désormais recommandés aux âges fixes de 25ans, 45 ans et 65 ans, puis à 75 ans, 85 ans, etc. (intervalle de dix ans à partir de 65ans, compte tenu de l’immunosénescence), en utilisant un vaccin combiné tétanique,poliomyélitique et diphtérique à dose réduite d’anatoxine (dTPolio).
Une jeune femme de 25 ans venant vous consulter vous dit être à jour de ses vaccins. Ellea fait le DTP à l'âge de 18 ans et d'après son carnet de santé, tous les vaccinsrecommandés avant 18 ans ont en effet été effectués.Avez-vous un ou des vaccins à lui recommander ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Oui • Non
Le(s)quel(s) et pourquoi ? *Cette question ne s'affichait que si les conditions suivantes étaient réunies :La réponse était 'Oui' à la question '12 [Q3]' ( Une jeune femme de 25 ans venant vousconsulter vous dit être à jour de ses vaccins. Elle a fait le DTP à l'âge de 18 ans et d'aprèsson carnet de santé, tous les vaccins recommandés avant 18 ans ont en effet été effectués.Avez-vous un ou des vaccins à lui recommander ? )
128
DTCaP. En plus de la stratégie dite du « cocooning »(pour protéger les nourrissons qui ne peuventpas encore être vaccinés), le calendrier vaccinal recommande un DTCAP à 25 ans pourpoursuivre selon le nouveau calendrier.
Chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des cinqdernières années, un rappel coquelucheux avec le vaccin quadrivalent dTcaPolio estrecommandé, à l’occasion du rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite fixé à l’âge de 25 ans. La vaccination contre la coqueluche est également recommandée chez les adultes susceptiblesde devenir parents dans les mois ou années à venir (stratégie du cocooning). A l’occasion d’une grossesse, la vaccination est recommandée pour les membres del’entourage familial (enfant qui n’est pas à jour pour cette vaccination, le père et les adultesqui n’ont pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années).Pour la mère en post-partum immédiat (l’allaitement ne constitue pas une contre-indication àla vaccination anticoquelucheuse).
Les personnes antérieurement vaccinées à l’âge adulte contre la coqueluche et à nouveau ensituation d’être en contact étroit et répété avec des nourrissons âgés de moins de 6 mois,recevront une dose de rappel de vaccin dTcaPolio si la vaccination coquelucheuse antérieureremonte à 10 ans ou plus.Dans tous les cas, un délai minimum de 1 mois devra être respecté par rapport au derniervaccin dTPolio. Par la suite, le recalage sur le calendrier en cours pour les rappels dTPolioultérieurs se fera suivant les recommandations introduites en 2013.
129
Les questions suivantes sont relatives aux recommandationsvaccinales chez l'enfant
Un papa vous amène son fils Kévin âgé de 3 mois pour la vaccination du 3ème mois. Ilsuit scrupuleusement le carnet de santé et a donc déjà fait les vaccins recommandés àl'âge de 2 mois. Y a-t-il des vaccins à lui préconiser pour ses 3 mois ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Un vaccin hexavalent (Diphtérie, Tétanos, Polio, Coqueluche, Haemophilus, HépatiteB).
• Un vaccin hexavalent et un vaccin pneumococcique conjugué heptavalent (Prévenar). • Un vaccin DTP. • Vous lui dites de revenir le mois prochain car il n'y a pas de vaccin recommandé
au 3ème mois.
Kévin revient en consultation alors qu'il a 11 mois. Sachant que les précédentesvaccinations ont été réalisées selon les dernières recommandations, y a-t-il des vaccins àlui préconiser pour ses 11 mois ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Aucun. • Un vaccin hexavalent et un vaccin pneumococcique conjugué (Prévenar). • Un vaccin DTCaP ( Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio). • Un vaccin ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole).
En se basant sur le calendrier vaccinal, lui faites-vous une ordonnance pour un ou desvaccins à faire pour ses 12 mois, si oui le(s)quel(s)? Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :
• Un vaccin pneumococcique conjugué (Prévenar). • Un vaccin ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole). • Un vaccin méningococcique C. • Aucun.
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Le père de Kévin en profite pour vous interroger sur les recommandations actuellesconcernant le vaccin contre le méningocoque de type C. Que préconise le calendriervaccinal ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Le vaccin méningococcique C n'est pas recommandé pour la population générale enFrance.
• Une seule dose de vaccin méningococcique C est recommandée pour tous lesnourrissons dès l’âge de 24 mois.
• Une seule dose de vaccin méningococcique C est recommandée pour tous lesnourrissons dès l’âge de 12 mois et jusqu'à 24 mois en cas de non réalisation.
• Une seule dose de vaccin méningococcique C est recommandée pour tous lesnourrissons dès l’âge de 12 mois et jusqu'à 24 ans en cas de non réalisation.
La vaccination systématique avec une seule dose de vaccin méningococcique C conjugué estrecommandée pour tous les nourrissons à l’âge de 12 mois (co-administration possible avec lavaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole). Durant la période initiale de mise en place de cette stratégie et en attendant son impactoptimal par la création d’une immunité de groupe, l’extension de cette vaccinationsystématique jusqu’à l’âge de 24 ans révolus est aussi recommandée avec un vaccinméningococcique C conjugué selon le même schéma vaccinal à une dose.
Une maman accompagnée de sa fille de 11 ans vous demande la vaccination contre lePapillomavirus pour sa fille. Vous lui proposez : Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Aucune dose à cet âge, le vaccin contre le Papillomavirus est recommandé dès l'âgede 14 ans.
• 2 doses, schéma d'injection 0-6 mois. • 3 doses, schéma d'injection 0-1-2 mois. • 3 doses, schéma d'injection 0-2-6 mois. • Autre
La vaccination est recommandée pour toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans. Pour lesjeunes filles âgées de 11 à 14 ans, le nombre de dose est réduit de trois à deux doses.
La vaccination est d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées aurisque d’infection par le HPV. L’une des doses de la vaccination contre les infections àpapillomavirus humains peut être coadministrée notamment avec le rappel diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite prévu entre 11 et 13 ans ou avec un vaccin contre l’hépatite B, dansle cadre du rattrapage vaccinal.Par ailleurs, dans le cadre du rattrapage vaccinal, la vaccination est recommandée pour lesjeunes filles et jeunes femmes entre 15 et 19 ans révolus.Cette vaccination peut être effectuée indifféremment avec l’un ou l’autre des deux vaccinsexistants. Cependant, ces deux vaccins ne sont pas interchangeables et toute vaccinationinitiée avec l’un d’eux doit être menée à son terme avec le même vaccin.
131
Dernière partie Une patiente de 42 ans vient vous consulter pour une plaie délabrée de l'avant-brassusceptible d’avoir été contaminée par des germes d’origine tellurique. Son derniervaccin DTP a été effectué il y a 14 ans. D'après les recommandations du calendrier vaccinal, elle est à jour et ne relèveraitd'aucune vaccination supplémentaire. Dans votre pratique et dans cette situation, queferiez-vous ? Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :
• Un rappel de DTP. • Une injection d'immunoglobuline tétanique humaine. • Un rappel de DTP ainsi qu'une injection d' immunoglobuline tétanique humaine. • Aucun vaccin ni d' immunoglobuline tétanique humaine. • Autre
Il n'y avait pas de bonne réponse à cette question, le but étant de déterminer votreaction par rapport aux recommandations. La prise en charge des plaies pour la prévention du tétanos a été actualisée lors de lapublication du calendrier vaccinal 2014. Il y est précisé que la place des tests rapidesde détection des anticorps antitétaniques reste à déterminer.
Prévention du tétanos : recommandations de prise en charge des plaies
[*]Personnes âgées de moins de 65 ans ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins devingt ans. Personnes âgées de 65 ans et plus ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuismoins de dix ans. [**]Plaie majeure : plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement.[***]Outre la prévention immédiate du tétanos, l’administration d’anatoxine tétanique doit s’inscrire dans une optique de miseà jour du statut vaccinal de la personne concernée. Ainsi, l’utilisation d’un vaccin trivalent (dTPolio) voire tétravalent(dTcaPolio) devrait être préférée au vaccin tétanique monovalent. La personne vaccinée devra être informée de la nécessité éventuellede compléter la mise à jour de ses vaccinations et de la date de son prochain rappel, en application des recommandationsdu calendrier vaccinal.Cette recommandation pourra être révisée après publication des recommandations de la Haute autorité de santéconcernant la place des tests rapides de détection des anticorps antitétaniques. Selon l’avis du HCSP du 24 mai 2013 relatif aux rappels de vaccination antitétanique dans le cadre de la prise en chargedes plaies
Merci encore pour votre participation, RUPP Jonathan.
132
Annexe 4 : Réponses des médecins, dans la rubrique « autre », à laquestion « Une maman accompagnée de sa fille de 11 ans vousdemande la vaccination contre le Papillomavirus pour sa fille.Vous lui proposez : »
- On en reparlera plus tard
- 3 DOSES 0 , 1 , 6 MOIS
- JE NE FAIS PAS CES VACCINS
- Vaccin inefficace et peu sûr
- Je suis contre cette vaccination
- Rien
- En attente de plus d'études sur ce vaccin
- Je ne lui recommande pas systématiquement car vaccin controversé
- Attendre étude supplémentaire
- Deux doses entre 12 et 14 ans 0/6 mois
- Rien
- De ne pas faire vacciner sa fille
- GARDASIL 3 doses, CERVARIX 2 doses
- Discussion sur l'intérêt avec les parents
- Il existe un grand débat, recul peu important, et surtout il faut insister sur le frottis qu'il
faudra faire et le proposer à la maman
- Je suis contre ce vaccin
- Je suis contre
- Malgré la possibilité de réaliser ce vaccin à partir de 11 ans , je ne le recommande , dans
ma pratique quotidienne qu'à partir de 14 ans
- REFUSER ABSOLUEMENT
- A l' âge de 12 ans
133
Annexe 5 : Rapport de mailing transmis par l'URPS de Poitou-Charentes :
134
Annexe 6 : Réponses des médecins, dans la partie commentaireslibres :
- J'aurai ajouté aussi une question sur les indications sur le vaccin de la grippe, qui
a encore évolué ,le trouvant bien efficace et encore mal aimé par les patients et les
médecins...hélas!
- Super questionnaire , bon courage pour la suite
- Ras
- Choisir des vaccins sans adjuvants à l'aluminium
- "La logique mène à tout à condition d'en sortir" Confucius (à moins que ce ne soit
Alphonse Allais, de toute façon c'est pareil)
- Bon courage!
- Réponses effectuées en connaissance du calendrier 2013 et non du calendrier
2014 que je ne possède pas; quant à l'observation concernant la jeune femme de 42
ans, bien que le nouveau calendrier permette de la dispenser d'un rappel DTP, je
préfere toutefois la revacciner.
- Bon courage pour le travail de thèse, Confraternellement
- Bon courage pour votre thèse !
- Thésez vous!
- Bon courage
- Après 22 ans --> 65 ans un rappel tous les 20 ans : 20 ans c'est très long ; le
patient peut avoir déménagé 20 fois ; avoir perdu son carnet de vaccinations 20
fois ; le médecin ayant réalisé les vaccins est peut être à la retraite ou DCD.
- JE N EFFECTUE PAS LES VACCINS CONTRE LE MENINGOCOQUE C NI
HPV SELON MES CONVICTIONS.
- Bon courage!
- Merci pour de m'envoyer les réponses car la patiente de 42 ans avec plaie
délabrée correspond à une question que je me posais.
- Bon courage
- A 3 mois on peut faire le BCG chez un nourrisson s'il n'a pas été fait à 1 mois et
surtout en cas de facteurs de risques...
- A mes yeux, la politique vaccinale actuelle est excessive concernant VHB et
méningo, et le retrait du MONOVAX a été l'une des plus belles conneries (mais on
135
n'en est plus à ça près dans ce pays côté Santé... Révolution !!).
- Vieux réflexe pour la vaccination antitétanique supplémentaire à 42 ans + plaie…
- Je suis homéopathe donc je refuse d'effectuer certains vaccins avant 6 ans
(hépatite ROR entre autres).
- La couverture vaccinale en Guadeloupe est très bonne avec des campagnes de
sensibilisation depuis trente ans.
- Serait-il nécessaire que le médecin traitant ait des vaccins à disposition pour
mettre à jour les patients quand on les voit exceptionnellement ? Travail entrepris
en URPS poitout charentes.
- Merci pour cette révision !!!!
- Avez vous une correction, j'ai un doute sur 2 question ? Cordialement
- Pourquoi oublier la surveillance de la tuberculose et/ou la vaccination anti
tuberculeuse comme item ?
- Il est intéressant d'évaluer les connaissances factuels des médecins en exercice.
beaucoup de travaux s'intéressent plus à la pratique qu'aux connaissances. bon
courage pour la rédaction.
- BONNE INITIATIVE AIMERAI EXEMPLAIRE OU RESUME DE CE TRAVAIL
CORDIALEMENT
- Importance du pneumo 23 chez les bpco.
- MERCI DE NOUS DONNER LES REPONSES.
- J'attends un site où tous les carnets de vaccination seront sur internet, visible par
tous les professionnels de santé.
- Bonjour, les questions sont pour moi trop directives puisque pour ma part je ne
suis pas le calendrier vaccinal. je le connais par coeur mais refuse de l'appliquer.
Trop de vaccins inutiles et dangereux et une obligation mal connue des médecins et
inapplicable.
- 1 rappel coqueluche entre 25 et 65 ans
- Questions basiques et très scolaires sans aucun intérêt puisque certes le
calendrier est devenu très compliqué mais nous avons en permanence un pense
bête en cas de besoin. Les bonnes Q à se poser sont plutôt de savoir comment
vaincre les croyances à l'égard des vaccins.
- Je trouve ce questionnaire très orienté. Il y a ce qui est obligatoire, ce qui est
recommandé et ce qui est utile ou souhaitable... je ne suis pas les recommandations
136
car elles sont complètement orienté par les lobbies de l'industrie pro-vaccinaliste
évidemment.
- Pourquoi ne pas avoir proposé une question sur le vaccin tétravalent ( DTCP)que
l'on doit substituer au DTP au moins une fois pour les personnes n'ayant pas eu le
rappel de la coqueluche depuis l'âge de 20 ans et quelque soit leur âge au moment
de la consultation ?
- Bonjour, les cas présentés étaient plutôt simples (enfin j'espère). On est souvent
confronté à des problèmes de schéma de protocole interrompu (ex : 1 cervarix fait
puis revient 12 à 18 mois après, idem pour hépatite B) où là, la pratique est
beaucoup plus complexe.
- j'ai suivi 2 formations :FMC locale et MG Form en 2014
- BON COURAGE
- LA BALANCE D'UN VACCIN EST POSITIVE EN CAS D'EPIDEMIE
SEULEMENT SINON ELLE EST NEGATIVE COMME POUR TOUT
TRAITEMENT.
- A 11 mois je n'ai pas pu rajouter le prévenar.......le logiciel ne l'acceptait pas
- j'ai répondu pour vous rendre service,les QCM : je n'apprécie pas beaucoup
( question générationnelle ??), si j'avais su, j'aurai pas venu....
- Bon courage.
- J'ai surtout un doute pour la plaie délabrée du bras car j'ai déjà vu un patient
pourtant à jour selon le calendrier vaccinal actuel mais dont le test pour l'immunité
antitétanique fait à l’hôpital était négatif et il a eu SAT+VAT...
- Bon sujet
- j'ai mis 6 minutes pour le remplir.
- BON COURAGE POUR VOTRE THESE!
137
BIBLIOGRAPHIE
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Dossiers thématiques / Accueil [Internet]. [cité 9 juin 2015]. Disponible sur:
http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-
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2015 [cité 9 juin 2015].
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RESUME :
Tous les pays ayant mis en place un programme de vaccination ont observé une baisse de lamorbi-mortalité liée aux maladies à prévention vaccinale. Les médecins généralistes (MG)jouent un rôle fondamental dans l'application de cette politique de santé publique. EnFrance, le calendrier des vaccinations a été modifié en 2013. Un outil d'aide à la prescriptionpourrait permettre aux MG de mieux l'appréhender.
L'objectif principal de notre étude était de déterminer si l'utilisation du disque vaccinal del'INPES permettait aux MG de mieux appréhender le calendrier vaccinal et l'objectifsecondaire était d'évaluer leur connaissance de ce nouveau calendrier.
Nous avons mené une enquête transversale descriptive par questionnaire informatisé auprèsde 321 MG libéraux et remplaçants de France métropolitaine et d'Outre-Mer.
Les MG se servant du disque vaccinal connaissent mieux les nouvelles recommandationsconcernant : la vaccination dTCaP à l'âge de 25 ans (p≤0,05), les vaccinations du 11ème mois(p= 0,055) et les vaccinations ROR et méningococcique C à l'âge de 12 mois (p= 0,013).Globalement, le nouveau calendrier est bien intégré par les MG, en particulier pour lasuppression d'un vaccin chez le nourrisson, les rappels de dTP chez l'adulte et la vaccinationROR. La connaissance de certaines recommandations, comme le rappel de dTCaP à l'âge de25 ans, la vaccination méningococcique C, les vaccinations du 11ème mois et la vaccinationanti-HPV restent à améliorer. La recommandation de prise en charge vaccinale des plaies àrisque tétanique porte encore à méfiance.
Le disque vaccinal remplit sa mission et sa distribution aux médecins généralistes pourraitêtre amplifiée pour une meilleure application du calendrier vaccinal.
Rubrique de classement : Médecine générale
Mots-clés : Calendrier vaccinal ; disque vaccinal ; médecins généralistes ; recommandationsvaccinales ; aide à la prescription ; santé publique
Président : Monsieur le Professeur Christmann DanielAssesseurs : Madame le Professeur Korganow Anne-Sophie Monsieur le Professeur Blicklé Jean-Frédéric Monsieur le Professeur Hansmann Yves
Adresse de l'auteur :39 rue du fossé des treize67000 STRASBOURG