CAS CLINIQUE

Figure 2. Destruction du genou gauche avec luxation et fractures intra- articulaires.

Figure 1. Déformation du genou gauche.

18 | La Lettre du Rhumatologue • No 371 - avril 2011

Une arthropathie tabétique : un diagnostic oublié ?Tabetic arthropathy: a forgotten diagnosis?

M. Chkoura*, J. Louaste*, M. Baaj*, H. Zejjari*, K. Rachid*

* Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital militaire Moulay-Ismail, Meknès, Maroc.

L e tabès est une maladie nerveuse d’origine syphilitique caractérisée par des lésions de la moelle épinière qui se manifestent par des troubles de la sensibilité profonde,

une atteinte de certains nerfs crâniens et des troubles trophiques.

L’atteinte articulaire, ou arthrotabès, est une affection chronique qui touche une ou plusieurs articulations, privées de leur innervation sensitive douloureuse et proprioceptive et continuellement soumises aux traumatismes de la vie cou-rante. L’arthropathie tabétique est l’exemple type de l’arthro-pathie dite “nerveuse”. Elle apparaît dans 10 % des cas de tabès.

O b s e r v a t i o n

Monsieur B.L. est âgé de 48 ans. Militaire, père de 3 enfants, sans antécédents pathologiques particuliers, il a été atteint, à l’âge de 34 ans, d’une syphilis primaire, bien traitée, par pénicilline G.Il y a trois ans et demi, ce patient a présenté une arthrite aseptique du genou droit traitée par lavage articulaire sous arthroscopie. Les prélèvements anatomo-pathologiques n’étaient pas spécifiques.Deux ans plus tard, le patient a été admis aux urgences pour un gonflement spontané important, mais indolore, du genou gauche associé à une marche ataxique (figure 1).L’examen clinique a noté des genoux en varus, avec un choc rotu-lien. La flexion était à moins de 60°, avec une laxité ligamentaire interne et externe. Il existait une neuropathie sensitive, avec des réflexes ostéo-tendineux abolis. Il n’y avait pas de fièvre.Les radiographies des genoux ont montré des destructions articulaires ostéo-cartilagineuses majeures, prédominant du côté gauche (figures 2 et 3).La sérologie syphilitique était positive, avec un VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) négatif et un TPHA (Treponema

CAS CLINIQUE

Figure 4. Arthrodèse par plaque vissée

à 16 trous.

Figure 3. Destruction du côté droit. Extrémités articulaires encore affrontées.

La Lettre du Rhumatologue • No 371 - avril 2011 | 19

Pallidum Hemagglutination Assay) positif à 320. Les sérologies VHB, VHC et VIH étaient négatives.Le diagnostic de neurosyphilis a été confi rmé par l’analyse du liquide céphalo-rachidien. L’atteinte des genoux a donc été mise sur le compte d’un arthrotabès.Un traitement à base de pénicilline G a été donné, avec des contrôles sérologiques réguliers jusqu’à négativation.Après ce traitement, le patient a été orienté vers le service de chirurgie orthopédique où il a bénéfi cié d’une arthrodèse du genou gauche (plaque vissée) [fi gure 4]. Le genou droit a été immobilisé par une attelle.

D i s c u s s i o n

Les arthropathies tabétiques sont devenues exceptionnelles, non pas tant du fait du recul, discutable, de la syphilis que de celui de l’effi cacité du traitement précoce par la pénicilline G.La pathogénie reste discutée (1, 2).Selon Charcot, les arthropathies tabétiques sont la conséquence d’une perturbation neurovégétative liée aux lésions du système nerveux sympathique à l’origine d’anomalies de la trophicité articulaire compliquées d’une hyperrésorption ostéoclastique.Selon la théorie mécanique, l’atteinte neurologique entraîne une arthropathie chronique liée à la répétition des microtrau-matismes.Le délai d’apparition des arthropathies au cours du tabès varie, comme l’illustre une étude de 132 cas au cours desquels l’at-teinte articulaire est survenue (2) :

➤ 21 fois au cours de la période prodromique du tabès ; ➤ 38 fois entre la première et la cinquième année ; ➤ 32 fois entre la cinquième et la dixième année ; ➤ 41 fois après la dixième année.

Le genou est l’articulation le plus souvent atteinte (46 %), puis vient le pied, suivi de la hanche et de l’épaule. Les articulations du coude, de la main, des doigts et du maxillaire inférieur sont plus rarement atteintes (2).Il existe des cas de formes polyarticulaires et bilatérales, qui caractérisent le tabès arthropathique de Foix et Alajouanine.Le début de l’arthropathie tabétique est subit, avec une sensa-tion de craquement et un dérobement des jambes. Le gonfl e-ment articulaire est brusque et atteint son maximum au bout de quelques heures ou quelques jours. Il s’étend souvent à tout le membre. La particularité de ces arthropathies est l’indolence, contrastant avec l’importance de l’épanchement et de la des-truction articulaires, comme c’est le cas chez ce patient (1, 2). Néanmoins, des arthropathies plus douloureuses surviennent en cas d’atteinte des petites articulations (main, pied).Des complications peuvent émailler l’évolution :

➤ des fractures spontanées de la diaphyse ou d’une extrémité articulaire ont été décrites. L’aspect de l’articulation peut être modifi é en cas de fractures intra-articulaires. C’est le cas chez ce patient (fi gure 1) ;

Objectif rhumatologie

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CAS CLINIQUE

➤ des suppurations consécutives à une ponction imprudente ou au cours d’une maladie générale (pneumonie) ont aussi été décrites.Le diagnostic de syphilis osseuse est sérologique : VDRL, TPHA, FTA (Fluorescent Treponemal Antibody). H. Hooshmand et al. (3) ont rapporté les résultats d’une série dans laquelle ce dernier test a été positif chez tous les malades.En cas de neurosyphilis, la pénicilline G par voie parentérale est le traitement le plus effi cace, avec l’administration de 4 millions d’unités intraveineuses de pénicilline G toutes les 4 heures durant 10 à 15 jours (4, 5).L’évolution de l’arthropathie tabétique peut se caractériser par une fusion des pièces osseuses détruites avec une ankylose complète. Le traitement indispensable est le repos et l’immobilisation articulaire (suppression de l’appui, attelles, repos au lit). Prise tôt, l’arthropathie peut guérir et l’articulation retrouver son architecture normale. À un stade plus tardif, seule la prothèse ou l’arthrodèse est utile pour améliorer le handicap.Cependant, les prothèses sont à éviter sur cette articulation por-tante du fait de l’hyperlaxité des structures tendineuses qui en compromettrait la stabilité.

C o n c l u s i o n

L’arthropathie tabétique est une entité rare actuellement, mais son diagnostic doit être évoqué devant toute atteinte articulaire destructrice et indolore. Le meilleur traitement reste la prévention de la syphilis, maladie sexuellement transmissible. ■

1. El Maghraoui K, Janani S, Yacoubi A et al. Les arthropathies tabétiques du genou (À propos de 8 cas). Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique 2005;23 :25-27.

2. Marie P. Les arthropathies tabétiques. Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie. Le mercredi médical 1892;29(série 2).

3. Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW. Neurosyphilis a study of 241 patients. JAMA 1972;219:726-9.

4. Ducas J, Robson HG. Cerebrospinal fl uid penicillin levels during therapy for latent syphilis. JAMA 1981;246:2583-4.

5. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centres for disease control and prevention. MMWR Recomm Rep 1998;47(RR-1):1-111.

Références bibliographiques