arthropathie microcistalline clinica reumatologie dr. simon siao-pin

19
ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

Upload: launce-lenoir

Post on 03-Apr-2015

114 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE

Clinica ReumatologieDr. Simon Siao-pin

Page 2: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

Les rhumatismes microcristallins sont caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou péri- de microcristaux

Ces dépôts:a. peuvent rester asymptomatiques oub. etre à l’origine d’accès inflammatoires aigus ouc. parfois, d’arthropathies chroniques

Trois types de microcristaux:a. cristaux d’urate de sodium UMSb. cristaux calcique de type pyrophosphate de calcium dihydrate PPCDc. cristaux d’apatite (phosphates de calcium)

Page 3: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

MANIFESTATIONS CLINIQUES

les accès inflammatoires articulaires ou périarticulaires a. début brutalb. forte intensité de la douleur et de l’inflammation localec. ↑ rapide des symptômesd. résolution spontanée en quelques jours (semaines) avec restauration ad integrum

de l’articulation

des facteurs déclenchants:a. traumatisme, contexte post-opératoire, infarctus ou infection à distance, certaines

boissons/aliments (pour les accès goutteux)

le terrain difère selon la maladie:a. homme mûr, pléthorique = goutteb. sujet âgé = CCA (v.)c. femme jeune = tendinite calcique apatitique

Page 4: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

LE SITE DE L’INFLAMMATION

• Dépend de l’affection:– la goutte des accès aigus

métatarsophalangienne du gros orteil (ou d’une autre articulation du pied)

– la pseudo-goutte (accès aigu à pyrophosphate de calcium) arthrite du genou

– les accès périarticulaires (dépôts apatitiques) l’épaule (par tendinite calcifiante du supraspinatus)

Page 5: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

L’INFLAMMATION AIGUE

= causée par les cristaux peut etre à l’origine de signes généraux

fièvre/frissons et d’une réaction inflammatoire biologique

élévation de la VS et de la CRP hyperleucocytose

~ arthrite septique le principal diagnostic différentiel !

les clés du diagnostic sont:1. la présence dans un liquide articulaire inflammatoire à prédominance de

polynucléaires, de microcristaux • d’UMS = cristaux fins, allongés, pointus • ou de PPCD= cristaux courts, carrés ou rectangulaires

2. la négativité des examens bactériologiques3. la radiographie standard: à la recherce de dépots calciques périarticulaires (accès

apatitiques) ou intra-articulaires (pour la chondrocalcinose)

Page 6: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin
Page 7: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

GOUTTE

• résulte d’une hyperuricémie chronique > 7 mg/dl seuil de saturation du plasma en urate de sodium

• les cristaux d’UMS sont responsables a. d’accès articulaires aigus = la goutte aiguë etb. de la constitution de dépôts tissulaires d’UMS les tophus goutteux

(intra-articulaires, péri-, osseux, cutanés) = l’arthropatie chronique

Page 8: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

• les accès goutteux débutent au membre inférieur, en particulier au pied (MTP I , cheville, puis genou)

• après plusieurs années peuvent toucher les membres supérieurs; (des polyarthrites goutteux sont possibles)

• a. stade d’accès aigus = les articulations sont normales entre les crises

• b. stade d’arthropathies chroniques = douleurs chroniques (mécaniques) tophus

autour des articulations atteintes pavillon de l’oreille coudes tendons d’Achille articulations inter-phalangiennes distales

arthrosiques (pulpe digitale)

Page 9: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

LE DIAGNOSTIC DE LA GOUTTE

• le terrain: homme > 35 ans, femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, excès de boisons (la bière avec ou sans alcool), alimentation trop calorique et riche en protéines animales

• l’anamnèse: accès antérieurs, antécédent de lithiase urique, antécédents familiaux• les caractéristiques des accès:

a. début brutalb. intensité de l’inflammation et des douleursc. localisation au gros orteild. leur sensibilité rapide à la colchicine !e. la présence de tophus

• l’examen le plus contributif au diagnostic = la mise en évidence de cristaux d’UMS dans le liquide articulaire !

• l’uricémie est le plus souvent trouvée > 6-8 mg/dl, mais elle peut etre normale lors des accès (il faut répéter le dosage à distance)

Page 10: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

LA RADIOGRAPHIE

Très tardivement :l’aspect d’arthropathie uratique

géodes ou d’encoche épiphysairesavec conservation prolongée del’interligne et ostéophytose marginale

Page 11: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

ETIOLOGIES ASSOCIEES A LA GOUTTE• la goutte = la conséquence d’une hyperuricémie chronique• 2 mécanismes principaux mènent à l’hyperuricémie:

a. un excès de production d’acide urique et surtoutb. un défaut d’élimination rénale

• la goutte est habituellement primitive, familiale avec une prédominance masculinea. divers éléments du syndrome d’hyperinsulinisme sont associés: obésite, hypertension

artérielle, diabète, dyslipémie avec hypertriglycéridémie

• rarement, la goutte est due à une enzymopathie = le déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase

a. goutte sévère, précoce, compliquée de lithiases rénales hyperuricurie majeure , + encéphalopathie sévère syndrome de Lesh et Nyhan

• la goutte peut etre secondaire a: 1. une insuffisance rénale chronique2. la prise (pendant plusieurs années) d’un médicament réduisant l’excrétion urinaire

d’acide urique: diurétique thiazidique, furosémide etc.3. une hémopathie chronique (polyglobulie, leucémies chroniques) = augmente la

dégradation des acides nucléiques des cellules tumorales en acide urique

Page 12: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

CHONDROCALCINOSE - CCA

• = le dépôt dans les tissus articulaires (cartilage hyalin et fibrocartilage) de cristaux de PPCD

• sa prévalence augmente avec l’âge; la prédominance féminine diminue avec l’âge• elle peut etre asymptomatique (découverte radiographique) ou:

arthrite aiguë = au genou ou au poignet (sujet âgé de plus de 60 ans)

polyarthrite subaiguë ou chronique = touchant de facon additive et successive diverses articulations présentation bilatérale et symétrique évoquant une polyarthrite rhumatoïde

forme arthrosique = surtout des articulations rarement touchées par l’arthrose primitive (poignet, art MCF, cheville, épaule)

arthropathies destructrices = souvent multiples touchant la femme âgée destruction de l’os sous-chondral (rapides, notamment à la hanche et à l’épaule !)

atteinte rachidiennes = calcifications discales pouvant causer des accès aigus/discopathies destructrices

Page 13: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

LE DIAGNOSTIC - CCA

• la mise en évidence, dans le liquide articulaire de cristaux de PPCD

• la démonstration des calcifications dépôts dans les cartilages articulaires ou fibro-cartilagineux

• elles sont à rechercher surtout a. aux genoux (opacités linéaires à

distance et parallèles à la limite de l’os sous-chondral)

b. aux poignets (ligament triangulaire du carpe)

c. à la symphyse pubienne (calcification linéaire) etc.

Page 14: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

CCA• est habituellement primitive (sa fréquence augmente

avec l’âge)

• deux formes secondaires sont à rechercher:1. une hémochromatose

CCA associée à une arthropathie aux 2e et 3e

MCP (aspect de pincement articulaire avec microgéodes et condensation osseuse sous-chondrale)

le coefficient de saturation de la sidérophiline > 45%

2. une hyperparathyroïdie primitive1. a confirmer par le dosage couplé calcémie –

PTH

Page 15: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

RHUMATISME APATITIQUE

dû à des dépôts de cristaux d’apatite, dans des structures périarticulaires: tendons et bourses séreuses

les dépôts siègent surtout a l’épaule (tendon du sus-épineux) et à la hanche (région trochantérienne ou para-acétabulaire)

peuvent etre asymptomatiques (de découverte radiologique), ou causer une inflammation aiguë (plus rarement chronique)

accès aigu inflammatoire (essentiellement à l’épaule) = “épaule hyperalgique” inexaminable (le moindre mouvement douleurs +++) il peut y avoir de la fièvre la ponction articulaire doit etre faite au moindre doute d’arthrite septique

Page 16: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

TRAITEMENT 1. Acces microcristallin

la mise au repos de l’articulation colchicine ou AINS

colchicine (comprimes , 1 mg) est efficace dans la goutte (d’autant plus qu’elle est donnee tot)

1 mg toutes les 2 a 4 h au debut (sans depasser 4 mg/j) en espacant les prises des l’amelioration obtenue ou dans le cas

frequent ou survient une toxicite digestive (diarrhee surtout) la posologie est ainsi reduite sur 2 ou 3 jour a 1 mg par jour que l’on

maintient au moins 2 ou 3 semaines + prevenir une recidive la reponse est souvent rapide en quelques heures un argument diagnostique

en faveur de la goutte tous les AINS peuvent etre employe selon les precautions d’usage

la duree doit etre limitee a une a deux semaines les glucocorticoides ne doivent pas etre utilises

une injection i.a. de cortisonique peut etre proposee dans certains cas: au genou (apres avoir elimine une infection !)

Page 17: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

2. Traitement hypouricemiant

! une hyperuricemie isolee n’est pas une indication a un traitement pharmacologique mais a des mesures dietetiques

la goutte peut etre guerie par l’abaissement de l’uricemie en dessous du point de saturation de l’urate de sodium moins de 6 mg/dl

amaigrissement progressif en cas d’obesite arret des boissons alcoolisees (biere surtout, tres riche en purine meme

lorsqu’elle est sans alcool) reduction de la consommation de viande les facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, diabete, dyslipidemie) doivent

etre depistes et traites

Page 18: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

le traitement hypouricemiant de reference est l’allopurinol la posologie doit etre debutee a 100 mg/j et l’uricemie verifiee apres 1

a 2 semaines

elle doit etre augmentee progressivement, par palier de 50 a 100 mg (en verifiant l’uricemie a chaque palier)

pour eviter ou reduire les acces goutteux en debut de traitement par l’allopurinol (dus a la mobilisation des depots d’UMS), un traitement antiinflammatoire est justifie colchicine 1 mg/j, pendant 3 a 6 mois ou a une petite dose d’AINS

Page 19: ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE Clinica Reumatologie Dr. Simon Siao-pin

POINTS CLES

a. le diagnostic d’arthropathie microcristalline repose pricipalement sur la presence de microcristaux dans un liquide articulaire / LS

b. devant une arthropathie aigue microcristalline, le diagnostic de chondrocalcinose repose sur la presence de microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydrate et sur l’existence de calcifications articulaires radiographiques caracteristiques

c. une hyperuricemie isolee, de meme qu’un premier acces goutteux, ne justifient pas la mise en route d’un traitement hypouricemianT

d. le traitement hypouricemiant de reference est l’allopurinol; il doit etre associe a la colchicine ou a un AINS en debut de traitement