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UE16 – Cours 1 – Contrôle des voies aériennes

I. Anatomie et physiologie respiratoire des VAS

Fonctions des VAS Physiologie respiratoire

Phonation

Olfaction

Gustation

Conditionnement des gaz respirés

Déglutition

Maintien de la perméabilité du tube

respiratoire.

Protection et défense du poumon

profond.

Inspiration Expiration

Active : contraction

muscles intercostaux +

diaphragme

Dépression dans

cage thoracique :

appel d’air et d’O2.

Passive : relâchement

muscles intercostaux +

diaphragme

Pharynx - Carrefour aéro-digestif : fonctions réflexes protègent poumon de ce qui est avalé

Larynx - Inspiration profonde : ouverture cordes vocales

- Expiration : fermeture qui permet la phonation (son = passage de l’air à travers les

cordes vocales)

Score de Cormack : grade difficulté d’intubation de I à IV

I. Toutes structures visibles (facile)

II. Moitié de glotte

III. Seulement épiglotte

IV. Aucune structure (difficile)

Trachée - Cartilages cricoïde et thyroïde + anneaux cartilagineux en fer à cheval

- Mouvement de glissement au niveau articulation crico-thyroïdienne : étirement cordes

vocales.

II. But de l’intubation

Protection des voies aériennes inférieures et du parenchyme pulmonaire (perte de contrôle des

VAS) notamment si :

- Score de Glasgow < 8

- Troubles de la déglutition majeurs

Traitement de l’obstruction des voies aériennes supérieures.

Ventilation mécanique en cas d’insuffisance respiratoire aiguë ou en cas de détresse vitale.

III. Que faut-il faire avant le geste ?

Désobstruction

TOUJOURS commencer par une désobstruction

Retirer les corps étrangers

Aspirer les sécrétions bucco-pharyngées

Récliner la langue et les muscles pharyngés (subluxation ou canule de Guedel

si la subluxation ne suffit pas)

Si obstruction incomplète : 5 claques entre les omoplates, en position assise et sous

oxygène, pas de manœuvre de Heimlich.

Si non résolu par les claques ou obstruction complète : manœuvre de Heimlich

(hyperpression vers le haut au niveau du creux épigastrique)

But

- Augmenter réserve en O2

- Permet apnée > 5 minutes chez sujet sain

- Sécurise procédure, avant toute intubation

Objectif : SpO2 > 95%

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Oxygénation

Réalisation

O2 fort débit sur masque à haute concentration

Pendant 3 minutes

Même chez BPCO

Durée augmentée pour BPCO, obèses, personnes âgées

Ventilation manuelle (BAVU) ou non invasive (pression positive

délivrée par respirateur)

/!\ ne pas ventiler si estomac plein (risque d’inhalation)

Voies

veineuses - S’assurer l’accès a des bonnes voies veineuses périphériques pour pouvoir

administrer des médicaments pour endormir ou dans l’urgence

Diamètre en Gauge (généralement 18G soit 1,2 mm ou 20G soit 0,9 mm)

Monitorage

- Fréquence cardiaque

- Pression artérielle rapprochée

- SpO2

- EtCO2 (fraction expirée)

Matériel

- Masque facial et Ambu (= BAVU) branché sur l’O2

- Canules de Guedel

- Système d’aspiration prêt à l’emploi

- Capnographe allumé (seul moyen d’être sûr qu’on est bien dans la trachée)

- Sondes d’intubation de tailles différentes

- Laryngoscope avec lumière fonctionnelle

- Lames métallique jetables de Macintosh

- Stéthoscope

- Système de fixation

- Seringue de 10mL (pour gonfler le ballonnet IOT) ou manomètre

- Pince de Magill (pour retirer un corps étranger ou guider la sonde d’intubation)

- Matériel d’intubation difficile disponible (charriot d’urgence)

Médicaments

Hypnotiques (étomidate propofol, kétamine) : endormir et sédater

Curares d’action rapide (célocurine, rocuronium) : relâcher muscles et

faciliter geste

Vasopresseurs (drogues d’urgence) :

- Ephédrine

- Atropine

- Adrénaline

Remplissage vasculaire

Evaluer les

difficultés de

ventilation et

d’intubation

Risques de ventilation difficile : barbe, obèses, absence de dents…

Régler le

ventilateur

- Préparer le filtre

- Vérifier que le ventilateur est allumé

- Vérifier que le capnographe est branché

- Vérifier le raccord annelé

Paramètres à régler :

- PEEP = 5 cm d’H2O

- Vt = 6-8 mL/kg poids théorique

- Fréquence respiratoire

- Temps inspiratoire / temps expiratoire

/!\ réglages par défaut des respirateurs parfois aberrants

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IV. Comment réaliser une intubation oro-trachéale ?

A) Positionnement Surélévation de la tête aligne les axes laryngés et pharyngés

Hyper extension rapproche ces axes de l’axe oral

Mauvaise position = intubation difficile

/!\ Si suspicion de trauma cervical :

Position amendée de Jackson interdite (l’hyper-extension va

bouger le rachis cervical et donc risque d’aggraver la lésion

=> patient tétraplégique)

Aide pour maintien axe tête-tronc

Laisser le collier cervical en place si possible

Tout traumatisme cérébral = traumatisme cervical jusqu’à

preuve du contraire.

B) Induction séquence rapide En cas d’urgence, le patient a l’estomac plein : NE PAS

VENTILER sauf échec IOT et désaturation (priorité :

oxygénation du patient)

Nécessité de 2 opérateurs

On utilise des hypnotiques et curares avec délai d’action

court et durée d’action courte.

C) Geste 1. Ouvrir la bouche avec la main droite

2. Introduire le laryngoscope avec la main gauche

3. Descendre lentement la lame jusqu’à voir l’épiglotte

4. Glisser la lame dans le sillon glosso-épiglottique

5. Tirer le laryngoscope dans l’axe de son manche (vers le haut

et vers l’avant), cela permet de bien dégager la glotte.

6. NE JAMAIS BECQUER (sinon risque de casser les dents de

devant du malade)

7. Visualiser les cordes vocales

8. Introduire la sonde avec la main droite

9. Gonfler le ballonnet jusque derrière les cordes vocales

(repère au niveau des cordes vocales)

V. Que faire en cas d’intubation difficile ?

L’intubation difficile est fréquente : 10%

Définition par la Société Française d’Anesthésie Réanimation : Geste > 10 min et/ou >2

laryngoscopie

Laryngoscopie difficile = absence de vision de la fente glottique (grade III et IV de Cormack)

Méthode à suivre : Appeler du renfort, si SpO2 <90-95% (désaturation): ventiler au masque facial,

possible à 4 mains (2 pour ventiler, 2 pour tenir le masque) => situation assez fréquente mais détendue

car on arrive à oxygéner le patient

Utilisation du mandrin (guide à introduire dans la trachée)

o Utile surtout si Cormack 3

o Mandrin souple, extrémité becquée (qui va buter sur les anneaux trachéaux lors de

l’introduction, ce qui confirme que l’on est bien dans la trachée)

VI. Autres techniques

A) Masque laryngé Fast-

Trach

- Masque qui épouse le larynx : oxygène et ventile le patient

Pas de sécurité des VAS

Pas contrôle du larynx

- Insertion aisée : cela suit la courbure physiologique

- Attention au réflexe nauséeux (si le patient n’est pas bien

endormi)

- On peut glisser à l’aide de ce dispositif une sonde

d’intubation si l’on n’arrive pas à intuber.

- Utilisé au bloc opératoire lors d’anesthésies de courte

durée (moins invasif que la sonde d’intubation)

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B) Trachéotomie

(ne pas confondre trachéotomie

et trachéostomie)

Autre technique invasive de

ventilation mais qui est

« Réglée » :

o Ventilation

mécanique

prolongée

o Sevrage ventilatoire

o Pathologies ORL

Avantages de la trachéotomie :

confort du patient

soins de bouche

sevrage ventilatoire

↘ Besoin de sédation

↘ Risque de traumatisme de la

glotte

↘ Espace mort et travail respi.

Incision de la face antérieure de la trachée (entre les anneaux

trachéaux en dessous de l’os hyoïde, du cartilage thyroïdien

et du cartilage cricoïde)

L’air court-circuite les voies aériennes supérieures (VAS)

Il y a la trachéotomie chirurgicale (dissection plan par plan

qui permet d’éviter les gros vaisseaux) ou alors la

trachéotomie percutanée (/!\ sous contrôle fibroscopique :

ponction puis introduction d’un guide, dilatation et enfin mise

en place de la canule)

Risque hémorragique plus important dans la technique

percutanée (car à la différence de la chirurgie on ne

cautérise pas les vaisseaux)

Risque de ne pas ponctionner assez profond et de se retrouver

dans le médiastin antérieur (d’où l’importance du contrôle

avec le fibroscope qui se trouve dans la sonde d’intubation)

Mais risque infectieux bien plus bas que la trachéotomie

chirurgicale

C) Cricothyroïdotomie Technique de « Sauvetage » pour oxygéner (c’est la technique du

stylo BIC que vous connaissez tous :p)

Traumatisme facial

Epiglottite / tumeur ORL / obstruction laryngée

IOT impossible + ventilation impossible

Elle se fait au niveau de la membrane crico-thyroïdienne, très

simple à trouver

Technique d’urgence donc pas de contrôle.

Technique non pérenne car le diamètre de la canule de

cricothyroïdotomie est très petit donc difficultés pour ventiler

correctement = trouver une autre technique sur le long terme

VII. Que faut-il faire après le geste ?

Vérification de

la mise en place

du dispositif

1. Ampliation thoracique à l’insufflation

2. Présence de buée

3. Auscultation pulmonaire (difficile chez les asthmatiques = silence

auscultatoire)

4. EtCO2 (capnographe) sur 6 cycles (seul critère qui permet de certifier la mise

en place)

5. Radiographie thoracique (matériels avec marqueurs radio-opaques)

Entretien de la

sédation (coma

artificiel)

Hypnotique (midazolam et propofol)

Morphinique (sufentanil, fentanyl)

OU on laisse le patient se réveiller avec le dispositif mis en place.

Importance de la

position du

patient

Sauf si indication particulière (traumatisme vertébral ou autre), le patient est mis

en position demi-assise car même si le ballonnet est gonflé dans la trachée, il

n’empêche pas les infections pulmonaires acquises sous ventilation mécanique