booker guillaume pr péragut neurochirurgie. a : airway : liberté des voies aériennes supérieures...
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Booker Guillaume Pr PéragutNeurochirurgie
• A : Airway : Liberté des voies aériennes supérieures
- Enlever les obstacles : (col, cravate ceinture)
- Tête en hyper Extension
- Sub-luxation de la mandibule
B : Breathing : Recherche d’1 syndrome de lutte ou d’1 apnée
Respiration bruyante
A l’inspiration élargissement des ailes du nez
Tirage :les régions sus claviculaires, sus sternale et intercostale se creusent
Saturation en O2Ventilation et oxygénation au
masque
C: Circulation : Evaluer l’état
hémodynamique
Scope cardio-respiratoire (Pouls, TA, satO2)
2 VVP
Minerve cervicale après avoir vérifié l’intégrité du rachis cervical
Maintient du rachis dorsolombaire en extension
Intubation trachéale et ventilation artificielle si Glasgow <8
Maintient TAS > 90 mmHg : Remplissage plasmatique (remplissage salé ou colloïdes)
Examen clinique rapide :
Examen thoraco abdominal :Plaie thoracique ou abdominale +
auscultation CP (hémopéricarde, pleurésie traumatique, rupture de rate…)
Examen neurologique- Evaluation du niveau de conscience - Recherche d’1 traumatisme crânien
Examen des membres : plaie, fracture…
Réponse motrice• A la demande : 6• Localisatrice : 5• Evitement : 4• Flexion inadaptée : 3• Extension : 2• Aucune : 1
Réponse Verbale
• orientée : 5• Confuse : 4• Incohérente : 3• Incompréhensible : 2• Aucune : 1
Ouverture des yeux
• Spontanée : 4• A l’appel : 3• A la douleur : 2• Aucune : 1
Score compris entre 3 et 15
Glasgow < 8 = Coma
Intubation trachéale pour ventilation
artificielle
Score de Glasgow + réflexes du tronc cérébral
Evalue la gravité du coma : score de 4 à 20
Interrogatoire des proches ou autres témoins
Heure et Circonstances du traumatisme (AVP, chute…)
Heure du dernier repas Antécédents personnels Traitement habituel : Anticoagulants +++ Notion de nausée ou de vomissement
après le traumatisme Perte de connaissance immédiate ?
Examen du scalp et du massif facial :
Recherche d’1 plaie crânio cérébral
(tjrs explorer les plaies profondes avec 1 gant pour mettre en évidence 1 fracture)
Immobilisation du Rachis cervical : Collier rigide
Recherche de signes de fracture de la base du crâne :
Fracture antérieure de la base du crâne - Rhinorrhée cérébro spinal- Ecchymose bilatérale périorbitaire- Hémorragie oculaire sous conjonctivale
Fracture du rocher- Ecchymose mastoïdienne- otorragie associée à une otorrhée de LCR- A l’otoscope : hémotympan ou collection de LCR
Examen des pupilles-Pupille intermédiaire ou
en mydriase modérée avec abolition du RPM (5) : lésion du mésencéphale
-Mydriase unilatérale aréactive (4) : atteinte du III
-Myosis ponctiforme bilatéral sans RPM (6) : atteinte protubérantielle
-Myosis bilatérale avec conservation du RPM (2) : atteinte du diencéphale
-Mydriase bilatérale aréactive (3) : lésions étendues du système nerveux généralement irréversibles
Etude de la réponse motrice des membres à la stimulation douloureuse:
Réponse appropriée bilatérale avec retrait et évitement = Voies sensitives et motrices grossièrement conservées
Abolition unilatérale de la réponse appropriée = hémiplégie par atteinte de la voie cortico-spinale en 1 point de son trajet
Abolition bilatérale des réponses motrices : atteintes bilatérale des voies cortico-spinales
Réaction inapproprié :
- Réponse en décortication : flexion adduction des membres supérieurs et extension aux membres inférieurs = Souffrance hémisphérique étendue
- Réponse en décérébration : Extension, abduction et rotation interne aux membres supérieurs et extension aux membres inférieurs = souffrance de la partie haute du tronc cérébral
Etude des mouvements oculaireso Mouvements spontanés :- mouvements d’errance oculaire = intégrité de la
protubérance du III et du IV- boobing oculaire : succession irrégulière d’abaissement
rapide du globe oculaire suivi d’1 remontée + lente = atteinte protubérantielle
o Position des globes oculaires :- Perte du parallélisme dans le plan horizontalAtteinte du III (déviation en DH) Atteinte du IV
(déviation en DD)
- Déviation conjuguée des yeux associée à 1 hémiplégie
Controlatéral à la lésion et homolatérale à l’hémiplégie Atteinte protubérantielle
Homolatérale à la lésion et controlatéral à l’hémiplégie Atteinte hémisphérique
- Skew deviation : déviation oblique des yeux (l’1 vers le haut, l’autre vers le bas) Atteinte du tronc cérébral
- Déviation des yeux oblique en bas et en dedans possible lésion thalamique
Clignements réflexes:
Clignement à la menace : persistance d’1 certains degré d’activité corticale
Réflexe cornéen (test V et VII)
Clignement à 1 stimulus lumineux ou sonore : Intégrité des voies afférentes sensorielles
Etude des Paires crâniennes
On réalise :
1 scanner cérébral non injecté en urgence en cas :
- De trouble de la conscience dans le cadre du traumatisme
- De plaie ou lésion crânio faciale importante- D’anomalie neurologique à l’examen clinique :signe
déficitaire focale, anomalie pupillaire …Rq : en cas de lésions corporelles multiples : Body Scanner
(rachis + thorax + abdomen + cérébral)
1 Bilan biologique : groupe sanguin, rhésus, TP, TCA, RAI, hémogramme, ionogramme sanguin, glycémie, urée créatinine et gazométrie (selon le contexte alcoolémie si suspicion d’intoxication alcoolique aigue)
Fractures du crâne
Fracture de la voute crânienne
Fracture du rocher
Lésions intracrâniennes extra cérébrales
Hématome extra dural
Hématome sous dural aigu
Hématome sous Arachnoïdien
Hémorragie Intra parenchymateuse
1 contusion cérébrale œdémateuse
1 effet de masse avec signes d’engagement cérébral
Transfert en unité de soins intensifs Prise en charge symptomatique- Equilibration hydro électrolytique- ventilation artificielle- Traitement antibiotique préventif en cas de fracture de la base du
crâne Lutte contre l’HTIC (éventuellement monitoring par
capteur sous dural : Mannitol IV) Prévention des crises épileptiques par 1 antiépileptique
(Ex : dépakine à la seringue électrique) Prise en charge étiologique sur avis neurochirurgical Prise en charge des complications de décubitus Surveillance (TDM, monitorage)
Hématome Extra dural et sous dural aigu (neurochirurgie en urgence)
- Volet crânien, évacuation de l’hématome
- Hémostase des vaisseaux méningés
- Incision de la dure-mère (même dans l’hématome extra dural)
- Suspension de la dure mère aux bases de la craniotomie
- Fermeture sur drain puis surveillance en réanimation
Hématome intracérébral : intervention chirurgicale d’évacuation uniquement en cas de retentissement clinique et/ou d’effet de masse important.