gestion des voies aériennes mathieu desmard anesthésie réanimation pôle supra hupnvs

Gestion des voies aériennes

Mathieu DesmardAnesthésie réanimation

Pôle SUPRAHUPNVS

PLAN

• Anatomie• But de l’intubation• Quoi faire avant le geste• Comment le réaliser• Quoi faire après le geste

Nasopharynx

Oropharynx

Hypopharynx

Larynx

Anat

omie

Pharynx = carrefour aero-digestif

Ventilation• Ventilation nasale prédominante• Ventilation orale rare au repos• Ventilation de secours• Réflexe de bascule de la voie ventilatoire (VO/VN)

Anat

omie

Déglutition

DéglutitionAn

atom

ie

Fonctions des VAS

Phonation Olfaction Gustation Conditionnement des gaz respirés Digestion

Fonctions réflexesFonctions réflexes

Maintient de la perméabilité du tube respiratoireProtection et défense du poumon profond

Anat

omie

Anat

omie

18mm

23mm

11cm, 18-22 anneaux

Anatomie Trachée

Cartilage Thyroide+ cricoide

C6

D5

Section de la trachée >> glotte

Anat

omie

Articulations c-t

CT

glissement (pars obliqua), rotation (pars recta)

Articulations crico-thyroïdiennes• surfaces planes, diarthroses• mouvements de glissement et de rotation: - pincement espace CT, - étirement CV

Anat

omie

PLAN


Indication d’intubation• Perte du contrôle des VAS

– Indication neurologique• COMA GCS < 8• Troubles de la déglutition (AVC…)

– Sédation

• Permettre la ventilation mécanique– Indication respiratoire (détresse respiratoire, épuisement,

hypoxémie, hypercapnie…)– Après avoir éliminer un pneumothorax, un AAG, une cause

obstructive haute

Quelles que soit l’indication, toujours commencer par une désobstruction

• Toutes les techniques permettent la ventilation: – Intubation, trachéotomie, masque facial, VNI,

masque laryngé…etc

• l’intubation et la trachéotomie permettent de protéger les VAS– Les autres techniques sont contre indiquées en

cas d’estomac plein (risque vomissement puis inhalation)

PLAN


Préliminaires

• Corps étrangers– Dentier, chewing-gum…

• Aspiration bucco pharyngée (salives, sang)

• Langue, muscle pharyngés (COMA, sédation)– Subluxation, Guedel

Dés

obst

ructi

on V

AS

Canule de Guedel

Obstruction des voies aériennes

Étouffement:

• 5 claques dans le dos

• Manœuvre de Heimlich

• En cas d’obstruction incomplète : ne pas réaliser la manœuvre de Heimlich, position assise et Oxygène

Hyperpression vers le haut au niveau du creux épigastrique

Préliminaires

• ↗ réserve en O2, sécurise la procédure

• But SpO2 > 95%• Ne pas ventiler

– Risque inhalation– Si VNI débutée préoxygéner en FiO2 1

• MHC O2 fort débit 3 minutes– Même BPCO– Durée ↗ chez BPCO, obèse, agé…

• Monitorage– SpO2– FEO2 > 90% si disponible = référence

Préliminaires

Préliminaires

• Fréquence cardiaque• PNI / 1 à 2 min• SpO2• Et CO2

Préliminaires • Ambu branché sur l'02• Canules de Guédel• Masque de ventilation adaptable à Ambu • Système d’aspiration vérifié• Capnographe allumé vérifié • Sondes d’intubation de tailles différentes (n°6 / 6,5 /

7 / 7,5 / 8)• Laryngoscope vérifié• Lames métalliques jetables de Macintosh N°3 et 4• Gel lubrifiant• Stéthoscope• Système de fixation de la sonde (cordon ou

sparadrap)• Seringue de 10 ml (ballonet IOT)• Pince de Magill• Matériel d’intubation difficile disponible

– Mandrins longs béquillés (mandrin d’Eschmann ou de Macintosh, Cook)

– Masques laryngés d’intubation de type Fastrach, kit complet avec tailles 3 et 4 pour les masques et les sondes d’intubation avec le mandrin correspondant 7 et 8

– Set de Cricothyroidotomie

Préliminaires • Expansion volémique, sérum physiologique 500ml

• 1 produit = 1 format de seringue• Hypnotiques seringue 20 ml

– Etomidate (amp 20mg/10ml), 1 à 2 ampoules pures dans la seringue

• Curares seringue 10ml– Célocurine (amp 100mg/ 2ml), une

ampoule dans 10 ml (10mg/ml)• Cardiotrope, vasopresseur

– Ephedrine (seringue préremplie 30mg /10ml)

– Atropine (amp 0,5mg/ml) utiliser pur dans seringue de 2ml

– Adrénaline (amp 5mg/5ml) 1 ampoule prête

• Sédation post IOT– Hypnotique = hypnovel 1mg/ml

seringue 50ml pour PSE– Antalgique = fentanyl 50µg/ml seringue

50ml PSE

Préliminaires

Score de Mallampati

Préliminaires• Préparer filtre, raccord annelé,

capno branché• Ventilateur allumé vérifié, réglé• FiO2 100%• Peu de PEEP, petit Vt, (moins de

retentissement hémodynamique)– PEEP = 3cmH2O– Vt = 6-8ml/kg poids théorique– Fr = 20 /min– I/E

• QSP expiration complète• Souvent 1/2• Plutôt 1/3 voir 1/4 si bronchospasme,

BPCO, emphysème• Attention, réglages par défaut des

respirateurs parfois aberrant

PLAN


PositionMauvaise position = IOT difficile évitable…

La surélévation de la tête aligne les axes laryngés et pharyngés

Hyperextension rapproche ces axes de l’axe oral

position Amendée de Jackson

Axe oral

Axe laryngé

Axe pharyngé

• Si suspicion de traumatisme cervical• Position amendée de Jackson interdite• 3em opérateur pour maintient axe tête-tronc

• Ne pas oublier, tout TC a un traumatisme cervical jusqu’à preuve du contraire

Position

Induction séquence rapide

• 2 opérateurs• Par définition IOT en urgence = estomac plein• Ne pas ventiler sauf échec IOT et désaturation• Hypnotique et curare

– Délai d’action court, durée d’action courte– Hypnotique puis immédiatement curare

• Manœuvre de Sellick

anesthésie

• Hypnotique

DELAI DELAI D’ D’ ACTIONACTION

DUREE DUREE D’ D’ ACTIONACTION

AVANTAGESAVANTAGES DEFAUTSDEFAUTS

ThiopentalThiopental

5-8 mg/kg5-8 mg/kg

0.5 à 1 min0.5 à 1 min 15 à 30 min15 à 30 min

VS: 3 à 5 minVS: 3 à 5 minRapiditéRapidité

AMM grossesseAMM grossessehémodynamiqhémodynamiqueue

PROPOFOLPROPOFOL

3 mg/kg3 mg/kg

0.5 à 1 min0.5 à 1 min 5 à 10 min5 à 10 min RapiditéRapidité hémodynamiqhémodynamiqueue

ETOMIDATEETOMIDATE

0.3-0.50.3-0.5 mg/kgmg/kg

0.5 à 1min0.5 à 1min 5 à 10 min5 à 10 min hémodynamiquhémodynamiquee

IOT difficile IOT difficile

KETAMINEKETAMINE

2-3 mg/kg2-3 mg/kg

0.5 à 1 min0.5 à 1 min 5 à 10 min5 à 10 min HémodynamiqHémodynamiqueue

bronchodilatatebronchodilatateurur

coronariencoronarien

laryngospasmelaryngospasme

anesthésie

• Hypnotique– Par défaut : Etomidate– Si grossesse ou convulsion : Propofol ou Thiopental– Si Asthme aigu grave : kétamine

anesthésie

• Curare– Par défaut : Célocurine 1mg/kg– Attendre fasciculation pour intuber– Si pas de fasciculation attendre 1 min

Contre indication à la célocurine

- Hypersensibilité connue au suxaméthonium ou aux curares, - Antécédent personnel ou familial d'hyperthermie maligne, - Maladies neuromusculaires : myopathies, myotonie de Steinert, - Hyperkaliémie ou maladies exposant à une fuite potassique majeure (brûlures étendues, traumatismes musculaires graves, paraplégie ou hémiplégie dans la phase subaiguë, syndrome de dénervation, tétanos, immobilisation prolongée, polyneuropathie de réanimation), - Déficit congénital ou acquis en pseudocholinestérases.

anesthésie

• Curare– Si contre indication à la célocurine :

Rocuronium (Esmeron®)– 1,2mg/kg– Pas de fasciculation donc attendre 1 à 2 min– Délai d’action court– Durée d’action longue mais antagonisation possible

Sugammadex 16mg/kg

Manœuvre de Sellick

Prévention de l’inhalation par compression de l’œsophageManœuvre à réaliser pour tout « estomac plein »

Régurgitation Sd MandelsonRELACHER si VOMISSEMENT

Manœuvre de Sellick

Geste

• Ouvrir la bouche avec la main droite

http://www.medicalvideos.us/videos/3826/intubation-during-general-anaesthesia-3d-animation

IOT difficile• Fréquente: 10 %• Définition (SFAR):

– geste > 10 minutes et/ou,– > 2 laryngoscopies (Société Française d'Anesthésie

Réanimation)

• Une laryngoscopie difficile se définit par l'absence de vision de la fente glottique (grade III et IV de Cormack).

IOT difficile, que faire

• Appeler du renfort– Autre médecin SAU– Réanimateur

• Chir 56120• Med 56009

– Anesthésite• Si SpO2 < 90-95%

– Ventiler au masque facial avec AMBU, O2 haut débit

– 4 mains (2 pour ventiler, 2 pour tenir le masque)

Utilisation du mandrin

• Utile surtout si Cormack 3 (CV non vues, épiglottes vue)

• Mandrin souple, extrémité bécquée• Lubrifier le mandrin (Silisonde)• Glisser l’extrémité béquée vers le haut sous

l’épiglotte• Tenir le mandrin, un 2em opérateur glisse la

sonde le long du mandrin

Intubation video-guidée

• Intubation sous fibroscopie

• Avenir : vidéo laryngoscopie

MASQUE LARYNGÉ-FASTRACH™

• Masque donc...– pas de sécurité des VAS– pas contrôle du larynx

• Insertion aisée quoi que...• Attention au réflexe nauséeux!

TrachéotomieTr

aché

otom

ie

• « Réglée »:– Ventilation mécanique prolongée– Sevrage ventilatoire– Pathologies ORL

• Sauvetage = cricothyroidotomie– Traumatisme facial– Épiglotite / tumeur ORL / obstruction laryngée– IOT impossible + Ventilation impossible

Cricothyroidotomie

IOT impossibleObstruction VAS (tumeur ORL, œdème, corps étranger…)

Piquer dans la membrane crico-thyroidienne (astuce piquer en aspiration avec une seringue contenant du liquide… l’apparition de bulles signe le passage intratrachéal)

Insérer guideDilaterIntroduire la canule.

http://www.dailymotion.com/video/xed10w_medical-tube-cricothyroidotomy-vide_lifestyle

AvantagesTr

aché

otom

ie

confort du patient besoin de sédation soins de bouche risque de traumatisme de la glotte espace mort et travail respiratoire sevrage ventilatoire

TechniqueTr

aché

otom

ie

Technique per-cutanéeTr

aché

otom

ie

PLAN


Vérifier le positionnement de la sonde (IOT et trachéo)

• Mouvement du thorax, présence de buée• Auscultation

– MMV symétrique, si asymétrique tirer la sonde

• Et CO2 sur 6 cycles– Normale

– Œsophage

– Bronchospasme

– Bas débit cardiaque

• Demander une radiographie de thorax

sédation

• Midazolam (1mg/ml)– Bolus 2 mg – IVSE de 2 à 10 mg/h

• Fentanyl (50µg/ml)– Bolus 100µg– IVSE 100 à 200µg/h

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