tumeurs cutanées faciales chirurgie
TRANSCRIPT
Principes d’exérèse et de réparation
des tumeurs cutanées faciales
Objectifs du traitement
Eradication de la tumeur
Fonction faciale
Esthétique faciale
satisfaisantes
Principes chirurgicaux guidés par les éléments pronostics [EOA basocellulaire]
« Le critère objectif d ’évaluation du pronostic est
le risque de récidive » (ANAES 2004) Localisation
risque élevé : péri-orificiel (nez, paupières, oreilles, lèvres) risque moyen : front, joue, menton, cuir chevelu
Taille risque élevé > 1 cm risque moyen > 2 cm
Formes mal limitées (sclérodermiforme) Formes récidivées
ANAES 2004« La chirurgie... reste le traitement de choix… permet un taux élevé de guérison… par le contrôle histologique des marges :
l’exérèse doit être carcinologique »
Marges d’exérèse
Profonde tissu graisseux sous-cutané atteindre l’aponévrose (front), le périchondre (oreille, nez),
le périoste (cuir chevelu)
Latérale, en fonction du risque de récidive élevé (péri-orificiel) de 5 à 10 mm intermédiaire (front, joue, menton, cuir chevelu) > 4 mm
Technique opératoire Dessin au feutre fin
de la tumeur et des marges (règle millimétrique) axe parallèle aux lignes de tension adapté à la réparation décidée : le + souvent en fuseau
Technique opératoire
Infiltration anesthésique (Xylocaïne adrénalinée) sous-cutanée, sans « baver sur le dessin » test d’aspiration
Technique opératoire
Incision au bistouri lame 15 perpendiculaire à la peau d ’un trait jusqu’au plan sous-cutané
Technique opératoire Ablation de la tumeur
aux ciseaux, dans un plan de dissection sous-cutané
ne pas toucher la tumeur Repérage de la tumeur fils simple et double
sur 2 berges Remplir le bon d’examen anatomo-
pathologique de manière claire et complète avec un dessin
2 Questions - place de la biopsie extemporanée ?- réparation immédiate ou différée ?
« B.E. a une bonne valeur si elle est orienté par le chirurgien... (mais)… ne permet l ’examen que d ’un faible pourcentage des marges »
« La réalisation d ’une chirurgie d ’exérèse en deux temps- constitue une alternative (à la BE)…- est particulièrement indiquée en cas de fermeture nécessitant une greffe ou
un lambeau et rendant la reprise chirurgicale difficile »
Principes de réparation
Respect de la vascularisation cutanée de la face
Selon les axes de moindre tension cutanée
Individualisation des unités ou sous-unités esthétiques
unités et sous-unités de la face
Principes de réparationDu plus simple au plus compliqué
Cicatrisation dirigée Suture directe Greffe de peau Lambeau local Lambeau régional Lambeau à distance
Cicatrisation dirigéeComment ?
Préparation d’un bourgeon propice par pansements gras pro-inflammatoires (Tulle gras, vaseline) pour que
le bourgeon affleure les berges pour l ’épithélialisation par pansements anti-inflammatoires (Corticotulle) si trop important Pansements quotidiens et contrôle régulier
Cicatrisation dirigéeQuand ?
Dans des situations particulières :
techniques : lésions petites, terrain difficile
anatomiques : canthus interne, aile du nez, front
histologiques : en attente histologie définitive
Suture directeComment ?
Décollement des berges dans un plan sous-cutané Suture en deux plans
sous-cutané : nœud inversant cutané, sans tension : points éversants ou surjet
Pansement adapté : Stéri-strips®
Suture directeQuand ?
La plupart du temps technique : chaque fois que la tension cutanée le
permet anatomiques : joue, cuir chevelu, lèvres, paupières histologique : permet de ne pas se «couper les ponts»
Greffe de peauComment ?
Après une phase de cicatrisation dirigée ou d’emblée par peau mince ou totale ++ (auriculaire, sus-claviculaire) bourdonnet pdt 5/7 j
Greffe de peauQuand ?
Dans des situations : techniques : suture impossible et lambeau complexe anatomiques : cuir chevelu, paupières histologiques : doute sur la qualité de l ’exérèse
Lambeaux locauxComment ?
Apport d ’un tissu vascularisé
selon un axe vasculaire « cutanés axiaux »: cutané : lambeau naso-génien vertical sous-cutané : lambeau frontal profond : lambeau en îlot
au hasard : quelque soit le dessin proportions à ne pas dépasser 3/1
cad une longueur < trois fois la largeur
Lambeaux locauxQuand ?
Dans des situations : techniques : suture directe impossible, risque greffe
disgracieuse anatomiques : nez, lèvres, paupières histologiques : exérèse complète et totale
Suites opératoires
Pansements : selon importance quotidiens : Bétadine, sérum et gras
Ablation des points : 7ème jour
Prévention d’une cicatrice disgracieuse prévenir le patient de l ’évolution naturelle auto-massages répétés protection solaire ++ (écran total, lunettes…) jet d’eau
Conclusion Connaître les limites d’exérèse…et ses limites chirurgicales
Privilégier une technique simple et/ou éprouvée
Ne pas oublier de surveiller le patient en collaboration avec le
dermatologue et d’envoyer le compte-rendu opératoire
Références bibliographiques
Pratique de la chirurgie cutanée. Swanson, Arnette éditeur
Exérèse-suture cutanée. Chretien-Marquet et coll. EMC techniques chirurgicales-Chirurgie Plastique, 45-015, 1994
Cicatrices cutanées inesthétiques. Chretien-Marquet et coll. EMC techniques chirurgicales-Chirurgie Plastique, 45-012, 1995
Tumeurs cutanées de la région cervico-faciale et du cuir chevelu. Ricbourg et coll. EMC Stomatologie, 22-065-E-10, 1993
Les lambeaux : Revol M, Servant JM. (cours téléchargeable +++
http://www.cicatrisation.info/cours/Lambeaux.pdf