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Étude MC prothèse totale de hanche

24 ans d’analyses : l’étape suivante d’une collaboration transparente et équilibrée entre soignants et soignés et entre hôpitaux et mutualités Xavier de Béthune, Katte Ackaert – Département Recherche et Développement

Résumé

Le département R&D de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes (MC) a analysé 85.000 prothèses totales de hanche (PTH) depuis 1990. Les forces et les limites du modèle d’analyse ont été analysées avec les chirurgiens, les hôpitaux et les associations scientifiques. Les résultats ont été présentés dans des congrès et dans les hôpitaux. Ils ont été publiés dans des revues scientifiques, MC-Informations et sur Internet. La dernière étape de la démarche est de les présenter aux patients et au grand public. C’est ce que nous faisons dans cet article, pas seulement pour les coûts des soins, mais aussi pour les éléments de qualité des soins que nous avons pu récolter.

L’ambition de la MC est que la transparence accrue autour de la qualité des soins encourage les collaborations responsables entre tous les acteurs du système de santé et renforce la qualité des soins et la sécurité des patients à travers des relations plus équilibrées et mieux informées entre eux et ceux qui les soignent.

C’est pourquoi nous avons inclus dans l’article les premières réactions que nous avons reçues de la part des hôpitaux. Le dialogue ne fait que commencer...

Mots-clés : transparence, prothèse totale de hanche, coûts, durée de survie d’une prothèse, révision, qualité

1. Introduction

La MC publie régulièrement les résultats d’études diverses qui mettent en valeur plusieurs éléments du système de santé de notre pays. Les mutualités sont en effet les seules organisations qui disposent de banques de données qui peuvent décrire les soins aux mêmes patients dans des contextes de soins différents. L’information proposée est donc souvent nouvelle et pertinente.

Un des principaux sujets récurrents de ces analyses sont les pratiques de soins, principalement hospitalières, liées aux Prothèses Totales de Hanche (PTH). Trois séries d’études consécutives décrivent à ce stade-ci, 24 années de pratique. La

possibilité de suivre le patient après sa sortie de l’hôpital et à plus long terme, de savoir si la PTH primaire est révisée, même quand cela ne se passe pas dans le même hôpital, représentent deux informations originales de nos études.

Nous avons décidé, à partir de maintenant, de compléter nos résultats par l’identification des institutions qui dispensent les soins. Nous revenons en détail sur la justification de ce choix dans l’article qui suit, qui reprendra aussi, indicateur par indicateur, les hôpitaux qui se distinguent nettement des autres, dans les deux sens du terme.

3MC-Informations 262 • décembre 2015

2. Les études PTH de la MC

C’est au tournant du siècle que la MC organise une première conférence de presse et publie un rapport circonstancié sur les soins liés aux PTH électives1 en Belgique. Les résultats de l’étude sont assez clairs :

• les soins en Belgique sont comparables à ce qu’on trouve dans la littérature internationale, où les pays scandinaves occupent néanmoins le haut du pavé ;

• comme à d’autres endroits2, la variabilité des soins d’un hôpital à l’autre est très importante, avec certains domaines de surconsommation manifeste, comme la transfusion sanguine ;

• parmi les modèles de PTH disponibles, la prothèse totalement cimentée monobloc présente les meilleurs résultats en termes de survie et coûte le moins cher.

Dans la mesure où suffisamment de données étaient disponibles, les résultats par hôpital et par chirurgien ont ensuite été mis à disposition des intéressés de façon confidentielle à travers un module interactif sur Internet. Une dizaine d’années plus tard, la MC met à jour ses données3 4 5 6 La variabilité des pratiques reste un défi majeur, mais certaines surconsommations ont été réduites. C’est principalement le cas de la transfusion sanguine dont le taux est passé de 60% à 25% des patients opérés. La durée de séjour a été réduite de moitié environ et les coûts pour l’assurance maladie-invalidité (AMI) n’ont pas augmenté malgré une inflation de 17%. Au niveau des prothèses, les prothèses non cimentées ont maintenant une part de marché de 65%. Les professionnels ont donc globalement nié les résultats de la première étude au sujet des types de prothèses. En même temps, la survie des prothèses à dix ans s’est améliorée de 92% à plus de 93%. Il n’y a donc manifestement pas péril en la demeure.

En septembre de cette année, nous avons rajouté quatre années à ces analyses en publiant les résultats d’une nouvelle mise à jour des données. Ceux-ci montrent que plusieurs améliorations perçues approchent de leurs limites. La durée de séjour s’est réduite d’un jour en quatre ans et le taux de transfusion est à 17%. Les coûts totaux connaissent une hausse modérée. La survie des prothèses, dont 80% sont aujourd’hui des modèles non cimentés, a augmenté à 94,58%.

Mais, malgré ces améliorations significatives en 15 ans, la variabilité des pratiques reste un phénomène difficile à maîtriser. Entretemps, plusieurs initiatives ont vu le jour pour inciter les prestataires de soins à adopter une politique de qualité systématique des soins et d’harmonisation des pratiques. Les contrats qualité-sécurité du Service Public Fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (SPF SPSCAE), la création du KCE (Centre

d’expertise fédéral des soins de santé) et de l’Agence Intermutualiste (AIM-IMA), la mise en place progressive de e-Health et plus récemment de healthdata.be (qui intègre le registre Orthpride ®), la création de plusieurs réseaux hospitaliers, comme le Réseau Itinéraires Cliniques, le Réseau Santé Louvain, les Initiatives de Qualité de la Mutualité chrétienne ou les réseaux qualité-sécurité du SPF Santé Publique font partie d’une première vague. La déclaration de politique régionale flamande7 – qui promeut l’accréditation, les indicateurs et un rôle spécifique pour l’inspection -, celle plus récente de la Région wallonne8, le projet Vlaams Indicatorenproject (VIP²) en Flandre9 et la création de la Plateforme pour l’Amélioration continue de la Qualité des soins et de la Sécurité des patients (PAQS) 10 en Belgique francophone représentent une deuxième vague d’initiatives.

Les choses n’en restent certainement pas là. Les déclarations récentes de la Ministre de la Santé Publique évoquent la transparence totale des données et des résultats et un financement couplé à ces résultats11.Il est donc logique que la MC continue à impulser ces évolutions et d’étude en étude réfléchisse aux meilleurs moyens de présenter les résultats aussi bien aux autorités et aux prestataires qu’au grand public et surtout aux futurs candidats à une PTH. Les objectifs étaient et restent :

• d’impulser une dynamique d’amélioration continue de la qualité des soins ;

• de faciliter le choix des soins pour les membres de la MC et de la société en général ;

• de garantir l’utilisation optimale des moyens de la sécurité sociale.

3. Comparaison des deux dernières études

Nous avons donc d’abord comparé de façon détaillée les résultats actuels à ceux de l’étude précédente3 4 6. Tous les hôpitaux repris dans cette étude avaient reçu dans le courant de 2009 leurs données concernant les activités de 2006 et 2007 et concernant la survie des prothèses primaires unilatérales qu’ils avaient implantées entre 1998 et 2007. En 2011, nous avons mis à jour les données des années 2008 et 2009 et pour la survie à 10 ans des prothèses jusqu’en 2009.

Nous avions ensuite visité 35 hôpitaux entre mars 2010 et février 2011, ensemble avec des médecins -conseils de la MC et des représentants des associations scientifiques d’orthopédie et de traumatologie5. Chaque visite consistait en un exposé interactif des résultats sur les principaux indicateurs de l’étude. Nous avions inclus des hôpitaux avec les résultats les plus

4 MC-Informations 262 • décembre 2015

favorables dans ces visites, pour pouvoir proposer des options réalistes d’amélioration de la qualité aux autres hôpitaux. Nous avons demandé aux hôpitaux de nous communiquer les actions qu’ils envisageaient de mener en 2011 pour améliorer ou maintenir leurs résultats.Nous avons aujourd’hui actualisé notre étude sur la base des données 2012-201312. Les analyses de survie des prothèses portent sur les années 2004-2013.

Nous disposons de données en 2008-2009 et 2012-2013 pour 76 hôpitaux qui avaient opéré plus de 30 patients MC pendant les deux périodes. Sauf pour la transfusion (-8%) et les soins intensifs (-4%), les évolutions sont généralement peu marquées. La durée de séjour diminue globalement d’un jour. Les coûts médians pour l’assurance maladie-invalidité augmentent de 2% tandis que ceux à charge du patient diminuent de 17%.Ce qui ne change pas, est la variabilité d’un hôpital à l’autre, comme nous l’avons déjà décrit dans notre article de septembre 201512.

Les différences entre les hôpitaux visités et non visités en 2010-2011 sont trop variables pour être analysées de façon synthétique. Nous avons comparé les résultats dans leur ensemble et pour les 5 hôpitaux qui avaient les résultats les plus favorables et les plus défavorables en 2008-2009 pour chaque indicateur. Nous avons aussi regardé si leurs plans d’action avaient eu un impact. Les quelques tendances qui semblent ressortir de cette analyse généralement qualitative, vu les très petits nombres, sont toujours contredites par les résultats de quelques hôpitaux.

A Izegem, à la St. Jozefkliniek, la transfusion faisait partie du plan d’action de l’équipe que nous avions rencontrée. Le taux de transfusion s’est, réduit des deux tiers, de 75% à 26%. Dans un contexte général de réduction des durées de séjour, les Cliniques St. Joseph à Liège ont réduit de 5 jours la durée médiane de séjour en service aigu, mais ont rallongé la durée médiane de séjour globale (service aigu et de revalidation) de 2 jours. Au Algemeen Ziekenhuis d’Audenarde, le taux de prestations de soins intensifs a chuté de 47%. Par contre, à l’hôpital de Veurne, que nous n’avons pas pu visiter, ce taux d’admission est resté stable autour de 80% ! Mais ces quelques exemples paradoxaux ne reflètent pas l’impression générale d’une amélioration, même si celle-ci reste modérée.

4. Faut-il maintenant rendre nos résultats transparents ?

Clairement, aucune approche ou aucun incitant ne peut à lui seul influencer de façon significative des évolutions globales dans la prise en charge hospitalière de patients qui subissent une intervention chirurgicale majeure, même si elle est bien codifiée, comme la pose d’une PTH. Nous avons parcouru en 15 ans les démarches et les incitants qui reposent sur la transmission confidentielle d’informations. Est-il donc temps d’ajouter une pierre à l’édifice en publiant nominativement les indicateurs dont nous disposons, pour contribuer à l’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients ?

Malgré les nuances très importantes de la littérature13 14, nous croyons que oui15 pour plusieurs raisons :

• Tout d’abord, c’est un rôle essentiel des mutualités d’informer le choix de leurs membres. Pour cela, ces membres ont droit aux données de la meilleure qualité possible, présentées de la façon la plus compréhensible possible. C’est clairement aussi une des conclusions du congrès organisé par la MC en juin 2015.

• Ensuite, il s’agit d’une évolution sociétale généralisée dans d’autres domaines d’activité également16. On ne compte plus les classements nationaux ou internationaux d’écoles, d’universités, ou même de services de police. Les institutions les mieux classées n’hésitent d’ailleurs pas à se prévaloir de leurs bons résultats. Notre idée ici n’est toutefois pas de publier de classement, mais de fournir l’information la plus complète possible sur les différents éléments des soins dont nous disposons.

• Dans le domaine de la santé aussi, les choses évoluent. Le mouvement des consommateurs – dont le pilier le plus visible est Test-Achats – demande depuis des années la publication des résultats de soins. Plusieurs enquêtes ont déjà été réalisées et publiées par Test-Achats et d’autres17. Et la justice belge s’est prononcée il y a quelques années en faveur de la diffusion et publication de données sur l’hygiène des mains en milieu hospitalier. Les associations de patients prennent un rôle de plus en plus actif dans ce débat. En Flandre surtout, la Vlaams Patiëntenplatform18 est devenue un partenaire préférentiel des autorités, des institutions académiques et de certains réseaux hospitaliers.

• Des projets concrets voient le jour pour encourager les hôpitaux à diffuser publiquement leurs résultats. Le plus visible de ces projets est le Vlaams Indicatorenproject voor Patiënten en Professionals19 (VIP²) qui développe depuis quelques années des indicateurs et des benchmarks comparatifs. Le projet incite les hôpitaux à publier leurs résultats sur leurs propres sites web et sur un site central.


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En Flandre toujours, l’inspection de la santé publie, depuis quelques années, sur son site web le contenu de tous ses rapports d’inspection20.

L’accréditation des hôpitaux fait, depuis plusieurs années, partie du paysage international et a fait son entrée en Belgique par l’exercice exploratoire conduit par les MC21 en 2002-2004. La déclaration de politique régionale flamande de 200922 et la mise en place de la Plateforme pour l’Amélioration de la Qualité des soins et de la Sécurité des patients23 (PAQS) en 2013 pour la Wallonie et Bruxelles, confirment que cette approche va avoir tendance à s’étendre dans les années qui viennent.

• Dans les pays limitrophes et ailleurs, les mêmes évolutions sont en cours. Ne citons comme exemples que le site « Scope Santé » en France24 ou les publications de l’Inspection des Soins de Santé aux Pays-Bas, au titre évocateur de : « Het resultaat telt »25.

• Et enfin, nous sommes convaincus que si le secteur de la santé veille à publier lui-même ses propres résultats, les données seront plus fiables et mieux expliquées que si d’autres acteurs s’en chargent26. Il y aura ainsi mieux moyen de protéger l’objectif fondamental qui est l’amélioration de la qualité des soins. C’est par exemple l’objectif affirmé du projet VIP². C’est aussi celui de la MC.

5. Indicateurs sur les PTH

Nous avons laissé en septembre Nicolas, notre patient fictif, devant la masse importante de données générées par notre dernière étude et celles qui l’ont précédée. Pour lui permettre de faire un choix approprié d’hôpital – et donc d’équipe de soins – nous lui recommandions de poser des questions à son futur chirurgien, de s’adresser à son médecin généraliste ou au médecin conseil de sa mutualité. Un coup de pouce utile dans sa démarche serait sans doute de lui donner les « noms et prénoms » de chaque hôpital pour pouvoir mieux préciser ses questions. Comme la proximité du domicile est un des principaux facteurs de choix pour les patients, nous avons classé dans le tableau 1 les institutions par ‘province’ et ’ordre alphabétique du nom de l’hôpital’.

Mais ce n’est pas seulement le patient qui devrait profiter de la transparence des données. Les hôpitaux et les prestataires de soins devraient également y trouver plusieurs applications utiles. En premier lieu vient le fait que beaucoup de données ne sont pas encore suivies avec suffisamment d’attention dans plusieurs institutions. Les visites réalisées en 2010-2011 par l’équipe des associations scientifiques et de la MC ont par exemple permis à plusieurs reprises de clarifier la signification de certains indicateurs. En deuxième lieu se situe la possibilité d’identifier les lieux d’échanges d’expérience optimaux. Nous y reviendrons plus bas. Nous ne parlerons pas des autres acteurs du système de santé (organismes assureurs, INAMI, SPF SPSCAE), tant il est clair qu’ils peuvent, dans la situation actuelle, déjà disposer à partir de leurs propres bases de données, de la majorité des informations que nous allons présenter.

5.1. L’utilité pour les patients

Revenons à Nicolas. En quoi l’identification de l’hôpital peut-elle l’aider à mieux organiser son parcours pour sa PTH ?

Durée de séjourLa durée de séjour générale et en service aigu a continué à diminuer. Entre 2008-2009 et 2012-2013, la durée médiane de séjour totale (service A + revalidation) est passée de 8 jours à 7. La durée de séjour médiane en service A a aussi diminué d’un jour, également de 8 à 7.Dix hôpitaux ont une durée médiane de séjour totale de 5 jours. Dans trois de ces hôpitaux, 90% des séjours sont de 8 jours ou moins, ce qui démontre leur capacité à harmoniser la durée des séjours.

Imelda Ziekenhuis Bonheiden 5 jours

Algemeen Ziekenhuis St. Augustinus

Veurne5 jours

Clinique St.-Luc Bouge 5 jours

Trois hôpitaux ont des durées médianes de séjour supérieures à 10 jours. On peut donc conclure que dans ces hôpitaux très différents des autres, plus de 50% des PTH électives séjournent au service de revalidation ou qu’il y a une gestion des sorties peu uniforme.

Klinik St.-Josef Sankt-Vith 24 jours

Centre Hospitalier Chrétien

Liège 17 jours

St.-Rembertziekenhuis V.Z.W.

Torhout 11 jours


Qu’une transfusion représente pour le patient un cadeau de grande valeur, est un fait bien connu de la plupart des citoyens. Le sang en Belgique provient en effet toujours d’un don volontaire. Qu’une transfusion représente aussi un (très petit) risque est moins connu. Depuis le screening contre les virus et autres agents infectieux transmis par le sang et depuis la déleucocytationa systématique, le principal risque résiduel est celui des erreurs transfusionnelles, qui sont heureusement exceptionnelles.

Mais, ce qui n’est pas connu du tout, est qu’une transfusion nécessite en moyenne un jour d’hospitalisation supplémentaire. Ce jour permet en pratique de prendre toutes les mesures d’organisation et de sécurité qui entourent la transfusion.

Pour toutes ces raisons, Nicolas pourrait préférer un hôpital avec un faible taux de transfusion, quitte, par exemple, à se déplacer un peu plus loin ou à payer un peu plus cher.

Prestations de soins intensifs (SI)En 2012-2013, il y a encore 17 hôpitaux qui ont un taux de prestations de SI qui dépasse 10%. Le taux le plus élevé est de 82%, le plus bas de 0%. En 4 ans, le taux moyen belge a baissé de 12% à 8%.58 hôpitaux ont recours aux soins intensifs pour maximum 5% de leurs patients après une PTH élective. Six hôpitaux admettent plus de 30 % de leurs patients dans ce service.


Veurne 82%

Algemeen Ziekenhuis Glorieux

Ronse 58%

Universitair Ziekenhuis Gent

Gent 48%

Centre Hospitalier Universitaire De Liège

Liège 42%

St.-Andriesziekenhuis Tielt 34%

GZA- Ziekenhuizen Wilrijk 32%

L’hôpital de Veurne surtout, mais aussi celui de Ronse ont un taux élevé d’admission aux SI depuis au moins 2008-2009. Comme déjà signalé, l’hôpital GZA de Wilrijk a fortement augmenté son taux de 8% à 28% entre 2007 et 2009 et se situe actuellement à 32%. A Tielt, c’est la situation inverse avec des

a Suppression des globules blancs et des plaquettes sanguines dans les transfusions de globules rouges pour prévenir l’immunisation contre un nombre beaucoup plus important de gènes du donneur.

Rappelons toutefois que le Centre Hospitalier Chrétien sur son site de Liège a réduit sa durée médiane de séjour dans le service d’orthopédie de 13 jours en 2008-2009 à 8 jours en 2012-2013. En quoi la durée de séjour est-elle un indicateur utile pour un patient ? Dans notre article précédent, nous avons déjà évoqué les conséquences pour l’organisation du séjour (avec ou sans weekend, par exemple), la limitation des risques hospitaliers et l’impact sur les coûts patient. Nous évoquions aussi la perception ambivalente vis-à-vis d’un séjour (trop) court ou au contraire (trop) long en revalidation.

Si nous regardons les données du tableau 1, nous pouvons voir, par province, la variation des durées de séjour. Nicolas peut ainsi mettre en balance un hôpital proche de chez lui avec un séjour de 10 jours et un autre hôpital plus éloigné, mais avec une durée de 7 jours.

Taux de transfusionAlors que le taux de transfusion moyen belge se situait à 60% au tournant du siècle, il est passé globalement à 25% en 2008-2009 et à 17% en 2012-2013, avec aujourd’hui une variation totale entre hôpitaux de 2% à 56% des patients opérés.

23 hôpitaux ont en 2012-2013 un taux de transfusion de moins de 10 %. La Clinique St Pierre d’Ottignies a changé radicalement sa politique de transfusion au début des années 2000 et a depuis lors le taux de transfusion le plus bas du pays après une PTH élective. Par contre, 6 hôpitaux ont un taux supérieur à 40%.

Algemeen Ziekenhuis Glorieux

Ronse 56%

Regionaal Ziekenhuis St.-Trudo

Sint-Truiden 49%

Klinik St.-Josef Sankt-Vith 44%

Gezondheidszorg Oostkust

Knokke-Heist 43%

Algemeen Ziekenhuis Vesalius

Tongeren 43%


Il est aussi préoccupant de constater que dans 17 hôpitaux, les taux sont stables ou en augmentation, malgré la sensibilisation autour de la transfusion, y compris celle de nos études, la mise en place d’actions par le SPF SP ou parfois même la volonté affirmée par l’hôpital d’améliorer la situation dans des plans d’action écrits.


taux historiques proches de 80% en forte baisse. Dans les deux hôpitaux universitaires de Liège et Gent, les taux ont évolué de moins de 5% en 2008-2009 aux niveaux actuels.

L’avis de la toute grande majorité des chirurgiens et anesthé-sistes que nous avons rencontrés lors de nos visites de 2010-2011, était que Nicolas ne devrait pas passer par le service des soins intensifs (monitoring) après le placement d’une PTH élective. Sauf s’il soigne préférentiellement un groupe de pa-tients à haut risque, le fait qu’un hôpital recoure peu à ce ser-vice, est un signe rassurant qui devrait donner confiance a priori.

Soins de physio- et kinésithérapieNous avons choisi un indicateur complexe pour décrire les pratiques des hôpitaux en matière de kiné- et physiothérapie. Nous reprenons en effet les coûts de ces prestations, depuis un mois avant jusqu’à 6 mois après l’intervention de PTH. L’indicateur reflète donc l’ensemble des soins hospitaliers et ambulatoires dont le patient a bénéficié pendant cette période de 7 mois. L’indicateur est influencé par les prescriptions des orthopédistes et médecins physiciens hospitaliers, mais aussi par celles des médecins généralistes. Il mesure l’utilisation effective des soins prescrits.

Si on se concentre ici sur la partie hospitalière, nous voyons que le coût médian des prestations de physio- et kinésithérapie facturés par l’hôpital à l’assurance maladie obligatoire, est resté stable entre 2008-2009 et 2012-2013. La variabilité des pratiques dans ce domaine reste très importante. Le montant médian hospitalier à charge de l’assurance maladie varie de 13,0 fois (45 euros à 580 euros) d’un hôpital à l’autre en 2008-2009 et de 11,1 fois (49 euros à 542 euros) en 2012-2013. Quatorze hôpitaux facturent moins de 100 euros à l’assurance maladie pour les soins qu’ils dispensent pendant le séjour du patient. L’hôpital le moins cher dans ce cas-ci est le CH Interrégional Edith Cavell de Bruxelles.

Trois hôpitaux facturent par contre plus de 300 euros.


Liège542 €

Klinik St.-Josef Sankt-Vith 505 €

St.-Rembertziekenhuis V.Z.W.

Torhout 320 €

Dans notre étude, le coût total est l’indicateur qui reflète le mieux la manière dont les soignants (hospitaliers et ambulatoires) privilégient l’autonomie la plus précoce possible des patients. Si nous pensons à l’histoire de Nicolas, son objectif était de pouvoir courir le plus rapidement possible. Nicolas cherchera donc un hôpital qui lui permet de suivre

un programme intense, qu’il pilote lui-même. Il donnera sans doute aussi plus de poids à cet indicateur qu’un autre patient plus âgé et moins mobile.

Les coûts de l’assurance maladieEtant donné que la facture patient représente moins de 20% des coûts totaux, Nicolas pourrait être tenté de ne pas tenir compte des coûts à charge de l’assurance maladie. En pratique toutefois, beaucoup de patients sont surpris des montants qu’ils trouvent sur la facture hospitalière a posteriori.Les coûts médians des hôpitaux à charge de l’assurance maladie se montent à 6.811 euros. Ils n’ont augmenté que de 2% en 4 ans. La variabilité entre hôpitaux a augmenté, puisque la différence relative entre la médiane la plus basse et la plus haute est passée de 185 % en 2008-2009 à 258% en 2012-2013. Onze hôpitaux facturent moins de 6.000 euros à l’assurance maladie pour une PTH élective.

Clinique St.-Luc Bouge 5.493 €

Stedelijk Ziekenhuis Roeselare 5.733 €

Algemeen Stedelijk Ziekenhuis

Aalst 5.784 €

Algemeen Ziekenhuis Klina V.Z.W.

Brasschaat 5.842 €

C.H.R. Clinique St. Joseph - Hôpital de Warquignies

Mons 5.844 €

Algemeen Ziekenhuis St.-Elisabeth

Herentals 5.850 €

Algemeen Ziekenhuis Alma

Eeklo 5.875 €

Heilig Hartziekenhuis V.Z.W.

Mol 5.899 €


Veurne 5.907 €

Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart VZW

Tienen 5.917 €

St.-Vincentius-ziekenhuis

Deinze 5.922 €

Deux hôpitaux facturent une somme médiane de plus de 10.000 euros.


Liège 10.033 €

Klinik St.-Josef Sankt-Vith 14.161 €


Le CHC de Liège est depuis plusieurs années un des hôpitaux les plus chers du pays. Mais ceci n’est pas le cas pour la Klinik St Josef de Sankt-Vith, dont les coûts à charge de l’assurance maladie ont doublé, à quelques euros près, depuis 2006-2007.

Les coûts patientCet indicateur-ci devrait en tout cas capter l’attention de Nicolas, même s’il bénéficie d’une assurance hospitalisation complémentaire. Comme les résultats l’indiquent, par exemple à Bruxelles, les différences peuvent être élevées entre deux hôpitaux (578%). C’est évidemment surtout pour les personnes à revenus limités que payer une facture élevée sans couverture par une assurance complémentaire, représente une situation très délicate.

Les hôpitaux qui facturent une somme médiane à charge du patient inférieure à 1.000 euros en cas de PTH élective, sont les suivants.

Universitair Ziekenhuis Brussel

Bruxelles 683 €

Algemeen Ziekenhuis Turnhout

Turnhout 880 €

H.- Hartziekenhuis Roeselare - Menen

Roeselare 921 €

Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart VZW

Tienen 946 €

Stedelijk Ziekenhuis Roeselare 950 €

Clinique Saint Pierre Ottignies 957 €

Cliniques Universitaires (U.C.L.)

Mont-Godinne 959 €

St.-Andriesziekenhuis Tielt 975 €

Algemeen Ziekenhuis St.-Elisabeth

Herentals 978 €

Intercom. Hosp. Famenne Ardenne Condroz (I.F.A.C.)

Marche-en-Famenne

979 €

Universitaire Ziekenhuizen K.U.L.

Leuven 983 €

Quatre hôpitaux facturent une somme médiane de plus de 2.500 euros.

C.H. Interregional Edith Cavell

Bruxelles 3.947 €


Liège 2.890 €


Roucourt 2.600 €

A.Z. Monica Deurne 2.580 €

Ces quatre hôpitaux se positionnent ainsi depuis au moins 4 ans. Le coût patient médian a augmenté de plus de 1.000 euros au CHIREC pendant ces 4 dernières années.

Les résultats : Le taux de survie des prothèses et le risque de révisionCes deux indicateurs mesurent à long terme la proportion de prothèses primaires implantées dans un hôpital, qui sont encore en place après une observation maximale de dix ans. Les données de la MC permettent de lier un remplacement de PTH (une révision, en jargon médical) à l’hôpital où a été faite l’intervention primaire, même si ces deux hôpitaux sont différents.

A priori, ces indicateurs sont simples : plus la survie est élevée et plus le risque est bas, mieux cela vaut. Ce résultat clinique est aussi l’indicateur le plus directement utile de notre étude, celui qui peut montrer que tous les éléments des soins ont été organisés et fournis de façon optimale.Mais à y regarder de plus près, il n’est pas sûr que Nicolas puisse cerner toutes les subtilités de ce type d’indicateur, sans l’aide d’un professionnel bien informé. Il n’est en effet pas garanti que des résultats qui couvrent une période de dix ans, n’aient pas évolué entretemps, ne fût-ce qu’à cause d’un changement d’équipe ou d’une fusion d’hôpitaux, ou encore d’une courbe d’apprentissage liée à l’introduction d’un nouveau type de prothèse. Ainsi, l’Algemeen Stedelijk Ziekenhuis d’Aalst nous a signalé que les trois phénomènes se sont produits dans l’institution pendant les dix dernières années. A la demande des chirurgiens qui opèrent actuellement sur le campus d’Aalst, nous avons isolé leurs données de celles des autres campus du même hôpital. Pour les deux chirurgiens, nous n’avons retrouvé aucune révision depuis leur entrée en service (2009). Nous avons réalisé un exercice similaire à la demande du campus Ste-Elisabeth des Cliniques de l’Europe, parce que l’équipe qui place les prothèses totales de hanche a été entièrement renouvelée depuis 2011. Pour ce campus, nous ne trouvons également aucune révision dans nos bases de données pour les patients MC depuis 2011. La situation est identique pour le petit nombre de patients MC du campus St-Michel des Cliniques de l’Europe.


L’interprétation de cet indicateur demande donc une connaissance affinée de la situation (à demander dans l’hôpital) et des alternatives (à demander à son médecin généraliste ou au médecin conseil). Enfin, ces deux indicateurs sont très sensibles. Comme il n’y a normalement pas beaucoup de révisions, quelques révisions en plus ou en moins sur une période de dix ans, font varier l’indicateur, et ce d’autant plus significativement que les révisions sont précoces.

Nous avons comparé ici deux périodes complètes de dix années. La survie moyenne des prothèses était de 92% pour les dix années avant 2004. Elle est de 94,58% pour les dix années avant 2014. Cette amélioration de 2,5% en dix ans représente évidemment un résultat important, puisqu’il s’agit d’améliorer un indicateur déjà excellent au départ.

Par contre, se faire opérer dans un des 4 hôpitaux qui ont un taux de survie supérieur à 99%, ne signifie sans doute pas la même chose que de bénéficier d’une PTH élective dans un des quatre hôpitaux où la survie moyenne n’atteint pas 90%.

Ziekenhuis Maas en Kempen

Maaseik 99%

Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart

Leuven 99%


Algemeen Ziekenhuis Lokeren

Lokeren 99%

Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde

Oudenaarde 81%

Algemeen Ziekenhuis St. Blasius

Dendermonde 83%

Centre Hospitalier Universitaire De Liège

Liège 85%

Algemeen Ziekenhuis Heilige Familie

Reet 86%

Des tests statistiques plus poussés sont toutefois nécessaires pour confirmer que ces résultats ne sont pas dus au hasard. Nous savons aussi que ce premier calcul peut être influencé par la nature des patients qui se présentent à l’hôpital. C’est surtout l’âge et le sexe, qui peuvent influencer artificiellement le résultat. C’est pourquoi nous avons utilisé une deuxième mesure, le ratio des risques de révision (RRR), car il nous permet de standardiser les données et de rendre les hôpitaux plus comparables les uns aux autres.

Pour cette deuxième mesure, le résultat est automatiquement comparé à la moyenne belge, ce qui fait qu’un hôpital qui correspond exactement à cette moyenne à un ratio des risques égal à 1. Un ratio plus petit que 1 signifie que le risque est moindre, un ratio plus grand que 1 signifie que le risque est plus élevé que la moyenne de référence. Sept hôpitaux ont un RRR inférieur à 1 et significativement différent de la moyenne belge. Ceci veut dire que le risque de subir une révision de sa prothèse dans les dix années est plus faible que le risque moyen belge. Nous venons de voir que la chance moyenne de survie d’une prothèse est de 94,58% et donc le risque de révision peut être estimé à environ 5,42%.

O.L.V. Van Lourdes Ziekenhuis

Waregem 0,36

Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart

Leuven 0,37

Algemeen Ziekenhuis St.- Maarten

Mechelen 0,40

Onze Lieve Vrouwziekenhuis

Aalst 0,43

Algemeen Ziekenhuis Jan Palfijn

Gent 0,44

Ziekenhuis Oost - Limburg

Genk 0,54

Algemeen Ziekenhuis Turnhout 0,56

Huit hôpitaux ont un RRR significativement supérieur à 1, ce qui veut dire que le risque de subir une révision de sa prothèse dans les dix années suivantes est plus grand que le risque moyen belge.


Cliniques Universitaires (U.C.L.)

Mont-Godinne 2,90

Centre Hospitalier Universitaire de Liege

Liege 1,90

Centre Hospitalier Peltzer - La Tourelle

Verviers 1,90

Europaziekenhuizen - Cliniques de l’Europe

Brussel 1,89

St.-Vincentiusziekenhuis

Deinze 1,84

Cliniques Du Sud-Luxembourg

Arlon 1,73

Ziekenhuisnetwerk Antwerpen

Antwerpen 1,69

GZA- Ziekenhuizen Wilrijk 1,40

Il faut toutefois signaler que l’âge et le sexe ne sont pas les seuls facteurs qui peuvent influencer le risque de révision. La pathologie sous-jacente et l’état de santé du patient au moment de l’intervention jouent évidemment aussi un rôle, ce qui pourrait défavoriser, par exemple, les hôpitaux universitaires ou ceux qui se sont spécialisés dans certaines indications complexes.

En conclusion, est-ce que Nicolas est mieux à même de choisir la meilleure solution par lui-même que sans toutes ces informations ? Nous sommes convaincus que oui, même si nous savons qu’il aura besoin d’aide pour trouver son chemin malgré tout. Et son médecin généraliste et son médecin-conseil seront eux aussi mieux informés pour l’orienter en fonction des éléments importants pour lui. Par ailleurs, à partir de ces données, Nicolas saura aussi mieux quelles questions il doit poser et à qui.

Mais le tableau ne lui permet évidemment pas de choisir un hôpital qui soit excellent pour tous les indicateurs. Et sans doute y a-t-il encore d’autres informations dont il a besoin. Nous y reviendrons.

5.2. L’utilité pour les prestataires de soins

Même s’ils ne le verront peut-être pas immédiatement comme cela, nous sommes également convaincus que les chirurgiens et plus largement les équipes multidisciplinaires qui vont prendre en charge le patient avant, pendant et après son séjour hospitalier, sont les autres grands bénéficiaires d’une publication transparente des résultats. Le principal avantage potentiel pour ces équipes est de mieux définir des objectifs d’amélioration réalistes et d’identifier des lieux d’échange d’expériences avec des institutions comparables en termes de taille de l’hôpital et de volume de travail par exemple.

Durée de séjourLa durée de séjour sera sans doute la donnée à propos de laquelle les équipes de soins sont déjà informées. Elle a des conséquences financières trop importantes pour les hôpitaux pour ne pas être communiquée aux soignants. L’avantage principal d’un benchmark nominatif sera donc de voir quels hôpitaux ont des durées de séjours qui correspondent à celles que l’équipe cherche à atteindre, de façon à échanger à propos des pratiques pertinentes. L’hôpital A peut ainsi prendre contact avec un hôpital B, par exemple dans une autre province, pour étudier ensemble comment réduire d’un ou deux jours la durée de séjour en service aigu ou comment harmoniser certaines pratiques qui augmentent sinon inutilement la variabilité des séjours.

Taux de transfusion et de prestations de SIBien que la prise en compte de ces indicateurs repose essentiellement sur du travail multidisciplinaire interne à l’hôpital, l’échange d’expériences avec des hôpitaux qui présentent des taux inférieurs de 5 à 15% est une des possibilités pour entamer un cycle d’amélioration rapide de la qualité27, par exemple selon la méthode promue par l’Institute for Healthcare Improvement aux USA28.Ces indicateurs évoluent parfois en dent de scie d’année en année d’un hôpital à l’autre. Une analyse interne des déterminants des pratiques tant dans le sens des réductions que des augmentations, serait sans doute très instructive. Les hôpitaux concernés ont toutes les informations nécessaires à leur disposition pour monitorer de tels indicateurs.

Coûts de physio- et kinésithérapiePour les soignants, cet indicateur reflète une partie de la collaboration multidisciplinaire au sein et en dehors des murs de l’hôpital. Il pose aussi la question de l’efficacité relative de la kinésithérapie par rapport à des alternatives comme l’éducation et la motivation du patient, un sujet de débat dans le cas des PTH électives. Il met l’accent sur la nécessité d’adapter les soins aux objectifs et aux capacités de chaque patient. Ici aussi donc, l’échange d’expériences avec un ou deux hôpitaux dont les coûts sont inférieurs de par exemple 20% peut représenter une première étape dans l’amélioration recherchée.


6. Pourquoi avons-nous dû alors attendre si longtemps leur publication ?

C’est que les risques liés à une telle publication ne sont en fait pas négligeables non plus et le choix des modalités est donc un autre aspect important du débat actuel.

Le principal risque à nos yeux est la publication de données fausses. La première précaution contre ce risque est la vérification des données par les équipes de soins dans les hôpitaux. Nous avons donc adressé les données complètes à tous les hôpitaux et aux associations scientifiques d’orthopédie et de traumatologie au mois d’août 2015. Nous avons intégré ici les remarques pertinentes que les équipes hospitalières nous ont signalées.

Dans un cadre scientifique et politique, un bénéfice important en matière de qualité des soins peut justifier la publication transparente de données, même imparfaites. Un exemple clair est la diffusion par l’Agence Intermutualiste des données de volumes de travail sur les oesophagectomies et les pancréatectomies en Belgique29. Il s’agit évidemment d’un indicateur indirect et donc imparfait, mais le lien scientifiquement démontré avec le résultat des soins justifie l’urgence de concentrer les patients dans des centres experts. La société et les gestionnaires du système de santé sont demandeurs de telles publications. La suppression des risques et l’utilisation plus efficiente des ressources bénéficieront à terme également aux équipes hospitalières.

Mais c’est surtout dans un cadre commercial, que le risque est très important de voir publier des données fausses pour favoriser les intérêts matériels et financiers d’un partenaire ou l’autre du système. C’est pourquoi dans le cadre de l’étude sur les PTH, une collaboration a été recherchée avec les hôpitaux et les associations scientifiques. Cette collaboration n’a toutefois pas permis encore, ni pour nos études, ni dans le cadre du projet VIP², d’aboutir à un jeu d’indicateurs consensuels. Nous espérons que la publication de nos données permettra aux différents acteurs en place de faire le pas vers une transparence plus rationnelle.

Le deuxième risque est la mauvaise interprétation d’un résultat correct. Chaque acteur du système de soins interprète évidemment les résultats présentés en fonction de ses propres objectifs et attentes. La tension entre l’amélioration attendue de la qualité et la rentabilité économique accrue des institutions explique aisément les principales différences de point de vue.

La troisième difficulté est liée au sentiment aigu d’être jugé (ou même « puni ») par la publication de résultats peu favorables. Cette difficulté est encore augmentée par l’utilisation possible des résultats pour attribuer une responsabilité civile ou

Coûts des soinsQue ce soient les coûts remboursés par l’assurance maladie ou ceux qui restent à charge du patient, le point de vue des mutualités est évidemment, qu’à qualité égale, une facture plus réduite est une bonne chose. Le point de vue des hôpitaux et des prestataires pourrait être différent, mais une déviation majeure par rapport aux pratiques les plus courantes devrait néanmoins susciter analyse et réflexion. Ici aussi, la comparaison avec les pratiques d’un hôpital avec des coûts inférieurs de 10 à 20% est sans doute le scenario optimal pour entamer des actions concrètes. La négociation sera évidemment délicate, puisqu’une réduction éventuelle ne pourra jamais provenir des efforts d’un seul membre de l’équipe.

L’information du patient sur ce que coûtent ses soins et sur ce qu’il devra payer de sa poche, est sans doute une des responsabilités les plus difficiles à réaliser actuellement pour les prestataires. La publication de nos informations peut sans doute contribuer à une meilleure information. Le niveau de détail optimal reste toutefois à déterminer.

Les résultats des soinsTout en tenant compte des remarques formulées plus haut, ces indicateurs-ci sont ceux qui interpellent le plus directement les chirurgiens. Et pourtant, nos analyses ont montré depuis des années que les résultats dépendent aussi des caractéristiques du patient, du type de prothèse et de l’organisation des soins à l’hôpital. Les équipes multidisciplinaires les analyseront donc en fonction de ces différents facteurs de façon à pouvoir comprendre et profiter de l’expérience des hôpitaux les plus proches du benchmarkb.

Pour les prestataires et les institutions, il y a donc potentielle-ment de grands bénéfices à chercher dans la comparaison non anonyme des résultats.

b Rappelons que le benchmark correspond au meilleur résultat de la comparaison et donc pas à la moyenne.


même pénale. Cette difficulté fait partie intégrante de notre démarche. La MC en est consciente et est donc demandeuse de collaborations et de négociations rationnelles pour définir ensemble comment exploiter au mieux les données dont disposent les mutuelles pour améliorer en même temps l’information des patients et des prestataires, la gestion du système de santé et la qualité des soins.

7. Discussion

Tout résultat de soins est l’aboutissement d’une conjonction de facteurs. L’analyse statistique d’un nombre nécessairement limité d’indicateurs, laissera toujours l’un ou l’autre acteur du système sur sa faim ou frustré. L’argumentation éthique n’est jamais loin, car les intérêts des patients, des soignants et des organisateurs ou des financeurs du système sont parfois non congruents. L’absence d’analyse et l’absence de transparence mènent évidemment aux arguments éthiques inverses.

Nos études souffrent de plusieurs limitations, dont nous avons déjà évoqué les principales dans ce qui précède.

• Nous travaillons sur des données de la MC. Nos membres ne consultent pas suffisamment certains hôpitaux pour que nous puissions décrire leur fonctionnement de façon fiable. Des lecteurs attentifs auront remarqué l’absence par exemple du CHU Erasme, du CHU de Charleroi ou de l’hôpital de Tivoli dans nos analyses. Dans la partie francophone du pays, ceci peut donc représenter un biais important. La solution évidente est de recourir aux bases de données de l’Agence Intermutualiste30 pour de futures études.

• Nos données sont plus récentes que d’autres, mais il y a inévitablement un délai de production pour des analyses aussi détaillées et complexes que celles-ci. Il se peut donc que certains éléments aient changé entre la fourniture des soins et la publication de nos chiffres. Nous avons déjà cité les changements de prestataires ou de type de prothèse. Ce défaut sera d’autant plus réduit que la production des analyses pourra se faire en ‘temps réel’ et donc à la demande et avec la participation des équipes hospitalières.

• Deux de nos indicateurs sont basés sur des cohortes observées pendant dix ans. Les changements qui se sont opérés entre le début et la fin de l’observation sont nécessairement agrégés dans les résultats. Des analyses à plus court terme de la survie des prothèses ont déjà été faites en Belgique. Elles ne permettent pas de différencier les pratiques.

• Nous travaillons à l’échelle des hôpitaux. Des analyses plus fines pourraient se faire au niveau des sites, des équipes de soins ou même de chirurgiens individuels. Ceci demandera aussi, au minimum, de travailler sur les données de l’Agence Intermutualiste. La protection de la vie privée devra être mise en balance avec les bénéfices attendus en matière de qualité des soins.

Nos études ne prétendent évidemment pas être un facteur de changement en isolation de tout ce qui se fait par ailleurs pour améliorer la qualité et optimiser les coûts des soins. Pendant la période observée, bon nombre d’hôpitaux ont développé d’autres modes d’organisation multidisciplinaire des soins, les protocoles opératoires et les types de prothèses ont évolué, la nomenclature de remboursement et certaines autres modalités de financement (paiement du Budget des Moyens Financiers des hôpitaux en douzième, forfaitarisation des médicaments ou montants de référence par exemple) ont changé. Les contrats qualité-sécurité du SPF SPSCAE, un soutien aux activités transfusionnelles, la production d’autres indicateurs et la mise en place de projets organisationnels influencent directement ou indirectement les pratiques.

Malgré tous ces efforts, du travail reste apparemment à accomplir pour garantir à tous les citoyens un accès à des soins de qualité dans tous les hôpitaux du pays. La publication d’études sur la qualité des soins ne représente qu’une petite partie de ces efforts, petite mais essentielle.

On peut se demander si le travail fourni par la MC pendant 15 ans n’est pas du genre ‘Too little, too late’. De nouvelles initiatives se mettent en place auxquelles il sera sans doute plus efficient de contribuer dans le futur.

Aujourd’hui, la collaboration de l’AIM-IMA avec VIP², PAQS et autres healthdata.be est déjà une réalité. Le remplissage du registre Orthopride doit devenir une habitude et être géré en commun par les professionnels et les gestionnaires de banques de données. Des incidents comme ceux des prothèses à large tête métal-métal31 peuvent être prévenus par une meilleure politique d’autorisation des implants.

D’autres indicateurs que ceux que nous présentons ici devraient compléter les analyses actuelles. L’organisation ICHOM32 (International Consortium for Health Outcomes Measurement) propose de calculer les résultats des soins à partir de données fournies, entre autres, par les hôpitaux eux-mêmes, au sein d’un benchmarking planétaire. Une de ses principales sources de données correspond aux Patient Reported Outcome Measurements (PROM), sans doute la mesure la plus appropriée dont nous pouvons disposer pour connaître les résultats réels des soins, ceux vécus par le patient.


Ces PROM doivent être combinés à des enquêtes qui décrivent le vécu des soins (Patient Reported Experience Measurment ou PREM) et la satisfaction. Les mutualités sont extrêmement bien placées pour adresser aux patients les questionnaires correspondants et pour lier leurs réponses aux soins qui ont été prestés. La figure 1 reprend le jeu d’indicateurs proposés par ICHOM.

Les recommandations de pratique clinique prennent de plus en plus de place dans la pratique des soins. Des incitants financiers liés au respect de ces recommandations, ou mieux encore aux résultats cliniques des soins, pourraient à terme compléter les incitants plus classiques à la production de soins, comme le paiement à l’acte actuel33.

Tous ces efforts doivent viser à fournir aux patients des soins qui sont objectivement, pour tous les partenaires du secteur, de la meilleure qualité possible. Rappelons, si besoin en était, que l’Institute of Medicine américain34 définit de tels soins comme des soins :

• efficaces et qui donc améliorent la santé des patients ;

• efficients et qui ne demandent donc pas de déploiement de moyens disproportionnés ;

• centrés sur le patient, dont on connaît donc les attentes, les perceptions et le vécu, mais aussi les risques individuels ;

• équitables et qui ne sont donc pas réservés à ceux qui ont les moyens de se les payer ;

• sûrs et qui ne provoquent donc pas eux-mêmes de lésions indépendantes de la pathologie initiale ;

• prestés au bon moment et donc non seulement dans la bonne séquence, mais aussi au bon moment de la vie et de la pathologie du patient.

Peu de personnes remettent en cause ces six critères. Leur réalisation dépendra de la conjonction de beaucoup d’initiatives. Le calcul, l’analyse et la publication d’indicateurs de performance et de qualité transparents, au sein de projets qui regroupent tous les acteurs du système de santé, en font certainement partie. La MC à partir de ses études sur les PTH et des collaborations créées dans ce contexte, cherche à s’inscrire dans cette mouvance.

Figure 1 : Indicateurs Prothèses Totales de Hanche et de Genou

© ICHOM.


© ICHOM.

Notes :

1 Diels J. (2000) Prothèse totale de hanche. Variations des pratiques médicales et résultats à long terme. Dossier thématique MC 2.

2 Kerleau M. (1998) L’hétérogénéité des pratiques médicales, enjeu des politiques de maîtrise des dépenses de santé. Sc Soc & santé, 16, 5-34.

3 Ackaert K., de Béthune X. & Mertens R. (2009) Prothèses totales de hanche en Belgique: analyse de suivi. Partie 1. Nombre de prothèses de hanche et coût d’une prothèse totale de hanche. MC-Info 236, 24-32.

4 Ackaert K., de Béthune X. & Mertens R. (2009). Prothèses totales de hanche en Belgique : analyse de suivi. Partie 2. Variation des types de prothèses et durée de survie. MC-Info 238, 3-18.

5 De Béthune X., Boly J., Van Dooren J., Gillet P. & Ackaert K. (2011) Prothèses totales de hanche en Belgique : Une analyse détaillée des pratiques et résultats sur les prothèses totales de hanche: Et après ? MC-Info 245, 20-24.

6 de Béthune X., Ackaert K., Gillet P. & Van Dooren J. (2014) Total hip arthroplasty in Belgium: the contribution of a social health insurer to the debate. Acta Orthopaedica Belgica, 80, 348-356.

7 https://docs.vlaamsparlement.be/docs/stukken/2009-2010/g191-1.pdf

8 http://www.google.be/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0CCsQFjACahUKEwjt36v_4bTHAhULtBQKHR_ICDM&url=http%3A%2F%2Fsocialsante.wallonie.be%2Fsites%2Fall%2Fmodules%2FDGO5_MoteurRecherche%2Fdownload.php%3Fdownload_file%3D2015_plan%2520wallon%2520qualite%2520des%2520soins_hospitalierscirculaire.pdf&ei=TEPUVe2JMovoUp-Qo5gD&usg=AFQjCNGXdG8OWpI8o0oGXc4SHvSjuwJ-gQ

9 https://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteitsindicatorenziekenhuizen/

10 www.paqs.be

11 http://www.deblock.belgium.be/fr/maggie-de-block-lance-la-r%C3%A9forme-du-financement-des-h%C3%B4pitaux

12 Ackaert K. & de Béthune X. (2015) Nicolas a une hanche qui flanche. MC-Info 261, 23-36.

13 Jacques J. & Kohl P. (2012) Les données de routine. Un instrument d’amélioration de la qualité des soins ? Hospitals.be 4, 15-17.

14 Smolders K., Den Ouden A., Nugteren W. & Van der Wal G. (2012) Does public disclosure of quality indicators influence hospitals’ inclination to enhance results ? Intl Jl Qual Health Care, 24, 129-134.

15 Vanhaecht K. (2012) De pers en transparantie over de kwaliteit van de zorg. Avonddebat: 17/11/2012. Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg, KU Leuven.

16 Voir par exemple : http://www.sudinfo.be/1229461/article/2015-03-05/toutes-les-ecoles-de-wallonie-et-bruxelles-ont-recu-un-indice-sur-20-qui-permet http://worldtop20.org/global-universities?gclid=CNabgu_6r8cCFVMatAodPT4Ijg http://www.lefigaro.fr/actualite-france/2008/06/03/01016-20080603ARTFIG00003-le-palmares-de-l-efficacite-de-la-police-ville-par-ville.php http://landingieu.ie.edu/ie-university-nb?gclid=CO322LL6r8cCFYbItAodFysKWg

17 Brandhome (2010). De grote ziekenhuisenquête.

18 http://vlaamspatientenplatform.be/

19 http://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteitsindicatorenziekenhuizen/ www.zorgkwaliteit.be

20 http://www4.vlaanderen.be/wvg/zorginspectie/inspectieverslagen/Paginas/ziekenhuizen_verslagen.aspx

21 de Béthune X., Segouin C., Mertens R. & Dusauchoit T. (2007) Premiers pas de l’accréditation hospitalière en Belgique : l’évaluation d’un exercice exploratoire. Journal d’Economie Médicale 25, 239-249.

22 https://docs.vlaamsparlement.be/docs/stukken/2009-2010/g191-1.pdf

23 www.paqs.be

24 http://www.scopesante.fr/

25 http://www.igz.nl/actueel/nieuws/het_resultaat_telt_ziekenhuizen_2013.aspx

26 Voir par exemple le numéro récent du Point en France (20/8/2015) qui publie comme chaque année, le palmarès des hôpitaux français.

27 Maguerez G. (2005) L’amélioration rapide de la qualité. Presses de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, Rennes (http://www.presses.ehesp.fr/hopital/management/hors-collection/Details/136/65/hopital/conduite-du-changement-et-gestion-des-ressources-humaines/hors-collection/lamelioration-rapide-de-la-qualite-dans-les-etablissements-sanitaires-et-medico-sociaux.html).

28 Institute for Healthcare Improvement (2003). The Breakthrough Series. IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement. http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/TheBreakthroughSeriesIHIsCollaborativeModelforAchievingBreakthroughImprovement.aspx

29 http://www.nic-ima.be/Communique-de-presse-Mutualites-et

30 www.ima-aim.be

31 https://www.depuysynthes.com/asrrecall http://www.stryker.com/en-us/products/Orthopaedics/modularneckstems/index.htm

32 http://www.ichom.org/medical-conditions/hip-knee-osteoarthritis/

33 De Maeseneer J, Aertgeerts B, Remmen R & Devroey, D. (2014) Together we change. Eerstelijnsgezondheidszorg: nu meer dan ooit! Brussel. https://www.uantwerpen.be/images/uantwerpen/container2146/files/together-we-change-2edruk.pdf

34 Kohn L., Corrigan J. & Donaldson M. (2000) To err is human. Building a safer health system. The National Academies Press. Washington. http://www.nap.edu/catalog/9728/to-err-is-human-building-a-safer-health-system


Consommation de soins de santé

Recours aux urgences hospitalières : exploration des données de la MC

Hervé Avalosse, Agnès Chapelle, Fabienne van Sloten - département R&D

Résumé

En Belgique, le volume des passages aux urgences est en croissance d’environ 5% par an. A l’aide des données de facturation de la MC, nous pouvons dresser le profil des usagers. Ce sont les jeunes enfants, les personnes âgées, des populations plus précarisées ou ayant moins de revenus, comme les bénéficiaires de l’intervention majorée, du revenu d’insertion sociale, les invalides qui ont davantage recours aux urgences hospitalières.

Autres caractéristiques des passages aux urgences :

• dans deux tiers des cas, c’est à l’initiative de l’usager ;

• dans 44% des cas, le passage aux urgences a eu lieu la nuit, le week-end ou durant des jours fériés ;

• dans 40% des cas, les passage aux urgences est suivi d’une admission hospitalière ou de soins dans le cadre d’une hospitalisation de jour.

Mentionnons encore l’existence de différences régionales significatives : les Wallons et les Bruxellois ont une plus grande propension à recourir aux urgences hospitalières.

Mots-clés : recours aux urgences, profil, consommation de soins, soins hospitaliers

1. Introduction

Dans l’actualité, reviennent souvent des considérations et les commentaires sur la fréquentation des urgences. Beaucoup pointent que cette fréquentation est en augmentation constante et s’interrogent à ce sujet. Le but du présent article est de donner, à l’aide des données de la MC, une idée du profil des usagers des urgence : qui sont-ils ? Quel est leur profil

socio-démographique ? Nous abordons également quelques caractéristiques du passage aux urgences : quand y va-t-on ? Sur initiative de qui ? Enfin, dans la mesure du possible, nous présenterons une mise en perspective avec quelques données d’autres pays européens.


2. Volume global de passages aux urgences

Nous détectons1, dans les données de facturation, ces passages aux urgences hospitalières via les honoraires pour la prise en charge urgente dans une fonction reconnue de soins urgents spécialisés2 (application à partir du 1er juillet 2007).Globalement, en Belgique, le volume de passages3 aux urgences se situe à un peu plus de 2,56 millions de passages en 2014. Ce volume est en croissance soutenue, à raison de 5% par année (pour la période 2008 à 2014). En comparaison4, le volume d’admissions hospitalières, tout type confondu, a cru, sur une période de 10 ans (de 2003 à 2013), à raison de 2,9% par an. Si on singularise les hospitalisations de jour (chirurgicales et non chirurgicales), leur rythme de croissance est de 5,2% par an, tandis qu’il est d’environ 1% du côté des admissions classiques.

Est-ce beaucoup ? Ces tendances sont-elles observées dans d’autres pays ? Au Tableau 1 figurent quelques informations relatives à nos pays voisins.

Si on exprime le volume de passage par an et par 10.000 habitants, la Belgique se situe à 2.240, la France à 2.275, l’Allemagne à 2.470, la Grande-Bretagne à 3.300. Le volume de passage aux urgences observé dans notre pays est donc comparable à nos voisins. A noter que les Pays-Bas ont un volume de passages aux urgences nettement plus faible (de l’ordre de 1.130 à 1.300 par 10.000 habitants).

3. Profil socio-démographique des personnes qui ont fréquenté les urgences hospitalières

Pour donner ce profil, concentrons-nous sur les données relatives aux membres de la MC. Globalement, au cours de l’année 2013, près de 14% de nos membres ont eu recours aux urgences hospitalières (au moins une fois sur l’année). Comment varie cette fréquence en fonction de l’âge, du sexe, du statut social ?

1 Attention, les données de facturation détenues par les mutualités ne couvrent pas l’entièreté de l’activité des services d’urgences des hôpitaux. Comme le souligne AlterEchos : « 11% des personnes hospitalisées en 2012 dans le réseau des hôpitaux publics bruxellois (Iris) n’étaient pas en ordre de mutuelle. C’est aussi la situation de 10% de personnes qui arrivent aux urgences de la clinique Saint-Jean, structure privée située entre Rogier et Botanique, dans le centre de Bruxelles. Également au cœur de la capitale, dans le quartier populaire et de plus en plus trendy des Marolles, l’Hôpital Saint-Pierre. En 2013, on y a mené 13.000 enquêtes sociales (enquêtes administratives ayant pour but l’octroi de l’aide médicale urgente aux personnes sans droit de séjour) et 2.500 interventions sociales concernant des sans-abri ont été réalisées. Sans-abri, sans-papiers… les patients précaires ont des profils divers et cumulent les pro-blématiques (problèmes de logement, de santé mentale, d’alcoolisme…). Pour beaucoup, la salle d’urgence est la seule porte d’entrée au système de soins. »

http://www.alterechos.be/fil-infos/pourquoi-hopitaux-et-premiere-ligne-veulent-et-doivent-se-parler-davantage

2 Prestations de l’article 25 de la nomenclature, section 12, §3bis.

3 Nombre de passages = nombre de cas pour les codes suivants : 590516, 590531, 590553, 590575, 590634, 590656, 590671, 590693, 590752, 590774, 590796, 590811.

4 D’après le graphique 1, provenant de : Crommelynck A, Wantier M. 2015. 10ème Baromètre MC de la facture hospitalière – Chambre individuelle : toujours plus chère. MC-Informations 259 : 17-38.

Figure 1 : Volume de passages aux urgences par année de facturation – données INAMI

Source : Période 2010-2014 : INAMI. Rapport standardisé concernant les dépenses comptables de l’année 2014. Note CSS 2015/74 Période 2008-2009 : INAMI. Rapport standardisé. Secteur 1.4. HONORAIRES MEDICAUX – CONSULTATIONS, VISITES ET AVIS, dates de publication : mai 2010, mai 2011

1.921.569 2.144.030 2.193.351

2.295.994 2.376.572 2.484.726

2.560.518

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


3.1. Par âge et sexe (Figure 2)

La proportion de membres MC qui ont eu recours aux urgences au cours de l’année 2013 ne varie pas beaucoup en fonction du sexe : 14,4% pour les hommes, 13,3% pour les femmes. Le profil par âge est également très comparable tant pour les hommes que les femmes : on voit poindre les jeunes enfants de 1 à 4 ans et, surtout, les personnes plus âgées, à partir de 75 ans.

3.2. Critères sociaux (Figure 3)

Le pourcentage de passages aux urgences est plus élevé pour certaines catégories de personnes comme les bénéficiaires de l’intervention majorée (21%), les bénéficiaires du revenu d’insertion sociale (28%), les bénéficiaires de la garantie de revenus aux personnes âgées (19,5%), les familles monoparentales8 (19%).

Pour les personnes sous statut d’invalide ou de personne handicapée (d’après leur code de titulaire), ce même pourcentage s’élève à, respectivement, 20% et 21,4%.

Lorsqu’on considère ces chômeurs dans leur globalité, indépendamment de leur âge, la proportion d’entre eux à aller aux urgences n’est pas plus élevée9 que celle observée pour l’ensemble de la MC (elle est même un peu plus faible : 12,6%).

5 INAMI. Rapport standardisé concernant les dépenses comptables de l’année 2014. Note CSS 2015/74.

6 Cour des comptes, Sécurité sociale 2014, Chapitre XII – Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser, septembre 2014 (www.ccomptes.fr).

7 Academic Emergency Medicine, December 2011, Vol. 18, N°12, p.1363.

8 Il s’agit des familles composées d’un adulte et d’un ou plusieurs enfants (moins de 18 ans), d’après la composition familiale au sens du Maximum A Facturer (MAF).

9 Une étude des mutualités socialiste faisait déjà les mêmes observations sur base de leurs données de 2008 : « Les chômeurs de longue durée font figure d’exception avec un taux de recours [aux urgences] inférieur à la moyenne. ».

In : De Wolf F, Van Overloop J. 2011. Analyse de profil des patients recourant aux urgences hospitalières. UNMS. Direction Etudes. p.7.

Tableau 1 : Volume de passage aux urgences dans quelques pays européens

PAYS(population)

Nombre de passages aux urgences (million/an)

Nombre de passages aux urgences par 10.000 habitants

Progression du nombre de passages aux urgences

BELGIQUE5

(11,15 millions) 2,56 (2014) 2.300 5% / an

FRANCE6 (66,3 millions)

18,4 (10,6 millions de personnes dont

¼ font plusieurs passages/an)2.275 30% en 10 ans

GRANDE-BRETAGNE(63,7 millions) 21 2.275

ALLEMAGNE7 (80,9 millions)

>20 12 (2007) 2.470 8% en 2007

PAYS-BAS(16,8 millions) Estimation de 1,9 à 2,2 (2011) de l’ordre de 1.130 à 1.300 2% à 4% / an

Par contre, si on se concentre sur les jeunes chômeurs, on voit que la proportion d’entre eux qui ont été aux urgences est de 26% lorsqu’ils ont 20 à 24 ans, 21,5% lorsqu’ils ont 25 à 29 ans. Ces proportions sont plus élevées que celles observées pour tous les 20-24 ans, 25-29 ans, indépendamment du fait qu’ils travaillent ou pas.

3.3. Selon le lieu de résidence (Figure 4)

La proportion de membres MC qui ont eu recours aux urgences au cours de l’année 2013 varie beaucoup en fonction du lieu de résidence des membres. Dans l’arrondissement de Roulers, la proportion de membres des MC ayant été aux urgences est la plus faible : 9%. Par contre, pour les membres de la MC qui résident dans l’arrondissement de Soignies, cette proportion est la plus élevée : 21%. D’une façon générale, par Région, la proportion est plus faible en Flandre (13%), qu’en Wallonie (18%) et qu’à Bruxelles (19%).


Figure 2 : Proportion de membres de la MC qui ont eu recours aux urgences hospitalières au moins une fois au cours de l’année 2013 – par classe d’âge et sexe

14,4% 15,0%

22,3%

14,1% 16,1%

17,6% 16,7%

15,1% 13,6%

12,8% 12,1%

11,4% 10,9% 10,9% 11,0% 11,8%

13,9%

16,7%

21,8%

27,4%

32,0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

HOM

MES

0

01-0

4

05-0

9

10-1

4

15-1

9

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90+

HOMMES

13,3% 12,9%

18,8%

11,7%

13,2%

15,0% 14,4% 13,7% 12,7%

11,6% 10,7% 10,2% 10,0% 10,1% 9,8%

10,6%

12,8%

15,8%

21,0%

26,4%

28,6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

FEM

MES

0

01-0

4

05-0

9

10-1

4

15-1

9

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90+

FEMMES


Figure 3 : Proportion de membres de la MC qui ont eu recours aux urgences hospitalières au moins une fois au cours de l’année 2013 – quelques critères sociaux

Figure 4 : Proportion de membres de la MC qui ont eu recours aux urgences hospitalières au moins une fois au cours de l’année 2013 – par arrondissement (lieu de résidence du patient)

13,8%

21,1%

27,9%

20,0%

21,4%

18,7%

12,6%

26,0%

21,5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Ensemble des membres MC de l'intervention

majorée

Béné�ciaires Béné�ciaires du revenu d'insertion

sociale

Handicapés Invalides Familles monoparentales

chômeurs de longue durée


20-24 ans


25-29 ans

ensemble des membres MC

13,8%

12,6%

17,7%

18,8%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

22%

ENSE

MBL

E VL

AAN

DERE

N

WAL

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Région Arrondissement

ensemble des membres MC :


10 Déjà constaté également par l’étude des mutualités socialistes.

4. Quelques caractéristiques des passages aux urgences (Figure 5)

4.1. Quand va-t-on aux urgences ?

Grâce aux détails des codes de nomenclature attestés, aux dates de prestations, on peut donner des précisions quant au moment où on va aux urgences. Pour les membres de la MC, au cours de l’année 2013, près de 44,3% des passages aux urgences ont eu lieu la nuit, durant un week-end ou des jours fériés. Ce dernier pourcentage varie peu en fonction de l’arrondissement de résidence des patients.

Par contre, lorsque les patients sont des nouveaux nés, cette proportion grimpe à 57%. On observe également une proportion plus élevée que la moyenne générale pour les enfants de 1 à 4 ans (51%), les jeunes adultes de 20 à 24 ans (54%), de 25 à 29 ans (52%).

4.2. Qui prend l’initiative d’aller aux urgences ?

Cette question n’est pas neutre d’un point de vue financier. En effet, comme l’indique le Tableau 2, la nomenclature prévoit des tickets modérateurs différenciés selon celui qui prend l’initiative d’aller aux urgences. Si le patient vient de sa propre initiative, le ticket modérateur sera plus élevé que s’il est référencé par son médecin (on parle alors de ‘lettre de renvoi’). Si le patient a été adressé directement aux urgences hospitalières via le service 100/112 (ou le SMUR), on considère cette situation comme assimilée à une ‘lettre d’envoi’.

Dans près de 34,4% des cas : le patient est arrivé aux urgences hospitalières avec une lettre de renvoi de son médecin traitant.

Ce pourcentage global varie beaucoup et linéairement en fonction de l’âge du patient. De 13% pour les nouveaux nés

à 78% pour les 90 ans et +. Comme le montre aussi la Figure 6, ce pourcentage varie également selon l’arrondissement où résident les patients. Il est le plus faible dans l’arrondissement de Mons (14,6%), dans la Région de Bruxelles-Capitale (21,7%) . Il est le plus élevé dans les arrondissements d’Arlon (62,8%) et de Virton (62,9%).

Par ailleurs, remarquons le fait d’avoir un dossier médical global (DMG) ne semble pas avoir d’influence : la proportion observée de membres MC avec un DMG et qui ont eu recours aux urgences hospitalières est quasi identique à celle des membres sans DMG10.

4.3. Le passage aux urgences est-il suivi d’une admission hospitalière ?

Dans près de 31% des cas, le passage aux urgences a mené à une admission hospitalière classique (donc, le patient a séjourné au moins une nuit à l’hôpital). Si on tient compte des hospitalisations de jour qui ont eu lieu le même jour que le passage aux urgences, alors ce pourcentage monte à 40%.La proportion de passages aux urgences suivis d’une admission hospitalière et/ou de soins d’hospitalisation de jour varie en fonction de l’âge : plus élevée pour les nouveaux nés (36%), puis en diminution jusqu’à 10-14 ans (12%), ensuite en augmentation croissante avec l’âge (à 60-64 ans, on atteint les 50%, à 90 ans et + : 80%).

Cette même proportion varie selon la Région où résident les patients : pour les wallons (36%) et bruxellois (29%), le passage aux urgences est moins fréquemment suivi d’une hospitalisation (classique ou de jour) que pour les patients flamands (43%).

Tableau 2 : Ticket modérateur à charge du patient suite à un passage aux urgences et/ou contact avec un médecin généraliste

2015 Bénéficiaire de l’intervention majorée Assuré ordinaire

Passage aux urgences

• Sans ‘lettre de renvoi’ 11,23 € 20,21 €

• Avec ‘lettre de renvoi’ 1,67 € 4,5 €

Consultation d’un médecin généraliste 1,5 € 6 €

Consultation d’un médecin généraliste, puis renvoi aux urgence 3,17 € 10,5 €


Figure 5 : Part des passages aux urgences selon quelques caractéristiques – données MC 2013

Figure 6 : Proportion d’urgences via renvoi du médecin (service 100/112) ou non, par arrondissement (lieu de résidence du patient) – données MC 2013

55,7%

44,3%

34,4%

65,6%

60,1%

39,9%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

en journée (du lu au ve)

la nuit, le week-end, les jours fériés

via renvoi du médecin généraliste, via service 100

sans renvoi

autres situations

suivies d'une admission ou d'une hospitalisation de jour

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ALL

SANS lettre d'envoi AVEC lettre d'envoi


5. Quelques réponses proposées à l’étranger

Suite à des constats similaires, d’autres pays européens ont tenté de mettre en place des réponses pour éviter que le patient ne s’adresse directement aux urgences hospitalières quand ce n’est pas nécessaire médicalement.

Pour répondre à la problématique de la disponibilité des prestataires aux heures tardives, les week-ends et jours fériés le Royaume-Uni a mis en place deux types de structures :

• Les WICs (Walk in Centres), des centres médicaux sans ren-dez-vous qui offrent une prise en charge par une infirmière 7 jours sur 7 jours de 7h00 à 22h00. A l’origine, ces WICs étaient implantés près des lieux de travail, dans des gares. Ils sont maintenant intégrés dans les départements des ur-gences des hôpitaux.

• Les MIUs (Minor injuries units) sont des unités de prise en charge des petits traumatismes souvent intégrés dans des WICs ou d’autres structures de soins primaires. Elles offrent un accès à un médecin généraliste 7 jours sur 7 jours sans rendez-vous.

Aux Pays-Bas, les coopératives de médecins généralistes accueillent les patients en dehors des heures ouvrables (de 17h00 à 8h00) et le week-end. Certaines sont intégrés aux services des urgences des hôpitaux.

En France, les maisons médicales de garde se mettent peu à peu en place. Elles sont un lieu d’accueil physique des patients, ouvert à la population sans discrimination, sans prise de rendez-vous, aux heures de fermeture des cabinets médicaux. Les soins médicaux y sont dispensés sous forme de consultation. La plupart sont établies dans un établissement de santé ou d’hébergement et accessibles en semaine de 20h00 à 24h00 et le dimanche de 8h00 à 20h00 ou 24h00 selon les cas. Le patient s’y présente directement ou sur conseil du numéro d’appel d’urgence 15 (112).

Pour encourager les patients à d’abord consulter un médecin généraliste ou prendre un avis médical avant de se rendre aux urgences, différents outils sont développés. Au Royaume-Uni, le NHS propose un numéro de téléphone gratuit de conseils. Une infirmière spécialisée répond aux appels, donne des conseils et si la situation le requiert transfert l’appel à un département paramédical qui envoie une ambulance. Le service de santé public anglais a également développé une application pour « smartphone » aussi accessible sur Internet nommée « symptom checker ». Cet outil donne des informations pour selon la situation, se soigner soi-même, gérer les symptômes avant de consulter un médecin ou prendre la décision de contacter les urgences11.

Une application similaire existe aux Pays-Bas avec moetiknaardedokter.nl qui fonctionne sur base d’une série de questions. Il donne aussi un lien vers le site thuisarts.nl où le patient peut trouver des informations de santé.

Un système de régulation médicale par téléphone existe aussi en France dans certains départements. Il s’agit d’une plate-forme téléphonique ou des médecins libéraux et des permanenciers orientent le patient.

Face à ces dispositifs, il s’agit d’être prudent et d’évaluer leur impact sur la fréquentation du service des urgences.

6. Conclusion

Si dans notre pays, le volume de passages aux urgences est en augmentation, il soutient toutefois la comparaison avec d’autres pays voisins. Du côté des utilisateurs des urgences, l’exploration des données de la MC nous permet de dresser un profil de ceux et celles qui recourent davantage aux urgences : ce sont les jeunes enfants, les personnes âgées, des populations plus précarisées ou ayant moins de revenus, comme les bénéficiaires de l’intervention majorée, du revenu d’insertion sociale, les invalides …

Dans deux tiers des cas, ceux qui se rendent aux urgences l’ont fait de leur propre initiative, alors que le ticket modérateur est plus élevé. Dans 44% des cas, le passage aux urgences a eu lieu la nuit, le week-end ou durant des jours fériés. Dans 40% des cas, il est suivi d’une admission hospitalière ou de soins dans le cadre d’une hospitalisation de jour. Mentionnons encore des différences régionales significatives : les Wallons et les Bruxellois ont une plus grande propension à recourir aux urgences hospitalières. Et c’est bien plus souvent dans les arrondissements wallons et à Bruxelles que ce passage aux urgences se fait à l’initiative du patient lui-même et non du médecin.

11 https://www.nhs.uk/symptom-checker/


Étude mc prothèse totale de hanche mc prothèse de hanche-fr...2. les études pth de la mc c’est...

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