tableau synthèse des meilleures pratiques fondées sur les...

Recueil des meilleures pratiques concernant l’organisation des services et les interventions en réadaptation pour les personnes ayant reçu une prothèse totale de hanche ou de genou

France Fleury Courtier de connaissances Secteur gestion des connaissances Mars 2009

2

RÉDACTION France Fleury, courtier de connaissances, ASSS de la Montérégie

REMERCIEMENTS Ont participé au groupe de travail :

Lyne Girard, Centre Montérégien de réadaptation Stéphane Aubut, ASSS Montérégie, Secteur Santé sociale et déficiences Carole Benoit, CSSS Pierre-Boucher

Caroline Brooks, CSSS Haut-Saint-Laurent Manuel Campeau, CSSS Haut-Saint-Laurent Stéphane Dubuc, CSSS La Pommeraie France Gendron, CSSS Jardins-Roussillon Claudette Giguère, CSSS du Suroît Julie Goudreau, CSSS Haut-Richelieu/Rouville Christiane Mignault, CSSS Haute-Yamaska Danielle Picotte, CSSS Haut-Richelieu/Rouville

Dominique Pilon, CSSS Vaudreuil-Soulanges

Diane Reed, ASSS Montérégie Jean-François Renaud, CSSS Champlain

Julie St-Amand, CSSS Sorel-Tracy

Annick Villeneuve, CSSS Pierre-Boucher

Citation suggérée :

Fleury, France (2009). Recueil des meilleures pratiques concernant l'organisation des services et les interventions en réadaptation pour les personnes ayant reçu une PTH ou une PTG / pour le groupe de travail déficience physique - orientation 2. Longueuil : Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, 41 p.

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3

Table des matières

MISE EN CONTEXTE................................................................................................................................................................................................................................................................................ 5

LÉGENDE DE COULEURS ...................................................................................................................................................................................................................................................................... 6

RÉADAPTATION PTG .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 6

GÉNÉRALITÉS ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6 Effets de la multidisciplinarité .......................................................................................................................................................................................................................................................... 6 Évaluations fonctionnelles standardisées ....................................................................................................................................................................................................................................... 6 Phases du programme de réadaptation .......................................................................................................................................................................................................................................... 7 Protocole et programme : 3 exemples ............................................................................................................................................................................................................................................ 7

Critères de qualité pour une prise en charge adaptée et coordonnée ......................................................................................................................................................................................................................... 7 Programme compréhensif à l'interne ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 8 Pratiques à domicile à impact élevé ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 9

Évaluation économique ................................................................................................................................................................................................................................................................. 11 Guide pour les aidants .................................................................................................................................................................................................................................................................. 12

PHASE PRÉOPÉRATOIRE ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 12 Intervention .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 12

Réadaptation préopératoire ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ 12 Éducation .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 12 Physiothérapie à domicile ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... 13 Physiothérapie, ergothérapie et éducation ................................................................................................................................................................................................................................................................. 13 Entraînement physique ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... 14

SANTÉ PHYSIQUE ET RÉADAPTATION PRÉCOCE ....................................................................................................................................................................................................................................... 14 Intervention .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 14

Réadaptation précoce ................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 14 Gestion de la douleur .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 14

RÉADAPTATION À L'INTERNE .................................................................................................................................................................................................................................................................. 15 Organisation des services ............................................................................................................................................................................................................................................................. 15

Critères de passage vers une unité de réadaptation à l’interne ................................................................................................................................................................................................................................. 15 Comparaison réadaptation à l'interne p/r au domicile ................................................................................................................................................................................................................................................ 16

Intervention .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16 Mobilisation passive continue ou intermittente ........................................................................................................................................................................................................................................................... 16 Mobilisation passive continue ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16

RÉADAPTATION EN EXTERNE.................................................................................................................................................................................................................................................................. 19 Intervention .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 19

Effets de la physiothérapie en externe ....................................................................................................................................................................................................................................................................... 19

RÉADAPTATION PTH ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 22

GÉNÉRALITÉS ....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 22 Effet de la multidisciplinarité .......................................................................................................................................................................................................................................................... 22 Protocole et programme : pratiques à domicile ............................................................................................................................................................................................................................. 22

4

Évaluation économique ................................................................................................................................................................................................................................................................. 24 Guide de pratique .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 24 Guide pour les aidants .................................................................................................................................................................................................................................................................. 25

PHASE PRÉOPÉRATOIRE ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 25 Intervention .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 25

Réadaptation préopératoire ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ 25 Éducation .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 25 Physiothérapie, ergothérapie et éducation ................................................................................................................................................................................................................................................................. 25 Physiothérapie et éducation ....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 26 Entraînement physique ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... 26

SANTÉ PHYSIQUE ET RÉADAPTATION PRÉCOCE ....................................................................................................................................................................................................................................... 26 Organisation des services ............................................................................................................................................................................................................................................................. 26

Réadaptation précoce ................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 26 Intervention .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 26

Chirurgies spécifiques et prothèses............................................................................................................................................................................................................................................................................ 26 Gestion de la douleur .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 27

RÉADAPTATION À L'INTERNE .................................................................................................................................................................................................................................................................. 27 Organisation des services ............................................................................................................................................................................................................................................................. 27

Comparaison réadaptation à l'interne p/r au domicile ................................................................................................................................................................................................................................................ 27 Usagers qui profitent le plus d'une réadaptation à l'interne ........................................................................................................................................................................................................................................ 28 Critères de passage vers une unité de réadaptation interne ...................................................................................................................................................................................................................................... 28 Effets d'une intervention accélérée ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 29

Intervention .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 30 Restrictions et reprise des activités ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 30 Exercices isométriques avec rétrocontrôle (feedback) électromyo-graphique ........................................................................................................................................................................................................... 31 Stimulation électrique de basse fréquence ................................................................................................................................................................................................................................................................. 32 Entraînement au tapis roulant ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 32 Programme d’exercices .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. 33

RÉADAPTATION EN EXTERNE.................................................................................................................................................................................................................................................................. 34 Organisation des services ............................................................................................................................................................................................................................................................. 34

Réadaptation en externe p/r au domicile .................................................................................................................................................................................................................................................................... 34 Intervention .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 34

Entraînement physique ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... 34

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................................................................................................................................................................................... 35

ANNEXE .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 38

PROGRAMME DE RÉADAPTATION (HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ, 2008C, P. 11) ........................................................................................................................................................................................... 38 COMPARAISON DES DIVERSES ÉCHELLES FONCTIONNELLES (HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ, 2008B, PP. 29, 30) ............................................................................................................................................ 39 INDICE RAPT (LEFEBVRE-COLAU ET AL., 2007, P. 326) .......................................................................................................................................................................................................................... 40 LIGNES DIRECTRICES POUR LES SOINS INTERNES ET AU DOMICILE (MAHOMED ET AL., 2008)...................................................................................................................................................................... 41

5

MISE EN CONTEXTE

Le présent ouvrage s’inscrit dans les travaux régionaux des Réseaux clinico-administratifs (RCA) de la Montérégie. Le Groupe de travail Déficience physique – orientation 2, composé de membres des CSSS et du Centre Montérégien de Réadaptation, a reçu le mandat suivant :

LIBELLÉ DE L’ORIENTATION RÉGIONALE 2 :

La préoccupation pour laquelle le RCA a émis une priorité s’énonce ainsi : « L’accessibilité aux services de réadaptation spécialisée et d’intégration sociale, incluant la réadaptation fonctionnelle intensive (RFI), pour les adultes et les personnes âgées ayant une atteinte neurologique non traumatique engendrant une déficience motrice incluant l’accessibilité aux services de réadaptation et de convalescence. »

MANDAT DU GROUPE DE TRAVAIL :

Cette préoccupation se traduit par la mise en place d’un groupe de travail dont le mandat est de « Préciser le plan d’action et les conditions de la mise en œuvre de l’orientation régionale 2 ».

Plus spécifiquement, le groupe souhaite :

Définir le portrait actuel d’utilisation des services

Faire une projection par secteur selon l’estimation des besoins

Définir les intrants nécessaires à l’atteinte des besoins.

Réaliser un plan de mise en œuvre du modèle d’organisation des services pour une accessibilité plus fluide

Dans ce contexte, la réalisation du recueil sur les meilleures pratiques vise ici deux objectifs :

Pour le groupe de travail : préciser les meilleures pratiques en matière d’organisation des services et d’intervention afin de déterminer les modalités thérapeutiques les plus efficientes de l’interne jusqu’au domicile de l’usager;

Pour chaque CSSS : connaître les meilleures pratiques fondées sur les preuves afin de procéder à une bonification des services actuellement offerts dans leurs établissements.

Les résultats des études versées ici doivent être interprétés à la lumière des orientations nationales concernant les personnes ayant reçu en chirurgie élective une prothèse totale de hanche (PTH) ou de genou (PTG). Et bien que les preuves de niveaux 1 et 2 présentent généralement une bonne validité externe, la généralisation des résultats attendus est tributaire du contexte d’implantation. Une analyse rigoureuse s’impose alors avant de procéder au changement pour en optimiser les résultats.

Puisque le mandat vise les meilleures pratiques, la recension cible les revues systématiques et les essais contrôlés randomisés des dernières années. Ce choix met en lumière les modes d’organisation des services et les interventions qui paraissent offrir le plus d’effet, tant sur le plan clinique que pour la performance du Réseau. Des publications qualifiées de « tendances fortes » sont de même intégrées dans le recueil. Une tendance est jugée forte lorsque les informations proviennent d’un organisme reconnu et qu’elles sont le produit d’une revue de littérature avec consensus d’experts. Enfin, le recueil est complété par un résumé de certaines études descriptives. Elles reflètent les résultats de bonnes pratiques. Le tableau suivant précise la légende de couleurs qui se rapporte aux quatre types de publications recensées.

6

LÉGENDE DE COULEURS

1* Résultat d’une méta-analyse ou d’une revue systématique d’essais contrôlés randomisées

2 Résultat d’un essai contrôlé randomisée

T Tendance forte observée dans la littérature

D Étude descriptive

Thème PTG

No

de

l’énoncé

Énoncé Référence 1 2 T D

RÉADAPTATION PTG

Généralités

Effets de la

multidisciplinarité 1 À l’interne, une rapide réadaptation multidisciplinaire (services de plus d’un professionnel) avec

protocole clinique contribue à améliorer la capacité ambulatoire et aux escaliers. Les auteurs ajoutent que la réadaptation multidisciplinaire précoce tend à réduire la durée de séjour, à réduire les complications postopératoires et à réduire les coûts dans les premiers 3 à 4 mois.

À domicile, une intervention multidisciplinaire peut accroître les gains fonctionnels à 6 mois, améliorer la qualité de vie et réduire le séjour hospitalier.

(Khan, Ng, Gonzalez, Hale, & Turner-Stokes, 2008)

1†

Évaluations

fonctionnelles

standardisées

2 Échelles fonctionnelles standardisées fréquemment retrouvées dans la littérature, en ordre décroissant (comparaison sommaire en annexe, p.36) :

Index WOMAC

Score IKS

Score HSS

Score FAS; de Hungerford; de Mansat; et de Lequesne

(Haute autorité de santé, 2008c)

1

* Les niveaux 1 et 2 sont adaptés de McGovern et al. (2001) Key topics in evidence-based medicine. Oxford (UK) : BIOS, p.15. † Faible qualité métrologique des études recensées

7

Thème PTG

No

de

l’énoncé


Phases du

programme de réadaptation

3 Le programme de réadaptation, schématisé en annexe (p.35), se compose de trois phases : préopératoire, postopératoire aigu et postopératoire secondaire.


T

Protocole et

programme : 3 exemples

Critères de qualité pour une prise en charge adaptée et coordonnée

4 La Haute autorité de santé énonce 10 critères de qualité à l’intention des médecins et chirurgiens, regroupés en 4 objectifs, pour une prise en charge adaptée et coordonnée suite à la chirurgie. Ils sont décrits dans les énoncés qui suivent.

(Haute autorité de santé, 2008a, France) T

5 1er objectif : Préparer le parcours du patient dès la phase préopératoire

Prescription de kinésithérapie préopératoire

10 séances préopératoires prescrites

objectifs en kinésithérapie : optimiser l’amplitude articulaire; renforcer les muscles; éduquer l’usager aux exercices, transferts, …; optimiser les capacités ventilatoires; informer

Évaluation des pathologies associées et de l’isolement social

Orientation postopératoire envisagée avec le patient dès la phase préopératoire; pour envisager le retour à domicile :

souhait de l’usager;

amplitude active du genou d’au moins 80o, usager allongé en décubitus dorsal;

test up and go < 30 secondes, avec ou sans aide technique;

autonomie à la marche dans la maison avec ou sans aide technique et autonomie pour les escaliers du domicile

(Haute autorité de santé, 2008a)

T

6 2e objectif : Orienter le patient en ambulatoire ou en soins de suite et de réadaptation

Critères médicaux généraux respectés avant orientation en ambulatoire

Critères cliniques, fonctionnels, psychosociaux et environnementaux respectés avant orientation en ambulatoire; sortie au domicile envisageable si :


T

8

Thème PTG

No

de

l’énoncé


douleur au repos inférieure à 5 (EVA), avec ou sans traitement;

amplitude active du genou d’au moins 70o à 80o en décubitus dorsal;

test up and go < 30 secondes, avec ou sans aide technique;

marche sur une distance minimum de 30m, avec ou sans aide et autonomie pour les escaliers.

Orientation justifiée en Service de soins de suite et de rééducation (SSR)

7 3e objectif : Transmettre au kinésithérapeute les informations nécessaires à la mise en œuvre de la rééducation

Prescription écrite de rééducation

Transmission de consignes postopératoires détaillées et des événements postopératoires significatifs


T

8 4e objectif : Suivre l’évolution fonctionnelle du patient

Évaluation de la douleur, des troubles trophiques et vasculaires et des amplitudes

Recherche des complications, les plus fréquentes et plus graves étant :

complications thromboemboliques (entre 15 et 50% sans traitement spécifique; entre 5 et 10% avec traitement spécifique);

infections (de 0,4 à 5%);

raideurs (environ 4%);

douleur (68% des usagers admis; inexpliquée dans 6% des cas).

(Haute autorité de santé, 2008a, 2008c)

T

Programme compréhensif à l'interne

9 Un programme qui comprend une classe préopératoire, des protocoles de soins médicaux standardisés, une gestion complète de la douleur en préopératoire, de la physiothérapie agressive et une planification proactive du congé est associé avec des résultats cliniques satisfaisants, une courte durée de séjour, un haut pourcentage d’usagers référés en clinique externe de physiothérapie et à un minimum de complications.

La moyenne d’âge des usagers est de 71,4 ans.

(Cook, Meghan, Ganley, Préfontaine, & Wylie, 2008)

D

9

Thème PTG

No

de

l’énoncé


Résultats :

Durée moyenne de séjour pour 53% des usagers = 2 jours; pour 39% = 3 jours; et 7% = 4 jours;

Au congé, les usagers avaient une flexion à 90o; l’extension était en moyenne à 2,6o toutefois;

68% ont reçu de la physiothérapie en externe; 32% à domicile.

Le programme est détaillé dans l’article. On y évoque par exemple :

Indicateurs ou buts pour un transfert au domicile :

amplitude du genou en flexion 0-90o en position assise;

indépendance dans les transferts avec ou sans aide;

ambulation indépendante pour 150 pieds avec déambulateur;

indépendance avec les exercices à domicile (programme écrit);

indépendance dans les escaliers, si nécessaire pour l’environnement domiciliaire, avec ou sans assistance.

Réadaptation précoce et agressive :

2h à 4h de physiothérapie par jour;

à J0 : évaluation, mobilité au lit et exercices, transferts et pleine mise en charge avec une aide technique;

dès J1, 2 séances par jour dans un environnement de groupe avec d’autres usagers du programme; traitement axé sur des activités de la vie quotidienne avec un ergothérapeute; les proches sont invités à assister au traitement pour participer et apprendre le traitement pour le retour au domicile; les progrès en lien avec les buts sont mis à jour dans la chambre de l’usager sur un tableau blanc.

Pratiques à

domicile à impact élevé

10 L’association canadienne de soins et services à domicile a émis en 2006 des recommandations de « pratiques à impact élevé ». Ainsi,

Le protocole de soins fournit un cadre dans lequel :

(Association canadienne de soins et services à domicile, 2006)

D

10

Thème PTG

No

de

l’énoncé


L’équipe de l’hôpital peut identifier les usagers pouvant bénéficier d’un congé précoce;

L’évaluation des usagers admis dans la gestion de cas à domicile, les énoncés d’objectifs normalisés (sic) et le plan de traitement peuvent faciliter « une prestation opportune et consistante des services de soins » (p.3);

Les thérapeutes peuvent fournir des soins fondés sur les preuves scientifiques;

Et une documentation claire peut fournir une réponse rapide aux demandes.

Il a été ajouté au protocole de soins de l’hôpital :

La possibilité dès la rencontre pré-admission d’un congé précoce;

La mobilisation précoce sur l’étage et dans les escaliers;

Des directives pour faciliter l’auto-administration de l’anticoagulant chez le patient.

Le protocole de soins à domicile précise que les soins sont offerts au domicile puis en clinique externe, au moment où les indicateurs suivants sont atteints :

La blessure est gérée par l’usager ou son aidant;

La douleur est autogérée;

La montée/descente dans un véhicule se fait de manière sécuritaire;

L’usager est en sécurité dans la salle de bains et dans la cuisine;

Et, suite seulement à une PTG, la capacité de réaliser des mouvements de plus de 90o.

Les balises au domicile sont:

Visite de l’infirmière le jour du congé si requis;

Début des services thérapeutiques le jour après le congé;

PTG : 2 ou 3 visites d’une infirmière; 3 ou 4 visites du physiothérapeute;

PTH : 3 ou 4 visites d’une infirmière; 3 ou 4 visites du physiothérapeute; 2 ou 3 visites de l’ergothérapeute;

Transfert en clinique externe dès que les indicateurs sont atteints

11

Thème PTG

No

de

l’énoncé


En préopératoire, 4 visites d’un physiothérapeute ou d’un ergothérapeute sont offertes aux usagers considérés à risque (présence d’une fracture, infections profondes, douleurs sévères, absence de soutien). Elles visent à :

Améliorer les connaissances de l’usager;

Atténuer la douleur;

Améliorer les fonctions et l’état physique

Préparer à la livraison des aides techniques requis au domicile

Gestion de la douleur par insertion d’un cathéter dans le site de l’opération qui permet l’infusion d’une anesthésie périarticulaire non narcotique locale à l’aide d’une pompe élastomère. Cela permet une mise en charge le jour de l’opération

Résultats observés : diminution de la durée moyenne de séjour de 5,8 à 4,27 jours (PTH); de 5,4 à 3,79 jours (PTG)

Évaluation économique

11 Pour des usagers dont la moyenne d’âge est de 64,4 ans, un programme spécifique de soins permet des réductions considérables de coûts sur 1 année avec un meilleur statut fonctionnel p/r aux soins habituels.

Description du programme spécifique :

Dépistage 6 semaines avant la chirurgie avec anamnèse de base, prise de sang, examen orthopédique et radiographie; durée de 20 minutes; objectif est de réduire les annulations et d’optimiser le temps de la salle d’opération;

Analyse de la situation à domicile et projection du congé; préparation des services à mettre en place suite au congé;

Éducation de l’usager avec une session d’informations de 40 minutes, 1ou 2 semaines avant la chirurgie;

Réadaptation intensive en format collectif (rehabilitation in groups) dans un local qui offre un contexte comparable au domicile; des proches peuvent être impliqués dans la réadaptation;

(Brunenberg et al., 2005)

D

12

Thème PTG

No

de

l’énoncé


Description des soins habituels :

Pas de dépistage ni de séance d’informations;

Session conventionnelle de physiothérapie 1x/jour de 1h;

Arrangements pour l’intervention suite au congé pris pendant le séjour hospitalier

Résultats :

PTH : amélioration fonctionnelle significativement supérieure à 1 an; PTG : même gain fonctionnel que groupe de comparaison;

Réduction des coûts totaux de 11% (PTH) et de 25,9% (PTG);

Réduction de la durée de séjour

Guide pour les aidants

12 Exemple d’un guide pour les familles dont le but est de favoriser une participation concertée pendant le séjour. Le Guide s’adresse à différents motifs de réadaptation dont les PTH et PTG. Guide pour les familles (2008)

(United hospital fund, 2008)

Phase préopératoire

Intervention

Réadaptation

préopératoire 13 Une préparation sous forme d’information, de visite de l’unité, d’interventions en ergothérapie et

d’un programme d’éducation physique pour des usagers à risque (non fonctionnels, soutien social limité ou comorbidités;) tend à réduire la durée du séjour p/r à une préparation qui se limite à une visite de 7h de 1 à 2 semaines avant la chirurgie.

Les sujets du groupe d’intervention (moyenne d’âge 66,9 ans) ont une durée de séjour de 6,5 jours contre 10,5 jours pour le groupe contrôle (moyenne d’âge 70,7 ans).

(Crowe & Henderson, 2003)

2‡

Éducation 14 Il existe une faible évidence que l’éducation préopératoire améliore modestement les résultats postopératoires, plus particulièrement la douleur, l’autonomie et la durée de séjour.

L’éducation a un effet modeste sur l’anxiété préopératoire.

(McDonald, Hetrick, & Green, 2004) 1

‡ Faiblesses méthodologiques. Interpréter avec prudence.

http://nextstepincare.org/uploads/File/Complete_Rehab_PC.pdf

13

Thème PTG

No

de

l’énoncé


L’effet de l’éducation et de l’information sur la réduction de la durée de séjour est surtout observé chez les personnes qui éprouvent plus de problème de mobilité ou qui sont seuls.

Le programme d’éducation devrait s’adapter à la personne pour optimiser l’effet. Tous les programmes étudiés procuraient des informations standardisées aux patients, sous forme surtout de matériel imprimé.

Physiothérapie à domicile

15 Une combinaison d’interventions en physiothérapie à domicile avant et après la chirurgie ne présente pas de différence significative sur la douleur perçue ou la qualité de vie liée à la santé des usagers (moyenne d’âge 70 ans) à 12 semaines post-chirurgie. Les coûts apparaissent comparables mais la physiothérapie à domicile nécessite plus de frais.

Contenu de l’intervention :

En préopératoire : minimum de 3 sessions au domicile, dans les 8 semaines avant la chirurgie; comprend une évaluation de la douleur, des techniques pour accroître la flexion et l’extension du genou, rééducation de la marche et adaptations du domicile et fonctionnelles;

en postopératoire : jusqu’à 6 sessions au domicile; inclut en plus des techniques pour réduire l’œdème et mobiliser les tissus mous.

Contenu des soins usuels :

pas d’intervention préopératoire;

interventions postopératoires en clinique externe avec groupes d’exercices et traitements individuels, dans des classes du genou de 7 à 10 usagers, 1 ou 2x/semaine

Les auteurs ajoutent que des sessions supplémentaires à domicile en préopératoire n’améliorent pas les résultats postopératoires.

(Mitchell et al., 2005)

2§

Physiothérapie, ergothérapie et éducation

16 Une intervention préopératoire qui comporte minimalement de la physiothérapie et de l’enseignement contribue à réduire la durée de séjour et à modifier les modalités de retour au domicile. De l’ergothérapie avec visite à domicile peut également être proposée.

Pour les usagers plus fragiles (faibles capacités fonctionnelles, présence de co-morbidités et problèmes sociaux), l’intervention devrait être multidisciplinaire et comprendre minimalement de l’ergothérapie et de l’enseignement.

(Coudeyre et al., 2007)

T

§ Faiblesses méthodologiques notées dans l’étude, dont des changements rapportés dans les soins usuels en cours d’étude et une faible puissance. Interpréter avec prudence.

14

Thème PTG

No

de

l’énoncé


Entraînement physique

17 L’entraînement physique en préopératoire pourrait avoir des bénéfices. L’évidence connue apparaît faible.

(Dauty, Genty, & Ribinik, 2007) 1

**

Santé physique et réadaptation précoce

Intervention

Réadaptation précoce

18 Une réadaptation précoce devrait débuter à J0 après la mise en place de la prothèse, à l’aide d’une technique de mobilisation passive continue.

Cela ne tend pas à accroître les complications et permet une récupération plus précoce des amplitudes articulaires.

Et une récupération des amplitudes réduit la durée de séjour hospitalier.

D’autres techniques alternatives doivent être mieux étudiées.

(Paysant et al., 2008)

T

Gestion de la douleur

19 Différents articles recensés présentent les conclusions suivantes :

« Blind catheter advancement was as reliable as a stimulting catheter technique for establishing and maintaining continuous femoral nerve blockade for postoperative analgesia as a part of multimodal analgesia technique after total knee arthroplasty » (Barrington et al., 2008)

« Lumbar plexus infusion is a reasonable alternative to epidural anaesthesia for total knee arthroplasty »(Campbell, McCormick, McKinlay, & Scott, 2007)

« Femoral nerve block rarely block the obturator nerve. Single-injection femoral nerve block improved multimodal analgesia after spinal anaesthesia for total knee arthroplasty, but this effect did not persist beyond the day of surgery. Obturator nerve block alone was of no benefit » (Kardash et al., 2007)

« Peri- and intraarticular application of anagesics by inflitration and bolus injections can improve early analgesia and mobilization for patients undergoing total knee arthroplasty. » p/r à un femoral nerve block. (Toftdahl et al., 2007)

2

** La revue de littérature rapporte peu d’études contrôlées randomisées.

15

Thème PTG

No

de

l’énoncé


« We observed improved analgesia after total knee arthroplasty with continuous femoral nerve block versus single-injection femoral nerve block. » (Salinas, Liu, & Mulroy, 2005)

« Postoperative infusion of local anaesthetic around the lumbar plexus reduces morphine requirement and improves early recovery after total knee arthroplasty as compared with a single-injection block. » (Watson, Mitra, McLintock, & Grant, 2005)

20 « Almost without exception, epidural analgesia, regardless of analgesic agent, epidural regimen, and type and time of pain assessment, provided superior postoperative analgesia compared to intravenous patient-controlled analgesia » (Wu et al., 2005)

« Epidural analgesia may be useful for postoperative pain relief following major lower limb joint replacements. However, the benefits may be limited to the early (four to six hours) postoperative period. An epidural infusion of local anaesthetic or local anaesthetic-narcotic mixture may be better than epidural narcotic alone. The magnitude of pain relief must be weighed against the frequency of adverse events. The current evidence is insufficient to draw conclusions on the frequency of rare complications from epidural analgesia » (Choi, Bhandari, Scott, & Douketis, 2003)

1

Réadaptation à l'interne

Organisation des services

Critères de

passage vers une unité de réadaptation à l’interne

21 Les principaux critères d’orientation vers un centre de réadaptation sont :

L’âge élevé et le sexe féminin;

L’absence d’entourage à domicile et le sentiment de l’usager de ne pas pouvoir retourner à son domicile, ce qui peut être réduit à laide d’une préparation/éducation préopératoire;

Un mauvais état fonctionnel pré- et postopératoire évalué par le chirurgien.

Après une prise en charge postopératoire ciblée en fonction des facteurs de risque évalués en préopératoire à l’aide de l’indice RAPT, le nombre d’usagers référés plutôt en réadaptation au domicile augmente et la durée de séjour diminue. L’indice RAPT est versé en annexe (p.37).

(Lefebvre-Colau et al., 2007)

T

16

Thème PTG

No

de

l’énoncé


Comparaison réadaptation à l'interne p/r au domicile

22

Une étude canadienne rapporte que le coût des soins et de la réadaptation peut être significativement réduit en recourant à une réadaptation au domicile (11 082$) p/r à une réadaptation à l’interne (14 532$) sans compromettre la qualité des soins, pour des usagers dont la moyenne d’âge est de 68 ans, tout en atteignant des résultats similaires à 1 an postchirurgie.

Cette réduction pour des usagers ayant reçu une PTH ou une PTG s’élève à 3450$ (en $CAN de 2006), soit une réduction de 23,7%.

Un protocole de soins a été établi dans le cadre de cette étude. Il est versé en Annexe.

Le nombre moyen de séances au domicile était de 8 (écart de 4 à 16 séances). La durée moyenne de séjour à l’interne était de 17,7 jours.

(Mahomed et al., 2008)

2

23 En France, pour des usagers aux particularités et aux besoins cliniques comparables, la réadaptation en ambulatoire coûte 30% de moins qu’une réadaptation en milieu hospitalier ou en hôpital de jour.


Intervention

Mobilisation passive continue ou intermittente

24 Il n’est pas démontré que la mobilisation passive continue dans sa forme la plus courante (gain progressif à partir de l’extension) soit supérieure à la mobilisation intermittente précoce, quel que soit sa durée d’application, à court et à long terme. Elle peut toutefois « constituer un adjuvant pour accélérer les résultats à court terme » (p.244).

Il n’y a pas lieu de remplacer la mobilisation passive continue par d’autres techniques à visée mobilisatrice, la première étant largement utilisée en France.

(Thoumie et al., 2007)

T

Mobilisation passive continue

25 Suite à une étude québécoise, les auteurs concluent que l’ajout de mobilisation passive continue (CPM) d’intensité faible ou modérée à des traitements usuels de physiothérapie n’entraîne pas de bénéfices additionnels sur

La flexion active maximale du genou;

L’extension du genou;

La capacité fonctionnelle;

Et la durée du séjour hospitalier.

(Denis, Moffet, Caron, & Ouellet, 2007; plus de détails sont disponibles dans Physical therapy, 2006, 86 (2), pp.174-185)

2

17

Thème PTG

No

de

l’énoncé


Les participants à l’étude ont en moyenne 67,1 ans (groupe contrôle), 69,6 ans et 68,4 ans (groupe expérimental 1 et groupe expérimental 2). Les personnes dont les conditions de santé peuvent interférer avec l’exécution des tests moteurs, qui ne peuvent pas collaborer, qui présentent des problèmes neurologiques, des infections au congé, des complications postopératoires ou qui ont reçu une co-intervention sont exclus.

L’évaluation finale a été réalisée à 7 ou 8 jours post-chirurgie.

L’intervention usuelle consiste à :

Exercices respiratoires, circulatoires, renforcement, assouplissement en flexion et en extension;

Exercices fonctionnels;

Entraînement dans les transferts et les déplacements;

Conseils généraux;

Et programme d’exercices à domicile.

En plus de l’intervention usuelle, les participants recevaient une mobilisation passive continue soit de faible intensité :

35 minutes/jour;

Dès le 2e jour suite à l’opération;

Pendant tout le séjour.

Soit d’intensité modérée :

2 heures/jour, en soirée

Dès le 2e jour suite à l’opération;

Pendant tout le séjour.

La recension effectuée par les auteurs rapporte qu’une durée plus longue n’aurait pas plus d’effet. Les études qui observent des bénéfices supérieurs présenteraient des faiblesses méthodologiques significatives.

En comparant leurs résultats d’amplitude avec ceux des études qui ont débuté le CPM en salle de réveil, les auteurs concluent à des résultats similaires, ce qui tend à confirmer la validité de leurs conclusions.

18

Thème PTG

No

de

l’énoncé


Ajoutons que la durée de séjour observée des 81 participants était de 8 jours.

26 Une intervention combinant une mobilisation passive continue avec de la physiothérapie (patients en moyenne de 68 ans) ne présente pas plus de bénéfices à une semaine ou à trois mois p/r à une intervention uniquement en physiothérapie (patients en moyenne de 71 ans).

À trois mois, les patients des deux groupes n’avaient pas recouvrés les amplitudes et habiletés observées avant la chirurgie. Notons que la faible intensité de l’intervention en physiothérapie et la faible préoccupation liée aux AVQ pourraient expliquer cela selon le courtier.

Les exercices en physiothérapie, pour les deux groupes, étaient ainsi configurés :

Exercices quotidiens débutés à J1;

Durée de 30 minutes; les exercices sont adaptés au degré de douleur du patient;

Contenu : flexion et extension assistée et active du genou et de la hanche; contraction isométrique active du quadriceps; entraînement à la marche avec une aide technique; exercices dans les escaliers avec aides techniques.

Pour le groupe intervention, les modalités pour la mobilisation passive continue étaient :

À J0, mobilisation continue 2h x 2, entre 70-100o pour la flexion;

Dès J1, pendant 2h x 3, entre 0-100o pour la flexion;

Entre les séances, le genou était positionné en extension.

(Bruun-Olsen, Heiberg, & Mengshoel, 2009)

2

27 Un traitement qui combine une mobilisation passive continue et de la physiothérapie pendant 17 jours post-chirurgie (à l’interne puis au domicile) présente un faible effet supérieur observable à court terme p/r à une mobilisation passive continue sur seulement 4 jours (à l’interne) puis de la physiothérapie seulement. La différence ne s’observe pas à trois mois et ne s’observe pas sur le plan fonctionnel, même pour des sujets dont l’amplitude en flexion est faible lors du congé.

En contexte hospitalier, tous les sujets reçoivent 2h x 2 par jour de CPM pendant les 4 jours du séjour, dont une séance en soirée. Après 5 minutes d’échauffement, l’amplitude est déterminée selon la tolérance du sujet. Au domicile, le CPM est aussi installé 2h x 2 quotidiennement.

(Lenssen et al., 2008)

2

19

Thème PTG

No

de

l’énoncé


Les sujets ont en moyenne 64,1 ans dans le groupe intervention et 65 ans dans le groupe témoin.

28 La combinaison de mobilisation passive continue et de physiothérapie présente de légers bénéfices supplémentaires observés à court terme p/r à un traitement seulement de physiothérapie :

Amélioration de la flexion active du genou (4o), une amélioration non significative sur le plan clinique si la flexion est déjà à 90o;

Réduction de la durée de séjour;

Réduction du nombre de manipulations du genou que doit faire le physiothérapeute.

Les auteurs concluent que les faibles bénéfices doivent être mis en parallèle avec les inconvénients et les coûts de l’appareil.

(Brosseau et al., 2004; Milne et al., 2003)

1††

Réadaptation en externe

Intervention

Effets de la physiothérapie en externe

29 Les interventions incluant des exercices fonctionnels en physiothérapie, suite au congé, résultent en des bénéfices à court terme pour les usagers qui reçoivent une prothèse totale de genou suite à des problèmes d’arthrose, en comparaison avec une intervention traditionnelle qui se concentre sur des exercices musculaires isométriques et des exercices pour accroître l’amplitude articulaire.

Les effets sont de léger à modéré, observés à 3 et 4 mois, sans bénéfice toutefois à 1 an.

(Minns Lowe, Barker, Dewey, & Sackley, 2007)

1

30 Des usagers qui reçoivent en moyenne 7,3 séances de physiothérapie en externe (moyenne d’âge de 69,4 ans) ne présentent pas de meilleurs résultats fonctionnels p/r à des usagers qui n’en ont pas reçu (moyenne d’âge de 70,9 ans) à 3 mois et 1 an post-chirurgie. La physiothérapie semble néanmoins contribuer à recouvrer une amplitude fonctionnelle en flexion plus rapidement, bien qu’il ne soit pas possible de dire si cela se traduit par une plus grande autonomie dans les AVQ.

Tous les usagers recevaient un programme d’exercices lors de leur séjour hospitalier.

(Mockford, Thompson, Humphreys, & Beverland, 2008)

2

†† Faible qualité méthodologique des études consultées

20

Thème PTG

No

de

l’énoncé


31 Aucune différence significative n’est observée dans la flexion du genou jusqu’à 1 an postchirurgie chez des personnes ayant reçu une PTG (moyenne d’âge entre 68 et 69 ans), entre ceux qui ont reçu de la physiothérapie en externe et ceux qui n’en ont pas reçu. Les deux groupes recevaient néanmoins un programme détaillé d’exercices à faire au domicile.

Critères d’inclusion :

Avoir entre 55-90 ans; moins de 40o de contracture en flexion; marcher au moins 10m sans aide technique; recevoir une prothèse primaire

Critère d’exclusion : avoir un problème à la hanche ou à la cheville

Les quelques degrés d’amplitude en flexion gagnés (2,9o) n’apportent pas de différence sur un plan fonctionnel lorsque le 90o est déjà atteint.

L’intervention en externe était de 4 à 6 séances après le congé.

(Rajan, Pack, Jackson, Gillies, & Asirvatham, 2004)

2‡‡

32 Des sujets (moyenne d’âge 68,6) qui recevaient un soutien téléphonique par un physiothérapeute pour la réalisation d’un programme d’exercices à domicile performait de manière comparable aux sujets (moyenne d’âge 68,2) ayant reçu des traitements en clinique externe combiné à un programme d’exercices.

On évaluait notamment la douleur, la qualité de vie et le fonctionnement jusqu’à 1 an postchirurgie.

Pas de différence significative entre les deux groupes concernant les sujets perdus

Critères d’inclusion :

Prothèse primaire, unilatérale; arthrose; au moins 90o de flexion active du genou avant la chirurgie; hanche fonctionnelles du côté opéré; capable de suivre un programme d’exercices à domicile indépendamment; capable de donner son consentement

Programme d’exercices commun aux deux groupes :

Programme d’amplitude articulaire et de force, niveau de base et niveau avancé;

Exercices décrits et imagés dans un cahier; complété par des informations sur l’utilisation de la glace, la marche, les amplitudes;

(Kramer, Speechley, Bourne, Rorabeck, & Vaz, 2001)

2

‡‡ Cette référence contient peu d’informations qui rendent difficile l’appréciation des résultats.

21

Thème PTG

No

de

l’énoncé


Les sujets sont invités à faire les exercices 3x/jour, pendant 12 semaines

Programme du groupe suivi au domicile :

Soutien téléphonique par un physiothérapeute au moins 1 fois par semaine entre les semaines 2 à 6 après la chirurgie, et 1 fois par semaine entre les semaines 7 à 12;

Le physiothérapeute vérifie si le sujet à des questions, a eu des problèmes; il rappelle l’importance de faire les exercices et donne un avis;

L’appel prend de 5 à 15 minutes;

Les sujets peuvent le contacter au besoin.

Programme du groupe suivi en clinique :

2 séances par semaine en clinique externe, jusqu’à la 12e semaine, 1h/séance

22

Thème PTH

No

de

l’énoncé


RÉADAPTATION PTH

Généralités

Effet de la

multidisciplinarité 1 À l’interne, une rapide réadaptation multidisciplinaire (services de plus d’un professionnel)

avec protocole clinique contribue à améliorer la capacité ambulatoire et aux escaliers. Les auteurs ajoutent que la réadaptation multidisciplinaire précoce tend à réduire la durée de séjour, à réduire les complications postopératoires et à réduire les coûts dans les premiers 3 à 4 mois.

À domicile, une intervention multidisciplinaire peut accroître les gains fonctionnels à 6 mois, améliorer la qualité de vie et réduire le séjour hospitalier.

(Khan et al., 2008)

1§§

Protocole et programme :

pratiques à domicile

2 L’association canadienne de soins et services à domicile a émis en 2006 des recommandations de « pratiques à impact élevé ». Ainsi,

Le protocole de soins fournit un cadre dans lequel :

L’équipe de l’hôpital peut identifier les usagers pouvant bénéficier d’un congé précoce;

L’évaluation des usagers admis dans la gestion de cas à domicile, les énoncés d’objectifs normalisés (sic) et le plan de traitement peuvent faciliter « une prestation opportune et consistante des services de soins » (p.3);

Les thérapeutes peuvent fournir des soins fondés sur les preuves scientifiques;

Et une documentation claire peut fournir une réponse rapide aux demandes.

Il a été ajouté au protocole de soins de l’hôpital :

La possibilité dès la rencontre pré-admission d’un congé précoce;

La mobilisation précoce sur l’étage et dans les escaliers;

Des directives pour faciliter l’auto-administration de l’anticoagulant chez le patient.

Le protocole de soins à domicile précise que les soins sont offerts au domicile puis en clinique externe, au moment où les indicateurs suivants sont atteints :

(Association canadienne de soins et services à domicile, 2006)

D

§§ Faible qualité métrologique des études recensées

23

Thème PTH

No

de

l’énoncé


La blessure est gérée par l’usager ou son aidant;

La douleur est autogérée;

La montée/descente dans un véhicule se fait de manière sécuritaire;

L’usager est en sécurité dans la salle de bains et dans la cuisine;

Et, suite seulement à une PTG, la capacité de réaliser des mouvements de plus de 90o.

Les balises au domicile sont:

Visite de l’infirmière le jour du congé si requis;

Début des services thérapeutiques le jour après le congé;

PTG : 2 ou 3 visites d’une infirmière; 3 ou 4 visites du physiothérapeute;

PTH : 3 ou 4 visites d’une infirmière; 3 ou 4 visites du physiothérapeute; 2 ou 3 visites de l’ergothérapeute;

Transfert en clinique externe dès que les indicateurs sont atteints

En préopératoire, 4 visites d’un physiothérapeute ou d’un ergothérapeute sont offertes aux usagers considérés à risque (présence d’une fracture, infections profondes, douleurs sévères, absence de soutien). Elles visent à :

Améliorer les connaissances de l’usager;

Atténuer la douleur;

Améliorer les fonctions et l’état physique

Préparer à la livraison des aides techniques requis au domicile

Gestion de la douleur par insertion d’un cathéter dans le site de l’opération qui permet l’infusion d’une anesthésie périarticulaire non narcotique locale à l’aide d’une pompe élastomère. Cela permet une mise en charge le jour de l’opération

Résultats observés : diminution de la durée moyenne de séjour de 5,8 à 4,27 jours (PTH); de 5,4 à 3,79 jours (PTG)

24

Thème PTH

No

de

l’énoncé


Évaluation

économique 3 Pour des usagers dont la moyenne d’âge est de 64,4 ans, un programme spécifique de soins

permet des réductions considérables de coûts sur 1 année avec un meilleur statut fonctionnel p/r aux soins habituels.

Description du programme spécifique :

Dépistage 6 semaines avant la chirurgie avec anamnèse de base, prise de sang, examen orthopédique et radiographie; durée de 20 minutes; objectif est de réduire les annulations et d’optimiser le temps de la salle d’opération;

Analyse de la situation à domicile et projection du congé; préparation des services à mettre en place suite au congé;

Éducation de l’usager avec une session d’informations de 40 minutes, 1ou 2 semaines avant la chirurgie;

Réadaptation intensive en format collectif (rehabilitation in groups) dans un local qui offre un contexte comparable au domicile; des proches peuvent être impliqués dans la réadaptation.

Description des soins habituels :

Pas de dépistage ni de séance d’informations;

Session conventionnelle de physiothérapie 1x/jour de 1h;

Arrangements pour l’intervention suite au congé pris pendant le séjour hospitalier

Résultats :

Amélioration fonctionnelle significativement supérieure à 1 an;

Réduction des coûts totaux de 11%;

Réduction de la durée de séjour.

(Brunenberg et al., 2005)

D

Guide de pratique 4 Le British Orthopaedic Association a révisé en 2006 un « Guide de bonnes pratiques » pour le remplacement primaire de la hanche. Ce guide donne des indications pour l’opération en soi jusqu’au suivi à long terme, en passant par la technique chirurgicale et les traitements prophylactiques. Guide de bonne pratique (révision de 2006)

(British Orthopaedic association, 2006)

T

http://www.boa.ac.uk/site/showpublications.aspx?ID=59

25

Thème PTH

No

de

l’énoncé


Guide pour les

aidants 5 Exemple d’un guide pour les familles dont le but est de favoriser une participation concertée

pendant le séjour. Le Guide s’adresse à différents motifs de réadaptation. Guide pour les familles (2008)

(United hospital fund, 2008)

Phase préopératoire

Intervention

Réadaptation préopératoire

6 Une préparation sous forme d’information, de visite de l’unité, d’interventions en ergothérapie et d’un programme d’éducation physique pour des usagers à risque (non fonctionnels, soutien social limité ou comorbidités) tend à réduire la durée du séjour p/r à une préparation qui se limite à une visite de 7h, entre 1 et 2 semaines avant la chirurgie.

Les sujets du groupe d’intervention (moyenne d’âge 66,9 ans) ont une durée de séjour de 6,5 jours contre 10,5 jours pour le groupe contrôle (moyenne d’âge 70,7 ans).

(Crowe & Henderson, 2003)

2

***

Éducation 7 Il existe une faible évidence que l’éducation préopératoire améliore modestement les résultats postopératoires, plus particulièrement la douleur, l’autonomie et la durée de séjour.

L’éducation a un effet modeste sur l’anxiété préopératoire.

L’effet de l’éducation et de l’information sur la réduction de la durée de séjour est surtout observé chez les personnes qui éprouvent plus de problème de mobilité ou qui sont seuls.

Le programme d’éducation devrait s’adapter à la personne pour optimiser l’effet. Tous les programmes étudiés procuraient des informations standardisées aux patients, sous forme surtout de matériel imprimé.

(McDonald et al., 2004)

1

Physiothérapie, ergothérapie et éducation

8 Une intervention préopératoire qui comporte minimalement de la physiothérapie et de l’enseignement contribue à réduire la durée de séjour et à modifier les modalités de retour au domicile. De l’ergothérapie avec visite à domicile peut également être proposée.

Pour les usagers plus fragiles (faibles capacités fonctionnelles, présence de comorbidités et problèmes sociaux), l’intervention devrait être multidisciplinaire et comprendre minimalement de l’ergothérapie et de l’enseignement.

(Coudeyre et al., 2007)

T

*** Faiblesses méthodologiques. Interpréter avec prudence.



26

Thème PTH

No

de

l’énoncé


Physiothérapie et éducation

9 Une intervention en physiothérapie précédant la chirurgie ne présente pas plus de bénéfices que l’absence d’une telle intervention, pour des usagers ayant en moyenne 63 ans.

L’intervention comprend des exercices et de l’éducation.

L’intervention survient dans le mois précédant la chirurgie, pour une durée de cinq jours/semaine. Elle consiste en séances de 60 minutes, en petit groupe de trois personnes (40 minutes) puis en individuel (20 minutes).

(Ferrara et al., 2008)

2

†††


10 L’entraînement physique avant une arthroplastie de la hanche pourrait présenter des bénéfices pour les usagers. L’évidence connue apparaît faible.

(Dauty et al., 2007)

1‡‡‡

Santé physique et réadaptation précoce


Réadaptation précoce

11 La pratique française encourage une mobilisation articulaire très précoce pour les hanches complexes (enraidissement préexistant ou à risque d’enraidissement postopératoire), soit dès les 3 à 4 premiers jours suite à la chirurgie.

L’intérêt scientifique n’est toutefois pas démontré selon les auteurs.

(Froehlig, Le Mouel, Coudeyre, Revel, & Rannou, 2008) T

12 Des sujets âgés de moins de 65 ans qui ont reçu une prothèse CLS Stem non cimentée peuvent suivre un traitement avec rapide et pleine mise en charge et une réadaptation active sans accroître le risque d’un relâchement prématuré.

(Ström, Nilsson, Milbrink, Mallmin, & Larsson, 2007)

2§§§

Intervention

Chirurgies spécifiques et prothèses

13 Exemple de Guide sur la sélection de prothèses pour un premier remplacement de la hanche

(National Institute for Clinical excellence, 2003)

††† Faiblesses méthodologiques. Interpréter avec prudence. ‡‡‡ La revue de littérature rapporte peu d’études contrôlées randomisées. §§§ Faible échantillonnage (n=42).

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/Guidance_on_the_selection_of_hip_prostheses.pdf

27

Thème PTH

No

de

l’énoncé


Gestion de la douleur

14 Différents articles recensés présentent les conclusions suivantes :

« Opioid-free continuous psoas compartment block seems to be an appropriate and reliable technique in providing effective postoperative analgesia at rest and during physiotherapy after total hip arthroplasty when compared to intravenous morphine/ketorolac infusion » (Becchi et al., 2007)

« Patient-controlled analgesia with morphine is an efficient and safe analgesia technique. Femoral nerve block and psoas compartment block should not be used routinely after total-hip arthroplasty » (Biboulet, Morau, Aubas, Bringuier-Branchereau, & Capdevila, 2004)

« Continuous spinal analgesia with bupivacaine alone and continuous epidural analgesia with bupivacaine/sufentanil are both effective for postoperative pain relief after hip arthroplasty. Those patients in the epidural group reported better analgesia but had a higher rate of postoperative nausea and vomiting » (Gurlit, Reinhardt, & Möllmann, 2004)

2

15 « Almost without exception, epidural analgesia, regardless of analgesic agent, epidural regimen, and type and time of pain assessment, provided superior postoperative analgesia compared to intravenous patient-controlled analgesia » (Wu et al., 2005)

« Epidural analgesia may be useful for postoperative pain relief following major lower limb joint replacements. However, the benefits may be limited to the early (four to six hours) postoperative period. An epidural infusion of local anaesthetic or local anaesthetic-narcotic mixture may be better than epidural narcotic alone. The magnitude of pain relief must be weighed against the frequency of adverse events. The current evidence is insufficient to draw conclusions on the frequency of rare complications from epidural analgesia » (Choi et al., 2003)

1

Réadaptation à l'interne


Comparaison réadaptation à

l'interne p/r au domicile

16 Une étude canadienne rapporte que le coût des soins et de la réadaptation peut être significativement réduit en recourant à une réadaptation au domicile (11 082$) p/r à une réadaptation à l’interne (14 532$) sans compromettre la qualité des soins, pour des usagers dont la moyenne d’âge est de 68 ans, tout en atteignant des résultats similaires à 1 an postchirurgie.

(Mahomed et al., 2008)

2

28

Thème PTH

No

de

l’énoncé


Cette réduction pour des usagers ayant reçu une PTH ou une PTG s’élève à 3450$ (en $CAN de 2006), soit une réduction de 23,7%.

Précisons qu’un protocole de soins a été établi dans le cadre de cette étude. Il est versé en annexe (p.38).

Le nombre moyen de séances au domicile était de 8 (écart de 4 à 16 séances). La durée moyenne de séjour à l’interne était de 17,7 jours

Usagers qui profitent le plus d'une réadaptation à l'interne

17 Un séjour en unité de médecine physique et de réadaptation fonctionnelle est recommandé pour les usagers fragiles. Pour les usagers qui ne peuvent pas retourner à la maison, un séjour dans une unité non spécifique est recommandé.

Une réadaptation en unité de médecine physique et de réadaptation fonctionnelle réduit le séjour en unité de chirurgie et augmente le statut fonctionnel des usagers.

Les critères prédictifs de réadaptation en unité de médecine physique et de réadaptation fonctionnelle son : l’âge; les co-morbidités; et le statut social.

(Barrois, Gouin, Ribinik, Revel, & Rannou, 2007)

T

Critères de passage vers une unité de réadaptation interne

18 Les principaux critères d’orientation vers un centre de réadaptation sont :

L’âge élevé et le sexe féminin;

L’absence d’entourage à domicile et le sentiment de l’usager de ne pas pouvoir retourner à son domicile, ce qui peut être réduit à laide d’une préparation/éducation préopératoire;

Un mauvais état fonctionnel pré- et post-opératoire évalué par le chirurgien

Après une prise en charge postopératoire ciblée en fonction des facteurs de risque évalués en préopératoire à l’aide de l’indice RAPT, le nombre d’usagers référés plutôt en réadaptation au domicile augmente et la durée de séjour diminue. L’indice RAPT est versé en annexe.

(Lefebvre-Colau et al., 2007)

T

29

Thème PTH

No

de

l’énoncé


Effets d'une intervention accélérée

19 Les usagers qui reçoivent des soins et de la réadaptation accélérée (âge moyen 65 ans) suite à l’opération présentent à 3 mois post chirurgie une meilleure perception (10% supérieure) de leur qualité de vie liée à la santé (mobilité, soins personnels, douleur/inconfort et anxiété/dépression) p/r à des usagers qui ont reçu des soins standards (âge moyen 67 ans).

Description de l’intervention accélérée :

Information hautement coordonnée;

Hospitalisation le jour de la chirurgie;

Une infirmière en charge de l’équipe multidisciplinaire (inf, erg, pht);

Usagers ayant reçu une arthroplastie regroupés sur l’unité;

Coordination des différents services et départements;

Information préalable à la chirurgie fournie en externe en équipe (en groupe?);

Mobilisation et exercices débutent le jour de la chirurgie; intensif suite à la définition des objectifs; toujours en équipe; 4h de mobilisation le lendemain de l’opération (on first day postoperatively); 8h de mobilisation quotidiennement;

Dépistage nutritif et focalisation sur la consommation de 1,5L de liquide quotidiennement, incluant 2 breuvages protéinés.

Description de l’intervention courante :

Hospitalisation 1 jour avant la chirurgie;

Différentes infirmières en charge de l’équipe;

Les usagers sont répartis sur l’unité;

Plus faible coordination entre les services et les départements;

Information individuelle le jour de l’admission;

Mobilisation et exercices débutent le lendemain de l’opération; 4h de mobilisation quotidiennement;

Dépistage nutritif et focus communs.

(Larsen, Hansen, & Soballe, 2008)

Étu

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30

Thème PTH

No

de

l’énoncé


Intervention

Restrictions et reprise des

activités

20 Le Holland Orthopaedic and Arthritic Centre est un des centres hospitaliers qui effectue le plus d’arthroplasties au Canada.

Suite à une étude de satisfaction auprès de la clientèle, les auteurs ont observé que les personnes demandent d’avoir plus d’informations. En parallèle, un projet de recherche en ergothérapie conduit dans ce Centre relatait que 57% des patients affirmaient adopter encore des précautions de positionnement après 12 semaines post-chirurgie, même si l’éducation transmise indiquait la cessation des restrictions posturales après de 6 à 8 semaines.

Suite à une revue de littérature, les différents intervenants (erg, pht, MD, chirurgien) et administrateurs ont adopté par consensus les balises suivantes pour la reprise d’activités suite à une arthroplastie primaire de la hanche (cimentée, non cimentée et hybride) :

(O'Donnell, Kennedy, MacLeod, Kilroy, & Gollish, 2006)

T

31

Thème PTH

No

de

l’énoncé


Exercices isométriques avec rétrocontrôle

(feedback) électromyo-graphique

21 Les usagers (âge moyen de 69 ans) qui reçoivent une intervention classique combinée à des exercices isométriques avec rétrocontrôle électromyographique présentent à 1 semaine post chirurgie des différences significatives au pic d’électromyographie intégrée et au pic de force isométrique volontaire, dénotant une récupération plus rapide p/r aux usagers n’ayant reçu que l’intervention classique.

Il n’est toutefois pas démontré que l’intervention en soi de rétrocontrôle soit plus efficace, par exemple, que 35 minutes supplémentaires d’intervention classique ou autre.

Critères d’exclusion :

Antécédents neurologiques;

Troubles des fonctions supérieures;

Reprises chirurgicales;

Dyspnée d’effort invalidante;

Pansement volumineux empêchant la mise en place des électrodes.

La rééducation classique consiste à :

30 minutes/jour, débutant le lendemain de la chirurgie;

Elle débute par des massages à visée circulatoire, la mobilisation passive puis active des deux membres inférieurs.

Elle se poursuit avec un travail isométrique des stabilisateurs de la hanche en chaîne ouvert puis en charge; suivi d’exercices de marche avec canne.

La rééducation avec rétrocontrôle électromyographique consiste à :

35 minutes par jour, dont 10 minutes d’échauffement avec des exercices de flexion/extension et d’abduction du membre opéré, 20 minutes de rééducation avec rétrocontrôle et 5 minutes de récupération passive

Le rétrocontrôle en soi : 4 séries de 10 contractions de 6 secondes à 75% d’EMGipic du moyen fessier opéré, séparées par 12 secondes de repos passif entre deux contractions et de 3 minutes entre deux séries.

(Temfeno, Doutrellot, & Ahmaidi, 2007)

2

32

Thème PTH

No

de

l’énoncé


La consigne était de faire coïncider la courbe de rétrocontrôle électromyographique avec la courbe cible à 75%.

Stimulation

électrique de basse fréquence

22 Un traitement par stimulation électrique musculaire de basse fréquence est un traitement sécuritaire, bien toléré, qui contribue à accroître la force des extenseurs du genou, un aspect favorable à une plus grande indépendance fonctionnelle. Pas de différence significative sur la durée moyenne de séjour.

Les usagers qui ont reçu ce traitement avaient en moyenne 78 ans. Ceux du groupe contrôle avaient en moyenne 76 ans.

Le traitement combine une séance par jour de 1h, 5 jours/semaine pendant 5 semaines de stimulation à basse fréquence; et 2h/jour de physiothérapie conventionnelle, soit 25 séances. Le groupe contrôle ne recevait que la physiothérapie conventionnelle. Si les usagers sont assez autonomes, ils poursuivent leur réadaptation en externe avec le même traitement.

Le traitement consistait à stimuler le quadriceps avec :

Deux stimulateurs portables à double canaux (dual-channel);

Chaque stimulateur délivrait « a 10-Hz biphasic current with a pulse width of 200ms. Each cycle was alternatively on and off for 20 seconds. » (p.2266);

Les jambes sont positionnées sans flexion de la hanche ou du genou (without hip or knee flexion);

L’article précise les emplacements des électrodes.

L’intensité est accrue selon ce que peut tolérer l’usager.

Le traitement conventionnel de physiothérapie comprend des exercices pour accroître les amplitudes, la force et le statut fonctionnel.

(Gremeaux et al., 2008)

2

****

Entraînement au tapis roulant

23 Une intervention qui combine tapis roulant et physiothérapie conventionnelle apparaît plus efficace qu’une intervention de physiothérapie conventionnelle seulement, pour des usagers qui ont respectivement en moyenne 64,7 et 65,5 ans, à 3 mois et 1 an post-chirurgie.

(Hesse et al., 2003)

2

**** Petit échantillonnage. Le protocole de réadaptation n’est pas standardisé.

33

Thème PTH

No

de

l’énoncé


Tous les participants recevaient 45 minutes de physiothérapie par jour, en individuel, sur 10 jours consécutifs ouvrables. Ils recevaient aussi 30 minutes d’ergothérapie et de la physiothérapie passive (massage, chaleur, ultrasons) et 25 minutes en piscine. Ils recevaient pour le domicile un programme d’exercices.

Le groupe à l’étude faisait 25 minutes de tapis roulant et 20 minutes de physiothérapie aux jours 1 à 5 et 35 minutes de tapis pour 10 minutes de physiothérapie aux jours 6 à 10. La physiothérapie consistait en une mobilisation articulaire passive de la hanche et du genou.

Pour le groupe contrôle, la physiothérapie conventionnelle consistait en :

Mobilisation articulaire passive de la hanche et du genou;

Renforcement des abducteurs de la hanche et des muscles extenseurs selon le concept de neurofacilitation proprioceptif;

Réentraînement du patron de marche sur surfaces places et dans les escaliers.

Les auteurs semblent conclure que la pratique répétée de la marche est plus importante que la modalité en soi du tapis roulant.

Programme d’exercices

24 Un programme d’exercices tend à améliorer les capacités ambulatoires jusqu’à 6 mois post chirurgie. Le programme toutefois proposé par les auteurs est si imposant qu’il ne peut y avoir que des bénéfices selon le courtier. Aucun commentaire sur le dose-effet.

Programme d’exercices :

2 séances supervisées en clinique et 2 séances supervisées à domicile par semaine pour 8 semaines avant la chirurgie;

Reprise de ce programme 3 semaines postchirurgie, jusqu’à 12 semaines, avec possibilité de poursuivre jusqu’à 24 semaines;

Tous les exercices sont ajustés à l’usager.

Les sujets du groupe contrôle ne reçoivent pas d’exercices structurés ni supervisés.

(Wang, Gilbey, & Ackland, 2002)

2

34

Thème PTH

No

de

l’énoncé


Réadaptation en externe


Réadaptation en externe p/r au domicile

25 Les résultats observés suite à une réadaptation à domicile sont comparables à ceux observés suite à une réadaptation en clinique externe : amélioration de la fonction physique et de l’autonomie fonctionnelle, réduction de la douleur. La moyenne d’âge respective est de 66,6 ans et de 68,6 ans. Toutefois, le n est faible (23).

Le programme d’exercices durait 8 semaines, suite à 5-6 jours de réadaptation à l’interne centrée sur des activités fonctionnelles.

Les deux groupes font les mêmes 7 exercices (précisés dans l’article). Les exercices se focalisent sur des tâches quotidiennes, l’équilibre, la force et l’endurance.

Le groupe à domicile reçoit un guide illustré. Il reçoit aussi de 4 à 6 visites d’un physiothérapeute. L’autre groupe fait ses exercices en clinique externe sous supervision d’un physiothérapeute, à raison de 2 fois par semaine pendant 45 minutes, en plus de réaliser les exercices au domicile. Il n’y a pas de différence significative dans la fréquence des exercices pour les deux groupes.

(Galea et al., 2008)

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Intervention


26 L’entraînement physique après une arthroplastie de la hanche pourrait présenter des bénéfices pour les usagers. L’évidence connue apparaît faible.

(Dauty et al., 2007)

1††††

†††† La revue de littérature rapporte peu d’études contrôlées randomisées.

35

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38

ANNEXE

Programme de réadaptation (Haute autorité de santé, 2008c, p. 11)

39

Comparaison des diverses échelles fonctionnelles (Haute autorité de santé, 2008b, pp. 29, 30)

40

Indice RAPT (Lefebvre-Colau et al., 2007, p. 326)

41

Lignes directrices pour les soins internes et au domicile (Mahomed et al., 2008)

tableau synthèse des meilleures pratiques fondées sur les...

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