tuberculose ganglionnaire

REPUBLIQUE TUNISIENNE Année universitaire 1996- 1997 Ministère de l'Enseignement Supérieur Université de Sfax N° .......................................

FACULTE DE MEDECINE DE SFAX

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE

DOCTORAT EN MEDECINE PAR

FAKHFAKH SAMI

Né Le 01 / 06 / 1960 à Sfax

Présentée et soutenue publiquement le Samedi 15 Mars 1997 à 12 heures.

TITRE

LA TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE DANS UN SERVICE D'HEMATO-ONCOLOGIE

( à propos de 42 cas )

Mots clés : Tuberculose - Adénopathie - Antituberculeux

JURY : Président : Prof. SOUISSI Taoufik Directeur de thèse : Membres :

Prof.Ag.AYOUB Abdelkader

Prof.Ag.BEN HAMED Sonia Prof.Ag.MASMOUDI Med Larbi Prof.Ag.FRIKHA Mounir

Dr. ELLOUMI Moez

La Tuberculose Ganglionnaire

2

Je dédie cette

thèse


3

Á

mes très chers parents

Mahmoud & Fadhila

Qu'ils trouvent dans ce modeste travail l'expression de ma profonde gratitude pour leur aide et leur patience tout au long de mes études.

Nulle dédicace ne peut exprimer ce que je dois pour leurs efforts et sacrifices.

Que dieu leur réserve bonne santé et longue vie

Á ma femme Salma

Que tu trouves ici l'expression de ma profonde

reconnaissance pour l'affection, le soutien et la confiance que tu as sue me témoigner.

Que notre bonheur soit permanent.

Á la mémoire de mes grands pères et mes grandes mères

Que dieu leur accorde sa miséricorde.


4

Á

mes beaux parents Adel & Samira Jallouli

Que ce travail leur soit dédié en témoignage de la confiance

et de l'amour paternel qu'ils m'ont su témoigner. Que dieu leur réserve bonne santé et longue vie

Á Mes frères

jamel et sa femme Sonia sourour et son époux fathi fardous salma et son époux makki

Qu'ils trouvent, ici, la preuve modeste d'une reconnaissance de leurs précieuses aides tout au long de mes études et auxquels je souhaite beaucoup de bonheur et de succès.

Á Mes beaux frères

wissem, yosra et rami Que Dieu vous protège et réalise tous vos voeux.

Á Mes neveux

houssem, imen, ines, marouen et sirine Que ce travail soit l'expression de ma grande affection. Je vous souhaite la réussite dans vos études et beaucoup de bonheur.


5

Á toute ma famille

Á

tous Mes amies

En témoignage de mon estime, de ma sincérité et de mon fidèle attachement.

Á tous Mes enseignants

Á

tout le personnel du C.H.U de Sfax de la faculté de médecine de Sfax du service d'onco-hématologie du laboratoire de parasitologie


6

Á

Notre Maître et Président de Jury Monsieur le Professeur

SOUISSI TAOUFIK

Chef de service d'Onco-Hématologie au CHU de Sfax

Vous nous faites un grand honneur d'accepter de présider

le jury de notre thèse. Nous nous souviendrons toujours de vos qualités

humaines et professionnelles qui seront pour nous le meilleur exemple. Vous êtes pour nous le maître que nous admirons et dont nous sommes fiers d'être l'élève. Nous espérons égaler un jour votre gentillesse, votre ardeur au travail, et la précision de vos idées.

Veuillez trouver dans ce travail l'expression de notre

respect et de notre profonde gratitude.


7

Á

Notre Maître et Jury Madame le Professeur

Ben Hamed Sonia

Chef de service d'Infectieux au CHU de Sfax

Vous nous faites un grand honneur d'accepter de juger

notre thèse. Nous avons eu la chance d'être parmi vos élèves. Vous

nous avez accueillis avec beaucoup de bienveillance dans votre service durant notre stage.

La qualité de votre enseignement, votre modestie et votre

bienveillance ont toujours suscité notre respect. Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde

gratitude.


8

Á

Notre Maître et Jury Monsieur le Professeur

Ayoub Abdelkader

Chef de service de Pneumologie au CHU de Sfax

Nous sommes très honorés de pouvoir soumettre ce travail à

votre jugement. Nous avons pu admirer la rigueur de votre sens clinique et

l'étendue de vos connaissances. Permettez-nous de vous témoigner notre plus grand respect et

notre profonde reconnaissance.


9

Á

Notre Maître et Jury Monsieur le Professeur

Masmoudi Mohamad el Arbi

Chef de service de Médecine du travail au CHU de Sfax

Votre longue expérience, votre conscience professionnelle et

votre grande compétence ont été pour nous une ouverture et un guide précieux durant notre stage d'internat dans votre service.

Nous vous exprimons notre respectueuse gratitude pour avoir

accepté de siéger dans le jury de cette thèse.


10

Á

Notre Directeur de thèse Monsieur le Docteur

Elloumi moez

Assistant hospitalo-unuversitaire au service d'Onco-Hématologie au CHU

de Sfax Vous m'avez fait le grand honneur en me confiant ce travail et en

acceptant de le diriger. Vous précieuses directives ont été d'un grand secours tout au long de ce travail.

Votre extrême gentillesse, vos qualités humaines, votre haute

compétence dont vous avez fait la preuve et votre habilité de perfection font de vous un exemple à suivre.

Veuillez trouver nos vifs remerciements pour votre aide précieuse

et votre inestimable temps que vous nous avez consacré.


11

Á

Notre Maître Monsieur le ProfesseurAgrégé

ayadi ali

Chef du laboratoire de Muco-Parasitologie au CHU de Sfax

Vous nous avez fait le très grand honneur de nous accepter comme moniteur en parasitologie durant cinq années.

Vous nous avez profité de votre enseignement et de votre

compétence avec amabilité et bienveillance. Veuillez trouver dans ce travail, l'expression de notre

respect et de notre profonde gratitude.


12

Á Nos ANCIENS Maîtres de médecine

Monsieur le professeur

AMOUS ABDELHAMID


BEN RHOUMA TAHER


DHIEB AHMED


DOUIK MONGI


FOURATI RACHID


GHORBEL AMINE


HADDOUK BECHIR


JEDDI HABIB


SELLAMI ABDELHAFIDH


SELLAMI SLAHEDDINE


SMIDA LAMINE


TRIKI ALI


TRIKI FAKHREDDINE


ZRIBI MOHAMED

Qui nous ont fait bénéficier de leurs prestigieux enseignements.

Veuillez trouver ici l'hommage de notre vive et respectueuse

reconnaissance.


13

PLAN


14

PLAN PAGE

INTRODUCTION 1 HISTORIQUE

1 ) Historique de la tuberculose dans le monde 3 2 ) Historique de la tuberculose en Tunisie 5

GÉNÉRALITÉS

1 ) La situation épidémiologique 1.1 ) Les indices épidémiologiques 6 1.2 )Epidemiologie de la tuberculose dans le monde 7 1.3 ) Epidemiologie de la tuberculose en Tunisie 10

2 ) Les gérmes responsables 2.1 ) Les Mycobactéries de la tuberculose des mammifères 13 2.2 ) Les Mycobactéries atypiques 14

3 ) La transmission 3.1 ) Le mode de transmission 15 3.2 )Le risque de transmission 16 3.3 ) Les outils de prévension de la transmission 16

4 ) La physiopathologie 17 5 ) Anatomopathologie

5.1 ) Les lésions histopathologiques élémentaires 20 5.2 ) Les aspects morphologiques et évolutifs 21 5.3 ) Particularités anatomopathologiques de la tuberculose

ganglionnaire 22

6 ) L'intradermoreaction 25 7 ) La vaccination par le B.C.G 28 8 ) Les nouvelles méthodes de diagnostic 31 9 ) Tuberculose et SIDA 33 10 ) Les antituberculeux

10.1 ) Les antituberculeux essentiels 34 10.2 ) Autre antituberculeux 37 10.3 ) Les shemas chimiothérapeutiques 39 10.4 ) Les incidents thérapeutiques 40 10.5 ) La résistance aux antituberculeux 42


15

MALADES ET METHODES

44

RESULTATS 1 ) Les caractéristiques épidémiologiques

1.1 ) L'âge 49 1.2 ) Le sexe 49 1.3) La profession 50 1.4 ) L'origine géographique 51

2 ) Les caractéristiques cliniques 2.1 ) Les antécédents tuberculeux 52 2.2 ) Clinique

2.2.1 ) Le délai d'observation 52 2.2.2 ) Le motif de consultation 53 2.2.3 ) Les signes d'imprégnation tuberculeuse 53 2.2.4 ) Les autres signes fonctionnels 54 2.2.5 ) La fièvre 54 2.2.6 ) Les signes physiques 55

3 ) Les examens complémentaires 3.1 ) La biologie

3.1.1 ) La vitesse de sédimentation 61 3.1.2 ) L'intra-dermo-réaction 62 3.1.3 ) L'hémogramme 63 3.1.4 ) Le bilan hépatique 66

3.2 ) Les éxplorations radiologiques 3.2.1 ) La radiographie thoracique 67 3.2.2 ) L'échographie 67 3.2.3 ) La tomodensitométrie 67

3.3 ) Les examens bactériologiques à la recherche du

68

3.4 ) Les examens cyto-histologiques 3.4.1 ) La ponction ganglionnaire 69 3.4.2 ) La biopsie ganglionnaire 69 3.4.3 ) Autres biopsies 69

4 ) La confirmation diagnostique 70 5 ) Le traitement

5.1 ) Les régimes antituberculeux 72 5.2 ) Le délai de mise sous antituberculeux après l'hospitalisation 72


16

5.3 ) La durée du traitement 73 5.4 ) Le régime 73 5.5 ) Les régimes avec streptomycine 75 5.6 ) Les régimes sans streptomycine 76 5.7 ) Les incidents thérapeutiques 78 5.8 ) Le traitement churgical 79

6 ) L'évolution 79 DISCUSSION

1 ) Les caractéristiques épidémiologiques 83 2 ) Les caractéristiques cliniques 85 3 ) Les caractéristiques biologiques 91 4 ) Les caractéristiques radiologiques 95 5 ) Les caractéristiques bactériologiques 98 6 ) La cytologie 102 7 ) L'anatomo-pathologie 103 8 ) Les nouvelles méthodes de diagnostic 104 9 ) Le traitement antituberculeux

9.1 ) Le traitement médical 105 9.2 ) Le traitement chirurgical 115

10 ) L'évolution 10.1 ) Les perdus de vue 116 10.2 ) La guérison apparente 116 10.3 ) Rechute et résistance 117 10.4 ) Décés par tuberculose 118

CONCLUSION

119

BIBLIOGRAPHIE

127

LES ANNEXES


17

INTRODUCTION


18

La tuberculose est une maladie infectieuse due à des bactéries appartenant au genre

Mycobactérium. Maladie fléau du XIXème siècle, l'épidémie de la tuberculose n'a été jugulée qu'à la

fin des années 1960 avec la mise au point de traitements antibiotiques efficaces. Depuis quelques

années le nombre de cas réaugmente annonçant un retour menaçant de la tuberculose (124). En effet

les experts de l'organisation mondiale de la santé estiment que le tiers de la population mondiale est

infecté par le bacille tuberculeux, que tous les ans 8 à 10 millions de nouveaux cas se développent et

que 3 millions de décès sont dus à la tuberculose (136). Cette recrudescence s'accompagne non

seulement d'une augmentation du nombre des souches résistantes aux antibiotiques mais aussi à une

coinfection VIH-tuberculose (124).

En Tunisie, la tuberculose reste encore un fléau social avec une incidence de 27 cas / 100.000

habitants en 1995 (16).

Les recherches, longtemps abandonnées, sur cette maladie ancienne reprennent avec des outils

modernes de la biologie.

Les tuberculoses extra-pulmonaires représentent 15 à 30 % de l'ensemble des tuberculoses,

leurs incidences avaient moins diminué que celle de la tuberculose pulmonaire. Ces localisations

tuberculeuses sont très fréquentes chez les immunodéficients en particulier les malades infectés par

le Virus de l'Immuno-déficience Humaine. Actuellement, près de la moitié des patients atteints du

SIDA font une forme extrapulmonaire de tuberculose avec prédominance de l'adénite tuberculeuse

(117, 177).

La tuberculose ganglionnaire, étant la localisation la plus fréquente des formes

extrapulmonaires, a été déclarée en Tunisie chez 7 % des tuberculeux en 1993 (165).

Cette forme se présente le plus souvent par des adénopathies périphériques cervicales pouvant

orienter vers une maladie hématologique.

Ainsi, nous avons pensé utile d'étudier les particularités de la localisation ganglionnaire de la

tuberculose dans un service d'Onco-Hématologie.


19

Notre étude, rétrospective, a concerné 42 malades hospitalisés dans le service d'Onco-

Hématologie du professeur Taoufik SOUISSI du CHU Hédi Chaker de Sfax pour tuberculose

ganglionnaire durant une période de 14 ans s'étalant de janvier 1982 à décembre 1995.

Cette étude a pour objectif de préciser les particularités épidémiologiques, cliniques,

diagnostiques et thérapeutiques de la tuberculose ganglionnaire chez nos malades et de les

confronter aux données de la littérature.


20

HISTORIQUE


21

1 ) Historique de la tuberculose dans le monde :

La tuberculose sévit depuis très longtemps, en effet des anatomo-pathologistes ont reconnu

des lésions tuberculeuses sur des squelettes de l'âge de pierre et sur des abcès ossifluents dans le

muscle psoas des momies égyptiennes (179).

HIPPOCRATE décrivit chez l'homme trois types de processus morbides, sans faire de

rapprochement entre eux : la "Phtisie Galopante" qui atteint électivement le poumon, d'évolution

rapidement mortelle ; la "Fièvre Consomptive" avec amaigrissement, cachexie et évolution lente et

la " Scrofulose " caractérisée par une adénite cervicale chez l'enfant(39).

BAYLE a decrit, en 1810, la granulation miliaire et plusieurs aspects anatomiques de la phtisie

tuberculeuse. LAENNEC, en 1837, a affirmé l'unité du processus tuberculeux à travers des atteintes

fort dissémables en apparence. VILLEMIN, en 1865, a découvert l'inoculabilité de la tuberculose

humaine au lapin, ensuite il a affirmé l'unicité de la tuberculose humaine et bovine. Les cellules

géantes spécifiques de la tuberculose ont été décrites, en 1868, par LANGHANS et les follicules

tuberculeux par FRIEDLANDER et KOESTER (39, 78, 98).

Le bacille tuberculeux a été découvert, en 1882, par ROBERT KOCH qui le cultiva sur sérum de

cheval. Pour KOCH, un même bacille était responsable de la tuberculose naturelle de l'homme, des

bovins, du singe, du cobaye, du lapin et de la poule. C'est KOCH qui, en 1890, a mit au point "la

lymphe tuberculeuse" ou vieille tuberculine composée de produits solubles résultant de la culture du

bacille dans du bouillon de glycérine. Son application au diagnostic allergique de la maladie a été

proposée par GUTTMAN en 1891 (39).

PRISSIK et Coll, en 1957, donnaient une des premières descriptions d'une mycobactérie à

pigment jaune appelée "Mycobactérium Scrofulaceum" et montraient aussi que la tuberculose

pouvait être la conséquence d'une infection non seulement par le bacille humain (bacille de Koch )

mais également par le bacille bovin ou d'autres mycobactéries atypiques (179).

Les tuberculoses extrapulmonaires ont été connues comme autant de maladies distinctes dont

les plus fréquentes étaient apparemment celles des ganglions cervicaux, connues sous le non "


22

d'écrouelles " ou "scrofules ". La parenté entre les écrouelles et la phtisie pulmonaire a été affirmée

en 1733 par PIERRE DESAULT. MARFAN, en 1886, souligna l'existence des adénites tuberculeuses et

proposa même un mode thérapeutique qui est l'extirpation de l'adénopathie pour éviter la réinfection

(179).

En 1910 un cas de tuberculose ganglionnaire généralisée sans caséification a été publié par

COLEY ET EWING, et ce n'est qu'en 1914 que la gravité de cette forme a été signalée pour la première

fois par REICHE qui la confondait avec la typho-bacillose de LANDOUZY (163, 164).

Les principes de la collapsothérapie et de ses dérivées ( la section du nerf phrénique, le

pneumothorax extra pleural et les différents procédés de plombage ) ont été énoncés par CARLO

FOLANINI en 1894 (179, 24).

La prévention vaccinale par le B.C.G a été mise au point par CALMETTE et GUÉRIN en 1906

(151, 116).

Les premiers anti-tuberculeux furent découverts après la deuxième guerre mondiale :

- la streptomycine en 1944 par SELMAN,

- l'acide para-amino-salicylique [P.A.S] en 1947 et qui a été utilisé en association avec la

streptomycine,

- l'isoniazide en 1952 par BERUSTAIN bien qu'il ait été synthétisé en 1912 par MEYER ET

SOLLYEN (39, 157),

- le pyrazinamide, découvert en 1952 par KUSHNER, a été abandonné en raison des effets

secondaires multiples observés aux posologies utilisées initialement puis réutilisé dès 1968 à une

posologie plus faible (157),

- l'éthionamide et le prothionamide furent commercialisés en 1956, l'éthambutol en 1961 et la

rifampicine en 1969 (157).

Ainsi, la tuberculose, maladie infectieuse, contagieuse et commune à l'homme et aux animaux,

a été la première cause de mortalité dans le monde au dix-neuvième siècle. Au vingtième siècle, le


23

pronostic de la tuberculose est bouleversé par la création des premiers sanatoriums et par la

découverte des antituberculeux (39, 152).

2 ) Historique de la tuberculose en Tunisie.

2.1 ) Avant l'indépendance :

Le premier dispensaire antituberculeux de la Tunisie a été construit à Tunis en 1919 alors que

le dispensaire polyvalent d'hygiène sociale de Sfax a été ouvert en 1938. La première institution

antituberculeuse de la Tunisie a été créée en 1939 et avait pour rôle de favoriser la création des

dispensaires antituberculeux et l'éducation de la population en la matière (119 , 107).

En 1935 à Tunis ville, un tiers des décès étaient dus à la tuberculose. A Sfax, on note 40 décès

par tuberculose en 1944 et 80 en 1948 pour une ville de 54.000 habitants (126).

En 1950, 6% de la population de la ville de Tunis ont été reconnus porteurs d'une

manifestation tuberculeuse. La mortalité moyenne dans le dispensaire antituberculeux de l'Hôpital

Charles-Nicolle a été de 33% chez les musulmans, 13% chez les européens et 7% chez les juifs (24,

125). 2.2 ) Après l'indépendance :

La première grande compagne nationale de lutte antituberculeuse a été réalisée en 1959 et a

duré jusqu'au décembre 1960. De cette compagne, nous retenons que sur une population contrôlée

de 435.922 habitants, 11.362 personnes présentaient dés lésions cicatricielles ou évolutives

tuberculeuses, soit un taux de 2.600/100.000 habitants (119).

Actuellement, chaque gouvernorat du pays dispose d'un dispensaire antituberculeux et d'un

service de pneumo-phtisiologie accueillant.


24

GENERALITES


25

1 ) La situation épidémiologique

1.1 ) LES INDICES EPIDEMIOLOGIQUES

1.1.1 ) L'infection :

La prévalence : c'est la proportion de sujets infectés dans une population donnée à une date

déterminée. Cette prévalence est mise en évidence par l'épreuve tuberculinique pratiquée chez un

échantillon représentatif d'enfants appartenant à la même tranche d'âge, non vaccinés par le BCG et

testés par la même technique (142).

Incidence de l'infection : c'est le taux annuel d'infection ou le risque annuel d'infection.

Ce taux indique la proportion de la population qui sera infectée ou réinfectée au cours d'une année

(155).

1.1.2 ) La morbidité :

Incidence de la tuberculose : c'est le nombre de nouveaux cas de tuberculose apparues au

cours d'une année. Rapporté à la population moyenne au cours de l'année, ce chiffre nous donne le

taux d'incidence, exprimé pour 100.000 habitants.

Prévalence de la tuberculose : c'est le nombre de cas de tuberculose ayant existé pendant

l'année considérée. Ce nombre, rapporté à la population moyenne, nous donne le taux de prévalence

annuelle.

1.1.3 ) La mortalité :

Le taux de mortalité par tuberculose est représenté par le nombre de personnes décédées de

tuberculose au cours d'une année, rapporté à la population moyenne au cours de l'année. Le taux est

exprimé pour 100.000 habitants.


26

1.2 ) Epidemiologie de la tuberculose dans le monde

1.2.1 ) La tuberculose en générale

L'épidémie de la tuberculose, fléau dévastateur, n'a été jugulée qu'à la fin des années 1960. Mais

depuis quelques années le nombre de cas augmente. Cette recrudescence s'accompagne d'une

augmentation des souches résistantes aux antibiotiques (124, 43).

L'O.M.S estimait pour 1990 que 1,7 milliards de personnes, soit le tiers de la population mondiale,

étaient porteurs du bacille tuberculeux avec 8 millions de nouveaux cas évolutifs par an, le plus

souvent contagieux, et une mortalité annuelle de 3 millions. La crise économique, la poussée

démographique du tiers-monde et l'extension de l'infection VIH détériorent encore une situation

precaire ( tableau N° 1 ) (22, 89).

Région

Nombre de cas

Taux p.100 000

% des cas

Asie du sud-est 2 470 000 194 31 Chine 2 127 000 191 27 Afrique 1 160 000 220 15 Amérique centrale et du sud

534 000 120 7

Moyen-Orient 594 000 155 7 Pacifique ouest 420 000 191 5 Pays industrialisés* 392 000 31 5 Tuberculoses liées au VIH 305 000 6 4

Total 8 002 000 152 100

* Europe, USA, Canada, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande.

Tableau N° 1 : Répartition des cas de tuberculose attendus dans les différentes régions du

monde en 1990 selon l'O.M.S.


27

Dans les pays développés, le déclin de la tuberculose s'est poursuivi régulièrement et son éradication

était annoncée pour la deuxième décennie du 21ème siècle. L'imprévu de l'épidémie VIH a stoppé

cette décroissance (158, 183, 7, 44, 168).

Au Etats-Unis, alors que la diminution annuelle était de 6% depuis 33 ans, on notait en 1986 une

augmentation 2,6% des nouveaux cas, tendance que les années suivantes semblent confirmer (153,

165, 44, 85, 142).

L'évolution du taux d'incidence de la tuberculose dans la population française objective une

diminution depuis 1970 jusqu'au 1987, depuis une stabilisation voir une élévation de ce taux est

notée (figure N° 1) (84, 102, 143, 14, 88, 99).

Année

Tau

x p

ou

r 10

0.00

0 h

abit

ants

0

10

20

30

40

50

60

1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994

Figure N° 1 : Taux d'incidence de la tuberculose en France.

En Angleterre, entre les deux enquêtes spéciales de 1971 et 1978-79, le taux annuel estimé des cas

déclarés chez les hommes a baissé de 30,5 pour 100.000 à 22,6 pour 100.000 habitants. Chez les

femmes, le taux a aussi baissé de 18,4 pour 100.000 à 15,8 pour 100.000 habitants (172).


28

1.2.2 ) La tuberculose extra-pulmonaire :

Les données épidémiologiques actuelles démontrent la réalité et l'importance des tuberculoses extra-

pulmonaires dans les pays à niveau socio-économique élevé, même dans les populations séro-

négatives pour le VIH (117, 82).

Les tuberculoses extra-pulmonaires représentent 15 à 30 % de l'ensemble des tuberculoses (117, 69,

82). Leur incidence a diminué moins que celle de la tuberculose pulmonaire dans ces pays avant

l'apparition de l'infection à VIH (Figure N° 2). En 1995, ces localisations tuberculeuses concernent

plus particulièrement les malades contaminés par le VIH et atteints d'immunodéficience (117).

Année

Po

urc

enta

ge

0

5

10

15

20

25

30

1962 1978 1981 1986 1991 1995

Figure N° 2 : Tuberculose extrapulmonaire par rapport à la tuberculose pulmonaire aux Etats-

Unis.

1.2.3 ) La tuberculose ganglionnaire :

La tuberculose ganglionnaire n'est plus guère un problème de santé publique comme elle le fut dans

les siècles passés. Les écrouelles étaient par leur fréquence une véritable affaire d'Etat (20).

Actuellement, en France et aux Etats-Unis, la tuberculose ganglionnaire représente 5 % de


29

l'ensemble des tuberculoses (117, 35). C'est la forme extra-pulmonaire la plus fréquente dans les

pays industrialisés notamment aux Etats-Unis où la tuberculose ganglionnaire représente 20 % en

1978 ( avant l'apparition de l'infection à VIH ) et 30 % en 1991 (117).

1.3 ) Epidemiologie de la tuberculose en Tunisie

La tuberculose est une maladie relativement bien déclarée en Tunisie.

1.3.1 ) L'incidence :

En Tunisie, l'incidence de la tuberculose ne cesse de décroître. Ainsi le risque annuel de l'infection

est passé de 180 cas / 100.000 habitants en 1960 à 48 cas / 100.000 habitants en 1975 et à 27 cas /

100.000 habitants en 1995 (16, 67, 34) ( Figure N°3).

Année

Tau

x d

'inci

den

ce

0

50

100

150

200

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995

Figure N° 3 : Risque annuel de l'infection tuberculeuse en Tunisie.

A Sfax, 393 cas de tuberculose ont été déclarés en 5 ans (1990 Þ 1994) soit une moyenne de 79 cas

par an ( 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67) ( FigureN° 4).


30

Figure N° 4 : Nombre des cas de tuberculose déclarés à Sfax.

1.3.2 ) La prévalence :

En 1950, une étude des fiches des dispensaires antituberculeux de la ville de Tunis a montré que

23.000 sujets, soit 6 % de la population, ont été reconnus porteurs d'une manifestation tuberculeuse

(24).

La prévalence déclarée en 1986 était de 6067 cas soit 82,26 / 100.000 habitants et elle est de 2654 /

100.000 habitants en 1993 (65).

1.3.3 ) La mortalité :

En 1949, Félix MASSELOT rapporte que la mortalité par la tuberculose à la ville de Tunis

progresse ; elle passe de 559 décès en 1939 à 904 en 1948 et que la proportion de décès par

tuberculose était de 33 % en 1935 et de 40 % en 1940. A Sfax, 40 décès par tuberculose ont été

recensés en 1944 et 80 décès en 1948 pour une ville de 54.000 habitants, dont la population

augmente environ de 5.000 habitants par an (126).

L'étude de Hamza, réalisée au service de médecine interne du CHU de Sfax à propos de 280

tuberculeux hospitalisés de 1976 à 1993, a trouvé une mortalité à 7,85 % (98).

A n n é e

No

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écla

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2 0

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1 9 8 7 1 9 8 8 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5

1 1 4

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6 2

8 0

5 7

1 0 19 2

1 1 3


31

1.3.4 ) La tuberculose extra-pulmonaire :

En 1972, le taux de tuberculose extra-pulmonaire par rapport à la tuberculose pulmonaire etait de

2,8 % à Tunis et de 3,2 % à Sfax. Ce taux est de 2,31 % dans une étude comportant 4.314

tuberculeux hospitalisés à l'hôpital de Sfax de 1972 à 1979 (78). L'étude de Hamza (98) a montré

que la tuberculose extrapulmonaire représente 54,65 % des cas.

1.3.5 ) La tuberculose ganglionnaire :

La tuberculose ganglionnaire a été déclarée chez 4 % des tuberculeux en 1987 et chez 7 % en 1993

(tableau N° 5). Á l'hopital de Sfax, selon Ayoub (11), les localisations ganglionnaires tiennent la

première place, parmi les tuberculoses extra-pulmonaires.

Année

Po

urc

enta

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0

1

2

3

4

5

6

7

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Figure N° 5 : Fréquence de la tuberculose ganglionnaire en Tunisie (64, 65, 66, 67).

Triki a trouvé que 30 % des 677 consultants pour adénopathies périphériques, entre 1972 et 1981,

sont tuberculeux (179). Les taux de tuberculose ganglionnaire par rapport aux tuberculoses

extrapulmonaires varient entre 33 % et 38 % (78, 119).


32

2 ) LES GERMES RESPONSABLES

La tuberculose est due à diverses mycobactéries dont le caractère commun est l'acido-alcoolo-

résistance et qui appartiennent au genre mycobactérium, seul représentant de la famille des

mycobactériacae (179), on en distingue :

2.1 ) Mycobactéries de la tuberculose des mammifères (39, 16) :

* Mycobactérium tuberculosis ( MT ) : parasite habituel de l'homme, capable d'infecter certaines

espèces animales vivant à ses côtés (chien, chat). Il est l'agent principal de la tuberculose humaine.

* M. bovis ( MB ) : Il est l'agent de la tuberculose bovine mais peut se transmettre à l'homme qui

s'infecte par la consommation des produits laitiers crus. C'est le plus virulent des bacilles de la

tuberculose.

* M. africanum : C'est un parasite strict de l'homme qu'on rencontre en Afrique Occidentale et

Centrale.

* M. microti

Le Mycobactéruim tuberculosis appelé aussi Bacille de KOCH est un bacille fin, grêle,

rectiligne ou légèrement incurvé de 2 à 5 µ de long sur 0,2 à 0,3 µ de large , immobile, asporulé,

encapsulé. Il se caractérise par (52, 51,98, 132, 157, 41) :

* le temps de doublement est estimé dans le milieu naturel à 20h,

* très résistant dans le milieu extérieur, à des températures très basses même à la congélation, mais

il est sensible à la lumière ultraviolette et aux antiseptiques,

* viable 14 jours dans les tissus sans provoquer de défense. Le nodule apparaît quand il y a plus que

400 bacilles et la nécrose apparaît quand il y a plus que 130.000 bacillespar lésion,

* l'examen direct sur lame est positif quand il y a 5 à 10.000 bacille /ml,

*ne se multiplie que sur un milieu enrichi, celui de Lowensteïn-Jensen ou milieu de Coletsos, en

aérobie stricte et à 37° C. Les colonies apparaissent en 2 à 3 semaines ou plus. Ce n'est qu'après 2

mois que la culture peut être considérée comme négative en l'absence de colonies.

2.2 ) Mycobactéries atypiques (26, 39, , 81, 97, 89, 179, 18) :

Les mycobactéries atypiques sont habituellement saprophytes mais peuvent parfois être pathogènes

pour l'homme et seraient responsables de manifestations cliniques comparables à celles de la


33

tuberculose due au BK ou bacille bovin. Les caractères microscopiques et surtout culturaux et

biochimiques permettent de les différencier du BK. Elles sont classées en quatre groupes par

RUNYON (26) :

+ groupe 1 - photochromogéne, produisant un pigment à la lumière :

* M.kansasii \ * M.marinum \ * M.simiae

+ groupe 2 - scotochromogéne, produisant un pigment même à l'obscurité :

* M.scrofulaceum ou aquae : atteint presque exclusivement l'enfant âgé de moins de 6 ans avec

une localisation ganglionnaire.

* M.szulgai \ * M.xenopi \ * M.gordonae \ * M.flavescens

+ groupe 3 - non photochromogéne

* M.avium intra-cellulaire : isolée surtout chez les sujets VIH (+). L'infection est très souvent

disséminée avec une localisation ganglionnaire.

* M.malmoense \ * M.ulcerans \ * M.complexetenae \ * M.gastri

+ groupe 4 - à croissance rapide

* M. fortuitum \ * M. chelonei \ * M.phlei \ * M.smegmatis \ * C.vaccae aurum

M.genavense : est une mycobactérie qui a été isolée à Genève en 1990. Il s'agit d'une nouvelle

espèce voisine de M. simiae selon l'étude de l'ADN établie en 1991 (176).

3 ) LA TRANSMISSION :

La tuberculose est transmise par différentes voies selon le type du Mycobactérium et la localisation

des lésions chez le contaminateur.

3.1 ) LE MODE DE TRANSMISSION :

3.1.1 ) Mycobactérium tuberculosis :

Le malade bacillifère est l'agent principal de la transmission par voie aérienne, il expulse les

bacilles dans de petites gouttelettes de sécrétion salivaire, dites "gouttelettes de Flügge", en parlant

ou en toussant. Ces gouttelettes sèchent rapidement et peuvent rester en suspension dans l'air


34

pendant plusieurs heures. Lors d'une inspiration, les plus petites d'entre elles (5 µ de diamètre) sont

entraînées jusqu'aux alvéoles, tandis que les plus grosses sont bloquées au niveau des voies

respiratoires supérieures et rejetées grâce aux mouvements mucociliaires puis habituellement

avalées (89, 98, 85).

Les autres voies de transmission sont exceptionnelles. Les lésions tuberculeuses ouvertes, autres que

pulmonaires, sont sources de contamination telle que la tuberculose ganglionnaire, ostéo-articulaire

fistulisée, rénale ou digestive. La transmission percutanée du bacille tuberculeux est très rare et

demeure sans importance épidémiologique.

D'autre part le bacille peut être transmis d'un homme infecté à un animal ayant des contacts

étroits (89, 98).

3.1.2) Mycobactérium bovis :

La transmission de M.bovis à l'homme se fait le plus souvent sur le mode indirect par

ingestion de lait cru qui constitue un véhicule idéal. Les bacilles se mettent en émulsion dans la

graisse et leur migration à travers le mucus et le tissu lymphoïde de l'intestin est facilitée par la

digestion simultanée des aliments (39, 98).

L'infection humaine par le M.bovis est en voie d'élimination dans les pays développés, ceci résulte

de la pasteurisation du lait et des programmes de contrôle du bétail (4).


35

3.2 ) LE RISQUE DE TRANSMISSION :

Trois types de facteurs sont fortement associés au risque de transmission

3.2.1 ) Contagiosité du cas initial :

Seuls les cas de tuberculose pulmonaire sont contagieux mais l'intensité de la transmission dépend

beaucoup de la richesse en bacilles de l'expectoration. La contagiosité a lieu généralement avant le

diagnostic et ne deviendra nulle qu'après deux semaines d'un traitement efficace et bien conduit

(160).

3.2.2 ) Etroitesse du contact :

L'importance de ce facteur a été montrée par plusieurs études. VAN GEUNS et Coll. ont observé,

parmi près de 8.000 sujets au contact de tuberculeux bacillifère, que 20,2 % des sujets vivant au

foyer étaient infectés, contre 3,7 % des proches parents ou amis et seulement 0,3% des collègues de

travail (160, 103). En ce qui concerne le personnel soignant, la transmission nosocomiale de la

tuberculose est tout à fait documentée (58).

3.2.3 ) Environnement :

Tout facteur susceptible d'influencer la concentration des bacilles dans l'air ambiant agira sur le

risque de transmission. Les locaux non aérés, ou avec systèmes de ventilation en circuit fermé,

favorisent la transmission (160).

3.3 ) LES OUTILS DE PREVENTION DE LA TRANSMISSION (51).

Þ Les mesures d'hygiène individuelle sont efficaces et doivent être recommandées.

Þ Le renforcement de l'immunité antimycobactérienne par le BCG des sujets éventuellement

contacts ( efficacité globale de 50 % ).


36

Þ Dans certains cas la chimioprophylaxie telle que chez les sidéens.

4 ) LA PHYSIO-PATHOLOGIE

Actuellement, le classique cycle de Ranke en trois stades ( primaire, secondaire et tertiaire) a

été abandonné, car il y a en fait « télescopage » des différents stades (89).

4.1 ) Inoculation

4.1.1 ) M.tuberculosis :

L'histoire individuelle de la tuberculose commence, le plus souvent, par inhalation des

bacilles présents en suspension dans l'air après avoir été émis par la toux, l'éternuement ou lors de la

parole d'un sujet contagieux. La majorité des germes inhalés sont arrêtés au niveau des bronches et

des bronchioles puis entraînés par le film de mucus vers le pharynx où ils sont déglutis. Ils sont

alors détruits par l'acidité de l'estomac et les enzymes digestives. Une petite proportion seulement

des bacilles atteint les alvéoles pulmonaires où ils sont rapidement inactivés puis détruits par les

macrophages. La présence de bactéries individuellement plus virulentes que d'autres pourrait

expliquer que certaines puissent survivre et se multiplier à l'intérieur d'un macrophage. Elles

donnent lieu à un petit foyer pouvant contenir entre mille et dix mille bacilles. Certains d'entre eux

passent la barrière de la paroi alvéolaire et sont drainés jusqu'aux ganglions situés au voisinage

(124).

4.1.2 ) M.bovis :

Classiquement responsable d'adénopathies satellites d'un chancre d'inoculation digestif, est

également en cause dans les atteintes ganglionnaires cervicales (116).

4.2 ) Incubation

Une fois pénétré la muqueuse, le bacille se localise dans les tissus sans provoquer une réaction

tissulaire immédiate pendant les 10 à 14 premiers jours. C'est cette période qui permet au BK de se

reproduire toutes les 20 heures : 15 à 17 périodes de reproduction peuvent se dérouler avant le

déclenchement des défenses de l'organisme (179).


37

Les premiers foyers d'infection tuberculeuse, pulmonaires et ganglionnaires, restent en général

limités. Dans la majorité des cas (90 à 95 % ), la lésion créée par la réaction immunitaire se fibrose

(124).

En 1934, Robert DEBRÉ publie un article dans La Tunisie Médicale :

[ Dans toute maladie infectieuse, l'éclosion des premiers symptômes est précédée par une

phase d'incubation. L'infection tuberculeuse n'échappe pas à cette règle. Entre la date où le bacille a

été introduit ( par inhalation le plus souvent ) dans l'organisme et celle où se développent les

premiers signes, se place une période que, pour marquer qu'elle précède l'établissement d'un état de

sensibilité particulière d'un état allergique vis-à-vis de la tuberculine, nous avons avec P.JACQUET,

appelée période « anté-allergique ». ] (55).

4.3 ) Les défenses de l'organisme

Les foyers infectieux primaires ( primo-infection tuberculeuse ), alvéolaires et ganglionnaires,

attirent de nouveaux macrophages et les lymphocytes (145).

Dans le cas de M.tuberculosis, comme pour d'autres bactéries intracellulaires, les anticorps

produits par les lymphocytes B, ne jouent qu'un rôle restreint dans le contrôle de l'infection. En

revanche, les lymphocytes T interviennent de façon prépondérante. En fait, au contact de l'agent

infectieux, les lymphocytes T4 et T8 sont produits en vagues successives ; ils recrutent les

monocytes et les stimulent en libérant les lymphokines dont l'interféron g, l'interleukine 4 et le TNF

(Tumor Necrosis Factor). Ils favorisent ainsi la destruction des mycobactéries. La plus grande

fréquence de la tuberculose chez les sujets ayant une sérologie VIH positive dont les lymphocytes

T4 sont déficients ou en nombre réduit, montre par défaut l'importance de ces lymphocytes dans le

contrôle de la maladie (9, 124, 161).

Les lymphocytes T auxiliaires ne peuvent reconnaître les antigènes mycobactériens que s'ils

sont présentés par des molécules HLA de classe II. On a rapporté quelques associations entre des

allèles de classe I et la tuberculose, mais elle varient suivant les populations (54).


38

4.4 ) Hémopathies et tuberculose :

Il se peut qu'au cours d'une hémopathie, une tuberculose apparaisse ou se réactive . Dans

certaines hémopathies telle que la maladie de Hodgkin, la susceptibilité à la tuberculose est bien

connue et semble correspondre à un déficit des réponses immunes de type hypersensibilité retardée.

D'autre part, la tuberculose peut provoquer des désordres hématologiques ( anémie, leucopénie,

hyperleucocytose, etc...) (180, 111, 57, 173).

4.5 ) VIH et tuberculose :

L'importance du système immunitaire dans le contrôle de l'infection désigne les personnes

atteintes du SIDA comme nouvelles victimes de la tuberculose. La présence du VIH dans l'organisme

favorise la réactivation du M.tuberculosis, mais aussi la prolifération d'autres souches de

mycobactéries, comme M.avium, bacille responsable de la tuberculose des oiseaux, qui est rarement

pathogène chez l'homme (124, 30, 13, 59, 184, 185).

4.6 ) Devenir du ganglion tuberculeux :

La résolution des lésions caséeuses intra-ganglionnaires se fait soit par assèchement et fibrose

rétractile, en demeurent toujours susceptibles de réactivation tardive; soit par élimination partielle

ou totale à la suite d'une fistulisation.

La régression des adénopathies tuberculeuses est possible, mais elle est longue au minimum 6

mois et peuvent persister 3 à 4 ans ( 98 ).

5 ) ANATOMO-PATHOLOGIE La présence du BK dans les tissus déclenche une réaction inflammatoire ( lésions exsudatives,

cellulaires, fibrose cicatricielle). Durant le déroulement de cette réaction apparaissent des aspects

particuliers, dus à la présence de cellules épithélioïdes, de cellules géantes et de nécrose caséeuse,

permettant sur une biopsie de proposer le diagnostic de tuberculose. Ces lésions particulières sont en

partie induites par des substances chimiques libérées localement par la lyse des BK (9).


39

5.1 ) LES LESIONS HISTOPATHOLOGIQUES ELEMENTAIRES

5.1.1 ) Les constituants cellulaires

5.1.1.1 ) Les cellules épithélioïdes : sont de grandes cellules de forme variée (arrondies, allongées

ou presque fusiformes). Leur noyau est ovoïde, allongé ou encoché. Leur cytoplasme, abondant, est

éosinophile, homogène avec parfois quelques vacuoles. Ces cellules proviennent des cellules

histiomonocytaires. Leur activité phagocytaire est réduite. L'étude ultrastructurale suggère que ces

cellules sont plus adaptées pour la sécrétion extracellulaire que pour la phagocytose (9).

5.1.1.2 ) Les cellules géantes ou de "Langhans" : sont arrondies ou rameuses, contiennent de

nombreux noyaux se disposant en couronne ou en fer à cheval. Le cytoplasme présente un aspect

identique à celui des cellules épithélioïdes. Ces cellules proviennent de la fusion des cellules

histiomonocytaires et des cellules épithélioïdes.

5.1.1.3 ) Les lymphocytes : sont surtout de type T qui forment une couronne autour des

granulomes et s'infiltrent entre les cellules épithélioïdes. En culture, les lymphocytes T activés

(interféron gamma, interleukine 4) accentuent la transformation des monocytes en cellules

épithélioïdes et en cellules géantes. D'autre part, les lymphocytes T activés du granulome sécrètent

des lymphokines contribuant à l'attraction et à l'accumulation locale de macrophages.

5.1.2 ) La nécrose caséeuse : elle est spécifique de la tuberculose. Son aspect

macroscopique est très évocateur : substance grumeleuse, molle, friable, blanche grisâtre ou

jaunâtre.

Histologiquement, le caséum est riche en lipoïde, homogène et anhiste ou finement grumeleux. La

nécrose caséeuse détruit les structures préexistantes et c'est un mauvais milieu de culture pour le BK

(9, 98).

5.2 ) LES ASPECTS MORPHOLOGIQUES ET EVOLUTIFS :

5.2.1 ) Les lésions inflammatoires exudatives : peuvent constituer le début des lésions

tuberculeuses. Elles représentent la réaction locale initiale à l'inoculation du BK en tissu vierge. On

note la prédominance de l'exsudat liquidien et des polynucléaires avec association des éléments

lymphocytaires. Ces lésions peuvent disparaître spontanément ou grâce aux antituberculeux, ou bien

elles évoluent vers le follicule ou le tubercule (9, 98).


40

5.2.2 ) Le follicule (tubercule élémentaire) : est la lésion élémentaire de la tuberculose. Il est formé

d'une cellule géante multinuclée de Langhans entourée de cellules épithélioïdes à disposition

palissadique, autour desquelles on trouve une couronne de lymphocytes. Le follicule fait suite en

général à un foyer d'inflammation exudative et évolue vers la fibrose ou vers le tubercule (9, 98).

Ces aspects se voient aussi dans d'autres affections comme la maladie des griffures de chat, la

coccidioïdomycose et la sarcoïdose (179).

5.2.3 ) Le tubercule : est une variété de granulome nodulaire en cocarde avec trois zones

concentriques : sa partie centrale est le siège de nécrose caséeuse, sa partie moyenne comprend des

cellules épithélioïdes disposées en palissade, ainsi que des cellules géantes de Langhans. La zone la

plus externe est occupée par des lymphocytes. Cet aspect est considéré comme spécifique de la

tuberculose. Le tubercule peut provenir soit de la caséification directe d'une plage d'inflammation

exudative soit de la caséification du follicule (9, 98).

5.2.4 ) La nécrose caséeuse : peut évoluer soit vers la fibrose totale ou partielle, spontanée ou

favorisée par la thérapeutique, soit vers le ramollissement et la liquéfaction. le caséum liquéfié

s'évacue soit par effraction dans un conduit naturel soit par fistulisation aux téguments.

L'élimination caséeuse fait apparaître dans le foyer tuberculeux une cavité résiduelle où le BK

trouve des conditions idéales d'oxygénation et de température : c'est l'abcès froid tuberculeux (98,

89).

5.2.5 ) Le tuberculome : est une masse pseudotumorale possédant une coque fibreuse, due à des

remaniements successifs et échappe à l'action des antibiotiques et nécessite l'exérèse (98).

5.3 ) PARTICULARITES ANATOMOPATHOLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE

GANGLIONNAIRE

La tuberculose ganglionnaire réalise une inflammation ganglionnaire ou lymphadénite qui s'exprime

le plus souvent par une augmentation du volume du ganglion (adénopathie). Lors de la primo-

infection, l'adénopathie tuberculeuse est constante ; son siège dépendra du site du foyer d'infection

primaire ( médiastinal, mésentérique ...) ; son évolution se fait vers la guérison avec parfois des


41

séquelles à type de calcification. Plus tard, des adénopathies tuberculeuses, surtout périphériques en

particulier cervicales, peuvent apparaître. Plus rarement, des adénopathies peuvent s'observer dans

les disséminations tuberculeuses telles les tuberculoses miliaires et les tuberculoses aréactives,

intéressant différents groupes de ganglions (9).

5.3.1 ) L'aspect macroscopique :

Û Siège : la tuberculose ganglionnaire est une localisation anatomique fréquente du bacille

tuberculeux et notamment lors de la primo-infection où elle constitue une atteinte quasi obligatoire,

le plus souvent médiastinale (116). Le siège des adénopathies tuberculeuses périphériques est

souvent cervical, plus rarement axillaire, sus claviculaire ou inguinal (179),

Û Nombre : souvent atteinte isolée d'un ganglion ou parfois diffusion loco-régionale à un ou

plusieurs chaînes ganglionnaires,

Û Taille : variable, souvent volumineuse (20),

Û La consistance : au début, l'adénopathie est ferme puis devient molle ce qui signe la présence

de caséum dans le ganglion. A un stade plus avancé, apparaît la suppuration puis la fistulisation du

ganglion et plus tard la formation d'écrouelle cicatricielle. Le ganglion s'entoure très vite d'une

capsule pauci-vascularisée expliquant les échecs médicaux et la tendance à la récidive (179),

Û A la coupe, l'aspect du ganglion est souvent évocateur. Il apparaît soit parsemé de granulations

blanchâtres, soit nécrosé en son centre, laissant soudre un pus grumeleux, jaunâtre, " mal lié " (20).

5.3.2 ) Particularités histopathologiques :

5.3.2.1 ) Lymphadénites tuberculeuses caséo-folliculaires et caséo-fibreuses

Ce sont les aspects les plus fréquemment observés, les plus caractéristiques de la tuberculose par la

présence de nécrose caséeuse qui réalise des plages de taille variée, confluentes à contour

polycycliques occupant, parfois, la presque totalité du ganglion.

Cette nécrose est éosinophile, souvent acellulaire mais peut contenir des débris cyto-nucléaires dans

les formes récentes ou des polynucléaires au cours du ramollissement (9).

Ces territoires de nécrose caséeuse sont entourés :


42

- par une bande de cellules épithélioïdes parsemées de quelques cellules géantes : lésions caséo-

folliculaires ;

-par une bande de fibrose contenant quelques cellules épithélioïdes et géantes : lésions caséo-

fibreuses.

Des follicules simples sont souvent observés dans le tissu lymphoïde persistant qui présente par

ailleurs une importante plasmocytose (9).

5.3.2.2 ) Lymphadénites tuberculeuses folliculaires pures

Les lésions sont constituées par des follicules simples épithélioïdes et giganto-cellulaires,

confluents, plus ou moins nombreux sur la section ganglionnaire, sans nécrose caséeuse.

5.3.2.3 ) Lymphadénites tuberculeuses calcifiées

Des sels de calcium peuvent se déposer dans la nécrose caséeuse, aboutissant parfois à une

calcification totale de la nécrose caséeuse, notamment dans l'adénopathie appartenant au complexe

primaire. Des BK ont été trouvés dans ces formes calcifiées (9).

5.3.2.4 ) Lymphadénites tuberculeuses aréactives

Ce type de lésion observé chez les immunodéprimés est caractérisé par l'absence des réactions

cellulaires du phénomène inflammatoire.

Le ganglion est occupé par de larges territoires de nécrose extensive, entourés de plasmocytes, sans réaction épithélioïde et giganto-cellulaire (9).

6 ) INTRADERMOREACTION ( I.D.R ) Le test tuberculinique est depuis longtemps utilisé pour le diagnostic immunologique de la

primo-infection tuberculeuse puisqu'elle s'accompagne d'un test cutané positif aux protéines

bacillaires. Sa valeur est d'un grand intérêt dans tous les pays où la vaccination par le BCG n'est pas

obligatoire. Toutefois il est bien établi qu'une proportion importante des réactions cutanées à la

tuberculine dans la population humaine sont dues à une infection latente par des mycobactéries

autres que M.tuberculosis, en raison des antigènes communs à toutes les espèces appartenant au

genre Mycobactérium. La présence d'un test positif signe alors le contact infectant antérieur avec le

bacille. La surveillance régulière des tests tuberculiniques peut permettre de situer le moment exact

de cette rencontre (148, 91, 23).


43

6.1 ) TECHNIQUE

L'injection dans le derme de la face antérieure ou de la face dorsale de l'avant-bras (méthode

de Mantoux), d'un volume exact de 0,1 ml d'une solution commerciale de tuberculine constitue la

technique la plus recommandée. Cette injection doit être strictement intradermique et exsangue. En

cas d'injection sanglante, il est recommandé et sans danger, de faire sur le champ une nouvelle

injection correcte (90, 42, 23).

La lecture de la réaction cutanée est effectuée entre la 48 éme et la 72 éme heure. Elle peut être

différée jusqu'au 5 éme jour, en particulier chez les sujets âgés. La réponse est traduite par la mesure

au millimètre près, du diamètre de l'induration palpable qui varie de 0 à plus de 30 mm. une réaction

fortement positive peut être vésiculaire dite " phlycténulaire" (90).

6.2 ) INTERPRETATION

L'interprétation de la positivité des tests tuberculiniques est délicate en absence de carnet de

santé. La positivité de l'I.D.R, auparavant négative (virage), chez un sujet non vacciné par le B.C.G

déclare alors une primo-infection bacillaire (89).

L'infection tuberculeuse récente est mise en évidence par une augmentation significative de

l'allergie tuberculinique (virage) définie comme suit:

* chez les non vaccinés :

- induration passant de < 10 mm à >10 mm, avec au moins 10 mm de différence entre les

deux tests.

ou

- induration passant de 0 mm à > 5 mm.

* chez les vaccinés : induration augmentant d'au moins 10 mm entre les deux tests

indépendamment de la valeur de départ (160).

Le taux de positivité de l'I.D.R au moment du diagnostic de tuberculose maladie chez les

sujets apparemment immunocompétents, varie entre 50 et 75 % (117).


44

Associée à une symptomatologie évocatrice, l'apparition d'un test positif peut signifier un

contact récent même en l'absence de signe radiologique ou d'une bactériologie positive, et l'on sait

que les sujets récemment infectés sont à haut risque de développer une tuberculose ultérieure (148). 6.3 ) Les erreurs de l'I.D.R

6.3.1 ) Réponses faussement positives

Dans les territoires où la prévalence des infections par des mycobactéries atypiques est

relativement élevée, des réactions croisées entraînent un taux sensible de réponses faussement

positives à la tuberculine (90). 6.3.2 ) Réponses faussement négatives

En dépit de la présence d'une infection tuberculeuse, la réponse du test cutané peut rester

négative. Les causes sont multiples :

* une erreur technique dans la réalisation et la lecture du test,

* la période anté-allergique : les réactions tuberculiniques peuvent être négatives pendant les 4

à 8 semaines suivant le contact bacillaire,

* anergie cutanée physiologique chez le nourrisson de moins de 4 mois (84),

* certaines affections anergisantes virales (rougeole, grippe ...) (89),

* infection bactériennes sévères dont des tuberculoses hautement évolutives,

* des affections prolongées comme les maladies malignes ( leucémies, Hodgkin...), des

traitements immunosuppresseurs, les corticoïdes, les dénutritions sévères et tout

particulièrement l'infection par le VIH (90). 6.4 ) L'I.D.R ET TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE

Le diagnostic de tuberculose ganglionnaire, en absence de preuve bactériologique, ne peut

reposer que sur un faisceau d'arguments, et parmi ceux-ci, la positivité des IDR tuberculiniques.

Celles-ci sont généralement positives. Toutefois cette réaction n'a que peu de valeur si le sujet est

vacciné par le BCG. Dans ce cas une réaction tuberculinique phlycténulaire serait plus sûr (20,116).


45

6.5 ) L'I.D.R ET INFECTION PAR LE VIH

En réduisant les compétences immunitaires - en particulier celles de l'immunité à médiation

cellulaire - l'infection par le VIH altère à la fois la valeur diagnostique des tests tuberculiniques

cutanés et le pronostic de la tuberculose. Une induration palpable > 5 mm est considérée comme

réponse positive chez les VIH(+) (90).

7 ) LA vaccination par le b.c.g

7.1 ) GÉNÉRALITÉS

De tous les vaccins actuellement en usage dans le monde, le BCG est le plus ancien et le plus

largement utilisé. C'est aussi le plus controversé, et celui qui a suscité le plus grand nombre d'études

cliniques (151, 138, 36).

La souche initiale de CALMETTE et GUÉRIN, vivantes et atténuée, obtenue dés 1906 par

repiquages successifs de BK bovins sur pomme de terre biliée et glycérinée, est à l'origine de très

nombreuses souches vaccinales de BCG produites à travers le monde. Inoculé à l'homme à partir de

1921 par diverses techniques intraépidermiques, le BCG est généralement bien toléré bien qu'il

provoque une lésion infectieuse locale bénigne. Parfois il se complique d'une adénite régionale, très

rarement d'une ostéite et exceptionnellement d'une dissémination chez les sujets atteints de déficit

immunitaire sévère, congénital ou acquis (151, 116).

La vaccination par le BCG a été généralisée dés 1950 en France et en Angleterre, puis à

d'autres pays et finalement introduite en 1975 par l'O.M.S dans le programme élargi de vaccination

(P.E.V) (99). Seuls les Pays-Bas et les Etats-Unis n'ont pas appliqué le BCG en vaccination de

routine des enfants (151, 1).

En Tunisie, la vaccination par le BCG a été rendue obligatoire en 1959. D'après une enquête

mené à Sfax en 1951, Henri JADFARD concluait qu'il faudrait agir sur l'enfance pour lutter contre

la tuberculose en Tunisie et que la compagne du BCG en Tunisie constitue, sans nul doute, une très

efficiente novation (107, 98). En ce qui concerne la méthode vaccinale, la Tunisie a adopté, après

s'être inspirée des expériences européennes, la voie intradermique(76). Durant cette dernière


46

décennie, le taux de couverture vaccinale des enfants (01 à 11 mois) tunisiens est supérieur à 80 %

(66, 68).

7.2 ) ACTIVITE ET EFFICACITE

La vaccination par le BCG prévient l'apparition des formes aiguës et souvent mortelles de la

tuberculose infantile. Il faut noter cependant un recul des méningites tuberculeuses et des

tuberculoses extra-respiratoires dans le jeune âge depuis l'application de la vaccination de masse par

le BCG (46, 98). L'activité du BCG se mesure par l'apparition, dans les mois qui suivent la

vaccination, d'une hypersensibilité cutanée à la tuberculine. Cette hypersensibibilité n'est plus

considérée comme un indicateur fidèle de la protection acquise contre la tuberculose : les

mécanismes immunitaires qui interviennent dans cette protection ne sont pas encore complètements

élucidés en 1994 (151, 79).

Le BCG a une efficacité de 40 à 70 % pour la prévention de la tuberculose chez les enfants de

0 à 14 ans lorsqu'il est donné à la naissance (134). D'après les recommandations de l'O.M.S., le

BCG doit être effectué au cours de la première semaine qui suit la naissance (84).

Une enquête conduite en 1993, en France, indique que 99 % des enfants de 6 ans ont été

vaccinés par le BCG mais dans plus de 90 % des cas par voie autre qu'intradermique. Seulement 75

% des enfants vaccinés réagissent positivement à la tuberculine. Suite à cette enquête, FEUR et

Coll. ont recommandé de vacciner à la naissance tous les enfants à l'exception des nouveau-nés VIH

(+) par voie intradermique et de considérer la cicatrice vaccinale comme témoin d'une vaccination

efficace (84).

7.3 ) LES INCONVÉNIENTS :

7.3.1 ) La persistance de beaucoup d'incertitudes : en particulier sur l'intérêt d'une

revaccination et sur la protection conférée vis-à-vis des réinfections (1).

7.3.2 ) Le risque de BCGite : est important chez l'adulte dont l'IDR négative témoigne

d'une immunodépression, en particulier en cas d'infection par le VIH et chez les nouveau-nés dans

les pays où il existe chez les mères une prévalence élevée de l'infection par le VIH (134, 1).


47

7.3.3 ) La perte de la valeur diagnostique de l'IDR : la vaccination par le BCG, en

positivant les réactions tuberculiniques, ne permet plus ni le diagnostic ni de calculer le taux annuel

d'infection tuberculinique (73, 151, 1).

7.4 ) LA CESSATION DE LA VACCINATION SYSTEMATIQUE PAR LE BCG:

Au Suède, en avril 1975, la vaccination BCG systématique des nouveau-nés a été abandonnée.

La raison était le taux élevé des complications observées, en particulier les ostéites (154).

En Angleterre où l'efficacité de la vaccination BCG est d'environ de 75%, la rentabilité du

programme est de plus en plus discutée du fait que l'incidence de la maladie continue de baisser. En

effet SUTHERLAND ET SPRINGET ont évalué à 2200 le nombre de vaccinations effectuées en

1984 nécessaires à la prévention d'un seul cas de tuberculose au cours des quinze années suivantes.

Dans ce pays, il a été prévu d'arrêter le programme BCG dans les écoles en 1990, mais cette

décision a maintenant été reportée, en partie à cause du spectre de l'infection VIH (183). Selon l'O.M.S., le programme de lutte antituberculeuse à l'échelon national doit être chargé

d'évaluer l'efficacité du vaccin BCG et de fournir des conseils et avis au programme de vaccination

et au programme de soins de santé primaire (136).

8 ) NOUVELLES METHODES DE DIAGNOSTIc

8.1 ) Amplification génétique par polymérisation en chaîne : (PCR)

Technique de génie génétique largement utilisée pour la recherche en microbiologie,

l'amplification génique par polymérisation en chaîne (PCR) a été présentée par plusieurs équipes

comme une avancée majeure dans le diagnostic rapide de la tuberculose (dans les 2 jours qui suivent

le prélèvement). Elle consiste sur l'amplification de la séquence IS 6110 de l'ADN suivie

d'hybridation, puis de révélation, soit par Southern-blot, soit par colorimétrie en plaques de

microtitration (124, 181, 139, 122, 93, 25).

La PCR-tuberculose permet l'identification rapide de bacilles acido-alcoolo-résistants,

différencie entre une M.tuberculosis et une mycobactérie atypique et identifie précocement les


48

souches de M.tuberculosis multirésistantes. La sensibilité de la PCR dépasse rarement 80 %, la

spécificité dépassant rarement 97 %, d'où une valeur prédictive positive variant de 5 à 75 % selon

que l'incidence de la tuberculose dans la population testée varie de 0,2 à 10 % (93).

LOMBARD et Coll, dans une étude comparative entre la sensibilité de la PCR et de la culture

des échantillons prélevé par aspiration de la moelle osseuse, ont trouvé que l'incidence de détection

de M.tuberculosis a été de 42 % pour la PCR et de 25 % pour la culture et que la sensibilité globale

pourrait être améliorée jusqu'à 67 % avec l'utilisation à la fois des techniques de culture et de PCR

(41).

La PCR-tuberculose est particulièrement utile pour le diagnostic des tuberculoses non

pulmonaires, où les signes cliniques sont peu évocateurs, mais elle n'est pas encore de routine de

laboratoire (124, 93).

Le développement de techniques de PCR appliquées au diagnostic de la tuberculose a été

essentiellement marqué, en 1995, par l'arrivée sur le marché de trousses AmplicorâRoche dont la

sensibilité est de 87,5 % et la spécificité de 99,5 % (181).

8.2 ) Le tube MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) : contient 4 ml d'un bouillon

de culture Middle brook 7H9 modifié et possède au fond un capteur fluorescent sensible à

l'oxygène. En cas de croissance de mycobactéries, la quantité d'oxygène dissoute diminue et le

capteur émet une fluorescence. La médiane du délai de détection des échantillons d'examen direct

positif est de 9,5 jours et pour les échantillons d'examen direct négatif de 20 jours (181).

8.3) Le Bactec 9240 TB : est basé sur le même principe que le MGIT mais il n'utilise pas de

radioéléments et la détection est non invasive. Son délai de détection est de 12 jours (181).

8.4 ) Automatisation de l'identification de M.tuberculosis :

L'identification de M.tuberculosis à partir de la culture est automatisée à l'aide d'une sonde

d'ADN en 2 heures sur le nouvel automat VIDAS ( Bio Mérieux ) (181).


49

8.5 ) Sérodiagnostic de la tuberculose :

Bien que les espèces bactériennes appartenants au genre Mycobactérie sont très variées, les

antigènes responsables des réactions immunologiques sont souvent communs. De ce fait le

sérodiagnostic de la tuberculose ne pourra pas reposer sur des antigènes ou épitopes spécifiques de

Mycobactérium tuberculosis. Il n'y aura pas d'espoir que le sérodiagnostic soit spécifique. Pour ces

raisons, le sérodiagnostic de la tuberculose a été délaissé (91, 166).

9 ) Tuberculose et SIDA

La tuberculose est une infection opportuniste majeure chez les sujets infectés par le VIH. La

moitié des séropositifs développent une tuberculose dans les suites d'une primo-infection à

Mycobactérium tuberculosis, habituellement au bout de quelques mois (177, 30, 167).

En 1990, d'après l'OMS, plus de 3 millions de sujets dans le monde étaient doublement infectés

par la tuberculose et par le VIH. La grande majorité d'entre eux (78%) vivaient en Afrique du fait que

la prévalence de l'infection à VIH y est la plus élevée et qu'on estime que 48% de la population

adulte ( de 15 à 49 ans ) sont atteints de tuberculose (170, 33). Ainsi à Kampala, en Ouganda, 66%

des patients hospitalisés pour une tuberculose sont séropositifs par le VIH (177). L'infection mixte

tuberculose-VIH est de l'ordre de 6% des séropositifs ( 1,5 millions ) dans les pays les plus

industrialisés (89, 170, 47).

Aux USA, depuis 1988, plusieurs épidémies de tuberculose à bacilles multirésistants sont

survenues en milieu hospitalier ou carcéral. Dans ces épidémies, près de 90 % des patients touchés

étaient infectés par le VIH, et les taux de létalité atteignaient 70 à 90 %. L'infection par le VIH était

un facteur de risque majeur : 16 % de multirésistance chez les patients séropositifs contre 3 % chez

les patients séronégatifs (159, 150).

En Tunisie, bien que le nombre de sidéen reste encore faible, la prevalence du SIDA ne cesse

de croitre de façon rapide comme le montre la figure N° 4 ( 64, 65, 66, 67, 110).


50

Figure N° 4 : Incidence du SIDA en Tunisie.

10 ) LES ANTITUBERCULEUX

La tuberculose a suscité un gros effort de recherche clinique entre 1945 et 1970. Puis le succès

de l'antibiothérapie a conduit à l'abandon quasi total de ces recherches, faisant de la tuberculose une

maladie paradoxalement très mal connue du point de vue de ses mécanismes intimes. Face à la

recrudescence de la maladie des pauvres, les scientifiques partent à sa découverte avec des outils

modernes. Mieux comprendre la maladie, trouver de nouveaux antibiotiques et des vaccins plus

efficaces est sans aucun doute indispensable.

10.1 ) LES ANTITUBERCULEUX ESSENTIELS : (Tableau N° 2)

Selon l'O.M.S en 1994, cinq médicaments sont considérés comme essentiels pour le traitement

de la tuberculose (137).

10.1.1 ) Isoniazide (H) : est un élément de tous les schémas chimiothérapeutiques

antituberculeux actuellement recommandés par l'O.M.S. L'isoniazide est prescrit pour tous les

tuberculeux de toutes les publications, ceci en dehors des contre-indications qui sont rares (41,

147). Parfois, il est utilisé seul à titre prophylactique pour éviter la transmission aux contacts

proches à haut risque et la recrudescence de l'infection chez les sujets immunodéficients. La

posologie de la prophylaxie est, chez l'adulte 300 mg par jour pendant 6 mois à 1 an, chez l'enfant

10 mg / kg (maximum 300 mg) par jour pendant 6 mois à 1 an (O.M.S 1994). Récemment, l'INH a

été incriminé dans la genèse de la myosite(3).

A n n é e

No

mb

re d

e ca

s

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

4 5

1 9 8 6 1 9 8 7 1 9 8 8 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4

4 3

3 6

2 52 82 7

1 41 7

1 4

5


51

10.1.2 ) Rifampicine (R) : est aussi l'un des éléments de tous les schémas

chimiothérapeutiques antituberculeux actuellement recommandés par l'O.M.S. La rifampicine est

souvent utilisé en association avec l'isoniazide durant toute la période de traitement.

Les effets indésirables de la rifampicine sont rares. Dutt (74) constate des effets chez 5,5 %

des patients. Des réactions immunologiques graves entraînant une insuffisance rénale, une hémolyse

ou une thrombopénie ont été signalées chez des sujets qui ont repris de la rifampicine après un arrêt

prolongé. Dans ces rares cas , le rifampicine doit être interrompu immédiatement et définitivement.

D'autre part, la rifampicine est de couleur rouge-orangé, elle colore les urines ( bon témoin de la

prise du médicament ) et les sécrétions lacrymales. Ces derniers peuvent être à l'origine d'une

coloration persistante des lentilles de contact hydrophiles qui ne devront pas être portées durant un

traitement par rifampicine (52).

10.1.3 ) Pyrazinamide (Z) : est l'un des éléments de tous les schémas chimiothérapeutiques

antituberculeux de 6 à 8 mois actuellement recommandés par l'O.M.S. Le pyrazinamide est

bactéricide sur les germes intra-cellulaires mais inefficace sur les souches de Mycobactérium bovis

(20). L'association du pyrazinamide avec les anti-bacillaires de base (HR) permet de réduire la durée

globale de traitement (41). Actuellement, le pyrazinamide est le 3ème antituberculeux de choix mais

l'éthambutol est également efficace (177). La toxicité principale du pyrazinamide est hépatique (52,

72, 131).

10.1.5 ) Ethambutol (E) : est exclusivement bactériostatique et constituant de plusieurs

schémas chimiothérapeutiques antituberculeux actuellement recommandés par l'O.M.S. Il est

particulièrement utile lorsque l'on soupçonne une résistance primaire aux antituberculeux majeurs

pendant la phase initiale du traitement (41).

10.1.5 ) Streptomycine (S) : constituant facultatif de plusieurs schémas chimiothérapeutiques

antituberculeux actuellement recommandés par l'O.M.S, est particulièrement utile lorsqu'on

soupçonne une résistance primaire à d'autres médicaments.


52

Reférence 1,45, 137 , 71,

83, 105, 87

Spectre

Mécanisme d'action

Posologie

Voie d'admini-stration

Effets indésirables

Contre-indications

Isoniazide

-spécifique du BK -intra et extracellulaire -pénètre dans tous les tissus

-action sur l'ADN -action sur les lipides de la paroi du BK

-4 à 5 mg/kg/24h en 1 seule prise (maximum 300mg) ou 15 mg /kg 2 ou 3 fois par semaine comprimé à 100 ou 300mg

-per os - IM pour les malades dans un état critique.

- Hépatotoxicité. - Neuropathie périphérique: evité par le pyridoxine. - Réactions d'hypersensibilité -Syndrome de Stevens-johnson : érythème polymorphe grave. - Troubles neurologiques.

- Hypersensibilité connue - Insuffisance hépato-cellulaire sévère. - Association avec le niridazole. -Epilepsie non traitée de manière efficace.

Rifampicine

-actif sur le BK et sur les germes gram (+) -intra et extracellulaire -diffusion excellente

-en bloquant l'ARN polymérrase il empêche la formation d'ARN

-10 mg/kg/24h (maximum 300mg) en 1 seule prise ou 3 fois par semaine

-per os comprimé à 150 ou 300 mg

Rares (souvent bien toléré). - Coloration orangée des urines, des selles, des larmes et lentilles cornéennes souples - Manifestations immunologiques en rapport avec l'administration discontinue.

- Hypersensibilité connue aux rifamycines et porphyries

Streptomyci

ne

-actif sur le BK -n'agit pas sur les BK intra cellulaires

-altére la lecture du code génétique dans les ribosomes

-15 mg/kg/24h en 1 seule prise ou 2 à 3 fois semaine. Si âge>60Þ <750 mg/ j

-en IM profonde flacon de 1 g

- Toxicité cochléo-vestibulaire : a éviter chez l'enfant: risque des lésions irréversibles du nerf auditif. - Toxicité rénale faible -Réactions d'hypersensibilité.

- Hypersensibilité connue. -Association d'autre aminoside ou céphaloridine. - Myasthénie. - Grossesse, Allaitement.

Ethambutol

-actif sur le BK humain et bovin. -n'agit pas sur les BK intra cellulaires -bonne diffusion

-agit en créant un déficit en ARN

-Adulte :25mg/kg/j pendant 2mois puis 15mg/kg ou 40mg/kg 2 à 3 fois semaine.Enfant 15mg/kg / j

-per os comprimé à 100 ou 400 mg

-névrite optique rétrobulbaire -parfois névrite périphérique dans les jambes. -troubles digestifs -réactions allergiques cutanées

-Hypersensibilité connue. -névrite optique -monophtalmie -inaptitude à signaler les troubles visuels(enfant ) -insuffisance rénale

Pyrazinamide

-action limitée au BK -agit sur les BK dormants -intra et extracellulaire -bonne diffusion

inconnu

-30 mg/kg/24h en 1 seule prise. ou 50mg/kg 3 fois par semaine.

-per os. comprimé à 500mg

-en général bien tolérè -anoréxie, nausées, vomissement -hépatotoxicité sévère est rare -arthralgies avec hyperuricémie -légére rougeur de la peau

-Hypersensibilité connue. -Insuffisance hépatique. -Insuffisance rénale. - Grossesse. - Allaitement. - Hyperuricémie importante

Thiocétazon

e +

Isoniazide

- bactériostatique contre M.tuberculosis -empêche la résistance à l'isoniazide

-Adulte: 150 mg / j -Enfant : 50 mg / j

comprimé à -50 mg+100 mg ou 150 mg +300 mg

-celles de l'isoniazide -nausées, vomissements, diarrhée et des rashs cutanés -des réactions d'hypersensibilitées

-hypersensibilité connue -infection par VIH car risque élevé des réactions d'hypersensibilitées : l'érythrodermie mortels

Tableau N° 2 : Pharmacologie des antituberculeux essentiels.


53

10.1.6 ) La thioacétazone (T) : est utilisée en association avec l'isoniazide dans beaucoup de

pays en développement en raison de la modicité de son prix et qu'il empêche l'apparition d'une

résistance à l'isoniazide. C'est un élément de certains schémas chimiothérapeutiques antituberculeux

de longue durée recommandés par l'O.M.S en 1994 (137).

10.1.7 ) Associations fixes : actuellement pour faciliter l'observance, des associations fixes

sont disponibles :

- Rifaterâ qui comprend 120 mg de rifampicine, 50 mg d'isoniazide et 300 mg de

pyrazinamide par comprimé.

- Rifinahâ qui comprend 300 mg de rifampicine et 150 mg d'isoniazide.

10.2 ) AUTRES ANTITUBERCULEUX : (177, 95, 106, 18, 135, 113, 112)

Kochi et O'Brian, deux responsables du Programme de Lutte contre la Tuberculose de l'O.M.S,

ont déclarés, à l'occasion du 50 éme anniversaire de la première injection de la streptomycine à la

Mayo clinic, le 20 novembre 1944 que « Nous n'employons pas de manière efficace les

antituberculeux existants et nous ne mettons pas au point les nouveaux médicaments dont nous

avons besoin » ; «L'épidémie de la tuberculose s'étend et devient de plus en plus dangereuse. Nous

avons tardé à mettre au point de nouveaux médicaments permettant de combattre les bacilles les

plus robustes et polychimiorésistants» ; «prés de la moitié des 30 millions de personnes qui, d'après

les estimations, mourront de la tuberculose au cours de la prochaine décennie pourraient être

sauvées si l'on finançait des stratégies visant à un meilleur usage des médicaments existants. La

survie des 15 autres millions de personnes concernées dépendra de la mise au point de nouveaux

médicaments et de meilleurs outils de diagnostic » (113).

10.2.1 ) Quinolones : elles ne sont pas officiellement incluses dans la panoplie des

antituberculeux essentiels. Il apparaît que toutes les quinolones ont des CMI pour Mycobactérium

tuberculosis de l'ordre de 1 mg/l ou inférieures, alors que les taux sériques sont supérieurs et que les

taux tissulaires sont encore plus élevés.


54

La Sparfloxacine : s'est montrée plus active que l'isoniazide et aussi active que la

rifampicine sur les modèles animaux (22, 92)!

L'Ofloxacine ( Oflocetâ ) : parait aussi efficace mais au prix des nombreux effets

indésirables (19).

La Ciprofloxacine ( Cifloxâ ).

Ces traitements coûteux ne font pas partie du traitement de première ligne de la tuberculose, ils

pourraient être utilisés en cas de résistance à l'un ou à plusieurs des antituberculeux essentiels (52).

10.2.2 ) Autres aminosides et apparentés :

Kanamycine ( KamycineÒ ) : prescrite à la dose de 15 mg/kg en 1 injection quotidienne, est

toxique pour le rein et la VIII éme paire crânienne.

Amikacine ( Amiklinâ ) : utilisée à la posologie de 7,5 mg/kg/j ; Capréomycine (

Capastatâ ) et Viomycine( Viocinâ ).

10.2.3 ) Autres antituberculeux :

Ethionamide(Trecatorâ) et Prothionamide : sont des Thioamides. L'ethionamide est

utilisé à la dose de 15 mg/kg/j en une prise par jour. Il a plusieurs effets secondaires : digestif,

rénale, hépatique, neurologique. Il est aussi tératogène.

Rifabutine (Rifabutinâ) : de la famille des ansamycines (comme la rifampicine) est utilisé

dans le traitement prophylactique des infections à mycobactéries chez les patients infectés par le

VIH à la dose de 5 mg/kg/j. Sa tolérance est bonne, n'ayant pas d'interférences avec l'AZT chez des

patients sidéens (18, 52).

Rifapentine : de la famille des ansamycines (comme la rifampicine ), a une demi-vie

dépassant 3 jours. Il n ' a pas été évaluée chez l'homme.

Clofazimine ( Lamprèneâ ) : antilépreux utilisé aussi en prophylaxie chez les sidéens, a

une activité intrinsèque intéressante conservée en cas de multirésistance (181).

Clarithromycine ( Zaclarâ ) et Azithromycine : des nouveaux macrolides, sont actifs sur

les mycobactéries atypiques (52, 175).


55

Acide Amoxicilline - Clavulanique : ( Augmentinâ) efficace pour le traitement des

infections à M.tuberculosis multirésistantes en association avec les autres antituberculeux (109). 10.3 ) LES SCHEMAS CHIMIOTHÉRAPEUTIQUES :

D'après l'O.M.S, plusieurs schémas thérapeutiques sont retenus le plus souvent pour un

programme national. Il faudra clairement préciser les circonstances et les conditions dans lesquelles

chacun doit être appliqué. Par exemple, les schémas thérapeutiques pour les patients urbains et les

patients ruraux peuvent fort bien différer. Les schémas thérapeutiques de longue durée et de brève

durée peuvent guérir plus de 90 % des malades, avec un faible pourcentage de rechutes, à condition

que le programme de lutte soit bien organisé et, surtout, que l'adhésion du malade au traitement soit

bonne (136).

Le neuvième rapport du Comité d'experts de la tuberculose de l'O.M.S , en 1990, recommande

que « les ressources financières et le personnel dont on dispose pour la lutte antituberculeuse soient

employés pour organiser des programmes efficaces et étendus de soins ambulatoires plutôt que pour

le traitement hospitalier » (O.M.S 1990) (136).

Nous avons préféré détaillé les particularités des différents régimes antituberculeux dans la

partie discussion de cette étude (cf. infra).


56

10.4 ) Les incidents thérapeutiques :

10.4.1 ) Les effets mineurs

Les effets mineurs des antituberculeux essentiels sont récapitulés par Larbaoui (118) avec les

mesures à prendre dans le tableau suivant :

Médicaments Effets secondaires Mesures à prendre

Isoniazide - anorexie, nausées ® - insomnie, euphorie ®

- traitement symptomatique - vérifier la prise matinale et la posologie

Rifampicine - urines colorées ® - troubles gastro-intestinaux ® -syndrome grippal ®

- aucune - traitement symptomatique - traitement quotidien

Pyrazinamide - bouffées congestives ® - nausées, vomissements ® - arthralgies ®

- diminuer légèrement la dose - traitement symptomatique - administration d'aspirine

Ethambutol - troubles digestifs ® - arthralgies ®

- traitement symptomatique - administration d'aspirine

Streptomycine - sensation de striction de la face® - nausées, vomissements, vertiges®

- diminution de la dose injectée - traitement symptomatique

Tableau N°3 : Effets secondaires mineurs observés durant le traitement et conduite à tenir(63).

10.4.2 ) Les effets toxiques majeurs

Les effets toxiques majeurs sont rares mais ils imposent l'arrêt immédiat du traitement et

l'hospitalisation ( 118, 87 ).

- Les accidents hépatiques :

D'après Larbaoui, en cas d'une hépatite avec ictère, il faut arrêter tous les antituberculeux et

rechercher une étiologie non iatrogène telque une hépatite virale. Si l'hépatite est due aux

médicaments, la fonction hépatique revient rapidement à la normale dés l'arrêt du traitement. Dans

ce dernier cas, il est possible de reprendre le traitement avec les mêmes médicament, sans incident,

à la double condition d'en diminuer légèrement les doses et de surveiller soigneusement la fonction

hépatique.


57

- Réaction générale

En cas d'hypersensibilité généralisée, on aura recours à l'identification clinique du médicament

responsable par l'administration de doses d'épreuves quotidiennes croissantes. Ces doses sont

résumées par Girling dans le tableau N° 4 :

Médicament Doses d'épreuve en mg

jour 1 jour 2 et 3 jour 4 Isoniazide 50 150 300 Rifampicine 75 150 300 Pyrazinamide 250 500 1000 Ethambutol 100 200 400 Streptomycine (et autres aminosides)

125 250 500

Tableau N° 4 : Doses d'épreuves pour détecter l'hypersensibilité généralisée des

antituberculeux essentielles selon Girling modifié par Larbaoui (118).

- Les accidents neurologiques :

Les neuropathies périphériques sensitives peuvent être prévenues par l'administration de 10 mg

par jour de pyridoxine.

- Les accidents sensoriels et rénaux majeurs :

Ces accidents imposent l'arrêt du traitement incriminé, l'hospitalisation et une surveillance.

- Les accidents sanguins :

Le purpura thrombocytopénique ou l'anémie hémolytique aiguë imposent l'arrêt immédiat du

traitement et particulièrement de la rifampicine qui en est le plus souvent la cause, lorsqu'elle est

administrée de façon intermittente (118).


58

10.5 ) LA RESISTANCE AUX ANTITUBERCULEUX :

La fréquence de la résistance des souches sauvages de M.tuberculosis aux antibiotiques

connus, est de 1 / 10.000 à 1 / 1.000.000 selon les médicaments. De telles résistances étaient

communes au début de l'antibiothérapie. La monothérapie par la streptomycine, seul antituberculeux

existant entre 1948 et 1955, provoquait, après une première phase d'amélioration, une rechute avec

une résistance acquise à l'antibiotique prescrit (124).

Dès 1955, la règle absolue a été d'associer trois antibiotiques, la streptomycine, l'isoniazide et

la PAS ou l'ethionamide, ou encore, à partir de 1968, la rifampicine. Depuis une dizaine d'années, le

pyrazinamide est ajouté, car il est capable d'agir sur les bacilles présents au sein même des vacuoles

de phagocytose (124).

Malgré l'existence de ces traitements efficaces, on assiste à une recrudescence des souches

résistantes. Aux Etat-Unis, l'augmentation des cas de tuberculose et des souches résistantes a été

imputée dans un premier temps au «couple maudit » formé par le SIDA et la tuberculose. Une

analyse épidémiologique fine, effectuée en 1991 par K. BRUDNEY et J. DOBKIN, au Harlem

Hospital Center à New York, a montré que la population cible est essentiellement celle des pauvres,

en marge de la société. Ces malades pauvres ne peuvent pas ou ne comprennent souvent pas la

nécessité d'absorber régulièrement pendant plusieurs mois dix à quinze comprimés par jour.

Lorsqu'ils suivent par ailleurs un traitement contraignant pour la prévention des autres infections

liées au SIDA, le problème est encore accru (124). Six épidémies de tuberculose multirésistantes ont

été décrites aux Etats-Unis au cours des trois dernières années (1992®1994) dans des hôpitaux ou

des foyers prenant en charge des patients infectés par le VIH (94).

L'apparition des souches résistantes ne présente pas de véritable danger épidemique tant que

les structures sociales et sanitaires sont suffisamment actives pour assurer un dépistage et un suivi

médical correct des patients. Dans le cas contraire, la découverte de nouveaux médicaments, aussi

importants soient-ils pour le traitement individuel, ne fera que sélectionner d'autres souches comme

par le passé (124).


59

La fabrication et la distribution de certains antituberculeux anciens, qui ne sont plus

commercialisés, pourraient représenter la dernière chance de guérison pour certains malades

porteurs de souches polyrésistantes en attendant la mise au point de nouveaux antituberculeux

efficaces (124).


60

MALADES ET

METHODES


61

Dans ce travail rétrospectif, nous avons revu toutes les observations des malades hospitalisés

pour tuberculose ganglionnaire dans le service d'Onco-Hématologie du professeur SOUISSI

Taoufik du CHU Hédi Chaker de Sfax. La période d'étude était de 14 ans soit depuis la création du

service ( Janvier 1982 ) jusqu'à décembre 1995.

Nous avons retenu 42 cas de tuberculose ganglionnaire sur l'ensemble des 4000

hospitalisations représentant environ 1 % des hospitalisations dans notre service. Quatre autres cas

de tuberculose ont été recensés durant la même période mais ont été exclus de notre étude du fait de

l'absence de l'atteinte ganglionnaire tuberculeuse. Il s'agissait de deux cas de tuberculose

pulmonaire, un cas de tuberculose pleurale et un cas de tuberculose du sinus maxillaire.

Il est utile de noter que le service d'Onco-Hématologie de Sfax draine non seulement les

malades de la région de Sfax mais aussi ceux du sud Tunisien et de certains Gouvernorats du centre. 1 ) Présentation des malades :

Les malades de notre étude proviennent des Gouvernorats suivant : Sfax, Mahdia, Kairouan,

Kasserine, Sidi Bouzid, Gafsa, Kebili, Gabès, Médenine et Tataouine. L'origine rurale de nos

malades est prépondérante.

Les adénopathies périphériques constituent le principal motif de consultation de nos malades

aux dispensaires locaux ou en médecine générale. Devant l'absence des signes inflammatoires et la

suspicion d'adénopathies tuberculeuses ou malignes, en particulier un lymphome Hodgkinien ou

non-Hodgkinien, ces malades nous ont été adressés pour consultation spécialisée.

L'âge de nos malades varie de 5 à 68 ans avec une moyenne d'âge de 32 ans.

27 cas de notre série sont de sexe féminin. 2. Méthodes d'étude :

Þ Une fiche ( présentée dans les 2 pages suivantes) a été conçue pour notre étude concernant en

particulier :

* l'interrogatoire précisant :

- l'âge, le sexe, l'origine géographique et lieu de résidence,


62

- la profession,

- les antécédents personnels et familiaux,

- le motif et le délai de consultation,

- les signes fonctionnels,

* l'examen clinique complet,

* la radiographie du thorax et pour certains, l'échographie et/ou la tomodensitométrie surtout

abdominale,

* les examens biologiques en particulier VS, NFS avec réticulocytes, bilan hépatique et bilan

rénal,

* les examens bactériologiques et/ou anatomo-pathologiques :

- les recherches de BK à l'examen direct et par culture dans le crachat, les urines et par tubage

gastrique,

- la ponction ganglionnaire et/ou la biopsie ganglionnaire.

Þ Les donnés de ces fiches ont été saisies sur ordinateur équipé du programme Microsoft Excel.

Þ L'étude statistique a été réalisée en se référant au test de "Chi deux" ( c² ). L'intervalle de

confiance accepté lors de cette étude a été de 95 %. Le degré de signification "P" nous a permis

de savoir si la différence entre deux paramètres, au sein d'un même caractère, a été significative

( P<0,05) ou non significative ( P>0,05).

5.5..2) La surveillance clinique :

- Examen clinique général mensuel pendant les 3 premiers mois puis au 6éme, 12éme et au

24éme mois

- L'examen ophtalmologique si on utilise l'éthambutol

5.5..2) La surveillance biologique :

- NFS, VS

- Les tansaminases

- L'uricémie et créatinine : répéter si anomalie initiale ou signe clinique.


63

1- nom et prénom :....................... 2- n° dossier :................................

3- origine : ...................................... 4- résidence habituelle : ............... ville : ...................depuis .............

5- age : (.........) 6- sexe : (..........) M (1) F(2 )

7- profession : ............................... 8-ATCD : [..../..../..../...] oui (1)non (2)ind (3)

1* BCG 2 * contage : ................ 3* primo infection TBC : ............. 4* autre : ....................................

9-date première consultation : ........................................................

10-date entrée : ............................. 11-date sortie : .............................. 12- motif 1ère consultation :

........................................................ 13- délais de consultation :

........................................................ 14-signes d'imprégnation TBC : oui (1) non (2) ind (3) [..../..../....] 1* Asthénie 2* Amaigrissement 3*Sueurs nocturnes 15- Localisation TBC : [.............] Pulmonaire (1) ; GG (2) ; MO (3) Splénique (4) ; Hépatique (5)

Autre (6) : ............................... 16-SF : [.......] Toux(1) Expectoration(2) Hémoptysie(3) douleur (4) ............................. Autre (5) ................................. 17- SP [..../..../..../..../............./........] oui(1) non(2) ind(3) 1 * fièvre : .......................degrés

2 * SMG : taille ............................. 3 * HMG : taille .............................

4 * Paleur


64

5 * Adénopathie :[...../......./......] Ganglion unil bilât nle N T Cervical (1) (2) (3) ... ... Sus clavicul (4) (5) (6) ... ... Autres (7) (8) (9) ... ... 6 *Auscultation pulmonaire: [.......] Nle (1) Anle (2) ........................................................18-IDR : [............] Nég(1) pos(2) Phlyc(3)ind(4) NF(5) 19-VS 1 H :[...........] .................. Nle (1) élevée (2) NF(3) 20-NFS : GB :................ VGM : ....... PNN : ......... CCMH : .........

PNE : ......... Reticulocyte.... LYM : ........ Plaquette ........ GR : ........... Monocytes ....... HB : .............. Hte ............... 21-BACTERIO et ANAPATH [..../..../..../..../..../.......] 1* prélevement pratiqué : positif (a) négatif (b) Pgg (1) Bp gg (2) Crachat (3) Sang(4) Urine (5) PL (6) PS (7) P pleurale (8) Bp hépatique (9)

Autre (10) ................................ 2 * Aspect macroscopique : [.....] pus caséeux : oui (1) non (2) Autre (3) ................................. 3 * examen direct : [ .........] P (1) N (2) NF (3) 4 * Culture : [.......] P(1) N (2) NF (3) 5 * Germe : [.......] MT (1) MB (2) N id (4)


65

Autre (3) : ............................... 6 * AntiBiogramme : [.../.../.../../..] S(1) R(2) NT(3) INH /SM /RIF /EMB /PYR

Autre .................................... 7 * Anatomo-pathologie

........................................................ 22-RX Thorax: [.......]

Nle (1) Foyer pulmonaire (2) Calcification (3) ..................... GG (4) .................................... Pleurésie (5) .......................... Autre (6) ................................

23- Echo cervical : [.......] Nég (1) pos (2) Non concluante (3) NF(4) 24-Autre exploration RX ...................................................... 25-Bilan hépatique :

ASAT ..................ALAT ................ BT ................BC ............................ GGT.............PAL ........... TP .........

26-Bilan renal : urée ..........créat ................... autre .....................................

27-Autre bilan................................ 28-ATT utilisés les 2 premiers mois:[ .........] IST (1)IRT(2) IRE(3) IRS(4) IRET(5) IRZ(6) IET(7) IRSZ(8) IRSE(9) IT(10) Autre (11).......... 29-Durée du traitement proposé:[.......] mois 30-Antitubercculeux : mois ATT

utilisé ATT arrété

pourquoi

1 à 2 3 à 4 5 à 6 7 à 8 9 10 à 11 12 +12


66

31-Tolérance :[............] Bonne (1)Moyenne (2) Intolérance (3) ...................... NP (4) 32-Observance:[............] ttt bien suivi (1) ttt mal suivi (2) ...................... 33-TRAITEMENT CHIRURGICAL : [............] oui (1) indication ................... Type ........................... non (2) 34-REPONSE TTT : [..................................] RC (1) RP (2) STABLE(3) AUTRE (4) 2 mois 4 " 6 " 8 " 10 " 12 " + 12 " 35-EVOLUTION :[............] guerison (1) rechute (2) siège ............................ ttt.................................. évolution ...................... perdu de vue (3) décès (4) autre (5)


67

1 ) Les caractéristiques épidémiologiques

1.1 ) L'âge :

L'âge de nos malades varie de 5 à 68 ans avec une moyenne d'âge de 32 ans, une médiane de

29 ans avec un écart-type de 14,78 ans.

Les adolescents et les adultes jeune (de 15 à 30 ans) représentent 45 % de nos malades. Les 3/4

de nos malades (76 %) sont âgés de 15 à 46 ans (figure N° 6).

0 à 9 1 0à 19 20 à2 9 3 0 à3 9 4 0à 49 50 à 59 6 0 à6 9

T ra n c h e d 'âg e ( a n n é e )

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 0

No

mb

re d

es c

as

Figure N° 6 : La repartition des patients selon l'âge.

1.2 ) Le sexe :

On individualise dans notre série 27 femmes et 15 hommes, soit 64 % des cas de sexe féminin.

Le «sexe ratio» est de 0,56 (figure N° 7).

Hommes36%

Femmes64%

Figure N° 7 : Répartition des patients selon le sexe


68

La répartition selon l'âge et le sexe montre deux courbes d'aspect différent. Chez la femme, la

courbe est d'allure bi-modale avec un pic entre 10 et 29 ans et un deuxième pic entre 40 et 59 ans.

La moyenne d'âge chez la femme est de 30,6 ans. Chez l'homme, la courbe est uni-modale avec un

pic important entre 20 et 39 ans. La moyenne d'âge chez l'homme est de 34,8 ans ( figure N° 8 ).

0 à9 10à19 20à29 30à39 40à49 50à59 60à69

Tranche d'âge ( année )

0

1

2

3

4

5

6

7

8

No

mb

re d

es c

as

Femme

Homme

Figure N° 8 : L'histogramme de la répartition des malades selon l'âge et le sexe.

1.3 ) La profession :

Dans 24 de nos observations (57 %), la profession n'a pas été précisée. Elle a été mentionnée

pour 18 patients :

- 3 élèves

- 2 ouvriers agricoles

- 1 animatrice de jardin d'enfant

- 1 concierge

- 1 pêcheur marin


69

- 1 maçon et 1 ouvrier

- 1 mère au foyer

- 6 sans profession et un retraité

1.4 ) L'origine géographique :

L'origine géographique a été déterminée pour tous nos malades, ceux-ci proviennent des

Gouvernorats du Sud et du Centre Tunisien.

No

mb

re d

e m

alad

e

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Sfax SidiBouzid

Gafsa Kuebili Gabes Mahdia Tataouine Kairouan Medenine Kasserine

2%2%2%

5%5%5%

10%

21,50%21,50%

26%

Figure N° 9 : L'origine géographique de nos malades.

Les deux tiers de nos patients, soit 69 %, proviennent de trois gouvernorats : Sfax, Sidi Bouzid

et Gafsa.


70

2 ) Les Caractéristiques Cliniques 2.1 ) Les antécédents tuberculeux :

L'interrogatoire, à la recherche des antécédents tuberculeux, a été mené pour 34 malades soit 81 %.

Les antécédents personnels de tuberculose ont été trouvés chez 3 cas, soit 9 % parmi les 34 malades.

La notion de contage a été précisée chez 20 de nos patients dont 6 avaient eux un contage, soit 30

%. Les antécédents familiaux de tuberculose ont été signalés pour 3 patients. Au total, dix de nos

malades avaient des antécédents tuberculeux soit 30 % des 34 patients interrogés.

La vaccination par le BCG a été réalisée chez 16 malades soit 38 % ; chez les 26 patients restants la

notion de vaccination n'a pas été précisée.

2.2 ) Clinique :

2.2.1 ) Le délai d'observation :

C'est le temps écoulé entre l'apparition de la symptomatologie et la première consultation.

Le délai d'observation a été de 10 jours à 40 mois avec une moyenne de 8 mois. Cette moyenne a été

de 10 mois chez les femmes et de 5 mois chez les hommes. Il n'a pas été précisé dans 8

observations. Plus de la moitié des malades (59 %) ont un délai d'observation allant de 1 à 6 mois (

figure N° 10 ).

< 1 1 à 6 7 à 12 13 à 24 25 à 40

Mois

02468

101214161820

No

mb

re d

e ca

s

6%

59%

20%9% 6%

Figure N° 10

: Délai d'observation.

2.2.2 ) Le motif de consultation :

La plupart des malades ont été adressés par leur médecin traitant pour adénopathie périphérique

avec suspicion d'hémopathie.


71

L'adénopathie périphérique a constitué le motif de consultation de 33 malades. Une malade nous a

été adressée suite à la découverte échographique d'adénopathie intra-abdominale en post partum.

Ainsi, 34 malades ont été adressés à notre service pour adénopathies soit 81 % et seulement 8

patients ont consulté pour d'autres signes fonctionnels, comme l'illustre le tableau N° 5.

Malades

Signes cliniques

F.C* S.C R.H A.H T.H S.B A.A M.D

Total

Amaigrissement + + + + 4

Asthénie + + + 3

Fièvre + + + 3

Douleurs lombaires + + + 3

Anorexie + + 2

Arthralgies + + 2

Céphalées + + 2

Diarrhée + + 2

Pâleur + 1

Sueurs nocturnes + 1

* : initiales des noms et prénoms des malades.

Tableau N°5 : Le motif de consultation des 8 malades non adressés pour adénopathies.

2.2.3 ) Les signes d'imprégnation tuberculeuse :

Trente-quatre cas ( 92% parmi les 37 malades interrogés sur les signes d'imprégnation tuberculeuse

) signalent la présence d'une asthénie et/ou un amaigrissement et/ou des sueurs nocturnes et que

24% ont tous ces signes. L'asthénie est le signe d'imprégnation tuberculeuse le plus fréquent dans

notre série ( tableau N°6).


72

Signes d'imprégnation Asthénie

Amaigrissemen

t

Sueurs nocturnes

Précisée 33 31 25

Présente 27 ( 82 % ) 24 ( 77 % ) 17 ( 68 % )

Tableau N° 6 : La fréquence des signes d'imprégnation tuberculeuse

2.2.4 ) Les autres signes fonctionnels :

29 patients (69 %) ont manifesté au moins une gêne fonctionnelle autre que les signes

d'imprégnation tuberculeuse.

Une toux a été signalée chez 5 cas ( 12 % )dont 3 avaient une localisation pulmonaire de

tuberculose, des expectorations ont été notées chez 2 de nos malades (5%). Des douleurs ont été

signalées par 15 malades soit 36 % des cas (douleurs abdominales signalées par 3 malades). Il faut

noter que 11 malades ( 28 % ) n'avaient pas de gêne fonctionnelle. L'hémoptysie n'a pas été

constatée.

2.2.5 ) La fièvre :

Lors de l'hospitalisation, 14 malades ont une température > à 38° Celsius (figureN°11).

t° < 37°C 37<t°<38 38<t°<39

Degré Celsius

02468

10121416

No

mb

re d

e ca

s

26%38% 36%

:

Figure N° 11 : La température de nos malades


73

2.2.6 ) Les signes physiques :

2.2.6.1 ) L'inspection :

Parmi 39 malades ayant des adénopathies périphériques, 3 cas (8 %) avaient des ganglions

fistulisées. Chez 4 autres malades une fistulisation est survenue sous traitement.

Une pâleur a été constatée chez 23 malades, parmi 40, soit 57,5 %.

2.2.6.2 )La palpation :

Ce temps capital de l'examen permet de préciser le siège et les caractères de l'adénopathie.

Le siège :

La localisation cervicale est la plus fréquente chez nos malades, retrouvée chez 30 patients ( soit 71

% des cas), suivie de la localisation axillaire notée chez 21 patients (50%). Les localisations sus-

claviculaires et inguinales sont plus rares, constatées respectivement dans 11 cas et 10 cas ( tableau

N°7 ).

L'atteinte ganglionnaire était exclusivement droite chez 8 malades, gauche chez 9 autres (23 %).

Ainsi, la forme unilatérale a été constatée chez 17 patients (soit 44 %). Cette atteinte a été bilatérale

chez 22 malades (56 %).

Chez 3 de nos malades, l'adénopathie tuberculeuse a été uniquement intra-abdominale (tableau N°7

).

En considérant que chaque malade possède 8 aires ganglionnaires (2 cervicales, 2 sus-claviculaires,

2 axillaires et 2 inguinales), les 42 malades de notre série auront 336 aires ganglionnaires

examinées. Parmi celles-ci 102 aires ganglionnaires ont été atteintes : 43 cervicales, 13 sus-

claviculaires, 30 axillaires et 16 inguinales (tableau N° 7 et 8).


74

Cervicales

Sus-claviculaires

Axillaires

Inguinales

Intra-abdominale

s

30 cas ( 71 %

)

11 cas ( 26 %

)

21 cas ( 50 %

)

10 cas ( 24 % )

8 cas ( 19

% )

gauche

droite

bilatérale

gauche

droite

bilatérale

gauche

droite

bilatérale

gauche

droite

bilatér

ale

9 8 13 6 3 2 6 6 9 2 2 6

30 %

27 %

43 %

55 %

27 %

18 %

28,5%

28,5%

43 %

20 %

20 %

60 %

isolées

associées

isolées

associées

isolées

associées

isolée

s

associées

isolée

s

associées

10 20

1 10

3 18

1 9

3 5

33 % 67 %

9 % 91 %

14 %

86 %

10 % 90 %

37,5 %

62,5 %

Tableau N° 7 : Les localisations des adénopathies.

La consistance :

Au début, la majorité des adénopathies sont fermes.

Le nombre :

L'adénopathie tuberculeuse périphérique a été unique chez 18 patients soit 43 % des cas.

Parmi les 102 régions ganglionnaires pathologiques 44 % avaient une seule adénopathie, 20 %

avaient deux, 14 % avaient 3 et 22 % avaient plus de 3 adénopathies.

Le nombre d'adénopathie pour chaque aire ganglionnaire examiné est détaillé dans le tableau N° 8.


75

Nombre d'adénopathies

par aire

Localisation

1 2 3 > 3 Non

précisé

Total

Cervicale gauche 4 5 4 5 4 22

Cervicale droite 7 5 2 3 4 21

Sus-claviculaire gauche 4 1 0 0 3 8

Sus-claviculaire droite 3 1 0 0 1 5

Axillaire gauche 5 2 2 3 3 15

Axillaire droite 7 1 1 3 3 15

Inguinale gauche 3 1 1 2 1 8

Inguinale droite 3 0 1 2 2 8

Total 36 16 11 18 21 102

% 35 % 16 % 11 % 17,5 % 20,5 % 100 %

Total

(des adénopathies

précisées)

81

% 44 % 20 % 14 % 22 %

Tableau N° 8 : Le nombre des adénopathies selon les localisations.

La taille :

Sur l'ensemble des 102 aires ganglionnaires pathologiques, la taille n'a été mesurée que pour 61

aires (61%). Pour ces dernieres, la taille de la masse ganglionnaire était < à 2 cm pour 38 aires

(63%) et > à 2 cm pour les 23 cas restants (47%).

Autres :

- L'hépatomégalie a été trouvée chez deux malades, l'un présentant une leucémie myéloïde

chronique (LMC) avec une splénomégalie (SMG) à 23 cm de rebord costal et l'autre présentant une

tuberculose hématopoïétique. L'hépatomégalie a été considerée tuberculeuse dans le 2ème cas, alors


76

que concernant le 1er cas 'hépatomégalie a été plutôt rattaché à l'infiltration myéloïde. Ces deux

malades avaient des adénopathies bilatérales et multiples dans les aires ganglionnaires cervicales,

axillaires et inguinales.

- La splénomégalie a été observée chez 5 patients. Nous résumons les particularités de ces malades

dans le tableau N° 9.

Malade

SMG

A.H S.C R.H M.D J.B

Maladie

associée

LMC Tuberculose

hématopoïétique

Hodgkin HTA

Lithiase rénale

0

Rebord costal 23 cm 4 cm Pointe

de rate

8 cm Pointe

de rate

Aspect

échographique

Nodulaire Non fait Hétérogène Nodulaire Homogène

Evolution Guérison Décédé Guérison Perdu de vue Perdu de vue

Tableau N° 9 : Les particularités des malades ayant une splénomégalie.

La splénomégalie a été retenue comme tuberculeuse uniquement chez 3 patients. Pour les 2 autres

malades, la splénomégalie est liée à l'infiltration spécifique par la maladie associée ( A.H : LMC et

R.H : maladie de Hodgkin ).

2.2.6.3 )L'auscultation pulmonaire :

La tuberculose pulmonaire a été évoquée chez 8 malades soit 19 % des cas. L'auscultation

pulmonaire n'a été évocatrice que dans la moitié des cas.


77

2.2.7 ) Les associations cliniques

2.2.7.1 ) Les associations tuberculeuses

La tuberculose ganglionnaire a été associée à d'autres localisations tuberculeuses chez 14 malades

(33 %). La localisation pulmonaire, étant la plus fréquente de celles-ci, représente 57%. Les autres

localisations sont détaillées dans le tableau ci-dessous N°10.

Localisation

Malade

Poumon Rate Foie Rate + Foie +

Moelle

osseuse

Peau Surrénal

e

Décès

Aï.A +

M.K +

S.G +

J.J +

D.D + oui

M.M + +

Z.Z +

R.H +

J.B +

S.C + + oui

T.H + oui

S.B +

M.D +

B.B +

Tableau N° 10 : Les différentes localisations tuberculeuses associées.


78

Nous résumons ces données dans le tableau sous-dessous N° 11.

Autres localisations tuberculeuses

Nombre des cas

Pulmonaire 8 (19 %)

Splénique 2

Hépatique et Splénique 1

Hématopoïétique 1

Cutanée 2 (dont 1 avec atteinte

pulmonaire)

Surrénalienne 1

Tableau N° 11 : Les localisations tuberculeuses non ganglionnaires.

2.2.7.2 ) Les maladies associées.

Chez 4 de nos malades, une maladie hématologique maligne a été associée à la tuberculose

ganglionnaire ( une maladie de Hodgkin, une leucémie aiguë myéloblastique de type M0, une

leucémie aiguë lymphoblastique de type L2 et une leucémie myéloïde chronique ).

Un autre malade avait une sérologie VIH positive. Il s'agissait d'un jeune de 19 ans consultant pour

une altération de son état général, un syndrome hémorragique avec Polynucléose, une anémie et

thrombopénie à l'hémogramme. Il n'y avait ni splénomégalie ni hépatomégalie à l'examen clinique.

La radiographie du thorax montre des opacités multi-nodulaires basales et bilatérales. L'échographie

et le scanner abdominaux ont montré des adénopathies rétro-péritonéales et coelio-mésentériques

multiples et de grande taille. Le bilan hépatique était normal. Les recherches du BK dans les

crachats ont montré la présence d'un bacille acido-alcoolo-resistant sans être, malheureusement,

identifié. La biopsie de la moelle osseuse a conclu à une infiltration tuberculeuse. Le patient a ainsi

reçu une antibiothérapie quadruple à base de HRSZ relayé par TrRSZ suite à l'apparition d'un

syndrome de Stevens-Johnson survenu au 10ème jour. Cette association, prescrite pendant 2 mois, a

permis une nette amélioration et a été suivie par un protocole triple TrRZ pendant 2 mois. Á la fin


79

de cette période, l'état général s'est altèré de nouveau associé à une splénomégalie, une mycose

digestive importante et des opacités multi-nodulaires basales et bilaterales à la radiographie du

poumon. La fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire a isolé du pneumocystis carini.

La sérologie VIH s'est avérée positive. L'évolution a été, malheureusement, marquée par une

insuffisance respiratoire sévère et le décès rapide.

3 ) LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 3.1 ) LA BIOLOGIE :

3.1.1 ) La Vitesse de Sédimentation ( VS ) :

La VS à la 1ére heure était accélérée chez 30 malades parmi 41 soit 73 % des cas ( la VS a été

appréciée en fonction de l'âge ). En tenant compte du sexe, la VS a été accélérée chez tous les

hommes et ne l'a été que chez 58 % des femmes. La VS était modérément accélérée dans 20 cas

(soit 67% des cas) et fortement accélérée dans 10 cas (tableau N°12).

V.S

normale

Modérément accélérée

Fortement accélérée

normale < VS < 50 50 < VS < 70 VS > 70 Nombre

des

11(27%)

14

6

10 patients 20 (67%) 10 (33%)

Tableau N° 12 : La vitesse de sédimentation.


80

Nous avons analysé les 10 observations à VS très accélérée ( supérieure à 70 mm ) et nous

résumons les résultats dans le tableau ci - dessous N° 13 :

Particularités

Nombre de malade

%

Adénopathies multiples et bilatérales

9 dont 3 intra-abdominale ( 1 cervicale unilatérale)

90 %

Signes d'imprégnation 9 90 % Fièvre 8 et une non précisée 89 % IDR positive 6 dont 4 phlycténulaires

( 2 non pratiquées ) 75 %

Pâleur 7 70 % Rx thorax évocatrice 6 60 %

Tableau N° 13 : Particularités des malades à VS fortement accélérée.

3.1.2 ) L'intradermoréaction ( IDR ) :

L'IDR, pratiquée chez 35 malades ( 83 % des cas ), a été positive pour 27 malades soit 77 %.

Parmi ces 27 IDR positives, 14 ont été phlycténulaires soit 52 % de celles-ci. Le diamètre moyen

de l'induration des IDR positives est de 16,5 mm ( précisé uniquement pour 11 malades ).

N ég ative chez 8p atien ts (23%)

M o yen n em entp ositive chez 13

p atien ts (37%)

Ph lyctén u laire ch ez14 p atien ts (40%)

Figure N° 12 : L'intra-dermo-réaction.


81

Nous avons revu les 14 cas à IDR phlycténulaire. Nous présentons dans le tableau N°14 les

particularités cliniques et biologiques de ces malades. La vaccination BCG a été réalisée chez 3

malades de ce groupe ; pour les cas restants, la notion de vaccination BCG n'a pas été précisée.

Particularités Nombre % Non précisé

Femme 14 100 % 0 Adénopathies multiples et bilatérales 13 93 % 0 Signes d'imprégnation tuberculeuse 9 75 % 2 Fièvre 8 73 % 1 VS accélérée 10 71 % 0 Délai d'observation > 12 mois 5 45 % 3 Pâleur 6 43 % 0

Tableau N° 14 : Particularités des malades à IDR phlycténulaire.

3.1.3 ) L'hémogramme :

La numération formule sanguine a été trouvée dans 41 observations.

- L'hémoglobine ( Hb ) :

Dans notre série, l'anémie est fréquente ( 58 % ) mais d'intensité très variable

( tableau ci-dessous N° 15).

Hémoglobine

g / 100 ml

Anémie sévère

Hb < 7

Anémie modérée

7 < Hb < 10

Anémie légère

10 < Hb < normale

Normale Total

Hommes 1 6 3 5 (33%) 15

Femmes 2 3 9 12 (46%) 26

Total 3 ( 7 % ) 9 ( 22 % ) 12 ( 29 %) 17 (42%) 41

Anémie 24 cas ( 58 % ) Tableau N° 15 : L'anémie selon le sexe.


82

Ces données permettent de dresser le tableau de contingence ci-dessous :

Anémie

Normale

Total

Hommes 10 5 15 Femmes 14 12 26 Total 24 17 41

Tableau N° 16 : Le tableau de contingence de l'anémie selon le sexe.

Il n'y a pas de liaison significative entre le sexe et la survenue de l'anémie chez nos malades au

test de Chi deux ( c² = 0,644 à ddl = 1 ).

Les 3 malades dont le taux d'hémoglobine est inférieur à 7 g / 100 ml avaient tous des signes

d'imprégnation tuberculeuse, des adénopathies multiples et une VS supérieure à 95 mm à la première

heure. L'anémie est microcytaire dans 2/3 des cas, elle s'associe souvent à une VS accélérée.

- Les leucocytes :

Le nombre des leucocytes est très variable, allant de 2.200 à 232.800. Une leucocytose

normale a été retrouvée chez 68 %, une leucopénie chez 12 % et une hyperleucocytose chez 20 %.

GB en 1000

par mm³

GB < 4

4<GB <10

10<GB < 20

GB > 20

Total

Nombre

5

28

3

5

41

% 12 % 68 % 8 % 12 % 100%

Tableau N° 17 : Le chiffre initial des globules blancs.

L'hyperleucocytose importante, supérieure à 20.000, a été retrouvé chez 5 malades dont nous

avons résumé les particularités dans le tableau ci-dessous :


83

Malades

Particularités

T.H

R.H

M.M

A.H

A.W

Leucocytes 20.800 24.400 32.800 86.500 232.800 Affection associée SIDA Hodgkin Abcès LMC LAM 7 Signes d'imprégnation + + + + + Tuberculose pulmonaire

+ + + + 0

Adénopathies multiples + + + + + Recherche de BK + - + + - Evolution Décédé Guérison Décédé Guérison Décédé SIDA = Syndrome d'immuno-déficience acquis. LMC = Leucémie myéloïde chronique. LAM = Leucémie aiguë myéloblastique.

Tableau N° 18 : Particularités des malades ayants une hyperleucocytose importante.

L'hyperleucocytose chez ces 5 malades est plutôt due à l'affection associée et non pas à la

tuberculose. Ainsi en les excluant, le nombre des leucocytes varie de 2.200 à 18.000 avec une

moyenne de 6714 leucocytes par mm³.

Nous avons étudié les 5 cas ayant une leucopénie. Nous avons constaté que tous ces malades

ont des adénopathies multiples et bilatérales et que 4 patients ont une IDR positive, celle-ci est

phlycténulaire chez 3 malades parmi eux ( tableau N° 19 ).

Malade

M.K Z.A H.L L.S S.G

GB 3800 3200 3500 2200 3700

PNN 2964 1728 1470 440 1961

LYMPHOCYTES 836 1344 1750 1716 1702

IDR ( - ) phlyc phlyc phlyc ( + )

ANEMIE ( + ) ( - ) ( + ) ( + ) ( + )

phlyc = phlycténulaire

Tableau N° 19 : Particularités des malades ayant une leucopénie.


84

L'étude de la formule sanguine nous a permis de conclure aux résultats présentés dans le

tableau ci-dessous :

Polynucléaires Neutrophiles

Polynucléaires Éosinophiles

Lymphocytes

diminué augmenté normale augmenté normale diminué augmenté normale Nombre 3 9 27 6 32 9 3 27

% 8 % 23 % 69 % 16 % 84 % 23 % 8 % 69 % Non précisés 3 4 3

% 7 % 9,5 % 7 %

Tableau N° 20 : La formule sanguine initiale. - Les plaquettes :

Le nombre initial des plaquettes a été déterminé pour 35 malades.

PLAQUETTES Thrombocytopénie

Pq < 150.000

Normale

150.000 < Pq < 400.000

Hyperthrombocytose

Pq > 400.000

Nombre de cas 8 23 4

% 23 % 66 % 11 % Pq = plaquette Tableau N° 21 : Le nombre initial des plaquettes.

Parmi les malades présentant une thrombopénie, 1 avait un SIDA, 1 autre une LAM0 et 3éme

cas une choléstase hépatique et une splénomégalie associée.

3.1.4 ) Le bilan hépatique :

La fonction hépatique a été perturbée chez 2 malades soit 5 % des cas.

- Un homme (S.C) agé de 61 ans a une tuberculose hématopoïétique, une HTA et un diabète.

Son bilan hépatique a montré une cholestase et une cytolyse, liées à l'infiltration tuberculeuse

hépatique, ce qui a contre-indiqué l'association isoniazide-rifampicine. Ce patient, mis sous le

régime HSZ, est décédé au 7ème jour de traitement suite à une hémorragie digestive importante

secondaire à des ulcères bulbo-gastrique et une thrombopénie importante.


85

- Une jeune femme (A.W) agée de 25 ans a une LAM0 associée à la tuberculose ganglionnaire

périphérique. Son bilan hépatique a montré une cytolyse secondaire à l'infiltration leucémique du

foie. Cette malade a été mise sous une association quadruple HRSZ. Elle est décédée propablement

par une hémorragie méningée suite à l'aplasie médullaire chimio-induite pour sa LAM0.

Malades

Bilan hépatique

S.C A.W

Transaminases ASAT / ALAT 159 / 25 116 / 43 Phosphatases alcalines 510 239 Bilirubine BT / BC 70 / 43 14 / 0

Localisations tuberculeuses associées - Tuberculose

hématopoïétique

0

Pathologies associées - HTA

- Diabète

LAM0

Régimes antituberculeux HSZ

HRSZ

Evolution

Décédé Décédé

Tableau N° 22 : Particularités des 2 malades à bilan hépatique perturbé. 3.2 ) LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES

3.2.1 ) La radiographie thoracique :

Nous avons constaté la présence d'un foyer pulmonaire sur 6 clichés radiologiques, 2

calcifications ganglionnaires de primo-infection sur 2 autres clichés, 2 clichés avec atteinte

ganglionnaire médiastinale et enfin 2 cas de miliaires tuberculeuses dont un associé à une pleurésie

et l'autre chez un malade atteint de SIDA. Ainsi la radiographie du thorax a été évocatrice chez 12

malades soit 29 % des cas ( tableau N° 23 ). 3.2.2 ) L'échographie :

- Pratiquée chez 15 malades (36 %), l'échographie abdominale a confirmé la présence des

adénopathies intra-abdominales pour 8 cas et la splénomégalie pour 4 cas (tableau N°23). Elle a


86

aussi précisé le siège de ces adénopathies qui a été coelio-mésentérique dans 3 cas, rétro-

péritonéales dans 2 autres cas et rétro-pancréatique dans un seul cas.

- L'échographie cervicale pratiquée chez un seul malade, a montré la présence de multiples

adénopathies cervicales.

3.2.3 ) La tomodensitométrie ( TDM ) :

La TDM a permis de préciser la présence, le siège, le nombre et la taille exacte des

adénopathies intra-abdominales. La localisation rétro-péritonéale a été constante, la coelio-

mésentérique a été atteinte dans 4 cas parmi 5.

Explorations Radiologiques Examen normal Examen pathologique

Total

Radiographie du thorax 29 (71 %) 12 (29 %) 41

Echographie abdominale 4 (27 %) 11 (73 %) 15

Echographie cervicale 0 1 1

TDM thoraco-abdominale 2 (29 %) 5 (71 %) 7 Tableau N° 23 : Les explorations radiologiques. 3.3 ) LES EXAMENS BACTERIOLOGIQUES Á LA RBK

Ces examens sont souvent négatifs comme le montre le tableau N° 24. La RBK a été

pratiquée sur des crachats, des urines, du suc gastrique et pour un seul malade sur du pus de la

fistule. La RBK sur le pus de la ponction ganglionnaire a été négative dans les 3 prélèvements

envoyés au laboratoire de bactériologie. Aucune RBK n' a été réalisée sur le broyat de ganglion. La

culture conventionnelle sur milieu de Löwenstein-Jensen est la seule méthode de culture utilisée

dans notre série.

Les recherches du BK ont été contributives dans 7% des prélèvements bactériologiques et chez

11% des patients ( voir détail dans le tableau N° 24).


87

D'autre part, l'identification de la souche de BK n'a été précisée qu'une seule fois en mettant en

évidence un Mycobactéruim tuberculosis et que l'antibiogramme n'a été réalisé que 2 fois. Ces 2

antibiogrammes ont montré la sensibilité à tous les antituberculeux essentiels.

BACTERIOLOGIE

Nombre total

Prélèvement

Négatif

Prélèvement Positif à l'examen direct

Prélèvement Positif

à la culture RBK dans le Crachat

33

31 ( 94 % )

1

2

RBK dans les Urines

25

24 ( 96 % )

1

1

RBK par Tubage gastrique

13

12 ( 92 % )

0

1

RBK sur pus de fistule ganglionnaire

1

-

0

1

Total des examens bactériologiques

72

67 ( 93 % )

2

5

Total des malades ayant bénéficié des examens bactériologiques

36(86%)

32 ( 89 % )

2 ( 6 % )

4 ( 11 % ) RBK = recherche de bacille de Koch Tableau N° 24 : Les examens bactériologiques à la recherche du BK. 3.4 ) LES EXAMENS CYTO-HISTOLOGIQUES

3.4.1 ) La ponction ganglionnaire

La ponction ganglionnaire a été réalisée uniquement chez 12 malades parmi les 39 cas de

tuberculose ganglionnaire périphérique soit 31% des cas. L'aspect macroscopique du liquide de

ponction a évoqué la nature presumée caséeuse dans 5 cas. L'examen cytologique a été contributif

dans 4 cas soit 33% des prélèvements en montrant des lésions folliculaires avec des cellules géantes

de Langhans. Nous résumons les résultats dans le tableau N° 25.


88

3.4.2 ) La biopsie ganglionnaire

La biopsie ganglionnaire pratiquée chez 32 malades, soit 76 %, a été contributive dans 94 %

des cas. L'aspect caséo-folliculaire a été trouvé 24 fois soit dans 80% des cas. La présence des

cellules épithélioïdes et des cellules de Langhans a été notée dans 2 observations. Deux autres

examens anatomopathologiques de ganglion ont confirmé la présence de lésion tuberculeuse sans

précision. Enfin, 2 examens ont suspecté la tuberculose ganglionnaire sans la confirmer.

3.4.3 ) autres biopsies

- Biopsie cutanée : a confirmé la tuberculose cutanée chez 2 malades.

- Ponction biopsie hépatique : réalisée chez 2 malades, a montré dans un cas un foie normal et

dans l'autre une inflammation portale chronique modérée du foie.

- Biopsie ostéo-médullaire : réalisée chez 4 malades, elle a été normale chez un seul cas, elle a

montré des lésions tuberculeuses dans un cas. Pour les 2 cas restants, la biopsie ostéo-médullaire

n'a pas montré de lésion tuberculeuse mais plutôt l'infiltration tumorale déjà proposée par le

myélogramme ( LAL et une LMC ).

- Biopsie du cavum : a été normale chez les 2 malades qui ont subi cet examen.

Au total, 10 biopsies autres que ganglionnaire ont été réalisées, soit 24% des cas, et se sont

revelées contributives.


89

CYTO-HISTOLOGIE

Nombre total

Examen contributif

Présence de caséum

Ponction ganglionnaire ( cytologie )

12

4 (33%)

5

Biopsie ganglionnaire ( histologie )

32

30 (94 %)

26

Biopsie cutanée 2 2 - Biopsie hépatique 2 0 - Biopsie du cavum 2 0 - Biopsie ostéo-médullaire 4 1 - Total des examens cyto-histologiques

54

37

31

Total des malades ayant bénéficié des examens cyto-histologiques

36

36

29

Tableau N° 25 : Les examens cyto-histologiques. 4 ) La confirmation diagnostique

Dans notre étude, la confirmation diagnostique qui se base sur la preuve cyto-histologique

et/ou bactériologique a concerné 37 malades soit 88 %. Les 5 malades restants ont été traités après

un diagnostic de présomption. Ce dernier reposait sur l'anamnèse (antécédents, contage), la clinique,

la biologie (NFS, VS, IDR) et /ou la radiologie (Rx thorax, Echo, TDM) ( voir tableau N° 26 ).

Les 2 malades T.H et S.B avaient 4 arguments en faveur de la tuberculose ganglionnaire.


90

Confirmation diagnostique

Clinique et/ou biologie

évocatrices

Recherche de BK

Cytologie Histologie Echographie et/ou Tomodensitométrie

Clinique et/ou biologie évocatrices

4

0

2

15

1

Recherche de BK

0

0

1

1

1

Cytologie

2

1

0

5

0

Histologie

15

1

5

3

7

Echographie et /ou Tomodensitométrie

1

1

0

7

0

Malade T.H + + 0 + + Malade S.B + - + + +

Total (%)* 24 (57%) 4 (11%) 9 (64%) 33 (92%) 11 (73%) * : Pourcentage de positivité par rapport au nombre d'examen réalisé. Diagnostic de présomption Diagnostic de certitude

Tableau N° 26 : La confirmation diagnostique. 5 ) Le traitement

5.1 ) Les régimes Antituberculeux

Le régime triple a été prescrit chez 13 malades. Le régime quadruple n'a été administré que

depuis 1985 chez 25 malades. Les 4 malades restants ont été adressés à leurs hôpitaux régionaux

pour débuter et suivre le traitement antituberculeux. Nous résumons les associations utilisées pour

nos malades pendant les 2 premiers mois dans le tableau ci-dessous N° 27.


91

Régime

HRE

HRTr*

HRZ

HSZ

HRSZ

HREZ

HRSE

Nombre 8 2 2 1 20 4 1 % 21,5 % 5 % 5 % 2,5 % 53 % 10,5 % 2,5 %

Nombre

13

25

% 34% 66% * Tr = Trecatorâ ( Ethionamide)

Tableau N° 27 : Les régimes antituberculeux utilisés les 2 premiers mois.

Le protocole HRSZ [Isoniazide, Rifampicine, Streptomycine et Pyrazinamide], utilisé pour 20

de nos malades soit 53%, a été le protocole national depuis 1985.

5.2 ) Le délai de mise sous antituberculeux après l'hospitalisation

Plus que la moitié de nos malades, soit 58%, ont été mis sous antituberculeux dans le 1ér mois

qui a suivi l'hospitalisation. La moyenne de ce délai est de 44 jours et la médiane est de 25 jours.

La moyenne du délai entre l'apparition des signes cliniques et la mise sous antituberculeux a

été de 8 mois avec 43% entre le 3ème et le 6ème mois et seulement 20% avant le 3 ème mois. La

médiane a été de 12,6 mois. 5.3 ) La durée du traitement

25 malades soit 60 % ont été suivis jusqu'à la fin du traitement. La durée minimale du

traitement a été de 8 mois, concernant 6 malades. Un traitement de plus de 12 mois a interréssé 8

malades (soit 32%), voir Tableau N° 28.

Durée du traitement

8<D<9 9<D<12 12<D<18 18 < D

9 (36%) 8 (32 %) 5 (20 %) 3 (12%) Nombre des malades (%)

25 ( 60% )

D = Durée du traitement en mois. Tableau N° 28 : La durée du traitement chez les malades suivis.


92

La durée du traitement se répartie en 15 mois en moyenne pour les malades traités de 1982 à

1989 et 11 mois en moyenne pour les patients traités de 1990 à 1995. Elle est en moyenne pour tous

les malades de 12 mois et demi.

Nous résumons les particularités des 8 malades qui ont nécessité plus de 12 mois de traitement

dans le tableau suivant :

Malade F.C R.G A.G F.D H.Z Z.Z Ma.D B.B Durée en mois du traitement

26 23 20 18 18 18 13 13

Régime HRSZ HREZ HRE HRE HRSZ HRSZ HRSZ HRSZ Age 18 19 45 37 17 40 38 37 Durée d'hospitalisation

78 j 76 j 73 j 27 j 6 j 30 j 20 j 34 j

Tuberculose pulmonaire

(-) - - - - + - -

Délai en mois de consultation

Non précisé

24 24 0.33 3 2 1 2

Cause d'un traitement prolongé

Tuberculos

e

Abdominal

e

Rechute au

7 émemois

Persistance

des ADP au

12éme mois

Persistance

des ADP

au 14éme

mois

Non

Précisé

Tuberculose

Pulmonaire

associée

Persistance

des ADP au

12éme mois

Persistance

des ADP au

10éme

mois

Evolution Guérison

Tableau N° 29 : Particularités des malades traités plus que 12 mois. 5.4 ) Le régime HRSZ

Parmi les 20 patients ayant bénéficié de ce protocole thérapeutique, 3 sont perdus de vue ( 2

patients au 1èr mois et le 3éme à 3 mois de traitement). Deux autres malades sont décédés par leurs

maladies graves associées : Le premier (T.H) était sidéen au stade IV qui est décédé au 4éme mois

de traitement par une pneumopathie à pneumocystis carini, le 2éme malade (A.W) est décédé au

premier mois de traitement suite à une hémorragie méningée lors de l'aplasie médullaire chimio-

induite pour sa leucémie aiguë myéloïde ( LAM0 ).

Le traitement antituberculeux pour les 15 malades restants a été prescrit pendant 8 mois pour 3

malades, 9 mois pour 1 autre malade et plus de 11 mois pour les restants ( 74% ).


93

Des effets indésirables ont été signalés chez 4 patients, soit 20% des cas. Le pyrazinamide a

été arrêté dés le début du traitement chez 2 malades qui ont présenté des vomissements. L'isoniazide

a été arrêté chez 2 malades, " T.H " qui a manifesté un syndrome de Stevens Johnson ( érythème

polymorphe) et " A.H ", qui a une leucémie myéloïde chronique, a présenté au 3éme mois une anémie

mégaloblastique avec cytolyse et cholestase hépatique ce qui a nécessité l'arrêt de l'isoniazide.

La rémission partielle des signes cliniques, en particulier des adénopathies, a été notée chez 5

malades ( parmi les 15) soit 33% dés le 2éme mois. Le taux de la rémission complète a été de 30% à

6 mois de traitement, de 53% à 8 mois, de 75% à 12 mois et de 100% pour les 15 patients à la fin du

traitement, figure N° 14 :

A ud é b u t

à 2m o is

à 4m o is

à 6m o is

à 8m o is

à 1 0m o is

à 1 2m o is

> à1 2

m o is

0 %

1 0 %

2 0 %

3 0 %

4 0 %

5 0 %

6 0 %

7 0 %

8 0 %

9 0 %

1 0 0 %

S ig n e s c l in iq u e s R é m is s io n p a r t ie l le R é m is s io n c o m p le te

Figure N° 14 : Evolution des 15 malades suivis et traités par HRSZ


94

5.5 ) Les Régimes avec streptomycine

La streptomycine a été administrée chez 16 de nos malades dont l'évolution est bien établie. 15

de ces malades ont reçu le régime HRSZ, le dernier a reçu le régime HSZ.

La durée du traitement de ces malades est de 12,5 mois en moyenne, elle était supérieure à 9

mois pour 11 malades soit 75 % des cas. Voir tableau N° 30 :

La durée du traitement Nombre de malade 8 mois ( minimale ) 3 9 mois 1 11 mois 3 12 mois 3 > à 12 mois 5

Tableau N° 30 : La durée du traitement des régimes avec streptomycine.

Les résultats de l'efficacité de ces régimes sont détaillées dans la figure N° 15 et le tableau N°

31.

Nom

bre

de m

alad

e

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2 4 6 8 10 12 >12m ois Ev olution

Stable Rém issionPartielle

G uérisonapparente

Reprise Décédé

Figure N° 15 : L'évolution des 16 malades suivis et traités par un régime avec streptomycine.

Au 6ème mois, 2 malades ont eu une reprise de leurs adénopathies.


95

Etats évolutifs 6ème mois

8ème mois

10ème mois

12ème mois

> 12 mois

RP GA RP GA RP GA RP GA RP GA Avec streptomycine (15 cas)

6 40%

5 33%

5 33%

9 60%

5 33%

10 67%

4 27%

11 73%

0 0%

15 100%

Sans streptomycine (9 cas)

2 22%

6 67%

2 22%

6 67%

2 22%

5 56%

3 33%

6 67%

0 0%

9 100%

Tableau N° 31 : Résultats comparatifs de l'évolution des 2 groupes avec et sans streptomycine. 5.6 ) Les Régimes sans streptomycine

La streptomycine n'a pas été prescrite chez 16 malades : soit parce que la streptomycine était

contre-indiquée ( 3 cas de déficit auditif ) soit qu'il s'agisse d'un régime triple sans streptomycine

utilisé avant 1985 ( 7 cas ) et enfin la streptomycine a été évitée chez 4 enfants et 2 patients âgés de

plus de 50 ans ( risque plus élevé d'ototoxicité 118 ).

Parmi ces 16 malades, seulement 10 ont été suivis et leurs évolutions ont été déterminées. Les

associations antituberculeuses utilisées chez ces derniers sont notées dans le tableau ci-dessous : Régime utilisé Nombre de malade

HRE 4 HRZ 2

HREZ 4

Tableau N° 32 : Régimes antituberculeux sans streptomycine.

Les résultats évolutifs de ces 10 patients sont présentés dans la figure suivante N° 16 :

Nom

bre

de m

alad

es

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2 4 6 8 10 12 >12m ois E volu tion

S tab le R ém iss ion P artielle G uérison apparente R eprise D écédé

Figure N° 16 : L'évolution des 10 malades traités sans streptomycine.


96

Parmi ces malades, un seul (M.M) est décédé. Ce malade avait une tuberculose pulmonaire

associée à une tuberculose ganglionnaire cervicale gauche. Mis sous un régime HREZ, ce patient a

présenté au 3ème jour du traitement une détresse respiratoire qui a nécessité son transfert au service

de réanimation où il décède.

La durée du traitement de ces malades était de 13 mois en moyenne et elle était supérieure à 9

mois pour 5 malades soit 55 % des cas. Voir tableau suivant :

La durée du traitement Nombre de malade 8 mois ( minimale ) 2 9 mois 2 12 mois 2 > à 12 mois 3

Tableau N° 33: Durée du traitement antituberculeux sans streptomycine.

Au 6ème mois, 6 malades, parmi les 9, étaient en guérison apparente et 2 malades avaient une

rémission partielle. Seulement un malade (R.G) a présenté une reprise après une guérison apparente.

Au 10ème mois, nous avons 5 guérisons apparentes, 2 rémissions partielles et 2 reprises.

Les reprises ont été signalées dans 2 observations. En étudiant ces derniers, nous avons

constaté qu'un malade (R.G) - qui est un ancien tuberculeux traité au jeune âge - a présenté une

reprise après 4 mois de guérison apparente et que l'autre malade (S.B) - qui a une leucémie aiguë

lymphoblastique de type 2 - a manifesté une reprise au 6ème mois après une guérison apparente de 2

mois.

Nous avons étudié le dèlai entre l'apparition d'une guérison clinique et l'arrêt des

antituberculeux chez ces 9 malades. Nous avons constaté que 3 malades ont présenté une

persistance, réapparition ou une fistulisation après le 6ème mois de traitement ce qui a allongé la

durée du traitement. Un autre malade, présentant une guérison apparente au premier mois, a été

traité durant 12 mois selon le protocole. En excluant ces 4 malades, les 5 restants ont eux, en


97

moyenne, 3 mois de traitement antituberculeux après leur guérison clinique apparente et 7 mois

après la régression partielle des adénopathies.

La guérison a été l'évolution terminale des 9 malades traités par des régimes sans

streptomycine.

La comparaison de l'évolution des malades de ce groupe avec celle des patients ayant reçu la

streptomycine figure dans le tableau ci-dessus N° 31. Malheureusement, l'étude statistique n'a pas

pu être réalisé vu le nombre des malades restreint. 5.7 ) Les incidents thérapeutiques

5.7.1 ) Les contre - indications et les précautions:

- Les déficits auditifs ont été notés chez trois de nos malades. De ce fait la Streptomycine n'a

pas été prescrite dans leurs régimes antituberculeux. De même, la Streptomycine a été évitée chez

les enfants et certains sujets âgés.

- La Rifampicine n'a pas été prescrite chez un patient qui s'est présenté avec une cholestase

hépatique grave ce qui contre indique l'association Isoniazide-Rifampicine.

5.7.2 ) Les effets indésirables :

- L'Isoniazide a été arrêtée chez 2 malades, l'un (T.H) après l'apparition d'un érythème

polymorphe ( Syndrome Stevens-Johnson ) au 10éme jour du traitement et l'autre (A.H) après le

développement d'une anémie mégaloblastique au 4éme mois du traitement.

- Le Pyrazinamide a été arrêté chez deux malades qui ont présenté des vomissements l'un au

10éme jour et l'autre au 2éme mois. Ce médicament a été aussi arrêté chez une femme au 6éme mois

du traitement lors du début de sa grossesse. 5.8 ) Le traitement chirurgical

Du fait de la présence des adénopathies abdominales sans adénopathies périphériques, deux

malades ont subi une laparotomie exploratrice ayant permis de poser le diagnostic histologique de

tuberculose ganglionnaire intra-abdominale. Un troisième malade a subi un nettoyage chirurgical

d'un phlegmon axillaire et une biopsie cutanée.


98

6 ) EVOLUTION 6.1 ) Durée d'hospitalisation

Durée d'hospitalisation

D < 10 j

10 < D < 20

20 < D < 30

30 < D < 40

40 < D < 50

50 < D < 60

60 < D

Nombre de malade

6 9 13 2 4 1 7

% 14,3 % 21,4 % 30,9 % 4,8 % 9,5 % 2,4 % 16,7 %

28 7

7

66,6 % 16,7 % 16,7 %

D : durée en jour.

Tableau N° 34 : La durée d'hospitalisation.

Les particularités des 7 malades hospitalisés pendant une période > à 2 mois sont résumés dans

le tableau N°35.

Malade Particularités

S.B A.H S.G F.C R.G A.G R.H

Durée d'hospitalisation

177 j 113 j 98 j 78 j 76 j 73 j 70 j

Tuberculose pulmonaire

0 (+) Miliaire et pleurésie

0 0 0 +

Affection associée

LAL2 LMC 0 Infection urinaire

0 0 Hodgkin

Signes d'aggravation

Tuberculose

cutanée

Hyperleucocytose

- Anémie - Leucopénie

- Anémie - Rechute au

6émemois

VS=70 mm

Anémie

Délai de consultation

4 mois 12 mois Non précisé Non précisé 24 mois 24 mois 7 mois

Durée du traitement

11 mois 8 mois Perdu de vue après 2 mois

26 mois 23 mois 20 mois 11 mois

Evolution Guérison Guérison Perdu de vue Guérison Guérison Guérison Guérison

Tableau N° 35: Particularités des malades hospitalisés plus que 2 mois.


99

6.2 ) Les perdus de vue

15 cas ont été perdus de vue soit 36 % de nos malades. Parmi ces cas, 4 ont été perdus de vue

avant la confirmation diagnostique sans traitement antituberculeux. Pour les 11 cas restants, nous

notons que 4 cas ont été adressés aux dispensaires antituberculeux locaux et que 7 malades ont été

perdus de vue dont 6 malades après 2 mois de traitement et un malade au 8ème mois

d'antituberculeux. 6.3 ) La rémission partielle

Parmi les 27 malades à évolution connue et bien suivie, la guérison apparente a été obtenue

chez 23 malades. Les 4 autres malades sont décédés au cours du traitement. La régression des

adénopathies et/ou des autres signes cliniques sous antituberculeux chez les 23 malades à évolution

bonne a été notée entre le 2ème et le 10ème mois avec une moyenne de 4 mois. 6.4 ) La guérison Apparente

IL faut exclure de l'étude du taux de guérison apparente les 2 malades décédés non par la

tuberculose mais par la maladie causale : LAM0 (A.W) et SIDA (T.H). Ainsi le taux de guérison

apparente serait de 23/25 soit 92 % des cas.

La guérison apparente a été obtenue après 7,5 mois de traitement en moyenne avec des

extrêmes entre 2 mois et 12 mois. La disparition des adénopathies tuberculeuses a été constatée du

2ème au 8ème mois de traitement chez 17 malades, parmi les 23 cas, soit chez 74 % des malades. 6.5 ) Les rechutes

Seulement 3 patients ont eu une rechute des adénopathies tuberculeuses. Toutes ces rechutes

sont de siège axillaire. Ces malades sont guéris après la reprise du même régime antituberculeux.


100

Nombre Guérison Décés lié àla

tuberculose

Décés nonlié à la

tuberculose

0

4

8

12

16

20

24

28

64%

36%

92%

4% 4%

Evolution connue

Perdu de vue

Figure N° 17 : Evolution des malades.


101

6.6 ) Les décès

Nous résumons les particularités des 4 décédés dans le tableau ci-dessous

Malades Particularités

A.W

T.H S.C M.M

Affection associée

LAM0

SIDA Pneumocystis carini Mycose digestive

HTA Diabète Ulcère bulbaire

0

Age 25 19 61 21 Autre localisation tuberculeuse

0

Pulmonaire Hématopoïétique

Hépatique Splénique

Pulmonaire

Signes de gravités

Hyperleucocytose -

Choléstase et insuffisance hépatique

Dyspnée Hb = 6,1

Régime antituberculeux

HRSZ HRSZ Þ 10ème jour puis TrRSZ ( Syndrome Stevens-Johnson ). Rémission au 3éme mois

HSZ HREZ

Durée du traitement 3 mois 4 mois 7 jours 3 jours Cause de décès

Aplasie médullaire chimio-induite

Evolution du SIDA

Hémorragie digestive.

Détresse respiratoire : miliaire tuberculeuse et convulsion

Tableau N° 36 : Particularités des 4 malades décédés.


102

DISCUSSION


103

1 ) LES CARACTÉRISTIQUES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :

La tuberculose ganglionnaire, la plus fréquente des tuberculoses extra-pulmonaires (30 % de ces

localisations), représente environ 10% des tuberculoses déclarées (78, 119, 98 ). 1.1 ) L' ÂGE :

La tuberculose ganglionnaire se voit à tout âge avec un maximum de fréquence chez

l'adolescent et l'adulte jeune. En effet dans la littérature Tunisienne, la moyenne d'âge est comprise

entre 30 et 35 ans et que la tranche d'âge de 15 à 30 ans comporte environ la moitié des malades

(Tableau ci-dessous). De même, Dandapat(49) et Subrahmanyam (169) ont trouvé que la tranche

d'âge 11 - 30 ans constitue respectivement 57% et 74% des cas.

Auteur ( référence )

Âge moyen (ans)

Tranche d'âge ( 15 à 30 ans )

Chérif (39) 35 - Hamza (98) 34 48,5 % Ayoub (11) - 48,2 % Triki (179) 30 - Notre série 32 45 % Tableau N° 37 : L'âge dans certaines publications Tunisiennes.

Ce pic de fréquence concerne plutôt l'enfant pour d'autres auteurs (10, 127) ; En effet, Auregan

(10), dans un travail concernant 153 cas de tuberculose ganglionnaire à Djibouti, trouve que 36,6 %

sont âgés de moins de 15 ans. Mbakop (127), dans une étude de 333 cas de tuberculose

ganglionnaire au Cameroun, trouve une moyenne d'âge de 17 ans et que 46% des malades ont moins

de 10 ans. Ainsi, la tuberculose ganglionnaire reste une maladie de l'enfant dans certain pays à

niveau socio-économique bas et son incidence selon l'âge tend plutôt vers l'âge adulte jeune dans les

pays développés. Cette évolution est certainement le reflet de la décroissance de la tuberculose de

l'enfant dans les pays à niveau socio-économique élevé (117).


104

1.2 ) Le SEXE :

La prédominance de la tuberculose ganglionnaire chez la femme est retrouvée à la fois dans

notre série, dans toutes les séries Tunisiennes (11,78,119,98,179) et aussi dans la plupart des séries

mondiales (6,96,169,49,8,100). Cependant, la tuberculose ganglionnaire est plutôt plus fréquente

chez l'homme dans certains pays notamment ceux de l'Afrique Equatoriale à savoir le Cameroun, le

Djibouti et le Gabon ( Tableau ci-dessous ).

Auteurs

N

% F/T

Pays

N

% moyenne F/T

Hamza (98) 35 74 Lawsonlate (119) 54 72 Notre série 42 64 Tunisie 519 66 % Ellouze (78) 38 63 Ayoub (11) 147 62 Triki (179) 203 59 Amrane (6) 117 58 Algérie Subhash (96) 272 56 Kuwait Subrahmanyam (169) 105 56 India 667 56 % Dandapat (49) 80 55 India Donalde (100) 85 54 USA Mbakop (127) 333 48 Cameroun Auregan (10) 153 39 Djibouti 501 38 % Quartier (149) 15 27 Gabon N : nombre des cas étudiés. % F/T : pourcentage des femmes par rapport au nombre des cas étudiés.

Tableau N° 38 : La tuberculose ganglionnaire et le sexe dans la littérature.

Sachant que la tuberculose, toute forme confondue, est plus fréquente chez l'homme dans la

littérature (21, 5, 174, 123, 114, 133, 156, 186), la prédominance féminine de la tuberculose

ganglionnaire reste encore mal expliquée. Certaines hypothèses ont été avancées telque celle de

Mandapat (49) et Triki (179) signalant que les femmes consultent précocement suite à l'apparition

des ganglions tuberculeux siégeant en général au niveau cervical donnant un aspect inesthétique.


105

Cette hypothèse ne nous paraît pas fondée, en effet dans notre étude, les femmes consultent plus

tardivement que les hommes puisque la moyenne des délais d'observation a été de 10 mois chez les

femmes et de 5 mois chez les hommes. Les facteurs socio-économiques ont un rôle important dans

la genèse de la tuberculose mais ne paraissent pas expliquer cette prédominance féminine.

Enfin, y a t - il des facteurs immunologiques qui protègent relativement les femmes de

l'Afrique Équatoriale de la tuberculose ganglionnaire?

2 ) LES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES :

2.1 ) Les Antécédents de tuberculose

Retrouvés dans 9 % de nos malades, les antécédents personnels de tuberculose sont signalés

avec des chiffres semblables par Ayoub (11), Hamza (98) et Beytout (21) avec une fréquence

respective de 7%, 17% et 11%.

Ayoub (11) a constaté que 9% des malades avaient des antécédents de tuberculose dans la

famille concordant avec le taux de 9% chez nos malades.

La notion de contage a été signalée chez 30% de nos malades. Recherchée systématiquement

par Tchokoteu (174) et Moyen (133), elle a été retrouvée respectivement chez 67,5% et 44,9% des

enfants tuberculeux. Ces deux auteurs ont signalé que la mère et les grands-parents sont les

contaminateurs de l'enfant. Dans la série de Triki (179), le contage a été signalé uniquement chez

12,9%.

La notion de vaccination par le BCG n'a été signalée que dans 16 de nos observations. Ceci est

dû probablement à ce que la plupart des malades nous ont été adressées pour suspicion d'hémopathie

maligne et de ce fait, l'interrogatoire initial n'était pas alors orienté vers la tuberculose. En sachant

que la vaccination par le BCG est rendue obligatoire en Tunisie depuis 1959 et que le taux de

couverture par le BCG est supérieur à 80%, nous estimons que la majorité de nos patients jeunes ont

été vaccinés.


106

2.2 ) Le délai d'observation

Ayoub (11) a constaté que le délai d'observation a été de 1 à 12 mois pour 56% des cas et

inférieur à 1 mois pour seulement 10% des malades. Ceci concorde avec nos taux respectifs de 79%

et 6% (Tableau N° 39). Les adénopathies peuvent évoluer depuis plusieurs années. En effet, Ayoub

a noté que 15% des malades avaient des adénopathies qui évoluaient depuis 3 à 4 ans. Ce délai

prolongé est plus court chez nos patients puisque seulement 2 malades ont consulté après 2 ans soit

6% des cas ( Figure N° 10 ).

Auteurs Délai < 1 mois

Nombre %

1<Délai< 6 mois

Nombre %

6 mois<Délai<1an

Nombre %

Délai > 1 an

Nombre %

Ayoub (11)* 13 10% 34 26% 40 30% 44 34% Triki (179) 111 81%

26 19%

Notre série 2 6% 20 59% 7 20% 5 15% * Nous avons recalculé les pourcentages de cette série en excluant les cas imprécis. Tableau N° 39 : Le délai d'observation.

2.3 ) Le motif de consultation

L'adénopathie constitue le principal motif de consultation de nos malades (81%). Ayoub (11),

Hamza (98), Subrahmanyam (169) ainsi que Quartier (149) ont trouvé des taux comparables

respectivement de 83%, 68%, 68% et 100%.

2.4 ) Les signes d'imprégnation tuberculeuse

Comme le cas de la tuberculose pulmonaire, les signes d'imprégnation tuberculeuse, à savoir

asthénie, amaigrissement et sueurs nocturnes sont fréquents en cas de tuberculose ganglionnaire

(119, 98, 21). L'asthénie, rarement précisé dans les différentes publications, est le signe

d'imprégnation tuberculeuse le plus fréquent pour nos malades constaté chez 82% et pour Hamza

(98), signalé dans 78% des cas.


107

L'amaigrissement est aussi fréquement notée ( Tableau N° 40).

Signes

Auteurs

Asthéni

e

Amaigrissement Sueurs

nocturnes

Tous les

signes

Au moins

un signe

Dandapat (49) - 85% 37% - -

Subrahmanyam(169) - 78% 35% - -

Lawsonlate (119) - 100% - - -

Hamza (98) 78% 69% 26% - -

Beytout (21) - - 37% - 63%

Triki (179) - - - - 14%

Notre série 82% 77% 68% 24% 92%

Tableau N° 40 : Les signes d'imprégnation tuberculeuse.

Par contre, la fréquence des signes d'imprégnation tuberculeuse est moins importante pour

Triki qui n'en note que dans 14 % des cas. Ce taux relativement bas est expliqué par le fait que les

patients de cette étude sont recrutés d'une consultation externe d'hématologie. Ce dernier auteur a

conclu que "si les signes généraux existent, une forme compliquée de tuberculose devrait être

suspectée". Les malades avec ces signes sont plutôt hospitalisés.

2.5 ) La toux

D'après Mbakop (127), la présence de la toux a été notée dans 56 % des observations.

Contrairement, dans notre série la toux a été signalée uniquement chez 5 patients (12 % des cas)

dont 3 avaient une localisation pulmonaire de tuberculose.

2.6 ) La fièvre

La fièvre n'est pas rare à l'entrée des tuberculeux dans le service hospitalier. Une température

supérieure ou égale à 38 degrés Celsius a été notée chez 36 % de nos cas. Dandapat (49) retrouve

une fréquence simulaire de 40% des cas.


108

2.7 ) La fistulisation

Bernadou (20) a mentionné que " l'évolution de l'adénite tuberculeuse vers la fistulisation, très

fréquente au siècle dernier, ne doit plus se voir de nos jours ". En effet la fréquence de la

fistulisation régresse progressivement aux fil des années en Tunisie. La fréquence de la fistulisation

est notée dans 8% de nos observations et signalé à des chiffres proches selon la littérature ( 49, 179,

100 ) (Tableau ci-dessous N° 41).

Auteurs

Pays d'étude Fistulisation ( % )

Années d'étude

Ayoub (11) Tunisie (Sfax) 39,4% 1965 Þ 1981

Triki (179) Tunisie (Tunis) 13,3% 1972 Þ 1981

Dandapat (49) India 13% 1987 Þ 1988

Hawkins (100) USA 5% 1971 Þ 1990

Notre série Tunisie (Sfax) 8% 1982 Þ1995

Tableau N° 41 : La fistulisation.

2.8 ) Le siège

La localisation cervicale est de loin la plus fréquente aussi bien dans notre étude (71%) que

dans les différentes séries de littérature avec une fréquence de 67% à 95% des cas ( 96, 127, 45, 20,

119, 39, 98, 49, 78, 146 ). Cette fréquence ne paraît pas expliquée, si bien que selon Chérif (39), la

localisation de Mycobactérium bovis dans le ganglion cervical ne peut être expliquée par une

affinité particulière du germe mais est le résultat d'une transmission par ingestion. Ainsi,

l'adénopathie cervicale représente le ganglion satellite d'un chancre d'inoculation.

Les autres localisations sont moins fréquentes dans les différentes publications de la littérature

comme le cas de notre étude.

La localisation unique a été notée chez 43% de nos malades et chez 40 % pour ceux de Ayoub

(11). Cependant la localisation tuberculeuse est bilatérale dans plus de la moitié de nos cas soit 56

%, légèrement moins fréquente dans la série de Ayoub (11) signalée uniquement dans 40 % des


109

observations. Cette bilatéralité a été expliquée par Gaillard (86) par le fait de l'extension loco-

régionale des adénopathies cervicales ou par une porte d'entrée bucco-pharyngée médiane ou

paramédiane.

La localisation ganglionnaire intra-abdominale, trouvé à des taux de l'ordre de 30%, sont sous

estimées et l'échographie abdominale doit être systématique lors de la tuberculose ganglionnaire

périphérique (149).

2.9 ) Le nombre

L'adénopathie tuberculeuse est unique dans près de la moitié des cas, en effet cette unicité est

constatée dans 43 % de nos observations et dans 42 % dans la série de Ayoub (11). Par contre,

Auregan (10) note que les atteintes polyganglionnaires représentent 13 % des cas. Cette discordance

pourrait être expliquée par le fait que la série de Auregan comportait uniquement des patients

consultant pour adénopathie et par conséquent les tuberculeux graves, ayant des adénopathies

multiples, ont été exclus de cette série.

En étudiant le nombre d'adénopathie par aire ganglionnaire atteint, on a constaté que 44% des

aires avaient une seule adénite tuberculeuse.

2.10 ) La taille

Nous avons noté que seulement 61 % des localisations tuberculeuses de nos malades ont été

mesurés. Ceci est dû en grande partie à la difficulté d'apprècier la taille des adénopathies

chevauchées et de diamètres différents.

La taille du ganglion tuberculeux a été supérieure à 2 cm dans 47 % des aires ganglionnaires

mesurées. Ayoub (11) a trouvé que 23 % des adénopathies étaient d'une taille supérieure à 3 cm.

Hamza (98) a rapporté des résultats similaires puisque les adénopathies tuberculeuses sont souvent

de petite taille.


110

2.11 ) Les associations cliniques

Les adénopathies tuberculeuses peuvent être associées à diverses pathologies.

2.11.1 ) Autres localisations tuberculeuses

Auregan (10) constate que 32,6% de ses malades ont d'autres localisations tuberculeuses

uniques et parfois multiples. Ceci est comparable à notre taux de 33 % avec une nette fréquence de

la localisation pulmonaire.

2.11.2 ) Autres pathologies associées

* SIDA ou VIH (+) :

Reichman (150) conclut qu'avec un accroisement à l'échelle mondiale des cas bien authentifiés

d'infection par le VIH et une augmentation inévitable des cas de SIDA, une augmentation de la

tuberculose transmissible aux groupes à risque d'infection VIH que dans les autres groupes s'est

produite et se produira. Dans notre série de 42 malades, un seul patient (T.H) est sidéen. Certes

l'incidence du SIDA dans notre pays est encore faible (figure N° 4) mais devant une incidence

relativement élevée de la tuberculose, il faut s'acharner au diagnostic de la tuberculose chez un

sidéen ou un sujet VIH (+). Jemni (58), dans une étude pratiquée au CHU de Sousse, constate que 4

patients VIH (+), parmi 9, ont développé une tuberculose. Ainsi, près de la moitié des patients

atteints du SIDA font une forme extrapulmonaire, avec prédominance de l'adénite tuberculeuse, le

plus souvent cervicale antérieure (177).

* Affections malignes :

Toute affection qui déprime le système immunitaire constitue un facteur de risque pour la

réactivation des BK et l'apparition d'une tuberculose maladie.

3 ) LES CARACTÉRISTIQUES BIOLOGIQUES : 3.1 ) La Vitesse de Sédimentation ( VS ) :

Accélérée chez 73% de nos patients, la VS est habituellement accélérée dans la tuberculose

ganglionnaire mais peu spécifique (177, 16, 179, 156, 78, 38). Chérif(39), Hamza(98), Ellouze(78),

Lawsonlate(119) et Triki(179) l'ont trouvé accélérée respectivement chez 88% ; 85,7% ; 70,5% ;

78% et 73% des cas. Une VS très accélérée a été associée selon Triki à la présence de signes


111

généraux, des atteintes de toutes les chaînes ganglionnaires et / ou des adénopathies fistulisées. Ceci

est concordant aux particularités de nos malades ayant une VS très accélérée. En effet 90 % de ceux

ci ont des signes généraux et des adénopathies multiples et bilatérales ( tableau N° 13). Ceci

témoigne de l'évolutivité de la tuberculose en cas de VS très accélérée mais malheureusement cette

anomalie n'est pas spécifique et une VS normale n'élimine pas une tuberculose ganglionnaire.

Par ailleurs, la VS a été accélérée chez tous les malades de sexe masculin de notre série et

uniquement chez 58 % des malades de sexe féminin. Cette particularité n'a pas été évoquée dans les

différentes publications de la littérature et reste inexpliquée.

Au total, l'accélération de la VS constitue un signe d'orientation pour le diagnostic de la

tuberculose ganglionnaire. Elle permet aussi de suivre l'évolution sous traitement.

3.2 ) L'intradermoréaction ( IDR ) :

Dans notre série, nous trouvons que 77 % des malades ont une IDR positive, dans la moitié

des cas de ceux-ci. La positivité de l'IDR est souvent retrouvée dans la littérature (20, 116).

Hawkins (100) a trouvé une IDR positive chez 95% des patients et que les 5% des patients à IDR

négative avaient une tuberculose ganglionnaire à mycobactérium atypique à la culture.

Nous résumons les résultats d'autres auteurs dans le tableau ci-dessous N° 42 :

Auteurs IDR positive IDR phlycténulaire Ellouze (78) 96,6 % - Triki (179) 93 % 23 % Hamza (98) 91,4 % 42,8 % Lawsonlate (119) 87,5 % - Quartier (149) 80 % 50 % Dandapat (49) 74 % - Notre série 77 % 40 %

Tableau N° 42 : Les résultats de l'intradermoréaction dans la tuberculose ganglionnaire.

Nous constatons que l'IDR a été phlycténulaire chez environ la moitié des patients à IDR

positive dans notre étude et celle de Hamza. Par contre, Triki n'a trouvé que 23 % des cas à IDR

phlycténulaire. Ceci s'explique par le fait que les patients de cet auteur ont été recrutés dans une

consultation externe d'hématologie. Aussi nous avons constaté que les patients à IDR phlycténulaire


112

sont tous de sexe féminin et que plus de 71% de ces derniers ont des signes généraux, des

adénopathies multiples et bilatérales et une VS accélérée. Ainsi L'IDR phlycténulaire oriente plus

vers une tuberculose ganglionnaire evoluée.

En pratique, pour nos malades - considérés en majorité comme vaccinés - l'IDR a été considéré

comme positive lorsque le diamètre transversal de l'induration a été supérieur ou égal à 10 mm.

Schwoebel (160) rapporte qu'il faut une augmentation d'au moins 10 mm entre deux IDR pour

confirmer l'infection tuberculeuse récente chez les sujets vaccinés. Thomas (177) considère une IDR

positive si le diamètre > 10 mm chez les patients à risque élevé de tuberculose et si le diamètre est >

15 mm chez les patients à faible risque dans la population générale, notamment dans les zones

géographiques connues pour leur prévalence élevée des réactions tuberculiniques non spécifiques.

Au total, l'intradermo-réaction à la tuberculine constitue un examen intéressant, en particulier

en cas de réaction phlycténulaire, dans l'orientation diagnostique tout en tenant compte du contexte

vaccinal et immunitaire du sujet.

3.3 ) L' Hémogramme :

3.3.1 ) Hémoglobine :

L'anémie notée chez plus de la moitié de nos malades (soit 58 %), s'est associée souvent à une

VS accélérée. Le caractère généralement microcytaire est en faveur de l'origine inflammatoire de

l'anémie en cas de tuberculose ganglionnaire. Quartier (149) confirme l'origine inflammatoire de

l'anémie lors de la tuberculose ganglionnaire tout en notant que les deux tiers de ses malades avaient

des polyadénopathies bilatérales. D'après Bernadou (20), Il s'agit d'une anémie de type

inflammatoire liée au shunt du fer dans les macrophages du granulome tissulaire. Cette anémie

modérée ne nécessite pas de traitement martial. Selon cet auteur, il n'y a généralement pas d'anémie

en cas de localisation unique de la tuberculose ganglionnaire périphérique.

3.3.2 ) Leucocytes :

Le plus souvent, le taux des leucocytes est normal, parfois il peut exister une leucopénie

modérée avec neutropénie (38, 39, 98,179,32,56). Ainsi, chez nos malades, nous avons trouvé une

leucopénie dans 12 % des cas avec une neutropénie chez 8 % des malades. Ces malades


113

leucopéniques ont souvent une tuberculose ganglionnaire à localisation multiple (tableau N°17 et

N°19). L'hyperleucocytose est classiquement rare (179, 56, 121). Dans notre série,

l'hyperleucocytose assez fréquente, notée dans 20 % des cas, est plutôt en rapport avec des

pathologies associées (leucémie aiguë, leucémie myéloïde chronique, SIDA, maladie de Hodgkin )

(tableau N°18). Ce qui n'est pas le cas des malades recrutés d'une consultation externe dans la série

de Triki. Auteurs

Triki (179)

% Notre série

% Leucopénie 8 12 Hyperleucocytose 10 20 Polynucléose 9 23 Hyperéosinophilie 6 16 Hyperlymphocytose 1 8

Tableau N° 43 : Taux des globules blanc et formule sanguine.

3.3.3 ) Plaquettes :

Le chiffre de plaquettes, généralement normal lors de la tuberculose ganglionnaire, a été

normal dans 66 % des cas de notre série. La thrombopénie - non trouvée par Hamza (98) et

retrouvée chez 23 % de nos malades - est liée en partie à l'affection associée.

Au total d'après ces données, nous concluons que certes les modifications de l'hémogramme ne

sont pas caractéristiques de la tuberculose ganglionnaire mais elles peuvent être utiles pour orienter

la discussion diagnostique lors de l'absence d'une preuve formelle de tuberculose en particulier en

cas des adénopathies multiples.

3.4 ) Bilan hépatique :

Un bilan hépatique initial est systématique devant toute tuberculose pour déceler soit une

atteinte hépatique tuberculeuse, soit une atteinte hépatique non tuberculeuse contre-indiquant

l'administration des antituberculeux hépatotoxiques. Ce bilan servira aussi pour détecter une toxicité

hépatique lors de la surveillance du malade sous antituberculeux. Le bilan hépatique initial a été


114

perturbé chez uniquement 2 de nos malades dont 1 ( S.C ) avait une atteinte hépatique tuberculeuse

(tableau N°22).

3.4.1 ) Transaminases : ( cytolyse )

Deux de nos malades soit 5 % avaient des transaminases augmentées avant la mise sous

antituberculeux. Ces 2 malades avaient reçu de l'isoniazide dont un en association avec la

rifampicine. Ces 2 patients sont décédés, l'un suite à l'aplasie médullaire chimio-induite pour sa

LAM0 et l'autre suite à une hémorragie digestive importante secondaire à des ulcères bulbo-

gastriques avec cholestase hépatique considérée tuberculeuse et une thrombopénie importante

(tableau N° 22).

D'après la littérature, les transaminases augmentent chez 10 % des patients recevant de

l'isoniazide dans les deux premiers mois de traitement en particulier chez les acétyleurs rapides ( 48,

in104 ). Triki (179) note que uniquement 11,5 % de ses malades ont eux une augmentation modérée

des transaminases qui n'a pas nécessité l'arrêt du traitement. Aussi dans notre étude, nous n' avons

pas noté une augmentation significative des transaminases lors de la surveillance sous

antituberculeux, quoique cette surveillance hépatique n'a pas été stricte.

3.4.2 ) Bilirubine et Phosphatases alcalines : ( cholestase )

Seulement, le patient S.C a une augmentation significative de la bilirubinémie totale et

conjuguée. Chamli (38) affirme que l'hyperbilirubinémie est constatée chez 50 % des tuberculoses

hépatiques autonomes et que ce taux est retrouvé entre 40 et 70 % des cas selon la littérature.

Dans notre série, 2 malades avaient des phosphatases alcalines élevées : Le malade S.C qui a

une tuberculose hématopoïétique avec atteinte hépatique et l'autre malade A.W qui a une LAM0

avec une infiltration blastique du foie (tableau N°22). Cette augmentation des phosphatases

alcalines est retrouvée chez 83 % des malades de Chamli (38).

Au cours du traitement la surveillance des taux de bilirubine, des phosphatases alcalines et des

gGT, quoique inconstante, s'est révélée normale dans notre étude.


115

Au total, seulement les malades avec une localisation tuberculeuse hépatique ont des

perturbations significatives de la fonction hépatique et que cette fonction n'est que peu perturbée

lors de la surveillance biologique du traitement antituberculeux, ceci après un respect des contre-

indications (48, 12, 141).

4 ) LES CARACTÉRISTIQUES RADIOLOGIQUES :

4.1 ) La radiographie thoracique :

La radiographie thoracique est utile à la recherche d'une éventuelle localisation médiastino-

pulmonaire. Dans notre série, cette radiographie a été évocatrice de tuberculose chez 29 % des

malades (tableau N°23). Ayoub (11) a constaté que des anomalies radiographiques pulmonaires ont

été notées chez 41 malades soit 28 % des cas de tuberculose ganglionnaire cervicale dont 3 cas de

miliaire, 12 cas d'excavation et 26 cas d'infiltrats. Triki (179) a noté des images de tuberculose

pulmonaire séquellaire dans 16 % des cas.

Summers (171) affirme que la radiographie du thorax est habituellement normale, moins de 10

% des cas s'associent à des lésions parenchymateuses ou ganglionnaires intrathoraciques. Auregan

(10) a noté, dans une étude de 153 cas de tuberculose ganglionnaire à Djibouti, que seulement 5 %

de ses malades avaient des images radiologiques thoraciques franchement anormales dont la moitié

de ceux ci, soit 2,5 %, avaient des calcifications.

Notre taux et celui de Ayoub de 28 % sont relativement plus élevés que ceux décrit dans la

littérature. Ayoub a expliqué cette différence par le fait que l'endémie tuberculeuse est encore élevée

dans notre pays. Le taux intermédiaire de Triki peut être expliqué par le fait que ses malades ont été

recrutés dans une consultation externe d'hématologie.

Il faut noter le cas particulier de tuberculose miliaire chez un sidéen (T.H) découverte

uniquement à la radiographie thoracique. Ceci rejoint les constatation de Carette (30) affirmant que

la radiographie est exceptionnellement normale au cours d'une tuberculose chez le sidéen.


116

4.2 ) L'échographie abdominale :

L'échographie abdominale permet de déceler l'existence d'adénopathies abdominales sans être

spécifique de tuberculose et peut parfois montrer au sein des images hypoéchogènes, la présence

d'échos fins correspondant à des calcifications (15, 31, 108).

La recherche échographique d'adénopathies abdominales n'est réalisée qu'en présence de

signes d'orientations subjectifs (douleurs, troubles du transit) ou objectifs (palpation d'une masse

abdominale). Quartier (149) formula que la place des localisations profondes dans la tuberculose

ganglionnaire demeure sans doute mal connue et l'échographie devrait être systématique chez les

porteurs d'adénopathies tuberculeuses superficielles.

Réalisée chez 36% des malades de la série de Hamza (98), l'échographie abdominale a été

contributive dans 80 % des cas. De façon comparable, l'échographie abdominale, réalisée chez 36 %

des patients de notre série, s'est révélé anormale dans 73 % des cas de ces derniers (tableau N°23).

4.3 ) La tomodensitométrie abdominale : TDM

La TDM peut montrer la présence de masses hypodenses de densité comprise entre 20 et 35

unités Hounsfield correspondant aux adénopathies. L'angiotomodensitométrie fait apparaître une

coque prenant le produit de contraste et cernant les masses ganglionnaires sans rehaussement

central. Parfois, l'association des adénopathies abdominales, qui se rehaussent après contraste à des

valeurs comprises entre 50 et 80 unités Hounsfield, donne un aspect en couronne homogène (15,

31). D'autre part, Carpentier (31) rapporte que l'association des adénopathies abdominales à une

ascite de haute densité est très caractéristique de la tuberculose abdominale.

Dans notre série, la TDM abdominale a été utile pour bien préciser le siège, le nombre et la

taille des adénopathies intra-abdominales, chez 5 malades parmi 7 ayant bénéficié de cet examen

(tableau N°23).

Au total, la radiographie thoracique, étant contributive dans 5 à 28%, doit toujours être

systématique en cas de suspicion de tuberculose notamment dans nos régions. L'échographie et la

tomodensitométrie abdominales permettent de faire le diagnostic d'adénopathies abdominales, de


117

guider une ponction dirigée en évitant une laparotomie exploratrice et de surveiller de façon répétée

l'efficacité du traitement par l'échographie. La TDM servira alors à confirmer l'aspect

échographique normal en cas de guérison (15, 31).

5 ) LES CARACTÉRISTIQUES BACTERIOLOGIQUES :

Les examens bactériologiques sont souvent négatifs lors de la tuberculose ganglionnaire (29,

179, 91). Ainsi dans notre série, la bactériologie a été négative pour les 93 % des examens pratiqués

et chez 89 % de nos malades (tableau N°24). Par contre, Subhash (96) et Hawkins (100) notent que

la bactériologie est positive respectivement dans 57 % des cas de tuberculose ganglionnaire au

Kuwait et 62 % des cas aux Etats Unis d'Amérique.

5.1 ) L'examen microscopique direct

L'examen microscopique à la recherche du BK, quand il est positif ( ce qui est rare ),

représente la méthode la plus rapide et la moins coûteuse d'établir le diagnostic de présomption de la

tuberculose. Cet examen est malheureusement peu spécifique et peu sensible en particulier lors de la

tuberculose extra-respiratoire (29, 127, 129). Grosset (91) rapporte que l'examen microscopique est

positif dans 10 % des cas de culture positive des produits pathologiques d'origine extra-respiratoire.

5.1.1 ) RBK dans les crachats, les urines et le liquide gastrique

La RBK dans ces prélèvements, par l'examen direct, n'a été contributive que chez 2 malades (6

%) (tableau N°24).

5.1.2 ) RBK dans le pus ganglionnaire

Triki (179) et Subhash (96) notent que l'examen direct du pus ganglionnaire à la recherche du

BK est positif respectivement dans 19,5 % et 29 % des cas. Aussi, Chérif (39) affirme que cet

examen direct est généralement positif si la ponction ramène du caséum et plus souvent moins si la

ponction n'a ramené qu'un suc banal.


118

5.1.3 ) RBK dans le broyat ganglionnaire

Mbakop (127) rapporte que la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants sur coupes

histologiques des ganglions après coloration de Ziehl-Neelsen est positive dans 33% des cas.

5.2 ) La culture

Obtenir en culture le germe responsable est certainement le moyen le plus rigoureux de faire le

diagnostic de certitude de la tuberculose. C'est aussi un moyen très sensible, puisque a priori tout

bacille viable va donner naissance à une colonie. Malheureusement cet examen est d'exécution

relativement laborieuse, en plus les résultats ne sont disponibles qu'après un délai de 3-4 semaines,

voire plus (29, 91).

5.2.1 ) La culture des crachats, des urines et du liquide gastrique

Dans notre série, ces examens ont été contributifs entre 4 % et 8 %. Ces taux, comparables à

ceux de Auregan (10), pourraient être augmentés par l'assurance d'une meilleure qualité de

prélèvement notamment pour les recherches du BK dans les crachats en s'assurant que le liquide de

prélèvement est bien d'origine bronchique. Ceci ne pourra être réalisé qu'après une bonne

information de la technique de prélèvement auprès du malade et l'adhésion de ce dernier.

5.2.2 ) La culture du pus ganglionnaire

La culture du pus ganglionnaire est souvent positive jusqu'à 71% selon Auregan (10) (Tableau

N° 44). Contrairement à ceci, Ayoub (11) révèle que la bactériologie du liquide de ponction

ganglionnaire se révèle très souvent négative.

Pus ganglionnaire

Auteurs

Examen direct Culture

Auregan (10) 6 % 71 %

Hawkins (100) 31 % 53 %

Triki (179) 19,5% 38%

Tableau N° 44 : La RBK dans le pus ganglionnaire.


119

Dans notre série, le BK a été recherché mais non trouvé dans le liquide de la ponction

ganglionnaire dans 3 cas et dans un prélèvement de pus de la fistule. Ce dernier a été négatif à

l'examen direct et positif à la culture. Nous espérons que la pratique de ces examens serait de

pratique courante devant toute suspicion de tuberculose ganglionnaire.

5.2.3 ) La culture du broyat ganglionnaire

Auregan (10) affirme que la mise en culture d'un broyât ganglionnaire donne un rendement

presque aussi bon que l'histologie et permet aussi une étude de la souche de mycobactérie par une

identification et un antibiogramme. Aussi, Thompson (178) conclue que les adénopathies cervicales

biopsiées doivent être envoyées de la même fréquence aux laboratoires de bactériologie et

d'anatomopathologie. De même, Dandapat (49) insiste sur la culture du ganglion biopsié tout en

sachant qu'une culture négative n'élimine pas le diagnostic de tuberculose puisqu'une adénopathie

tuberculeuse peut ne pas contenir des bacilles vivants. La positivité de la culture du broyât

ganglionnaire a été retrouvée dans 56% à 81% selon certains auteurs ( Tableau N° 45).

Broyât ganglionnaire

Auteurs

Examen direct

positif

Culture

positive

Auregan (10) - 81 %

Hawkins (100) 20 % 56 %

Thompson (178) 11 % 67 %

Dandapat (49) - 65 % Tableau N° 45 : La RBK dans le broyât du ganglion.

Dans la série de Triki et notre série, la culture du fragment biopsié n' a jamais été pratiquée.

Nous insistons, comme l'a proposé Triki en 1983, de recourir plus fréquemment aux examens

bactériologiques du pus et/ou du broyât ganglionnaire puisque ces examens permettent, en plus du

diagnostic de certitude de la tuberculose, l'identification du germe et par conséquent l'étude de la

sensibilité aux antituberculeux.


120

5.2.4 ) L'identification des Mycobactériums

Hawkins (100) rapporte que 29 % des Mycobactéries sont des Mycobactérium tuberculosis, 8

% sont des Mycobactérium bovis, 59 % sont des Mycobactérium atypiques dont les 3/4 sont de type

Avium-intracellulaire et que 4 % sont des Mycobactéries non identifiables. Dandapat (49), par une

étude faite en Inde, constate que la culture positive sur milieu de Löwenstein-Jensen trouve le

Mycobactérium tuberculosis dans 65 % des cas, contrairement à la première étude (100) réalisée en

Californie au USA.

Chérif (39) conclu que le Mycobactérium bovis est difficile à cultiver sur milieu de

Löwenstein-Jensen ( la seule méthode de culture utilisée dans notre série ) et qu'il faut

systématiquement, au moins pour les tuberculoses ganglionnaires, pratiquer une inoculation sur

milieu de Coletsos avec osseïne et sans glycérol avec osseïne. Cette précaution permettra d'identifier

bactériologiquement de façon formelle un certain nombre de tuberculoses ganglionnaires qui,

autrement, ne pousseraient pas sur milieu de Löwenstein-Jensen(39).

Les milieux de culture solides permettent d'obtenir rapidement les antibiogrammes sans passer

par une primo-culture. Actuellement, le système BACTEC ou respirométrie radiométrique est une

méthode de détection rapide dont le délai moyen varie de 8 à 14 jours (91, 101).

D'autre part, nous mettons l'accent sur la rareté de l'identification de la souche de BK ( 1 sur 5

cultures positives ) et la rareté des antibiogrammes ( 2 sur 5 cultures positives ) dans notre série

comme dans la majorité des publications Tunisiennes ( 98, 179, 116 )

Au total, la bactériologie contribue, au moins en partie, au diagnostic de tuberculose

ganglionnaire particulièrement en cas de prélèvement de ganglion. Elle permet de tester la

sensibilité du germe aux antituberculeux ce qui est actuellement d'une grande nécessite vue la

recrudescence de la tuberculose surtout à Mycobactéries atypiques et la fréquence des souches

résistantes et multi-résistantes aux antituberculeux habituels.

Nous souhaitons, par conséquent, que les recherches bactériologiques des Mycobactériums

dans nos régions puissent améliorer leurs efficacités concernant l'identification de ces germes et la


121

détermination de leurs sensibilités aux antituberculeux par les nouvelles méthodes telque celles

citées plus hauts.

6 ) LA CYTOLOGIE :

La ponction ganglionnaire constitue un argument solide de tuberculose quand l'aspect

cytologique est très évocateur par la présence de nécrose caséeuse avec lymphocytes altérés,

cellules épithélioïdes et/ou cellules géantes (9, 179, 52). La ponction ganglionnaire a en plus l'interêt

de la recherche bactériologique sur le liquide prélevé.

La cytologie, lors de la tuberculose ganglionnaire, est positive dans environ le tier des cas

comme le montre le tableau N° 46.

Auteurs Cytologie positive

Triki (179) 35%

Subhash (96) 32%

Dandapat (49) 83%

Notre série 33%

Tableau N°46: Rendement de la cytologie du liquide de ponction ganglionnaire.

D'après ce tableau, nous remarquons que dans l'étude de Dandapat, le taux de positivité de la

cytologie est plus élevé que celui des autres auteurs. Ceci est dû au fait que 80 % des patients de sa

série ont du caséum dans les ganglions biopsiés.

Au total, même si, la cytologie ganglionnaire a été contributive en faveur de la tuberculose,

elle reste insuffisante pour détecter la présence de maladies sous jacentes notamment les syndromes

lymphoprolifératifs. La biopsie serait ainsi nécessaire devant le moindre doute clinique ou

biologique (86).

7 ) L'ANATOMO-PATHOLOGIE :

L'examen anatomo-pathologique est un bon moyen de diagnostic indirect de la tuberculose. Le

granulome tuberculoïde et giganto-cellulaire n'est pas spécifique de la tuberculose sauf en cas

d'association à une réaction épithélio-gigantocellulaire et à une nécrose caséeuse ( cf. supra page 23


122

) (91, 179). Dans la majorité des publications (8, 149, 78, 10), la biopsie ganglionnaire est souvent

pratiquée à des taux variants de 58 % à 93 %.

Si dans la série de Triki, la biopsie ganglionnaire, réalisée dans 7 % des cas, n'a été pratiquée

qu'en cas de doute sérieux avec une hémopathie maligne, Chérif (39) propose obligatoirement une

biopsie ganglionnaire dans les cas, encore fréquents, où les recherches bactériologiques sont restées

négatives. Cette dernière attitude a été adoptée pour nos malades.

Le taux de positivité anatomo-pathologique de la biopsie ganglionnaire est élevé, compris

entre 80 % et 100 %. Nous résumons les taux rapportés par des auteurs dans le tableau N° 47.

Auteurs

% des biopsies

pratiqués

La biopsie ganglionnaire

positive

Lacut (116) - 80%

Auregan (10) 58 % 86%

Triki (179) 7 % 93%

Andrew (8) 63 % 100%

Dandapat (49) 100 % 100%

Quartier (149) 93 % 100%

Notre série 76 % 94%

Tableau N° 47 : Les taux de positivité de la biopsie ganglionnaire.

Au total, certes la biopsie ganglionnaire constitue le prélévement le plus rentable pour le

diagnostic de la tuberculose ganglionnaire, mais elle est invasive, indirecte et ne permet pas

l'identification de la souche du BK ni l'antibiogramme sauf si on pratique la culture du broyât du

ganglion ce qui est fort souhaitable.

Les autres biopsies

réalisées dans 24 % des cas, se sont revélées contributives dans le tier de ceux-ci, ont en fait un

double intêret. Le premier étant un prélèvement facile notamment en présence d'adénopathie

abdominale isolée, le second contribura à la recherche des localisations associées à la tuberculose

ganglionnaire.


123

8 ) LES NOUVELLES METHODES DE DIAGNOSTIC :

8.1 ) autres milieux de culture

Les milieux de culture MGIT et BACTEC ont un délai de détection variant de 9,5 à 20 jours.

Ce délai est encore long pour avoir un diagnostic rapide de la tuberculose (cf.supra page 32).

8.2 ) La PCR ( 91, 124, 181, 122, 93, 25)

Actuellement, l'amplification génétique par polymérisation en chaîne (P.C.R) peut être

appliquée au diagnostic de la tuberculose en routine de laboratoire en utilisant les trousses

AmplicorÒ Roche dont la sensibilité est de 87,5%, la spécificité de 99,5% et les résultats sont

obtenus dans le même jour que le prélévement. Cette nouvelle technique onéreuse pourrait, nous

être très bénifique dans les cas litigieux où un diagnostic rapide est nécessaire en particulier en cas

de suspicion d'hémopathie maligne associée, une fois elle serait de pratique courante dans nos

laboratoires.

8.3 ) L'antibiogramme par radiometrie (101)

Cette méthode consiste à mesurer la production de 14CO2 par les mycobactéries qui sont mises

en culture dans des flacons contenant des concentrations critiques des antibiotiques. Les résultats de

cette méthode sont disponibles après 4 à 5 jours d'incubation à 37°C et qu'ils sont corrélés avec ceux

de la méthode classique dans 90 à 98 % des cas.

9 ) LE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX

Les objectifs de ce traitement visent à diminuer la source de contamination, à diminuer les

signes cliniques dont souffre le patient, à stériliser les lésions pour éviter le risque de récidive et à

éviter l'émergence de nouveaux mutants résistants (52). Le traitement de la tuberculose

ganglionnaire repose toujours sur les antituberculeux et sur recours judicieux à la chirurgie d'exérèse

de certains ganglions.

9.1 ) Le traitement médical

Lors de la tuberculose ganglionnaire, les antituberculeux sont utilisés avec les mêmes

modalités que pour les autres localisations de la tuberculose ( 179, 129, 117, 53, 21 ). Ainsi, dans la


124

plupart des publications, Les différents régimes utilisés dans le traitement de la tuberculose

pulmonaire sont prescrits lors de tuberculose ganglionnaire, ceci sans tenir compte des particularités

de la localisation ganglionnaire du BK. Le ganglion est un organe encapsulé et pauci-vascularisé, ce

qui entrave la diffusion médicamenteuse en particulier de la streptomycine.

9.1.1 ) Le délai de mise sous anti-tuberculeux après l'hospitalisation

Dautzenberg (53) rapporte qu'en France en 1994 les mises au traitement trés retardées après

l'hospitalisation ( plus de 60 jours ) correspondent principalement à des tuberculoses extra-

pulmonaires. Dans notre étude, 58 % de nos malades sont mis sous antituberculeux pendant le

premier mois qui a suivi l'hospitalisation. Nous signalons par ailleurs, que certains tuberculeux n'ont

pas été inclus dans notre étude du fait que le diagnostic et le suivi ont été faits à la consultation

externe, sans hospitalisation.

9.1.2 ) Les Anti-tuberculeux

9.1.2.1 ) Les Anti-tuberculeux essentiels

Ces antituberculeux sont, actuellement, les plus utilisés pour le traitement de la tuberculose en

particulier la tuberculose ganglionnaire. Ayant été détaillés dans la partie généralité de notre étude,

ces antituberculeux ne nécessitent pas de commentaire sauf en ce qui concerne la streptomycine.

Classée parmi les antituberculeux essentiels par l'O.M.S, la streptomycine est inactive sur les

germes intra-cellulaires et très active sur les bacilles extra-cellulaires. Ce médicament ne fait plus

partie du traitement de première ligne dans la plupart des pays car il nécessite la voie injectable ( le

problème de sécurité des injections et HIV + ) en plus de sa toxicité rénale et auditive. La

streptomycine est moins active dans un environnement anaérobie, ce qui explique sa moindre

efficacité dans les lésions caséeuses solides ou dans les ganglions tuberculeux, que dans les

cavernes pulmonaires (118). Aussi, la streptomycine présente le taux de résistance aux BK le plus

élevé chiffré à 3,4 % au canada, ceci lors de la tuberculose ganglionnaire (80, 120).

Ce médicament reste intéressant en particulier en cas de tuberculose résistante à la rifampicine

ou en cas d'atteinte de la fonction hépatique, gênant l'utilisation des autres antituberculeux


125

potentiellement hépatotoxiques (52, 177). Dans l'étude de Millard (128), la streptomycine n'a été

prescrite qu'en cas d'atteinte pulmonaire, de récidive ou de complication post-opératoire.

9.1.2.1 ) Les autres Anti-tuberculeux (52, 112, 19, 95, 106, 135,113)

Plusieurs antibiotiques nouveaux et anciens, notamment des anciens antituberculeux sont

actuellement du domaine de la recherche. Certains de ces médicaments sont, actuellement, utilisés

en cas de résistance ou multi-résistance et en cas d'infection à Mycobactérium atypique. Nous

mettons l'accent sur les quinolones en particulier la sparfloxacine qui, d'après l'étude de Benzarti

(19), auraient une utilité certaine dans le traitement de la tuberculose en particulier la tuberculose

multi-résistante.

9.1.3 ) Les associations Anti-tuberculeuses

Dans la littérature, différents régimes ont été utilisés pour le traitement de la tuberculose

ganglionnaire.


126

9.1.3.1 ) Les associations thérapeutiques utilisés - Les régimes antituberculeux utilisés dans les pays en développement

: (40,134) Tableau ci-dessous N° 48 :

Régimes

Durée en mois

Nouveaux cas à frottis positifs

Longue durée 2 SH / 10 TH 12 2 SH / 10 EH 12

2 SH / 10 S²H² 12 Courte durée

2 SHRZ / 6 TH 8 2 SHRZ / 4 HR ou 2 EHRZ / 4 HR 6

2 HRZ / 4 HR 6 2 HRZ / 4 H³R³ 6

Nouveaux cas à frottis négatifs 2 STH / 10 TH 12 2 SHRZ / 6 TH 8

Retraitement 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 H³R³E³ 8

2 SHRZE / 1 HRZE / 5 TH 8 S : streptomycine ; H : isoniazide ; R : rifampiccine ; Z : pyrazinamide ; E : ethambutol ;T : thiacétazone . Les exposants se rapportent à des traitements intermittents au cours desquels les drogues sont données un nombre limité de fois chaque semaine.

- Les schémas recommandés par l'O.M.S. en 1994

Les schémas thérapeutiques actuellement recommandés pour la tuberculose sont indiqués aux

tableaux I à V des annexes. Les patients sont classés en plusieurs catégories, selon l'urgence du

traitement ( par ordre décroissant ) (137).

Catégorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie

grave nouvellement diagnostiqués chez des patients atteints de formes graves de tuberculose.

Catégorie II : rechutes et échecs du traitement ( frottis positif ).

Catégorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis négatif avec lésions parenchymateuses

peu étendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques visées à la

catégorie I ).

Catégorie IV : tuberculose chronique.


127

Actuellement, l'O.M.S (137) recommande, pour le traitement de toute tuberculose extra-

pulmonaire non-grave, la prescription d'un régime triple HRZ pendant la phase initiale de 2 mois

suivie d'une phase d'entretien par HR pendant 2 mois ou par HT (isoniazide-thiocétazone) pendant 6

mois et que l'éthambutol doit remplacer la T quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou

prouvée : tableau III des annexes. D'autre part, l'O.M.S recommande le régime HREZ pour le

traitement des formes graves de tuberculose pendant les 2 premiers mois suivi de HR ou HT

pendant 4 à 6 mois ( tableau N° I des annexes ).

9.1.3.2 ) Autres propositions

Beytout (21) rapporte, en 1988, que l'utilisation du régime HRE est classique dans le

traitement de la tuberculose ganglionnaire et que le régime HREZ est parfois recommandé.

D'après la littérature récente, le régime HREZ est le plus indiqué en première intention.

Certains auteurs (52) préconisent, même pour le traitement de la tuberculose ganglionnaire, le

régime de combinaison fixe :

- RifaterÒ (1 cp / 12 kg ) pendant la phase initiale

- RifinahÒ ( 1cp/ 30 kg ) pendant la phase d'entretien

Ce régime de combinaison fixe correspond à une association HRZ pendant 2 mois puis HR

durant la phase d'entretient. Cette combinaison fixe est contre-indiqué lors de la grossesse et chez

l'enfant de moins de 30 kg.

Les traitements intermittents n'ont aucune supériorité anti-bactériologique sur les traitement

quotidien. Ils utilisent des posologies unitaires plus élevées de médicament. En plus, le risque de

toxicité de la rifampicine lié à la formation d'anticorps est accru (52).

Dans notre série, le régime HRZ a été utilisé uniquement chez 2 malades et le régime HREZ

n'a été prescrit que pour 4 malades. Par contre le régime HRSZ, qui est le protocole national depuis

1985 pour le traitement de la tuberculose (17), a été prescrit pour 53 % de nos malades. Les états

évolutifs entre le groupe des malades traités avec streptomycine et le groupe des malades traités

sans streptomycine sont comparables, sinon, sont en faveur d'une légère supériorité du premier


128

groupe. Il faut signaler d'une part que l'étude statistique est non réalisable pour cette comparaison (

faible nombre des malades ) et d'autre part, tous les malades du premier groupe ont reçu un régime

quadruple alors que la majorité du 2ème groupe ont reçu un régime triple ( tableaux N° 27 et 32 ).

9.1.3.3 ) Commentaires

L'isoniazide (H) et la rifampicine (R) sont souvent utilisés dans la majorité des schémas

antituberculeux d'autant plus qu'ils sont considérés comme les plus puissants antituberculeux.

La streptomycine, le plus ancien antituberculeux, est actuellement peu prescrite en première

intention dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire ( Voie injectable, toxicité auditive et

rénale, inactif sur le BK intra-cellulaire et en milieu anaérobie le cas du ganglion ).

L'éthambutol (E), antituberculeux essentiel, a pour intérêt théorique de protéger la rifampicine

en cas de résistance primaire méconnue à l'isoniazide ( le pyrazinamide est également capable de

protéger la rifampicine dans cette situation ) (52).

Le pyrazinamide (Z) doit être, actuellement, utilisé en première intention sauf en cas de

suspicion d'une tuberculose à Mycobactérium bovis sur qui le pyrazinamide est inactif ou en cas de

contre-indication ( Grossesse, Insuffisance hépatique sévère ou une hyperuricémie non contrôlée ).

Les nouveaux antituberculeux, en majorité au cours d'expérimentation, restent actuellement

réservés à certaines indications particulières ( multi-résistance, Mycobactéries atypiques...).

En conclusion, d'après les différentes données et associations des antituberculeux essentiels

recommandés par l'O.M.S et/ou par certains auteurs et l'étude des intérêts et les inconvénients de ces

antituberculeux, nous proposons l'association HREZ dans le traitement de la tuberculose

ganglionnaire pendant les deux premiers mois. Ce régime étant préconisé par l'O.M.S pour les

formes graves ( tableau N° I des annexes ), serait aussi adapté dans le traitement de la tuberculose

ganglionnaire associée à d'autres localisations.


129

9.1.4 ) La durée du traitement

Miltgen (129) conclue que l'association du pyrazinamide au régime HRE a permis d'améliorer

considérablement l'efficacité du traitement et que la durée de celui-ci a pu être réduite. Amrane (6)

affirme que la chimiothérapie antituberculeuse de courte durée peut être utilisée avec succès dans la

localisation ganglionnaire périphérique de la tuberculose.

Étant de 12,5 mois, la durée moyenne du traitement parait se raccourcir pour nos malades, en

effet il est de 15 mois pour ceux traités avant 1990 et de 11 mois pour ceux traités depuis 1990. Par

ailleurs, nous constatons que tous nos malades bien suivis ont été traités pendant au moins 8 mois et

que la guérison apparente est obtenue en moyenne après 7,5 mois de traitement. Le traitement

antituberculeux a été arrêté en moyenne 3 mois après l'obtention de la guérison apparente pour nos

malades. Certains auteurs (in179) préconisent l'arrêt des antituberculeux après 6 mois de la guérison

apparente ( régression et disparition des adénopathies ). La durée minimale du traitement de 4 mois

recommandé par l'OMS nous parait insuffisante en particulier sous nos climats.

Ainsi, nous concluons, d'après notre étude, que le traitement de la tuberculose ganglionnaire

nécessite une durée minimale de 8 mois qu'il faut prolonger de 3 mois après une guérison apparente,

ce choix nous parait judicieux. Pour certains auteurs, ce traitement ne doit être arrêté que 6 mois

après l'obtention d'une guérison apparente.

Au total, nous proposons l'association HREZ pendant 2 mois suivi de 6 mois de HR prolongé

selon l'évolution clinique et /ou para-clinique (Tableau N° 49).


130

Conduite à tenir lors de la tuberculose ganglionnaire

première phase 2 mois

Deuxième phase 6 mois ou plus

Adulte

H : 5 mg/kg/j R : 10 mg/kg/j E : actuellement 15 à 20 mg/kg/j (32) Z : 30 mg/kg/j

H : 5 mg/kg/j R : 10 mg/kg/j

Enfant

H : actuellement 5 mg/kg/j si âge >2ans 8 mg/kg/j si âge < 2ans (32) R : 15 mg/kg/j E : 15 mg/kg/j (contre-indiqué âge < 6 ans) Z : 25 mg/kg/j Quinolones contre-indiqués âge <12 ans

H : 5 mg/kg/j R : 15 mg/kg/j

Sujet âgé Même protocole H.R Femme enceinte H.R.E pendant 3 mois

(débuté au 4èmemois de grossesse) Z : contre-indiqué Quinolones : contre-indiqués

H.R

Insuffisance hépatique H : taux sériques 3 mg/kg R : 7 mg/kg/j Z : contre-indiqué si insuffisance hépatique sévère

H.R

Insuffisance rénale H : 5 mg/kg/j R : 10 mg/kg/j E : selon la clairance de la créatinine Z : selon la clairance de la créatinine

H.R

SIDA ou VIH (+) Résistances ++ / Intolérances ++ Interactions médicamenteuses ++

Plus prolongé

Résistance à l'isoniazide R.E.Z >12 mois Résistance au rifampicine H.E.Z >12 mois Multi-résistance (H.R) E.Z.Quinolone(ofloxacine 800mg/j) (109)

Parfois la chirurgie >18 mois à vie chez sidéen

Mycobactérium bovis H.R.E H.R Mycobactérium atypique Actuellement pas de protocole codifié sauf

pour la M.Kansasii : HRE(8 mois) puis HR(4mois)

H.R

Abd = Abdominale Tableau N° 49 : Prescription des antituberculeux dans la tuberculose ganglionnaire

(52, 118, 162, 41, 144, 50, 52).


131

9.1.5 ) Les indications particulières ( 52, 118, 162, 41 ) (tableau N°49)

* Grossesse : la streptomycine et le pyrazinamide sont contre-indiqués chez la femme

enceinte. L'association de choix en cas de grossesse serait alors HRE pendant 3 mois puis HR

pendant 6 mois. Toute fois un traitement antituberculeux ne sera entrepris qu'à partir du 4ème mois

de grossesse en absence d'une confirmation tuberculeuse (118).

* Les enfants : la surveillance difficile de la névrite optique et de l'ototoxicité impose

l'extrême prudence ou l'éviction de l'éthambutol ( avant 6 ans ) et la streptomycine chez l'enfant ( les

enfants de notre série n'ont pas reçu de la streptomycine ) (120, 118). De même les quinolones sont

contre-indiqués avant l'âge de 12 ans (41, 52).

Notre protocole antituberculeux chez l'enfant rejoint celui de l'adulte sauf chez le petit enfant (

âge < 6 ans qui est une éventualité rare dans notre service ) où notre proposition comporte

l'association HRZ.

* Les Personnes âgées bénéficieront du même protocole mais nécessiteront une surveillance

clinique et biologique ( hépatique et rénale ) plus stricte.

* Résistance ou Multirésistance ( résistance simultanée H et R ) : il faudra adapter le

traitement en utilisant les antibiotiques auxquels les bacilles du malade restent sensibles (162, 140).

Dautzenberg (52) propose, dans le tableau ci-dessous, la conduite du traitement antituberculeux en

fonction des différentes résistances médicamenteuses.

Résistance R H Z E S Quinolones Ethionamide Kanamycine

Cyclosérine

Streptomycine S Ethambutol E Pyrazinamide Z Isoniazide H Rifampicine R H + S R + E H + R + S H + R + E + S Tableau N° 50 : La conduite thérapeutique en cas de résistance d'après Dautzenberg (52).


132

* Insuffisance hépatique : l'utilisation du pyrazinamide, associée à l'isoniazide et la

rifampicine devra conduire à une grande vigilance du fait du risque d'hépatite aiguë grave.

Ainsi, le pyrazinamide est contre-indiqué en cas d'atteinte hépatique sévère et la posologie de

l'isoniazide devra être adaptée en fonction des taux sériques souvent voisin de 3 mg/kg (130, 52).

* insuffisance rénale : les doses de pyrazinamide, éthambutol et de la streptomycine doivent

tenir compte de la clairance de la créatinine (52).

* VIH+ ou SIDA : la tuberculose chez les sidéens qui ont un nombre de lymphocytes CD4 >

400/mm3 ( non immunodéprimé) se traite selon les mêmes schémas antituberculeux que chez un

tuberculeux non infecté par le VIH. Les malades atteints simultanément de SIDA et de tuberculose

sont difficiles à traiter en raison des résistances. D'autre part, les intolérances sont plus fréquentes et

les interactions médicamenteuses sont particulièrement nombreuses du fait du nombre élevé des

drogues associées (124, 47, 110, 140, 52).

9.1.6 ) Les incidents thérapeutiques

Hamza (98) trouve que 13 % de ses malades ont presenté des effets indésirables. dans notre

série, ce taux est de 10 %.

Les effets toxiques majeurs sont rares mais ils imposent l'arrêt immédiat du traitement et

l'hospitalisation. L'isoniazide - utilisé initialement chez tous nos malades - a été arrêté

secondairement chez 2 malades soit 5 % suite à l'apparition des effets indésirables. Ces effets ont été

signalés respectivement chez 6,5 et 6,6 % des cas dans les séries de Dutt (74) et Hamza (98).

9.1.7 ) La surveillance des malades sous antituberculeux

Cette surveillance doit être rigoureuse jusqu'à 2 ans après le diagnostic, s'assurant d'une part de

l'observance du traitement (tableau N° 51 ), et précisant l'évolution clinique et paraclinique tout en

guettant le moindre effet secondaire (tableau N° 52).


133

Antituberculeux Element de surveillance Pyrazinamide Hyper-uricémie constante (52) Rifampicine colore les urines en rouge-orangé Isoniazide dosage sérique Ethambutol dosage sérique

Tableau N° 51 : La surveillance de la prise des antituberculeux (52).

Date de consultation Examens pratiqués

0

mois

1er

mois

2ème mois

3ème mois

6ème mois

12ème mois

24ème mois

Examen clinique * * * * * * * Recherche BK * *jusqu'à

négativation *

Transaminases * 10, 20 et 30ème jours

* (si signes cliniques)

Uricémie Créatinine Examen ophtalmologique

* *

*si E

*(si anomalie initiale ou signes

cliniques)

Radio thorax * * * * * * Echographie abdominale

* *(si localisation abdominale)

Tableau N° 52 : Surveillance du traitement antituberculeux [(52) modifié].

9.1.8 ) Les associations fixes

L'utilisation des associations en proportions fixes ( Rifater® puis Rifinah® ), correspondant à

un régime HRZ, est aussi efficace et mieux toléré qu'un régime utilisant des médicaments séparés

dans le traitement court de la tuberculose pulmonaire (2). Ces associations fixes réduisent les erreurs

de prescription et la fréquence des effets secondaires : de ce fait, elles facilitent la gestion des

médicaments pour le personnel de santé, et l'observance du traitement par les malades (2). Ces

associations ont pour inconvénient de ne pas permettre d'adapter individuellement la posologie (52).

Nous estimons que l'utilisation de ces associations fixes avec ou sans éthambutol soit aussi

efficace dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire que celui de la tuberculose pulmonaire.


134

Une étude comparative du régime HREZ séparés et du régime Rifater® + éthambutol dans le

traitement de la tuberculose ganglionnaire s'avère nécessaire.

9.2 ) Le traitement chirurgical ( 128, 118, 117, 52, 20 )

La chirurgie s'envisage devant des adénopathies de volume important qui entraînent une gêne

ou des fistules qui ne se tarissent pas sous anti-tuberculeux. L'exérèse de ganglions, sans chercher à

être éradicatrice, permet d'apporter la preuve histologique de la tuberculose et de continuer, en toute

sérénité, l'antibiothérapie qui pourrait être modifiée en cas d'éventuelle résistance confirmée par

l'antibiogramme suite à ce geste thérapeutique (20, 117).

Millard (128) rapporte que l'indication opératoire est formelle en cas de récidive de la

tuberculose ganglionnaire après 4 ou 6 semaines d'antituberculeux.

Dans la série de Hamza (98), un seul patient, parmi 32, a été confié à la chirurgie pour un

curage ganglionnaire. Dans celle de Triki (179), 7 patients en ont bénéficié parmi 203 cas. Dans

notre étude, un seul malade a subi un nettoyage chirurgical d'un phlegmon axillaire dans un but

thérapeutique. En conclusion, la chirurgie garde sa place dans les tuberculoses ganglionnaires(52,

128).

La tuberculose est actuellement une maladie curable dans près de 100 % des cas. La

tuberculose ganglionnaire n'échappe pas à cette règle. Ainsi, nous avons obtenu 92 % de guérison

apparente, ce taux est semblable à ceux de la littérature variant de 80 % à 100 % (tableau N° 54 ).

Un diagnostic plus précoce permettrait l'obtention de 100 % de guérison apparente.

10 ) L'EVOLUTION

10.1 ) Les perdus de vue

Le nombre de malades perdus de vue dans notre région est inquiétant surtout que la majorité

de ces patients sont perdus aux premiers mois du traitement (179, 34, 77). De même, parmi nos 15

malades perdus de vue, 10 n'ont pas été traité plus que 3 mois.


135

Auteurs

Années d'étude et nombre ou % des perdus de vue

Triki (179) 1972 Þ 1981 47 % Hamza (98) 1976 Þ 1993 55 % Notre étude 1982 Þ 1989 1990 Þ 1995 13 2

Tableau N° 53 : La fréquence des perdus de vue dans la littérature Tunisienne.

10.2 ) La guérison Apparente

Il est difficile de parler d'une guérison complète de la tuberculose. Ceci est dûe au fait que le

BK peut rester à l'état quiéscent dans l'organisme. La tuberculose est actuellement une maladie

curable dans près de 100 % des cas. La tuberculose ganglionnaire n'échappe pas à cette régle. Ainsi,

nous avons obtenue 92 % de guérison apparente. Ce taux est semblable à ceux de la littérature qui

varient entre 80% et 100% (voir tableau N° 54).

Auteurs

Années d'étude

Régimes et durée du traitement en mois

Nb des cas analysables

Résultats Observations

Amran (6) 1982

2HRSZ+ 4 HR ou 2HRSZ+ 7 HR

60 57

Pas de difference guérison 92,3%

Alger

Asim (75)*

1976 à 1984

9 HR ou 2 HRSZ + 7 HR

386 16

Guérison 95%

- SZ associés si suspiscion de résistance H

Kumboneki(115) 1961 à 1967 18 HSPas 190 guérison 100% Zaire Millard (128) 1963 à 1978 Variés 43 guérison 79% France Hawkins(100) 1971 à 1990 HRZ ± E ± chirurgie 85 guérison 93% E si suspiscion

de resistance H Summers (171) 1972 à 1976 Variés 239 guérison 100% London Triki (179) 1972 à 1981 HR

ou HETr 42

134 Efficacité 90% Efficacité 80%

Tunisie

Campbell(28) 1973 à 1975 18 HRS ou 18 HRE

55 53

Pas de difference guérison 98%

Engletaire

Dutt (74)* 1976 à 1981 9HR ou HSE de 14 à 24 mois

140 103


USA

BTSRC (27) 1979 à 1981 2 HRE + 7 HR ou 2 HRE + 16 HR

56 57


Engletaire

Dandapat (49) 1987 à 1988 2HRE + 7 HR 80 91% au 9ème mois India


136

Subrahmanyan (169)

1988 à 1989 18 HE + chirurgie ou 18 HR sans chirurgie

35 70


India

Notre série+

1982 à 1995

2 HRSZ + 10 HR ou 2 HRE + 10 HR ou 2 HREZ + 10 HR ou Varié

20 8 4

10

Guérison 23/25

( 92 % )

Tunisie

* : étude sur les tuberculoses extra-pulmonaires. + : la durée du traitement en moyenne.

Tableau N° 54 : Taux de guérison selon les régimes antituberculeux utilisés dans la littèrature.

Triki (179) constate que 82,7 % de ses malades ont eux une guérison apparente dont 70% lors

d'un traitement inférieur ou égale à 10 mois.

Dans notre étude, la disparition des adénopathies tuberculeuses a été constatée du 2ème au

8ème mois de traitement chez 17 malades, parmi les 23 cas, soit chez 74 % des cas.

10.3 ) Rechute et résistance

Millard (128) rapporte que les rechutes lors de la tuberculose ganglionnaire est fréquente de

l'ordre de 21% en absence d'un traitement chirurgical et que ces rechutes ont eu lieu dans le même

territoire ganglionnaire initial.

Dans notre étude, les 3 patients qui ont eu une rechute des adénopathies tuberculeuses

axillaires sont guéris après un retraitement antituberculeux. Ceci est du propablement à un

traitement mal conduit.

La résistance du BK à un antituberculeux est d'environ 10% dans la littèrature (182,144, 94).

D'après Carbonnelle (29), la fréquence de la multirésistance est de 0,5% des souches isolées en

France en 1995.

Le problème de la résistance limitée à un antituberculeux peut être résolu par la quadrithérapie

bien suivie ; si la durée du traitement de la multirésistance semble précisée (18 mois) dans la

littérature, les régimes thérapeutiques ne sont pas encore établies (162).

Dans notre étude, les 2 antibiogrammes pratiqués n'ont pas détécté des souches résistantes.

Au total, il faut s'acharner à isoler la mycobactéruim, l'identifier et tester sa sensibilité aux

antituberculeux.


137

10.4 ) Décès par tuberculose

L'évolution de la tuberculose ganglionnaire isolée convenablement traitée est toujours

favorable (86,171, 115, 149 ). Dutt (74) rapporte que les décès par tuberculose sont de l'ordre de

2,5% dans la tuberculose ganglionnaire. Notre taux de 4%, représentant le décès de 2 malades à la

première semaine de traitement, est proche de la littérature. Ces 2 malades avaient d'autres

localisations tuberculeuses graves ( M.M : pulmonaire ; S.C : hépato-splènique ) au stade avancé.

Certes la tuberculose ganglionnaire isolée n'entrave pas le pronostic vital, mais un retard de

diagnostic favorise la dissémination du BK aux autres organes en particulier les organes filtres et

vitaux.


138

CONCLUSION


139

La tuberculose est historiquement une des principales maladies infectieuses et contagieuses,

due à des bactéries appartenant au genre Mycobactérium. Elle a sévi de deux manières : sous forme

endémique et sous forme d'épidémies meurtrières.

La régression de la tuberculose est assez régulière depuis 1950 suite aux gros efforts de

recherche entre 1945 et 1970. Le succès de l'antibiothérapie a conduit par la suite à l'abandon quasi

total de ces recherches. Actuellement, on se trouve placé malheureusement, devant un fardeau

énorme consécutif à des années de négligence, à l'existence d'une interaction entre infection VIH et

tuberculose et à l'émergence de souches de bacilles tuberculeux multi-résistants. Tout ceci se

combine pour faire de la tuberculose l'une des toutes premières priorités d'action et de recherche en

matière de santé internationale.

La tuberculose ganglionnaire, forme la plus fréquente des tuberculoses extra-pulmonaires,

reste d'actualité et nécessite de nouvelles recherches pour actualiser nos connaissances sur certains

problèmes en particulier diagnostiques et thérapeutiques.

Ainsi, nous avons pensé utile d'étudier les particularités de la localisation ganglionnaire de la

tuberculose dans un service d'Onco-Hématologie.

Notre étude, rétrospective, a concerné 42 malades, hospitalisés dans le service d'Onco-

Hématologie du CHU Hédi Chaker de Sfax, pour tuberculose ganglionnaire durant une période de

14 ans s'étalant de janvier 1982 à décembre 1995. Ces patients, provenant des Gouvernorats du Sud

Tunisien et de certains Gouvernorats du Centre, nous ont été adressés par leurs médecins traitants

pour consultation spécialisée suite à la suspicion d'adénopathies tuberculeuses ou malignes, en

particulier un lymphome Hodgkinien ou non-Hodgkinien.

De ce travail et de la revue de la littérature, se dégagent les particularités suivantes :

Sur le plan épidémiologique : La tuberculose ganglionnaire reste malheureusement non rare,

elle représente 1 % des hospitalisations dans un service d'Onco-Hématologie.

La tuberculose ganglionnaire touche les adolescents et les adultes jeunes, 75 % de nos patients

sont âgés de 15 à 46 ans.


140

La localisation ganglionnaire de la tuberculose est plus fréquente chez la femme (représentant

64% de nos cas) contrairement à la localisation pulmonaire. Cette prédominance féminine, trouvée

dans toutes les études Tunisiennes et dans la plupart des publications mondiales, est controversée

par des études faites dans certains pays d'Afrique Equatoriale à savoir le Cameroun, le Djibouti et le

Gabon. Cette divergence reste, encore, sans explication.

Sur le plan clinique : La majorité des malades consultent pour adénopathie cervicale apparue

depuis un mois.

La notion de vaccination par le BCG est trouvée chaque fois qu'elle a été recherchée.

Les signes d'imprégnation tuberculeuse à savoir l'asthénie, l'amaigrissement et/ou les sueurs

nocturnes, retrouvés chez 92% des cas, sont constants lors de la tuberculose ganglionnaire

compliquée. La fièvre est notée chez 36% des malades.

La fistulisation des adénopathies tuberculeuses historiquement fréquente, signe d'un retard de

diagnostic, est actuellement rare atteignant 5 à 13 % des malades.

Le siège de prédilection de ces adénopathies est classiquement connu cervical avec une

fréquence variant de 67% à 95% dans la littérature et de 71% pour nos malades. Pour les autres

localisations, nous insistons sur la nécessité de rechercher systématiquement une atteinte

ganglionnaire intra-abdominale. D'autre part, il faut signaler que ces adénopathies sont uniques chez

43 % des patients et bilatérales dans 56 % des cas. Quant à la taille des adénopathies, elle est

souvent petite : inférieure à 2 cm de grand axe dans 63 % des cas.

Sur le plan biologique : certains examens peuvent orienter vers le diagnostic de présomption

et d'autres prouvent, à des proportions variées, l'étiologie tuberculeuse des adénopathies.

La vitesse de sédimentation est accélérée dans environs les 2/3 des cas et chez tous nos

malades de sexe masculin. Cette dernière constatation, non citée dans la littérature, n'a pu être

expliquée.


141

L'intradermoréaction à la tuberculine, bien qu'elle soit souvent positive, n'a pas de valeur

diagnostique, étant donné la vaccination préalable par le BCG. Cependant une réaction

phlycténulaire peut constituer un facteur de présomption d'une infection tuberculeuse.

L'anémie, trouvée chez environ la moitié des tuberculoses ganglionnaires, est souvent modérée

et d'origine inflammatoire.

Le bilan hépatique est souvent normal lors de la tuberculose ganglionnaire mais il doit être

systématique dans le cadre d'un bilan initial en particulier pour détecter une éventuelle perturbation

hépatique d'étiologie tuberculeuse ou non. Cette perturbation hépatique est notée dans 2

observations de notre série soit 5% des cas : un malade atteint d'une tuberculose hématopoïetique et

un autre présentant une infiltration leucémique du foie. Ce bilan servira aussi pour la surveillance du

déroulement thérapeutique antituberculeux.

Sur le plan radiologique : La radiographie thoracique, utile pour détecter une éventuelle

localisation médiastino-pulmonaire, est contributive chez 12 de nos malades soit 29% des cas.

L'échographie abdominale, pratiquée chez 15 patients soit 36% et évocatrice à un taux de 73%,

devra être systématique. La tomodensitométrie abdominale doit être de recours facile en cas de

suspicion échographique de la présence d'adénopathie intra-abdominale. Cette tomodensitométrie,

pratiquée chez 7 de nos malades, est contributive à un taux de 71% des cas.

Sur le plan diagnostique : seule la mise en évidence du BK dans les produits pathologiques

est garante d'un diagnostic de certitude.

La recherche des Mycobactériums à l'examen microscopique direct est malheureusement peu

spécifique et peu sensible en particulier lors de la tuberculose extrapulmonaire. Cette recherche,

concernant 86% de nos cas, est pratiquée sur 72 prélèvements faits de crachat, d'urine, de liquide

gastrique ou d'éventuel pus de fistule ganglionnaire. La positivité de cet examen direct, retrouvée

uniquement chez 7% de nos malades correspondant à 2 prélèvements parmi 72, dépend de la nature

du prélèvement. D'après la littérature, cette positivité atteint un taux de l'ordre de 30% en cas de

recherche à l'examen direct dans le pus ou dans le broyat ganglionnaire.


142

La culture, réalisée chez 86% de nos patients, est positive dans 4 observations soit 11% des

cas. Ce faible taux de positivité, comparé à la littérature avec des taux supérieurs à 50% lors de la

tuberculose ganglionnaire, est dû au faible nombre de cultures du liquide de ponction ganglionnaire

dans notre série, à la non-réalisation de la culture du broyat ganglionnaire et aussi à l'incertitude sur

l'origine bronchique des crachats. D'autre part, toutes nos cultures sont effectuées uniquement sur

milieu de Löwenstein-Jenson alors que le Mycobactérium bovis, représentant 7% des

Mycobactéries isolées à l'institut Pasteur de Tunis, ne pousse que sur milieu de Coletsos sans

glycérol. Le temps d'apparition des colonies, fonction de la richesse du prélèvement et du milieu de

culture, est long. Actuellement le système BACTEC ou respirométrie radiométrique a un délai

moyen de détection variant de 8 à 14 jours. De ces faits, nous insistons sur la nécessité de

rechercher les Mycobactériums dans le liquide de ponction ganglionnaire et surtout dans le broyat

ganglionnaire sur le milieu de Coletsos de base avec osseïne et sans glycérol.

L'identification du BK, pratiquée sur une seule culture parmi les cinq de notre série, est très

utile pour la conduite thérapeutique. En effet les Mycobactériums atypiques nécessitent une durée

de traitement plus prolongée de l'ordre de 12 mois, de plus le pyrazinamide est inactif sur le

Mycobactérium bovis.

L'antibiogramme est un important outil pour apprécier la sensibilité des Mycobactéries aux

antituberculeux et par conséquent pour détecter une éventuelle résistance ou une multi-résistance

qui sont actuellement en recrudescence. Ces antibiogrammes peuvent être réalisés de façon plus

rapide sur milieux de culture solide, de façon concomitante à la culture classique.

La cytologie du liquide de ponction ganglionnaire est très évocatrice en présence de nécrose

avec lymphocytes altérés, cellules épithélioïdes et/ou cellules géantes. Cette cytologie, réalisée chez

12 de nos malades soit 31% des cas, est contributive au diagnostic de présomption dans 33% de ces

derniers, taux comparable à celui de la littérature. Elle reste cependant insuffisante pour détecter la

présence de maladies sous-jacentes notamment les syndromes lymphoprolifératifs.


143

La biopsie ganglionnaire, contributive dans 94% de nos cas (30 malades parmi 32), constitue

le prélèvement le plus rentable pour le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire avec un taux de

positivité variant de 80 à 100% dans la littérature. Malheureusement, cette biopsie est invasive,

indirecte et ne permet pas l'identification de la souche du BK ni l'antibiogramme sauf si la culture

du broyat du ganglion, fort souhaitable, est pratiquée.

Les biopsies autres que ganglionnaire, réalisées chez 10 malades soit 24 % de nos cas, se sont

révélées contributives dans le tiers de ceux-ci. Ces biopsies ont l'intérêt à la fois d'être facile et de

confirmer une éventuelle localisation tuberculeuse associée à la tuberculose ganglionnaire.

La confirmation diagnostique, basée sur des preuves cyto-histologiques et/ou bactériologiques,

est retrouvée dans 88% de nos malades. Cinq malades sont traités en se basant sur un faisceau

d'arguments de présomption.

Enfin, nous mettons l'accent sur les nouvelles méthodes de diagnostic qui permettent la mise

en évidence, l'identification et l'étude de la sensibilité du BK tout en étant plus rapides et moins

invasives que les méthodes classiques. Parmi ces méthodes nous citons la PCR-tuberculose qui ne

nécessite que 24 heures pour fournir le diagnostic de certitude.

Certes la tuberculose ganglionnaire est la forme la plus fréquente de la tuberculose extra-

pulmonaire mais elle peut être associée à d'autres localisations tuberculeuses qui sont notées dans 14

observations soit 33% de nos cas, avec une nette fréquence de la localisation pulmonaire. La

tuberculose est connue plus fréquente chez les personnes à système immunitaire déficitaire

notamment les patients infectés par le VIH au stade du SIDA le cas d'un de nos patients et certaines

maladies malignes intéressant 4 de nos cas.

Sur le plan thérapeutique : Le régime triple d'antituberculeux est prescrit pour les malades

dont le diagnostic est fait avant 1985. Ce régime comportait l'association HRE : isoniazide,

rifampicine et éthambutol pour 8 malades parmi 13. Les patients dont le diagnostic est fait après

1985 ont reçu un régime quadruple qui est le HRSZ : isoniazide, rifampicine, streptomycine et

pyrazinamide ( le régime national à cette époque ) pour 20 malades sur l'ensemble des 25 malades


144

concernés. Quatre parmi ces derniers ont reçu le protocole HREZ en raison d'une hypoacousie pour

2 et l'éviction de la streptomycine chez 2 enfants.

L'O.M.S., depuis 1994, recommande selon la localisation et la gravité de la tuberculose

plusieurs schémas thérapeutiques à adapter selon l'état épidémiologique de chaque pays.

Le régime quadruple et de courte durée est communément admis dans la littérature. Bien que

le régime HRSZ nous ait permis d'obtenir 100% de guérison apparente ( terme préféré à celui de

guérison ) nous proposons de modifier notre protocole antituberculeux en faveur de l'association

quadruple HREZ du fait que la streptomycine est moins active dans un environnement anaérobie

comme celui du ganglion en plus de sa faible diffusion, de sa toxicité rénale et auditive. Ainsi la

streptomycine, le seul antituberculeux injectable, est actuellement exclue de la liste des

antituberculeux de première intention dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire.

Cette quadruple association durera 2 mois suivi de l'association constante HR dont la durée

reste encore un sujet de divergence. La régression des adénopathies est constatée après 4 mois de

traitement en moyenne pour nos malades. La guérison apparente obtenue dans 92% de nos cas est

notée, en moyenne, après 7 mois et demi de traitement. Ainsi, il nous parait raisonnable de

prolonger l'antibiothérapie de 3 mois après l'obtention d'une guérison apparente. Une durée

minimale de 8 mois est nécessaire même en présence d'autres localisations tuberculeuses associées ;

si bien que L'O.M.S. propose une durée de 4 à 8 mois pour le traitement des tuberculoses extra-

pulmonaires.

Les trois malades ayant eu une rechute sont guéris après un retraitement utilisant les mêmes

antituberculeux. Ces rechutes sont probablement dues à un traitement initial mal conduit et non à

une multi-résistance.

Les antituberculeux sont généralement bien tolérés quoique les effets secondaires, notés chez 4

de nos malades, aient conduit à la modification du régime chez 2 parmi eux.


145

La localisation ganglionnaire de la tuberculose reste encore candidate à la chirurgie d'exécrèse

en particulier en cas de complication loco-régionale, le cas d'un malade de notre série qui a subi un

nettoyage chirurgical d'un phlegmon axillaire.

Quatre de nos malades, soit 8% des cas, sont décédés. Deux malades sont décédés par leurs

maladies associées immunodépressives à savoir l'infection VIH au stade de SIDA pour le premier et

une leucémie aiguë myéloblastique de type M0 pour le deuxième. Deux autres décès, soit dans 4%

des cas, sont décédés suite à des complications de leurs localisations tuberculeuses graves au stade

avancé ( hépato-splénique avec thrombopénie sévère et miliaire pulmonaire tuberculeuse ).

Enfin, la confirmation diagnostique de la tuberculose ganglionnaire pourrait être plus rapide et

plus simplifiée à la fois par les recherches bactériologiques dans le liquide de ponction

ganglionnaire, dans les broyats histologiques et aussi par les nouvelles méthodes de diagnostic. Son

traitement pourrait être plus court et plus efficace en cas d'éventuelle introduction de nouvelles

molécules et/ou par l'utilisation des drogues délaissées, mais selon de nouveaux protocoles.


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186 ZAMAN. R Tuberculosis in Saudi Arabia : Epidémiology and incidence of Mycobacterium tuberculosis and other mycobacterial species Tubercle (1991), 72, p 43 - 49


164

LES ANNEXES


165

Tableau I : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie I - adultes Poids avant traitement

Phase initiale : 2 mois

Phase d'entretien : 4 mois ou 6 mois

4 mois 6 mois HR Z E O

U S HR• H HT‚

Comprimés 100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg

Comprimés 500 mg

Comprimés 400 mg

Poudre pour usage parentéral 1 g de base flacon

Comprimés 100 mg + 150 mg

Comprimés 300 mg


< 33 kg 2 comprimés 100 mg + 150 mg par jour

2 comprimés par jour


500 mg par jour

2 comprimés 3 fois par semaine

1 comprimé 3 fois par semaine

2 comprimés (100 mg + 50 mg ) par jour

33 - 50 kg

3 comprimés 100 mg + 150 mg par jour



750 mg par jour



1 comprimé ( 300 mg + 150 mg ) par jour

> 50 kg 2 comprimés 150 mg + 300 mg par jour



1 g par jourƒ




• En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la même que pendant la phase initiale. ‚ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée. ƒ La dose de streptomycine est de 750 mg pour les patients âgés de plus de 50 ans. E = éthambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioacétazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide + rifampicine; HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie grave nouvellement diagnostiqués chez des patients atteints de formes graves de tuberculose. O.M.S. 1994 (137)


166

Tableau II : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie I - enfants Poids avant traitement



4 mois 6 mois HR Z S HR• H HT‚ Comprimés

100 mg + 150 mg

Comprimés 500 mg



Comprimés 300 mg


5-10 kgƒ

½ comprimé par jour


250 mg par jour ½ comprimé 3 fois par jour



11-20 kg 1 comprimé par jour

1 comprimé par jour

500 mg par jour 1 comprimé 3 fois par semaine



21-30 kg 2 comprimés par jour


500 mg par jour 2 comprimés 3 fois par semaine



• En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la même que pendant la phase initiale. ‚ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée. ƒ Pour les enfants d'un poids inférieur à 5 kg, la posologie doit être calculée en conséquence ( voir annexe 1 ). E = éthambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioacétazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide + rifampicine; HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie grave nouvellement diagnostiqués chez des patients atteints de formes graves de tuberculose. O.M.S. 1994 (137)


167

Tableau III : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie II - adultes Poids avant traitement


Phase d'entretien : 5 mois

HR Z E OU S• HR‚ H E‚ Comprimés

100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg

Comprimés 500 mg

Comprimés 400 mg



Comprimés 300 mg

Comprimés 400 mg




500 mg par jour




33 - 50 kg




750 mg par jour







750 mg par jour




• La streptomycine n'est administrée que pendant les 2 premiers mois de la phase initiale du traitement ‚ En cas d'administration quotidienne de HR + E pendant la phase d'entretien, la posologie est la même que pendant la phase initiale. E = éthambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioacétazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide + rifampicine; HT = isoniazide + thioacétazone

Catégorie II : rechutes et échecs du traitement ( frottis positif ) O.M.S. 1994 (137)


168

Tableau IV : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie III - adultes Poids avant traitement



2 mois 6 mois HR• Z• HR‚ H HTƒ Comprimés

100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg

Comprimés 500 mg


Comprimés 300 mg






2 comprimés (100 mg + 50 mg ) par jour

33 - 50 kg











• HR et Z peuvent aussi être administrés 3 fois par semaine pendant la phase initiale. ‚ En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la même que pendant la phase initiale. ƒ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée. Si les ressources sont très limitées et si le patient est frottis négatif au cinquième mois de traitement, l'isoniazide peut être administré seul pendant les 4 derniers mois. E = éthambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioacétazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide + rifampicine; HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis négatif avec lésions parenchymateuses peu étendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques visées à la catégorie I ). O.M.S. 1994 (137)


169

Tableau V : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie III - enfants Poids avant traitement



2 mois 6 mois HR Z HR• H HT‚ Comprimés

100 mg + 150 mg Comprimés 500 mg


Comprimés 300 mg


5-10 kgƒ



½ comprimés 3 fois par semaine



11-20 kg 1 comprimé par jour





21-30 kg 2 comprimés par jour





• En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la même que pendant la phase initiale. ‚ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée. Si les ressources sont très limitées et si le patient est frottis négatif au cinquième mois de traitement, l'isoniazide peut être administré seul pendant les 4 derniers mois. ƒ Pour les enfants d'un poids inférieur à 5 kg, la posologie doit être calculée en conséquence ( voir annexe 1 ). E = éthambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioacétazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide + rifampicine; HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis négatif avec lésions parenchymateuses peu étendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques visées à la catégorie I ). O.M.S. 1994 (137)

tuberculose ganglionnaire

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