TUBERCULOSE À BACILLES MULTIRÉSISTANTS; ÉTAT DES LIEUX

DANS L’OUEST ALGERIENA. OUARDI, Y. BERRABAH

CHU ORAN

Quelques définitions• MDR TB. Tuberculose résistante à l’INH et à la

Rifampicine au moins

MDR TB PRIMAIRE; pas de trt antérieur Contamination par un sujet déjà MDR

MDR TB ACQUISE; résulte d’un trt inadéquat

XDR; MDR PLUSResistance à une fluoroquinolone

Ofloxacin ,Levofloxacin ,MoxifloxacinET

Resistance à un injectable de seconde intention Amikacine , Capreomycin, Kanamycin PRE-XDRMDR TB Plus résistance à une Fluoroquinolone ou à un injectable de 2eme intention

4

Spontaneous mutations develop as bacilli proliferate to >108

Drug Mutation RateRifampin 10-8

Isoniazid 10-6

Pyrazinamide 10-6

5

INHRIFPZA

INH

Drug-resistant mutants in large bacterial population

Multidrug therapy: No bacteria resistant to all 3 drugs

Monotherapy: INH-resistant bacteria proliferate

6

INHRIF

INH

Spontaneous mutations develop as bacilli proliferate to >108

INH mono-resist. mutants killed, RIF-resist. mutants proliferate MDR TB

INH resistant bacteria multiply to large numbers

Quelques données

20 millions de nouveaux cas de tuberculose/an dans le monde

2 millions de morts20 000 nouveaux cas de tuberculose/an en

Algérie2000 décès chaque année Qu’en est-il de la tuberculose pulmonaire à

bacilles multirésistants?

MDR TB (%) Among NewTB Cases 1994-2007

Matériel et méthode

• Etude descriptive et longitudinale réalisée dans les wilayas de l’Ouest Algérien.

• Le recrutement des patients se déroulait de manière prospective.

• Le recrutement des patients a débuté en Janvier 2005 et s’est poursuivi jusqu’à Décembre 2009, soit une période de recrutement de 05ans.

• La période de surveillance des malades inclus et suivis était conduite jusqu’à fin 2011.

Critères d’inclusion:

malades présentant une MDR documentée à L’isoniazide et la rifampicine au moins.

Malades ayant suivis au moins deux régimes de chimiothérapie dont un de 08 mois (2ERHZS/1ERHZ/5RHE) et qui ont des frottis toujours positifs en attendant les tests de sensibilité( forte suspicion de résistance)

Contact étroit avec sujets tuberculeux multirésistants confirmés avec ou sans schéma antérieur de 1ere intention et dont les frottis étaient positifs

Echec à un primo traitement bien conduit et sans mauvaise observance avérée

Les wilayas concernées par l’étude étaient ; Oran, Mostaganem, Tlemcen, Ain Temouchent, Sidi-Bel-Abbès, Mascara, Saida, Relizane, Tiaret, Tissemsilt et Bechar.

Résultats• 97 patients sont donc colligés depuis Janvier 2005 à

décembre 2009.• La moyenne d’âge est de 29ans• Les âges extrêmes ; 15 et 61 ans.• Il s’agit de 57% hommes, 43% des femmes.

Tranche d’âge nb

15-24ans 21

25-34 44

35-44 17

45-54 08

55-64 07

Total 97

Répartition de l’effectif par wilaya

Répartition selon le niveau socio-économique et d’instruction

Niveau socio-

économique

nb %

Bon 04 4,1%

Moyen 58 59,8%

Faible 35 36,1%

Total 97 100%

Niveau

scolaire

nb %

Analphabète 14 14,4%

primaire 30 30,9%

Moyen 48 49,5%

secondaire 03 3%

universitaire 02 2%

Total 97 100%

Type d’habitat et statut matrimonial

Etat civil nb %

Célibataire 53 54,6%

Marié 37 38,1%

Divorcé 07 7,2%

Total 97 100%

Habitat nb %

Urbain 69 71%

Rural 28 29%

TBMR ET ANTCD DE TP

ATCD/F/TBC nb %

0 38 39,2%

1 28 28,9%

2 14 14,4%

3 07 7,2%

4 03 3,1%

5 05 5,2%

6 02 2,1%

Total 97 100%

TBMR ET ANTCD DE TP

ATCD/F/

MDR

nb Percent

0 74 76,3%

1 19 19,6%

2 03 3,1%

4 01 1,0%

Total 97 100%

DCD/TP nb %

0 70 72,2%

1 18 18,6%

2 7 7,2%

3 1 1,0%

5 1 1,0%

Total 97 100%

ANTCD PERSONNELS ET HABITUDES

ANTCD PSYCHIATRIQUES 07TOXICOMANIE 12ALCOOL 20DIABETE 06PRISON 11HIV 01

Problèmes des traitements antérieurs

Pb primo trtDéfaut d’observance

43 49,4%

Effets II 10 11,5%

Rupture de mdcts

02 2,3%

Aucun 32 36,8%

Pb retrtDéfaut d’observance

46 53,5%

Effets II 06 07%Rupture de mdcts

02 02,3%

Aucun 32 37,2%

Problèmes des trt antérieurs selon l’âge et le sexe

SEXE DEFAUT D'OBS

EFFETS II

RUPTURE MDCT

NON TOTAL

F 14 4 1 16 35

M 29 6 1 16 52

TOTAL 43 10 2 32 87

Tranche

d’âge

15-

24

25-

34

35-

44

45-

54

55-

64

tot

al

Défaut

d’Obs

08 20 05 04 06 43

Total

effectif

19 39 15 08 06 87

Issues des trt par wilayaPrimo trt Re trt

ANTIBIOGRAMMESANTIBIOGRAMME Fréquence %

NON FAIT 17 13,60%

R+H 11 8,80%

R+H+E 8 6,40%

R+H+E+S 21 16,80%

R+H+S 40 32,00%

SENSIBLE 23 18,40%

Mono résistant 02 1,60%

polyrésistant 03 2,40%

Total 125 100,00%

EVALUATION INITIALE

ETENDUE RADIOLOGIQUE ET STATUT BACTERIOLOGIQUE

TTX 3 nb %

ETENDUE I 25 25,80%

ETENDUE II 62 63,90%

ETENDUE III 10 10,30%

Total 97 100,00%

ETAT GENERAL

BKD T0 nb %+ 10 8%++ 78 64%+++ 19 15.6%INCOMPTABLES 13 11%NEGATIFS 2 1.5%

REGIMES DE TRAITEMENTS DE CATEGORIE IV

REGIME

THERAPEUTIQUE

Nb %

INDIVIDUALISE 52 53,60%

STANDARD 38 39,10%

STANDARD

PUIS

INDIVIDUALISE

7 7,20%

Total 97 100,00%

• Régime standard: Kanamycine ou Amikacine,Ofloxacine ou Ciprofloxacine,Ethionamide, Cyclosérine etPyrazinamide• Régime individualisé: en

fonction du résultat du test de sensibilité.

Délais de négativation selon le régime de traitement

CULTURE NEGATIVE

INDIVIDUALISE STANDARD TOTAL

T03 15 (25,42%) 01 (2,63%) 16 (16,49%)

T06 26 (44,06%) 05 (13,15%) 31 (31,95%)

T09 02 (3,38%) 06 (15,78%) 08 (8,24%)

T>09 00 (0%) 04 (10,52%) 04 (4,12%)

TOTAL malades

59 (100%) 38 (100%) 97.100%)

Effets secondaires du traitementNb Percent

ARTHRALGIES 41 46,6%

DEFICIT AUDITIF 14 16%

DEPRESSION 12 13,6%

CONVULSIONS 02 2,2%

SYMPTOMES

PSYCHOTIQUES

04 4,5%

ERUPTION CUT 2 2,2%%

GASTRITE 26 29,5%

HEPATITE 2 2,2%

NAUSEES VMST 50 56,8%

NEUROPATHIES PERIF 18 20,4%

NORB 3 3,4%

TENDINITES 2 2,2%

Issues du traitementRESULTATS DU TRT Nb %

ABANDON 9 9,27

DECES 15 15,46

ECHEC 14 14,43

GUERISON 59 60,82

Total 97 100,00%INDIVIDUALISE STANDARDISE TOTAL

ABANDON 04 (6,77%) 05 (13,15%) 09 (9,27%)

DÉCÈS 06 (10,16%) 09 (23,68%) 15

(15,46%)

ECHEC 06 (10,16%) 08 (21,05%) 14

(14,43%)

GUÉRISON 43 (72,88%) 16 (42,10%) 59

(60,82%)

TOTAL 59 (100%) 38 (100%) 97 (100%)

Discussions67% des malades sont âgés entre 15 et 34ans,

ils sont jeunes, économiquement actifs, mobiles et représentent par conséquent un vecteur de la résistance dans la population

39% des patients confirmés MDR par antibiogramme proviennent d’une seule wilaya, Mostaganem Reflet d’une désorganisation manifeste dans la prise en charge de la TP.

Oran totalise 17,5 % des patients et suscite les mêmes inquiétudes.

Au moment du diagnostic;• Les lésions sont étendues en majorité posant un

sérieux problème de pronostic fonctionnel et vital

• Les patients sont bacillifères et donc cracheurs de BK résistant et hautement contagieux

• Ils sont en bon état général et donc ni hospitalisés ni isolés et habitent pour la majorité en milieu urbain

• Le véritable facteur de risque relevé est le défaut d’observance du trt et une attention particulière doit viser les couches sociales au niv d’instruction faible , les populations carcérales, les toxicomanes et les alcooliques.

• Que les cas familiaux sont en augmentation constante, que le dépistage des contacts MDR doit etre régulier et répété, et que les antibiogrammes doivent etre pratiqués d’emblée chez cette catégorie

• Que les echecs du primotrt doivent conduire à la pratique immédiate de l’antibiogramme

• De la nécessité de disposer de laboratoires de culture dans toutes les wilayas et de disposer des techniques de diagnostic rapide (biologie moléculaire) au niveau régional, notamment pour les contacts MDR et les échecs du primotrt

Et surtout de réactiver et de veiller à l’application stricte et rigoureuse des recommandation du PNLAT.

Le succès de la LAT dépend de 05 points:Engagement des pouvoirs publicsDépistage microscopique pour toute personne

suspecte de TBChimiothérapie de courte duréeApprovisionnement régulier et ininterrompu pour

les mdctsSystème de surveillance pour la supervision et

l’évaluation du programme