5 - curage ganglionnaire dans le cancer de l'estomac - dr haoues
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Le curage ganglionnaire dans
le cancer de l’estomac
Dr M Haoues
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De 1960 à 2010 en
passant par les années
80 – 90,
que de chemin parcouru!
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Lorsque l’anatomie rencontre la « pathology »
et la « pathology » la chirurgie.
Cunéo et Delamar 1900
Jamieson et Dobson 1907
Rouvière 1932
Rudolf Virchow
Tomoda/ Saito 1963
Sarrazin 1978
Ito et Mishuba 1991
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La visée curative et la visualisation de la
curabilité
Deux moments de vérité
Celui de l’intervention, donc du curage
( ... ; D2; ...?)
Celui de la collecte des ganglions, donc de la
description de l’envahissement ganglionnaire.(curage monobloc ou curage séparé)
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Classification de l’UICC
D1 ≥ 15 D2 ≥25 (T N? M)
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La visée curative est jugée sur pièce...
1/ Sur pièce de curage monobloc
la collecte est fructueuse
Japon: D1= 17,8 D2= 28,6
2/ Dans le curage séparé
la collecte est maigre
Occident: D1 ≥ 15 (moins de 30% )
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D1 ≥15 D2 ≥ 25
« Mais ou peut-on aller chercher tous cesganglions ?
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Au Japon
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classification de KODAMA 1981
• Site 1: Para cardial droit
Site 2 : Para cardial gauche
• Site 3 : Petite courbure
• Site 4: Grande courbure
• Site 5: Suprapylorique
• Site 6: Infrapylorique
•
• Sites 7, 8 ,9: Coronaire stomachique. Artèrehépatique . Tronc cœliaque.
Sites 10 et 11: Hile splénique . Artère splénique.
• Site 12: Ligament gastrohépatique
• Site13: F ace postérieure du pancréas
• Site 14: Racine du mésentère, (AMS)
Site 15: Colica média.
• Site16: Ganglions satellites de l’aorte
• Groupe 1( 1 à6) / D1 Groupe 2 (7,8,9,10 ,11) / D2
•
• Groupe 3 ( 12,13 ,14, 15, 16) / D3•
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Classification topographique de la JRSGC
_______________________________________________________Siège de la tumeur D1 (N1) D2 (N2) D3 (N3)
_______________________________________________________
Tiers proximal 1-2-3-4 5-6-7-8-9-10-11 12-13-14-16Tiers moyen 1-3-4-5-6 2-7-8-9-10-11 12-13-14-16
Tiers distal 3-4-5-6 1- 7-8-9 2-10-11-12-13-14-16 ________________________________________________________________________________________________
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La pomme de discorde.
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Le choc des civilisations
« D1 occidental versus D2 à l’occidental... »
_______________________________________________________________
Essais ( RCT)
1999 D1 D2
________________________________________________________________
BonenkampPatients nb 380 331
Morbidité 24% 43% (s)
Mortalité 4% 10% (s)
Survie 5ans 45 % 47 % (ns)
_______________________________________________________________
Cuschieri
Patients nb 200 200
Morbidité 28% 46% (s)
Mortalité 6,5% 13% (s)
Survie à 5ans 33 % 35%
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L’art chirurgical nippon de couper la pomme en deux.
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Pancréas-preserving total gastrectomy for gastric cancer
(World journal of surgery 1995)
Maruyama
___________________________________________________
Nb patients Mortalité Morbidité Survie à 5 ans
____________________________________________________
229 0,3% 19,6 % II III
70,5% 54,1%
____________________________________________________
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Et Dame Rate de s’offusquer de
l’injustice qui lui est faite.
.
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Et justice lui sera rendue .
Site N° 1O NB
patients
Nb moyen
de ganglions
Incidence
N+
Okajima
1995
125 ? 12%
Furukawa
2000
110 4 10% ( 15 à 20%)
Mönig
2001
77 3( 0 – 8) 9,8 %
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Plus tôt deux fois qu’une!
Essais Comparaison Nb patients Morbidité Survie à 5ans
(P> 0,05)
Scendes
(1985-1992)
GT
GT+S
90
97
39%
50%
36%
42%
YU
(1995-1999)
GT
GT+S
103
104
8%
15%
48%
54,8%
Xue Xin Yao
(2011)
GT
GT+S
61
51
11,5%
27,5%
(P<0,05)
41%
39%
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Une nécessité et non un hasard
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Et les autres sites, 12, 13 ... ... et 16 ?
_______________________________________________________Siège de la tumeur D1 (N1) D2 (N2) D3 (N3) D4
_______________________________________________________
Tiers proximal 1-2-3-4 5-6-7-8-9-10-11 12-13-14-(16)
Tiers moyen 1-3-4-5-6 2-7-8-9-10-11 12-13-14-(16)
Tiers distal 3-4-5-6 1- 7-8-9 2-10-11-12-13-14-(16) ________________________________________________________________________________________________
D > N R = 0
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Jusqu’où ne peut-on plus allertrop loin ?
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Que de chemin parcouru; que de chemin
rebroussé!
D1 D2 D3 D4
D1 D2modifié D2 + PAND
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Essais prospectifs randomisés: D2 versus D2+ PAND
Essais P ays Nb patients Morbidité Mortalité Survie à 5ans
JCOG
(1995-2001)
Japon D2 (n=263)
D2+PAND
(n=260)
20,9%
28,1%
P=0,067
0,8%
0,8%
P=0,99
69,2%
70,2%
P=0,85
Polonais
(1999-2003)
Pologne D2 (n=141)
D2+PAND
(N=134)
27,7%
21,6
P=0,247
4,9%
2,2%
P=0,37
Asie
(1995-2002)
Jap; Corée;
Chine
Taiwan
D2(n=135)
D2+PAND
(n=135)
26%
39%
P=0,023
0,7%
3,7%
P=0,107
52,6%
55,4%
P=0,801
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Idéalement, selon les recommandations de
la JRSGC 2010.
Jeunes chirurgiens , le D2 modifié sera votre lot
quotidien de ganglions à collecter…
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http://slidepdf.com/reader/full/5-curage-ganglionnaire-dans-le-cancer-de-lestomac-dr-haoues 25/29Nouvelle classification des sites an lionnaires
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Gastrectomie partielle D1 , D1+ et D2 Gastrectomie totale D1, D1+ et D2(Recommandations de la JRSGC 2010)
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Classification (2010)
Extent of lymph nodes métastasis (N) Japanese and TNM classifications
______________________________________________________________
N JC: 13th edition TNM (6th edition) JC 14th / TNM 7th
______________________________________________________________
N0 LN meta = 0 LN meta= 0 LN meta =0N1 Group 1 LN meta 1 to 6 reg LN 1 to 2 reg LN
N2 Group 2 LN meta 7 to 15 LN 3 to 6 LN
N3 Group 3 LN meta 16 or more LN 7 or more LN
N3a: 7- 15 LN
N3b: 16 or more
_______________________________________________________________
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Classification 2010
Depth of tumor penetration japanese and TNM classifications ____________________________________________________________
Depth of invasion (T) JC 13th Ed TNM 6 Ed JC14th/ TNM 6th
____________________________________________________________
Mucosa /M Mucosa (M) T1(M) Tis/ T1 Tis/ T1a
Submucosa ( SM) T1(SM) T1 T1b
Muscularis propria (MP) T2(MP) T2a T2
Subserosa (SS ) T2(SS) T2b T3
Pentration of serosa (SE) T3 T3 T4a
Invasion of structures (SI) T4 T4 T4b ____________________________________________________________