tuberculose

Tuberculose

Guide pratique lusage des mdecins, infirmiers,techniciens de laboratoire et auxiliaires de sant

Edition 2014

Auteurs :Francis VaraineMichael L. Rich

Responsable ddition : Vronique Grouzard

Avec la participation de :PIHAmy Elizabeth Barrera-Cancedda, Salmaan Keshavjee, Carole Mitnick, Joia Mukherjee,Anne Peruski, Kwonjune SeungMSFElisa Ardizzoni, Saar Baert, Suna Balkan, Karen Day, Philipp Ducros, Gabriella Ferlazzo,Cecilia Ferreyra, Marianne Gale, Pamela Hepple, Myriam Henkens, Cathy Hewison,Northan Hurtado, Frauke Jochims, Jean Rigal, Joannie Roy, Peter Saranchuk, Clara Van Gulik,Carole Zen Ruffinen

Publi par : Mdecins Sans FrontiresPartners In Health

Traduction : Vronique GrouzardFrancis Varaine

Conception et mise en page : Evelyne Laissu

Mdecins Sans Frontires, 2014Tous droits de reproduction, de traduction et dadaptation rservs pour tous pays.

Mdecins Sans Frontires et Partners In Health. Tuberculsose : guide pratique pour lesmdecins, infirmiers, techniciens de laboratoire et auxiliaires de sant. Edition 2014.ISBN : 2-906498-95-5

Introduction

La tuberculose est une maladie infectieuse due Mycobacterium tuberculosis. Elle affectehabituellement les poumons mais peut toucher d'autres organes. La maladie est devenuerare dans les pays riches mais reste un problme majeur de sant publique dans les pays revenu faible et moyen.

On estime quentre les annes 2000 et 2010, 8 9 millions de nouveaux cas de tuberculosesont apparus chaque anne. Environ 1,5 million de personnes meurent de tuberculosechaque anne. Chez les adultes, la tuberculose est la deuxime cause de dcs par maladieinfectieuse (aprs le sida), avec 95% des dcs survenant dans les pays faible revenu. Dansces pays, la tuberculose est un problme majeur chez les enfants et plus de 100 000 dentreeux en meurent chaque anne.

Le traitement de la tuberculose reste une contrainte pour les patients et une lourde chargepour le systme de sant. La tuberculose pharmacosensible ncessite au moins six mois detraitement sous surveillance troite. Un traitement de tuberculose multirsistante dure prsde deux ans, avec des mdicaments mal tolrs et moins efficaces. Dans la plupart desrgions du monde, le diagnostic repose encore essentiellement sur la microscopie directe,inapte dtecter un grand nombre de patients. Le vaccin par le BCG, dvelopp il y a prsd'un sicle, ne confre qu'une protection partielle.

Aprs 40 ans de progrs minimes en matire de diagnostic et de traitement, il existe desraisons d'esprer. Quelques nouveaux mdicaments sont en phase finale de dveloppement.Un nouveau test molculaire pour le diagnostic rapide de la tuberculose et de la rsistance la rifampicine, qui peut dans une certaine mesure tre utilis de manire dcentralise, at rcemment introduit. Malgr dindniables progrs, il reste encore beaucoup fairepour que les patients aient accs aux nouveaux outils et mdicaments dont ils ont besoin.De plus, il n'existe pas encore de test diagnostique ralisable au lit du patient et peu deprogrs ont t faits dans la recherche dun vaccin plus efficace.

La prise en charge des patients nimplique pas ncessairement un programme vertical. Elledoit tre intgre aux autres activits mdicales afin d'offrir une prise en charge complteet intgre, mme si le nombre de patients traits est relativement faible.

Ce guide a t labor conjointement par Mdecins Sans Frontires et Partners in Health. Ila pour but daider les cliniciens et autres personnels de sant prendre en charge despatients tuberculeux dans leur globalit. Le guide aborde la prise en charge des diffrentesformes de tuberculose : pharmacosensible et pharmacorsistante, chez les enfants et chezles patients co-infects par le VIH.

Les remarques sont adresser :Mdecins Sans Frontires Guides

8, rue Saint Sabin 75011 ParisTl. : +33(0)1.40.21.29.29Fax : +33(0)1.48.06.68.68

e.mail : [email protected]

Ce guide est galement disponible sur les sites www.msf.org et www.pih.org. Il estrecommand de consulter rgulirement ces sites o sont publies les mises jour de cettedition.

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Table des matires

Abrviations et acronymes....................................................................................................11

Chapitre 1 : Introduction et pidmiologie1.1 Caractristiques de Mycobacterium tuberculosis...........................................................151.2 Transmission ....................................................................................................................151.3 Evolution du bacille dans l'organisme.............................................................................161.3.1 Primo-infection .............................................................................................................161.3.2 Tuberculose (TB) volutive.............................................................................................171.3.3 Facteurs de risque de dvelopper une TB volutive.......................................................171.4 Pronostic ..........................................................................................................................181.5 Facteurs modifiant l'pidmiologie de la TB ..................................................................181.5.1 Dveloppement socio-conomique ...............................................................................181.5.2 Traitement antituberculeux...........................................................................................181.5.3 Infection par le VIH ........................................................................................................181.5.4 Vaccination par le BCG ..................................................................................................191.5.5 Autres facteurs ..............................................................................................................191.6 Indicateurs pidmiologiques .........................................................................................191.7 Estimation du fardeau de la TB dans le monde ..............................................................201.8 TB pharmacorsistante dans le monde...........................................................................20

Chapitre 2 : Aspects cliniques2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP) ........................................................................................252.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP) .............................................................................262.2.1 Tuberculose ganglionnaire ............................................................................................262.2.2 Mningite tuberculeuse.................................................................................................262.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire.................................................................................272.2.4 Tuberculose urognitale ................................................................................................272.2.5 Tuberculose abdominale ...............................................................................................272.2.6 Pleursie tuberculeuse...................................................................................................282.2.7 Pricardite tuberculeuse................................................................................................282.2.8 Tuberculose cutane......................................................................................................28

2.3 Tuberculose dissmine ou miliaire................................................................................28

2.4 Prsentation clinique chez les patients infects par le VIH............................................29

2.5 Rsum des prsentations cliniques de la TB .................................................................30

Chapitre 3 : Examens para-cliniques3.1 Examen microscopique des crachats ..............................................................................353.2 Culture..............................................................................................................................353.3 Antibiogramme (technique phnotypique) ....................................................................36

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3.4 Techniques molculaires .................................................................................................363.4.1 PCR en temps rel (test Xpert MTB/RIF) ........................................................................363.4.2 Line probe assay (LPA) ...................................................................................................373.5 Rsum des examens bactriologiques ..........................................................................383.6 Indications de lantibiogramme ......................................................................................393.7 Imagerie ...........................................................................................................................393.7.1 Radiographie .................................................................................................................393.7.2 Echographie...................................................................................................................403.8 Intradermoraction la tuberculine (IDR)......................................................................403.9 Test de libration de l'interfron gamma (TLI) ...............................................................413.10 Biopsies, analyse des liquides biologiques et autres examens ....................................413.10.1 Biopsies et aspiration cytologique laiguille fine (FNAC)...........................................413.10.2 Analyse des liquides biologiques .................................................................................423.10.3 Autres examens biologiques ........................................................................................43

Chapitre 4 : Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez lesadultes et les adolescents4.1 Utilisation des algorithmes .............................................................................................494.1.1 Evaluation clinique ........................................................................................................494.1.2 Rponse clinique ............................................................................................................494.2 Algorithmes pour adultes et adolescents .......................................................................49

Chapitre 5 : Diagnostic de la tuberculose chez lenfant5.1 Introduction .....................................................................................................................595.2 Spcificits de la tuberculose chez lenfant ....................................................................595.3 Dmarche diagnostique...................................................................................................595.4 Elments cl du diagnostic ..............................................................................................605.4.1 Elments rechercher linterrogatoire .......................................................................605.4.2 Examen clinique.............................................................................................................605.4.3 R-valuation et suivi ....................................................................................................605.4.4 Test VIH .........................................................................................................................615.4.5 Investigations ................................................................................................................615.5 Prlvement dchantillons de crachats chez lenfant ...................................................615.6 Algorithmes diagnostiques pdiatriques ........................................................................62

Chapitre 6 : Dpistage actif de la tuberculose chez les patients infects par le VIH6.1 Stratgie de dpistage actif.............................................................................................696.2 Objectifs du dpistage systmatique ..............................................................................696.2.1 Dtection et traitement prcoce dune TB volutive .....................................................696.2.2 Identification des patients ligibles pour un traitement prventif par lisoniazide (TPI).......69

Chapitre 7 : Dfinitions de cas pour notification7.1 Dfinition dun cas de tuberculose .................................................................................737.2 Antcdents de traitement antituberculeux ..................................................................737.3 Localisation de la maladie ...............................................................................................73

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7.4 Statut bactriologique .....................................................................................................747.4.1 Dtection de M. tuberculosis .........................................................................................747.4.2 Sensibilit/rsistance de la souche ................................................................................747.5 Statut VIH.........................................................................................................................757.6 Autres co-morbidits .......................................................................................................757.7 Rsum des dfinitions de cas ........................................................................................75

Chapitre 8 : Mdicaments antituberculeux et schmas thrapeutiques8.1 Introduction .....................................................................................................................798.1.1 Codification des schmas thrapeutiques .....................................................................798.1.2 Approches thrapeutiques.............................................................................................808.2 Formulations des mdicaments antituberculeux ...........................................................808.2.1 Associations doses fixes (ADF) ....................................................................................808.2.2 Mdicaments monocomposs .......................................................................................818.2.3 Formulations pdiatriques.............................................................................................818.3 Antituberculeux de qualit garantie ...............................................................................818.4 Posologie des antituberculeux ........................................................................................828.5 Rsistance croise............................................................................................................82

Chapitre 9 : Traitement de la tuberculose pharmacosensible9.1 Schmas thrapeutiques standards de premire ligne ..................................................879.1.1 Nouveaux patients.........................................................................................................879.1.2 Patients prcdemment traits .....................................................................................889.2 Situations particulires....................................................................................................899.2.1 Femmes .........................................................................................................................899.2.2 Enfants...........................................................................................................................899.3 Utilisation des corticodes ...............................................................................................909.4 Suivi des patients sous traitement de premire ligne ....................................................909.4.1 Consultations cliniques ..................................................................................................909.4.2 Examens bactriologiques .............................................................................................919.4.3 Entretien dinformation au patient/consultations dadhrence ....................................929.4.4 Calendrier de suivi des patients .....................................................................................929.5 Prise en charge des effets indsirables des traitements de premire ligne ..................939.5.1 Approche symptomatique .............................................................................................939.5.2 Ractions dhypersensibilit cutane ou gnralise ....................................................949.5.3 Hpatotoxicit ...............................................................................................................949.5.4 Neuropathies priphriques induites par lisoniazide....................................................959.6 Conduite tenir aprs interruption dun traitement de premire ligne .......................959.6.1 Nouveaux patients sous traitement de premire ligne..................................................969.6.2 Patients en retraitement de premire ligne ..................................................................97

Chapitre 10 : Traitement de la tuberculose multirsistante (TB-MR)10.1 Conception des schmas thrapeutiques pour la TB-MR...........................................10110.2 Slection des antituberculeux pour le traitement de la TB-MR.................................10110.3 Construction dun schma thrapeutique pour la TB-MR..........................................104

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10.4 Dure du traitement de la TB-MR ...............................................................................10710.4.1 Phase dattaque ........................................................................................................10710.4.2 Dure du traitement ..................................................................................................10710.5 Suivi des patients traits pour une TB-MR .................................................................10810.6 Prise en charge des effets indsirables des traitements de deuxime ligne .............10910.7 Place de la chirurgie.....................................................................................................11010.8 Prise en charge des checs de traitement et soins palliatifs ......................................11010.9 Situations particulires................................................................................................11110.9.1 Femmes enceintes .....................................................................................................11110.9.2 Femmes allaitantes ...................................................................................................11110.9.3 Femmes en ge de procrer ......................................................................................11210.9.4 Enfants.......................................................................................................................11210.9.5 Tuberculose extrapulmonaire pharmacorsitante ....................................................11210.9.6 Insuffisance rnale.....................................................................................................11210.10 Traitement de la tuberculose ultrarsistante (TB-UR) .............................................113

Chapitre 11 : Traitement de la tuberculose mono- et polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)11.1 Schmas thrapeutiques .............................................................................................11911.1.1 Choix du schma thrapeutique ................................................................................11911.1.2 PR Schma A pour les cas prsentant une rsistance H ou HS ...............................12011.1.3 PR Schma B pour les cas prsentant une rsistance HE ou HES............................12011.1.4 PR Schma C pour les cas prsentant une rsistance R ou RS ou RE ou RES...........12111.2 Algorithmes de traitement pour la TB-PR...................................................................121

Chapitre 12 : Prise en charge des patients co-infects par la TB et le VIH12.1 Dpistage du VIH chez les patients tuberculeux (cas connus et suspects) ................12912.2 Prvention des infections opportunistes ....................................................................12912.3 Rgimes thrapeutiques chez les patients infects par le VIH...................................12912.4 Traitement concomitant de la TB et du VIH ...............................................................12912.5 Interactions mdicamenteuses ...................................................................................13012.5.1 Antituberculeux et antirtroviraux ............................................................................13012.5.2 Autres interactions mdicamenteuses ......................................................................13212.6 Toxicits additives des antituberculeux et antirtroviraux........................................13212.7 Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) ................................13312.8 Co-infection TB-VIH chez lenfant ...............................................................................13312.9 Co-infection TB-VIH chez la femme enceinte..............................................................13412.10 Infection par le VIH et TB pharmacorsistante.........................................................134

Chapitre 13 : Adhrence thrapeutique13.1 Dlivrance du traitement et accompagnement du patient........................................13913.2 Facteurs influenant ladhrence ................................................................................13913.2.1 Facteurs lis au patient .............................................................................................13913.2.2 Facteurs lis au traitement........................................................................................14013.2.3 Facteurs lis lenvironnement thrapeutique .........................................................140

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13.3 Soutien aux patients ....................................................................................................14013.4 Soutien renforc aux patients atteints de TB pharmacorsistante ...........................141

Chapitre 14 : Prvention de la transmission de la tuberculose dans les structures de sant14.1 Introduction .................................................................................................................14514.2 Mise en uvre des stratgies de lutte contre la transmission ..................................14514.2.1 Praticien de la lutte contre les infections...................................................................14514.2.2 Comit dhygine .......................................................................................................14514.2.3 Plan de prvention.....................................................................................................14514.3 Mesures administratives .............................................................................................14614.3.1 Triage des patients ....................................................................................................14614.3.2 Circulation des patients, accompagnants et visiteurs ...............................................14714.3.3 Isolement des patients hospitaliss ...........................................................................14714.3.4 Formation du personnel ............................................................................................14714.4 Mesures environnementales.......................................................................................14814.4.1 Ventilation .................................................................................................................14814.4.2 Considrations architecturales ..................................................................................14814.4.3 Dsinfection de l'air par les ultraviolets ....................................................................14914.4.4 Zones justifiant des prcautions particulires ...........................................................14914.5 Mesures de protection individuelle ............................................................................15014.5.1 Masques de protection respiratoire ..........................................................................15014.5.2 Masques chirurgicaux................................................................................................15014.6 Hygine hospitalire....................................................................................................15014.6.1 Hygine et dsinfection .............................................................................................15014.6.2 Gestion des dchets...................................................................................................15114.7 Patients traits domicile...........................................................................................151

Chapitre 15 : Suivi du personnel expos la tuberculose15.1 Examen initial ..............................................................................................................15715.2 Vaccination par le BCG ................................................................................................15715.3 Suivi..............................................................................................................................158

Chapitre 16 : Chimioprophylaxie16.1 Traitement prventif par lisoniazide (TPI) .................................................................16316.2 Intrt et limites du TPI ...............................................................................................16316.3 TPI chez les enfants .....................................................................................................16316.3.1 Nouveau-ns de mres prsentant une tuberculose volutive ..................................16316.3.2 Enfants de moins de 5 ans en contact avec un patient tuberculeux..........................16416.4 TPI chez les patients infects par le VIH......................................................................16416.4.1 Adultes et adolescents infects par le VIH.................................................................16416.4.2 Enfants exposs au VIH ou infects par le VIH ..........................................................16416.4.3 Personnel de sant infect par le VIH ........................................................................16516.5 Chimioprophylaxie et tuberculose pharmacorsistante ............................................165

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9Chapitre 17 : Suivi et valuation17.1 Introduction .................................................................................................................16917.2 Dfinitions des rsultats de traitement ......................................................................16917.2.1 Rsultats intermdiaires pour la TB pharmacosensible et multirsistante ...............16917.2.2 Rsultats finaux pour la TB pharmacosensible et pharmacorsistante.....................16917.3 Outils denregistrement ..............................................................................................17117.3.1 Carte de traitement et registre des TB pharmacosensibles .......................................17117.3.2 Carte de traitement et registre des TB pharmacorsistantes....................................17117.3.3 Formulaires et registres de laboratoire .....................................................................17217.3.4 Drug-O-Gram.............................................................................................................17217.4 Rapports ......................................................................................................................17217.4.1 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB .......................................................17217.4.2 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB pharmacorsistante ......................17417.4.3 Rsultats intermdiaires du traitement pour la TB pharmacosensible

et pharmacorsistante ..............................................................................................17517.4.4 Rsultats finaux du traitement pour la TB.................................................................17617.5 Fonctionnement ..........................................................................................................17717.5.1 Organisation des soins ..............................................................................................17817.5.2 Procdures .................................................................................................................18017.5.3 Ressources humaines.................................................................................................181

Annexes................................................................................................................................183

Doses journalires des antituberculeux chez les patients 30 kg (tableau) .....................301

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Abrviations et acronymes

ADF Association dose fixe

Amk Amikacine

Amx/Clv Amoxicilline/acide clavulanique

ARV Antirtroviral

BAAR Bacille acido-alcoolo-rsistant

BCG Bacille de Calmette et Gurin

Bdq Bdaquiline

CAH Changements d'air par heure

CDC Centers for Disease Control andPrevention

CFG Champs au fort grossissement

Cfz Clofazimine

Cm Capromycine

CMX Cotrimoxazole

CPC Chlorure de ctylpyridinium

Cs Cyclosrine

DOT Thrapie sous observation directe(Directly observed therapy)

ATBG Antibiogramme

E Ethambutol

ECG Electrocardiogramme

Eto Ethionamide

FNAC Aspiration cytologique l'aiguillefine (fine needle aspirationcytology)

FQ Fluoroquinolone

H Isoniazide

IDR Intradermoraction latuberculine

IM Intramusculaire

Imp/Cln Imipnme/cilastatine

IP Inhibiteur de la protase

IRIS Syndrome inflammatoire dereconstitution immunitaire

Km Kanamycine

Lfx Lvofloxacine

LPA Line probe assay

Lzd Linzolide

Mfx Moxifloxacine

MGIT Tube indicateur de croissancemycobactrienne (Mycobacteriagrowth indicator tube)

MNT Mycobactrie non tuberculeuse

MODS Observation au microscope de lasensibilit des mdicaments(Microscopic observation of drugsusceptibility)

Mpm Mropnme

MR Multirsistance

NNRTI Inhibiteur non nuclosidique de latranscriptase inverse

NRTI Inhibiteur nuclosidique de latranscriptase inverse

Ofx Ofloxacine

OMS Organisation mondiale de la Sant

PAS Acide para-aminosalicylique

PCP Pneumocystose

PCR Raction en chane par polymrase(Polymerase chain reaction)

PO Voie orale (per os)

Pto Prothionamide

R Rifampicine

RAI Risque annuel dinfection

Rfb Rifabutine

RR Rsistance la rifampicine

Rx Radiographie

S Streptomycine

TAR Thrapie antirtrovirale

TB Tuberculose

TBEP Tuberculose extrapulmonaire

TB-MR Tuberculose multirsistante

TB-UR Tuberculose ultrarsistante

TFG Taux de filtration glomrulaire

TFH Tests de la fonction hpatique

Thz Thioactazone

TLA Agar en couche mince (Thin-layeragar)

TPI Traitement prventif parl'isoniazide

TPC Traitement prventif par lecotrimoxazole

TSH Thyrostimuline (Thyroid-stimulating hormone)

UICTMR Union Internationale Contre laTuberculose et les MaladiesRespiratoires

UR Ultrarsistance

VIH Virus de limmunodficiencehumaine

Z Pyrazinamide

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Chapitre 1 : Introduction et pidmiologie

1.1 Caractristiques de Mycobacterium tuberculosis .................................................15

1.2 Transmission...........................................................................................................15

1.3 Evolution du bacille dans l'organisme ...................................................................161.3.1 Primo-infection...............................................................................................161.3.2 Tuberculose (TB) volutive .............................................................................171.3.3 Facteurs de risque de dvelopper une TB volutive .......................................17

1.4 Pronostic .................................................................................................................18

1.5 Facteurs modifiant l'pidmiologie de la TB .........................................................181.5.1 Dveloppement socio-conomique ................................................................181.5.2 Traitement antituberculeux............................................................................181.5.3 Infection par le VIH.........................................................................................181.5.4 Vaccination par le BCG ...................................................................................191.5.5 Autres facteurs ...............................................................................................19

1.6 Indicateurs pidmiologiques................................................................................19

1.7 Estimation du fardeau de la TB dans le monde .....................................................20

1.8 TB pharmacorsistante dans le monde .................................................................20

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1.1 Caractristiques de Mycobacterium tuberculosis

Les mycobactries sont des petits bacilles en forme de btonnets pouvant provoquerdiffrentes maladies chez ltre humain. Elles peuvent tre divises en 3 grands groupes : Complexe Mycobacterium tuberculosis : ce groupe comprend M. tuberculosis, M. bovis,

M. africanum, M. microti et M. canetti. Elles peuvent provoquer la tuberculose (TB) chezlhomme. Les cas de TB sont dus en grande majorit M. tuberculosis, les autres organismestant relativement rares. Leur traitement est similaire (mais M. bovis est naturellementrsistant au pyrazinamide et M. africanum naturellement rsistant la thioactazone).Ce guide ne traite que la maladie due au complexe Mycobacterium tuberculosis.

Mycobacterium leprae est lagent causal de la lpre. Mycobactries non tuberculeuses (MNT) : ce groupe comprend toutes les autres mycobactries

potentiellement pathognes pour ltre humain. Les MNT peuvent parfois provoquer desmanifestations cliniques (au niveau des poumons, de la peau, des os ou des ganglionslymphatiques) similaires celles de la TB. La plupart des MNT existe dans l'environnement. Engnral, elles ne sont pas transmises de personne personne et ne sont pas pathognes chez lespersonnes dont le systme immunitaire est intact ou le tissu pulmonaire sain.

Toutes les mycobactries sont des bacilles acido-alcoolo rsistants (BAAR) et sont nommsainsi du fait de la technique de coloration utilise pour lexamen microscopique des tissusou crachats (coloration de Ziehl-Neelsen, Chapitre 3).

M. tuberculosis se multiplie plus lentement que la majorit des bactries, c'est pourquoilvolution de la TB est plus lente (la maladie se dclare des semaines voire des mois ou desannes aprs linfection) que celle de la plupart des autres infections bactriennes.

M. tuberculosis est une bactrie arobie stricte ; elle se multiplie mieux dans les tissuspulmonaires (en particulier au niveau de l'apex o les concentrations en oxygne sontleves) que dans les organes plus profonds.

1.2 Transmission

La transmission du bacille est interhumaine et seffectue essentiellement par voie arienne.La source de l'infection est un patient ayant une TB pulmonaire (TBP) ou larynge, quiexpectore des bacilles. En toussant, en parlant ou en ternuant, le patient produit de finesgouttelettes infectieuses. Le diamtre de ces gouttelettes est denviron 1 5 micronsenviron 1-5/1000 de millimtre. Elles peuvent rester en suspension dans l'air pendantplusieurs heures, selon lenvironnement.

La contamination se produit lors de linhalation des gouttelettes infectieuses. La lumiresolaire, les rayons UV et la ventilation sont des moyens efficaces de dcontamination del'environnement (Chapitre 14).

Les autres modes de transmission sont beaucoup moins frquents. Linoculation cutane oumuqueuse est rare, toutefois des cas ont t observs chez le personnel de laboratoire.Rarement, une contamination digestive par M. bovis peut survenir suite la consommationde lait de vache.

La contagiosit d'un patient est lie la quantit de bacilles prsents dans ses crachats. Lespatients positifs l'examen microscopique direct des crachats sont de loin les pluscontagieux. Ceux positifs la culture mais ngatifs l'examen microscopique sont moinscontagieux. Les patients dont la microscopie et la culture de crachats sont ngatifs ne sonthabituellement pas contagieux.

Introduction et pidmiologie

15

1

Les patients souffrant de primo-infection (patients infects par M. tuberculosis mais quinont dvelopp de maladie volutive) ne sont pas contagieux. Les cas de TBextrapulmonaires (TBEP) ne le sont quexceptionnellement. En gnral, les enfants sontmoins contagieux que les adultes, probablement parce quils toussent peu, produisent peude crachats et ont une charge bacillaire plus faible.

Une personne expose un patient tuberculeux contagieux nest pas ncessairement infectepar M. tuberculosis. La probabilit de transmission du bacille dpend de trois facteurs :

Contagiosit du patient-source (facteur le plus important) : Statut bactriologique : les patients ayant un frottis positif sont les plus contagieux ; Virulence du bacille tuberculeux : certaines souches sont hautement transmissibles (et/ou

plus susceptibles de provoquer une TB volutive).

Environnement dans lequel a lieu l'exposition : Le plein air et lensoleillement sont des conditions dans lesquelles la transmission est

moins susceptible de se produire ; linverse, les petites pices et les pices non ventilessont des conditions favorables la transmission.

La proximit entre la personne et le patient (p.ex. dormir aux cts du patient ou dormir 20 mtres) joue galement un rle important.

Dure de l'exposition :Les personnes en contact troit avec des patients tuberculeux sont les plus risque d'treinfectes par M. tuberculosis. Les contacts troits peuvent tre des membres de la famille,colocataires, amis, collgues ou toute personne qui passe plusieurs heures par jour avec lepatient alors que celui-ci est contagieux.

Le meilleur moyen d'interrompre la transmission est de placer les patients, le plusrapidement possible, sous traitement antituberculeux efficace. Le dlai ncessaire pourquun patient atteint de TB devienne non contagieux une fois que le traitement a dbutn'est pas formellement tabli. Cependant, une fois quun traitement efficace est dbut,aussi longtemps que le patient le suit correctement, il est largement dmontr que lacontagiosit peut rapidement diminuer, mme aprs quelques jours1,2,3.

On estime qu'un patient atteint de TB frottis positif non diagnostique et non traite contamine10 20 personnes par an (avec des variations selon le style de vie et lenvironnement).

1.3 Evolution du bacille dans l'organisme

Quand une personne inhale des gouttelettes contenant M. tuberculosis, la plupart desgouttelettes de grande taille se logent dans les voies respiratoires suprieures (nez et gorge)o il est peut probable que l'infection se dveloppe. En revanche, des gouttelettes de petitetaille peuvent atteindre les alvoles pulmonaires o l'infection peut alors se dvelopper.

1.3.1 Primo-infection

Aprs la contamination, M. tuberculosis se multiplie lentement dans lorganisme, le plussouvent dans les alvoles terminales des poumons (foyer primaire) et dans les ganglionsdes aires de drainage correspondantes : cest la primo-infection. Le foyer primaire etladnopathie hilaire constituent le complexe primaire.

En 1 2 mois, grce aux lymphocytes et macrophages (immunit cellulaire), le foyerprimaire est circonscrit, encapsul et centr par une zone de ncrose parenchymateuse(ncrose caseuse). C'est ce moment quapparat l'immunit tuberculeuse spcifique etque lon observe le virage de la raction cutane la tuberculine4,5. Ce stade esthabituellement asymptomatique ; les ractions d'hypersensibilit sont rares mais possibles.

Chapitre 1

16

Remarque : le foyer primaire est une petite zone dinflammation granulomateuse situe auniveau des alvoles. Il nest gnralement pas dcelable la radiographie sauf sil se calcifie ousil est de taille significative

Dans la majorit des cas (90 95% des cas chez les patients VIH ngatifs), la lsion pulmonairecicatrise progressivement. Dans 5 10% des cas, la lsion volue vers une TB volutive soit parextension de la lsion et/ou dissmination par voie lymphatique ou sanguine, soit parractivation (souvent plusieurs annes aprs) des lsions primaires ou secondaires.

1.3.2 Tuberculose volutive

Avant que limmunit ne sinstalle, les bacilles provenant du complexe primaire peuventtre transports et dissmins dans lorganisme via le systme lymphatique ou la circulationsanguine. Les foyers secondaires contenant des bacilles peuvent se constituer, en particulierdans les poumons, ganglions lymphatiques, membranes sreuses, mninges, os et reins. Dsque la rponse immunitaire est active, la plupart de ces foyers gurissent spontanment.Pourtant, des bacilles peuvent rester latents dans les foyers secondaires pendant des moisvoire des annes6.

Diffrents facteurs peuvent rduire l'immunit (p.ex. l'infection par le VIH) et conduire laractivation des bacilles et leur multiplication dans un ou plusieurs de ces foyers. Cetteractivation ou la progression de foyers primaires ou secondaires entrane une tuberculosevolutive 5.

Mme si une TB volutive peut devenir symptomatique des mois ou des annes aprs la primo-infection, on estime que la moiti des cas apparaissent dans l'anne qui suit l'infection.

1.3.3 Facteurs de risque de dvelopper une TB volutive

Le risque dpend d'un certain nombre de facteurs tels que lexistence de maladies associes une immunodpression, lexistence de lsions pulmonaires pralables ou l'intensit et dela dure de l'exposition :

Dfenses immunitaires de l'hte : Infection par le VIH (risque multipli par 20-40) ; Diabte (risque multipli par 3-5) ; Malnutrition ; Corticothrapie prolonge (p.ex. prednisolone) et autres thrapies immunosuppressives ; Certains cancers (p.ex. leucmie, maladie de Hodgkin, cancer ORL) ; Maladie rnale svre ; Alcoolisme ; Usage de stupfiants ; Age :

Jeune enfant (risque multipli par 2 chez l'enfant en dessous de 5 ans, risque encoreplus lev chez l'enfant de moins de 6) ;

Personnes de plus de 60 ans (risque multipli par 5) ; Grossesse.

Lsions pulmonaires pralables : Consommation de tabac ; Silicose.

Intensit de l'exposition (nombre de bacilles inhals) : Contagiosit du patient-source ; Environnement et proximit avec le patient-source ; Dure de l'exposition ; Rsidents (et personnel travaillant dans) des lieux confins.


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1

1.4 Pronostic

La TB est une maladie grave et souvent mortelle en labsence de traitement. Aprs 5 anssans traitement, le pronostic chez les patients atteints une TBP frottis positif et noninfects par le VIH est le suivant : 50-60% dcdent (taux de ltalit en labsence de traitement) ; 20-25% gurissent spontanment ; 20-25% dveloppent une TB chronique frottis positif.

Avec un traitement appropri, le taux de ltalit tombe souvent moins de 2 3% dans desconditions optimales.

Des ltalits similaires sont observes chez des patients atteints de TBEP ou de TBP frottisngatif non traites, avec une baisse quivalente de la ltalit lorsque les patients reoiventun traitement adquat.

Chez les patients infects par le VIH (et non traits par des antirtroviraux), la TB estpresque toujours mortelle en labsence de traitement.Mme sous antirtroviraux, la ltalit reste plus leve que chez les patients non infectespar le VIH7,8.

1.5 Facteurs modifiant l'pidmiologie de la TB

Quatre facteurs peuvent modifier l'pidmiologie de la TB : (1) le dveloppement socio-conomique ; (2) le traitement antituberculeux ; (3) l'infection par le VIH ; (4) la vaccinationpar le BCG.

1.5.1 Dveloppement socio-conomique

Dans les pays europens, l'incidence et la mortalit spcifique de la TB ont diminu de 5 6%par an depuis 1850. Cette amlioration progressive avait dj commenc avant l're de lavaccination et des antibiotiques. Elle est contemporaine du dveloppement socio-conomiquedes populations (amlioration des conditions de vie, de l'tat nutritionnel, etc.). La TB est unemaladie lie la pauvret : plus de 95% des cas sont enregistrs dans les pays endveloppement et dans les populations pauvres. Dans les pays industrialiss, la TB touchegnralement les groupes sociaux les plus dfavoriss.

1.5.2 Traitement antituberculeux

Diagnostiquer et dbuter un traitement efficace ds le dbut de la maladie, avant que lespatients ne puissent infecter dautres personnes, est considre comme la mesureprventive la plus efficace contre la TB. Un traitement efficace rduit en gnral de faonsubstantielle (ou limine) la transmission de la maladie par les patients frottis positif enmoins d'un mois aprs le dbut du traitement.

Depuis l'introduction du traitement antituberculeux, une acclration de la rduction durisque annuel dinfection (RAI) a t observe dans de nombreux pays industrialiss. Lerisque d'infection a diminu d'environ 50% tous les 5 7 ans durant cette priode9. Cettetendance a t observe dans les pays ayant (ou non) un programme de vaccination par leBCG. Cette rduction du risque d'infection est une consquence directe des programmes dedpistage, diagnostic et traitement.

1.5.3 Infection par le VIH

L'immunodpression induite par le VIH est un facteur de risque majeur de progression del'infection tuberculeuse vers une TB volutive et a un impact important sur lpidmiologiede la TB. Aprs infection par M. tuberculosis, le risque de dvelopper une TB volutive au

Chapitre 1

18

cours de la vie est d'environ 10%. Toutefois, chez les patients co-infects par le VIH etM. tuberculosis, ce risque est d'environ 10% par an. Environ 12 14% des cas de TB dans lemonde sont des patients infects par le VIH10. En Afrique, 82% des cas de TB sont despatients infects par le VIH11,12. L'impact du sida sur l'pidmiologie de la TB ne peut ques'amplifier avec l'extension de l'pidmie de sida en Asie, o vivent les 2/3 de la populationmondiale infecte par le M. tuberculosis.

1.5.4 Vaccination par le BCG

Leffet de la vaccination par le BCG est controvers. Deux notions peuvent tre distingues :l'efficacit du BCG au niveau individuel et l'impact pidmiologique de la vaccination.

Efficacit du BCG au niveau individuel Bien que les rsultats denqutes contrles soient contradictoires (efficacit allant de 0 80%), il est admis que le BCG, s'il est administr avant la primo-infection (en pratique, lanaissance), confre au sujet vaccin une protection de 40 70% pendant une prioded'environ 10 15 ans13,14,15,16. La protection contre les formes graves chez l'enfant (TBmiliaire et mningite tuberculeuse) est estime 80%.

Impact pidmiologique de la vaccinationL'analyse des statistiques de quelques pays europens a montr que la vaccination par le BCGrduit le nombre de cas de TB volutive chez les sujets vaccins par rapport aux sujets non-vaccins. Des modles dmontrent que mme des vaccins modrment efficaces pourraientavoir un impact significatif sur la rduction des pidmies de TB sils taient coupls avec destaux modrs levs de mise sous traitement17. Malgr une certaine protection, limpact dela vaccination par le BCG sur la transmission de la TB et l'pidmie de TB est gnralementconsidr comme minimal18. Des vaccins plus efficaces seraient ncessaires.

1.5.5 Autres facteurs

Les autres facteurs comprennent les mesures de prvention de linfection (Chapitre 14) et letraitement prventif par l'isoniazide pour les TB latentes (Chapitre 16). On ignore dansquelle mesure l'pidmiologie de la TB est modifie par ces facteurs.

1.6 Indicateurs pidmiologiques

Quand un programme national de lutte contre la tuberculose fonctionne bien, lesindicateurs peuvent tre obtenus auprs des autorits locales et nationales.

Si ce nest pas le cas, l'OMS a labor le profil pidmiologique de la TB de chaque paysaavec une estimation des incidences et prvalence de la TB, ainsi que le taux de co-infectionpar le VIH et une estimation des taux de TB multirsistante (TB-MR) parmi les cas nouveauxet les cas prcdemment traits.

Les indicateurs les plus courants sont :

Taux annuel d'incidence des cas de TBNombre de nouveaux cas de TB (toutes formes) dans une population dindividus au coursd'une anne, rapporte 100 000 habitants.

Taux d'incidence annuelle des cas frottis positifNombre de nouveaux cas de TBP frottis positif dans une population d'individus au coursd'une anne, rapporte 100 000 habitants.

a http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng.pdf


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Prvalence des TB frottis positif Proportion d'une population prsentant une TB frottis positif un moment donn,gnralement un an, et rapporte 100 000 habitants. La prvalence reprsente environle double de l'incidence.

Proportion de TB-MR parmi les nouveaux cas et les cas prcdemment traits (Chapitre 7).

Taux de positivit au VIH parmi tous les patients TBProportion de patients positifs au VIH parmi tous les patients TB diagnostiqus pendantune priode donne.

1.7 Estimation du fardeau de la TB dans le monde

La TB est aujourd'hui est la deuxime cause de dcs par maladie infectieuse aprs leVIH/sida. En 2011, le nombre de nouveaux tait estim 8,7 millions et le nombre de dcs 1,4 million, dont prs de 1 million chez les patients srongatifs et 430 000 chez les patientssropositifs7,19. Bien que le nombre absolu de cas soit lgrement en baisse depuis 2006, lenombre de cas est encore en augmentation dans de nombreuses rgions du monde19.

1.8 TB pharmacorsistante dans le monde

La TB pharmacorsistante est un problme croissant et aucun pays ou rgion nest pargn.

La TB-MR est dfinie comme une TB rsistante lisoniazide et la rifampicine au moins.

La TB ultrarsistante (TB-UR) est dfinie comme une TB rsistante lisoniazide et larifampicine, une fluoroquinolone et au moins un des trois injectables de deuxime ligne(kanamycine, amikacine ou capromycine).

On estime quen 2008, 390 000 510 000 cas de TB-MR sont apparus dans le monde (lameilleure estimation ponctuelle est 440 000 cas)7. On estime que 3,7% des cas de TB-MRsont des nouveaux cas et 20% des cas prcdemment traits19. En 2008, la TB-MR aprovoqu la mort de 150 000 personnes.

Dans certaines rgions du monde, comme l'ex-Union sovitique et lEurope de l'Est, lepourcentage de nouveaux cas et de cas prcdemment traits prsentant une TBpharmacorsistante est particulirement alarmant, avec certaines rgions rapportant plusde 30% de TB-MR chez les nouveaux cas et plus de 70% chez les patients en retraitement(p.ex. en Bilorussie).

En revanche, dans des pays comme la Chine et l'Inde, le pourcentage de nouveaux casprsentant une TB-MR est faible. Cependant, en raison de la forte incidence de la TB et delimportance de la population, ces pays prsentent des nombres absolus de cas de TB-MRextrmement levs. On estime que prs de 50% des cas mondiaux de TB-MR surviennenten Chine et en Inde.

Il nexiste pas de donnes d'enqute pour tous les pays dAfrique. Toutefois, les donneslimites disponibles suggrent que le fardeau de la TB-MR est important dans certainesrgions, notamment en Afrique australe.

partir de 2012, la TB-UR a t identifie dans 84 pays et la proportion moyenne desTB-UR parmi les TB-MR est estime 9%19.

Chapitre 1

20

Rfrences

1 Nardell Edward, personal communication, Partners In Health and Harvard School ofPublic Health, Boston USA, October 2012.

2 Jindani A, Aber VR, Edwards EA, Mitchison DA. The early bactericidal activity of drugs inpatients with pulmonary tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1980Jun.;121(6):93949.

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19 World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2012. World Health Organization.2012. WHO/HTM/TB/2012.6.http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

Chapitre 1

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Chapitre 2 : Aspects cliniques

2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP)...............................................................................25

2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP) ....................................................................262.2.1 Tuberculose ganglionnaire .............................................................................262.2.2 Mningite tuberculeuse..................................................................................262.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire .................................................................272.2.4 Tuberculose urognitale.................................................................................272.2.5 Tuberculose abdominale ................................................................................272.2.6 Pleursie tuberculeuse ...................................................................................282.2.7 Pricardite tuberculeuse.................................................................................282.2.8 Tuberculose cutane ......................................................................................28

2.3 Tuberculose dissmine ou miliaire ......................................................................28

2.4 Prsentation clinique chez les patients infects par le VIH ..................................29

2.5 Rsum des prsentations cliniques de la TB........................................................30

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2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP)

Certains signes de TBP sont assez spcifiques : toux prolonge (depuis plus de 2 semaines)et expectoration ; dautres le sont moins : perte de poids, anorexie, fatigue, essoufflement,douleurs thoraciques, fivre modre et sueurs nocturnes. Le signe le plus caractristique, lhmoptysie (prsence de sang dans les crachats), estretrouv chez un tiers des patients1,2.Tous ces signes sont inconstants et voluent de faon chronique et insidieuse.Linterrogatoire du patient est donc essentiel.Les formes volues de la maladie et les complications ne sont pas rares : Insuffisance respiratoire due lextension des lsions et la destruction du parenchyme

pulmonaire ; Hmoptysie massive en cas de caverne importante, avec hypervascularisation et rosion

des vaisseaux ; Pneumothorax par rupture dune caverne dans lespace pleural.En pratique, en zone endmique, le diagnostic de TBP doit tre voqu chez tout patientconsultant pour des symptmes respiratoires persistant depuis plus de 2 semaines. Le Tableau 2.1 prsente les diagnostics diffrentiels possibles chez les patients non infectspar le VIH.

Tableau 2.1 - Diagnostics diffrentiels de la TBP (patients non infects par le VIH)

Pour le diagnostic diffrentiel chez les patients infects par le VIH, se rfrer la Section 2.4.

Maladies Commentaires

Pneumoniebactrienne

Episode habituellement plus aigu et de plus courte dure ; souvent, fivre leve. La rponse une antibiothrapie large spectre sans activit antituberculeuseest en faveur dune pneumonie bactrienne. Une condensation homogne dun lobe est typique de la pneumonie bactrienne,mais la radiographie seule ne permet pas de diffrencier une TB d'une pneumoniebactrienne.

Abcspulmonaire

En gnral conscutif une inhalation chez un individu dont la conscience estaltre (coma, intoxication par lalcool/une drogue, etc.). Crachats malodorants, purulents. Les cavits ont les plus souvent des parois paisses et des niveaux liquidiens.

Bronchectasie En zone tropicale, complication frquente dinfections bronchopulmonairessuccessives et mal soignes. Une hmoptysie, habituellement modre, peut tre prsente.

Cancerpulmonaire

Antcdents de tabagisme ou dexposition des produits toxiques (travail dansles mines, etc.). Hmoptysie dans 20 50% des cas.

Paragonimose (douvespulmonaires)

A exclure chez un cas suspect de TB en zone endmique c.--d. certainesrgions dAsie du Sud-Est, Afrique de lOuest et Amrique latine.

Echinococcosepulmonaire(kyste hydatique)

En Amrique latine, Moyen Orient, certains pays dAfrique sub-saharienne, Chine. La localisation pulmonaire peut provoquer une toux chronique avec ou sanshmoptysie. Les kystes peuvent ressembler des cavits.

Pneumocystose Patients immunodprims, sous corticodes ou chimiothrapie anti-cancreuse.

Autres (moinsfrquentes)

Silicose, sarcodose, berryliose, mliodose, cryptococcose, aspergillose,histoplasmose.

Aspects cliniques

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2

2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP)A partir dune localisation pulmonaire initiale (primo-infection), M. tuberculosis peutessaimer dans lorganisme au cours dune phase silencieuse, en gnral au dbut delinfection (se rfrer au Chapitre 1). Une TB volutive peut donc se dvelopper au niveau denombreux autres organes, en particulier ganglions lymphatiques, mninges, vertbres,articulations, reins, organes gnitaux et cavit abdominale.

Les formes EP peuvent survenir tout ge. Les jeunes enfants et les patients infects par leVIH sont plus susceptibles de dvelopper une TBEP.

Ces affections prsentent des caractristiques cliniques varies. Toutefois, leurscaractristiques communes sont : une volution insidieuse saccompagnant dune altrationde ltat gnral et labsence de rponse aux traitements symptomatiques ou anti-infectieuxnon spcifiques. Elles peuvent tre accompagnes dune localisation pulmonaire, quil fauttoujours rechercher mme si le diagnostic dEPTB est pos ou suspect. Le Tableau 2.3, lafin de ce chapitre, rsume les caractristiques de la TBEP.

2.2.1 Tuberculose ganglionnaire

La TB ganglionnaire est une pathologie frquente dans certaines rgions dAfrique et dAsieo elle reprsente jusqu 25% des cas de TB3,4. Cette forme est plus frquente chez lesenfants et les patients infects par le VIH.

Les adnopathies sont non-inflammatoires, froides, non douloureuses, uniques oumultiples, habituellement bilatrales, voluant sur le mode chronique vers unramollissement et une fistulisation. La localisation cervicale est la plus frquente, devant leslocalisations axillaires et mdiastinales. Elles sont associes dautres localisations dans10 30% des cas.

Le diagnostic est avant tout clinique mais une aspiration laiguille fine du suc ganglionnairepeut tre ralise en cas de doute (Chapitre 3, Section 3.10).

Les adnopathies disparaissent habituellement en moins de 3 mois aprs le dbut dutraitement. Des ractions paradoxales peuvent tre observes en dbut de traitement(apparition dabcs, fistules, autres ganglions) mais ne doivent pas conduire modifier letraitement.

Les diagnostics diffrentiels peuvent tre : cancers (lymphome, leucmie, tumeurs ORL,sarcome de Kaposi), autres infections (bactriennes, virales, mycobactries non-tuberculeuses, toxoplasmose, infection par le VIH, syphilis, trypanosomiase africaine).

2.2.2 Mningite tuberculeuse

Cette forme est frquente chez les enfants de moins de 2 ans5 et les adultes infects par leVIH. Maux de tte, irritabilit, fivre et altration de ltat gnral accompagnent de faoninconstante le dbut de la maladie, qui est le plus souvent progressif. Un syndrome mning(raideur de la nuque, hypotonie chez le nourrisson, photophobie, cphales) est prsentdans la plupart des cas. Des vomissements sont possibles. Latteinte de la troisime pairecrnienne est classique (paralysie oculomotrice).

Les principaux diagnostics diffrentiels sont les autres mningites liquide clair principalement mningites virales ou fongiques ou mningites bactriennes partiellementtraites.

La mningite tuberculeuse est une urgence mdicale et tout retard de diagnostic outraitement peut entraner des squelles neurologiques irrversibles5.

Chapitre 2

26

2.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire

Ces formes de TB se rencontrent surtout chez lenfant, probablement cause dunemeilleure vascularisation et dune meilleure oxygnation des structures osto-articulaires aucours de la croissance.

Arthrite : il sagit le plus souvent dune mono-arthrite chronique, dbutant insidieusement,peu ou pas douloureuse, saccompagnant de destructions articulaires. Les articulations lesplus souvent touches sont celles de la hanche, du genou, du coude et du poignet. La moitides patients a simultanment une TBP.

Ostite : cette prsentation clinique est la moins frquente. Elle peut tre primitive ou venircompliquer une arthrite. Elle affecte les os longs et saccompagnent parfois dabcs froids.Comme larthrite, elle se distingue des infections germes banals par le contraste entre ladiscrtion des symptmes et limportance des destructions observes la radiographie.

Spondylodiscite (TB du rachis ou Mal de Pott) : le Mal de Pott affecte les vertbres et lesdisques entranant une destruction et une dformation du rachis. Tout retard de diagnosticdune TB du rachis cervical ou thoracique peut entraner une paralysie. La localisation dorsaleest la plus frquente, suivie par la localisation lombaire et lombosacre. Une douleur localisepeut prcder de plusieurs mois lapparition des premires anomalies radiologiques(destruction dun disque intervertbral). Un abcs froid paravertbral peut accompagner leslsions osto-articulaires ; des signes neurologiques peuvent les compliquer.

Le diagnostic des formes osto-articulaires est clinique et radiologique. Une altration de ltatgnral et une histoire tranante dostite ou darthrite est en faveur dune TB plutt que duneostomylite bactrienne ou dune brucellose. Le patient peut avoir un antcdent de non-rponse un traitement antibiotique large spectre.

2.2.4 Tuberculose urognitale

La localisation rnale est frquente. Elle peut rester longtemps asymptomatique avantlapparition de signes et symptmes gnito-urinaires : dysurie, pollakiurie, nycturie,douleurs lombaires ou abdominales, sensibilit/dme des testicules ou pididymite ouhmaturie. Ltat gnral est le plus souvent conserv. Environ 20% des patients prsententdes symptmes constitutionnels6.

Le diagnostic est voqu devant une pyurie (leucocytes dans les urines) et souvent unehmaturie micro- ou macroscopique ne rpondant pas une antibiothrapie largespectre. Lexamen des urines est contributif (Chapitre 3, Section 3.10).

Chez la femme, la contamination de lappareil gnital peut galement se faire par voiehmatogne. Les signes sont inconstants et non spcifiques : douleurs abdominales,leucorrhe et mtrorragies. Lextension peut se faire vers le pritoine et provoquer unpanchement dascite. La strilit est souvent la manifestation qui motive la consultation.

Chez lhomme, la localisation gnitale est secondaire une localisation rnale. Elle semanifeste par une pididymite avec douleurs scrotales.

2.2.5 Tuberculose abdominale

La TB abdominale se prsente le plus souvent sous la forme dune ascite (liquide dans lacavit abdominale) rsultant de la localisation pritonale de linfection. La frquence desascites chroniques de toutes natures fait de cette forme assez rare de la maladie unproblme diagnostique courant en rgion tropicale7. La ponction dascite peut aider tablir le diagnostic (Chapitre 3, Section 3.10).

Aspects cliniques

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2

En dehors de lascite, la symptomatologie est pauvre et non-spcifique : douleursabdominales, diarrhe et altration de ltat gnral. Lascite peut masquer une perte depoids.

2.2.6 Pleursie tuberculeuse

Lpanchement pleural tuberculeux en lui-mme est souvent asymptomatique, en particuliersil est infrieur 300 ml. Le patient peut tre essouffl en cas dpanchement important. Unetoux accompagne d'expectorations peut tre prsente en cas datteinte pulmonaire associe,ce qui est frquent. Des symptmes gnraux tels que fivre, perte de poids, sueursnocturnes, anorexie et malaise peuvent tre prsents. Cette forme est frquente chez ladulte jeune8. La ponction pleurale peut aider audiagnostic (Chapitre 3, Section 3.10).

2.2.7 Pricardite tuberculeuse

Les signes cliniques sont des douleurs thoraciques, un essoufflement, des dmes desmembres infrieurs et parfois une ascite. Lexamen clinique peut montrer un frottementpricardique, une turgescence jugulaire, une tachycardie. La radiographie du thorax etlchographie sont les lments cls du diagnostic (Chapitre 3, Section 3.7).

Une pricardiocentse peut tre ncessaire en cas dinsuffisance cardiaque svreentranant un tat de choc hmodynamique. Elle ne peut tre effectue que par unoprateur expriment dans un hpital correctement quip.

2.2.8 Tuberculose cutane

Lsion(s) chronique(s), indolore(s), non pathognomoniques, allant dune petite papulerythmateuse de grands tuberculomes. Le diagnostic repose sur la culture partir d'unebiopsie9.

2.3 Tuberculose dissmine ou miliaire

Il sagit dune infection gnralise et massive caractrise par la diffusion du bacille toutlorganisme. La maladie peut se manifester sous la forme dlments nodulaires de trspetite taille ( grains de mil ) au niveau des poumons (forme miliaire). Elle peut survenirimmdiatement aprs la primo-infection ou lors de la ractivation dun foyer latent ; la TBmiliaire rsulte probablement de la dissmination de linfection par voire sanguine10.

La forme aigu classique se rencontre surtout chez les enfants, les jeunes adultes et lespatients infects par le VIH. Le dbut est parfois brutal mais le plus souvent insidieux, avecune altration progressive de ltat gnral. Le tableau clinique se complte en 1 2 semaines. Les symptmes sont une altration profonde de ltat gnral, une perte depoids marque, des cphales et une fivre leve en plateau. Une lgre dyspne et unetoux peuvent parfois orienter vers une atteinte pulmonaire mais les poumons sont clairs lauscultation. Une hpatosplnomgalie est possible. Certaines formes de TB miliairevoluent sur un mode sub-aigu pendant plusieurs mois.

Devant ce tableau clinique peu spcifique, il faut tout dabord suspecter une septicmie etsurtout une typhode.

Le diagnostic de TB miliaire est confirm par la radiographie du thorax (Chapitre 3, Section 3.7).Le fond dil, sil peut tre fait, montre des tubercules chorodiens. Lexamen microscopiquedes crachats est ngatif. Sil n'est pas possible de raliser une radiographie du thorax, uneabsence de rponse aux antibiotiques est un argument en faveur dune TB miliaire.

Chapitre 2

28

Il existe un risque important (60-70%) datteinte mninge chez les enfants souffrant de TBmiliaire11,12. Une ponction lombaire doit tre systmatiquement ralise en cas de suspicionde TB miliaire.Lintradermoraction la tuberculine est plus susceptible d'tre faussement ngative quepour toute autre forme de TB.La TB miliaire est une urgence mdicale.

2.4 Prsentation clinique chez les patients infects par le VIH

La TB est une cause majeure de morbidit et de mortalit chez les patients infects par leVIH et lune des principales infections opportunistes13. La prsence dune TBP chez unpatient infect par le VIH correspond un stade clinique III de linfection VIH/sida selon laclassification de lOMS. Une TBEP correspond un stade IV14. Aux stades prcoces de linfection par le VIH, lorsque le systme immunitaire fonctionnerelativement normalement, les signes cliniques de la TB sont comparables ceuxdvelopps par les patients srongatifs.Aux stades avancs de la maladie, lorsque ltat immunitaire se dgrade, lasymptomatologie devient de plus en plus atypique et les formes pulmonaires frottisngatifs, dissmines et EP sont plus frquentes. Le diagnostic est plus difficile et le taux deltalit est suprieur celui des patients atteints de TBP frottis positif. Les algorithmesprsents dans le Chapitre 4, Section 4.2 combinent des critres cliniques et paracliniquespour aider au diagnostic de la TB chez les patients infects par le VIH.Chez les patients infects par le VIH atteints de TBP, la fivre et la perte de poids sont pluscourantes que chez les patients non infects par le VIH. En revanche, la toux et lhmoptysiesont moins frquentes car ces patients ont une raction inflammatoire attnue etdveloppent moins de cavernes. La microscopie des crachats est souvent ngative. Pour les diagnostics diffrentiels de la TBP chez les patients infects par le VIH, se rfrer auTableau 2.2.

Tableau 2.2 - Diagnostics diffrentiels de la TBP chez les patients infects par le VIH

Maladies Commentaires

Autrespneumonies(bactriennes,atypiques, virales)

Les infections bactriennes (le plus souvent S. pneumoniae, H. influenzae)sont frquentes tous les stades de linfection par le VIH. Les pneumonies atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae) et virales (virusrespiratoire syncytial, cytomgalovirus) sont possibles quel que soit le taux deCD4, sauf pour le cytomgalovirus qui apparat si le taux de CD4 est < 50.

Pneumocystose(pneumonie Pneumocystisjirovecii ou PCP)

La PCP a de nombreuses caractristiques communes avec la TB (dbutinsidieux, toux persistante, fivre) mais apparat un stade plus avanc delinfection par le VIH (CD4 < 200). La dyspne est plus importante, les panchements sont rares et il ny a, engnral, pas dhmoptysie. Pour plus dinformations, se rfrer lalgorithmediagnostique 1, Chapitre 4.

Sarcome deKaposipulmonaire (SK)

Le SK peut ressembler une TB, avec toux dinstallation progressive, fivre,hmoptysie, sueurs nocturnes et perte de poids. Il apparat au stade avanc delinfection par le VIH ; il est frquemment prcd ou accompagn de lsionscutanes et muqueuses.

Autres (moinsfrquentes)

Cryptococcose pulmonaire, histoplasmose et autres infections fongiques. Nocardiose pulmonaire : lexamen direct, les nocardia sont faiblement acido-rsistantes ; elles ressemblent des mycobactries (mais se prsentent sous laforme de bacilles filamenteux et ramifis, notamment la coloration de Gram).

Aspects cliniques

29

2

Chez les adultes infects par le VIH, les formes non pulmonaires les plus frquentes sont lesformes ganglionnaire, pleurale, pricardique, mninge et miliaire (dissmine). Chez lesenfants infects par le VIH, les formes mninge, miliaire et ganglionnaire tendue sont lesformes non pulmonaires les plus frquentes. Les patients atteints de TBEP ont aussi souvent une TBP.Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) est une prsentationclinique de la TB chez les patients dbutant un traitement antirtroviral. Se rfrer auChapitre 12, Section 12.7 pour la symptomatologie et la prise en charge de lIRIS15.

2.5 Rsum des prsentations cliniques de la TB

Tableau 2.3 - Prsentations cliniques de la TB et particularits chez les patients infectspar le VIH

Localisation Symptmes Particularits chez les patients VIH+

TB pulmonaire Toux prolonge (> 2 semaines),expectoration, douleurs thoraciques,essoufflement, fivre modre etsueurs nocturnes. Hmoptysie. Symptmes constitutionnels souventprsents : fivre, sueurs nocturnes,perte de poids, anorexie, fatigue.

Voir algorithmes Chapitre 4.

TB dissmine(miliaire)

Symptmes non spcifiques : fivreleve, cphales, perte de poids. Dtrioration clinique en quelquesjours ou semaines. Atteinte simultane de plusieursorganes. Risque lev de mningite chez lenfant(60-70%).

Peut tre sous-diagnostique carconfondue avec la perte de poids ren -contre au stade avanc de linfectionpar le VIH. 90% prsentent une image radiologiquede miliaire. M. tuberculosis peut parfois tre isolpar hmoculture (ce qui est rarementle cas chez les patients VIH).

TBganglionnaire

Adnopathies indolores, non-inflammatoires (> 4 semaines, > 2 cm). Evolution sur le mode chronique versun ramollissement et une fistulisation. Le plus souvent cervicales. Souvent associe dautreslocalisations.

La lymphadnopathie est relativementcourante et peut tre due linfection parle VIH.Dans la lymphadnopathie persistantegnralise (LPG), les ganglions sontsymtriques et indolores. Les ganglionscervicaux postrieurs ou pitrochlenssont souvent touchs. Les autres causes de lymphadnopathiesont plus frquentes : lymphome,mtastases cancreuses, sarcome deKaposi.

TB mninge Subaigu, volution pendant plusieursjours ou semaines. Fivre, irritabilit, difficults salimenter, cphales, changement decomportement. Vomissements, raideur de la nuque etphotophobie prsents dans la plupartdes cas. Souvent associe une TB miliaire.

Dbut souvent plus insidieux quecelui des autres formes de mningitetouchant les patients VIH. Raliser un test antignique CrAg LFA(Lateral flow assay) sur le srum et leLCR pour liminer une cryptococcosemninge.

Chapitre 2

30

Tableau 2.3 - Prsentations cliniques de la TB et particularits chez les patients infectspar le VIH (suite)

Localisation Symptmes Particularits chez les patients VIH+

TBostoarticulaire

Mono-arthrite peu ou pas douloureuseavec destruction articulaire.

Plus frquente chez les patients VIH+. Atteintes multifocales plus frquentes.

Mal de Pott Dformation du rachis. Plus frquent chez les patients VIH+.

TB abdominale Ascite (liminer dautres causes). Masse abdominale (25-50% dans lecadran infrieur droit), douleurs oudiarrhe. Souvent fivre > 2 semaines.

TBP plus frquemment associe chezles patients VIH+.

Epanchementpleural

Douleurs pleurales, dyspne. Plus frquente chez ladulte jeune.

Les panchements pleuraux sontsouvent importants chez les patientsVIH+.

Epanchementpricardique

Douleurs thoraciques, essoufflement,dmes des membres infrieurs ouascite, frottement pricardique.

Dans les zones de forte prvalenceTB-VIH, la TB est la cause la plus frquentedpanchement pricardique.

Aspects cliniques

31

2

Rfrences

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Chapitre 2

32

Chapitre 3 : Examens para-cliniques

3.1 Examen microscopique des crachats ....................................................................35

3.2 Culture ...................................................................................................................35

3.3 Antibiogramme (technique phnotypique)..........................................................36

3.4 Techniques molculaires .......................................................................................363.4.1 PCR en temps rel (test Xpert MTB/RIF) ........................................................363.4.2 Line probe assay (LPA)...................................................................................37

3.5 Rsum des examens bactriologiques ................................................................38

3.6 Indications de lantibiogramme ............................................................................39

3.7 Imagerie .................................................................................................................393.7.1 Radiographie .................................................................................................393.7.2 Echographie...................................................................................................40

3.8 Intradermoraction la tuberculine (IDR) ...........................................................40

3.9 Test de libration de l'interfron gamma (TLI).....................................................41

3.10 Biopsies, analyse des liquides biologiques et autres examens ............................413.10.1 Biopsies et aspiration cytologique laiguille fine (FNAC) ..........................413.10.2 Analyse des liquides biologiques .................................................................423.10.3 Autres examens biologiques........................................................................43

3

3.1 Examen microscopique des crachats

Lexamen microscopique des crachats permet didentifier de manire rapide et fiable lespatients atteints de TB pulmonaire (TBP) si la charge bacillaire est suprieure 5000 bacilles/mlde crachat. Si le crachat contient moins de 5000 bacilles/ml, il est peu probable que lexamenmicroscopique dtecte une TBP, sa sensibilit est donc faible1,2,3.De plus, il est nest pas possible de distinguer M. tuberculosis des mycobactries nontuberculeuses (MNT) en raison du manque de spcificit de lexamen. Toutefois, dans lesrgions o la prvalence de la TB est trs leve, il est trs probable quun frottis positif soitd M. tuberculosis.La fiabilit de lexamen microscopique dpend de la qualit de lchantillon recueilli. Lescrachats mis tt le matin sont souvent plus riches en bacille. La fiabilit de lexamendpend aussi en grande partie de la qualit de la prparation des lames et de la lecture. Parconsquent, les techniciens de laboratoire doivent tre correctement forms et lelaboratoire doit faire lobjet dun contrle de qualit rgulier. Il est recommand de raliser au moins 2 examens chez tous les cas suspects de TBP. Destudes ont montr que lorsque les techniques de recueil et dexamen sont correctes, 80% despatients frottis positif sont dtects lors du premier examen et plus de 15% lors du second.Le gain en termes de dtection apport par des examens supplmentaires est trs limit4.Habituellement, un premier chantillon est prlev lors de la consultation, ds que le patientest considr comme un cas prsum. Un deuxime chantillon est prlev le lendemain matin(et le patient le ramne au laboratoire si lchantillon a t recueilli domicile).Afin de limiter le nombre de dplacements, deux chantillons de crachats peuvent trerecueillis le mme jour une heure d'intervalle. Cette stratgie a donn des rsultatssemblables la stratgie standard sur deux jours en termes de taux de dtection5.Se rfrer lAnnexe 1 pour le recueil, la conservation et lexpdition des crachats.Les techniques de coloration sont bases sur le caractre acido-alcoolo-rsistant du bacille(BAAR). Les deux mthodes de coloration les plus courantes, qui dterminent la natureacido-alcoolo-rsistante des mycobactries, sont la coloration de Ziehl-Neelsen et lacoloration lauramine (Annexe 2)6.

La coloration lauramine a lavantage de permettre une lecture plus rapide de la lame. Elle estrecommande dans les laboratoires dont lactivit est importante ( 20 lames/lecteur/jour).Cette technique doit tre ralise par des techniciens forms et expriments. Elle ncessite unmicroscope fluorescence. Les modules LED (light-emitting-diodes) qui peuvent tre adapts un microscope ordinaire ou les nouveaux microscopes LED sont des alternatives plus simples,moins coteuses et plus sres aux microscopes traditionnels lampe vapeur de mercure et nencessitent pas de chambre noire.

Les techniques de concentration (Annexe 4) permettent daugmenter la sensibilit de lamicroscopie des crachats et daccrotre jusqu' 20% la dtection des cas dans les contexteso la prvalence du VIH est leve7.

3.2 Culture

La culture permet de confirmer le diagnostic de TB et est plus sensible que la microscopie. Ilfaut 10 100 bacilles/ml pour obtenir un rsultat positif3. Seuls les laboratoires spcialissayant mis en place un contrle de qualit rgulier peuvent raliser des cultures.

Examens para-cliniques

35

3

L'chantillon de crachats est centrifug aprs avoir t dcontamin pour liminer dautresmicro-organismes. Le sdiment est cultiv sur un milieu spcial, dans un incubateur 37C.Pour la conservation et l'expdition des chantillons, se rfrer lAnnexe 1.Du fait de la croissance lente de M. tuberculosis, les rsultats des cultures ne sont obtenusquaprs plusieurs jours. Les dlais dobtention des rsultats selon la technique sontprsents dans la Section 3.5, Tableau 3.1.Les cultures devraient prendre une place plus importante dans le diagnostic et le suivi despatients, en raison des performances limites de la microscopie dans les cas suivants : Confirmation dchec thrapeutique ; Diagnostic de TBEP ; Confirmation dune TB frottis ngatif en cas de doute ; Distinction entre complexe M. tuberculosis et MNT ; Surveillance et valuation de la rponse au traitement chez les patients sous

antituberculeux de deuxime ligne.Lorsquun organisme pousse sur milieu solide ou liquide, celui-ci doit tre identifi. Il existeplusieurs mthodes pour identifier M. tuberculosis. Les tests peuvent tre phnotypiques (letest le plus courant est le test la niacine) ou gnotypiques (tests reposant sur l'analyse del'ADN, Section 3.4). tant donn la complexit de l'identification phnotypique, les testsgnotypiques sont prfrs. Leur inconvnient est leur cot. Les laboratoires effectuant descultures doivent raliser les tests d'identification de M. tuberculosis selon les recommandationsinternationales.

3.3 Antibiogramme (technique phnotypique)

Les antibiogrammes phnotypiques dterminent si une souche est rsistante unmdicament antituberculeux en valuant sa croissance (ou son activit mtabolique) enprsence du mdicament8. Les laboratoires qui ralisent ces antibiogrammes doivent trespcialiss dans la culture des mycobactries, tre fiables et soumis un contrle de qualit,de la part dun laboratoire supranational ou national de rfrence.Les dlais dobtention des rsultats selon la technique sont prsents dans la Section 3.5,Tableau 3.1.La fiabilit de l'antibiogramme varie d'un mdicament l'autre. Pour les antituberculeux duGroupe 1, l'antibiogramme est trs fiable pour la rifampicine et l'isoniazide mais moins pourle pyrazinamide et beaucoup moins pour l'thambutol. Des tests raliss dans diffrentslaboratoires ont montr que lantibiogramme pour les aminosides, polypeptides etfluoroquinolones est plutt fiable et reproductible. Lantibiogramme pour les autresmdicaments de deuxime ligne (acide para-aminosalicylique, thionamide et cyclosrine)est beaucoup moins fiable et reproductible9.

3.4 Techniques molculaires

Les tests molculaires (ou gnotypiques) peuvent tre utiliss pour diagnostiquer la TBgrce l'amplification des acides nucliques (ADN ou ARN). Ils sont galement utiliss pourdtecter une pharmacorsistance en identifiant une mutation gntique (allles associs une rsistance aux mdicaments) de la bactrie responsable (antibiogramme gnotypique).Diffrents tests et plates-formes ont t dvelopps.

3.4.1 PCR en temps rel (test Xpert MTB/RIF)

Ce test permet de diagnostiquer une TB et une rsistance la rifampicine. Contrairement d'autres techniques (culture in vitro, antibiogramme et techniques molculaires classiques),le test Xpert MTB/RIF peut tre utilis dans des laboratoires priphriques et sa ralisationnexige pas de matriel sophistiqu ni de personnel hautement qualifi10,11,12,13.

Chapitre 3

36

Le test est bas sur la PCR en temps rel. Il cible les squences d'acides nucliquesspcifiques dans le gnome du complexe M. tuberculosis et fournit simultanment desinformations sur les mutations

tuberculose

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