Troubles du rythme

Laurent Balu

Réanimation Pédiatrique

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

Objectifs

• Les éléments de base pour évaluer un patient ayant un trouble du rythme.

• Les principaux troubles du rythme de l’enfant.

• Le traitement d’urgence des troubles du rythme les plus fréquents chez l’enfant.

Connaître :

Principaux troubles du rythme

Tachycardies (TC)Bradycardies (BC)• BC hypoxique,

hémodynamique, métabolique, neurologique,…

• BC vagale paroxystique

• BAV 1, 2, 3

• BSA • TV polymorphes catécholergiques

• TP / QT long congénital

• Torsade de pointe

• Fibrillation V.

Supra ventriculaires Ventriculaires

3-5%95-97%

auriculaires

• Flutter néonatal

• TC atriale ectopique

• TC atriale chaotique

• TC atriale chronique

jonctionnelles

• TJR Paroxystiques

• Sd de WPW

• TC hisiennes cong

•TJR Permanentes

60%40%

Fréquence Cardiaque

Age Tachycardie Bradycardie

< 1an > 180 bpm < 80 bpm

> 1an >160 bpm < 60 bpm

�Fc maximale sinusale :�NNé 180/min ?�Nourrisson 220/min�Enfant 200/min

Principaux modes de découverte

• Malaise, (convulsions parfois)

• Modification du comportement (pâleur, pleurs non justifiés, refus du biberon)

• Troubles digestifs

• Palpitations (anxiété)

• Insuffisance cardiaque

• Arrêt cardiaque • Examen clinique systématique (pouls

régulier lent ou rapide, ou pouls irrégulier)

• ECG systématique

Questions face à un trouble du rythme de l’enfant

• Le pouls est-il présent ?• L’enfant est-il en choc ?• La FC est-elle rapide ou lente ?• Le rythme est-il régulier ou irrégulier ?• ECG : les complexes QRS sont-ils

étroits ou larges ?

Bradycardies

– Critique (sinusale),

– Sinusale,– BAV,

– Vagale paroxystique,...

Bradycardie sinusale

BAV 2 BAV 3

Bloc auriculo-ventriculaires

Bradycardies (2)

• En pédiatrie, le plus fréquemment dû àl’hypoxie, l’acidose, l’hypotension, l’hypothermie et l’hypoglycémie plutôt qu’àune origine cardiaque primitive

• Un tonus vagal augmenté et une lésion du SNC peuvent aussi donner une bradycardie

• Le rythme pré-terminal chez l’enfant critique

Bradycardies (3)

Bradycardie <60 bpm : CAT

Mauvaise perfusion ?

AdrénalineAtropine

Premier choix si hypertonie vagale ou BAV

réévaluer

MCE

Oxygéner +/- ventiler

Evaluer ABC

Pouls présent, lent Pendant la RCP

•Intubation

•Accès Vasculaire IO / IV

•Traiter les causes possibles

•Envisager la perfusion continue d’adrénaline

•ECG

•Envisager le “pacing” cardiaque

L’ISUPREL® est indiqué pour le BAV, si la FC reste lente, en attente d’une SEES

• Oxygène !• Adrénaline

I.V./ I.O. 10 µg/kg I.T. 100 µg/kg

• AtropineI. V. 20 µg/kgDose minimum 0,1 mgDose maximum 1 mg

Médicaments traitant la bradycardie

Prises en charges spécifiques (1)

BAV

BAV complet congénital : 1/20 000 naissances

- mais 2% des enfants de mères avec des Ac anti-SSa ou anti-SSb

- risque de syncope, lipothymie, arrêt cardiaque

- surveillance écho et Holter régulière +++

- stimulateur cardiaque ++, surtout si:

• symptomatique (malaise)

• signes cliniques ou écho de dysfonction VG

• FC < 50/mn avant 2 ans, < 45/mn entre 2 et 4 ans, < 40/mn après 4 ans

BAV aigu : Inflammatoire/Infectieux (Lyme, typhoïde, diphtérie) Toxique (digitaliques, ICa2+, βB), Idiopathique.

Lucet V, Denjoy I. 2005

Prises en charges spécifiques (2)

Bradycardie vagale paroxystique

• Eliminer : - les principales causes de malaise du NRS (neuro, métab, RGO, …)

- un authentique trouble du rythme (ECG)

- une cardiopathie méconnue (Echographie cardiaque )

• Eléments diagnostiques :

- ATCD familiaux de malaises vagaux chez les parents

- Circonstances déclenchantes du malaise (Cri, vomissement, douleur,…)

- Présentation clinique du malaise: pâleur, hypotonie, cyanose lèvres, +/- PdC

- ROC

- Holter

� Pronostic : ? Facteur de risque de MSN?

Tachycardie

• Tachycardie sinusale

• Tachycardie supra ventriculaire

• Tachycardie ventriculaire

Evaluez ABCEvaluez ABC

PoulsPoulsVoir algorithme d’ACR

Voir algorithme d’ACR

ABSENT

PRESENT

ECGDurée QRS?

ECGDurée QRS?

Evaluez le rythmeEvaluez le rythme

Probable TachycardieSINUSALE

Probable TachycardieSINUSALE

Probable TachycardieSUPRA-VENTRICULAIRE

Probable TachycardieSUPRA-VENTRICULAIRE

QRS ETROIT<0,08s

Pouls rapide - Tachyarythmie

Instable?Instable?

Probable TachycardieVENTRICULAIRE

Probable TachycardieVENTRICULAIRE

QRS LARGE>0,12s

Onde P +, normale Onde P – ou anormale

RANP 2005

Signes cliniques d’INSTABILITE associés aux tachyarythmies

• Choc avec

– Hypotension

– Altération de perfusion périphérique

• Conscience altérée

• Collapsus brutal

Traitement immédiat

Défibrillation vs Cardioversion

• Non synchronisée

• Pour les rythmes SANS POULS

• 4 J/kg

• Synchronisée à l’ ECG

• Pour les rythmes AVEC POULS

• 0,5 à 1 J/kg

• Envisagez une sédation-analgesie

Pouls Rapide - QRS étroit/large?

Tachycardie sinusale

Tachycardie Ventriculaire

Tachycardie supra ventriculaire

ATTENTION aux TSV à complexes larges!

- Bloc de branche associé, ou - Faisceau aberrant (rare)

TS Probable

• Pathologie associée• P présente et normale• RR variable• < 1 an, FC < 220 bpm• > 1 an, FC < 200 bpm

TSV Probable

• Absence d’histoire préalable

• P absente ou anormale• RR fixe• < 1 an, FC > 220 bpm• > 1 an, FC > 200 bpm

Pouls Rapide - QRS étroit

• Froid, douleur(!), sonde gastrique• Manœuvre de Valsalva• Massage du sinus carotidien

TSV : 1- manoeuvres vagales

TSV : 2- adénosine

• Action : bloque le noeud AV• Demi-vie : 10 sec• Délai d’action < 2 min• Dose 0,1 mg/Kg (max 1ère dose 6 mg)

puis 0,2 mg/Kg (max 2è dose 12 mg)

Bolus Rapide I.V/I.O

+ flush 3-5ml SP

Krénosin® (fiole 2ml = 6mg) : 0,1 mg/kg

Striadyne® (amp 2ml = 20mg): 0,5-1 mg/kg

Tachycardies supra ventriculairesQRS fins, <0.08 s

Identification des auriculogrammes P’(Spontanés ou manœuvres vagales)

P’>QRS P’=QRS P’<QRSTachycardie Rythme réciproque jonctionnel Tachycardie hisienne

auriculaire-voie accessoire-réentrée intra nodale

I-Tachycardie jonctionnellepar rythme réciproque

FC = 200-300/mn; QRS fins; ondes P = ondes QRS

Traitement :

- Manœuvres vagales, adénosine

- Digoxine, β-bloquants, Amiodarone, (Verapamil APRES 1 an)

- Ablation du faisceau de réentrée par radiofréquence

Voie accessoire70% des causes de TSV chez le NRS< 3mois

circuit de réentrée

Syndrome de Wolff Parkinson White

• Voie accessoire patente (faisceau de Kent)

• FC = 250-280/mn; 1/1; PR court; QRS fins

• Empâtement (onde delta) au début du QRS

• Complication = TJ Paroxystique

• Risque d’insuffisance cardiaque

Traitement: Manœuvres vagales, adénosine

Cordarone (PAS de Digoxine)

II-Tachycardies atriales

TC atriale chaotique

- Début en période néonatale- Rythme anarchique; au moins 3 rythmes auriculaires différents- Tolérance souvent bonne- Traitement : Digoxine ou β-bloquants;

disparition en qq mois ou années

TC atriale ectopique

- Foyer d’hyperautomatisme ectopique dans une oreillette- Tachycardie incessante (risque d’insuffisance cardiaque)- Traitement : - Manœuvres vagales, adénosine

- Digoxine, β-bloquants, Amiodarone- Ablation par radiofréquence

Flutter auriculaire

- Mouvement circulaire intra-auriculaire + Bloc AV fonctionnel- FC = 250 à 400/mn; Freq ventriculaire = 200/mn- Traitement : Digoxine, BB, CEE, ablation par radiofréquence

Consultez un cardiopédiatreCardioversion avec sédation

0,5 - 1 J/kg

Consultez un cardiopédiatreCardioversion avec sédation

0,5 - 1 J/kg

NONMauvaise perfusionMauvaise perfusion

Défibrillation immédiate4J/kg

Sedation si possible

Défibrillation immédiate4J/kg

Sedation si possible

Envisagez d’autres médicaments

•Amiodarone 5 mg/kg IV en 20-60 min•Procaïnamide 15 mg/kg IV en 30-60 min•Lidocaïne 1 mg/kg IV bolus Ne pas associer Amiodarone et Procaïnamide

Envisagez d’autres médicaments

•Amiodarone 5 mg/kg IV en 20-60 min•Procaïnamide 15 mg/kg IV en 30-60 min•Lidocaïne 1 mg/kg IV bolus Ne pas associer Amiodarone et Procaïnamide

OUIOUI

Pouls Palpable?Pouls Palpable?

*Envisagez les causes réversibles

HypoxémieHypovolémiaeHypo thermieHyper/hypokaliémieTamponnade Tension Pneumothorax Toxiques / MedicamentsThrombo-embolie

*Envisagez les causes réversibles

HypoxémieHypovolémiaeHypo thermieHyper/hypokaliémieTamponnade Tension Pneumothorax Toxiques / MedicamentsThrombo-embolie

TV PROBABLE TV PROBABLE

Voir algorithme RCP

Voir algorithme RCP

NON

Tachycardies ventriculaires

– TV : QRS monomorphes

• incessante, soutenue ou en salves• menace hémodynamique : fréquence et durée• bon pronostic • abstention/amiodarone• nouveau-né : intoxication maternelle (héroïne)• nourrisson : souvent idiopathique• enfant : cause lésionnelle (tumeur, cardiopathie)

Tachycardies ventriculaires

Tachycardies ventriculaires

– TV : QRS polymorphes et irréguliers

• enfant>3 ans• syncopes/convulsions à l’effort

(cathécholergiques, fc>130/min)• mort subite dans l’enfance (FV)• prévenue par bétabloquants (nadolol 50 mg/m²) +/-

défibrillateur implantable• formes familiales : anomalie canal calcique

(récepteur à la ryanodine)

Tachycardies ventriculaires

Fibrillation ventriculaire 1Fibrillation ventriculaire

Fibrillation ventriculaire 2

• Urgence vitale

• CEE : 4J/kg• Trois premiers chocs

rapprochés si persistance fibrillation

Fibrillation ventriculaire

Torsades de pointe

• Sulfate de magnésium IV

• 25mg/kg, max 2g

Torsades de pointe

QT long congénital

• QTc=QT(seconde)/√RR(seconde)• QT long si QTc>440 ms

• Syndromes : – Jervell– Romano-Ward

• Syncope, mort subite (torsades)

• Génétique : anomalie du transport membranaire – potassium (LQT1,2,5 et 6)– sodium (LQT3)

• Bétabloquant (nadolol)• Contre indication des substances

allongeant QT

QT long congénital

• Oxygène et ventilation si nécessaire• Massage cardiaque en cas de

– Rythme sans pouls (ACR)– Bradycardie/Tachycardie et hypoperfusion

• Choc électrique• CAUSE? Hypoxie, hypovolémie, métabolique.

• Les maladies cardiaques primitives sont rares.• Echographie cardiaque ,

Holter, Epreuve d’effort.

Conclusion

-Lucet V, Denjoy I. Troubles du rythme de l’enfant. EMC-Pédiatrie2005:303-21

-Lupoglazoff JM, Denjoy I. Attitude pratique devant un trouble du rythme chez le nourrisson. Arch Pediatr 2004;11:1268-73

-Delacretaz E. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med2006;354:1039-51

-Urgences et soins intensifs pédiatriques, J Lacroix, 2007

Bibliographie