Aspects cardio vasculaires de la plongée sous-marine

Docteur Richard Amoretti - Docteur Benoît Brouant

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Fédération Française d’études et de Sports Sous-Marins

fondée en 1948 - fondatrice CMASFédération délégataire Jeunesse et Sports

Fédération Française d’études et de Sports Sous-Marins

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Certificat médical type proposé avec liste des contre-indications

Certificat spécifique (arrêté du 28 avril 2004)

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Contre-indications définitives Contre-indications temporairesCardiopathies congénitales Hypertension artérielle non contrôléeInsuffisance cardiaque symptomatique Coronaropathies : à évaluer (*)Cardiomyopathie obstructive PéricarditePathologie avec risque de syncope Traitement par bêtabloquants par voie locale ou

Cardiologie Tachycardie paroxystique ou générale, traitement par antiarythmique :BAV II ou complet non appareillés à évaluer (*)

Shunt D-G découvert après accident dedécompression à symptomatologie cérébrale oucochléo-vestibulaire : à évaluer (*)

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Niveau 4Encadrant

Guide de palanquée

Médecinfédéral

+ secourisme

Niveau 3Autonome

Niveau 2autonome à 20 mencadré à 40 m

InitiateurEnseignant

MoniteurNiveau 5Directeur de plongée

Niveau 1encadré à 20 m

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Immersion du visage• Sensibles à la variation de température (effets atténué avec le

temps)• Effets moins marqués si :- protection par masque - respiration

(tuba, scaphandre) - avec l'âge (sauf entraînement)AMDTS AMDTS

Respiration en plongée

- Hyperpression vasculaire thoracique- Effet irritatif air froid et sec- Effet irritatif PpO2

Sub-œdème pulmonaireRisque OAP d'immersion !

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Les Barotraumatismes

Equilibration douce et régulière à la descente Manœuvre de Valsalva

Risque de saignement sous traitement anti-thrombotique ou anti-coagulant

AVK non CI si INR 2 à 3http://medicale.ffessm.fr/hemostase.htm

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Accident De Désaturation (ADD)

Pendant la plongée :dissolution progressive des gaz sous pression= phase de saturation

Pendant la remontée et après la plongée :dégazage progressif avec micro-bulles(detectables au Doppler)= phase de désaturation

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L’ O2 des bulles pourra être consomméLe N2 doit être éliminé sous forme gazeuseSi la décompression est mal contrôlée :

Dégazage anarchique avec formationde bulles macroscopiques - Bulles tissulaires accidents bénins- Bulles vasculaires accidents graves

Accident De Désaturation (ADD)

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Compressionmédullairepar bulles veineuses

Embolies gazeusescérébrale ou auriculaire

par bulles artérielles

ou embolie paradoxale (SHUNT)

Accident De Désaturation (ADD)

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Réversible si traitement précoce :

Oxygénothérapie hyperbare

Traitements des ADD

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Circonstances favorisantes des ADD- plongées profondes, répétitives

- non respect des procédures de décompression (paliers, vitesse de remontée)

- efforts pendant ou après la plongée

- fatigue, mauvaise condition physique, âge...

- changement de Pression : altitude (avion), apnée

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Facteurs favorisants des ADD

Shunt D - G :

- shunts pulmonaires, cicatrices thoraciques

- cardiopathies congénitales, FOP

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Problème du FOPFacteurs favorisants des ADD

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20 à 30 % de la populationPas de détection systématique

(y compris chez les plongeurs militaires ou professionnels)Risque ADD 1,9/10 000 - 4,7/10 000 (Bove)

Consignes de prudence si découverte fortuitehttp://medicale.ffessm.fr/shunt.htm

Pas d’indication de fermeture transcutanée pour la HAS en prévention primaire ou secondaire

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fop.pdf

Problème du FOPFacteurs favorisants des ADD

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http://medicale.ffessm.fr/betabloquant.htm

http://medicale.ffessm.fr/coronaropathie.html

Arch Cardiovasc Dis. 2009102 (special issue) : A93-A94.AMDTS

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Zippes & al. Task force 7 : Arrhythmias. 36th Bethesda conference, Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol, 2005, vol 45 (8) : 1354-1363.

Pellicia A & al. European Society of Cardiology study group of Sports cardiology : Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. Eur Heart J, 2005, 26 (14) : 1422-1445.AMDTS

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Troubles du rythme et plongée

Situations compatibles :- TdR non soutenues,- TdR traités radicalement (TJP, flutter),- TdC fonctionels (BAV 1, Mobitz 1),-BBD, BBG isolé.

Délai de 6 moisEn l’absence de cardiopathie

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CI définitives :

- TV soutenues, FV - Porteurs DAI- TJP non traitées radicalement- TdC lésionels non appareillés

Avec ou sans cardiopathie

Troubles du rythme et plongée

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ACFA chronique :

- mauvaise adaptation à l’effort- évolution vers BACFA, IC...

AVK non CI si INR 2 à 3http://medicale.ffessm.fr/hemostase.htm

Problèmes particuliers :Troubles du rythme et plongée

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Pace-Maker :- Bonne tolérance circuits électroniques à la Pression

- Déformation des boitiers audelà de 4 bars (30 m).

- élévation de seuil par modificationde l’impédance thoracique ?

Lafay V, Trigano JA, Gardette B, Micoli C, Carré F. Effects of hyperbaricexposure on cardiac pacemakers. Br J Sports Med 2008, 42 : 212-216.

http://www.clubcardiosport.com/documentation/02-cardiopathie/lafay/player.html

Troubles du rythme et plongée

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• Inter-action entre médicaments et environnement

• Effets de l’hyperbarie • Effets de la température• Effets de l’effort physique• Effets de l’azote, du dioxyde de carbone

et de l’oxygène respirés pour la plongée bouteille

• Effets du stress qui peut altérer la pharmacodynamie parfois en auto-médication…

Problème

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• Toute prise de médicament ou de substance susceptible de modifier le comportement peut être une cause de contre-indication

• En cas de litige, la décision finale doit être soumise à la Commission Médicale Régionale, puis en appel à la Commission Nationale

MISE A JOUR 02/2007

Règlementation FFESSM

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Médicaments courrants

• Antalgiques • Tranquillisants • Autres traitements

à visée neurologique• Décongestionnants et

anti-histaminiques• Traitement gastro-protecteur• Anti-nauséeux • Corticoïdes• Antibiotiques

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• Pas d’inter-action dangereuse en plongée

• Risque hémorragique rare et habituellement mineur avec l’Aspirine (conjonctive, ORL et estomac)

• Attention aux abus d’utilisation pour les maux de tête pour combattre les effets du dioxyde de carbone

Antalgiques

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• Diminution de la vigilance et des réflexes

• Potentialisation des effets avec l’azote

• Traitement fortement déconseillé pendant la période de plongée, en particulier à partir de 20 mètres de profondeur

• D’autant que la plongée elle-même a un effet « sédatif » et apaisant

Tranquilisants

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Somnifères : contre-indiqués car risque de somnolence

Neuroleptiques : contre-indiquéscar risque de somnolence, d’hypothermie, d’hypotension, de troubles du rythme

Anti-dépresseurs : risque de troubles du rythme, de troubles de la vision

Amphétamines : risque de troubles du comportement et d’attaque de panique

Autres traitements à visée neurologiques AMDTS AMDTS

• Utiliser des décongestionnants sans anti-histaminiques• Risque de diminution de la vigilance et des réflexes• Potentialisation avec l’azote respiré• Pas de problème avec

les vaso-constricteurs locaux, l’augmentation de la FC et de la TA restant modérés sauf exception

• Attention au risque d’effet rebond si prise en excès

• Attention rhinite atrophique en utilisation chronique

Décongestionnants et anti-histaminiquesAMDTS AMDTS

• Anti-acides type Maalox : pas de problèmes(risque mineur de diarrhée en cas de surdosage)

Anti-H2 : pas de problème

Traitement gastro-protecteur

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• Contre indications pour ceux qui contiennent des anti-histaminiques

• Scopolamine : mydriase, désorientation surtout chez les enfants et les adultes de petit poids;

Faire un essai de port de

Patch plusieurs jours avant la

période deplongée

Anti-nauséeux

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• Souvent utilisés en prévention ou traitement des réactions allergiques

• Pas de problème en plongée pour des cures courtes

• Risque rare d’augmentation de la toxicité de l’oxygène hyperbare en plongée profonde

Corticoïdes

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• Pas de problème avec la Pénicilline

• Réaction cutanée solaire connue avec les Tétracyclines

• Risque de diarrhée et de nausées• Rappel : éviter la plongée en

période infectieuse, surtout virale• Si plongée : attendre environ 6 heures

après la première prise l’absence de réaction allergique

Antibiotiques

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• Insuline : risque d’hypoglycémie sévère

• Lévothyrox : risque detachycardie et de troubles du rythme

• Sulfamides hypoglycémiants : CI à la plongée

Traitement endocrinien

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- Inhibiteurs calciques - - Béta-bloquants - I.E.C. et AAII - - Diurétiques - Anti-arythmiques - Autres traitements

Médicaments cardio-vasculaires

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• Risque : accentuation de l’hypotension orthostatique avec risque de malaise voire de syncope

• Contre-indication : hypotension orthostatique iatrogène connue

• Eviter : molécules bradycardisantes type Vérapamil

• Adapter la dose du médicament avant d’autoriser la plongée

Inhibiteurs calciques

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• Gêne modérée pour les efforts physiques, variable d’un sujet à l’autre

• Aggravation possible d’un Raynaud si plongée en eau froide

• Contre-indication si asthme associé• Risque mineur de bradycardie

en plongée• Interdit par la FFESSM avec des nuances…

Béta-bloquants

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• Avis du groupe de travail de la FFESSM (5)

• Certificat possible si :– Pas de cardiopathie sous-jacente incompatible– Pas de signes objectifs ou subjectifs

d’intolérance respiratoire– Test d’effort sous traitement montrant la

conservation d’une capacité physique normale pour l’âge

Béta-bloquants

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• Pas d’interaction avec l’effort physique

• Pas de contre indication avec la plongée

• Exception : toux sèche iatrogène pouvant nécessiter un changement de traitement avant d’autoriser la plongée

I.E.C. et A.A.II

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• Risque de diurèse impérieuse, à évaluer avant la plongée, surtout en eau froide

• Vérifier l’absence d’hypokaliémie, qui a un retentissement musculaire et cardiaque avec risque de trouble du rythme

• Aggravation de l’hypovolémie

• Globalement : traitement à éviter en plongée

Diurétiques

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• Béta-bloquants : cf.

• Amiodarone : risque de coup de soleil; plus rarement troubles visuels

• Flécaïnide et équivalents : pas d’effets recensés.

• Globalement contre indication à la plongée si trouble du rythme pathologique lié à une cardiopathie (CI par FFESSM)

Anti-arythmiques

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• Anticoagulants :risque hémorragique en particulier lors de baro-traumatismes, mais pas de CI formelle

• Anti-angineux :contre-indiqués du fait de la maladie causale et du risque d’aggravation de l’hypotension orthostatique

Autres traitements à visée cardio-vasculairesAMDTS AMDTS

Auto-médication

20% de la mortalité liée à l’auto-médication sur une enquête à Los Angeles (3)

Nicotine : augmentation de la TA, de FC; risque de spasme coronaire, de broncho-spasme

Alcool : potentialisation des effets, en particulier neurologiques; hypothermie

Cannabis : désorientation, euphorie

Cocaïne : infarctus du myocarde et troubles du rythme

Héroïne et dérivés morphiniques : troubles respiratoires

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Enquête française (4)

•106 plongeurs interrogés de façon anonyme :•15% prennent un traitement au long cours•60% prennent un traitement ponctuel dont seulement 37% sur prescription•Antalgiques, corticoïdes, anti-nauséeux•Dopage « fréquent» à l’Aspirine et aux Corticoïdes

Auto-médication

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• Chaque cas doit être étudié en fonction du contexte pathologique de la prise de médicament

• Sans oublier l’impact psychologique favorable de la plongée• Pas de contre-indication « rigide » et systématique

• Tenir compte de l’expérience du plongeur et de son désir de performance• Combattre l’auto-médication et les médicaments non indispensables

• Il persiste beaucoup de « zones d’ombre » dans notre connaissance des effets des médicaments

Conclusion

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Bibliographie

1 - BOVE F. diving medicine. Scubamed.com 2007

2 - PACE T. medication, recreational drugs en diving. Malta Medical Journal. 17. March 2005

3 - CAMPBELL E. psychological issues in diving. Alert. Diver. 3:57-63. 2001

4 – FRAISSE T. évaluation de la pratique de l’automédication chez les plongeurs en scaphandre autonome. Thérapie. 60:409-412. 2005

5 – BROUANT B, LAFAY V. conditions de non contre‐indication à la plongée sous‐marine de loisir pour les sujets prenant un traitement béta‐bloquants : recommandations pour la FFESSM. 

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