les douleurs de la face externe du genou...
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DEMEMBREMENT
DES DOULEURS ANTÉRIEURES
DU GENOU
J. Rodineau
AMDTS AMDTS
Les diagnostics possibles 3 types - douleurs // anamnèse et examen >0 (+ imagerie) - // anamnèse > 0 et examen < 0 - // anamnèse < 0 et examen > 0
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Les tableaux « cohérents »
- n… syndromes fémoropatellaires - Tendinopathies de l’appareil extenseur
ligament patellaire et tendon quadricipital - Ostéochondrites et lésions ostéochondrales
trochlée et face cachée de la patella - n… Hoffites (et maladie de Hoffa p p dite) - Séquelles d’ostéochondroses de croissance - Fibrosites antérieures patellaires (m. de Courroy)
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Les tableaux « piègeux »
- Pathologies méniscales
cri de Oudard (médial), test de Cabot (latéral) - Pathologies d’insertion tendineuse
bandelette iliotibiale , patte d’oie (enthèses)
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Les syndromes patellaires
Des appellations communes… mais vagues
- « syndrome douloureux antérieur »
- « chondromalacie rotulienne
Une nécessité
- identifier les différents syndromes
- trouver une origine aux douleurs
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Les syndromes patellaires
Physiopathologie : complexe / 2 pôles
Expression clinique : variée et riche
Bilan radiographique : souvent normal
Choix thérapeutique : difficile
Résultat des traitements : souvent aléatoire
Evolution à long terme : plutôt favorable
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Les syndromes patellaires
L ’approche rationnelle
- interrogatoire attentif
- examen clinique détaillé
- bilan radiographique précis
Les situations thérapeutiques
- adaptation et suivi (+++)
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Les syndromes patellaires
Selon la classification de Dejour (+++)
- Syndromes rotuliens douloureux primitifs
adolescent, adulte jeune vs adulte mûr
- Instabilités patellaires :
subjective, mécanique, potentielle
- Syndromes rotuliens douloureux secondaires
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Le syndrome douloureux primitif
Adolescents et adultes jeunes:
-prédominance féminine (3/4)
-pic de fréquence : 18 ans
-notion de surcharge sportive précoce
-notion de surcharge pondérale (+/-)
-raideur musculaire (chaînes postrs, D Antr)
+/- association de douleurs vertébrales
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Le genou forcé de l’adulte
Adulte «mûr»:
- femme > 30 ans, homme > 35-40 ans
- reprise intensive : . efforts // bricolage
. activités sportives
Caractéristiques:
- début brutal
- hydarthrose fréquente
- pronostic réservé
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Les instabilités patellaires
- Subjective : de simple réflexe inhibiteur
dérobement brutal // luxation
- Mécanique : déplacement patella en dehors
// anomalies sur Rx et TDM
- Potentielle : anomalies caractéristiques
mais absence de luxation de la patella
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Les instabilités patellaires
- Instabilités patellaires majeures
luxations permanentes, habituelles
- Instabilités patellaires objectives
luxations récidivantes, uniques (+ sympt.)
- Instabilités patellaires potentielles
syndrome patellaire banal + dysp. trochlée
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Syndromes rotuliens secondaires
- Fractures de rotule anciennes
- Chocs directs / rotule
- Rupture du LCP
- Rotules basses post-opératoires
- Plicae médio-patellaires
- «Clapet» cartilagineux
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Les syndromes patellaires
1 Le syndrome patellaire « commun »
2 L’instabilité patellaire / plan frontal
3 L’instabilité patellaire / plan sagittal
4 Le syndrome patellaire post-contusif
5 Le syndrome patellaire de surmenage
6 La composante psychologique
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1 Le syndrome patellaire « commun »
Patients jeunes (F > M) : 11-12 ans 20 ans
= « Gêne » du genou / face antérieure :
- début progressif, atraumatique
- atteinte bilatérale (un genou > à l’autre)
- aggravation par n… situations
et mouvements de flexion du genou
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Le syndrome patellaire « commun »
Examen clinique : sa pauvreté
- strictement normal
- discrètes anomalies : angle Q
+ torsions fémorales int. et tibiale ext.
- patella stable (+++)
« hypermobile » / plan frontal
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2 L’instabilité patellaire
A Dans le plan frontal
2 tableaux :
- (le syndrome d’hyperpression externe)
- la subluxation externe chronique
- la luxation aiguë
la luxation récidivante
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La subluxation externe chronique
- Douleurs
- Sensations de craquement
- Pseudo-blocages :
- en flexion
- // situations variées
- Lâchages (+++)
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La subluxation externe chronique
Examen clinique
- troubles morphostatiques
- hypermobilité frontale DH et DD à 0°
- angle Q > N (vers 30-45°)
- caractère subluxable // poussée à 30°
de la patella
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La subluxation aiguë et/ou récidivante
- Mécanisme indirect = mauvaise réception
// VFE avec contraction du quadriceps
- Récidive(s) // traumatismes de - en - nets
sensation d’instabilité
appréhension
- Bilatéralisation fréquente
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Examen clinique : très riche
- en position debout : position et mobilité /P
- en position couchée :
. laxité frontale
. signe de Smillie
. rétractions musculo-tendineuses (IJ, DA)
La subluxation aiguë et/ou récidivante AMDTS AMDTS
3 L’instabilité patellaire
B Dans le plan sagittal
3 mouvements :
- médialisation de la patella
- engagement dans la trochlée
- bascule postéro-antérieure / pôle inférieur
/ passage / fossette sus-trochléenne
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Le syndrome de l’engagement
- Douleurs péri-patellaires (pointe)
/ montée des escaliers
- Sensation de craquement
- Blocages fugaces en extension
Insécurité > lâchages ()
syndrome douloureux instable
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Le syndrome de l’engagement
Examen clinique
- troubles morphostatiques,
recurvatum
- rétraction DA, FL, IJ
- légère pression sur pointe de la patella
douleur (+++) // légère flexion
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4 Le syndrome patellaire par contusion
Patella douloureuse par choc direct
// accidents domestiques, certains sports,
accidents de la voie publique
début brutal
syndrome douloureux durable
gêne fonctionnelle prolongée
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Le syndrome patellaire par contusion
Examen clinique : démonstratif
- percussion de la patella
- épreuve du rabot « doux »
lors mobilisation flexion-extension
- test de Zohlen
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5 Le syndrome patellaire de surmenage
- Jeunes sportifs entraînés : cyclisme,
volley-ball, sauts, courses…
en // avec : jeunesse des pratiquants
: répétition des gestes contraintes
- Jeunes sportifs non préparés : ski (+++)
en // activités en flexion
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6 La composante psychologique
- Fréquemment évoquée
- Probablement sous-évaluée
- Insuffisamment précisée
- Régulièrement sous-exploitée / TRT
le problème de formation
des différents thérapeutes
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Les syndromes patellaires
Une nécessité pérenne devant ces syndromes:
= éliminer certaines lésions +/- suspectées à
l’interrogatoire :
- lésions méniscales (dysplasie externe)
- OCD trochlée et patella + localisation fémorale
- lésions ligamentaires (LCA, LCP)
+/- plica interne médio-patellaire (obsolète?)
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Les syndromes patellaires
Conclusion (1)
- Observation courante / sportifs et autres
- Prédominance féminine
- Dénomination habituelle : trop vague
- Nombreux facteurs favorisants
- Evaluation indispensable // n..signes cliniques
les entités // choix d’une classification
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Les syndromes patellaires
Conclusion (2)
Anamnèse: évocation(+++)
- position assise prolongée = une séquence
douleurs + sensation d’enraidissement
+ remise en ext. +/- douloureuse + soulagement
- douleurs // accroupissement, escaliers
- pseudo-accrochage, craquement, dérobement
Clinique: Smillie, engagement, Zohlen, palpation
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Pathologies de la graisse de Hoffa
CAiP: intra-capsulaire
mais extra-synovial
Limites: En avant: tendon patellaire et capsule articulaire
En arrière: synoviale
En haut: pôle inférieur de la patella et extension plus latérale, le
long de la moitié inférieure des bords latéraux de la patella
En bas: partie proximale du tibia et bourse infra-patellaire
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Corps adipeux infra-patellaire
Tissu graisseux, fibreux, vasculaire, de
consistance souple
Composition: adipocytes et tissu conjonctif,
cellules pluripotentes pouvant évoluer en
ostéoblastes, chondrocytes ou adipocytes
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Corps adipeux infra-patellaire
Fonctions présumées
- augmentation de la surface articulaire synoviale, facilite la distribution du liquide articulaire
- comblement de l’espace antérieur, avec effet stabilisateur en dessous de 30° et au dessus de 100° de flexion
- vascularisation des structures voisines
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Pathologies de la graisse de Hoffa
Pathologies intrinsèques
Maladie de Hoffa ou Hoffite
Chondrome intra capsulaire
Synovite villonodulaire focale
Fibrose post arthroscopique et
post-chirurgicale
Pathologies extrinsèques
- Articulaires Fragment méniscal luxé
Kystes méniscaux
Kyste mucoïde
Cyclops lesion
- Synoviales Synovite villo-nodulaire: localisée ou
diffuse
Ostéochondromatose synoviale
Prolifération synoviale non spécifique
(PR, spondylarthropathies, arthrite
septique)
Hémangiome synovial
- Extra capsulaires Lipodystrophie
AMDTS AMDTS
Maladie de Hoffa
Physiopathologie
- Traumatismes aigus, microtraumatismes, hypersollicitation
- Écrasement de la graisse entre le fémur et le tibia pendant l’extension
- Inflammation du corps adipeux infra patellaire + association fréquente à une pathologie fémoro-
patellaire
AMDTS AMDTS
Maladie de Hoffa
Physiopathologie
Macro et microtraumatismes, hypersollicitaion → en aigu: hypertrophie de la graisse, processus
hémorragiques et inflammatoires → en chronique: processus nécrotiques,
fibrosants, voire ossification
→ importance de l’imagerie
AMDTS AMDTS
Conflit « classique » de Hoffa (1904)
Traumatisme ou microtraumatisme
Inflammation + hémorragie
Hypertrophie de la graisse de Hoffa
Conflit entre fémur et tibia
Hoffa traumatique AMDTS
AMDTS
Maladie de Hoffa
• Sports à risque
sports de saut comme le basketball, le
volley-ball ou le saut en hauteur
• Laxités ligamentaires engendrant un
recurvatum
AMDTS AMDTS
Maladie de Hoffa
En chronique: «chondrome intra-capsulaire»: rare Rapporté par certains auteurs comme la phase
chronique de la maladie de Hoffa Résulte d’une métaplasie extra-synoviale typiquement située à la partie infre de la patella
Turhan & al. Arch Orthop Trauma Surg 2008
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Maladie de Hoffa
Motifs de consultation
Douleurs antérieures infra patellaires,
en arrière du tendon patellaire
augmentées à la montée et descente des
marches
AMDTS AMDTS
Maladie de Hoffa Clinique
- Mise en évidence d’un empâtement latéral et
sous patellaire
- Palpation d’un masse infrapatellaire
- Sensation de crissement au palper
Ruyer & al. 2014
Journal de radiologie diagnostique et interventionnelle
AMDTS AMDTS
Maladie de Hoffa
Clinique
Test de Hoffa consiste «à pincer le ligament
patellaire à 9O degrés de flexion et à étendre le
genou rapidement et passivement »
Pratique: décubitus dorsal, hanche et genou à 90◦:
douleur à la palpation des bords latéral et médial
du ligament patellaire lors de l’extension du
genou
AMDTS AMDTS
Homme de 25 ans: traumatisme du genou
Œdème de la graisse de Hoffa sur une IRM à 2 ans
À 7 ans: majoration de la tuméfaction et douleurs
Maladie de Hoffa chronique
Turhan & al. Arch Orthop Trauma Surg 2008
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Les tendinopathies antérieures
Liaison +++ avec hypersollicitation
+ erreurs: entrainement, matériel, chaussage,…
Rôle++raideur musculotendineuse (Witvrouw 2001)
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Les contraintes tendineuses antérieures sont liées
au degré de flexion du genou
A 30° : elle prédomine sur le ligament patellaire
A 90° : elle prédomine sur le tendon quadricipital
A 60° : elle est équivalente pour les 2 tendons
Les tendinopathies antérieures AMDTS AMDTS
La tendinopathie quadricipitale
10-15% des tendinopathies appareil extenseur
Haltérophilie: épaulé-jeté +++, arraché,
Musculation: squats
AMDTS AMDTS
Evaluation clinique
Douleurs antérieures sus rotuliennes
+ irradiations ascendantes médiane ou latérale
Début progressif
Gêne sportive
Gêne VQ (descente escaliers)
La tendinopathie quadricipitale AMDTS AMDTS
Evaluation clinique . Tuméfaction supra-rotulienne ± . Test d’accroupissement bi. puis monopodal . Douleur à l’étirement en DV . Appréciation distance talon-fesse en DV . Point douloureux plutôt latéral au bord supr de la patella . Testing isométrique manuel ???
La tendinopathie quadricipitale AMDTS AMDTS
Épidémiologie
. Fréquence +
. Sports : basket, volley, sports de saut
âge : 19~23 ans (Halasi, 1994)
40% des volleyeurs de haut-niveau (Lyan, 1995)
. Hommes(+): 20 à 30 ans(Femmes: synd. patellaire)
. Surcharge // réception, travail excentrique
La tendinopathie patellaire AMDTS AMDTS
• 891 sportifs de loisir (Zwerver - 2011) :
. 8,5% de tendinopathies patellaires
. volley : 14,4 %
. football : 2,5 %
. hommes : 10 %
. femmes : 6 %
. Évolution moyenne : 18 mois
La tendinopathie patellaire AMDTS AMDTS
• 35 volleyeurs (Helland, Br J Sports Med, 2013)
18 tendinopathies et 17 sains
. Relation entre
saut vertical
échographie : surface de section, raideur
. Pathologies :
épaisseur ↑, raideur ↓
meilleure utilisation du saut
La tendinopathie patellaire AMDTS AMDTS
• 84 volleyeurs élite (Kulig, Scand J Sci Sports, 2013)
Comparaison écho - clinique
44 symptomatiques et 40 asymptomatiques
. Tendon proximal plus épais
. Symptomatologie // tissu dégénératif
et désorganisation du collagène
La tendinopathie patellaire AMDTS AMDTS
• 54 footballeurs danois élite (Fredberg, AJSM, 2002)
. 11% anomalies échographiques du tendon calcanéen, 45% deviennent symptomatiques durant la saison . 18 % anomalies échographiques du tendon patellaire, 17% deviennent symptomatiques durant la saison . 1 seul avec écho nle devient symptomatique
La tendinopathie patellaire AMDTS AMDTS
Évaluation clinique
Douleurs à l’insertion / patella (enthésopathie)
à l’insertion / tibia (séquelles d’OS)
au niveau du corps du tendon
De type mécanique Retentissement fonctionnel / activité sportive Triade symptomatique classique
La tendinopathie patellaire AMDTS AMDTS
Un diagnostic de facilité vs la rareté CAT: en tout 1er lieu: éliminer n.. pathologies localisées dans la région du plateau tibial médial - lésion ostéochondrale - syndrome méniscal interne - fracture de fatigue du PTI Nécessité absolue: confirmation iconographique
La tendinopathie de la patte d’oie AMDTS AMDTS
= Syndrome de l’essuie-glace . Terrain # exclusif: coureurs à pied (+ cyclistes,...) . Conflit expansion tendineuse TFL / condyle latal .
. Douleurs // durée d’activité identique habituellement différentes des souffrances de l’appareil extenseur: + latérales mais confusion possible // certains cas (plainte) . Enthésiopathie / Gerdy : + antérieure mais rare
Syndrome de la bandelette iliotibiale AMDTS AMDTS
Syndrome de la bandelette ilio-tibiale
• Chez les sportifs
. course à pied >> marche >> cyclisme
. profil « à risque » ? âge, sexe, niveau…
. latence d’apparition
• Douleur isolée
. latérale ponctuelle > à interligne FTE
. à type de brûlure
. parfois irradiante vers l’avant
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• Mode de début
. après 20 à 40 mn de course +++ . rapide (en qq sec.) > progressif • Caractères . disparition / marche . réapparition / descente d’escaliers . survenue de plus en plus précoce . inefficacité du repos prolongé
Syndrome de la bandelette ilio-tibiale AMDTS AMDTS
• Signes négatifs
. absence de signes articulaires (ME)
. absence de signes fémoro-patellaires
. absence de signes de T.F. Sup.
• Signes positifs
. tuméfaction locale, empâtement
. tests de Renne, de Noble
. infiltration test +++
Syndrome de la bandelette ilio-tibiale AMDTS AMDTS
Syndrome de la bandelette ilio-tibiale AMDTS AMDTS
Mécanismes :
balayage du tendon / l’épicondyle latéral
angle critique à 25 – 30 °
répétitif (+++)
Syndrome de la bandelette ilio-tibiale AMDTS AMDTS
Éléments favorisants (??) :
- raideur du TFL
- épaisseur de la bandelette,
- proéminence de l’épicondyle
- genu varum
- rotation interne exagérée du tibia
- valgus de l’arrière pied, hyper pronation
- inégalité de longueur des membres inférieurs
Syndrome de la bandelette ilio-tibiale AMDTS AMDTS
Éléments favorisants :
- liés à la pratique (+++) :
kilométrage, vitesse de course (+)
régularité, …
- liés à l’équipement :
chaussage
+ usure bord externe des semelles
- liés au terrain
Syndrome de la bandelette ilio-tibiale AMDTS AMDTS
. Incrimination / sportifs eux-mêmes
. Douleurs antérieures référées possibles
. Clinique: - hypo < hypermobilité articulaire - testing biceps / TFP - palpation Point n°1: se méfier d’un ménisque externe
Lésions de la tibiofibulaire haute AMDTS AMDTS
Les lésions méniscales
Les motifs de consultation
- Crises articulaires : douleur, hydarthrose,
blocages,…
- Blocage inaugural
- Aboutissement d’une longue histoire
symptomatique
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Les symptômes et leurs évolutions
• La douleur : symptôme le plus fréquent:
. site: interligne fémoro-tibial
. intensité variable, liée aux efforts physiques,
plus marquée : flexion en charge, genou en
extension, rotation de jambe, …
• Évolution : douleur occasionnelle / permanente
disparition avec le temps / intensification
• L’hydarthrose : récidivante, de type mécanique
Les lésions méniscales AMDTS AMDTS
- Le blocage : d’emblée // position accroupie
RE forcée de jambe
- Évolution: blocage persistant
déblocage spontané ou manœuvres
Les symptômes et leurs évolutions
Les lésions méniscales
- Le lâchage du genou
= détachement d’un fragment méniscal
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Les signes de souffrance articulaire
. Hydarthrose : inconstante
. Limitation des mobilités constante : qq ° à 30°
. Mise en extension passive forcée
. Douleur précise antéro-interne ou externe
. Flessum en DV, pieds débordant de la table
avec sensation de résistance élastique
Les lésions méniscales AMDTS AMDTS
Le signe de Oudard
. en décubitus dorsal
. genou en flexion +/- complète
. index dans l’interligne interne ( très antérieur)
. extension progressive de la jambe
. sensation douloureuse
Les lésions méniscales médiales AMDTS AMDTS
Le signe de Cabot
. en décubitus dorsal
. genou fléchi, pied sur l'autre jambe
. empaumer le pied
. placer le pouce dans l’interligne
. étendre le genou
. recherche d'une douleur
(antérieure)
Les lésions méniscales latérales AMDTS AMDTS
Les souffrances ostéochondrales
Evaluation clinique
Localisation: médiale(+++)
Palpation: - interligne peu douloureux
- douleur en-dessous de l’interligne
(médial > latéral)
- douleur au-dessus de l’interligne (+/-)
Absence de signes méniscaux formels
AMDTS AMDTS
Replis synoviaux inconstants (3 ou 4)
+/- importants à l’âge adulte
Problème // volume trop important
état pathologique avéré
- plica supérieure (compartimente le CDS)
- plica inférieure liée au CAiP = ligamentum
mucosum de Vésale(1555) [cf. JBC]
- plica médiale (20 à 70% des cas!!!)
Les plicae AMDTS AMDTS
L’oubliée des gonalgies antérieures
Le plus souvent asymptomatique
Symptomatique // son volume
son état: inflammation, fibrose
élément agressif entre tibia et fémur
Problème: Dc avec patho. FP, Sd engagement
douleurs projetées
Importance: - anamnèse (mode d’apparition)
- examen physique (tests)
La plica médiale AMDTS AMDTS
L’oubliée des gonalgies antérieures
La plica médiale AMDTS AMDTS
Deux processus d’apparition des symptômes
- En aigu // choc sur face interne du genou
hématome synoviale
synovite +/- transitoire
- En chronique // n… activités comportant des
flexions~extensions répétées des genoux
( course à pied, vélo…)
La plica médiale AMDTS AMDTS
Clinique
Analyse palpatoire: possible dans 15% des cas
Ressaut reproductible de flexion vers extension
Tests “spécifiques”:
- Hughston’s Plica Test (+)
- Mediopatellar Plica Test
- Plica “Stutter” Test
La plica médiale AMDTS AMDTS
Clinique
Hughston’s Plica Test: patient en DD, genou à 90°
. déplacer patella vers le dedans
. placer doigts sur la zone ciblée
. mettre le tibia en RI
. étendre le genou et revenir en flexion
test > 0 // douleurs, ressaut, claquement
La plica médiale AMDTS AMDTS
Les douleurs antérieures
du genou
Causes multiples Diagnostic: absence d’évidence Importance de l’évaluation clinique Intérêt de l’imagerie
AMDTS AMDTS