Richard AMORETTI

Directeur d’enseignement D.U. de Cardiologie du Sport

C.H.U. PITIE SALPETRIERE

Pathologie coronaire

et pratique du sport AMDTS AMDTS

Les antécédents

mort subite familiale, cardiopathie

Les facteurs de risque : tabac, chol….

Les signes fonctionnels : liés à l’effort,

pendant ou juste après

Mêmes signes fonctionnels

que chez les non sportifs

Dyspnée, douleurs thoraciques, Localisation rétro-sternale Localisations atypiques « attention aux sensations inhabituelles »

L'interrogatoire AMDTS AMDTS

L’ECG de repos: un moyen de dépistage insuffisant

Cardiopathies détectables par l’ECG

chez le sportif : Ondes T négatives dans le territoire

Ischémique

Ondes Q séquelles d’infarctus

AMDTS AMDTS

AMDTS AMDTS

Sujet

symptomatique

ou avec

cardiopathie

Sujet asymptomatique avec 2 facteurs de risque

Sujet voulant débuter ou reprendre une activité physique

intense : Homme > 40 ans

Femme > 50 ans

Recommandations SFC 1997

Épreuve d’effort AMDTS AMDTS

Seuil ischémique

Seuil rythmique

Épreuve d’effort AMDTS AMDTS

Autres examens Echocardiogramme transthoracique de repos +++

Echocardiogramme

transthoracique d‘effort Holter rythmique en

« situation » Exploration électro-

physiologique Scintigraphie, angio-

scanner,coronarographie….

AMDTS AMDTS

A DYNAMIQUE

FAIBLE

B DYNAMIQUE

MOYEN

C DYNAMIQUE FORT

I STATIQUE FAIBLE BILLARD

BOWLING

CRIKET

BASEBALL

TENNIS DE TABLE

VOLLEYBALL

BADMINTON / CROSS

SKI / MARCHE

HOCKEY/GAZON*

CURLING

GOLF

TIR

COURSE ORIENT.

COURSE LONGUE D.

SQUASH

TENNIS / FOOT

II STATIQUE MOYEN TIR A L’ARC

COURSE AUTO*$

PLONGEE S MARINE*$

SPRINT / SURF*$

JUMPING

PATINAGE*

BASKET* / SKI FOND

HOCHEY/GLACE*

NATATION / HAND

EQUITATION*$

MOTOCYCLISME*$

FOOT A / NAT.SYNCH.$

RODEO / RUGBY*

CROSSE CANADIENNE

COURSE MOYENNE D.

III STATIQUE FORT BOBSLEIGH*$

SKI NAUTIQUE

GYMNASTIQUE*$

BODY BULDING*$

SKI DESCENTE*$

LUTTE*

BOXE*

CANOE/KAYAK

CYCLISME*

ARTS MARTIAUX*$

LUGE*$ / VOILE

ESCALADE*$

HALTEROPHILIE*$

PLANCHE A VOILE*$

SKATEBOARD

SNOWBOARD

DECATHLON

AVIRON

PATIN DE VITESSE

TRIATHLON

* risque de traumatisme

$ risque lié à

l’environnement en cas

de syncope 2005

AMDTS AMDTS

(moins de 35 ans)

Pathologie coronaire du sujet jeune

AMDTS AMDTS

Anomalies congénitales des coronaires

• Peu de signes annonciateurs

• Oppression thoracique, syncope

d’effort

• MARON / CORRADO /2000 / 27 MS

– 23 anomalies CG + 4 CD

– 25 MS pendant sport, 2 juste après

– SF préalables : 4 syncopes

3 à 24 mois avant,

5 douleurs thoraciques moins de

24 mois avant

AMDTS AMDTS

Test d’effort

AMDTS AMDTS

Coro-scanner Naissance

de la circonflexe

au contact de

l’ostium de la

coronaire droite

avec un trajet

inter-aortico-

auriculaire

AMDTS AMDTS

Conférence de BETHESDA anomalies congénitales des coronaires

• Risque de mort subite, de syncope d’effort, de trouble

du rythme ventriculaire; parfois pas de SF

• Évaluation par échographie, test d’effort et

coronarographie • Inapte • 6 mois après opération, si

test d’effort normal : apte • Si infarctus : cf.

• Ajout scanner multi-barrettes • 3 mois après opération,

si test d’effort normal sans

ischémie, sans tr rythme : apte

• Reste id.

1994 2005 AMDTS AMDTS

• Rare chez le sujet jeune • Principale cause de mort subite

après 35 ans • Principaux facteurs de risque :

– Diabète – Hypercholestérolémie – Tabagisme – Dopage

Athérome coronaire AMDTS AMDTS

Pathologie coronaire du sujet âgé • > 80 % des morts subites

aux USA et en Europe • Fibrillation ventriculaire

dans 80% des cas • 6 fois plus de risque de

faire un infarctus au cours d’un effort sportif

qu’au repos chez un coronarien méconnu

– Mais risque 100 fois supérieur chez le sédentaire

– Et risque 2,4 fois supérieur chez le sportif entraîné (5 fois par semaine)

(plus de 35 ans) AMDTS AMDTS

Mécanismes

• Augmentation de l’aggrégabilité plaquettaire lors d’un effort violent

• Spasme coronarien (tabac, dopage)

• Rupture de plaque avec thrombose

AMDTS AMDTS

Etiologie

• Maladie athéromateuse évolutive

• Angor spastique • Pont myocardique • Transplanté cardiaque :

lésions coronaires diffuses, sévères, distales

AMDTS AMDTS

Risques • Risque de mort subite élevé si

un des items suivants est noté :

• FE < 50 % • Ischémie d’effort • Trouble du rythme V grave à

l’effort • Sténose coronaire > 50% sur

gros troncs

Test d’effort : permet d’évaluer les athlètes sous traitement

(d’après la conférence

de Béthesda) AMDTS AMDTS

Conférence de BETHESDA : décision 1994 2005

• Si risque faible : apte I A, II A avec réévaluation au moins annuelle

• Si risque élevé : apte I A ou inapte si FE < 40 % ou trouble du rythme V sévère; réévaluation tous les 6 mois

• Nécessité d’informer les athlètes sur les SF patho. Et sur les signes d’arrêt du sport

• Infarctus récent ou revascularisation : attendre convalescence complète pour décision

• Difficultés de prendre une décision si diagnostic repose uniquement sur scanner multi-barrettes : aptitude au cas par cas

• Pose de stents : apte IA après 4 semaines

• Attitude agressive sur facteurs de risque

AMDTS AMDTS

Décision

MEME SI APTITUDE,

UN RISQUE DE MORT SUBITE

PERSISTE ET LE SPORTIF

DOIT EN ETRE INFORME.

AMDTS AMDTS

31.7%

58.7%

9.6%

permanently contra-indication

no contra-indication

no decision

Contre-indication définitive Pas de contre-indication Sans décision

13 « experts » 6 coronariens désireux de reprendre la compétition 5H, 1F 27-70 ans Dysfonction VG =0 Arythmies = 0 1 Foot 2 CAP LD 1 vélo 1 natation 1 tennis

D’après R . Brion et al. 2004

Avis d‘experts français

AMDTS AMDTS

Aucune compétition

Angor instable: ni compétition ni activité physique régulière

Angor stable avec risque élevé Ischémie silencieuse avec risque élevé

Post-pontage ou dilatation avec risque élevé Post-infarctus avec

risque élevé

Post-résection pont myocardique (6 mois)

Pas compétition mais activité physique régulière de loisir avec FC <10 bpm

sous seuil ischémique ou ventilatoire (11-13 sur échelle Borg)

Bilan cardiologique avec EE annuelle

AMDTS AMDTS

Activité sportive adaptée

Compétition IA (jeu de bille) et IIA (tir à l’arc, course

auto, équitation, moto ) Angor stable avec risque faible ou intermédiaire

Ischémie silencieuse sous traitement avec risque faible ou intermédiaire

Post-pontage et/ou dilatation avec risque faible ou intermédiaire

(12 mois de surveillance); intérêt ++ de la réadaptation.

Si lésion monotronculaire en fonction cas individuel possibilité autre sport de

compétition

Bilan cardiologique avec EE annuelle

Post-infarctus avec faible risque ou intermédiaire: arythmie ++

EE /3 mois au début

AMDTS AMDTS

Interrogatoire Examen physique maladie coronaire, ECG

signes fonctionnels,

contrôle facteurs de risque

passé sportif, motivations

coronarien instable coronarien stable

activité physique contre-indiquée

Appareil Biologie Echo TT repos EE sous traitement locomoteur

pleuro-pulmonaire facteurs de risque fonction VG adaptations CV

équilibre coronarien

capacité fonctionnelle

(adaptée à âge)

Bilan du coronarien avant la reprise

de l’activité physique

Ex

am

en

cli

niq

ue

AMDTS AMDTS

Stratification du risque des coronariens

avant la reprise de l’activité physique

Jardinage

Bricolage

Marche modérée

Golf

Alternance marche

/ course lente

Cyclisme sur plat

< 15 km/h

Musculation légère

Si bonne technique:

Natation lente

Ski alpin

Tennis double

Marche soutenue

Course à pied

Cyclisme sur plat

Ski de fond calme

Natation endurance

Sports collectifs

(sans contact)

Sports de raquette

(double ++)

Sports de combat

(technique)

Marathon

Raids natures

Sports d’altitude

????

EE Watts

Intensité activité physique

150 – 200 > 200 100 – 150 50 – 100

3-5 METs

7-9 METs

5-7 METs

> 9 METs AMDTS AMDTS

Choix d’une activité sportive

chez le coronarien

Le risque zéro n’existe pas Pas de compétition

sauf exception

Données de l ‘EE capacité fonctionnelle Goût du patient Favoriser le travail aérobie / Tenir compte de la technique Bonnes règles de pratique des activités physiques Choix réfléchi et concerté avec le MT et le patient Arguments du choix et risques précisés par écrit

AMDTS AMDTS

Spasme coronaire • L’effort peut avoir un

rôle spastique • Si sténose coronaire >

50% + spasme, décision idem athérome

• Si coronaires normales (sténose < 50%), apte I A et réévaluation annuelle

• Risque d’accident

cardiaque inconnu chez les sportifs

• Reste id

AMDTS AMDTS

Ischémie coronaire

AMDTS AMDTS

Pont myocardique

• Risque de mort subite faible

• Apte si test d’effort normal

• Id • Si ischémie d’effort ou

ATCD d’IDM : apte IA • Si chirurgie ou stent :

apte IA après 6 mois si test d’effort normal

AMDTS AMDTS

Sports incriminés TOUS

• Sports d’équipe : football américain et basket aux USA

• Europe : football, basket, natation, rugby • Squash, golf dans pays anglo-saxons • Globalement sports à haute contrainte

cardiaque directe (squash) ou indirecte (golf et dopage)

• Risque augmenté chez arbitres • Intérêt du défibrillateur semi-automatique sur le terrain

AMDTS AMDTS

Conclusion

AMDTS AMDTS