transplantation rénale à partir de donneurs décédés d’un arrêt … · 2020. 5. 4. ·...
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B Barrou, Nice avril 2010
Transplantation rénale à
partir de Donneurs
décédés d’un arrêt cardiaque (DDAC)
Pourquoi, comment, pour quels résultats ?
B Barrou, Nice avril 2010
La demande de greffon et l’offre de greffe : Rein
B Barrou, Nice avril 2010
Nombre de donneurs prélevés
B Barrou, Nice avril 2010
Nombre de greffes rénales
B Barrou, Nice avril 2010
Les pistes…
•
Augmenter le nombre de prélèvements de Donneurs décédés par mort encéphalique (DDME)
•
Augmenter le nombre de donneurs vivants
•
Limiter les lésions infligées au greffon entre donneur et receveur : les machines de perfusion (groupe FLIRT)
•
Développer le programme de transplantation à
partir de Donneurs décédés par arrêt cardiaque
B Barrou, Nice avril 2010
Augmenter le nombre de DDME
B Barrou, Nice avril 2010
Potentiel du donneur à
cœur arrêté
•
Equipes convaincues :–
De 20 à
50 % des donneurs
•
Probablement 2 fois plus de NHBD que de HBD
•
Potentiel : augmentation de 30 % du nombre de greffes rénales
B Barrou, Nice avril 2010
Classification de Maastricht
? H
Gillot ou CRN
CatCatéégorie Igorie I
H
Gillot ou CRN
CatCatéégorie IIgorie II
B Barrou, Nice avril 2010
Classification de Maastricht
CatCatéégorie IIIgorie III
H
Gillot ou CRN
CatCatéégorie IVgorie IV
H
Gillot ou CRN
10 mn
Mort encéphalique
+ Cat+ Catéégorie V (Madrid) = arrêt en rgorie V (Madrid) = arrêt en rééaa
B Barrou, Nice avril 2010
Les questions
•
Quels résultats en terme de :–
NFP (non fonction primaire)
–
Reprise retardée de fonction–
Niveau de fonction
–
Survie des greffons à
long terme
•
Quels moyens mettre en œuvre ?
B Barrou, Nice avril 2010
Survie des greffons
B Barrou, Nice avril 2010
Survie des greffons San Carlos
P<0.001 NS
P=0.014
Sanchez-fructuoso
A, Ann Int Med 2006, 145: 157-64
Jan 89 –
dec
2004
320 DDAC273 (85 %) cat I47 (15 %) cat II
Comparaison rétrospective :458 DDME < 60 ans126 DDME > 60 ans
B Barrou, Nice avril 2010
Quelle fonction rénale ?
B Barrou, Nice avril 2010
Evolution de la fonction rénale clairances du San Carlos
Source taux de NFP
RRF
Cl créat
1 A
Cl créat
5 A
DDME < 60 ans
1.1 %
20.4 %
63.6 ml/mn
60.6ml/mn
DDME > 60 ans
4 %
27.4 %
49.8 ml/mn
46.8 ml/mn
DDAC
4.4 %
60.9 %
59.4 ml/mn
61.8 ml/mn
DDAC type I
3.7 %
DDAC type II
8.5 %
Sanchez-fructuoso
A, Ann Int Med 2006, 145: 157-64
B Barrou, Nice avril 2010
2 questions cruciales
•
Non fonction primaire (NFP)
•
Reprise retardée de fonction
B Barrou, Nice avril 2010
Reprise retardée de fonction expérience du
San Carlos
Source taux de NFP
RRF
Cl créat
1 A
Cl créat
5 A
HBD < 60 ans
1.1 %
20.4 %
63.6 ml/mn
60.6ml/mn
HBD > 60 ans
4 %
27.4 %
49.8 ml/mn
46.8 ml/mn
NHBD
4.4 %
60.9 %
59.4 ml/mn
61.8 ml/mn
NHBD type I
3.7 %
NHBD type II
8.5 %
Sanchez-fructuoso
A, Ann Int Med 2006, 145: 157-64
B Barrou, Nice avril 2010
Influence de la RRF Sanchez-fructuoso
A, Ann Int Med 2006, 145: 157-64
DDME < 60 ans DDME > 60 ans DDAC
B Barrou, Nice avril 2010
Non fonction primaire
•
Varie de 1,5% à
25%
•
Exposition au risque chirurgical et anesthésiologique
•
Consommation d’un site chirurgical
•
Exposition à
une immunosuppression maximale
•
Risque d’immunisation
•
= obstacle principal
B Barrou, Nice avril 2010
Les 5 clés du programme
1.
Sélection des donneurs
2.
Le respect des délais
3.
Perfusion du greffon1.
Sonde de Gillot
2.
CEC hypothermique3.
CEC normothermique
4.
Préservation rénale par perfusion sur machine
5.
Limiter l'ischémie froide
B Barrou, Nice avril 2010
1ère
clé
: la sélection des donneurs
•
Critères d’inclusion des donneurs :–
Catégories I et II de Maastricht
–
Âge : 18 –
55 ans–
Pas d’atcd
: maladie rénale, HTA, diabète, cancer, sepsis
grave,
toxicomanie
•
Exclusions :–
Hémorragies importantes dans un contexte de polytraumatisme
•
Massage cardiaque et perfusion des organes peu efficaces•
Impossibilité
d’obtenir des échantillons pour la sécurité
sanitaire–
Les décès par homicide
•
Eviter d’exposer le personnel soignant à
des poursuites judiciaires–
Patients qui ont une indication à
une CEC thérapeutique (ECMO)
B Barrou, Nice avril 2010
Arrêtcardiaque
MCE + VM ≥
30 min.
<30 mn
Perfusion
2ème clé
: Le respect des délais
≤150 min.
Prélèvement
StopMCE 5 Min.
décès
PréservationIF < 18 H
Transport (MCE)
Cœur arrêté
DDAC
B Barrou, Nice avril 2010
Refroidir aussi vite que possible
Reperfuser en normothermie avant de
refroidir
33èème me clcléé
: la perfusion des organes : la perfusion des organes
B Barrou, Nice avril 2010
Mise en place de la sonde de GillotMise en place de la sonde de Gillot
Sonde de Gillot
Refroidir aussi vite que possible
B Barrou, Nice avril 2010
DDéébut de la perfusion in situbut de la perfusion in situ
15 à
20 litres
Délai canulation – explantation < 180 mn
B Barrou, Nice avril 2010
Oxygénateur àmembranes
Rechauffeur
Pompe
Reperfuser en normothermie avant de refroidir
Délai canulation – explantation < 240 mn
À différencier de l’ ECMO
Mise en place de la CRN
B Barrou, Nice avril 2010
Au bloc : passage de la CRN à
la perfusion in situ
procédure simplifiée3 à
4 litres
Décharge cave
B Barrou, Nice avril 2010
4ème
clé
: la préservation sur machine
•
Alternative à
la conservation statique des organes•
1er concept en 1935, repris dans les années 70
•
Abandonné
du fait de sa complexité
et l’absence de bénéfice•
Revient en force car :
–
Donneurs à
cœur arrêté–
Greffons limites en augmentation
–
miniaturisation
B Barrou, Nice avril 2010
Les 2 machines disponibles
RM3 (Waters IGL) Lifeport (ORS)
B Barrou, Nice avril 2010
Eurotransplant Trial
B Barrou, Nice avril 2010
Mécanismes d’action démontrés ou supposés de la machine de perfusion
•
Maintien de l’intégrité
et de la fonction des cellules endothéliales–
Amélioration de la microcirculation du cortex
•
Fonction de lavage : élimination des déchets toxiques•
Apport d’O2 (équilibration passive avec l’air ambiant = 21 %)
•
≠
préservation statique ( 0%) mais pas d’oxygénation «
active »•
Arme à
double tranchant en hypothermie ?
•
Meilleure préservation des réserves en ATP•
Diminution de l’expression de certaines molécules de surface
•
Effets à
long terme : diminution de la fibrose ?
•
Effet de sélection des greffons ?–
Sur quel paramètres ?
B Barrou, Nice avril 2010
KPS machine KPS statique
UW machine UW statique
Lésions chroniques M1 : Fibrose interstitielle Flirt 2007, N Vaziri
< 6 %*
< 20 %
> 45 %
> 50 %
*p<0.01 vs UW machine, KPS statique et UW statique
B Barrou, Nice avril 2010
Cellules CD3 positives
0
10
20
30
40
50
60
J7 J14 M1 M3
Cel
lule
s po
sitiv
es p
ar
cham
ps
UW statique
UW Perf.
KPS statique
KPS Perf.
*** *
*
*
P < 0.05 vs. KPS perf.
Monocytes Macrophages
0
5
10
15
20
25
J7 J14 M1 M3
Cel
lule
s po
sitiv
es p
ar
cham
ps
UW statique
UW Perf.
KPS statique
KPS Perf.
**
**°
**
P < 0.05 vs. KPS perf.
Infiltrat leucocytaire Flirt 2008
Travail de master de N Vaziri et séjour post doc de F Favreau et de R Thuillier
Modèle d’autotransplantation rénale chez le porc après 60 mn d’ischémie chaude et 24 H de préservation sur Lifeport®
à
4°C
Conséquence d’une meilleure préservation de la barrière endothéliale ?
Limitation de l’activation endothéliale ?
B Barrou, Nice avril 2010
5ème
clé
: limiter l'ischémie froide
•
Accepter de greffer la nuit•
Simple à
dire, pas simple à
faire
•
Renforcement des équipes
B Barrou, Nice avril 2010
Bilan de l’expérience française Bilan à
1 an
B Barrou, Nice avril 2010
Décret d’application du 2 août 2005 (code de la santé
publique)
Art. R 1232-4-1.
Les prélèvements d’organes sur une personne décédée ne peuvent être effectués que si celle-ci est assistée par ventilation mécanique et conserve une fonction hémodynamique …
B Barrou, Nice avril 2010
Décret d’application du 2 août 2005 (code de la santé
publique)
…
«
Toutefois, les prélèvements des organes figurant sur une liste fixée par arrêté
du ministre chargé
de la
santé, pris sur proposition de l’Agence de la biomédecine, peuvent être pratiqués sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant.
»
B Barrou, Nice avril 2010
Protocole français
•
9 centres français dont 5 actifs •
Critères d’inclusion des donneurs :–
Catégories I et II de Maastricht
–
Âge : 18 –
55 ans–
Pas d’atcd : maladie rénale, HTA, diabète, cancer, sepsis grave, toxicomanie
–
Asystolie < 30 mn et asystolie + MCE : 120 mn (porté
à
150 mn)•
Méthode de perfusion :–
Sonde de Gillot pour tous, CRN pour 1 centre (La Pitié)
•
Méthode de préservation :–
Tous équipés de machine de perfusion
•
Lifeport ORS (7 centres)•
RM3 (Waters IGL) (2 centres)
B Barrou, Nice avril 2010
Protocole français•
Sélection des receveurs–
Âge < 60 ans
–
1ère
greffe–
Non immunisé
–
Informé–
Consentement écrit
•
Les 2 reins sont locaux : IF < 18 heures
•
Greffe en groupe compatible
•
Registre
B Barrou, Nice avril 2010
Exclusions•
Hémorragies importantes dans un contexte de polytraumatisme–
Massage cardiaque non efficace et CRN impossible
–
Exposition au sang du personnel soignant–
Impossibilité
d’obtenir des échantillons pour la sécurité
sanitaire
–
Probable arrachement de pédicules vasculaires : canulation non efficace ?
–
Proposition : récuser les polytraumatismes à
haute énergie cinétique
•
Les décès par homicide–
Eviter d’exposer le personnel soignant à
des poursuites judiciaires
•
Patients qui ont une indication à
une CEC thérapeutique (ECMO)
B Barrou, Nice avril 2010
Indication possible
Incertitude
Pas d’indicationAC réfractaire
Intoxication †Hypothermie †
(≤
32°c)
Cormorbidités
Signes de vieper-RCP
Evaluation de la durée de No-flow
0-5 min
Evaluation de la durée de Low-flow
> 5 min ou pas de témoin
Evaluationdu rythme
TV, TP, FV
Asystole Rythme agonique
ETCO2 ≥
10 mmHgET
Low-flow ≤
100 min *ETCO2
<
10 mmHgOULow-flow >
100 min
Indications de l’ECMO thérapeutique
B Barrou, Nice avril 2010
B Barrou, Nice avril 2010
B Barrou, Nice avril 2010
B Barrou, Nice avril 2010
B Barrou, Nice avril 2010
Conclusion
•
Résultats préliminaires qui nous confortent dans nos choix
•
Analyse à
plus long terme indispensable, notamment histologique (biopsie systématique à
un an)
•
Encore très peu d’expérience rapportée
•
CRN obligatoire pour le foie
•
Greffe DDAC/CRN préférable à
greffe DDME «
à
critères étendus »
??
•
Programme long à
démarrer mais à
très fort potentiel