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Traçabilité et retranscription

� Un paramètre vital est un phénomène ou un signe de l’organisme reconnu par le médecin et apprécié par lui.

� Ce signe aide le médecin :◦ à poser le diagnostic ou le pronostic d’une maladie

� Ce sont donc des observations objectivespuisqu’elles sont mesurables et révélatrices d’un état de santé

Paramètres Vitx Ifas chun 2017 bd gb

� Pour servir de référence à l’admissiond’un patient et tout au long de son hospitalisation

� Pour dépister une modification de l’état de santé: une complication ,une amélioration, un dysfonctionnement.

� Permet une surveillance clinique du patient

� Pour déceler un signe d’alerte


� Chez un patient hospitalisé en général 2 fois/jour� Selon les prescriptions médicales plusieurs fois/j� Sur l’initiative de l’IDE selon ses observations� Avant après toute intervention chirurgicale ou

soin spécifique (1er lever, transfusion..)� Pour vérifier l’effet d’un traitement .� Lors d’un signe ou d’un symptôme physique :

fatigue, sueur, bouffée de chaleur� Lors d’un symptôme fonctionnel :

malaise, douleur, vertige…


� Sur une feuille de surveillance individuelle� Sur le dossier de soin� Sur une fiche de surveillance spécifique


� Feuille standard , propre à chaque structure� Mise en place le jour de l’admission du patient ,� Fait partie du dossier de soin� Assure la traçabilité de la prise en charge du

patient� Répond à des critères bien précis que chaque

membre de l’équipe doit connaitre.



UFN° CHAMBRE

LITN° dossier

INFORMATIQUE

DATE D’ENTREE,

MOIS, ANNEE

IDENTIFICATION NOM PRENOM

AGE DATE

NAISSANCESEXE

COURBE DETEMPERATURE

POULSTA ETC…

DIURESE

SIGNES ANORMAUX

Toux ,frissons,vomissements

TRAITEMENTS NOM MEDECIN

CHIRURGIEN

EN CHIRURGIE/ NOMBRE DE JOURS POST OPDRAINS, FILS,

JOUR DE L’ABLATION

TRANSIT

POIDS TAILLE

� Remplie par l’IDE et l’AS dans le respect du champ de compétence de chacun.

� Les jours et horaires doivent être notifiés� Chaque feuille est numérotée� doit être propre et lisible .� Écrite à l’encre indélébile /Ne pas utiliser de

blanco: ◦ Ni surcharge, ni ratures ,ni taches ,

� Elle respecte un code couleur validé par un établissement


� Leur surveillance relève du rôle propre de l’infirmière

� Plusieurs mesures existent :◦ Les pulsations cardiaques◦ La pression artérielle◦ La température◦ La fréquence respiratoire◦ La diurèse◦ Le poids et la taille◦ La douleur….


� Les normes ont été relevées dans les cours des formateurs responsables de chaque enseignement


� Définition :

« C’est le soulèvement perçu par le doigt qui palpe une artère superficielle et qui traduit le rythme des battements du cœur dans les artères »

� Normes adulte : 60 à 80 mouvements par minute

� Tachycardie : >100 pulsations/mn

� Bradycardie: < 50 pls/mn

� Il doit être bien frappé (intensité) ,régulier (rythme)



Comprimer légèrement l’artère radiale avec 2 doigts

(jamais le pouce)

� Le patient est au repos depuis 10 mn

� Prendre les pulsations avant de prendre la TA

� Utiliser une montre avec trotteuse

� Compter le nombres de mouvements / 1 minute

� Noter le résultat sur feuille de surveillance

Où prendre le pouls ? Méthode

Ou prendre les pulsations Cf AFGSU


� pression de battements ou encore de pulsation que l'on ressent lorsque l'on touche un vaisseau et plus particulièrement une artère superficielle.

� Ce soulèvement perçu par le doigt est le résultat de la propagation le long de la paroi des artères, d'une onde, résultat de l'impact produit par le sang éjecté en sortant du ventricule gauche, sur les parois de l'aorte (grosse artère de l'organisme issue du ventricule gauche).



96

92

88

84

76

72

68

64

COLONNE DES PULSATIONS (de 4 en 4)

60

80

100

Définition :� Elle correspond à la

pression du sang dans les artères

� C’est la mesure de la pression aortique exercée sur une artère (en général humérale) par un brassard gonflable tout en auscultant l’artère avec un stéthoscope

Normes adulte en mmHg(millimètres de mercure)

� La maxima : la pression est maximale au moment de la contraction du cœur (110/.)

� La minima : la pression est minimale au moment du relâchement du cœur (./60)

110/60 mmHg ou 11/6 cmHg


� Etre au repos depuis 10 mn avant la prise

� Bien dégager le bras, le vêtement ne doit pas garroter le bras.

� Le stéthoscope est placé sur le trajet de l’artère humérale et le brassard doit être gonflé .

En dégonflant régulièrement le brassard on écoute :

� Le 1er bruit : pression systolique

� L’intensité diminue� Quand disparition

complète des battements: le chiffre correspond à la pression diastolique


Hypotension artérielle : < 105/60Norme homme 110-140/60-80Norme femme : 100-130/60-85Hypertension sévère: >160/115

Ne pas prendre la TA sur un bras :� Perfusé� Qui a subit un curage ganglionnaire� Du coté hémiplégique� Ou est posée une fistule artério -veineuse .◦ consiste à brancher une veine sur une artère d’un bras afin

d’augmenter le débit sanguin dans la veine choisie



50

100

150

60

Colonne de la tension artérielle (de 10 en 10)

7080

90

Définition Valeurs

� C’est le degré de chaleur du corps

� Norme : Entre 36°5 et 37,5°Celsius

� Fébricule : entre 37,8°/38°� Hyperthermie >38°C� Hypothermie <36°C

� Risque de décès au-delà de 41,5°C et en dessous de 35°C

� Fièvre :associations de plusieurs signes (syndrome)


Méthode

Température rectale Lecture réelle au bout d’une minute

Température axillaire

Laisser 1 mn Rajouter 5/10eme 37°=37°5

Température tympanique Lecture réelle au bout d’une minute

Température buccale Au moins 3 mn ;rajouter 3/10eme 37°= 37°3



38°C

37°C

36°8

36°6

36°4

36°2

36°C

08 09 09 10 10

M S M S M S

COLONNE DE LA TEMPERATURE (de 2 en 2)MARS

Définition Les valeurs

Nombre de mouvements respiratoires (inspiration et expiration / minute = 1 cycle)Elle s’apprécie par les mouvements du thorax et du ventre (à la vue ou au toucher avec une main sur le thorax) à l’aide d’une trotteuse

� Normale : Au repos, elle doit être régulière et non bruyante: à

12 à 20 cycles /mn ou inspirations

� Bradypnée: <10mouvements /mn

� Polypnée:� >20mouvements/mn


définition Analyse d’urines

� Quantité d ’urines émises en un temps donné, le plus souvent sur 24 heures

� Chez l’adulte environ 1500ml/24h ou 1.5 l/24h

� Garder les urines ,ne rien jeter avant autorisation IDE

Échelle colorimétrique� recherche sucre, PH,

acétone ,albumine , protéines ,

� bien respecter le temps indiqué (30 à 60 sec)

� Transmettre en temps réel le résultat

� Résultats : Sucre, sang,….: négatif, traces,+,++;+++

� Ph: 5/7….



12 13 14 15COURBE DE LA DIURESE

500

1000

1500

� Mesure de la masse corporelle et hauteur du corps humain du sol jusqu’au sommet du crane.

� Valeurs de base : pas de norme mais c’est l’IMC qui va permettre d’évaluer la masse graisseuse

� Souvent notés en haut des feuilles de surveillance� IMC= p/t au carréTaille au carré = taille x taille� Homme : 21 à 25� Femme 19 à 23.5


� Il est essentiel de croire un patient se plaignant de douleurs

� Il est essentiel que chaque soignant utilise le même outil chez un patient donné

� connaitre les différentes échelles de la douleur◦ Échelles d’auto évaluation par le patient lui-même

� EN –EVA- EVS

◦ Echelle d’hétéro évaluation (faite par un tiers) quand le patient a des troubles de la communication� ECPA ALGOPLUS --DOLOPLUS



100

50

COLONNE DE LA DOULEUR (de 10 en 10)

0 NULLE


EN ROUGE PULSATIONS DE 4 EN 4 60-64-68-72-76-80-84

EN BLEU

TENSIONARTERIELLE

De 1 en 1 cmHgde 10 en 10 mm Hg

(millimètre de mercure)

MAXIMA : 130MINIMA: 60TA: 130/60 mmHg

EN NOIR TEMPERATUREDe 2 en 2

(dixième de degré)37-37°2-37°4-37°6….38-38°2-38°4-…

EN VERTDIURESE

De 100 en 100 ml (millilitres)

1000-1100-1200-1300-1400-1500-1600-1700..

EN BLEUDOULEUR

De 10 en 10De 100 en 100

O-10-20-30-40-50….0-100-200-300-400…..

EN BLEUTRANSIT

SELLES SSELLES DIARRHEIQUES DGAZ GPAS DE GAZPAS DE SELLES

O

EN BLEU POIDS TAILLE

CODES COULEURS ET VALEURS STANDARD

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