Thromboembolie veineuse.

Prophylaxie : vérifiée √

William Geerts, MD, FRCPCDirecteur, Programme de thromboembolie, Sunnybrook HSC

Professeur de médecine, Université de TorontoLeader national, Prévention TEV,

Des soins de santé plus sécuritaires maintenant!

Divulgations (pour notre groupe de TE)

Investissements

personnels /et de la

famille

Aucun

Subventions pour la

recherche

Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim

Soutien au programme Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim,

Pfizer, Sanofi Aventis,

Institut canadien pour la sécurité des

patients

Conseils consultatifs Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim,

Pfizer, Sanofi Aventis

Honoraires pour la

formation

Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim,

Pfizer, Sanofi Aventis

Même à 29 ans, les athlètes d’élite peuvent souffrir d’une embolie pulmonaire!

13 fois championne en simple au Grand Chelem

Juillet 2010 est tombée sur des morceaux de verre 2 chirurgies pour réparer le

tendon

A participé aux Oscars quelques jours plus tard: EP

Objectifs

Thromboprophylaxie pour les patients

chirurgicaux :

Options recommandées

Temps opportun de prophylaxie

Questions d’anesthésie régionale

Nouveaux anticoagulants oraux

La Liste de vérification de la sécurité chirurgicale

Les chirurgies sécuritaires sauvent des vies

Prophylaxie TEV :

« Conformément aux politiques de l'hôpital, le

coordonnateur de la liste de vérification devrait

s’assurer que l'équipe du bloc opératoire a mis en place

un plan approprié pour la prévention intra-opératoire et /

ou post-opératoire de la TEV. »

www.safesurgerysaveslives.ca

Risque de TVP chez les patients chirurgicaux

Groupe de patients Prévalence TVP

Chirurgie générale, bariatrique 15 – 40 %

Gyné majeure / chirurgie uro 15 – 40 %

Neurochirurgie 15 – 40 %

Hanche, arthroplastie du genou,

fracture de la hanche 40 – 60 %

Traumatisme majeur 40 – 80 %

Lésions de la moëlle épinière 60 – 80 %

Aucune prophylaxie et dépistage de routine pour la TVP

8th ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy – Chest 2008;133:381S

TVP symptomatique après chirurgie

Base de données lors du congé du patient (en Californie)

(N = 1,653,275)

TVP pendant l’admission chirurgicale ou à l’intérieur de 3 mois

Maladie bénigne

RTH 2,4 %

Craniotomie/excision 2,3 %

RTG 1,7 %

Pontage coronarien 1,1 %

Colectomie 1,1 %

Hystérectomie 0,3 %

RTUP 0,3 %

Cholécystectomie

par laparoscopie 0,2 %

Maladie maligne

Craniot./excision 3,6 %

Colectomie 1,7 %

Pneumonectomie 1,6 %

Rad prostatectomie 1,5 %

Hystérectomie 1,2 %

Mastectomie 0,4 %

White - Thromb Haemost 2003;90:446

Relatifs à la procédure:

Cancer > bénin

Ouverte > laparoscopique

AG > anesthésie régionale (seulement si aucune prophylaxie)

Durée de la procédure

Facteurs de risques de TVP en chirurgie générale

Relatifs au patient: Âge

TEV antérieure

Obésité

Mobilité réduite

Infection

Complications après une chirurgie non-cancéreuse et cancéreuse

Haas – Thromb Haemost 2005;94:814

Non-cancer Cancer

Résultats (N=16,954) (N=6,124) RR P-value

EP fatale 0,09 % 0,33 % 3,7 0,0001

Décès 0,7 % 3,1 % 4,5 0,0001

Saignements sign. 0,04 % 0,29% 7.3 0,0001

Essai double-randomisé contrôlé comparant

Héparine à dose réduite TID vs vs certoparin QD

* Confirmé lors de l’autopsie

Plus de 400 études randomisées ont prouvé que la TEV peut être prévenue en toute sécurité et à un moindre coût.

Des lignes directrices ont recommandé l'utilisation d’une prophylaxie de routine depuis les 25 dernières années.

La thromboprophylaxie est la stratégie numéro 1 d’amélioration de la sécurité des soins chez les patients hospitalisés.

Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety

Practices - Shojania (2001) - www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/

LA TEV est évitable

Après la majorité des chirurgies :

- chirurgie générale majeure

- chirurgie thoracique

- chirurgie gynécologique majeure

- chirurgie urologique majeure

- chirurgie orthopédique majeure

Tous les traumatismes majeurs

La majorité de tous les patients

chirurgicaux dans l’hôpital

Quels patients devraient recevoir

une prophylaxie pour la TEV ?

1. Par compression graduée/ bas élastiques (TEDS™)

2. Dispositifs de compression pneumatique intermittente

(SCDs™, leg squeezers)

3. Pompe pour les pieds stimulant le retour veineux

Fonctionnent avec certains groupes de patient si elles sont utilisées de

la bonne manière, mais

Moins de données probantes que pour les anticoagulants, et

Ne fonctionnent généralement pas aussi bien que les

anticoagulants, et

Toutes les méthodes mécaniques nécessitent un grand effort

simplement pour qu’elles puissent fonctionner adéquatement

Méthodes mécaniques de prophylaxie

Méthodes mécaniques de prophylaxie

Utilisées principalement pour les patients à risque

élevé de saignement.

Les mesures des patients doivent êtres prises

adéquatement.

Devraient commencer avant la chirurgie.

Changer à ou ajouter un anticoagulant lorsque les

risques de saignements diminuent.

L’obligation légale d’assurer une utilisation correcte

en respect de conformité.

Par conséquent,

Quelle est la preuve ?

Chirurgie générale

~150 ERC

Héparine à dose réduite ~ HBPM ~

fondaparinux

Réduction du risque de TEV: 60-75 %

Prévient l’EP fatale

Le dosage est important pour les patients

cancéreux, i.e. Héparine à dose réduite TID

préférable à BID

Faible augmentation du nombre d’hématomes

reliés au site opératoire

Pas d’augmentation de saignements majeurs

Thromboprophylaxie pour les chirurgies en 2011

Groupe chirurgical Options Durée

Général, thoracique,

gynéco, uro,

bariatrique,

vasculaire

HBPM

Héparine à dose réduite (TID

si cancer)

Congé

Orthopédie

majeure

rivaroxaban, dabigatran

HBPM

fondaparinux

14-28 jours

Traumatisme

majeur

HBPM Congé

Risque élevé de

saignement

mécanique Jusqu’au

moment où l’on

débute un

anticoagulant.

Quand devrait-on débuter une thrombophylaxie ?

Est-ce nécessaire d’avoir qu’une thrombophylaxie

avec des anticoagulants préopératoire ?

Il est important de ne pas retarder l’initiation

d’une thrombophylaxie avec anticoagulants

Traumatisme pelvien

Prophylaxie de routine HBPM (enoxaparine 40 mg DIE)

10 à 14 jours d’anticoagulants avant une échographie Doppler

# heures Saignemt

après blessure n TEV prox. EP majeur

< 24 hrs 66 3 % 0 0

> 24 hrs 37 22 % 14 % 0

p<0.01

Steele - JBJS 2005;87-B:209

Hull - Arch Intern Med (2000)

R

dalteparine 2,500 U 2h preop + 6h postop

5,000 U DIE

dalteparine 2,500 U 6h postop

5,000 U DIE

Chirurgie phlébographie

Jour 6 + 2

THR

TEV total

TEV proximale

Saignement majeur

10,7 %

0,8 %

8,9 %

13,1 %

0,8 %

6,5 %

Pré-op Post-op

dalteparine dalteparine

(n=413) (n=414)

Hull - Arch Intern Med (2000)

<

=

>

R

dalteparine 2,500 U 2h preop + 6h postop

5,000 U à tous les jours

dalteparine 2,500 U 6h postop

5,000 U à tous les jours

Chirurgie phlébographie

Jour 6 + 2

THR

Est-ce nécessaire d’avoir une thrombophylaxie avec

anticoagulants en pré-chirurgie?

PAS si elle affecte :

- l’utilisation d’une anesthésie locale

- préoccupations au sujet de saignements intra-opératoires

ET si une prophylaxie efficace est utilisée

après l'opération :

- un médicament efficace

- une dose appropriée

- ne pas attendre trop longtemps pour commencer

- continuer assez longtemps

Si il n’y a aucun inconvénient, débutez en

préop:

- C’est la « tradition » chirurgicale, et

- pourrait réduire le taux de TEV

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 21 28jours

HBPM

HDR

Admission

Bloc

Congé

HBPM (or HDR)

Si l’intervention chirurgicale est retardée

i.e. fracture de la hanche, chirurgie générale, traumatisme

débuter en préop

HBPM

OU

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 21 28

jours

rivaroxaban, dabigatran

héparine de bas poids moléculaire

Admission

BlocCongé

ou réadaptation

Prophylaxie dans l’arthroplastie de la hanche et du genou

débuter postop

Y-a-t-il une compatibilité entre un

thrombophylaxie avec anticoagulants et

une analgésie épidurale ?

L’ anesthésie régionale / analgésie et la prophylaxie

avec anticoagulant sont compatiblesACCP (2008), ASRA (2010)

Utiliser « le gros bon sens »:

- sélection du patient

- début de la prophylaxie avec anticoagulant

- moment du retrait du cathéter

Des politiques institutionnelles écrites protègent les

patients, les médecins et les hôpitaux.

Y-a-t-il une compatibilité entre un thrombophylaxie avec anticoagulants et

une analgésie épidurale ?

Anesthésie rachidienne etprophylaxie avec HBPM

Éviter chez les patients atteints de maladies hémorragiques

Pas de HBPM en préop

1èredose de HBPM 2-4 hrs après l’épidurale (ou le lendemain

de la chirurgie)

retirer le cathéter épidural juste l’heure d’administration de

l’HBPM

Après le retrait du cathéter, prochaine dose de HBPM > 2 hrs

8th ACCP Guidelines on the Prevention of VTE (2008)

1ère dose de thromboprophylaxie : décision de l’anesthésiste

souvent prise en salle d’opération

AG

AR

Opération

Opération

HBPM

ou

HDR

HBPM

ou HDR

Jour 1 Jour 2

Jour 1 Jour 2

2-4 hrs après

péridurale

HBPM

ou HDR

HBPM

ou

HDR

HBPM

ou

HDR

HBPM

ou

HDRRetirer

péridurale

*

*2 - 4 hrs

après

HBPM

ou

HDR

HBPM

ou DR

Aucun

anticoagulant

prophylactique

avant d’entrer en

salle opération

Anticoagulants traditionnels

XII

XI

IX

VIII VII

X

II

Caillot de

fibrine

VHBPMHéparine

std

warfarine

I

Nouveaux anticoagulants

XII

XI

IX

VIII VII

X

II

Fibrin clot

VHBPMHéparine

std

warfarine

inhibiteurs facteur

Xa (PO)

rivaroxaban

apixaban

inhibiteurs facteur IIa

(PO) dabigatran

I

Rivaroxaban vs DabigatranParamètre Rivaroxaban Dabigatran

Cible Facteur Xa Facteur IIa

Biodisponibilité > 80 % < 6 %

Tmax 2-3 hrs 1.5-3 hrs

T1/2 6-13 hrs 11-17 hrs

Excrétion rénale 65 % 85 %

Monitoring (lab) ?PT (INR), AXa ?aPTT

Antidote Non Non

Indications à ce

jour

• remplacement

de la hanche /

genou

• remplacement de

la hanche/genou

• FA

Fonction rénale

(CrCl, mL/min)

T1/2(h)

[écart]

Arrêt de dabigatran avant

chirurgie

Risque

standard de

saigmenements

Risque élevé

de

saignements

> 80 13 [11-22] 24 hrs 2-4 jours

50 - 80 15 [12-34] 24 hrs 2-4 jours

30 - 50 18 [13-23] >2 days 4 jours

< 30 27 [22-35] 2-5 jours >5 jours

Arrêt du Dabigatran pour une chirurgie élective

van Ryn – Thromb Haemost 2010;103:1116

Non basé sur des données cliniques =

Considérer tester l’aPTT en préop

Résumé

La plupart des patients chirurgicaux ont besoin

d’une thromboprophylaxie.

HBPM, rivaroxaban/dabigatran, HDR

Débuter: - intraop ou postop si anesthésie

locale, risque élevé de saignements

- sinon préop

Arrêt de dabigatran 2-4 jours

avant (si aPTT normale)

Maintenant,

Mettez en pratique la thromboprophylaxie

dans votre établissement…