en faisons-nous assez pour éviter les complications … · 10 Évaluation de l'utilisation de...

En faisons-nous assez pour éviter

les complications chez nos patients recevantdes soins médicaux?

2

Étude de cas

M.T.:• Femme active âgée de 75 ans atteinte d'une

maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

• Hospitalisée pour une pneumonie.

• Elle souffre d'un oedème bilatéral chronique des membres inférieurs causé par une insuffisance cardiaque congestive du ventricule droit (avec augmentation de l'oedème).

• Ordonnance du médecin : antibiotiques, oxygène, diurétiques.

PatientPhoto

3

• La pneumonie a commencé à se résorber au bout de 4 à 5 jours grâce au traitement, mais la patiente prenait du temps à retrouver sa mobilité.

• Une nuit avant la date prévue de sa sortie d'hôpital, la patiente a subi un arrêt cardiaque et, malgré des manoeuvres de réanimation agressives, la patiente est décédée.

Étude de cas PatientPhoto

4

Cause du décès :Embolie pulmonaire massive

Prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients recevant

des soins médicaux :Combler le vide de soins

Dr Éric Oster, internisteLe mardi 28 septembre 2010

6

Objectifs d’apprentissage

– Définir l'ampleur du problème que représente la thromboembolie veineuse (TEV).

– Identifier les patients à risque de développer une TEV

– Choisir la thromboprophylaxie appropriée au niveau de risque.

– Élaborer un plan d'action pour améliorer l'identification et le traitement des patients recevant des soins médicaux qui présentent un risque de TEV.

7

Aperçu

• Le problème de la TEV• Identifier les patients à risque• Les options thérapeutiques• La mise en oeuvre

La TEV est-elle un problème significatif

chez les patients hospitalisés?

9

Le paradoxechez les patients

recevant des soins médicaux

Les patients recevant des soins médicaux représenten t• 60% des patients hospitalisés

• 75 % de toutes les EP et de tous les décès chez les patients hospitalisés

Mais :

• Ces patients ne reçoivent pas systématiquement de thromboprophylaxie.

Les patients recevant des soins médicaux sont plus à risque de subir une TEV, mais sont moins susceptibles de recevoir une prophylaxie.

Référence :

10

Évaluation de l'utilisation de la prophylaxie contr ela thromboembolie veineuse chez les patients attein ts

d’une affection médicale aiguë au Canada.

Kahn SR., Panju A., Geerts W., pour les investigateurs de l‘étude CURVE. Thrombosis Research 2007

• Vérification menée auprès de 1 894 patients atteints d’une affection médicale aiguë dans 29 hôpitaux canadiens au cours d'une période définie de trois semaines.

Thromboprophylaxie :

• Amorcéechez 23 %des patients

• Indiquéechez 90 %des patients

11

Complications de la TEV

• Embolie pulmonaire (EP) et EP mortelle

• Thrombose veineuse profonde récidivante (TVP)

• Syndrome post-thrombotique

• Hypertension pulmonaire

12

Embolie pulmonaire : Une cause de décès importante et évitable

IAM 215 000

Embolie pulmonaire 200 000

Accidents 97 835

Décès routiers 41 800

Cancer du sein 40 200

SIDA 13 426

2002 AHA Heart and Stroke Update

Causes de décès aux É.U. Décès/année

Total< EP

13

Savoir Pratique≠Les cliniciens savent que les patients recevant des soins médicaux présentent un risque élevé de TEV.

La publication de nombreux sondages et vérifications a démontré que la plupart des hôpitaux n'offrent passystématiquement de prophylaxie aux patients recevant des soins médicaux

Pourquoi la thromboprophylaxie est-elle sous-utilisée chez les

patients recevant des soins médicaux?

Le vide de soins

• Prophylaxie chez patients admis pour chirurgies majeures– 90%

• Prophylaxie pour patients médicaux hospitalisés.– 16-33%

14

15

• L'hétérogénéité de la population de patients rend difficile l'évaluation du risque.

• Seulement 10 % des procotoles d'accord s'adressent aux patients qui reçoivent des soins médicaux

• Manque de stratégies

• La TEV : – peut se développer après la sortie de l'hôpital seulement – elle cède la place aux comorbidités concurrentielles

Pourquoi ce vide de soinsexiste-t-il?

16

En faisons-nous assez?

1. La TEV est un problème significatif chez les patients hospitalisés.

2. Les études CURVE et ENDORSE démontrent que nous n'en faisons pas assez pour résoudre ce problème.

3. Quelle est la solution? Que pouvons-nous faire pour résoudre ce problème?

17

Aperçu


Comment pouvons-nous identifier les patients à risque de TEV?

Stas

e ve

ineu

se

Hypercoagulabilité

Atteinte endothéliale

•Âge avancé•Immobilisation

•AVC•Anesthésie

•Atteinte médullaire•Insuffisance cardiaque

•Insuffisance respiratoire

•Chirurgie•Phlébite antérieure

•Trauma•Sepsis

•Vasculite•Accès veineux

•Cancer•Oestrogène

•Histoire familiale•Sepsis

•Héparine•Thrombophilies

La Triade de Virchow

Hypercoagulabilité

Thromboembolie veineuse

Thrombose veineuse

profonde

Embolie pulmonaire

Facteurs de risque

Apparition de la TEV

Groupes à risque élevé pour la TEV

• chirurgie

• âgé de plus de 40 ans

• obésité

• ACV

• immobilisation

• œstrogènes

• trauma

• thrombose antérieure

• tumeur maligne

• infarctus du myocarde

• ICG

• veines variqueuses• trombophilies

Coagulation Fibrinolyse

Risque relatif de TVP par site tumoralRisque relatif de TVP par site tumoralcomparcompar éé aux patients sans tumeuraux patients sans tumeur

Type de cancer Risque relatif (95% CI)Rectum 1.11 (1.00 - 1.22)Poumon 1.13 (1.07 - 1.19)Côlon 1.36 (1.29 - 1.44)Rénal 1.41 (1.25 - 1.59)Estomac 1.49 (1.33 - 1.68)Lymphome 1.80 (1.65 - 1.96)Pancréas 2.05 (1.87 - 2.40)Ovaires 2.16 (1.93 - 2.41)Leucémie 2.18 (2.01 - 2.37)Cerveau 2.37 (2.04 - 2.74)Utérus 3.4 (2.97 - 3.87)

Thodiyil PA, Kakkar AK. Variation in relative risk of venous thromboembolism in different cancers. Thromb Haemost 87: 1076-1077, 2002.

Thrombophilies

• Facteur V Leiden (5%)• Facteur II G20210a (2%)• Facteurs VIII,IX,XI• Anticorps antiphospholipides• Antithrombine III (.1%)• Protéines C et S (. 2%)• Homocystéine-MTHFR (10%)• Dysfibrinogénémie• Déficience en plasminogène• Déficiences combinées

Épidémiologie thromboembolique

5 millions TVP

>500 000 EP

50-250 000 décès

Complications de la TEV

• Aucun symptôme• Douleur, enflure ou rougeur de la• jambe (mollet)• Syndrome post-phlébite• Extension en amont• Embolie par un thrombus• Décès• Implications socio-économiques• Phobie thrombo-embolique

proximal

distal

Conséquences de la maladie thromboemboliqe veineuse

• Altération fonction membre inférieur

• Drainage veineux altéré

• Oèdeme chronique• Ulcérations cutanées

• Hyperpigmentation cutanée

Incidence de TVP en absence de prophylaxie

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patients (%)

Soins médicaux généraux

Infarctus du myocarde

Chirurgie générale

Soins intensifs médicaux

Prothèses orthopédiques

AVC

Blessure médullaire

Incidence TVP chez patients hospitalisés sans prophylaxie

Groupe patients Incidence de TVP, %

Patients médicaux 10-20

Chirurgie générale 15-40

Chx gynécologique majeure 15-40

Chx urologique majeure 15-40

Neurochirurgie 15-40

AVC 20-50

Chirurgie orthopédique 40-60

Trauma majeur 40-80

Blessure médullaire 60-80

Soins intensifs 10-80

Prévalence facteurs de risque chez 1231 patients avec TVP

et/ou EPFacteur de risque Patients, %

Age ≥ 40 ans 88,5

Obésité 37,8

Histoire de TEV 26,0

Cancer 22,3

Immobilisation ≥ 5 jours 12,0

Chirurgie majeure 11,2

Insuffisance cardiaque 8,2

Varices 5,8

Fractures (membres inférieurs) 3,7

Oestrogènes 2,0

AVC 1,8

Trauma multiples 1,1

Accouchement 1,1

Infarctus du myocarde 0,7

1 facteur de risque ou plus 96,3

2 facteurs de risque ou plus 76,0

3 facteurs de risque ou plus 39,0

30

Importance des facteurs de risque

• Le risque augmente en fonction du nombre de facteurs de risque :– >95 % des patients recevant des soins médicaux

présentent au moins un facteur de risque.

– >75 % présentent deux facteurs de risque et plus.

Samama NEJM 1999

Incidence TVP en fonction du nombre de facteurs de risque

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5

Nombre de facteurs de risque

TV

P (%

)

32

Étude de cas

M.T.:• Femme active âgée de 75 ans atteinte d'une

maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

• Hospitalisée pour une pneumonie• Oedème bilatéral chronique des membres

inférieurs causé par une insuffisance cardiaque congestive du ventricule droit (avec augmentation de l'oedème).

Quels facteurs de risque de TEV M.T. présentait-elle?

PatientPhoto

33

Pouvons-nous faire plus?

Une meilleure évaluation des risques

=Une meilleure prophylaxie

34

Aperçu


35

Quelles options thérapeutiques s’offrent à nous?

• HNF

• HBPM

• Moyens mécaniques

• Ambulation

36

Les options thérapeutiques

• Prophylaxie à court terme chez les patients recevant des soins médicaux

– HBPM vs HNF

• Prophylaxie d’une durée prolongée –NOUVELLE étude : EXCLAIM

37

Recommandations de l'ACCP (2004)

Patients souffrant d’une affection médicale aiguë qui sont atteints d’insuffisance cardiaque congestive ou de maladie respiratoire sévère ou qui sont alités et qui présentent un facteur de risque supplémentaire et plus : Utiliser une HNF à faible dose ou une HBPM (Niveau 1A).

Patients recevant des soins médicaux qui présentent des facteurs de risque de TEV, mais chez qui la prophylaxie par anticoagulants est contre-indiquée : Utiliser une prophylaxie mécanique avec BCG ou CPI (Niveau 1C).

L'AAS seul ne devrait pas être utilisé en prophylaxie (Niveau 1A).La durée optimale de la prophylaxie chez les patients recevant des soins médicaux est inconnue.

Geerts W, et al. Chest 2004:126;338-400

38

Contre-indications potentiellesde l'utilisation de

la prophylaxie pharmacologique• Hypersensibilité à l'héparine

• Coagulopathie

• Insuffisance hépatique

• Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)

• Patients ayant récemment subi :– un saignement actif important– une anesthésie épidurale– une ponction lombaire

• Patients qui ont subi ou qui subiront :– une intervention chirurgicale ou une intervention effractive dans les

12 heures qui suivent

• Insuffisance rénale grave (HBPM)

39

NOUVELLE analyse :Prophylaxie par anticoagulants visant àprévenir la TEV symptomatique chez les

patients hospitalisés recevant des soins médicaux.

• Méta-analyse de 9 essais contrôlés à répartition aléatoire portant sur des schémas de prophylaxie par HNF ou HBPM en comparaison du placebo ou de l'absence de traitement (N=19 958)

• Résultats pertinents sur le plan clinique : - Embolie pulmonaire symptomatique- Embolie pulmonaire mortelle- TVP symptomatique- Mortalité toutes causes confondues- Saignement majeur

Dentali F, et autres Ann Intern Med 2007;146:278−288

40

9 essais inclus dans la méta-analyse

Auteur Année Schéma posologique N

Belch 1981 HNF 5000 3 f.p.j. 100

Dahan 1986 énoxaparine 60 1 f.p.j. 270

Gardlund 1996 HNF 5000 2 f.p.j. 11693

Samama 1999 énoxaparine 40 1 f.p.j. 1102

Fraisse 2000 nadroparine 1 f.p.j. 223

Leizorovicz 2004 daltéparine 5000 1 f.p.j. 3706

Mahe 2005 nadroparine 7500 1 f.p.j. 2472

Lederle 2006 énoxaparine 40 mg 1 f.p.j. 280

Cohen 2006 fondaparinux 2,5 1 f.p.j. 849


41

Résultats cliniques pertinentsdurant la prophylaxie par anticoagulants:

RR total

Issue clinique RR (fixe)(IC de 95 %)

RR (fixe)(IC de 95 %)

NSTB

EP de tous types 0,43 (0,26 à 0,71) 345

EP mortelle 0,38 (0,21 à 0,69) 400

TVP symptomatique 0,47 (0,22 à 1,00) n.s.

Mortalité toutes causes confondues

0,97 (0,79 à 1,19) n.s.

Saignement majeur 1,32 (0,73 à 2,37) n.s.

Dentali F, et. autres Ann Intern Med 2007;146:278−288

En faveur du traitement En faveur du placebo0,01 1000,1 1 10

42

Chez les patients hospitalisés recevant des soins médicaux qui présentent un risque de TEV, la prophylaxie par anticoagulants réduit

substantiellement le risque d'EP mortelle.

Résumé


RRR64 %

43

Équilibre entre l'efficacité et l'innocuité

de l'anticoagulationchez les patients ayant subi un AVC

TEV Hémorragie intracérébrale

(HIC)

AVC ischAVC isch éémiquemiqueaiguaigu

� Que choisissez-vous?

44

L'étude PREVAIL : Prevention of VTE After Acute Ischemic Stroke with LMWH Enoxaparin

(Prévention de la TEV après un AVC ischémique aigu au moyen de

l'énoxaparine, une HBPM)

Sherman DG, et autres, Lancet 2007

45

Méthodologie● Étude prospective, ouverte, à répartition aléatoire

● Patients ayant subi dans les 48 heures un AVC confi rmé par

tomodensitométrie/IRM

● Stratification selon le score NNIHSS : <14 ou ≥14

0Phlébographie ± échographie obligatoires

−2Sélection Traitement

R

énoxaparine 40 mg s.c. 1 f.p.j.

HNF 5000 UI s.c. 2 f.p.j.

N=1 762 patients

10 ± 4Jours

Suivi de 3 mois :aux jours 30, 60, 90


46

18.1%

10.2%

TEV

HNFénoxaparine

p=0,0001

9.6%

4.5%

TVPproximale

p=0,0003

Paramètres d'efficacité

TEVsymptomatique

EP

p=0,096 p = 0,059

1.0% 0.3% 0.9% 0.2%

% d

'inci

denc

e

Sherman DG, et autres Lancet 2007

−−−−43%

RRR :

−−−−53%RRR

47

Paramètres d'innocuité :Saignement durant le traitement

p=0,90 p=0,23 p=0,55 p=0,015

HNFénoxaparine

% d

'inci

denc

e

8.0% 7.9%

0.7% 1.3%0.7%

0.5%0.8%

0.0%

4.8%5.5%

Total HICImportantsur le

plan clinique

HEC* majeure

p=0,5


HEC*mineure

NSTEB = 13

NSTEI = 173

HEC : hémorragie extracrânienne

NS

TE

B: N

ombre de p

atients àtraiter p

our observer un effet bénéfiqu

eN

ST

EI : nom

bre de patients àtraiter p

our observer un effet indésirable

48

HNF

énoxaparine

Efficacité et innocuitéEn résumé

Épisodes dethromboembolie veineuse

Saignements importantssur le plan clinique

- 43%18.1%

10.2%

0.7% 1.3%

p=0,0001 p=0,23

−43%

RRR

% d

'inci

denc

e


49

Conclusions

• L'énoxaparine était supérieure à l'HNF :


TEVRRR43%vs

HNF

TVPproximale

RRR constante

53 % vsHNF

• Aucune différence significative dans les saignements importants sur le plan clinique (énoxaparine vs HNF)

Les HBPMs au Canada

• Daltéparine sodique (Fragmin) - Pfizer

• Énoxaparine sodique (Lovenox) - Sanofi-

Aventis

– Non étudié chez patients atteints d’insuffisance

rénale.

– Une dose accrue de 30mg BID est plus efficace

chez patient très obèse (IMC ≥35) ou subissant

une chirurgie majeure.

• Nadroparine calcique (Fraxiparine) - Glaxo

• Tinzaparine sodique (innohep) - Leo Pharma

– Bien étudié pour une prophylaxie lors de chirurgie

majeure.

– Aucune étude chez les patients médicaux.

51

HBPM : Doses

• Traitement : TVP ou EP

– Tinzaparine : 175 UI/kg, s.c., 1 fois/jour

– Daltéparine : 200 UI/kg, s.c., 1 fois/jour ou 100 UI/kg, s.c., 2 fois/jour

– Énoxaparine : 1,5 mg/kg, s.c., 1 fois/jour ou 1 mg/kg, s.c., 2 fois/jour

HBPM : Doses

• Prophylaxie

– Daltéparine : 5 000 UI s.c, 1 fois/jour (2500 le jour de la chirurgie orthopédique)

– Énoxaparine : 30 mg s.c., 2 fois/jour ou 40 mg s.c., 1 fois/jour

– Tinzaparine : chirurgie ortho 75 u./kg pour 7 à 10 jours

50 u./kg par la suite

< 70 kg – 3500 UI s./c die

71 à 100 kg – 4500 UI s./c die> 100 kg – 50 UI/kg s./c die

Observation des différences –Accumulation rénale

• Lorsque la tinzaparine est administrée en doses de traitement à des patients âgés souffrant d’insuffisance rénale, le pouvoir anti-Xa ne s’accumule pas

TinzaparineÉnoxaparineNadroparineDalteparine

L’anti Xa ne s’accumule pas L’anti Xa s’accumule

Aucun ajustement posologique requis

Ajustement posologique recommandé

Hirsh et al. CHEST suppl. 2004; 126 (3): 188S-203S

Héparine et HBPM

Patients Obèses – Prophylaxie avec doses fixes• Forte corrélation négative entre le poids corporel total et l’activité

anti-Xa chez les patients obèses recevant une dose fixe d’HBPM.

• Corrélation positive entre le risque de TVP post-opératoire et l’IMC chez des patients traités au Lovenox à dose fixe (PTH et PTG)

• Dosage selon poids total serait préférable aux doses fixes en prophylaxie

• Prudent de considérer une augmentation de 25% des doses usuelles utilisées en prophylaxie chez les obèses.

Hirsh et al. CHEST suppl. 2004; 126 (3): 188S-203S

Héparine et HBPM

Patients Obèses• L’activité anti-Xa n’augmente pas de façon significative lorsque

l’HBPM est donnée selon poids total

– Énoxaparine 144 Kg (IMC 48 Kg/m2)

– Daltéparine 190 Kg (IMC 58 Kg/m2)– Tinzaparine 165 Kg (IMC 61 Kg/m2)

Pas d’augmentation des complications (saignements) si donnée selon poids total

57

HNF :Que penser de la posologie 2 f.p.j.

comparativement à la posologie 3 f.p.j.?

• Nouvelle méta-analyse portant sur l'efficacité et l'innocuité de l'HNF 2 f.p.j. comparativement à 3 f.p.j. chez les patients recevant des soins médicaux.

• Revue de 12 études

King, et autres, Chest 2007

58

Issue clinique Héparine 2 f.p.j. Héparine 3 f.p.j. val eur p

Épisodes de TEV

DVT 5,40 (1,65–9,15) 3,01 (0,68–5,35) 0,42

EP 1,50 (1,12–1,88) 0,53 (0,04–1,01) 0,09

Proximale plus EP 2,34 (1,34–3,34) 0,86 (0,30–1,42) 0,05

Comparaison des taux d'événements (taux/1 000 jours-patients [IC à 95 %])


Saignements

Mineurs 0,18 (–0,16–0,52) 0,14 (0,094–0,184) 0,83

Majeurs 0,35 (0,16–0,54) 0,96 (0,08–1,84) <0,001

59

HNF - posologie 3 f.p.j.• Incidence plus faible de TVP proximale et d'EP• Tendance vers une incidence plus faible d'EP

MAIS,

• Augmentation significative des épisodes de saignements majeurs

• Si l'HNF 3 f.p.j. augmente le taux de TIH, elle peut annuler le petit bénéfice de la réduction de la TEV.

• Dans les grandes études sur la thromboprophylaxie, on retrouve une fréquence plus élevée de TIH avec la posologie 3 f.p.j. (taux de ~1,5 % chez les patients recevant des soins médicaux)

Conclusions


60

Il est nécessaire d'évaluer le risque de TEV et de saignement du patient

avant de décider entre une posologie 2 f.p.j. ou 3 f.p.j.

Implications de la posologie de l'HNF

Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) : Comment les HNF et les HBPM

se comparent-elles?• Méta-analyse visant à examiner les risques comparatifs

de TIH avec la prophylaxie par HNF et par HBPM : 5 études (N=2 478)

• Risque absolu de TIH :– HNF : 2,6 %

– HBPM : 0,2 %

61Martel N, Lee J, Wells PS, Blood 2005;106(8):2710–5

(RC 0,10; IC de 95 % à 0,03–0,33, p<0,001)

62

HBPM vs HNF :À quoi ressemblent les coûts?

• Le coût du traitement initial par HBPM est plus élevé.

Cependant, • quand on répartit ce coût sur la durée de vie

du patient, l'HBPM s'avère très rentablecomparativement au coût de l'HNF.

Gould MK, Dembitzer AD, et autres Annals of Internal Medicine 1999

63

HBPM vs HNF : Résumé

HBPM HNF

Innocuité et efficacité supérieures

Rentabilité accrue

Dose 1 f.p.j.

Taux plus faibles de thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)

• Quoi faire si le patient présente une contre-indication à la thromboprophylaxie par anticoagulants.– Antécédent de TI

• Fondaparinux (aucune étude en prophylaxie pour les patients médicaux).

– Saignement ou risque élevé de saignement, maladie hépatique sévère, etc....

64

Bas Bas éélastiques lastiques àà compression graducompression gradu éée e

Bas Bas éélastiques lastiques àà compression graducompression gradu éée e

•• MMéécanismes dcanismes d ’’actionaction-- Augmente de 38% le retour veineux, si utilisation o ptimaleAugmente de 38% le retour veineux, si utilisation o ptimale

•• AvantagesAvantages-- Simple, sSimple, s éécuritaire, peu cocuritaire, peu co ûûteuxteux-- Convient Convient àà 8080--95% des patients95% des patientsRRééduction de 50% de TVP vs placebo dans une mduction de 50% de TVP vs placebo dans une m éétata--analyse (4 analyse (4

éétudes)tudes)-- Combinaison possible avec AC ou CPI Combinaison possible avec AC ou CPI

Compression pneumatique Compression pneumatique intermittente (CPI)intermittente (CPI)

Effet de la compression pneumatique intermittente, Effet de la compression pneumatique intermittente, Selon 4 Selon 4 éétudes de Chirurgie de la hanchetudes de Chirurgie de la hanche

Incidence Incidence de TPP (%)de TPP (%)

ContrôleContrôlen=286n=286

PCIPCIn=280n=280

39.0%39.0% ↓↓↓↓↓↓↓↓ 61%61%p<0.001p<0.001 Appareil de Appareil de

compressioncompressionssééquentiellequentielle

Compression pneumatique Compression pneumatique intermittente (CPI)intermittente (CPI)

15.0%15.0%

Compression pneumatique Compression pneumatique intermittente intermittente

•• MMéécanismes dcanismes d ’’actionaction-- SSééquentiel est meilleur; favorise le retour quentiel est meilleur; favorise le retour veineux, diminue la staseveineux, diminue la stase-- Augmente fibrinolyse endogAugmente fibrinolyse endog èène via ne via diminution du plasminogen activator inhibitordiminution du plasminogen activator inhibitor --1 1 (PAI(PAI--1)1)

•• BBéénnééficefice-- RRééduction de 50% de TVP vs placeboduction de 50% de TVP vs placebo-- Chirurgie gChirurgie g éénnéérale rale àà risque modrisque mod éérréé, neuro, neuro --chirurgie, pontage aortochirurgie, pontage aorto --coronarien.coronarien.

•• InconvInconv éénientnient-- Impossible Impossible àà installer chez 35% des installer chez 35% des polytraumatispolytraumatis éés, s, àà cause fractures, fixateurs cause fractures, fixateurs externes, plaies, ischexternes, plaies, isch éémiemie

Filtres VCI Filtres VCI

Filtres VCI : Filtres VCI : RRééduction efficace des EPduction efficace des EP

•• INDICATIONS CHEZ TRAUMATISINDICATIONS CHEZ TRAUMATIS ÉÉ: : -- HHéémorragie sous anticoagulants (AC)morragie sous anticoagulants (AC)ou contreou contre --indications aux ACindications aux AC-- Compression veineuse intermittenteCompression veineuse intermittente

et anticoagulation impossible (14%)et anticoagulation impossible (14%)-- Risque Risque éélevlevéé de TVP et EPde TVP et EP

•• COMPLICATIONS :COMPLICATIONS :-- relireli éées au cathes au cath éétersters-- migration : 9%migration : 9%-- perforation VCI : 1.5%perforation VCI : 1.5%-- TVP et insuff. vein. MI (long terme)TVP et insuff. vein. MI (long terme)-- ddééccèès : 0.1%s : 0.1%

Filtres VCI Filtres VCI

Filtres VCI : Filtres VCI : ad 20% TVP MI ad 20% TVP MI àà 2 ans2 ans

74

Étude de cas

M.T.:

• Qu'aurions-nous pu faire pour éviter le décès de M.T.?

• Quelle est la durée de traitement appropriée?– Si M.T. était restée hospitalisée?– Si elle avait quitté l'hôpital après 3 jours?

• Y aurait-il eu des avantages à une thérapie prolongée dans le cas de M.T.?

PatientPhoto

75

NOUVELLE étude :EXCLAIM

EXtended CLinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients (Prophylaxie clinique prolongée chez les

patients recevant des soins médicaux qui sont atteints

d’une affection médicale aiguë)

Hull RD, et autres J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38

76

Méthodologie

10 + 4

Échographie obligatoire

0

R

énoxaparine 40 mg s.c. 1 f.p.j.

Placebo

38 ± 4Jours

Suivi

énoxaparine40 mg s.c. 1 f.p.j.

Essai ouvert

Essai à double insu

180 ± 10


• Étude prospective multicentrique à répartition aléatoire et double insu contrôlée par placebo

• Énoxaparine 40 mg s.c. 1 f.p.j. pendant 28 jours ±4 vs placebo, tous deux après un traitement initial par énoxaparine 40 mg s.c. 1 f.p.j. pendant 10 jours ±4

77



Paramètres primaires• TVP documentée par échographie à la fin de la période du

traitement à double insu (28 jours ± 4) ou à n'importe quel autre moment si les symptômes cliniques suggéraient une TVP et/ou un soupçon clinique d'EP avec examens de confirmation ou une EP mortelle (documentée par autopsie).

Objectifs secondaires• Mortalité à la fin de la période du traitement à double insu, à 3

mois ou à 6 mois• Incidence de la TEV à 3 mois

78

Paramètres primaires :

• Hémorragie majeure durant la période du traitement à double insu (28 jours ± 4)

Paramètres secondaires :

• Hémorragies majeures et mineures

• Hémorragies mineures

• TIH - thrombocytopénie induite par l'héparine

• Effets indésirables sérieux (EIS)


Paramètres d'innocuité

79

Données de base :Diagnostic d'admission primaire

Diagnostic d'admission primaire (%)

énoxaparine n=2 013

placebon=2 027

Infection aiguë

Insuffisance respiratoire aiguë

Insuffisance cardiaque

AVC ischémique aigu

Cancer actif

Autre

30,5

26,6

21,2

8,3

2,3

11,1

31,0

27,6

21,5

7,8

2,1

9,9

Hull RD, et autres, J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38

80

Données de base : Niveau de mobilité

Niveau de mobilité (%)énoxaparine

n=2 013

placebo

n=2 027

Niveau 1

(Patient alité/sédentaire) 64,2 63,2

Niveau 2

(Niveau 1 + privilèges - toilette) 35,8 36,8


81


4.9

2.8

TEV

3.7

2.5

TVPproximale

TEVsymptomatique

EP

p=0,0044 p=0,2498

1.1

0.30.0

0.2

% d

'inci

denc

e

p=0,0011 p=0,0319

−44%

RRR

−34%

−73%

EP mortelle

p=1,0000

RRR

RRR

0.00.1

Placebo

Énoxaparine


Placebo

82

En faveur du placeboEn faveur de l'énoxaparine RC (IC de 95 %) valeur p de

l'interaction

Insuffisance cardiaque, NYHA classe III/IV

Insuffisance respiratoire chronique

Maladie infectieuse aiguë

Phase suivant un AVC ischémique aigu

Cancer actif

OR = rapport de cotes

– oui

– non

– oui

– non

– oui

– non

– oui

– non

– oui

– non

0,58 (0,05–6,73)

0,55 (0,38–0,79)

0,24 (0,06–0,90)

0,59 (0,40–0,87)

0,66 (0,36–1,21)

0,49 (0,31–0,78)

0,60 (0,27–1,32)

0,53 (0,35–0,80)

0,64 (0,29–1,38)

0,52 (0,35–0,79)

0,66

0,79

0,45

0,20

0,96

Efficacité : Résultats selon les diagnostics primaires à l'admission

0 0.5 1.5 21Hull RD, et autres, J Thromb Thrombolysis 2006;22:31−38

83

Efficacité : Taux de TEV jusqu'à 90 jours

Jour 38 Jour 90

% d

'inci

denc

e

4,94,9

2,82,8

5,25,2

3,03,0

p=0,0011 p=0,0115

−−−−44 %

RRR−−−−42 %

RRR

Placebo

énoxaparine


84

Innocuité : Saignement

p=0,007 p=0,019 p=0,024

% d

'inci

denc

e

3.80

5.70

0.150.60

5.20

3.70

Total des saignements Saignements majeurs Saignements mineurs

Placebo

énoxaparine


85

Épisodes de TEV

Saignements majeursTVP symptomatique

0

1

2

3

4

5

6

% d

'inci

denc

e

Efficacité et innocuitéEn résumé

p=0,0011 p=0,019

46

NST

p=0,0044

121

NST

224

NNH

Placebo

énoxaparine

4.90

1.10

0.15

2.80

0.300.60

NSTEB

NSTEB

NSTEI

86

Prophylaxie prolongée par é noxaparine Conclusions

• Prophylaxie supérieure vs court-termeTEV

taux de réduction

de 44 %

• Efficacité constante pour tous les diagnostics primaires et les facteurs de risque majeurs

• Taux global de saignements majeurs faible

• Aucune différence significative dans la mortalité toutes causes confondues (énoxaparine vs placebo)

87

• Chez les patients recevant des soins médicaux, la TEV est problématique et sous-traitée.

• Les patients à risque sont identifiables, mais l'évaluation automatique du risque est sous-utilisée.

• Les preuves actuelles démontrent qu'il est possible de prévenir la TEV et ses complications.

• La thromboprophylaxie est efficace sur le plan clinique (avec un risque de saignement acceptable) et elle est rentable.

Que nous apprennent les faits?

88

Aperçu


Pouvons-nous faire plus?

90

Le vide de soins existe toujours.

Savoir Pratique≠Les cliniciens savent que les patients recevant des soins médicaux présentent un risque élevé de TEV.

La publication de nombreux sondages et vérifications a démontré que la plupart des hôpitaux n'offrent passystématiquement de prophylaxie aux patients recevant des soins médicaux.

91

Comment pouvons-nous combler le vide?

Savoir Pratique=Utilisation systématique de la prophylaxie chez les patients recevant des soins médicaux.

La thromboprophylaxie est efficace et sûre chez les patients qui reçoivent des soins médicaux.

92

Stratégies pour accroîtrel'utilisation de la thromboprophylaxie

chez les patients recevant des soins médicauxAu niveau du patient :• Établir un algorithme pour l'évaluation et le

traitement des patients.

Au niveau systémique :• Mettre systématiquement en œuvre les

protocoles de thromboprophylaxie.

93

Points à prendre en considération

1. À quels défis votre institution est-elle confrontée en ce qui concerne la TEV et l'administration d'une prophylaxie chez les patients recevant des soins médicaux?

2. Qu'avez-vous besoin de comprendre relativement à l'administration de médicaments à votre hôpital?• Les étapes comprennent notamment :

la commande, la transcription, la dispense, l'administration au patient.

94

Suggestion d'algorithme pour la mise en place réussie

de la thromboprophylaxie chez les patients recevant des soins médicaux

Réévaluer le patient quotidiennement pour identifier le développement des facteurs

de risque de TEV.

Envisager des mesures non pharmacologiques

(p. ex. bas de compression graduée, compression

pneumatique intermittente).

ThromboprophylaxieDaltéparine 5000 UI s.c. 1 f.p.j. 1

ouÉnoxaparine 40 mg s.c. 1 f.p.j. 2

ou Héparine non fractionnée 5000 UI 2 f.p.j. ou 3 f.p.j. 3

Oui

Oui

Non

Non

1. Leizorovicz A. et autres, 2004

2. Samama MM. et autres,1999

3. Geerts WH. et autres, 2004

Le patient fait-il partie d'un

groupe à risque?

Le patient répond-il àdes critères excluant

la thromboprophylaxie pharmacologique?

95

Stratégies systémiques

• Concevoir et établir un protocole sur le plan systémique. • Utiliser l'alerte électronique des médecins pour les

aider à identifier les patients à risque.

• Assurer l'éducation continue du personnel clinique, y compris le personnel infirmier.

96

Conclusions

• La TVP/EP est un problème de soins de santé significatif.

• Il est possible d'éviter les décès à l'hôpital causés par la TEV.

• Identifier les patients à risque.

• Prophylaxie :– Efficace– Sûre

Stratégies pour accroître l'utilisation de la

thromboprophylaxie chez les patients recevant

des soins médicauxAtelier sur la mise en œuvre

98

Des interruptions de la prophylaxie appropriée peuvent survenir durant la transition des soins

TransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertTransfertSortieSortieSortieSortie

d'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpital

SortieSortieSortieSortieSortieSortieSortieSortie

d'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpitald'hôpital

AdmissionAdmissionAdmissionAdmissiondirectedirectedirectedirecte

AdmissionAdmissionAdmissionAdmissionAdmissionAdmissionAdmissionAdmissiondirectedirectedirectedirectedirectedirectedirectedirecte

UrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgenceUrgence

Soins mSoins mSoins mSoins médicaux/dicaux/dicaux/dicaux/chirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicaux

Soins mSoins mSoins mSoins mSoins mSoins mSoins mSoins méédicaux/dicaux/dicaux/dicaux/dicaux/dicaux/dicaux/dicaux/chirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicauxchirurgicaux

Soins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoires////

SSI*SSI*SSI*SSI*

Soins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoiresSoins respiratoires////////

SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*

Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/

SSI*SSI*SSI*SSI*

Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/Soins chirurgicaux/

SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*SSI*

RRRRéhabilitationhabilitationhabilitationhabilitationRRRRRRRRééhabilitationhabilitationhabilitationhabilitationhabilitationhabilitationhabilitationhabilitation

SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*SIS/SLD*

MaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaisonMaison

Quels sont vos défis?

SSI: service des soins intensifs; SIS: soins infirmiers spécialisés; SLD: soins de longue durée

99

Problèmes à résoudre

• Taux élevé de TVP/EP dans votre institution• Sous-utilisation du dépistage des facteurs de risque de

TVP/EP• Méthodes de dépistage inadéquates• Sous-utilisation de la prophylaxie contre la TVP/EP• Absence ou inadéquation des protocoles de

thromboprophylaxie en place• Manque de respect des protocoles• Prophylaxie inappropriée :

– Mauvaise posologie administrée

– Durée inadéquate de la prophylaxie

– Utilisation d'une prophylaxie moins efficace

100

Merci

en faisons-nous assez pour éviter les complications … · 10 Évaluation de l'utilisation de...

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