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CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Textes réglementaires et stratégie de mise en place d’une surveillance

Jeudi 28 janvier 2010

M.Nouvellon

CoCLINNOR


LEGISLATION - TEXTES OFFICIELSGUIDES - RECOMMANDATIONS

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

AIR - EAUX - SURFACES

Législation Guide - Recommandations

AIREAU

SURFACES

« Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé – Air, Eaux, Surfaces »DGS/DHOS/CTIN - 2002

« Prélèvements d’environnement dans les établissements de santé : modes opératoires » ARECLIN – Juin 2001

« Vigilance environnementale » C.CLIN Sud-Est - Juin 2000« Contrôles de l’environnement dans les zones à hauts risques

et très hauts risques infectieux » ASPEC - 1999« Recommandations pour les contrôles d’environnement dans

les établissements de santé » C.CLIN Ouest - Octobre 1999 « Contrôles microbiologiques en hygiène hospitalière -

Conseils pratiques » C.CLIN Sud-Ouest – Novembre 1998



« Les catégories d’eau dans les établissements de santé -Typologie, Traitements complémentaires, Référentiel »C.CLIN Sud-Est - Janvier 2006

Eau pour soins standard

Eau bactériologiquement

maîtrisée

Références ci-dessus et tableau précédent

« L’eau dans les établissement de santé - Guide technique »DHOS, DGS – 2005

« L’eau dans les établissements de santé »COTEREHOS 1995EAU

Circulaire DHOS/E4/DGS/SD7A n°2005-417 du 9 septembre 2005 relative au guide technique sur l’eau dans les établissements de santé.

EAU



Eau chaude sanitaire / Légionelles

Circulaire DGS/SD7A-DHOS/E4-DGAS/SD2 n° 2005-493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d'hébergement pour personnes âgées

Circulaire DGS/SD5 C/SD7A/DESUS n° 2005-323 du 11 juillet 2005 relative à la diffusion du guide d'investigation et d'aide à la gestion d'un ou plusieurs cas de légionellose.

Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002/243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé

Norme NF T90-431/A1 Avril 2006 Qualité de l'eau - Recherche et dénombrement de Legionella spp et de Legionella pneumophila -Méthode par ensemencement direct et après concentration par filtration sur membrane ou centrifugation

Guide méthodologique destiné aux EHPAD: Gestion du risque lié aux légionelles . Juin 2009

Eau potable

CSP : Article L.1321-1 et suivants + Décret °2001-1220 du 20/12/2001 modifié par le décret n°2003-462 du 21 mai 2003

Circulaire DGS/PGE/1D n° 2058 du 30 décembre 1986 relative aux fontaines réfrigérantes.

Eau pour hémodialyse

Pharmacopée européenne (4ème édition)Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n°2000-337 du 20 juin 2000

relative à la diffusion d’un guide pour la production d’eau pour hémodialyse des patients insuffisants rénaux.

Circulaire 2007-52 du 30 janvier 2007 relative aux spécifications techniques et à la sécurité sanitaire de l’hémofiltration et de l’hémodiafiltration

Piscine (de rééducation)

CSP: Articles D.1332-1 à D.1332-15 + Décret n°2000-462 du 21 mai 2003 qui intègre au CSP le Décret du 07 avril 81 fixant les normes d’hygiène et de sécurités applicables aux piscines et aux baignades aménagées, modifié par le décret n°91-980 du 20 septembre 1991

EAU


AIR Circulaire Guide - Recommandations

Risque aspergillaire « Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés »Conférence de consensus ANAES/SFHH – 21 mars 2000

Secteurs protégés

SURFACES Circulaire Guide – RecommandationsSurfaces Guide du bionettoyage – GPEM / SL – 1990

Risque aspergillaire « Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés »Conférence de consensus ANAES/SFHH – 21 mars 2000

Circulaire Guide - Recommandations

Bloc opératoire« Qualité de l’air au bloc opératoire » Recommandations d’experts

SFHH – Oct 2004« Contrôles de l’environnement dans les zones à hauts risques et très

hauts risques infectieux » ASPEC - 1999


Endoscopie Circulaire Guide - Recommandations

Eau d’alimentation de lave-endoscope

Circulaire n°DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels

Lettre circulaire DH/EM 1 n° 98-7262 du 15 juillet 1998 98-7262 relative à la sécuritéd'utilisation des dispositifs médicaux

Guide de l’utilisation des laveurs désinfecteurs d’endoscopes – CTIN/DHOS - Novembre 2003

Endoscopes

Circulaire DHOS/E2/DGS/SD5C/2003 n°591 du 17 décembre 2003 relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins.

Protocole de contrôle microbiologique des endoscopes – CCLIN Ouest – Mai 2005

Eléments d’assurance qualité en hygiène relatifs au contrôle microbiologique des endoscopes et à la traçabilité en endoscopie-DGS-DHOS-Mars 2007

STERILISATION Circulaire Guide - Recommandations

Stérilisation centrale

Circulaire DHOS/E1 n°265 du 12/06/2000 relatives aux modalités de mise en œuvre des dispositions réglementaires applicables aux pharmacies à usage intérieur (BPPH)

Circulaire DGS/DH n° 97-672 du 20 octobre 1997 relative à la stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de santé indique les principales étapes de la stérilisation.

Guide "Maîtrise et contrôles d’environnement en stérilisation" AFS - avril 2005

« La maîtrise de l’eau en stérilisation »Mémoire de DU (ADIPH) – Mai 2003


Recommandations – Textes officiels« 100 recommandations » CTIN 1999

N°43 § « Gestion de l’environnement »N°50 « Hygiène générale des établissements »N°51 « Contrôles d’environnement »

Manuel d’accréditation - Version 1Référentiel SPI : Surveillance, Prévention et Contrôle du Risque Infectieux

Manuel d’accréditation - Version 2 – sept 2004

Référence 18 : « La gestion des risques liés à l’environnement […] est assurée ». l’hygiène des locaux est assurée.. la maintenance et le contrôle de la qualité de l’eau sont adaptés à ses différents usages.. la maintenance et le contrôle de la qualité de l’air sont adaptés aux secteurs d’activités et aux pratiques réalisées.

Manuel d’accréditation - Version 2010 – Juin 2009critère 7a: Gestion de l’eau; critère 7b: Gestion de l’air; critère7d: Gestion des locaux


GENERALITES


Environnement Hospitalier

AIRSURFACESEAU

DISPOSITIFS MEDICAUXLINGEALIMENTATION


Environnement et Contamination

Environnement flore saprophyte

Homme (tégument et muqueuse) flore commensale

Rappels : Homme = 1013 bactéries

⇒ Biocontamination de l’environnement

Flore saprophyte-commensale facultative


Nombre de particules de plus de 0,5 µm émises par minute selon l’activité


Chaque établissement de santé doit adapter la stratégie de contrôle de son environnement en fonction de zones àrisque définies au préalable par le CLIN et l’EOH

Guide du CTIN-2002

CLASSIFICATION DES ZONES D’HOSPITALISATION

Zone Activité AIR EAU SURFACES

4 Très haut risque

Oncologie, OncoHématologieGreffés, Aplasie,

PrématurésBrûlés

Blocs opératoires aseptiques (Cardiovasculaire, neurochirurgie,

orthopédie, ophtalmologie)…

Ttt d’air

Norme ISO 5

Ttt de l’eau

Recommandations ASPEC

Bactéries : < 1 UFC/boîteMoisissures :<1 UFC/boîte

Recommandations ASPEC

Bactéries : < 5 UFC/boîteMoisissures :<1 UFC/boîte

Surveillance pour les cas particuliers :

-Épidémies-Travaux…

1 Risques faibles

Hall, bureaux, services administratifs, économiques, techniques… Ø Ø Ttt Ø

3 Haut risque

(Néonatalogie) (Chimiothérapie)Réanimations, Soins intensifs

Exploration fonctionnelle vasculaireHémodialyse, Hématologie,

Blocs opératoires conventionnels(Chirurgie digestive, gynécologique,

obstétricale, urologique, ORL…)

Ttt d’air

Norme ISO 7 ou ISO 8Selon

prescription

2 Risques modérés

(Maternité, Pédiatrie), Médecine interne, Rééducation fonctionnelle, Psychiatrie,

Long et moyen séjour, Consultation externe, HDJ…

± Ttt d’air

±Norme ISO 8

Selon prescription


OBJECTIFS DES CONTRÔLES ENVIRONNEMENT

Contrôle dans le cadre d’une procédure de qualification d’une installation

Contrôles à visée de surveillanceDu plan de maintenance d’une installationDans le cadre d’un plan d’action qualitéDans le cadre de travaux générant un risque

Contrôle à visée d’investigation (épidémie,…)

Contrôle à titre pédagogique éventuellement

Guide CTIN, DGS, DHOS - 2002


AIR


AIR

Aérobiocontamination Environnementale : poussières, fibres, µorganismesHumaine : squames, aérosols, gouttelettes…

Toutes ces particules = support de germes


AIRTraitement d’air

⇒ Atmosphère de qualité contrôlée

Filtration

Δ P

Q Air(⇒ renouvellement)

Flux

Laminaire

Turbulent

CTA CTA


SurveillanceQuoi ?

Zones à environnement maîtrisé• Blocs opératoires / Stérilisation• Secteurs à risque : néonatalogie, oncohématologie,

réanimations adultes et pédiatriques

+/- : zones en travaux (secteurs adjacents) (épidémies : selon écologie germe!)

Fréquence recommandée (hors travaux) : mensuelle à trimestrielle

AIR


SurveillanceComment?

Interprétation? Normes ISO (NF EN ISO14644-1) classes particulaires

Classes bactério NF S 90-351 / Recommandations ASPEC

Rq : vérifier les surpressions

AIR


SURFACES


Contamination SédimentationContact

SURFACES

Survie des germes TempératurePrésence de matières organiques

(sécrétions, selles, urines, sang…)

Degré d’hygrométrieLumière


Surveillance :Quoi ?

Secteurs protégés / à risque : néonatalogie, réanimations pédiatriques et adultes

Validation du bionettoyage• Épidémies• Restitution de locaux après travaux

Fréquence recommandée : Ø

SURFACES


Surveillance :Comment ?

Prélèvements de surface : écouvillons, géloses CountTact®

⇒Aspect macroscopique⇒ Surveillance basée sur principe statistique

SURFACES


RISQUE ASPERGILLAIRE


RappelsAspergillus

Moisissure ubiquitaire(sol, plantes, aliments, eau, poussières, carton…)

Spores aéroportées remise en suspension lors de travaux +++

Risque aspergillaire


Aspergillus


Surveillance :Quoi?

Secteurs à risque → mesures particulièresAutres secteurs → mesures globales

Fréquence : selon risque / zoneComment ?

Prélèvement• +/- comptage particulaire• Prélèvements d’air• Prélèvements surfaces (sédimentation)

Interprétation :Zones à environnement maîtrisé cf normesÉtablir ses propres valeurs

Risque aspergillaire


BLOC OPERATOIRE


SurveillanceEAU cf eau pour soins standard / eau bactériologiquement maîtrisée

AIRFréquence recommandée: mensuelle à trimestrielle

Comment?• Contrôles particulaires au repos et cinétique de

décontamination en présence humaine (accord très fort)• Contrôles microbiologiques (accord fort)

Interprétation : • Normes ISO (NF EN ISO 14644-1à3) : classes particulaires• Recommandations guide ASPEC / Guide du CTIN

BLOC OPERATOIRE


ISO 8 < 3,5 M part 0.5µ < 29300 part 5µ

ISO 7 < 352000 part 0.5µ < 2930 part 5µ

ISO 6 <35200 part 0.5µ < 293 part 5µ

ISO 5 <3520 part 0.5µ <29 part 5µ

Haut risque Très haut risqueChampignons ChampignonsBactéries Bactéries

Action 500 1 10100 5

110

1Alerte 1 1Cible <1 <1

Contrôle particulaire – Interprétation selon les classes ISO

Microbiologie - Interprétation en ufc/m3


SurveillanceSURFACES

Fréquence recommandée: aucun consensusComment ?

• Nombre de surfaces• Choix des surfaces

Interprétation : • aucun consensus• Interprétation en fonction des résultats d’analyses d’air

⇒Établir ses propres seuils⇒Principe statistique

BLOC OPERATOIRE


STERILISATION


SurveillanceEAU (cf « Maîtrise de l’eau en stérilisation » Mémoire DU - ADIPH)

Quoi?• Eau pour soins standard• Eau adoucie (≡ eau bactériologiquement maîtrisée)• Eau osmosée ou déminéralisée

Fréquence recommandée: (selon type d’eau) Ø à trimestrielle

Interprétation : (selon type d’eau)

STERILISATION


SurveillanceAIR (BPPH , norme NF EN ISO 14644)

Quoi? Zone de conditionnementFréquence recommandée : ØComment?

• Comptage particulaire hors activité• Contrôles microbiologiques en activité

Interprétation : • Norme NF EN ISO 14644 : classe ISO 8• Recommandations BPPH

STERILISATION


SurveillanceSurfaces

Quoi? Zone de conditionnementFréquence recommandée: ØComment?

• Choix des surfaces et du nombre de surfaces

Interprétation : Ø

STERILISATION


EAU


EAUUsages de l’eau dans les établissements de soins

ALIMENTAIRES (boisson, cuisine, biberonnerie…)

SANITAIRES (lavages des mains, toilettes…)

MEDICAUX (rinçage de matériel, dialyse, balnéation…)

TECHNIQUES (blanchisserie, autoclave, tours aéroréfrigérantes)


Contamination Naturelle : Pseudomonas sp.,Légionelles, mycobactéries atypiques,

Stenotrophomonas maltophilia…

Exogène : défaut d’entretien ⇒ tartre, biofilm

Avant tout prélèvement : ne pas négliger l’aspect macroscopique

EAU


Eau à usage alimentaire = PotabilitéQuoi?

Tous les services Échantillonnage reflétant qualité eau dans bâtiment (pts critiques)

Fréquence recommandée :1 contrôle par tranche de 100 lits et par an avec minimum 4 contrôles /anTrimestrielle

Comment ?• Prélèvement d’eau froide

Interprétation• Analyses microbiologique + chimique

EAU


Eaux pour soins standard :soins des patients sans risque,lavage des mains du personnel soignant

EAU

Désinfection (rinçage) de certains dispositifs médicaux.


Eau pour soins standardQuoi?

Secteurs à risque : réanimations, néonatalogie…Rinçage final endoscopes (cavités non stériles)

Fréquence recommandée : trimestrielle

Comment ?• Prélèvement d’eau mitigée

Interprétation• Analyse microbiologique (cf recommandations)

EAU


Eau bactériologiquement maîtrisée grâce à ttt au point d’usage (ex : microfiltration…)

EAU

Soins des patients à risque (immunodéprimés, brûlés…)Soins niveau des muqueuses

(Lavage chirurgical des mains)

Rinçage terminal des endoscopes broncho-pulmonaires + digestifs accédant à une cavité stérile.


Eau bactériologiquement maîtrisée Quoi?

Secteurs à risque : blocs opératoiresRinçage final endoscopes (cavités stériles)

Fréquence recommandée : trimestrielleSystème de filtration UU → validation du procédé + contrôle régulier

procédé d’utilisation

Comment ?• Prélèvement eau mitigée

Interprétation• Analyse microbiologique cf recommandations

EAU


Eau chaude sanitaireLegionella pneumophila

EAU


Eau chaude sanitaireQuoi?

Tous les bâtimentsProduction + points d’usage (points critiques)

Fréquence recommandée : Production (départ / retour / ballons) : 1/anPts les + défavorisés + Pts d’usage représentatifs :1/anPts d’usage représentatifs ds services accueillt patients à haut risque : 1/semestre

Comment ?• Eau chaude (température max) – 1L

Interprétation• Recherche spécifique Légionelles (cf recommandations)

EAU


Eau piscineQuoi?

Eau des piscines à usage médical (rééducation…)

Fréquence recommandée : mensuelle

Comment ? • Hors présence humaine, eau dans bassin

Interprétation• Analyse microbiologique (germes pathogènes)cf recommandations

EAU


Eau hémodialyseQuoi?

Eau d’alimentation générateurs (départ + retour boucle)(+/- dialysats)

Fréquence recommandée : selon nombre de séances

Comment ? • Prélèvement eau après traitement + retour boucle

Interprétation• Analyse microbiologique + endotoxines(cf circulaire et pharmacopée européenne)

EAU


ENDOSCOPIE


SurveillanceQuoi ? Fréquence recommandée

Laveur-désinfecteur• Eau d’alimentation trimestrielle• Eau après ttt trimestrielle• Eau de rinçage terminal mensuelle

Endoscopes 1/an/endoscope + retour maintenance, changement de procédures, alerte

AFSSAPS, contrôles programmés du parc d’endoscopes

Comment ?

InterprétationLaveur désinfecteur : eau pour soins standard / bactériologiquement maîtriséeEndoscope : selon type d’appareil (cf recommandations)

ENDOSCOPIE


CONCLUSION


Les contrôles d’environnement ne sont

Ni des prévisions de risque infectieuxNi des certificats de conformitéNi des certificats de bonne ou mauvaise conduite Ni des certificats de bonne conscience (surtout lorsqu’ils sont négatifs)

CONCLUSIONS


CONCLUSION

Chaque établissement de santé doit adapter la stratégiede contrôle de son environnement en fonction de zones àrisque qui auront été au préalable définies par le CLIN et l’EOH

Les méthodes de prélèvement et d’analyse si possible normalisées ou à défaut standardisées

Critères d’interprétation à 3 niveaux établis en tenant compte de la réglementation existante, de recommandations ou à défaut définis par l’utilisateur : niveau cible, d’alerte et d’action.

Élaborer des conduites à tenir


CONCLUSION

Tout établissementContrôle Installation ECS – LégionellesContrôle de la potabilité

Clinique

Surveillance Blocs opératoires + aspergillus si travauxSurveillance Stérilisation (zone conditionnement)Surveillance HémodialyseSurveillance endoscopieSurveillance des secteurs à risque + aspergillus si travauxSurveillance piscine de rééducation

Long séjourEHPAD

Démarche qualité (validation de bionettoyage)

Centre de rééducationDémarche qualité (validation de bionettoyage)Surveillance piscine de rééducation (si existe)

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