TECHNIQUES REGIONALES TECHNIQUES REGIONALES DU MONITORAGE DU DU MONITORAGE DU

METABOLISME CEREBRALMETABOLISME CEREBRAL

Boris JUNGDES Anesthésie-réanimation,

CHU Montpellier

Pourquoi monitorer le Pourquoi monitorer le métabolisme métabolisme

cérébral?cérébral? Prévalence importante des épisodes ischémiques Prévalence importante des épisodes ischémiques

secondairessecondaires Les zones de pénombre initiales sont les plus à risqueLes zones de pénombre initiales sont les plus à risque L’ischémie détermine les séquelles L’ischémie détermine les séquelles L’ischémie est définie par CBF/CMRO2 est variable L’ischémie est définie par CBF/CMRO2 est variable

selon les patients et les régions cérébralesselon les patients et les régions cérébrales La sédation diminue le CBF et la CMRO2, La sédation diminue le CBF et la CMRO2,

l’excitotoxicité et les activités épileptiques augmentent l’excitotoxicité et les activités épileptiques augmentent la CMRO2la CMRO2

Le monitorage local permet de révéler l’hétérogénéité Le monitorage local permet de révéler l’hétérogénéité de la perfusion cérébrale (Pet scan)de la perfusion cérébrale (Pet scan)

Regional ischemia after head injury. JP Coles, Current opinion in critical care 2004, 10:120-125

TECHNIQUESTECHNIQUES

MICRODIALYSE CEREBRALEMICRODIALYSE CEREBRALE PRESSION TISSULAIRE PARTIELLE EN PRESSION TISSULAIRE PARTIELLE EN

O2 (PtiO2)O2 (PtiO2)

MICRODIALYSE MICRODIALYSE CEREBRALECEREBRALE

Microcathéter (0.62mm) perfusé à 0.1-2 Microcathéter (0.62mm) perfusé à 0.1-2 l/min le plus souvent inséré en zone de l/min le plus souvent inséré en zone de pénombrepénombre

Un cathéter sous-cutané de référenceUn cathéter sous-cutané de référence Lésions liées à l’insertion minimes Lésions liées à l’insertion minimes Défaut de résultat après quelques jours du fait Défaut de résultat après quelques jours du fait

de l’adhésion des cellules gliales sur le KTde l’adhésion des cellules gliales sur le KT

Advanced monitoring in the neurology ICU: microdialysis, AJ Jonhnston, Current opinion in critical care 2002, 8:121-127

Glucose: reflet du métabolismeGlucose: reflet du métabolisme Lac/Pyr: augmentation du rapport en cas Lac/Pyr: augmentation du rapport en cas

d’ischémie, représente l’impossibilité de d’ischémie, représente l’impossibilité de l’oxydation du pyruvatel’oxydation du pyruvate

L’ischémie diminue le métabolisme de L’ischémie diminue le métabolisme de l’adénosine augmentant les taux de l’adénosine augmentant les taux de xanthine et d’hypoxanthinexanthine et d’hypoxanthine

Augmentation du glycérol en cas de Augmentation du glycérol en cas de rupture de la BHErupture de la BHE

Augmentation des AA neuroexcitateursAugmentation des AA neuroexcitateurs Augmentation des RLibresAugmentation des RLibres

Utilisation Utilisation pratiquepratique

Facteur prédictif des séquelles du TCGFacteur prédictif des séquelles du TCG Surveillance thérapeutique au cours du TCG: Surveillance thérapeutique au cours du TCG:

le thiopental, l’hypothermie, l’hyperoxie le thiopental, l’hypothermie, l’hyperoxie diminue les AA, concept de Lunddiminue les AA, concept de Lund

Facteur pronostic de l’HSA, pourrait anticiper Facteur pronostic de l’HSA, pourrait anticiper le diagnostic de vasospasmele diagnostic de vasospasme

ABSENCE D’ETUDES CONTROLEES ABSENCE D’ETUDES CONTROLEES LIMITE: dialyse d’un volume cérébral restreint, LIMITE: dialyse d’un volume cérébral restreint,

intérêt de plusieurs capteurs??intérêt de plusieurs capteurs??

Épreuve 30 min à Épreuve 30 min à PaCO2 24 mmHg PaCO2 24 mmHg

d’hyperventilation d’hyperventilation chez le TCG avec chez le TCG avec

étude par étude par microdialysemicrodialyse

50 TCG, traités 50 TCG, traités selon Lundselon Lund

PIC + PIC + microdialysemicrodialyse

Détermination de Détermination de la « best-PPC » la « best-PPC » selon la selon la microdialysemicrodialyse

Aggravation du Aggravation du Lac/Pyr en zone Lac/Pyr en zone malade si malade si PPC<50, PPC<50, inchangé en zone inchangé en zone sainesaine

PtiO2PtiO2

Diffusion de l’O2 à travers une membrane semi-Diffusion de l’O2 à travers une membrane semi-perméableperméable

Placée dans une zone de pénombrePlacée dans une zone de pénombre Nécessite 2h pour stabiliser le signalNécessite 2h pour stabiliser le signal Épreuve de test: prélèvements en épreuve Épreuve de test: prélèvements en épreuve

d’hyperoxémie à la recherche d’une contamination d’hyperoxémie à la recherche d’une contamination hématiquehématique

Technique sûre, 1,7% d’hématomes infra-Technique sûre, 1,7% d’hématomes infra-centimétriques centimétriques

Advanced monitoring in the neurology ICU: brain tissue oxygen tension, Haitsma, Current opinion in critical care 2002, 8:115-120

Utilisation Utilisation pratiquepratique

Le pronostic neurologique chez le TCG et Le pronostic neurologique chez le TCG et l’HSA est corrélé à la durée ou PtiO2 < 15 l’HSA est corrélé à la durée ou PtiO2 < 15 mmHgmmHg

Mais les mesures sont perturbées en cas Mais les mesures sont perturbées en cas d’hémorragie autour du capteur, en cas d’hémorragie autour du capteur, en cas d’hyperoxémied’hyperoxémie

Augmentation des épisodes ischémiques en Augmentation des épisodes ischémiques en hyperventilationhyperventilation

Intérêt de la cinétique de la PtiO2Intérêt de la cinétique de la PtiO2

13 TCG, épreuve 13 TCG, épreuve d’hypocapnie par palier de d’hypocapnie par palier de 4mmHg, jusqu’à 22mmHg, 4mmHg, jusqu’à 22mmHg, arrêt de l’épreuve si arrêt de l’épreuve si SvjO2<50%SvjO2<50%

5 en zones saines, 8 en zones 5 en zones saines, 8 en zones de pénombrede pénombre

Zone de pénombreZone saine

NS

14 volontaires33 TCG avec GCS < 7 à J2-J4

PaCO2 35 puis 30 mmHg Svj02, DAVO2, PIC, PPC SvjO2 ne prédit pas

CBF Limite:

ischémie = inadéquation CBF/ CMRO2

PET scan PET scan OO1515**