Douleurs du rachis

Anatomie

Physiopathologie

Cervicalgies

Lombalgies chroniques : Cyphose, Scoliose, Hyperlordose

Lombalgie aiguë

Tassement vertébral.cf ostéoporose

Lumbago…………..Blocage articulaire postérieure => traitements

Spondylodiscite …. .Inflammation d’un disque

Sciatiques ………. ..Hernie discale => signes cliniques, traitements

Anatomie :

Anatomie :

Colonne cervicale (C1 à C7)

Colonne dorsale (D1 à D12)

Colonne lombaire (L1 à L5)

Sacrum (5 vertèbres soudées)

Coccyx

lordose

cervicale

lordose

lombaire

cyphose

dorsale

Physiologie

Flexion

Extension

Physiopathologie

dérangement intervertébral mineur

(DIM) = lumbago

arthrose articulaire postérieure

conflit disco-radiculaire

– sciatique

–cruralgie

–névralgie cervico-brachiale

Physiopathologie :

Nombre de courbures = 3

• 2 lordoses

• 1 cyphose

Calcul de la résistance R

R = N 2 + 1

Dos verrouillé

R = 9 +1 = 10

Nombre de courbure = 0

La résistance

R = N 2 + 1

Dos plat :

R = 0 +1 = 1

Nombre de courbures = 1

La résistance

R = N 2 + 1

Porter avec le dos rond :

R = 1+1 = 2

Porter avec le dos :

= contraintes discales

majeures

25 kg

375 kg

I. Cervicalgies

Cervicalgie commune

–DIM (aiguë)

arthrose (chronique)

Torticolis :

= évolution d’une cervicalgie commune (souvent)

– Sdr de Grisel : complique infection ORL d’enfant

– Tumeur fosse postérieure, atteinte A.vertébrale…

Un tassement d’une vertèbre cervicale n’est jamais

ostéoporotique

II. Lombalgie chronique

Définition :

douleur habituelle de la région lombaire > 3 mois.

pouvant s’accompagner d’une irradiation à la fesse, la

crête iliaque, voire à la cuisse, ne dépassant pas le

genou (Haute autorité de santé)

II. Lombalgie chronique

On doit rechercher des troubles

posturaux (cyphose, scoliose)

et un déséquilibre musculaire

1. Physiopathologie : importance

des muscles

Chaîne postérieure :

–muscles toniques

Chaîne antérieure :

–muscles anaérobiques

a). Evaluation du déséquilibre et

de l’enraidissement musculaire

b). Evaluer le déconditionnement musculaire

Importance de la

musculature profonde

2. Cyphose = aggravation de la courbure dorsale

3. Scoliose : courbures latérales, conséquence de la

rotation des vertèbres, à l’origine d’une gibbosité,

(différent d’une

attitude scoliotique)

Traitement selon la mesure de la courbure :

< 20° : rééducation Mézières, proprioception

20 - 40° : idem dans un corset

> 40° : chirurgie

Examens complémentaires :

Les recommandations de l’HAS

Des radiographies

– du rachis lombaire (F, P, ¾) sont recommandées en première

intention.

– scoliose => télémétrie

Il n’est pas nécessaire de faire d’autres examens de

radiologie, ni de les répéter en l’absence d’évolution

clinique. Le scanner ou l’IRM doivent demeurer exceptionnelle

en fonction du contexte clinique.

« Quand le malade commence à avoir mal au dos,

le médecin commence à avoir mal à la tête »

Proverbe Chinois

Avancées thérapeutiques dans les

lombalgies chroniques

Maux de dos : mal du siècle !

60 à 80% des sujets ont été, sont, seront lombalgiques.

J0-6 semaines : 95% de guérison

5% de chronicisation : – 3 mois pour éviter ce passage

– risque de déconditionnement psycho-social

– AT > 1 an : retour au travail < 20%

– coût > au traitement de la PR

(> 5 milliards de FF/an. Pr Blotman, obs du mvt. 2002)

Maux de dos : mal du siècle !

France (1957-77) :

– invalidités + 347%.

– invalidités pour problèmes de rachis : + 2 680% (14 fois plus que l’augmentation de la pop.)

USA : 5.2 millions d’invalides, soit 20 milliards de dollars/an

Eviter la chronicisation :

– éviter de parler de hernie discale (Pr Tebib)

– dès les urgences, rassurer : lumbago = blocage temporaire, qui va guérir

– USA : limite l’AT, limite le repos

Facteurs de risques

ATCD :

– de lombalgie

– arrêt de travail dans l’année précédente

– tabagisme (> 10 paquets / année)

– alcoolisme (>1 l / jour)

Profil physique :

– diminution de l’endurance musculaire du tronc (Burton. Spine 1995; 20: 722-8)

– pas d’activité physique (74,7%) (Duquesnoy. Renodos)

Facteurs de risques :

profil psychologique :

– Fragilité,

– Conflit,

– Insatisfaction au travail

– Revendications médico-légales (Burton. Spine 1995; 20: 722-8)

Comment traiter ces douleurs ?

Les médicaments symptomatiques.

Les blocages articulaires

Les déséquilibres musculaires du dos

Les troubles de la posture

- Antalgique : niveau I (paracetamol),

II (morphinomimétiques)

- décontractant musculaire

- anti-inflammatoires

Le traitement AINS doit être de

courte durée,

les études ne permettant pas de

conclure sur les avantages et les

inconvénients à long terme

(HAS)

Comment traiter ces douleurs ?

Les médicaments symptomatiques.

Les blocages articulaires

Les déséquilibres musculaires du dos

Les troubles de la posture

Les manipulations, qui sont :

– supérieures aux AINS seuls.

– supérieures à l’acupuncture.

– équivalentes à la rééducation.

(HAS)

Un mot sur l’ostéopathie

En pratique :

J’ai mal au dos…on me propose :

1. Bilan lésionnel :

- recherche de

lumbago (DIM)

- éliminer ce qui est

- viscéral

- tumoral

- infectieux

- etc...

1. Traitement des DIM

=> thérapie manuelle : efficace,

mais assez souvent temporairement

Comment traiter ces douleurs ?

Les médicaments symptomatiques.

Les blocages articulaires

Les déséquilibres musculaires du dos

Les troubles de la posture

1. DIM

/

thérapie

manuelle

ATL

AINS

1’. en // : recherche des désequilibres

musculaires (enraidissement des

chaines musculaires postérieures)

1’. traitement :

étirement des chaines musculaires

postérieures et délordose

= Mézières

1. DIM

/

thérapie

manuelle

ATL

AINS

1’. Mézières

1. DIM

/

thérapie

manuelle

ATL

AINS

1. DIM

/

thérapie

manuelle

1’. Résultat de la délordose :

Récapitulatif de l’efficacité des

traitements dans la lombalgie chronique

par l’HAS

1. Sont recommandés :

Exercices physiques, rééducation

Programmes multidisciplinaires

2. Peuvent être proposés :

Anti-douleurs Grade B,

Décontractant musculaire Grade B (=> courte durée)

Manipulations vertébrales Grade B

Thermalisme Grade B

Anti-inflammatoires Grade C (=> courte durée)

Place à déterminer (Grade C ) :

– TENS,

– Électro-acupuncture > acu

3. Efficacité non démontrée :

Massages,

4. Ne sont pas recommandés :

Repos au lit

Phytothérapie : pas d'efficacité

Corticoïdes

Ionisations, laser : efficacité non démontrée

Tractions vertébrales : efficacité non démontrée

Prothèses discales : non évaluées. Pas d'indication

5. Place à déterminer

Contention lombaire : non évaluée. Peut être proposée, pas être

1ère intention.

Arthodèse lombaire : Non évaluée. Indications exceptionnelles

Que faire en cas de récidive ?

Rechercher des

troubles de la posture

1.

thérapie

manuelle

1’. Rééquilibrage des chaines

musculaires

2. Contraintes sur les vertèbres

pivots ou transitionnelles par

troubles de la statique

Vertèbres pivots :

•C1-C2

•C5

•D5

•D9

•L3

Wernham, « mechanics of spine »

Maidstone 1985

D5

D12

L3

1.

thérapie

manuelle

1’. Rééquilibrage des chaines

musculaires

2. Correction des troubles posturaux

= avancée thérapeutique

majeure

“Bon pieds...” : les capteurs podaux (corrélations statistiques. Bricot)

Pieds double

composante

“...bon œil” : capteur oculaire

Douleurs apparaissant en

cours de journée,

maximales le soir

« Croquer la vie à pleine dent » :

Le capteur manducateur

Douleur au réveil, avant le

lever (Hartmann F. Paris : Spinger-Verlag ; 1993)

Maux de tête,

pseudo-migraine

douleurs de nuque

Examen clinique :

Trouble antéro-postérieurs (Bricot)

Correction :

Facettes dentaires

Gouttières d’équilibrage ex : Valentino Rossi

Tassement vertébral...Os

Lumbago…………...Articulaire postérieure

Spondylodiscite ……Infection d ’un disque intervertébral

Sciatiques ………. …Hernie discale

Lombalgie aiguë :

mécanisme

Diagnostics différentiels

Eliminer ce qui n’est pas rachidien :

– rénal :

lithiase

– vasculaire :

fissure d’anévrysme,

dissection aortique

– digestif :

lithiase vésiculaire,

pancréatite…

= inflammation ou infection d’un disque

Etiologie :

Mal de Pott > germe banal

Traitement :

Antibiotiques

corset

Spondylodiscite :

En résumé : comment traiter ces douleurs ?

Prévenir :

– garder sa souplesse et ses muscles

– appliquer les conseils d’ergonomie

En cas de douleur brutale :

– médicaments symptomatiques : quelques jours.

– Levée des blocages articulaires (thérapie manuelle)

En cas de douleur chronique :

– corriger les déséquilibres musculaires du dos et des MI

– puis corriger les troubles de la posture

Lombo-sciatiques et

cruralgies

Définition : douleur lombaire avec une

irradiation douloureuse distale dans le

membre inférieur de topographie

radiculaire L5 ou S1, par conflit entre

une hernie discale et la racine.

Epidémiologie des HD symptomatiques :

ATCD traumatiques : 15%

Facteurs de risques :

– grande taille > obésité

– soulèvement surtout associée rotations,

– vibrations

– voitures (américaines et allemandes > françaises,

japonaises, suédoises ! (Kelsey Spine 1984)

Notion de hernie discale asymptomatique :

démontrée depuis plus de 30 ans

Scanner :

– 19.5% de HD à moins de 40 ans

– 27% de HD au delà de 40 ans. (Wiesel, Spine 1984)

IRM :

– 27% de HD, et seulement 36% d’IRM lombaire

strictement normale. (Jensen N Eng J Med 1994)

Signes fonctionnels et examen clinique :

lombalgie prodromique

irradiation douloureuse

de topographie radiculaire

L5 (=> gros orteil) ou S1 (=>V) :

– déclenché par la manœuvre

de Lasègue

– Examen neurologique complet :

ROT achilléen (S1),

moteur au « talon-pointe »,

sensitif (périnéal)

Cette évaluation initiale vise à identifier

les urgences chirurgicales (ANAES. 2000) :

• sciatique hyperalgique

= résistante aux opiacés

• syndrome de la queue de cheval

– signes sphinctériens : incontinence ou rétention ;

– hypoesthésie périnéale ou des OGE.

• sciatique paralysante définie comme :

– un déficit moteur d’emblée inférieur à 3/5

– et/ou comme la progression d’un déficit moteur

Echelle MRC (Medical Research

Council of Great Britain)

5 Force normale

4 Capacité de lutter contre la pesanteur et contre

une résistance

3 Capacité de lutter contre la pesanteur mais non

contre une résistance

2 Possibilité de mouvement, une fois éliminée la

pesanteur

1 Ebauche de mouvement

0 Aucun mouvement

Signes cliniques : Sensibilité et spécificité

des signes par comparaison per-opératoire

Critère Se Sp

Douleur :

Sciatalgie

0.8 à 0.9 0.14 Knuttson Acta Orthop

Scand 1961

Kortelainen spine 1985

Paresthésies 0.3 à 0.7 0.2 à 0.58 Kerr J Neurol Neursurg

Psy 1988

Kosteljanetz Acta

Neurochir 1984

Impulsivité 0.74 Knuttson Acta Orthop

Scand 1961

Dg différentiel des sciatiques communes :

1. Sciatiques radiculaires non discales

par spondylolisthésis :

– souvent bilatérale,

– souvent S1.

– Caractère mécanique

marqué, douleur dès

la position debout.

2. Pseudo-Sciatiques = sciatalgies

« Facet syndrome » = syndrome articulaire postérieure

poussée d’AAP, avec distension articulair

classiquement : sciatalgie tronquée déclenchée en hyperextension. Traitements : - Mézières. - Infiltration articulaire postérieure.

2. Pseudo-Sciatiques = sciatalgies

Atteinte de la sacro-iliaque

– Rachis : RAS.

– Lasègue possible,

– downing test +

3. Sciatique tronculaire :

par tension du pyramidal

par tension du Grand Ligament

Sacro-sciatique

Lymphome

de la queue

de cheval

4. Sciatiques symptomatiques de : – Tumeurs intrarachidiennes « à dormir debout »

– Métastases, myélome

Traitements :

Repos :

– essentiel mais doit être de de courte durée.

Antalgiques

Décontractants musculaires

AINS : le plus court possible. Une réévaluation

clinique est nécessaire avant de prolonger le traitement

au-delà d'une dizaine de jours.

Infiltrations épidurales (Sicard 1901) :

– effets secondaires :

– brèche durale (2.5%),

– céphalée (2.3%),

– augmentation transitoire de la douleur : 1.9%

Kinésithérapie : – 2 phases.

Initiale : antalgique et décontractante

puis techniques de verrouillage,

Ecole du dos

Traitement chirurgical

Hernie discale

Racine

Complications du traitement chirurgical (Segnarbieux 1997) :

Récidives : de 1 à 20%, selon les séries

Complications du traitement chirurgical :

Arachno-épidurite

= « fibrose »

Complications du traitement chirurgical :

Les plus fréquentes (1%) :

– plaie radiculaire, infection, spondylo-discite

Plaie de l ’artère iliaque primitive :

– 50% de décès. 106 cas sur 3000

Syndrome (d’adaptation) articulaire postérieur

Rachis instable post-chirurgical

=> arthrodèse

Evolution :

Aucun signe prédictif de l’évolution :

– Les plus grosses images ont le + tendance à disparaître

spontanément (Delauche-Cavallier, Spine 1992),

Guérison sous traitement médical > 90%

– après 6 semaines, la moitié des patients non guéris vont le

devenir sur les 6 semaines suivantes.

– Ne pas envisager de chirurgie réglée avant un minimum de 8

semaines, et après échec du traitement infiltratif. (Thomas,

Segnarbieux 1997)

– 92% de reprise du travail (Saal, Spine 1989)

Evolution :

Evolution sous traitement médical versus chirurgical :

– à 1 an = 80% satisfaits de la chirurgie vs 61%,

– puis entre 4 et 10 ans, plus de différence (Weber, Spine 1993,

n= 126)

Personnellement :

– si échec à 3 épidurales => avis chirurgical

… bon courage et bonne suite pour vos études

Fin...