Suzette, 87 ans

Adressée par son MG aux Urgences pour AEG, chute et diarrhée.

Antécédents:

• HTA non compliquée, traitée par diurétique thiazidique.

• Troubles mnésiques modérés avec minime altération du jugement depuis plusieurs mois. Pas de bilan.

• Vit avec son mari.

Histoire de la maladie:

• Diarrhée récente (épidémie de gastro-entérite)

• Depuis 3 jours: asthénie et DTS• Ce matin: retrouvée par son mari

incohérente et somnolente. Un hématome sur le visage, mais le mari ne l’a pas vue chuter.

• Appel du MG qui l’adresse aux Urgences.

A l’arrivée aux Urgences• TA : 140/65, pouls irrégulier, fréquence

moyenne : 145/mn, apyrétique.

• Patiente agitée, désorientée.

• Pas de signes de localisation neurologique

• Râles crépitants aux 2 bases.•HGT normal ECG: AC/FA et HVG

•Radio thorax: cardiomégalie et images alvéolaires péri-hilaires

•Bio: K+ = 2.5 mmol/l, hémoconcentration

•TDM crâne: pas d’HSD

Pour résumer

• Confusion mentale

• Insuffisance cardiaque

• AC/FA

• Hypokaliémie

• Gastro-entérite

• Déshydratation?

Pourquoi la confusion?

1. Vieillissement cérébral

2. Troubles cognitifs probables (Alzheimer débutant ?)

3. Souffrance cérébrale liée à l’hypoxie et au bas débit de l’insuffisance cardiaque +/- traumatisme crânien?

Pourquoi l’insuffisance cardiaque congestive?

1. Vieillissement cardiaque (altération remplissage diastolique passif compensée par la systole auriculaire)

2. Cardiopathie hypertensive => majoration des troubles de la fonction diastolique.

3. Passage en AC/FA qui supprime la systole auriculaire

Pourquoi l’AC/FA?

1. Vieillissement de l’oreillette

2. Possible altération pariétale OG par retentissement de l’HTA ou maladie rythmique auriculaire

3. Hypokaliémie +/- déshydratation associée

Pourquoi l’hypokaliémie?

1. Kalicytie réduite avec l’âge par réduction des apports alimentaires

2. Diurétique thiazidique

3. Gastro-entérite épidémique

Traitement

• Correction hypokaliémie, réhydratation

• Anticoagulation efficace

• Bradycardisant, Amiodarone?

Evolution

• Le ralentissement de la FC suffira à faire céder l’insuffisance cardiaque

• Retour en RS

• Régression sur qq jours de la confusion

• RAD après 10 jours d’hospitalisation en gériatrie

• Bilan mémoire à prévoir à distance

• Certains patients âgés sont « fragiles »: coexistence d’une ou plusieurs pathologies avec des composantes psychologiques et/ou sociales.

• Cet équilibre précaire sur le plan médical, psychologique ou social est facilement rompu. Diminution des capacités de réserve de l'organisme => Moindres possibilités d'adaptation face aux stress => Décompensations fonctionnelles en cascade

Fonction

D’organe X

100%

0 Age 1OO ans

Seuil «d’insuffisance » 

1

2

3 3

1 Vieillissement physiologique

J.B. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888

2 Maladie chronique

3 Maladie aiguë

• Fragilité d’une personne âgée : risque de déséquilibre entre les éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. En pratique, elle se manifeste et s’évalue par l’apparition de troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels, de poly pathologies, de poly médications et par l’accroissement des besoins d’aide dans la vie quotidienne. La fragilité peut être patente ou latente.

• Patient gériatrique: patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité (circulaire DHOS du 18 mars 2002)

Principaux marqueurs de la fragilité

• Age élevé• Troubles de fonctions cognitives• Poly médication• Dépression• Malnutrition protéino-énergétique• Troubles neuro-sensoriels• Instabilité posturale• Sédentarité• Perte d’autonomie pour les AVQ• Isolement social et familial

• Le passage aux urgences doit être l’occasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquate

• Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences.

Prévention et dépistage précocede la perte d’autonomie fonctionnelle

• Depuis 20 ans.

• Etudes nord américaines

• Dépister précocement les personnes à risque de déclin fonctionnel

• Evaluation multi factorielle

• Proposer des interventions ciblées

Prévention de la perte d’autonomie fonctionnelle et passage au SAU (1)

• 388 patients admis aux Urgences• Dépistage par score ISAR• Intervention (score ISAR > 2)

– Evaluation globale brève (Etat de santé, fonctions cognitives, facteurs sociaux)

– Orienté ou non vers équipe gériatrique– Conseil au médecin traitant– Réévaluation à 1 mois et 4 mois (téléphone)

• RR 0.53 [0.31-0.91]

In Mc Cusker, JAGS 2001

Get up and go test

• Le patient se lève d’un siège avec accoudoir

• Marche 3 mètres

• Fait demi-tour

• Revient vers la chaise

• Se rassoit

Cotation subjective de 1 à 5 (risque chute ++)

Temps pour un sujet normal : 20 secondes

ADL (Activities of daily living)

• Se laver

• S’habiller

• Se rendre aux toilettes

• Se déplacer

• S’alimenter

• Etre continentScore de 0 (totalement dépendant) à 6 (totalement autonome)

Mini-GDS

1. Vous sentez-vous souvent découragé€ ou triste? Oui = 1, non = 0

2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui = 1, non = 0

3. Etes vous heureux(se) (bien) la plupart du temps? Oui = 0, non = 1

4. Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? Oui = 1, non = 0

Score ≥ 1 => très forte suspicion de dépressionScore = 0 => très forte probabilité d’absence de dépression

Score ISAR(identification of senior at risk)

1. Avant cette admission aux urgences, aviez-vous besoin d’aide au domicile?

2. Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus d’aide à domicile?

3. Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces derniers mois?

4. Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue?5. Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de mémoire?6. Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour?

Risque d’évènement indésirable si plus de 2 réponses positives

Stratégie diagnostique et d’orientation de la PA de plus de 75 ans quelque soit le

motif de recours au SU

Recueil type de la PA>75 ans avec évaluation simple de l’autonomie: « Get up and go test », ADL, mini GDS,fonctions cognitives et/ou test de dépistage ISAR

Personne fragilisée

Pas d’hospitalisation

Pour des motifs médicaux

Personne non fragilisée

Poursuite de la PEC de façon aspécifique

Hospitalisation pour des motifs

médicaux

Signalement à l’AS

Hospitalisation en gériatrie

Sortie avec EGG ultérieure

UHCD dans l’attente d’une solution (24h max)

Réseau de gériatrie

Hospitalisation enmédecine spécialiséeou en gériatrie aiguë

Signalement à l’AS

Réseau de gériatrie

Evolution de l’espérance de vie à 60, 75 et 85 ans par sexe

Sexe age 1990 2000 2010 2020

Masculin 607585

199.44.9

20.310.15.2

21.610.85.6

22.811.65.9

Féminin 607585

24.2126

25.7136.5

27.1147.1

28.414.97.6

L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë

une structure adaptée à l'hospitalisation des personnes

âgées dépendantes

L'hospitalisation des malades âgés dépendants

• La dépendance : un problème de santé publique avec une prévalence et une sévérité qui augmentent avec l'âge

• Hospitalisation aiguë en cas de maladie aiguë intercurrente, d'aggravation d'une maladie chronique et/ou de rupture des systèmes d'aide

• Admission par les urgences, le plus souvent

L'hospitalisation des malades âgés dépendants

• Patients particulièrement fragiles exposés aux risques d'une aggravation de la perte d'autonomie, en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier :

- immobilisation- dénutrition- désadaptation - manque de stimulation- thérapeutiques mal adaptées• Réponse du système de soin hospitalier ?

UrgencesSce-Porte

Identification des problèmesOrientation

Médecine Spécialisée

Sce de Gériatrie

DiagnosticThérapeutique

RéadaptationSuivi et Réinsertion

UrgencesSce-Porte

Identification des problèmesOrientation

Médecine Spécialisée

Sce de Gériatrie

DiagnosticThérapeutique

RéadaptationSuivi et Réinsertion

Attente

Attente

Risque majeur d'

aggravationde la perte

d'autonomie

Un concept simple :La réadaptation doit être mise en oeuvre

dès l'admissionLa réadaptation ne doit pas être

dissociée de la phase diagnostique et thérapeutique

Sa mise en oeuvre :L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë

Objectifs de l'UMGA• Prise en charge habituelle des problèmes médicaux (DG + TT)

PLUS• Réadaptation précoce de la dépendance• Prévention de l'aggravation de la dépendance liée à

l'hospitalisation• Repérer précocement les situations médicales, psychologiques

et sociales qui peuvent géner le retour à domicile ---> recherche de solutions sans perte de temps

• En cas de nécessité de soins de suite ---> le patient peut rester dans le service dans une unité de rééducation : moins de rupture pour le malade et les équipes

Evaluation d'une UMGAEvaluation d'une UMGAun essai randomisé aux USAun essai randomisé aux USA

• 651 malades âgés de plus de 70 ans,- admis par les urgences de l'hôpital- ne relevant pas d'un service hautement spécialisé

• Tirage au sort ----> unité de médecine classique----> unité de médecine gériatrique aiguë

• UMGA : "Acute Care for Elders", organisée pour prendre en charge la dépendance et mettre en oeuvre une réadaptation gériatrique précoce

• Malades inclus : âge moyen : 80,2 ans ;67% de femmes

• Les 2 groupes étaient comparables (âge, sexe, score de dépendance, d'altération cognitive et de dépression)

d'après Landefeld, N Engl J Med 1995

• Mortalité semblable dans les 2 groupes

• Durée moyenne de séjour idem

• Taux de retour à domicile : 78% pour l'unité classique86 % pour l'UMGA (sign.)

• Dépenses de santé directes :12 412 $ par séjour-patient dans l'unité classique10 289 $ par séjour-patient dans l'UMGA

Evaluation d'une UMGAEvaluation d'une UMGAun essai randomisé aux USAun essai randomisé aux USA

d'après Landefeld, N Engl J Med 1995

Evaluation d'une UMGAEvaluation d'une UMGAun essai randomisé aux USAun essai randomisé aux USA

d'après Landefeld , N Engl J Med 1995

**RR : -36%

**RR : - 27%

Sortie en centre deréadaptation

Placement ˆ 3 mois0

5

10

15

20

25

30%

des

mal

ades

incl

us

Sortie en centre de Placement à 3 mois

unité classiqueUMGA

**RR : -36%

**RR : - 27%

Sortie en centre deréadaptation

Placement ˆ 3 mois0

5

10

15

20

25

30%

des

mal

ades

incl

us

Sortie en centre de Placement à 3 mois

unité classiqueUMGA

L’objectif principal d’une hospitalisation en gériatrie est-il toujours à priori un RAD?

• C’est le souhait de la plupart des patients

• Rapport Laroque 1962

• « L’hôpital doit pouvoir répondre aux multiples besoins concomitants de ces personnes, adapter son fonctionnement, développer de nouveaux modes de prise en charge et s’organiser pour favoriser le retour à domicile.»Programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles, 2001.

• De toute façon, pas assez de structure

La confusion

La confusion

Un début brutal et une évolution fluctuante

+ Une difficulté à focaliser l’attention

+/- une pensée désorganisée

+/- un niveau de conscience altéré

Causes possibles d’état confusionnel (1)

• Infections• Cardiopathie (IC, IdM, Tb rythme, conduction, EP…)

• Maladies cérébrales (HSD, AVC, état de mal infra-clinique…)

• Troubles métaboliques (hypoxie, dyskaliémie, hypoNa, hypercalcémie…)

• Traumatismes• Post-chirurgie• Evènements indésirables (deuil, déménagement,

hospitalisation)

• Affections somatiques diverses: Fécalome, RAU

Causes possibles d’état confusionnel (2): les médicaments

• Narcotiques• Sédatifs-hypnotiques (surtout BZD)• Anticholinergiques: tricycliques,

neuroleptiques sédatifs, antiparkinsoniens, atropine, scopolamine, antihistaminiques.

• Antiulcéreux: cimétidine, ranitidine• AINS, corticostéroides• Antiépileptiques; digitaliques

Particularités du sujet âgé

Particularités sémiologiques

• 25% des malades gériatriques ont une présentation modifiée ou masquée

• Importance des signes généraux• Dans la déshydratation, pas de valeur du pli

cutané et sensation de soif tardive• Température basale plus basse• Douleur parfois modeste• Pathologie iatrogénique dans 20% des cas

C o n s o m m a t io n d e m é d ic a m e n t s e t â g eC o n s o m m a t io n d e m é d ic a m e n t s e t â g e

1 5 15 25 35 15 55 65 75 850

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

A g e ( a n s )

F r a n c s /p e r s o n n e

C R E D E S , 1 9 9 2

N-Nés ? 15 16-44 45-64 ? 65 N-Nés ? 15 16-44 45-64 ? 65 0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

effets II par négligenceautres effets IIeffets II par négligenceautres effets II

Classe d'âge (ans)

Fré

qu

ence

des

eff

ets

II (

%)

Effets indésirables graves identifiés à partir Effets indésirables graves identifiés à partir de 30195 comptede 30195 compte--rendus d'hospitalisationrendus d'hospitalisation

33%

21%20%20%

d'après Leape, N Engl J Med 1991

Hospitalisations en médecine pour effets Hospitalisations en médecine pour effets indésirables des médicamentsindésirables des médicaments

0

1

2

3

4

5

<15 16 à 6465 et +0

10

20

30

40

50

60

<15 16 à 6465 et +

Incidence pour 100 admissionsNbde cas pendant 2 semaines

Étude multicentrique prospective pdt2 semaines sur 3137 admissions consécutives (hôpitaux français)

Pouyanne P et al, BMJ 2000

• Mortalité : 9% (directement liée à l ’EI : 4%)

• Durée moyenne de séjour à l ’hôpital : 9,5 j

• Type d ’EIn°1 : gastrointestinal (dont hémorragies digestives)

• Médicaments les plus fréquemment en cause :AINSanticoagulantsagents inotropes et antiarythmiquesmédicaments anticancéreuxantithrombotiques et antihypertenseurs

• Estimation : 1 285 200 j d ’hospitalisation/an sont liées à des EI en France

Hospitalisations en médecine pour effets Hospitalisations en médecine pour effets indésirables des médicaments en Franceindésirables des médicaments en France

Pouyanne P et al, BMJ 2000

D é n u tr it io n , D é n u tr it io n , a lb u m in é m ie a lb u m in é m ie e t r is q u e e t r is q u e dd ’e f f e t s in d é s ir a b le d e s m é d ic a m e n ts’e f f e t s in d é s ir a b le d e s m é d ic a m e n ts

é tu d e s u r 4 1 0 8 s é jo u r s a u x U S Aé tu d e s u r 4 1 0 8 s é jo u r s a u x U S A

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

<20 20-24 25-36 >36

A lb u m in é m ie (g / l )

R is q u e r e la t i f d ’E I a u c o u r s d ’u n e h o s p ita l is a t io n

B a te s D e t a l , A r c h In te r n M e d 2 0 0 0

Particularités des examens complémentaires

• Les seuils de normalité ne varient que légèrement avec l’âge.

• Certains paramètres sont moins spécifiques (D dimères, paramètres inflammatoires)

• Pour les patients gériatriques aux Urgences, bilan bio minimum: NFS, Iono, Protidémie, créatinémie, calcémie.

Le BNP chez le sujet âgé?

• Plusieurs cut off• <100pg/ml => élimine l’étiologie cardiaque d’une

dyspnéeMcCullough PA, Omland T, Maisel AS. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4:72-80.

• >300pg/ml => étiologie cardiaque plus probable Abasa R, Jourdain P, Sadeg N et al. Ann Biol Clin 2004 ;62 :437-40

• >500pg/ml => étiologie cardiaqueMaisel AS, McCullough PA. Cardiovasc Med 2003;4:S3-S12

• Entre 100 et 500pg/ml => EP, insuffisance rénale, pathologies pulmonaires avec IVD, sepsis.

Prescription chez la personne âgée de plus de 75 ans

• Le moins possible

• Demi-vie courte

• Posologie adaptée à la fonction rénale

Formule de Cockroft:

Cl creat = (140-age) x poids/ (0.814 x créat)

Homme: résultat x 1, femme: résultat x 0.85

Les anti-coagulants

Anticoagulation à dose préventive (MEDENOX)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

%

lovenox0.4

lovenox0.2

placebo

Incidence MVTE

Turpie, Am J Cardiol. 2000Turpie, Am J Cardiol. 2000

Anticoagulation à dose curative

• Incidence de la MVTE:

1/10 000 avant 40 ans, 1/100 après 75 ans

• FA: 10% des sujets âgés de + de 80 ans

Debray, Rev Med Int 2003Debray, Rev Med Int 2003

< 65 ans > 75 ans > 75 ans (ATCD

AVC, HTA,DIAB)

Risque annuel AVC , patient en FA

1% 3,5% 8.1%

Risque annuel complic. hémorragiques majeures

1.1% 2.1%

Prescription des HBPM à dose curative

• Pour les patients dont la clairance de la créatinine > 20 ml/MN

• Dose usuelle

• Surveillance Anti Xa à J2 puis 1 fois par semaine

Pautas E, Rev Med Int 2001Pautas E, Rev Med Int 2001

Surdosages en AVK dans une population de patients hospitalisés âgés de plus de 70 ans

• Enquête prospective sur un an

• 255 patients sous AVK

• 59 patients ont eu 1 ou plusieurs surdosages (INR >5)

• 3 décès

• 50% des surdosages dans le mois suivant l’initiation traitement

• 69% des surdosages ont été précédés dans les 10 jours par l’introduction d’un médicament potentialisateur

• Vit K dans 19% des cas seulement

Siguret V, Presse Med 2003

Prescription des AVK

• Evaluer le risque de complications hémorragiques• ½ vie longue: Fuindone ou Warfarine• INR cible entre 2 et 3• Débuter à une dose proche de la dose moyenne à

l’équilibre• Risque de surdosage +++ à l’introduction=>

surveillance rapprochée INR• Attention aux interactions médicamenteuses

(amiodarone et anti fongiques + + +)

Debray, Rev Med Int 2003Debray, Rev Med Int 2003

Algorithme de « Charles Foix »

• 1ère prise = J0: 2 cp (soit 4 mg) à 18h• 2ème prise = J1: 2 cp (soit 4 mg) à 18h• 3ème prise = J2: 2 cp (soit 4 mg) à 18h• 1er INR à J3 au matinINR<1.3 => 5 mg1.3<INR<1.5 => 4mg1.5<INR<1.7=> 3 mg1.7<INR>1.9=> 2 mg1.9<INR<2.5 => 1 mgINR> 2.5 arrêt jusqu’à INR<2.5 puis reprise à 1mg

Effet du vieillissement sur le système cardio-vasculaire

Pression artérielle ⇗ systolique et pulséé

Fréq. cardiaque Moindre accélération à l’effort

Débit cardiaque Diminution du DC maximum/effort

Masse cardiaque HVG concentrique modérée, ⇗OG

Cinétique cardiaque Altération du remplissage ventriculaire passif

Compliance artérielle ⇘

Effet du vieillissement sur le système respiratoire

Capacité ventilatoire

⇘

PaO2, capacité de diffusion du CO

⇘

Clairance bronchique mucociliaire

⇘

Effet du vieillissement sur le système digestif

Sécrétion acide estomac

Hypochlorhydrie gastrique

Muqueuse gastrique

atrophique

Transit intestinal ralenti

Masse et flux sanguin hépatique

diminués

Effet du vieillissement sur le système nerveux

Transmission synaptique diminuée

Mémoire immédiate et capacités fonctionnelles

diminuées

Durée du sommeil Diminuée avec modifications qualitatives

osmorécepteurs Sensibilité diminuée ( soif)⇘

Tp de conduction nerveuse des nerfs périphériques

allongé

Sensibilité proprioceptive altérée

Système sympathique ⇗ sécrétion catécholamines mais ⇘sensibilité des récepteurs β adrénergiques => réponse⇘