Recherche clinique

DOI of or1Service de

Sina, Rabat, M2Service de

CorrespondTransplantatioBP 1000,. Rab

Ann Vasc Surghttp://dx.doi.or� Annals of V�Edit�e par ELS

Survie de la premi�ere fistule art�erioveineusechez 96 patients h�emodialys�es chroniques

Aicha Radoui,1 Zineb Lyoussfi,1 Intissar Haddiya,1 Zoubair Skalli,1 Redouane El Idrissi,2

Hakima Rhou,1 Fatima Ezzaitouni,1 Naima Ouzeddoun,1 Abbes El Mesnaoui,2

Rabea Bayahia,1 Loubna Benamar,1 Rabat, Maroc

Objectifs : La fistule art�erioveineuse (FAV) native repr�esente l’abord vasculaire de choix pourl’h�emodialyse chronique. Le but de ce travail est de d�eterminer la survie de la premi�ere FAV etde d�egager les facteurs de mauvais pronostic de sa survie.Mat�eriels et m�ethodes : Etude r�etrospective �a propos de 96 patients h�emodialys�es chroniquesayant b�en�efici�e de la confection et la ponction de leur premi�ere FAV dans notre centre et ayantun suivi minimum de 1 an. Nous avons relev�e les donn�ees d�emographiques, cliniques et biolo-giques et nous avons analys�e les caract�eristiques des FAV : site anatomique, d�elai de ponction,survie et complications. Afin de ressortir les facteurs pr�edictifs de mauvaise survie de la FAV,nous avons d�efini et compar�e 2 groupes de patients selon la perte ou non de leur premi�ereFAV durant l’�evolution.R�esultats : L’age moyen des patients �etait de 42,1 ± 13 ans avec une pr�edominance f�eminine.Le d�elai moyen de ponction de la FAV �etait de 17,5 ± 24 jours. La perte de la FAV est en rapportessentiellement avec une thrombose dans 29% et une st�enose dans 9,4%. La survie de la FAV�etait de 87%, 77%, 71%, 67% et 64% apr�es 1, 3, 5, 8 et 10 ans d’h�emodialyse, respectivement.Les principaux facteurs associ�es �a la perte de la FAV dans notre s�erie �etaient le portage pro-long�e des cath�eters veineux jugulaires ( p ¼ 0,004), le court d�elai de ponction de la FAVapr�es sa confection ( p ¼ 0,03) et les �episodes d’hypotension pendant la dialyse ( p ¼ 0,03).Conclusion : la survie �a long terme et la qualit�e de vie en h�emodialyse d�ependent d’une dia-lyse ad�equate faite grace �a un bon acc�es vasculaire. La survie de la premi�ere FAV varie selonles donn�ees de la litt�erature entre 10 % et 36% �a 20 ans. Dans notre �etude, La survie de la pre-mi�ere FAV native est satisfaisante puisqu’elle est de 64% �a 10 ans. La cr�eation pr�ecoce d’uneFAV, la pr�evention et la gestion de ses complications reste la solution la plus sure et la plusconfortable pour assurer la survie de cette FAV et par cons�equent assurer une survie et unequalit�e de vie satisfaisante chez le patient h�emodialys�e chronique.

INTRODUCTION

La r�ealisation des s�eances d’h�emodialyse de facon

r�eguli�ere etprolong�een�ecessite la cr�eationd’unacc�es

iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.08.011.

N�ephrologie-Dialyse-Transplantation r�enale, CHU Ibnaroc.

Chirurgie vasculaire, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc.

ance : Aicha Radoui, Service de N�ephrologie-Dialyse-n r�enale, CHU Ibn Sina Rabat, Avenue Ahmed Balafrej,at, Maroc, E-mail: aicha_radoui@hotmail.com

2011; 25: 630-633g/10.1016/j.acvfr.2012.06.017ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

vasculaire permanent, de bonne qualit�e, offrant und�ebit optimal et permettant une meilleure survie

des patients dialys�es. Depuis sa cr�eation par Brescia

et Cimino en 1966,1 la fistule art�erioveineuse(FAV) repr�esente l’abord vasculaire de choix pour

l’h�emodialyse chronique en raison de sa grande

long�evit�e.2 Cependant, le retard de prise en chargede

certains patients en insuffisance r�enale chronique

terminale (IRCT) et la n�ecessit�e de dialyse enurgence

dans certains cas sont associ�es �auneaugmentationde

la morbi-mortalit�e chez cette population attribu�ee �aune sur-utilisation des cath�eters centraux temporai-

res.2 La cr�eation pr�ecoce d’une FAV, la pr�evention et

la gestion de ses complications reste la solution la plus

675

676 Radoui et al. Annales de chirurgie vasculaire

sure et la plus confortable pour assurer la survie de

cette FAV chez le patient dialys�e. Le but de ce travailest de d�eterminer la survie de la premi�ere FAVnative

dans une population d’h�emodialys�es chroniques,

d’analyser ses diff�erentes complications et de d�egagerles facteurs de risque de mauvaise survie de la FAV.

MAT�ERIELS ET M�ETHODES

Il s’agit d’une �etude r�etrospective r�ealis�ee au centre

d’h�emodialyse du CHU Ibn Sina de Rabat de Janvier

2006 �a D�ecembre 2008. Ont �et�e inclus dans l’�etude96 patients h�emodialys�es chroniques ayant

b�en�efici�e de la confection et de la ponction de leur

premi�ere FAV dans notre centre.

Ces patients ont �et�e suivis r�eguli�erement avec

un recul minimum de 1 an. Ont �et�e exclus de l’�etudeles patients ayant thrombos�es leur fistule en post

op�eratoire imm�ediat. Pour tous les patients, nous

avons analys�e les param�etres d�emographiques

suivants : l’age au moment de la confection de

la FAV, le sexe, la dur�ee en h�emodialyse, la

n�ephropathie initiale. Nous avons relev�e les

caract�eristiques de la FAV : le site anatomique, le d�elaide ponction apr�es la confection, la dur�ee de survie, lesdiff�erentes complications ainsi que leur traitements.

Nous avons �egalement �etudi�e les param�etres pouvantinfluencer la survie de la FAV : l’usage d’acc�es vascu-laire temporaire avant la ponction de la FAV, les�episodes d’hypotension intra-dialytique, l’hyperten-

sion art�erielle et le nombre de s�eances de dialyse par

semaine.

Afin de d�egager les facteurs pr�edictifs d’une mau-

vaise survie de la FAV dans notre centre, nous avons

d�efini et compar�e deux groupes de patients : le pre-

mier groupe (G1) comporte les patients ayant une

premi�ere FAV toujours fonctionnelle �a la fin de

l’�etude et le deuxi�eme groupe (G2) inclut ceux qui

ont perdu leur premi�ere FAV et ont n�ecessit�e la

confection d’un nouvel abord vasculaire.

Tous les patients h�emodialys�es chroniques

avaient de facon syst�ematique, avant la confection

de la FAV, un examen clinique soigneux des 2mem-

bres sup�erieurs avec et sans garrot afin de pr�eciserl’�etat du r�eseau art�eriel et veineux.

La r�ealisation de la FAV �etait faite sous anesth�esielocale �a la xylocaıne au niveau du membre non

dominant chaque fois que cela �etait possible. L’anas-tomose �etait de type termino-lat�erale faite avec du

polypropyl�ene7/0 ou8/0 avec ligature dubout distal

de la veine. En postop�eratoire, une antibioprophyla-xie �a base d’oxacilline a �et�e utilis�ee chez la plupart

des patients.

L’�etude statistique a �et�e r�ealis�ee par le logiciel

SPSS 10.5. Les variables quantitatives sont

exprim�ees en moyennes ± �ecart-type et les variablesqualitatives en pourcentage. La comparaison entre

les deux groupes a �et�e r�ealis�ee par le test t Student

et le test de Chi 2. Une valeur p <0,05 �etait con-sid�er�ee comme significative.

R�ESULTATS

L’age moyen des patients au moment de la confec-

tion de la FAV �etait de 42,1 ± 13 ans (28 - 55) avec

une pr�edominance f�eminine (sex ratio ¼ 0,82). La

n�ephropathie initiale �etait domin�ee par les

glom�erulon�ephrites chroniques (23%) et la

n�ephropathie diab�etique (15%) (Fig. 1). La dur�eemoyenne en h�emodialyse �etait de 90 ± 55 mois.

Only 26% of the patients underwent dialysis

three times per week. One-half of the patients suf-

fered from arterial hypertension and 25% of the

patients had intradialytic hypotension. During the

first dialysis, the use of a temporary vascular access

was necessary in 84% of our patients, with a pre-

dominant jugular approach in 55% of the cases.

Seuls 26%desmalades avaient 3 s�eances de dialysepar semaine. L’hypertension art�erielle �etait pr�esentechez la moiti�e des patients et 25% des patients fai-

saient des hypotensions intra-dialytiques. L’usage

d’un acc�es vasculaire temporaire lors de la premi�eredialyse �etait n�ecessaire chez 84% de nos malades,

domin�e par la voie jugulaire dans 55% des cas.

La premi�ere FAV confectionn�ee �etait de type

radio-radiale chez 93 malades soit 97%. Deux

malades ont b�en�efici�e d’une FAV hum�erale et un

patient a b�en�efici�e d’une FAV cubitale. Le d�elai deponctionmoyenapr�es la confectionde laFAV�etait de17,5 ± 24 jours (3e 120). La perte de la FAV �etait enrapport avec une thrombose dans 29% des cas, une

st�enose dans 9,4% des cas, un an�evrysme dans 6,3%

des cas, une infection dans 3,1% des cas et un syn-

drome de vol dans 1% des cas. La survie de la FAV

chez nos patients est de 87%, 77%, 71%, 67%, 64%�a 1an, 3 ans, 5 ans, 8 ans et 10 ans de dialyse, res-

pectivement. Les facteurs de risque de mauvaise

survie de la FAV dans notre s�erie �etaient un portage

prolong�e des cath�eters veineux centraux avant la

confection de la FAV (13 ± 18 jours vs 29 ± 35 jours,

p¼ 0,04), les �episodes d’hypotension intradialytique

( 14%vs 35%, p¼ 0,03) et un court d�elai de ponctionde la FAV apr�es sa confection ( 20 ± 27 jours vs 11± 9

jours, p ¼ 0,03). (Tableau I)

DISCUSSION

La r�ealisation ind�efiniment prolong�ee des s�eancesd’h�emodialyse impose la cr�eation d’un abord

Tableau I. Facteurs pr�edictifs de mauvaise survie

de la FAV

Param�etreGroupe 1(n ¼ 67)

Groupe 2(n ¼ 28) p

Age (ans) 41 ± 15 44 ± 14 NS

Dur�ee portage du

cath�eter jugulaire(jours)

13 ± 18 29 ± 35 0,04

D�elai de ponction apr�esconfection FAV

(jours)

20 ± 27 11 ± 9 0,03

HTA (%) 52 46 NS

HypoTA intradialytique

(%)

14 35 0,03

Albumin�emie (g/l) 35,5 ± 3,5 35 ± 4 NS

H�ematocrite (%) 22 ± 4 22 ± 3 NS

Plaquettes (/mm3) 207 ± 76 212 ± 78 NS

CRP (mg/l) 6 6 NS

CRP, C-r�eactive prot�eine ; FAV, fistule art�erioveineuse ; HTA,

hypertension art�erielle.

Fig. 1. N�ephropathie initiale des malades. GNC,

glom�erulo-n�ephropathie chronique ; NVX, n�ephropathievasculaire ; PKR, polykystose r�enale.

Tableau II. Survie des FAV selon les s�eries

AuteurNombre depatients (n) Survie de la FAV (%)

DOPPS11 3674 68% �a 1 an (USA)

83% �a 1 an (Europe)

Lynn et al.,

Nouvelle-Z�elande 12301 10% �a 10 ans

66% �a 5 ans

Puskar et al., Croatie13 463 10% �a 10 ans

3% �a 15 ans

Malovrh, Slov�enie14 e 36% �a 20 ans

Stankuvienne et al.,

Lithuanie15383 22% �a 20 ans

Notre �etude 96 64% �a 10 ans

DOPPS, dialysis outcomes and practice patterns study.

Vol. 25, No. 5, 2011 FAV pour h�emodialyse chronique 677

vasculaire permanent, ais�ement utilisable pour des

ponctions r�ep�et�ees. En effet, la survie �a long terme

et la qualit�e de vie en h�emodialyse d�ependentd’une dialyse ad�equate faite grace �a un bon acc�esvasculaire.3,4

Trois types d’abord vasculaire peuvent etre

utilis�es pour l’h�emodialyse : la FAV native, le pon-

tage art�erio-veineux et le cath�eter veineux central.

La FAV native est l’acc�es vasculaire de choix pour

l’h�emodialyse chronique puisqu’elle offre les d�ebitssanguins les plus �elev�es, les taux de recirculation les

plus bas et les plus faibles taux de complications.5-7

Le choix de l’acc�es vasculaire d�epend des

caract�eristiques des patients, le pontage art�erio-veineux �etant privil�egi�e chez les sujets ag�es,les diab�etiques, les sujets avec vasculopathie

p�eriph�erique ou chez les ob�eses vu leur mauvais�etat vasculaire.8-10 La survie de la premi�ere FAV

native est satisfaisante dans notre centre puisqu’elle�etait de 64% �a 10 et 15 ans d’h�emodialyse.

Plusieurs donn�ees de la survie de la FAV native

sont retrouv�ees dans la litt�erature (Tableau II).11-15

La dysfonction d’un acc�es vasculaire est une cause

importante de mortalit�e chez les patients

h�emodialys�es chroniques.16 De nombreux facteurs

sont impliqu�es dans la perte de la FAV : l’�etat vas-culaire ant�erieur du patient, l’exp�erience du chi-

rurgien, le d�elai de ponction de la FAV, les conditions

demanipulation lors de la ponction et la surveillance

clinique et h�emodynamique.5,6,8,10,11,16

Dans notre s�erie, le portage prolong�e des

cath�eters veineux centraux ( p ¼ 0,03), le court

d�elai de ponction de la FAV ( p ¼ 0,03) et les�episodes d’hypotension intra dialytique ( p ¼ 0,04)

repr�esentaient les principaux facteurs associ�es �a unemauvaise survie de la FAV. Avant la cr�eation de la

FAV, il est donc indispensable de r�ealiser une�evaluation clinique compl�ete du r�eseau art�eriovei-neux des membres sup�erieurs. Toutefois, lorsque

l’individualisation de la veine est difficile �a l’examen

clinique et chez certains patients ob�eses, diab�etiquesou avec des ant�ec�edents ath�eromateux, un bilan

angiologique et en particulier l’�echo-dopplerart�erioveineux des membres sup�erieurs semble

capital car il permet de dresser avec pr�ecision la

cartographie du r�eseau art�eriel et veineux avec

mesure du diam�etre des veines et des art�eres et doncd’orienter la strat�egie op�eratoire. De plus, les progr�esde la chirurgie vasculaire et en particulier l’utilisa-

tion du microscope op�eratoire et du garrot pneu-

matique ont permis d’am�eliorer la technique

chirurgicale des FAV et par cons�equent d’am�eliorerleur survie et leur fonctionnalit�e.17 Il est aussi

actuellement bien �etabli que le respect d’un d�elaimoyen de 4 semaines est indispensable avant la

ponction d’une FAV pour permettre sa maturation.6

Apr�es sa cr�eation, la FAV doit etre surveill�ee de

678 Radoui et al. Annales de chirurgie vasculaire

facon r�eguli�ere en se basant sur l’examen clinique,

l’analyse des param�etres de dialyse (pression

veineuse, pression art�erielle) et l’�echo-doppler du

membre sup�erieur afin de d�epister et diagnostiquerdes complications pouvant compromettre la

perm�eabilit�e de la FAV �a court et �a long terme.

Enfin, la pr�eservation du capital veineux doit

etre une pr�eoccupation essentielle des diff�erentsm�edecins, chirurgiens et soignants qui intervien-

nent dans la prise en charge du patient insuffisant

r�enal chronique afin d’am�eliorer la survie de la

FAV, la survie globale et la qualit�e de vie du patient.

CONCLUSION

La cr�eation d’un abord vasculaire pour h�emodialyse

est une chirurgieminutieuse parfois r�eput�ee difficile,source de nombreux �echecs dus �a la qualit�e�eventuellement m�ediocre des vaisseaux mais�egalement tributaires de l’exp�erience de l’op�erateur.Une collaboration et une approchemultidisciplinaire

(chirurgiens, n�ephrologues, radiologues et infir-

miers) est d�eterminante pour le maintien d’une per-

m�eabilit�e �a long terme des fistules art�erio-veineuseset par cons�equent une survie et une qualit�e de vie

satisfaisante du patient h�emodialys�e chronique.

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