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Recherche clinique
DOI of or1Service de
Sina, Rabat, M2Service de
CorrespondTransplantatioBP 1000,. Rab
Ann Vasc Surghttp://dx.doi.or� Annals of V�Edit�e par ELS
Survie de la premi�ere fistule art�erioveineusechez 96 patients h�emodialys�es chroniques
Aicha Radoui,1 Zineb Lyoussfi,1 Intissar Haddiya,1 Zoubair Skalli,1 Redouane El Idrissi,2
Hakima Rhou,1 Fatima Ezzaitouni,1 Naima Ouzeddoun,1 Abbes El Mesnaoui,2
Rabea Bayahia,1 Loubna Benamar,1 Rabat, Maroc
Objectifs : La fistule art�erioveineuse (FAV) native repr�esente l’abord vasculaire de choix pourl’h�emodialyse chronique. Le but de ce travail est de d�eterminer la survie de la premi�ere FAV etde d�egager les facteurs de mauvais pronostic de sa survie.Mat�eriels et m�ethodes : Etude r�etrospective �a propos de 96 patients h�emodialys�es chroniquesayant b�en�efici�e de la confection et la ponction de leur premi�ere FAV dans notre centre et ayantun suivi minimum de 1 an. Nous avons relev�e les donn�ees d�emographiques, cliniques et biolo-giques et nous avons analys�e les caract�eristiques des FAV : site anatomique, d�elai de ponction,survie et complications. Afin de ressortir les facteurs pr�edictifs de mauvaise survie de la FAV,nous avons d�efini et compar�e 2 groupes de patients selon la perte ou non de leur premi�ereFAV durant l’�evolution.R�esultats : L’age moyen des patients �etait de 42,1 ± 13 ans avec une pr�edominance f�eminine.Le d�elai moyen de ponction de la FAV �etait de 17,5 ± 24 jours. La perte de la FAV est en rapportessentiellement avec une thrombose dans 29% et une st�enose dans 9,4%. La survie de la FAV�etait de 87%, 77%, 71%, 67% et 64% apr�es 1, 3, 5, 8 et 10 ans d’h�emodialyse, respectivement.Les principaux facteurs associ�es �a la perte de la FAV dans notre s�erie �etaient le portage pro-long�e des cath�eters veineux jugulaires ( p ¼ 0,004), le court d�elai de ponction de la FAVapr�es sa confection ( p ¼ 0,03) et les �episodes d’hypotension pendant la dialyse ( p ¼ 0,03).Conclusion : la survie �a long terme et la qualit�e de vie en h�emodialyse d�ependent d’une dia-lyse ad�equate faite grace �a un bon acc�es vasculaire. La survie de la premi�ere FAV varie selonles donn�ees de la litt�erature entre 10 % et 36% �a 20 ans. Dans notre �etude, La survie de la pre-mi�ere FAV native est satisfaisante puisqu’elle est de 64% �a 10 ans. La cr�eation pr�ecoce d’uneFAV, la pr�evention et la gestion de ses complications reste la solution la plus sure et la plusconfortable pour assurer la survie de cette FAV et par cons�equent assurer une survie et unequalit�e de vie satisfaisante chez le patient h�emodialys�e chronique.
INTRODUCTION
La r�ealisation des s�eances d’h�emodialyse de facon
r�eguli�ere etprolong�een�ecessite la cr�eationd’unacc�es
iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.08.011.
N�ephrologie-Dialyse-Transplantation r�enale, CHU Ibnaroc.
Chirurgie vasculaire, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc.
ance : Aicha Radoui, Service de N�ephrologie-Dialyse-n r�enale, CHU Ibn Sina Rabat, Avenue Ahmed Balafrej,at, Maroc, E-mail: [email protected]
2011; 25: 630-633g/10.1016/j.acvfr.2012.06.017ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
vasculaire permanent, de bonne qualit�e, offrant und�ebit optimal et permettant une meilleure survie
des patients dialys�es. Depuis sa cr�eation par Brescia
et Cimino en 1966,1 la fistule art�erioveineuse(FAV) repr�esente l’abord vasculaire de choix pour
l’h�emodialyse chronique en raison de sa grande
long�evit�e.2 Cependant, le retard de prise en chargede
certains patients en insuffisance r�enale chronique
terminale (IRCT) et la n�ecessit�e de dialyse enurgence
dans certains cas sont associ�es �auneaugmentationde
la morbi-mortalit�e chez cette population attribu�ee �aune sur-utilisation des cath�eters centraux temporai-
res.2 La cr�eation pr�ecoce d’une FAV, la pr�evention et
la gestion de ses complications reste la solution la plus
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676 Radoui et al. Annales de chirurgie vasculaire
sure et la plus confortable pour assurer la survie de
cette FAV chez le patient dialys�e. Le but de ce travailest de d�eterminer la survie de la premi�ere FAVnative
dans une population d’h�emodialys�es chroniques,
d’analyser ses diff�erentes complications et de d�egagerles facteurs de risque de mauvaise survie de la FAV.
MAT�ERIELS ET M�ETHODES
Il s’agit d’une �etude r�etrospective r�ealis�ee au centre
d’h�emodialyse du CHU Ibn Sina de Rabat de Janvier
2006 �a D�ecembre 2008. Ont �et�e inclus dans l’�etude96 patients h�emodialys�es chroniques ayant
b�en�efici�e de la confection et de la ponction de leur
premi�ere FAV dans notre centre.
Ces patients ont �et�e suivis r�eguli�erement avec
un recul minimum de 1 an. Ont �et�e exclus de l’�etudeles patients ayant thrombos�es leur fistule en post
op�eratoire imm�ediat. Pour tous les patients, nous
avons analys�e les param�etres d�emographiques
suivants : l’age au moment de la confection de
la FAV, le sexe, la dur�ee en h�emodialyse, la
n�ephropathie initiale. Nous avons relev�e les
caract�eristiques de la FAV : le site anatomique, le d�elaide ponction apr�es la confection, la dur�ee de survie, lesdiff�erentes complications ainsi que leur traitements.
Nous avons �egalement �etudi�e les param�etres pouvantinfluencer la survie de la FAV : l’usage d’acc�es vascu-laire temporaire avant la ponction de la FAV, les�episodes d’hypotension intra-dialytique, l’hyperten-
sion art�erielle et le nombre de s�eances de dialyse par
semaine.
Afin de d�egager les facteurs pr�edictifs d’une mau-
vaise survie de la FAV dans notre centre, nous avons
d�efini et compar�e deux groupes de patients : le pre-
mier groupe (G1) comporte les patients ayant une
premi�ere FAV toujours fonctionnelle �a la fin de
l’�etude et le deuxi�eme groupe (G2) inclut ceux qui
ont perdu leur premi�ere FAV et ont n�ecessit�e la
confection d’un nouvel abord vasculaire.
Tous les patients h�emodialys�es chroniques
avaient de facon syst�ematique, avant la confection
de la FAV, un examen clinique soigneux des 2mem-
bres sup�erieurs avec et sans garrot afin de pr�eciserl’�etat du r�eseau art�eriel et veineux.
La r�ealisation de la FAV �etait faite sous anesth�esielocale �a la xylocaıne au niveau du membre non
dominant chaque fois que cela �etait possible. L’anas-tomose �etait de type termino-lat�erale faite avec du
polypropyl�ene7/0 ou8/0 avec ligature dubout distal
de la veine. En postop�eratoire, une antibioprophyla-xie �a base d’oxacilline a �et�e utilis�ee chez la plupart
des patients.
L’�etude statistique a �et�e r�ealis�ee par le logiciel
SPSS 10.5. Les variables quantitatives sont
exprim�ees en moyennes ± �ecart-type et les variablesqualitatives en pourcentage. La comparaison entre
les deux groupes a �et�e r�ealis�ee par le test t Student
et le test de Chi 2. Une valeur p <0,05 �etait con-sid�er�ee comme significative.
R�ESULTATS
L’age moyen des patients au moment de la confec-
tion de la FAV �etait de 42,1 ± 13 ans (28 - 55) avec
une pr�edominance f�eminine (sex ratio ¼ 0,82). La
n�ephropathie initiale �etait domin�ee par les
glom�erulon�ephrites chroniques (23%) et la
n�ephropathie diab�etique (15%) (Fig. 1). La dur�eemoyenne en h�emodialyse �etait de 90 ± 55 mois.
Only 26% of the patients underwent dialysis
three times per week. One-half of the patients suf-
fered from arterial hypertension and 25% of the
patients had intradialytic hypotension. During the
first dialysis, the use of a temporary vascular access
was necessary in 84% of our patients, with a pre-
dominant jugular approach in 55% of the cases.
Seuls 26%desmalades avaient 3 s�eances de dialysepar semaine. L’hypertension art�erielle �etait pr�esentechez la moiti�e des patients et 25% des patients fai-
saient des hypotensions intra-dialytiques. L’usage
d’un acc�es vasculaire temporaire lors de la premi�eredialyse �etait n�ecessaire chez 84% de nos malades,
domin�e par la voie jugulaire dans 55% des cas.
La premi�ere FAV confectionn�ee �etait de type
radio-radiale chez 93 malades soit 97%. Deux
malades ont b�en�efici�e d’une FAV hum�erale et un
patient a b�en�efici�e d’une FAV cubitale. Le d�elai deponctionmoyenapr�es la confectionde laFAV�etait de17,5 ± 24 jours (3e 120). La perte de la FAV �etait enrapport avec une thrombose dans 29% des cas, une
st�enose dans 9,4% des cas, un an�evrysme dans 6,3%
des cas, une infection dans 3,1% des cas et un syn-
drome de vol dans 1% des cas. La survie de la FAV
chez nos patients est de 87%, 77%, 71%, 67%, 64%�a 1an, 3 ans, 5 ans, 8 ans et 10 ans de dialyse, res-
pectivement. Les facteurs de risque de mauvaise
survie de la FAV dans notre s�erie �etaient un portage
prolong�e des cath�eters veineux centraux avant la
confection de la FAV (13 ± 18 jours vs 29 ± 35 jours,
p¼ 0,04), les �episodes d’hypotension intradialytique
( 14%vs 35%, p¼ 0,03) et un court d�elai de ponctionde la FAV apr�es sa confection ( 20 ± 27 jours vs 11± 9
jours, p ¼ 0,03). (Tableau I)
DISCUSSION
La r�ealisation ind�efiniment prolong�ee des s�eancesd’h�emodialyse impose la cr�eation d’un abord
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Tableau I. Facteurs pr�edictifs de mauvaise survie
de la FAV
Param�etreGroupe 1(n ¼ 67)
Groupe 2(n ¼ 28) p
Age (ans) 41 ± 15 44 ± 14 NS
Dur�ee portage du
cath�eter jugulaire(jours)
13 ± 18 29 ± 35 0,04
D�elai de ponction apr�esconfection FAV
(jours)
20 ± 27 11 ± 9 0,03
HTA (%) 52 46 NS
HypoTA intradialytique
(%)
14 35 0,03
Albumin�emie (g/l) 35,5 ± 3,5 35 ± 4 NS
H�ematocrite (%) 22 ± 4 22 ± 3 NS
Plaquettes (/mm3) 207 ± 76 212 ± 78 NS
CRP (mg/l) 6 6 NS
CRP, C-r�eactive prot�eine ; FAV, fistule art�erioveineuse ; HTA,
hypertension art�erielle.
Fig. 1. N�ephropathie initiale des malades. GNC,
glom�erulo-n�ephropathie chronique ; NVX, n�ephropathievasculaire ; PKR, polykystose r�enale.
Tableau II. Survie des FAV selon les s�eries
AuteurNombre depatients (n) Survie de la FAV (%)
DOPPS11 3674 68% �a 1 an (USA)
83% �a 1 an (Europe)
Lynn et al.,
Nouvelle-Z�elande 12301 10% �a 10 ans
66% �a 5 ans
Puskar et al., Croatie13 463 10% �a 10 ans
3% �a 15 ans
Malovrh, Slov�enie14 e 36% �a 20 ans
Stankuvienne et al.,
Lithuanie15383 22% �a 20 ans
Notre �etude 96 64% �a 10 ans
DOPPS, dialysis outcomes and practice patterns study.
Vol. 25, No. 5, 2011 FAV pour h�emodialyse chronique 677
vasculaire permanent, ais�ement utilisable pour des
ponctions r�ep�et�ees. En effet, la survie �a long terme
et la qualit�e de vie en h�emodialyse d�ependentd’une dialyse ad�equate faite grace �a un bon acc�esvasculaire.3,4
Trois types d’abord vasculaire peuvent etre
utilis�es pour l’h�emodialyse : la FAV native, le pon-
tage art�erio-veineux et le cath�eter veineux central.
La FAV native est l’acc�es vasculaire de choix pour
l’h�emodialyse chronique puisqu’elle offre les d�ebitssanguins les plus �elev�es, les taux de recirculation les
plus bas et les plus faibles taux de complications.5-7
Le choix de l’acc�es vasculaire d�epend des
caract�eristiques des patients, le pontage art�erio-veineux �etant privil�egi�e chez les sujets ag�es,les diab�etiques, les sujets avec vasculopathie
p�eriph�erique ou chez les ob�eses vu leur mauvais�etat vasculaire.8-10 La survie de la premi�ere FAV
native est satisfaisante dans notre centre puisqu’elle�etait de 64% �a 10 et 15 ans d’h�emodialyse.
Plusieurs donn�ees de la survie de la FAV native
sont retrouv�ees dans la litt�erature (Tableau II).11-15
La dysfonction d’un acc�es vasculaire est une cause
importante de mortalit�e chez les patients
h�emodialys�es chroniques.16 De nombreux facteurs
sont impliqu�es dans la perte de la FAV : l’�etat vas-culaire ant�erieur du patient, l’exp�erience du chi-
rurgien, le d�elai de ponction de la FAV, les conditions
demanipulation lors de la ponction et la surveillance
clinique et h�emodynamique.5,6,8,10,11,16
Dans notre s�erie, le portage prolong�e des
cath�eters veineux centraux ( p ¼ 0,03), le court
d�elai de ponction de la FAV ( p ¼ 0,03) et les�episodes d’hypotension intra dialytique ( p ¼ 0,04)
repr�esentaient les principaux facteurs associ�es �a unemauvaise survie de la FAV. Avant la cr�eation de la
FAV, il est donc indispensable de r�ealiser une�evaluation clinique compl�ete du r�eseau art�eriovei-neux des membres sup�erieurs. Toutefois, lorsque
l’individualisation de la veine est difficile �a l’examen
clinique et chez certains patients ob�eses, diab�etiquesou avec des ant�ec�edents ath�eromateux, un bilan
angiologique et en particulier l’�echo-dopplerart�erioveineux des membres sup�erieurs semble
capital car il permet de dresser avec pr�ecision la
cartographie du r�eseau art�eriel et veineux avec
mesure du diam�etre des veines et des art�eres et doncd’orienter la strat�egie op�eratoire. De plus, les progr�esde la chirurgie vasculaire et en particulier l’utilisa-
tion du microscope op�eratoire et du garrot pneu-
matique ont permis d’am�eliorer la technique
chirurgicale des FAV et par cons�equent d’am�eliorerleur survie et leur fonctionnalit�e.17 Il est aussi
actuellement bien �etabli que le respect d’un d�elaimoyen de 4 semaines est indispensable avant la
ponction d’une FAV pour permettre sa maturation.6
Apr�es sa cr�eation, la FAV doit etre surveill�ee de
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678 Radoui et al. Annales de chirurgie vasculaire
facon r�eguli�ere en se basant sur l’examen clinique,
l’analyse des param�etres de dialyse (pression
veineuse, pression art�erielle) et l’�echo-doppler du
membre sup�erieur afin de d�epister et diagnostiquerdes complications pouvant compromettre la
perm�eabilit�e de la FAV �a court et �a long terme.
Enfin, la pr�eservation du capital veineux doit
etre une pr�eoccupation essentielle des diff�erentsm�edecins, chirurgiens et soignants qui intervien-
nent dans la prise en charge du patient insuffisant
r�enal chronique afin d’am�eliorer la survie de la
FAV, la survie globale et la qualit�e de vie du patient.
CONCLUSION
La cr�eation d’un abord vasculaire pour h�emodialyse
est une chirurgieminutieuse parfois r�eput�ee difficile,source de nombreux �echecs dus �a la qualit�e�eventuellement m�ediocre des vaisseaux mais�egalement tributaires de l’exp�erience de l’op�erateur.Une collaboration et une approchemultidisciplinaire
(chirurgiens, n�ephrologues, radiologues et infir-
miers) est d�eterminante pour le maintien d’une per-
m�eabilit�e �a long terme des fistules art�erio-veineuseset par cons�equent une survie et une qualit�e de vie
satisfaisante du patient h�emodialys�e chronique.
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